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Acidente vascular cerebral
Roberto de Magalhes Carneiro de Oliveira, Luiz Augusto Franco de Andrade
Resumo
Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) esto entre as
principais causas de morte e incapacitao fsica em todo o
mundo desenvolvido. Nos Estados Unidos da Amrica,
aproximadamente 500 mil pessoas apresentam um AVC
novo ou recorrente a cada ano. Dessas, 150 mil morrem
anualmente por AVC. Os ataques isqumicos transitrios
(AITs) comumente duram poucos minutos (de 2 a 15 minutos).
Episdios abruptos, durando apenas poucos segundos, provavelmente no so AITs. Os AITs constituem uma
emergncia. Esto para o infarto cerebral assim como a
angina instvel est para o infarto agudo do miocrdio. Os
acidentes vasculares cerebrais isqumicos (AVCIs) podem
ser classificados, segundo o mecanismo etiolgico envolvido,
em: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, hemodinmico
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Ataque isqumico transitrio; Acidente vascular cerebral isqumico;
Acidente vascular cerebral hemorrgico; Hipertenso arterial.
Rev Bras Hipertens 8: 280-90, 2001
Ataques isqumicos
transitrios
O AIT definido como breve
episdio de perda da funo cerebral,
devido a isquemia, que pode ser
Correspondncia:
Luiz Augusto Franco de Andrade
Rua Borges Lagoa, 1.231, sala 44
CEP 04038-033 So Paulo, SP
281
282
parnquima
Territrio
carotdeo
vasos
A
I
T
parnquima
Territrio
vertebrobasilar
TC
ngio-TC
ngio-RM
US doppler
embolgeno. Em um estudo de pacientes assintomticos com doena carotdea, apenas 20% a 30% dos pacientes
tinham placas ecoluscentes, em contraste com pacientes sintomticos, nos
quais as placas ecoluscentes representavam 70%15,16. A TC de crnio em
pacientes com placas carotdeas demonstrou uma freqncia de 36% de
infarto cerebral em pacientes com
placas ecoluscentes, mas apenas 6%
em pacientes com placas ecognicas,
sugerindo que os primeiros tm uma
taxa de AVC duas a quatro vezes
maior que aqueles com placas ecognicas15,16. Uma avaliao do grupocontrole do estudo North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET) demonstrou que pacientes com alto grau de estenose carotdea, na ausncia de ulcerao
angiografia, tinham uma taxa de AVC
em 2 anos de 17%, comparada a 30% se
a ulcerao estivesse presente, com
grau semelhante de estenose17. A caracterstica mais importante da placa na
avaliao do risco de novos eventos a
porcentagem de estenose na poro
proximal da artria cartida interna. Isso
vlido tanto para pacientes sintomticos
quanto para os assintomticos.
Para reduzir o risco de novos AITs
ou AVCs em pacientes com AIT, recomenda-se: cessar o tabagismo; tratar
SPECT
RM
> 70% de
reduo
da luz
Angiografia
cerebral
TC
RM
vasos
ngio-RM
Angiografia
cerebral
283
Acidente vascular
cerebral isqumico
(AVCI)
Os AVCIs podem ser classificados,
segundo o mecanismo etiolgico envolvido, em: aterotrombticos, cardioemblicos, lacunares, hemodinmicos
e venosos. Essa diferenciao fundamental na preveno secundria
eficiente.
O infarto cerebral aterotrombtico
ocorre quando a aterosclerose envolve
determinados stios das artrias intra e
extracranianas, levando sua ocluso
ou a um de seus ramos. Existem dois
mecanismos principais pelos quais a
aterosclerose leva ao infarto. Pode
haver trombose a partir de uma placa
aterosclertica com obstruo da luz
arterial ou fragmentao de uma placa
ou trombo sobreposto a esta, com
embolia artrio-arterial. Histria de
AITs e sopro carotdeo so mais freqentes em pessoas com infarto aterotrombtico que em outros tipos de
AVC. O diagnstico clnico se baseia
no achado de estenose ou ocluso
arterial por aterosclerose em um ou
mais stios. O infarto pode ser pequeno
e indistingvel daqueles de origem
cardioemblica.
Estudos anatomopatolgicos tm
mostrado que a distribuio das leses
aterosclerticas no ocorre ao acaso
ao longo da rede arterial cerebral. O
sistema arterial carotdeo principalmente afetado na bifurcao da
cartida, no sifo carotdeo e no
segmento M1 da artria cerebral
mdia. No sistema vertebrobasilar, o
primeiro e o quarto segmentos das
artrias vertebrais e o primeiro segmento da artria basilar so os mais
284
285
Tabela 1 Resultados dos principais estudos com trombolticos em infarto cerebral agudo
Estudo/
N
Dose
Frmacos Seguimento Mortalidade Mortalidade
Hemorragia
(Janela teraputica)
adicionais
precoce (%)
90-180
intracraniana (%)
dias (%)
NINDS
rt-PA
312 0,9 mg/kg Nenhum
6m
12
17
10
(< 3h)
Placebo
312
15
20
3
ECASS
rt-PA
313 1,1 mg/kg Nenhum
3m
17
22
42
(< 6h)
Placebo
307
12
15
36
ASK
SK
106 1.5 X106 U Aspirina
3m
...
43
...
(3-4h)
Placebo
122
...
22
...
MAST-E
SK
137 1.5 X106 U Nenhum
6m
35
44
35
(< 6h)
Placebo
133
18
35
12
6
MAST-I
SK
313 1.5 X10 U Aspirina
6m
26
35
25
(< 6h)
Placebo
309
11
24
9
rt-PA = ativador de plasminognio tissular recombinante; NINDS = National Institute of Neurological Disorders and Stroke; ECASS = European
Cooperative Acute Stroke Study; ASK = Australian Streptokinase Trial; MAST-E = Multicenter Acute Stroke Europe; MAST-I = Multicenter Acute
Stroke Italy; SK = estreptocinase.
286
Hemorragia
intraparenquimatosa ou
acidente vascular
cerebral hemorrgico
(AVCH)
Os AVCHs representam aproximadamente 10% dos AVCs e tendem
a ocorrer mais cedo que os infartos.
So mais freqentes que a hemorragia
subaracnidea e mais agressivos que
o infarto cerebral. Alguns dados apontam mortalidade entre 30% e 50% no
primeiro ms, metade das mortes
ocorrendo nos primeiros 2 dias. Aps
1 ms, 10% apresentam vida independente e, aps 6 meses, 20%52.
A hipertenso arterial e o aumento
da idade so os principais fatores de
risco para o AVCH. Existe discreta
predileo por homens e negros jovens
e de meia idade. A incidncia entre
asiticos tambm maior que entre
ocidentais. Fatores alimentares podem
afetar a incidncia de AVCH. Homens
japoneses, que vivem no Japo, apresentam maior incidncia de AVCH
que aqueles que se mudaram para os
EUA53. Negros dos EUA apresentam
risco significativamente maior que
brancos54.
Os AVCHs atribudos hipertenso ocorrem caracteristicamente nos
ncleos da base, tlamo, ponte e cerebelo. Essas reas so supridas por
vasos de pequeno calibre, ramos diretos
de vasos mais largos, e assim mais vulnerveis aos efeitos da presso. Essas
reas tambm so os stios de infartos
lacunares, pois a mesma doena vascular secundria hipertenso arterial
responsvel por ambos55. Nveis
baixos de colesterol (< 160 mg/dl) esto
relacionados a maior risco e maior
mortalidade por AVCH56,57,58,59. A
razo desse fato desconhecida.
Outros estudos, ulteriores, relacionaram maior incidncia de AVCH a
nveis baixos de colesterol e hipertenso arterial diastlica60,61. A relao
entre o consumo de lcool e a ocorrncia de AVCH mais complexa. Estudos recentes parecem sugerir um
comportamento semelhante ao AVCI,
com efeito protetor at um consumo
dirio prximo de 60 g/dia62,63,64.
As principais alteraes fisiopatolgicas para a gnese do AVCH ocorrem nas pequenas artrias e arterolas
por efeito da hipertenso arterial. No
entanto, outras causas podem ser
encontradas em AVCs hemorrgicos.
A importncia da angiopatia amilide
tem aumentado pelo incremento da
proporo de idosos na populao65.
Essa angiopatia, caracterstica em
pessoas de idade avanada, a causa
mais freqente de hemorragias
lobares, isto , hemorragias que
ocorrem no interior dos lobos cerebrais,
diferentemente daquelas produzidas
pela hipertenso arterial, que ocorrem
na cpsula interna ou externa, no
tlamo, no tronco cerebral ou no
cerebelo. Outras causas, menos
freqentes, so malformaes arteriovenosas, aneurismas, distrbios da
coagulao e uso de anticoagulantes
ou trombolticos, transformaes
hemorrgicas de infartos e sangramento de tumores, ou por abuso de
drogas52. Uma causa que freqentemente passa despercebida pela maioria
dos mdicos o uso crnico dos antiagregantes plaquetrios, especialmente
a aspirina, que pode facilitar um AVC
hemorrgico em um paciente que
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Abstract
Stroke
Cerebrovascular disease remains an important cause of
death and physical handicap in any part of the world. Transient
ischemic attacks usually last only minutes, less than an hour
and represent an urgency in medicine. Ischemic
cerebrovascular disease, other than transient ischemic
attacks, according to the pathophysiology may be classified
into atherothrombotic, cardioembolic, lacunar, hemodynamic
or venous. Multicenter studies showed that patients who
suffered an acute cerebral ischemic event in the carotid
Keywords: Transient ischemic attacks; Ischemic cerebrovascular disease; Hemorrhagic cerebrovascular disease;
Arterial hypertension.
Rev Bras Hipertens 8: 280-90, 2001
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