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Asfixia y sndrome post- asfctico (agresin producida al feto o al recin nacido

(RN) por la falta de oxgeno y/o la falta de una perfusin tisular adecuada)
Causas, fisiopatologa, consecuencias, manejo
Bradicardia aumento catecolaminas taquicardia compensatoria
aumento de la PA y por ende Aumento de la resistencia vascular sistmica y
pulmonar redistribucin flujo sanguneo a cerebro, corazn, suprarrenales.
CONDUCTAS: DAO MULTIORGANICO
-

Sistema renal: hipoxia necrosis tubular renal insuficiencia renal.


importante vigilar la diuresis, as como la bioqumica y el
sedimento urinario. En el plasma conviene monitorizar la urea o el
BUN, as como la osmolaridad, la creatinina y los electrlitos entre
las 12 y 24 horas de vida.
Sistema cardiaco: isquemia miocrdica aumento de las enzimas
cardiacas falla miocrdica.
En caso de repercusin cardiaca, buscaremos signos de isquemia
miocrdica en el ECG.
Uso de frmacos inotrpicos.
Sistema gastrointestinal: riesgo de ECN y HD.
Suspensin de alimentacin por 48 horas
Sospecha clnica
Sistema respiratorio: hipoxia aumento PAP y RVP HPP o hemorragia
pulmonar
Oxigenacin - ventilacin- frmacos
evaluacin clnica seriada, se realizarn gasometras y
radiografas segn la evolucin
compromiso hematolgico e hgado
monitorizar TP, TTPK
enzimas hepticas (aumento)
SNC EHI

Encefalopata hipoxica isqumica (EHI) disfuncin del SNC agudo.


Def, clasificacin Sarnat-Sarnat, EHI (lesiones) del RNpt (clasificacin),

CONDUCTAS:
-

mantener una oxigenacin y ventilacin adecuadas aumentar flujo a


los rganos
monitorizar saturacin evitar hipoxia (dao cerebral) e hiperoxia
monitorizar y controlar PA sistmica PAM 45-50 evitar desregulacin
PA a nivel cerebral.
Restriccin hdrica evitar edema cerebral evitar hipoglicemia

Manejo de la termorregulacin evitar hipertermia dao cerebral


Evitar y manejo de convulsiones
Estmulos mnimos cabeza en lnea media, disminuir estmulos
visuales (antifaz), cualquier estmulo sobreexcita al RN favoreciendo
aparicin de convulsiones.
Terapia de hipotermia neuroproteccin se enfra el cerebro
disminuyendo el metabolismo cerebral 33-35 C, paciente sedado por
72 horas.
EEG, eco cerebral y RM (pronstico) y TAC

Convulsiones (Las convulsiones de carcter ocasional son debidas a una


disfuncin neurolgica aguda como consecuencia de una agresin cerebral)
Def, clasificacin, causas (EHI, HIC, trastornos metablicos, infecciones,
malformaciones cerebrales, toxicas x deprivacin de drogas), Dx: El estudio
electroencefalogrfico (EEG) prolongado con observacin clnica directa, TTO
( con fenmenos autonmicos cianosis/bradicardia, pronostico.

CONDUCTAS:
Historia y examen fsico completo
Hemograma, electrolitos, eq. A/B, funcin hepatorrenal
Glucosa, calcio, potasio, magnesio
Pruebas especficas para la deteccin de infeccin (sangre, orina, LCR)
Electroencefalografa
Ecografa craneal transfontanelar
. Corregir parmetros metablicos
. Uso de frmacos antiepilpticos

EMH:
CONDUCTAS:
-

FIO2 y presiones controladas.


Hospitalizacin en UCI Neonatal
Ambiente trmico neutral.
Monitorizacin Cardiorrespiratoria continua , saturacin de pulso y
medicin de presin arterial
Oxigenoterapia para mantener saturacin 88-94% segn pauta.

Aporte de solucin glucosada, segn peso de nacimiento. Considere


aporte deaminocidos el segundo da de vida en el menor de 1.000 g. y
ALPAR en el menor de

1.500 g, si no puede iniciar alimentacin enteral precoz.


- Mantener equilibrio hemodinmico, evitar cambios bruscos de presin arterial
y/o volemia por el riesgo de HIV.
- Exmenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. trax,
gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infeccin, hemocultivo.
- Infeccin connatal: a veces es muy difcil diferenciar clnicamente una EMH y
la bronconeumona especialmente estreptoccica, incluso pueden combinarse.
- Reevale la presencia de infeccin segn exmenes y evolucin.
- Tratamiento precoz (Recomendacin: A): Esta es la alternativa ideal dentro del
manejo de la membrana hialina, apenas establecido el diagnstico en el menor
de 1.500 gramos, idealmente antes de las 2 horas de vida. En el mayor de
1.500 g. se debe evaluar respuesta inicial al CPAP.
- Aquellos RN de peso menor o igual a 750 g. y/o 27 semanas idealmente se
conectaran a VM para recibir Surfactante de rescate precoz o en su defecto
debern ser trasladados a la brevedad a un centro especializado para
tratamiento. 21SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO
En aquellos RN > 27 semanas que respiren espontneamente y requieran
oxgeno < de 30%, se debe considerar el uso de CPAP profilctico, con PEEP 5-7
y FiO2 hasta 0.4 (Recomendacin: B).
- Extubacin: cuando el esfuerzo respiratorio sea espontneo y adecuado,
gases en rango aceptable y parmetros ventilatorios mnimos segn rango de
peso
- En los RN menores de 30 semanas, se sugiere, previo a extubacin, cargar
con Aminofilina 6 mg/k y luego dosis de mantencin de 2 mg/k/dosis cada 8
horas endovenoso o cafena.
Monitoreo de tratamiento respiratorio: 1) Monitoreo continuo cardiorrespiratorio
con saturacin de pulso, observacin de aparicin de apneas. 2) Instalacin de
lnea arterial (de preferencia catter de arteria umbilical) para toma confiable
de gases y monitorizacin continua de presin arterial invasiva en caso
necesario. 3) Gases arteriales seriados 4) Radiografa de Trax
- Seguimiento EMH En policlnico de seguimiento en menores de 1500 g. y en
su consultorio los de peso > de 1500 g
Brononeumonia:

CONDUCTAS:
Manejo general (ante sospecha):
-

Hospitalizacin en Unidad de neonatologa.


Exmenes iniciales: Rx de trax, GSA, hemograma o perfil hematolgico,
protena C reactiva, Hemocultivos.
Oxigenoterapia por Hood, apoyo ventilatorio segn grado de dificultad
respiratoria.
Antibiticos.
Aporte hidroelectroltico segn peso y edad.
Mantener presin arterial normal o discretamente supra normal para
disminuir riesgo de hipertensin pulmonar asegurando adecuada
volemia y contractilidad.
Manejar pH entre 7,35- 7,40 con pCO2 entre 40-50 mm Hg. y cercano a
7,45 en caso de sospecha de asociacin con hipertensin pulmonar.
Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la
Unidad, por va endovenosa como primera lnea en general se usa
Ampicilina, asociado a Gentamicina o Amikacina. - Para infecciones
tardas o Nosocomiales : adecuar el esquema a realidad local. Cubrir
especialmente Estafilococo epidermidis y Estafilococo aureus, ms un
Antibitico con espectro adecuado para Gram negativos, iniciar
tratamiento con Cloxacilina y un aminoglicsido o Cefotaxima. Ante
sospecha de BRN a estafilococo intrahospitalaria en UCI neonatal,
debiera iniciarse tratamiento ATB con Vancomicina y no Cloxacilina ya
que la mayora de estos son resistentes a Cloxacilina y se puede cambiar
a Cloxacilina si despus la sensibilidad as lo permite. La duracin del
tratamiento antibitico se recomienda por 7 das en infecciones
evidentes, sin germen demostrado. No hay estudios que demuestren
que alargar el tratamiento sea ms beneficioso en la erradicacin
bacteriana. - En caso de bronconeumona asociada a sepsis, con
bacteremia demostrada (Hemocultivos positivos), se tratar con
monoterapia antibitica especfica por 10 a 14 das y por 14 a 21 das si
el germen tambin se asla de LCR.
Manejo respiratorio: 1.-Aporte de oxgeno, inicialmente por Hood. 2Conexin Precoz a Cpap Nasal con presiones de 6 a 7 mmHg 2.-Conexin
a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente progresiva: o
FiO2 mayor de 0,50 para mantener PaO2 > 55 mm Hg. y/o saturacin
entre 90- 95%.
Policlnico de seguimiento en menores de 1500 g. en su consultorio los
mayores de 1500g. al alta.

Sndrome Aspirativo de Meconio (SAM): def, clasificacin, fisiopatologia


-

Sospecha diagnstica Antecedente de lquido amnitico con meconio,


clnica de SDR, Rx. de Trax alterada con un infiltrado difuso en parches
asimtricos, acompaados de sobredistensin y/o Atelectasias.

CONDUCTAS:
-

Hospitalizacin en UCI de Neonatologa, estricta vigilancia del SDR. La


mayora de los SAM se desarrollan antes de las 12 hrs. de vida
Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente trmico
neutral (ATN).
Exmenes de laboratorio iniciales:

Gases en sangre arterial seriados,


Radiografa de trax,
Hemograma, Hemocultivos si se sospecha infeccin
Exmenes generales: glicemia, Calcemia, electrolitos plasmticos y funcin
renal
Ecocardiografa
4. Monitoreo estricto de la hemodinamia: Se recomienda cateterizacin de
arteria umbilical en pacientes con requerimientos de FiO2 0,4 en
ventilacin mecnica para medicin de Ph y gases arteriales; la acidosis
metablica debe ser corregida precozmente.
- Monitorizacin de presin arterial idealmente invasiva en pacientes
conectados a ventilacin mecnica.
- Alimentacin enteral con estabilidad hemodinmica y respiratoria, si esto no
puede cumplirse entre el tercer y quinto da, debe iniciarse nutricin
Parenteral.
- Sedoanalgesia en pacientes que lo requieran con Fentanyl.
- Si existe sospecha de infeccin connatal, se debe considerar el uso de
antibiticos de amplio espectro y de primera lnea, si no se comprueba
infeccin, suspender a las 48 72 hrs.
- Manejo respiratorio: 1. Oxigenoterapia: iniciar rpidamente aportes altos de
oxgeno, en halo para lograr saturacin 92-95% pre ductal u oxemia 70-90 mm
Hg, evitar hipoxemia que puede contribuir a producir hipertensin pulmonar.
Vigilar diferencia de saturacin pre y postductal, para estimar shunt de D-I. Es
preferible un halo antes de una cnula nasal, ya que es mejor tolerado en los
nios de mayor peso
- Complicaciones: Escape areo. HPP.
HPP: cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y/o del
Ductus arterioso que condicionan un insuficiente flujo sanguneo pulmonar por
persistencia de presiones de arteria pulmonar anormalmente elevadas, en un
corazn estructuralmente normal. Puede presentarse en forma primaria o ms
frecuentemente como una complicacin en la evolucin de un SDR,

Def, causas,

Sospecha Dx.
Examen fsico: Cianosis, que no mejora con O2 en concentraciones altas,
Diferencias en oxigenacin con saturacin preductal vs. postductal >
10% .
Rx de trax: Infiltrados y/o imgenes caractersticas de su patologa de
base. En HTPP primaria se observa hipoperfusin pulmonar, con pulmn
hiperlcido.
Gases en sangre: - Hipoxemia a pesar de FiO2 100% - pO2 preductal 20
mm Hg sobre la post-ductal, sugiere HPP con shunt ductal pero la
ausencia de estas diferencias no descarta el diagnostico.
Ecocardiografa: Permite confirmar diagnostico y diferenciar con
cardiopata congnita estructural.
Manejo General (ante sospecha dentro de 2 horas): Hospitalizacin en
UCI Medidas generales Realizar cateterismo arterial y venoso umbilical
Oxigenoterapia en halo con FiO2 hasta O.7. Considerar conexin a
ventilacin mecnica si la dificultad respiratoria aumenta, requiriendo
ms de 0.7 de FiO2, para saturar sobre 90 ms precozmente en caso
de deterioro respiratorio, acidosis o compromiso hemodinmico.
(Recomendacin de expertos) Exmenes de Laboratorio: Rx Trax, GSA,
Hemograma, Hemocultivos Confirmacin Diagnstica: Ecocardiografa
bidimensional Doppler, antes de las 12 horas. Si no se dispone de
ecocardigrafo, el paciente debe ser trasladado a un centro de
referencia GES, idealmente antes de las 12 horas de la sospecha
diagnstica luego de su estabilizacin.
Corregir y/o evitar acidosis.
Corregir o evitar la hipotensin sistmica: Para evitar los cortocircuitos
es importante elevar la presin arterial sistmica por sobre aquella
estimada para arteria pulmonar en la Ecocardiografa. Si no se cuenta
con esta medicin se debe considerar conceptualmente que siempre
frente al diagnstico de HPP la presin arterial sistmica est baja o muy
cercana a la presin de la arteria pulmonar. drogas vasoactivas
Es recomendable tratar de llevar la presin arterial media a niveles > de
50 mm Hg Para este fin se requiere expandir volemia y apoyo
inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardiaco
VAFO/Oxido Ntrico Inhalatorio (NOi). Recomendado en RN con HPP
severa (IO >20), confirmada con Ecocardiografa (Recomendacin grado
A). Siempre en ventilacin mecnica con uso de NOi. El NOi produce
vasodilatacin pulmonar selectiva; mejora la relacin ventilacin /
perfusin y no produce hipotensin sistmica.

APNEA: def, clasificacin, causas, fisiopato


CONDUCTAS:
-

Vigilancia clnica
Oximetro de pulso continuo
Posicion del RN
Cuidar la forma de alimentacin, evitar reflujo.
Oxigenoterapia por CPAP o VM.
Metilxantinas: tienen efectos similares actuando a nivel del sistema
nervioso central, estimulando el centro respiratorio, y a nivel muscular
aumentando la fuerza contrctil y disminuyendo la fatiga del diafragma.

DAP: Los cortocircuitos grandes no slo aumentan el flujo a los pulmones, sino
que tambin disminuyen el flujo sanguneo sistmico En los prematuros ms
pequeos existe adems mayor riesgo de hemorragia intracraneana, probablemente debido al
ciclo hipoperfusin-reperfusin.
DAP SDR
DAP NEC, HIC, EPC
CONDUCTAS:
-

Utilizacin de diurticos (furosemida, clorotiazida), aunque existe poca


evidencia de su eficacia excepto cuando existe insuficiencia cardiaca
congestiva

restriccin de lquidos
oxigenacin y asistencia ventilatoria adecuadas
hematcrito adecuado
inhibidores de la ciclooxigenasa

NEC:
- supresin de la alimentacin
b.- sonda gstrica abierta o con aspiracin suave e intermitente
c.- obtencin de muestras para cultivos microbiolgicos
d.- iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro (contemplar los grmenes ms
frecuentes en cada unidad y su sensibilidad). Cubrir anaerobios en caso de
neumoperitoneo
e.- monitorizacin cardiorrespiratoria , saturacin de Hb, control de tensin arterial
f.- balance de lquidos : diuresis, prdidas por drenajes. Contemplar prdidas a
tercer espacio
g.- soporte cardiovascular ( lquidos, drogas vasoactivas). Beneficio de eficacia no
totalmente probada de dopamina a dosis bajas (2-3 mcg/Kg/m) para mejorar el
flujo mesentrico y renal
h.- soporte respiratorio que garantice un intercambio gaseoso adecuado. Tendencia
a retencin de CO2 por gran distensin abdominal
i.- soporte hematolgico: concentrados de hemates, plasma, plaquetas
Tratamiento quirrgico:
a.- drenaje peritoneal
b.- laparotoma con reseccin y anastmosis trmino-terminal o colo / enterostoma