Educadoras Diferenciales

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ANAMNESIS
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre Completo del Alumno: ........................................................................................................
Fecha de Nacimiento:....................................................... Edad: ..
Domicilio: .................................................................................................... Fono.
Jardn: .................................................................................... Nivel:...
Nombre de la persona responsable del nio: ...................................................................................
Datos proporcionados por: ................................................................................................................
Motivo de consulta: ......................................................................................................................
Diagnstico previo: ................................................................................................... .......................
Nombre del entrevistador: .................................................................................................................
Fecha de consulta: ............................................................................................................................

II. SITUACIN FAMILIAR

Casada..............

Separados:..............

Viuda(o)...............

Unin libre:.................

Vive con familiares

Si...............

Madre o Padre solteros: ..............

No.................

Quienes..............................................................................................................................................
Fuman en la casa ..............................................................................................................................
Enfermedades Neuropsiquitricas ...................................................................................................
Dificultades del aprendizaje ............................................................................................................
Torpeza motora .................................................................................................................................
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Discapacidad .....................................................................................................................................
Trastornos de comunicacin .............................................................................................................
Trastornos de audicin .....................................................................................................................
Otros ................................................................................................................................................
Hospitalizacin y/o tratamientos ......................................................................................................

III. ANTECEDENTES PRE Y PERI NATALES

Otros embarazos S.............
Nmero

No.............

Edades.., , ., ., ..,

Calidad de los embarazos anteriores...............................................................................................

Edad de los padres al momento de la fecundacin
Embarazo planificado S......

No.......

Sntomas de prdida..............................

Madre....................

Padre....................

Reaccin al saberlo..................................................
Mtodos anticonceptivos............................................

Control mdico.................................................................................................................................
Alimentacin Buena.......

Mala............ Uso Drogas...................... Alcohol..........................

Enfermedades en el embarazo................... Cules? ....................................................................

..

Consecuencias...............................................................................

Medicamentos tomados en el embarazo.........................................................................................

Complicaciones de la madre...........................................................................................................
Tipo de parto
Cesrea.......

Prematuro...........

Trmino.............

Inducido...........

Normal...........

Motivo de la cesrea:..................................................................................................

Sufrimiento fetal: .......... Frceps.............. Circular al cuello............... Asfixia........................

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Posicin del nio al nacer

Podlica...........................

Ceflica............................

De pie...............................

La guagua llor al nacer............................. Vio al nio luego que naci......................................

Permanencia en el hospital de la Madre..........................................................................................
Despus de cuanto tiempo lo vio......................................................................................................
Permanencia en el hospital del recin nacido...................................................................................
Peso: .................

Midi...........................

APGAR: ..................................

Patologa del recin nacido:

Hemorragia Infeccin

Congnita.

Metablica Neurolgica

Vacunas: ....................................................................................................................................

IV. ALIMENTACIN
Dificultad para succionar: ..............
Tipo de lactancia:

Materna.................

Suplemento .............

Edad de las primeras comidas: ..........................................................................................................

Caractersticas de la comunicacin y alimentacin

Presento dificultades en succin:_____ deglucin: _____ Masticacin: _____________, presenta
succin de dedos: ____, Labios: ____, lengua: ____, Otros: _______________, usa chupete:
____ se orina en la cama:_____ en la ropa: ______, se golpea su cuerpo: ______, su
alimentacin
es
de
tipo:
liquida:
__,
semilquida:
____,
slida:___
todo:_____________________, se alimenta solo: ____, presenta inapetencia o rabietas al comer:
_____________, como se comunica el nio: oral : ___, gestualmente: ____, otros: ________,
Como expresa sus necesidades: ____________________________________________, Entiende
el llamado por su nombre: _________________________________________, utiliza el llanto
3

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como medio de expresin: ____________________________________, Establece intencin

comunicativa: _______________, su lenguaje es comprendido por las personas de su entorno:
________________________________________________
______________________________________________________________________
-EXISTENCIA DE HABITOS ORALES NOCIVOS
Habito

Persistenci
a actual
Si

No

frecuencia
Diurna

Nocturno

Intensidad

intermitentes

continuos

Poco Int.

Muy int.

Succin digital
Onicofagia
Queilofagia
Bruxismo
Interposicin labial
Interposicin lingual
o empuje lingual
Deglucin atpica
Respiracin oral

Otros______________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Edad que afirm la cabeza................................
Primeros gateos...................................

Edad que se sent..................................

Cuando comenz a caminar..................................

Comenz a comer solo............................

Present dificultad para: Caminar Correr Saltar Equilibrio..
Otros: .................................................................................................................................................
Present: Tropiezos constantes

Movimientos bruscos..

Control de esfnteres: Vesical Diurno. .Anal Diurno...

Vesical Nocturno. Anal Nocturno.
Presenta actualmente dificultades: .....................................................................................................
Movimientos automticos:

Balanceos.......................

Tic..................

Otros: .................................................................................................................................................
Malformaciones: Pie plano................... Articulaciones...................... Otros ....................................

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Ha presentado alguna dificultad para:

Recortar con tijeras Abrocharse. Usar lpices. Desabrocharse.
Observacin:.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Primeros balbuceos............................... Primeras palabras....................................................
Primeras frases..................................... Hablar comprendido..................................................
Problemas de articulacin....................
Cuales...........................................................................................................................................
-PRAXIAS
ORGANOS
Labios

Lengua

Mandbula
Mejillas
Soplo

PRAXIAS
Protuir y retraer los labios cerrados
Protuir los labios abiertos
Simular un beso
Morderse el labio inferior con el superior
Morderse el labio superior con el inferior
Sostener un lpiz con los labios
Protruir los labios y lateralizarlos hacia
la derecha e izquierda
Sacar y meter la lengua
Sacar la lengua y meterla hacia los lados
pice de la lengua detrs de los incisivos
superiores e inferiores
Chasquear la lengua
Vibrar lengua
Abrir la boca con diferentes aperturas
Masticar alimento
Morderse el labio superior e inferior
Inflar mejillas
Soplar

1 Ejecucin correcta. 2 Ejecucin con alguna dificultad (se describen en las observaciones)
3 No le fue posible llevar a cabo la ejecucin.

Observaciones: _____________________________________________________________

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___________________________________________________________________________

VII. CARACTERSTICAS DEL SUEO

Duerme solo: Si..............

No................. Lo hacen dormir..

Con quien..........................................................................................................................................
Se despierta en la noche:

S....................

No........................

Que tan seguido................................................................................................................................

VIII. ANTECEDENTES MRBIDOS

Trastornos respiratorios....................................................................................................................
Alergias............................................................................................................................................
Hospitalizaciones.............................................................................................................................
Toma medicamentos........................................................................................................................
Vacunas al da:

Si...............

No...............

Cules faltan.....................................................................................................................................
Complicaciones................................................................................................................................
Algn familiar con alguna enfermedad significante

Si...............

No.....................

Quin y que
enfermedades..................................................................................................................

IX. PERSONALIDAD DEL NIO

Agresivo............

Inestable

Afectuoso..

Distrado..

Muy pasivo

Contestador

Susceptible.

Independiente

Desordenado.

Indiferente.

Cooperador

Corts

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Hiperactivo

Alegre..

Aptico..

Atento..

Grosero.

Ordenado.

Peleador

Respetuoso

Mimado. .

Tmido.

..

Sumiso.

Amistoso..

Miente (fanfarronea)...........................................
Fobias y como reacciona....................................................................Edad de aparicin...............

X. ENFERMEDADES SENSORIALES
Visin................................................

Audicin..................................................

Olfato.................................................

Tacto........................................................

XI. ANTECEDENTES DE COMPORTAMIENTO

Reaccin frente a situaciones frustrantes..........................................................................................
Tipio de relacin con

Madre.........................................

Padre...................................................

Tipo de relacin con los hermanos.....................................................................................................

Tipo de relacin con sus pares y que actitud toma en los juegos. .................................................
Intereses escolar.................................................................................................................................
Intereses en el hogar...........................................................................................................................

XII. ANTECEDENTES FAMILIARES

NOMBRE

Total de personas.......................

EDAD

ESTUDIOS

Adultos...........................

OCUPACIN

Nios..................................

Lugar que ocupa el nio entre los hermanos......................................................................................

Quin cri al nio...........................................................................................................................

Observaciones.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

______________________________
Nombre y Firma de Entrevistado

_____________________
Firma del Entrevistador