Copia de Docto - 359

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS
FOLIO N:
GENERADOR
1.1 Fax SEREMI Salud
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador

2.0 Nombre de la Empresa
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.6 Telfono celular
2.1 RUT
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel
3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
2.8 E-mail
3.2
Cdigo
Lista A
3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R
3.4 Cantidad
(Kg)
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.0 Observaciones:
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)

6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA

7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:
Ricardo Eduardo Diaz Contreras

alsino 5254
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario

13.3 Direccin
13.5 Telfono
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
DESTINATARIO
Regin Metropolitana
13.1 RUT
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
13.8 E-mail

16.1 RUT
16.2 Fecha
ORIGINAL: Remitir por el Destinatario a la Autoridad Sanitaria
3.6 N Contenedores (si

corresponde)

FOLIO N:
GENERADOR
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.1 RUT
0
2.6 Telfono celular
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel

0
3.2
Cdigo
Lista A
3.4 Cantidad
(Kg)
0
0
2.8 E-mail
Peligrosidad
TA TC TL R
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
3.6 N Contenedores
(si corresponde)
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.0 Observaciones:
TRANSPORTISTA
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
10.0 Observaciones:

alsino 5254
0
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
0
7.7 FAX
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
0
DESTINATARIO
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
14.0 Observaciones:
Regin Metropolitana
3992543
13.1 RUT
0
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

16.1 RUT
16.2 Fecha
COPIA 1: Remitir por el Destinatario al Generador
0

FOLIO N:
GENERADOR
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.6 Telfono celular
2.1 RUT
0
0
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel

0
3.2
Cdigo
Lista A
3.4 Cantidad
(Kg)
0
0
2.8 E-mail
Peligrosidad
TA TC TL R
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
3.6 N Contenedores
(si corresponde)
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.0 Observaciones:
TRANSPORTISTA
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
10.0 Observaciones:

alsino 5254
0
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
0
7.7 FAX
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
0
DESTINATARIO
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
14.0 Observaciones:
COPIA 2: Retener por el Destinatario
Regin Metropolitana
3992543
13.1 RUT
0
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail

16.1 RUT
16.2 Fecha
0
0
0

FOLIO N:
GENERADOR
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.6 Telfono celular
2.1 RUT
0
0
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel

0
3.2
Cdigo
Lista A
3.4 Cantidad
(Kg)
0
0
2.8 E-mail
Peligrosidad
TA TC TL R
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
3.6 N Contenedores
(si corresponde)
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.0 Observaciones:
TRANSPORTISTA
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
10.0 Observaciones:

alsino 5254
0
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
0
7.7 FAX
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
0
DESTINATARIO
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
14.0 Observaciones:
Regin Metropolitana
3992543
13.1 RUT
0
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

16.1 RUT
16.2 Fecha
COPIA 3: Retener por el Transportista
0

FOLIO N:
GENERADOR
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.6 Telfono celular
2.1 RUT
0
0
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel

0
3.2
Cdigo
Lista A
3.4 Cantidad
(Kg)
0
0
2.8 E-mail
Peligrosidad
TA TC TL R
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
3.6 N Contenedores
(si corresponde)
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.0 Observaciones:
TRANSPORTISTA
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
10.0 Observaciones:

alsino 5254
0
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
0
7.7 FAX
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
0
DESTINATARIO
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
14.0 Observaciones:
Regin Metropolitana
3992543
13.1 RUT
0
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

16.1 RUT
16.2 Fecha
COPIA 4: Remitir por el Generador a la Autoridad Sanitaria
0

FOLIO N:
GENERADOR
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono
2.6 Telfono celular
2.1 RUT
0
0
2.7 FAX
3.1 Cdigo
Categora
Respel

0
3.2
Cdigo
Lista A
3.4 Cantidad
(Kg)
0
0
2.8 E-mail
Peligrosidad
TA TC TL R
2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
3.5 Estado
Liquido
Slido
Semislido
3.6 N Contenedores
(si corresponde)
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.2 RUT
6.3 Fecha
6.0 Observaciones:
TRANSPORTISTA
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
10.0 Observaciones:

alsino 5254
0
7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna
Celular
0
7.7 FAX
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha
7.2 N Identificacin
Quinta normal
7.8 E-mail
0
DESTINATARIO
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
14.0 Observaciones:
COPIA 5: Retener por el Generador
Regin Metropolitana
3992543
13.1 RUT
0
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

16.1 RUT
16.2 Fecha
0

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DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)

6.4 Firma Persona responsable

7.0 Nombre de la Empresa

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

ORIGINAL: Remitir por el Destinatario a la Autoridad Sanitaria

16.3 Firma Persona responsable

3.6 N Contenedores (si

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud

6.4 Firma Persona responsable

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

COPIA 1: Remitir por el Destinatario al Generador

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud

6.4 Firma Persona responsable

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

COPIA 2: Retener por el Destinatario

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud

6.4 Firma Persona responsable

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

COPIA 3: Retener por el Transportista

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud

6.4 Firma Persona responsable

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

COPIA 4: Remitir por el Generador a la Autoridad Sanitaria

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

2.6 Telfono celular

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud

6.4 Firma Persona responsable

Ricardo Eduardo Diaz Contreras

COPIA 5: Retener por el Generador

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)

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