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Fecha: ________.__________
Datos personales
Nombre: _____________________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________________distrito:_________
Edad: _________ Sexo: ________________
Fecha de Nacimiento: ________________________ Estado Civil: ________________
Grado de instruccin: ______________________ Ocupacin: ___________________
Telfono:
Casa: _______________________________________
Celular: _____________________________________
Oficina: _____________________________________
E-mail; ___________________________________________________________
Motivo de la evaluacin
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________
Antecedentes salud / enfermedad
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Problemas actuales
Diarrea: ______ Estreimiento:_______ Gastritis: _________ lcera:____ ______
Nusea:__________ Pirosis:____________ Vmito:______________ Colitis:_________
Dentadura:___________________________ Otros_______________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________________
Toma algn medicamento ______ Cul ________________________________________________
Dosis______________________ Desde cundo ____________________________
Toma: Laxantes ______ Diurticos ______ Anticidos ______ Analgsicos _________________
Le han practicado alguna ciruga: __________________________________________________
Antecedentes familiares
Obesidad: __ Diabetes:____ HTA:____ Cncer: _________________ (ambos padres, abuela y hermana) Dislipidemias:___
ECV:_____
Aspectos ginecolgicos
Embarazo actual S NO SDG: Referido por paciente________
Anticonceptivos orales: S NO
Cul? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio S NO Fecha _______________ Terapia de reemplazo hormonal: S NO
Cul? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Estilo de vida
Ejercicio
Tipo______ ___________________ Frecuencia____________ _________
Duracin ______________________ Cundo inici? ___________________
Actividad:
Muy ligera
Ligera
Moderada
Pesada
Excepcional
Cules______________________
Indicadores dietticos
Cuntas comidas
Comidas en casa
Entre semana
Fin de semana
Comidas fuera
Horario de comidas
hace al da:
___________
Dieta habitual
Desayuno
Media Maana
Media Tarde
Cena
entrems
Vasos de lquidos/da:_____________
Alimento
Atn en agua
Queso edam
Mariscos
Ternera
Carne al cilindro
Pescado
Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
No
Queso fresco
Embutidos de pavo
Queso mozzarella
Atn en aceite
Huevo entero
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Choclo
Papa
Pastas cocidas
Pop corn
Pan de centeno
Pan integral
Pan blanco
Tortilla de harina
Frituras
Pan dulce
Tamal
Pastelillos industrializados
Alimento
Fruta
Frutas crudas
Frutas congeladas
Verduras
Verduras enlatadas
Jugo de verduras
Sopa de verduras
Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
No
crema de verduras
Leguminosas
Lpidos
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Chocolates
Aceites de maz
Ajonjol / girasol
Vinagreta
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite maz
Palta
Margarina
Azcares
Jugos envasados
Refresco en polvo
Azcar
Chancaca
Mermelada
Miel
Caramelo
Gelatina
Helados de crema
Jugos industrializados(botellas)
Gaseosas
Salsa ctsup
Fruta en almbar
Sustitutos
Sustituto de azcar
(Canderel/Aspartame, Splenda,
sucrosa)
Gaseosa (diet)