Introduccin.

La prueba broncodilatadora (PBD) es uno de los tests ms sencillos y tiles de

los que se realizan en un laboratorio de exploracin funcional respiratoria. Consiste en
medir los cambios que se producen en un parmetro funcional tras la administracin de
una sustancia broncodilatadora, es decir, para realizar una PBD, un determinado sujeto
debe realizar una espirometra antes y unos minutos despus de inhalar un
broncodilatador. Sin embargo, a pesar de la sencillez de la prueba, hay que reconocer
que no existe consenso en cuanto a la forma de realizarla, expresarla e interpretarla (1).
En la mayora de los centros de nuestra comunidad se utiliza un agonista b2
inhalado, y se mide la variacin en el FEV1 con relacin al valor basal, pero hay
discrepancias en cuanto al porcentaje de mejora que debe considerarse significativo.
Las normativas elaboradas por diversas sociedades cientficas no contribuyen a aclarar
esta situacin. As:
+ En su Recomendacin sobre la espirometra forzada la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) aconseja medir la mejora en valores absolutos
y en el llamado porcentaje ponderado (2), mientras que en la Recomendacin sobre
diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica se considera
positiva una PBD cuando hay una mejora de 200 ml o del 10% con relacin al valor
terico (3).
+ La European Respiratory Society (ERS) considera positiva una mejora del FEV1 y/o
de la FVC de 200 ml y al menos un 12% porcentaje sobre el valor terico (4).
+ Para la American Thoracic Society (ATS) una PBD es positiva cuando el FEV1 mejora
al menos un 12% con relacin al valor basal (5) y ms de 200 ml en valor absoluto.
Analizaremos diferentes aspectos que ataen a la realizacin e interpretacin de
la PBD.

Que mide la PDB?

La PBD mide la llamada respuesta broncodilatadora (RBD) que es la mejora

que se produce en un determinado parmetro de la espirometra ms all de su

variabilidad biolgica espontnea y de la respuesta observada en sujetos sanos (4). La

RBD utilizando placebo en sujetos normales se ha establecido en 5,2% para la FVC,
10,5% para el FEV1 y 49% para el FEF25-75% (6), todo ello con relacin a los valores
basales. Esta variabilidad es mayor en sujetos afectos de enfermedad (14,9% para FVC,
12,3% para FEV1 y 45% para FEF25-75%). No hay que olvidar adems la variacin en
las pruebas funcionales respiratorias dependientes del observador, del paciente y de
factores tcnicos (7) (8) (9).

Qu frmacos se deben utilizar?.

Los agonistas b2 son los ms empleados por su potencia, rapidez de accin,

bajo coste y amplio margen teraputico. Se usan dosis bajas (200 mg de salbutamol o
500 mg de terbutalina), aunque se ha visto que se puede mejorar la RBD con dosis ms
altas hasta un cierto lmite (1500 mg de terbutalina) (10). Cuando la respuesta a un
agonista b2 es negativa, algunos autores recomiendan completar la prueba en la misma
sesin con la inhalacin de bromuro de ipratropio, sobre todo en pacientes con EPOC o
cuando se quiera analizar la mxima broncodilatacin aguda posible (1) (11). Se ha
conseguido tambin mejorar el resultado de la PBD utilizando una asociacin de
agonista b2 y un anticolinrgico (12). En algunos pacientes en los que interesa
conseguir el mayor grado posible de broncodilatacin (por ejemplo, aquellos que van a
ser sometidos a reseccin de parnquima pulmonar por neoplasia broncognica) se
debe valorar la respuesta al cabo de 2-3 semanas con tratamiento completo, es decir,
que incluya adems teofilinas y esteroides.

Qu va de administracin de los frmacos se debe emplear?.

Los agonistas b2 y el bromuro de ipratropio, se deben administrar por va

inhalatoria. En la mayor parte de los casos se utilizan inhaladores presurizados, con o
sin cmara espaciadora aunque algunos grupos prefieren sistemas de polvo seco. En un
trabajo propio, no existan diferencias en resultado de la PBD dependiendo de que la
terbutalina se administrase con cmara o en forma de polvo seco (13).
En pacientes que no pueden usar inhaladores se pueden administrar los
frmacos en forma nebulizada (14).

Qu parmetros funcionales se deben analizar?.

La RBD se mide habitualmente por medio de una espirometra, pero tambin

puede valorarse los cambios en la resistencia de la va area o en la tolerancia al
esfuerzo (11) (15) o en el grado de disnea medido por escalas ad hoc. Los parmetros
espiromtricos que se pueden analizar son prcticamente todos, pero el ms popular es
el cambio en el FEV1. Cualquiera de ellos debe cumplir las condiciones de
aceptabilidad, objetividad, reproducibilidad y capacidad de discriminacin que se debe
exigir a un prueba funcional respiratoria (15).
El mejor parmetro es aqul que tenga menor variabilidad y mejor
reproducibilidad. El FEV1 y la FVC son los ms adecuados a este respecto, pero no hay
que olvidar que no reflejan lo mismo en la respuesta a un broncodilatador, de modo que
pueden mejorar uno slo o ambos a la vez (1). Como desventajas de cada uno de ellos,
se puede mencionar que el FEV1 tiene menor sensibilidad y que la FVC puede verse
influida por la duracin de la espiracin y por la repeticin de maniobras de espiracin
forzada (11). Aunque algunos autores recomiendan medir adems otros parmetros
como FEF25-75%, MEF50 y MEF25 pues son los nicos que mejoran significativamente
en algunos pacientes (16), no debe olvidarse que la medida de estos flujos puede inducir
a error, ya que el volumen pulmonar cambia a medida que progresa la espiracin
forzada (4). Este problema se puede solventar comparando los flujos al mismo volumen
pulmonar (14).

Qu porcentaje de mejora debe considerarse como positivo?.

Depende del ndice espiromtrico y de los diferentes autores y normativas que

se consideren. As, es del 12-15% para el FEV1, 10%-15% para la FVC, 10% para el
FEV1/FVC y 20% para el FEF25-75%, MEF50 y MEF25 (16). Para algunos autores, un
incremento en el PEF de 60 l/min indica una mejora clnicamente significativa (17).
Siempre debe medirse el incremento en valor absoluto, que debe ser superior a 200 ml
para el FEV1.

Qu frmula se debe utilizar para medir la respuesta

broncodilatadora?*

Se han propuesto varias, pero las que tienen ms aceptacin son el cambio en
valor absoluto y el porcentaje de incremento con relacin al valor basal (antes de la
administracin del broncodilatador), tal como se detalla a continuacin
Variacin de FEV1 en valor absoluto = FEV1 postBD FEV1 preBD
* Para FEV1
Aumento porcentual respecto al valor basal
FEV1 postBD FEV1 PreBD
------------------------------------

x 100

FEV1 preBD
Ambas frmulas tienen como ventaja el hecho de ser simples, pero dependen
mucho del valor basal y no tienen en cuenta la edad, sexo y altura del paciente.
La SEPAR aconseja el uso del porcentaje ponderado que tiene los mismos
inconvenientes y se calcula del siguiente modo (3)
2 (FEV1 postBD FEV1preBD)

FEV1 postBD FEV1

preBD
---------------------------------------

lo que es lo mismo

-----------------------------------FEV1 preBD + FEV1 post BD

(FEV1 preBD + FEV1

postBD) / 2
Para evitar estos problemas, la ERS recomienda calcular el porcentaje respecto
al valor terico (4) con la siguiente frmula
FEV1 postBD FEV1 preBD
-----------------------------------FEV1 terico

x 100

Este porcentaje tiene adems la ventaja de incluir informacin respecto a si existe

o no obstruccin antes y despus del BD.
Existen otras formas de expresar la PBD (residuos estandarizados, porcentaje
respecto al valor posible, porcentaje respecto al valor alcanzable, porcentaje respecto al
valor mximo) pero su uso no se ha extendido en la prctica clnica, aunque en un
estudio reciente son las ms reproducibles (1).
En nuestra comunidad las frmulas ms utilizadas son el incremento en valor
absoluto (se considera positivo a partir de 200 ml) y el incremento porcentual sobre el
valor basal (se considera positivo a partir del 12% o del 15% segn los centros).

En qu momento debe realizarse la PBD?

Lo mejor es realizar la PBD en las primeras horas de la maana, ya que los

valores espiromtricos son ms bajos y se puede conseguir una mayor respuesta (11).
Deben observarse adems los periodos de tiempo necesarios tras la retirada de
medicamentos que pueden alterar la dinmica bronquial tal como se seala en la
siguiente Tabla

Frmaco

Tiempo de abstinencia

Agonistas b2
Accin rpida

6 horas

Accin prolongada

36 horas

Oral

24 horas

Teofilinas

48 horas

Ipratropio

6 horas

Cromonas

24 horas

Uno de los problemas de la PBD es su variabilidad, lo que dificulta extraer

conclusiones con una sola prueba (1) y hace aconsejable repetir la prueba en un mismo
paciente. Se ha demostrado que con dos PBD se detecta un 88% de los pacientes con

respuesta positiva (18). El que un paciente muestre o no RBD positiva depende de si se

encuentra o no en fase de estabilidad clnica y del tratamiento que realiza, entre otros
factores (14).
El tiempo que debe transcurrir entre la toma del BD y la espirometra postBD
depende del frmaco empleado. Para los agonistas b2 es preferible esperar 15 minutos
y si se usa bromuro de ipratropio el tiempo de espera est entre 30 y 60 minutos (11).

Cul es la utilidad clnica de la PBD?

Se puede concretar en tres apartados, a saber, diagnstico, teraputico y

pronstico.
Diagnstico: Una RBD positiva se puede considerar indicadora de
hiperreactividad bronquial inespecfica. Esta permite diagnosticar asma bronquial pero
tambin puede acompaar a otras enfermedades como la EPOC. Es importante
destacar que la PBD per se no permite diferenciar EPOC y asma en funcin de la
magnitud de la respuesta (19).
Teraputico: La PBD debe considerarse como un instrumento auxiliar (junto a
otros como cuestionarios de calidad de vida, escalas de disnea y test de esfuerzo) a la
hora de valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador (1). En ocasiones se puede
observar mejora subjetiva de la disnea que no se acompaa de mejora funcional y esto
no debe constituir un argumento en contra de la utilizacin de BD. Los estudios que han
intentado valorado la PBD como factor para predecir la respuesta al tratamiento BD
crnico, con corticoides inhalados o sistmicos han ofrecido resultados dispares (1).
Pronstico: Se ha demostrado una relacin inversa entre la RBD y el grado de
disminucin anual del FEV1, por lo que la PBD se ha considerado como factor favorable
de supervivencia en pacientes con EPOC. Sin embargo, falta por definir su lugar en un
sistema pronstico de estadificacin de la EPOC que tenga en cuenta diversos
parmetros clnicos y funcionales (20).

Existe alguna contraindicacin para la practica de una PBD?

Son las mismas que las de la espirometra y se resumen en la incapacidad para

realizar una maniobra correcta y en la falta de colaboracin por parte del paciente para
la misma. El neumotrax, la cardiopata isqumica (sobre todo inestable) y el
antecedente reciente de desprendimiento de retina tambin se consideran
contraindicaciones (2).

Cuestiones pendientes.

Todava quedan por definir varios aspectos acerca de la PBD. Resulta curioso
que algunos de ellos, sealados hace 18 aos por Ries (21), no han encontrado todava
respuesta. As ocurre con:
+ Necesidad de realizar otras pruebas funcionales aparte de la espirometra.
+ Tcnica de inhalacin
+ Definicin de una RBD significativa.
Por otro lado, cuando la PBD demuestra mejora en unos parmetros
funcionales y no en otros, resulta difcil conocer qu importancia relativa tiene cada uno
de ellos (11).