Jacek Bomba, Maria Orwid

Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie modzieczym

Postpowanie, profilaktyka, bdy w postpowaniu1

Wstp
Precyzyjne zdefiniowanie okresu modzieczego w yciu czowieka wymaga
rwnoczesnego ujcia kilku wymiarw, istotnych dla caoci aktywnoci ludzkich.
Najprostsze wydaje si odniesienie do czasu chronologicznego. Przyjmuje si, e okres
modzieczy rozciga si w czasie midzy pocztkiem pokwitania, a wic kocem
dziecistwa, a osigniciem dorosoci. O ile ustalenie punktu wyjcia nie sprawia wikszych
trudnoci, to okrelenie osignicia dorosoci nie jest ju tak proste. Pocztek pokwitania
wyznaczaj bowiem dobrze rozpoznane zmiany czynnoci wewntrzwydzielniczych i
towarzyszce im zmiany w budowie ciaa. Wspczenie, u wikszoci ludzi, ma to miejsce
midzy 11 a 13 rokiem ycia. Osignicie dorosoci wyznacza znacznie wicej zjawisk w
rnych wymiarach funkcjonowania czowieka i ustalenie w czasie koca okresu
modzieczego jest w konsekwencji umowne. Najczciej przyjmuje si okrelan przez
prawo granic wieku, od ktrego czowiekowi przysuguj prawa obywatelskie. W naszych
warunkach jest to ukoczenie 18 lat. Wszystkie inne kryteria, np. osignicia moliwoci
samodzielnego zarabiania na ycie, czy zaoenia rodziny nie pozwalaj na ustalenie
wyraonej wiekiem granicy miedzy okresem modzieczym a dorosoci.
Z punktu widzenia rozwoju czowieka okres modzieczy pokrywa si z faz
dorastania (adolescencji). Jest to etap, w ktrym zachodzi dojrzewanie pciowe, intelektualne,
emocjonalne i spoeczne.
Czowiek osiga moliwo realizacji najwaniejszego z biologicznego punktu
widzenia zadania yciowego, a mianowicie prokreacji. Wiadomo jednak, e gotowo do
poczcia nie pokrywa si u wspczesnego czowieka z gotowoci do donoszenia ciy,
urodzenia i wychowania potomstwa. Dojrzao do poczcia wyprzedza dojrzao innych
ukadw somatycznych wanych dla prokreacji. Wyprzedza te zazwyczaj dojrzao
psychiczn, i dojrzao spoeczn. Dorastanie jest procesem rozcigym w czasie.
1

Tekst jest czci rozdziau przygotowanego wsplnie z Hann Rzoc do ksiki pod redakcj Marii

Rybakowej: Medycyna Modzieowa.

Wyjanienie sekwencji procesu dorastania nie jest atwe, a dokonuje si go odwoujc

si do rnych obserwacji, midzy innymi antropologicznych, psychologicznych,
neurofizjologicznych, bada ycia rodzinnego.
W latach 30. XX wieku wysunito koncepcj (Mead2) uznajc dorastanie za zjawisko
zwizane z kultur Zachodu. Zoono ycia spoecznego i dugi okres przygotowania do
samodzielnoci zawodowej, ekonomicznej w myl tego ujcia spowodoway wyduenie si
w czasie fazy przejciowej i rozmycie obserwowalnych w kulturach pierwotnych rytuaw
przejcia.
Badania psychologiczne z kolei wskazay na stosunkowo powolne rozwijanie si w
okresie nakadajcym si na pokwitanie nowych zdolnoci intelektualnych (mylenie
abstrakcyjne, konstrukcja wasnej filozofii yciowej) i emocjonalnych (rozwj emocjonalnego
stosunku do siebie, zmiany w stosunku emocjonalnym do osb wanych w dziecistwie,
rozszerzenie si krgu osb wanych, budowanie nowych wizi uczuciowych).
ywy w ostatniej dekadzie rozwj bada nad czynnociami mzgu nie wnis, jak
dotychczas, wiele nowego do wyjanienia zoonoci dorastania.
Wicej wiemy z bada nad yciem rodzinnym. Funkcjonowanie rodziny, w ktrej
dorasta dziecko wymaga elastycznego przeksztacania si wzorw emocjonalnych i
behawioralnych. Najzwilej ujmuje to koncepcja koindywiduacji (Stierlin3), w myl ktrej
indywidualny proces dorastania (osignicie przez dziecko poczucia wasnej odrbnoci
indywiduacja) wymaga rwnolegego procesu rozwojowego u rodzicw.
Tak wic okres modzieczy mona ujmowa jako faz procesu rozwoju czowieka, w
ktrej zachodz zmiany biologiczne obejmujce cae ciao (cznie z mzgiem), oraz zmiany
czynnoci intelektualnych, uczu i postaw spoecznych czowieka, umoliwiajce mu
osignicie niezalenoci i podjcie rl spoecznych kobiety lub mczyzny, zbudowanie
trwaego zwizku partnerskiego, prokreacj i wychowanie dzieci oraz udzielenie opieki
rodzicom, kiedy bd jej potrzebowali.
Nie jest to ujcie precyzyjne i nie mona traktowa go jako definicji. Podobnie zreszt
trudno jest zdefiniowa zdrowie psychiczne i jego zaburzenia. Przyjmuje si, e zdrowie w
okresie modzieczym, to dobrostan i moliwo penego wykorzystania potencjau

Mead M.: Coming of age in Samoa. Morrow, New York 1928

Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981

rozwojowego w wymiarach somatycznym, psychicznym, spoecznym i duchowym (WHO).

Jest to definicja nieporczna, ale jej wartoci jest wskazanie na znaczenie podejcia
holistycznego i rozwoju.
Holistyczne podejcie kae pamita, e skupienie si na wymiarze psychicznym jest
fragmentaryczne. Funkcjonowanie psychiczne i rozwj psychicznie nie zachodz bowiem w
oderwaniu od pozostaych wymiarw, o ktrych mowa w definicji.
Jeszcze trudniej zdefiniowa zaburzenia zdrowia psychicznego. Cytowana definicja
zdrowia sprawia, e wszystkie okolicznoci zakcajce wykorzystanie potencjau
rozwojowego winno traktowa si jak zaburzenie. A jednak, dla usprawnienia
porozumiewania si i ustalania zasad postpowania w opiece nad zdrowiem wprowadza si
systemy klasyfikacji zaburze, takie jak obowizujcy w Polsce ICD-10. Warto jednak
podkreli, e nie wyczerpuje on caej zoonoci zjawisk zakcajcych zdrowie psychiczne
co wyraa si zachowaniem licznych kategorii inne, lub nie okrelone. W drugim ze
znaczcych

systemw

klasyfikacyjnych,

amerykaskim

DSM-IV

przy

wyranym

precyzowaniu kryteriw pozwalajcych na ustalenie rozpoznania zwraca si uwag na fakt, e

objawy dugo mog nie osiga wymaganej kompleksowoci lub nasilenia, zwaszcza we
wczeniejszych (takich jak dorastanie) okresach ycia.
Ujcie odwoujce si do przyjtych w wyniku uzgodnie ekspertw systemw
klasyfikacyjnych okrela zaburzenie jako zbir kryterialnych zjawisk psychicznych lub
zachowa. Wspczesne klasyfikacje odwouj si przy tym do zaoenia, e zaburzenia
psychiczne nie s chorobami, tak jak chorob zdefiniowano jeszcze w XIX wieku.
W tym miejscu trzeba przywoa inn prb rozumienia patologii psychicznej, jako
odmiennoci od normy. Jest to podejcie nadal czsto stosowane w praktycznym myleniu,
take lekarskim. Wiele wskazuje jednak na to, e ustalenie granic normy ycia psychicznego
jest niemal niemoliwe. Wspczesne rozumienie zdrowia psychicznego (i jego zaburze)
zakada, e zjawiska je okrelajce stanowi fenotyp powstajcy w wyniku ujawnienia si
(ekspresji) genetycznych wyznacznikw rozwoju mzgu pod wpywem rodowiska, i to od
najwczeniejszych etapw rozwoju zarodka. Poza bardzo nielicznymi wyjtkami zaburzenie
ujawnia si w objawach w wyniku odpowiedniego wpywu rodowiska biologicznego i
spoecznego.
Dla interesujcego nas zagadnienia zaburze zdrowia psychicznego w dorastaniu ma
to znaczenie istotne. Po pierwsze, dzieci, u ktrych wystpiy zaburzenia psychiczne i
zachowania ujawniaj je najczciej nadal w okresie modzieczym. Po drugie, przeycia

okresu dziecistwa (wpyw rodowiska) mog wpywa na rozwj tak, e w okresie

dorastania ujawni si objawy zaburze psychicznych. Po trzecie, sam okres dorastania
traktowany jest jako etap rozwoju szczeglnie ciki dlatego, e przemiany dorastania mog
stanowi czynnik wyzwalajcy objawy zaburze psychicznych.
Po czwarte trzeba przypomnie, e rozwj indywidualny dokonuje si przez
przeomy (kryzysy), ktre mog powodowa pojawienie si zjawisk psychicznych i zachowa
traktowanych jako objawy psychopatologiczne. Nie rozstrzygnito dotychczas ostatecznie
problemu

normatywnoci objaww pojawiajcych si w zwizku z przeomami

rozwojowymi.
Objawy psychopatologiczne (wyraajce si w zjawiskach psychicznych i
zachowaniach) w okresie modzieczym mog by kontynuacj zaburze ujawniajcych si
ju w dziecistwie, mog stanowi wczesne manifestacje zaburze psychicznych opisanych u
dorosych, mog te mie charakter zjawisk swoistych dla tego okresu ycia.
Nadto naley bra pod uwag, e znakomita wikszo zjawisk opisywanych jako
objawy psychopatologiczne ma charakter relacyjny. Ich ocena i znaczenie dla rozpoznania i
decyzji o potrzebie leczenia powinna zawsze by dokonywana w kontekcie w jakim si
ujawniaj. To znaczy w odniesieniu do warunkw w jakich przebiega ycie modej osoby.
Pomoc, take pomoc terapeutyczna moe by wskazana nie tylko wwczas, gdy mona
ustali rozpoznanie kliniczne, ale take wwczas, gdy kontekst w jakim pojawiaj si
problemy nie stwarza oparcia wystarczajcego dla skutecznego pokonania trudnoci.
W badaniach nad dziemi udokumentowano, e adekwatna opieka ma decydujcy
wpyw na pojawienie si zaburze psychicznych na przykad u dzieci z okooporodowym
uszkodzeniem oun, a zaniedbania opieki powoduj trwae nastpstwa w postaci zaburze
relacji interpersonalnych i emocji (p. Fonagy4). Podobnie w badaniach nad dorastajcymi
wykazano, e nieadekwatno opieki ma wpyw na ujawnianie si np. genetycznie
warunkowanych zaburze zdrowia (Tienari5, Riess6).
4

Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible role for an attachment moderated inter-personal

interpretive mechanism. Promised Childhood Congress, Tel Aviv 2001

5

Tienari, P., Wynne, L. C., Moring, J., Lahti, I., Naarala, M.: The Finnish adoptive family study of

schizophrenia: implications for family research. British Journal of Psychiatry, 1994, 23 (Suppl 164), 20-26
6

Reiss, D., Neiderhiser, J., Hetherington, E. M., Plomin, R.: The Relationship Code: Deciphering Genetic and

Social Patterns in Adolescent Development. Harvard University Press, Cambridge, MA, 2000

Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie modzieczym zostan omwione w

trzech grupach. W pierwszej skupimy si na tych, ktre pojawiaj si w dziecistwie ale z e
wzgldu na przewleky przebieg dotycz take adolescentw. W drugiej skupimy si na
zaburzeniach, ktre pojawiaj si swoicie w okresie adolescencji. W trzeciej omwione
zostan zaburzenia, ktre nie s swoiste dla wczesnych okresw ycia czowieka, ale
dorastanie nadaje im swoisty rys.
1. Zaburzenia psychiczne rozpoczynajce si w dziecistwie i ich nastpstwa w
dorastaniu
Wrd psychiatrw przewaa wspczenie teza, e wikszo zaburze psychicznych
rozwija si w przebiegu ycia pod wpywem rnych czynnikw wyzwalajcych, jednak ich
obraz i przebieg zaleny jest w ogromnej mierze od cech indywidualnych czowieka,
ksztatowanych w wyniku interakcji determinant genetycznych i rodowiska. W
konsekwencji, a take w nadziei efektywniejszego oddziaywania podejmowanego wczeniej
poszukuje si przejaww predyspozycji, czy podatnoci na wystpienie zaburze ju we
wczesnym dziecistwie. Podejcie to wbrew pozorom pozostaje w do wyranym zwizku z
teoretycznymi ujciami z pocztkw XX wieku, w ktrych zakadano, e przebieg rozwoju w
pierwszych 5 latach ycia determinuje wystpienie zaburze psychicznych w pniejszym
yciu (S. Freud). Istnieje wic w psychiatrii duga tradycja dostrzegania w zaburzeniach
okresu dorastania kontynuacji zaburze pojawiajcych si ju w dziecistwie.
Z perspektywy lekarza praktyka wane jest jednak w szczeglnoci zwrcenie uwagi
na znaczenie zaburze pojawiajcych si w dziecistwie dla zdrowia psychicznego w okresie
modzieczym.
1.1. Parcjalne deficyty rozwojowe
Nazw ta okrela si niedostateczny rozwj, jednej lub kilku funkcji psychicznych. S
to takie zaburzenia jak: dyslalia (wybircze zahamowanie rozwoju rozumienia i posugiwania
si mow), dysleksja i dysortografia (zaburzenie identyfikacji znaku graficznego i dwiku
powodujce trudnoci posugiwania si pismem), dyskalkulia (zaburzenie posugiwania si
liczbami). Geneza tych zaburze nie jest dokadnie poznana. Przypuszcza si, e dochodzi do
nich w wyniku drobnych uszkodze mzgu, lub co bardziej prawdopodobne - na drodze
niewystarczajcej stymulacji rozwoju jego struktur czynnociowych. Moliwo dostrzeenia

i rozpoznania zaburzenia istnieje wwczas, gdy dana funkcja pojawia si w przebiegu

rozwoju dziecka.
Wpyw deficytu parcjalnego na zdrowie psychiczne zaley od wagi funkcji i
gbokoci jej zahamowania. Zaburzenie rozwoju mowy w znaczcy sposb wpywa na
rozwj indywidualny przez ograniczenie istotnego rodka komunikacji. Inne deficyty
stanowi powan przeszkod w edukacji stajc si przyczyn mniejszych niby to wynikao
z oglnych moliwoci dziecka osigni szkolnych. Staje si to znaczcym czynnikiem
ksztatowania zanionego obrazu wasnej osoby i przyczynia do depresyjnego rozwoju i
depresyjnego przebiegu dorastania (Jaklewicz7).
Nie s znane metody leczenia czciowych deficytw rozwoju. Due nadzieje pokada
si w dziaaniach prewencyjnych sprzyjajcych oglnemu harmonijnemu rozwoju
koordynacji ruchowej. Istotne jest te odpowiednie, dostosowane do moliwoci dziecka
ksztatowanie programu i form edukacji. W naszych warunkach najczciej poprzez zajcia
wyrwnawcze. System wychowawczy moe jednak prowadzi do bdnego koa, w ktrym
wyrczanie dziecka ogranicza rozwj jego samodzielnoci.
1.2. Caociowe zaburzenia rozwoju
Spord tej grupy zaburze rozwoju najwiksze znaczenie ma autyzm dziecicy.
Cechy autyzmu zaburzony kontakt dziecka z otaczajcymi go osobami zauwaalne s
bardzo wczenie. S nimi brak umiechu, brak przytulania si, unikanie bliskoci w kontakcie
cielesnym, niepokj w sytuacji zmian. W miar rozwoju oddalenie dziecka jest coraz bardziej
widoczne, pojawiaj si stereotypowe zabawy, zainteresowanie raczej wiatem przedmiotw
ni istot ywych, gwatowne reagowanie lkiem i krzykiem na najmniejsze zmiany w
otoczeniu. Caociowe zaburzenia rozwoju, zwaszcza te o wyranym nasileniu, s powanym
problemem dla rodzicw dziecka. Jeszcze zanim rodzice staj przed problemem specjalnej
opieki, specjalnego postpowania i istotnym niepokojem o przyszo dziecka, przeywaj
trudnoci zwizane z jednej strony z brakiem radoci jak daje posiadanie dziecka i kontakt z
nim, z drugiej wobec poczucia winy i nieadekwatnoci wynikajcego z samego faktu
powoania do ycia dziecka odbiegajcego od normy.
Wane jest wczesne rozpoznanie zaburze i udzielenie pomocy rodzicom, zwaszcza
matkom. Terapia we wczesnych fazach zaburzenia, chocia nosi nazw terapii niemowlt,
7

Jaklewicz H.: Dyskelsja problemy medyczne. Terapia 1997, numer specjalny. Twenty-five years of

longitudinal studies on dyslexia. W: B. Erickson, J. Rnnberg (red.): Reading disability and its treatment.
Linkping University 1997, 153-171.

skupia si gwnie na matkach, ich reakcji na odbiegajce od normy dziecko i na uatwieniu

im adekwatnej, w odpowiedni sposb stymulujcej rozwj dziecka, opieki. W pniejszym
okresie, take w przypadku pniejszego rozpoznania terapia take powinna by
wielopaszczyznowa i obok leczenia dziecka obejmowa powinna take jego rodzicw i
rodzestwo. Dziecko z caociowymi zaburzeniami rozwoju powoduje szczegln
koncentracje rodziny, co moe powodowa zaniedbanie innych dzieci. Moe take
powodowa zaangaowanie pozostaych (zwaszcza jeli s starsze) dzieci, co samo w sobie
jest podane. Wane jednak, aby nie powodowao przecienia emocjonalnego rodzestwa
ponad moliwoci wynikajce z fazy rozwoju.
Zaburzenie autystyczne, niezalenie od tego czy przebiega bez upoledzenia rozwoju
inteligencji, czy te nie ma wpyw na przebieg dorastania. Z katamnestycznych bada wynika,
e jedynie niewielka grupa dzieci w okresie dorastania i pniej nie przejawia objaww
psychopatologicznych i dobrze radzi sobie z problemami ycia. Dla wikszoci pokonywanie
zada rozwojowych adolescencji jest wyzwaniem niemal niemoliwym do pokonania.
Wikszo wymaga pomocy terapeutycznej i dugoterminowej, specjalistycznej rehabilitacji.
1.3. Upoledzenie umysowe
Stosunkowo duga tradycja zainteresowania upoledzeniem rozwoju umysowego,
oraz wprowadzenie powszechnego obowizku szkolnego sprzyjaj wczesnej diagnostyce
upoledzenia. Istniej take wypracowane formy pomocy i opieki gwnie w postaci
szkolnictwa specjalnego, dostosowanego do mniejszych moliwoci poznawczych dzieci.
W dorastaniu szczegln trudno sprawia mniejsza moliwo radzenia sobie z
problemami dorastania, szczeglnie ze zmiennoci nastroju i impulsywnoci, a take z
kontrolowaniem potrzeb seksualnych.
We wspczesnych warunkach cywilizacyjnych dorastajcy z upoledzeniem maj
znikom szans na znalezienie moliwoci osignicia samodzielnoci, przygotowania
zawodowego, znalezienie pracy, mieszkania itd.
Ten wymiar trudnoci w dorastaniu dotyczy w szczeglnoci dzieci o nieznacznym
stopniu upoledzenia. Trudno nasila si wwczas, gdy otoczenie, zwaszcza rodzice
zaprzeczaj istnieniu trudnoci i chcc zapewni dziecku dobry start w doroso stawiaj
przed nim oczekiwania i zadania znacznie przekraczajcego jego moliwoci.
1.4. Zaburzenia zachowania i emocji

Terminem tym okrela si obecnie do rnorodn grup zaburze. Ich wspln

cech jest wczesny pocztek i utrzymywanie si objaww w okresie dorastania. Zaburzenia
mog mie pocztek w okresie modzieczym. ICD 10 charakteryzuje zaburzenia zachowania
jako przerysowania normalnych tendencji rozwoju osobowoci, co sugeruje, i zaburzenia
zachowania i emocji u dzieci i u dorastajcych s traktowane jako wczesne przejawy
nieprawidowego rozwoju osobowoci.
W przeszoci traktowano je jako swoiste dla dziecistwa i adolescencji postacie
nerwic zakadajc, e zaburzenia nerwicowe we wczesnych okresach ycia wyraaj si
gwnie przez zachowanie. Wystpowanie zaburze zachowania i emocji w okresie
modzieczym wizano z waciwym temu okresowi rozwoju zachwianiem rwnowagi,
trudnoci

kontrolowania

naporu

potrzeb

popdowych

walka

dotychczas

niekwestionowanym autorytetem rodzicw i wychowawcw. Podejcie to zakada nawet, e

zaburzenia zachowania i emocji mog by wyrazem normatywnego dla dorastania kryzysu
rozwojowego.
Zwracano take uwag na zwizek zaburze zachowania z uszkodzeniami mzgu, a
koncepcja minimalnego uszkodzenia mzgu (MBD), chocia nie zweryfikowana badaniami,
nadal cieszy si popularnoci wrd praktykw. Okolicznoci ksztatujce przebieg ciy i
porodu tak, e niekorzystnie wpywaj na rozwj mzgu traktuje si obecnie jako kontinuum
szkd okooporodowych na rwni z kontinuum szkd psychospoecznych.
Wspczenie dominuje pogld o genetycznym uwarunkowaniu zaburze zachowania.
Przyczyniy si do tego obserwacje ich rodzinnego wystpowania. Dokadniejsze badania
potwierdzaj te przypuszczenia, chocia wskazuje na du niejednorodno genotypu.
Przynosz take informacje wskazujce na odmienno genotypu wizanego z zaburzeniami
zachowania w rnych fazach dorastania. Wskazuj ponadto na fakt, e genotyp nie wyjania
obecnoci zaburze, a ich wystpienie warunkowane jest take zoonym wpywem
warunkw rodowiskowych.
Zaburzenia zachowania i zaburzenia emocji wyodrbnione s jako oddzielne kategorie
diagnostyczne. W czstych sytuacjach, w ktrych obok zaburze zachowania wystpuj
zaburzenia emocji nie mwi si jednak o wspwystpowaniu, a o zaburzeniach mieszanych.
W praktyce klinicznej rozpoznania poszczeglnych zaburze zachowania i zaburze
emocji stosowane s u modziey do czsto. Przyczyn naley szuka z jednej strony w
maej precyzyjnoci kryteriw diagnostycznych i w trudnoci rzetelnego wykluczenia
obecnoci kryterialnych objaww zaburze wyczajcych, z drugiej - w atwoci

etykietowania diagnostycznego zachowa i odpowiedzi emocjonalnych modego czowieka w

sytuacjach, ktre nie wymagaj rozpoznania adnych zaburze.
1.5. Zaburzenia hiperkinetyczne (Zespoy nadpobudliwoci ruchowej )
Ich pocztek jest zazwyczaj wczesny. Wyraaj si brakiem wytrwaoci w
realizowaniu

zada

wymagajcych

zaangaowania

poznawczego,

tendencj

do

przechodzenia z jednej aktywnoci do drugiej, bez ukoczenia adnej z nich oraz

zdezorganizowan, sabo kontrolowan, nadmiern aktywnoci i nadmiern impulsywnoci.
Wyrnia si w nich dwie grupy zalenie od tego, czy w obrazie dominuje niedostatek
koncentracji uwagi, czy nadmierna ruchliwo. Zaburzenie utrzymuje si w okresie
modzieczym. Jest przyczyn niszych niby to wynikao z moliwoci intelektualnych
dziecka osigni szkolnych oraz znacznych kopotw jakich dotknite nim dzieci
przysparzaj rodzicom i nauczycielom. W konsekwencji rozwj dziecka, a pniej
dorastajcego pozostaje dodatkowo pod wpywem nieadekwatnej opieki.
Badania biologiczne przynosz niejednoznaczne wyniki o rnie zlokalizowanych
deficytach objtoci struktur mzgowych i deficytach czynnoci take niejednakowo
lokalizowanych czci mzgu. Donosi si te o dziedzicznym uwarunkowaniu zaburze
metabolizmu dopaminy w genezie tych zaburze.
W Polsce leczenie zaburze oparte jest najczciej na nieadekwatnym i
niepotwierdzonym w badaniach efektywnoci stosowaniu rodkw sedatywnych, zwaszcza
przeciwpsychotycznych (najczciej z grupy fenotiazyn). Rzadziej, bardziej zalecane s leki o
dziaaniu przeciwdepresyjnym.

Prawdopodobnie jeszcze rzadziej w leczeniu stosuje si

interwencje systemow w rodzinie i wsparcie tych sposobw radzenia sobie z nadaktywnym

dzieckiem, jakie przynosz najlepsze efekty. Podobnie - specjalnie opracowane programy
terapii behawioralnej i treningi umiejtnoci spoecznych. Takie oddziaywanie lecznicze w
dziecistwie najskuteczniej zapobiega konsekwencjom nadruchliwoci i utrzymywaniu si
zaburze w okresie modzieczym.
W wikszoci krajw stosuje si w leczeniu rodki psychostymulujce, a ich
efektywno uwaa si za najlepiej udokumentowan. Nie s one dopuszczone do stosowania
w Polsce. Opieszao w zarejestrowaniu takiego ich wskazania moe nie jest naganna. W
ostatnim okresie wskazuje si na fakt, e skuteczno tych rodkw w zaburzeniach
koncentracji uwagi jest krtkotrwaa, a dzieci leczone nimi w okresie modzieczym staja si
uzalenione.

1.6. Zaburzenia zachowania

Jest to niejednorodna grupa diagnostyczna. Kryterium wyrniajcym jest wzgldnie
stay wzr zachowa cechujcy si agresywnoci i dyssocjalnoci. Dominuj zachowania
agresywne, zwaszcza wobec innych osb, stosowanie przemocy fizycznej, wdawanie si w
bjki, tyranizowanie innych, okruciestwo wobec ludzi i zwierzt, niszczenie przedmiotw,
podpalania, kradziee, kamstwa, powane nieposuszestwo.
Rozpoznawane s czciej u chopcw ni u dziewczt. Wystpujce w dziecistwie
nieposuszestwo,

nieopanowane

wybuchy

zoci

mog

zapowiada

wystpienie

powaniejszych zachowa dyssocjalnych w okresie dorastania.

Wedug obecnego stanu wiedzy ten typ zaburze zachowania jest grup heterogenn.
ICD 10 wyrnia typy zaburze zachowania, zalenie od sytuacji w ktrych wystpuj: np.
ograniczone do rodowiska domowego, oraz od przebiegu socjalizacji.
Niewiele wiadomo na temat etiologii zaburze zachowania. Prowadzi asie badania nad
genetycznym przekazem dysfunkcji metabolizmu neurotransmiterw i zwizanym z ni
zaburzeniem rozwoju struktur czynnociowych mzgu, nad deficytami kognitywnymi, oraz
podejmuje prby rozwizania integrujcego, w ktrych nacisk pooony jest na interakcje
wewntrzodzinne przede wszystkim na brak poczucia bezpieczestwa we wczesnym
dziecistwie (nieadekwatno przywizania) jako czynnik warunkujcy ekspresj genw
ktrych wpyw wyjania odmiennoci temperamentalne lub spoeczno-poznawcze.
Leczenie dyssocjalnych zaburze zachowania jest trudne. Mimo wielu poszukiwa nie
wykazano efektywnoci leczenie farmakologicznego zaburze zachowania. Wizano nadzieje
z leczeniem zachowa agresywnych litem. Redukcj zachowa agresywnych uzyskuje si te
stosujc neuroleptyki: tioridazyn, haloperidol, a take neuroleptyki atypowe. Podobne efekty
kliniczne relacjonowano przy stosowaniu karbamazepiny. We wszystkich przypadkach
objawy uboczne i niepodane stanowi powan przeciwwag korzyci terapeutycznych.
Nadzieje wizane z korzystnym wpywem lekw przeciwdepresyjnych nie zostay
potwierdzone empirycznie.
Badania kontrolowane wskazuj na brak korzystnych efektw psychoterapii
indywidualnej i grupowej. Opracowano wiele metod oddziaywania rodowiskowego i
poddano je rzetelnym badaniom efektywnoci, chocia zazwyczaj na niewielkich grupach. S
to oddziaywania treningowe dla rodzicw, matek samotnie wychowujcych dzieci,
nauczycieli i wychowawcw. Wskazuj one na korzystniejsze wyniki leczenia u dzieci
modszych ni u modziey. U adolescentw - lepsze w osigniciach szkolnych ni zmianie
zachowa. Brak te doniesie o utrzymywaniu si efektw terapeutycznych w czasie.

1.7. Zaburzenia mieszane

W praktyce klinicznej najczciej zaburzeniom zachowania towarzysz zaburzenia
emocjonalne zazwyczaj w postaci lku lub zaburze nastroju. Uwaga opiekunw, ale take
diagnostw skupia si jednak raczej na zachowaniach agresywnych lub obecnych zwaszcza
w zaburzeniach mieszanych zachowaniach autoagresywnych.
Dowiadczenie kliniczne odsania trudn do zweryfikowania w kontrolowanych
badaniach wspzaleno zaburze zachowania i emocji u adolescentw z deprywacyjnymi i
traumatycznymi dowiadczeniami wczeniejszych okresw ycia. Bierze si pod uwag
nieadekwatno opieki we wczesnym dziecistwie (deprywacja przywizania), zaburzenia
okresu separacji, maltretowanie w dziecistwie, wykorzystywanie w dziecistwie, naduycia
seksualne. Dowiadczenia takie stanowi przy tym nierzadko sekwencj. Brak wystarczajco
dobrej relacji z matk w pierwszych dwch latach ycia moe przyczynia si do rozwoju
deficytu rozpoznawania yczliwych i wrogich postaw osb w otoczeniu. W ten sposb
zwiksza ekspozycj na traumatyczne dowiadczenia naduywania.
2. Swoiste zaburzenia zdrowia psychicznego wizane z dorastaniem
2.1. Depresja modziecza
Szczeglnym przykadem zaburze emocji i zachowania pojawiajcych si swoicie w
okresie dorastania jest depresja modziecza. Przejawia si zaburzeniami nastroju z
towarzyszcym lkiem, koncentracj na ciele, somatyzacjami, zaburzeniami poziomu
aktywnoci i zachowaniami autoagresywnymi. Zaburzenia nastroju poza typowym
obnieniem (smutek, przygnbienie) mog wyraa si dysfori (rozdranienie, uczucie
zmczenia, brak zainteresowania) lub anhedoni (niezdolnoci przezywania przyjemnoci).
Lk w depresji modzieczej przejawia si zazwyczaj brakiem rzutowania si w przyszo,
obawami przed podejmowaniem zada, lub przekonaniem o niepowodzeniach w realizacji rl
czowieka dorosego. Zwaszcza u dziewczt trudne do zniesienia emocje (lk, przygnbienie)
ulegaj somatyzacji co wyra si przeywaniem rnych dolegliwoci cielesnych i
skupieniem na funkcjonowaniu organizmu. Zaburzenia aktywnoci wyraaj si najczciej
niewydolnoci w podstawowych czynnociach modego czowieka, oraz w zaburzeniach snu.
Istotne s te zaburzenia funkcji poznawczych najczciej w postaci braku zainteresowania
czymkolwiek i subiektywnym przeywaniu nudy. Poniewa do podstawowych aktywnoci

modziey naley nauka szkolna depresja bardzo czsto wyraa si w obnieniu wynikw w
nauce i zaniedbywaniu zada szkolnych.
Jednym z powaniejszych wymiarw objawowych depresji modzieczej stanowi
autodestruktywne zaburzenia zachowania obejmujce chaotyczne aktywnoci niekorzystnie
wpywajce na pniejsz lini yciow modych ludzi, oraz znacznie bardziej znane
zachowania samobjcze.
Depresja modziecza wizana jest z charakterystycznymi dla adolescencji
przemianami w ukadzie endokrynnym, rozwojem nowych funkcji poznawczych, oraz z
podejmowaniem nowych rl spoecznych. Istotne znaczenie przypisywane jest take
zmianom zachodzcym w systemie rodzinnym. W okresie dorastania dochodzi do
usamodzielnienia si emocjonalnego i formalnego dotychczasowego dziecka od jego
rodzicw. Wymaga to znacznych zmian zarwno w samym dorastajcym czowieku, jak i
jego rodzicach.
Depresja wystpuje stosunkowo czsto. Polskie badania epidemiologiczne wskazuj
na rozpowszechnienie punktowe od 27 do 54,08 % w zalenoci od fazy dorastania i
rodowiska.
Wspczesne systemy klasyfikacyjne nie wyrniaj depresji modzieczej jako
odrbnej kategorii diagnostycznej. Wiele danych wskazuje, e by moe jest zakceniem
funkcjonowania nie wykraczajcym poza granice normy rozwojowej, zwaszcza, jeli pojawia
si we wczesnej fazie dorastania, midzy 13 a 16 rokiem ycia. Badania prospektywne
wskazuj jednak na fakt, e depresyjny przebieg dorastania niekorzystnie wpywa na dalszy
bieg ycia zwaszcza w dwu wymiarach. Depresyjni modzi ludzie wczeniej angauj si w
zwizki rodzinne czciej nieudane, gorszy jest take ich oglny stan zdrowia. Depresja
modziecza nie jest jak wykazuj badania predyktorem wystpowania zaburze
afektywnych.
W leczeniu najwaniejsze wydaj si by rozwizania psychoterapeutyczne, a wrd
nich terapia rodziny, a take zwaszcza w przypadku rodzin o znacznym stopniu
dysfunkcjonalnoci terapia indywidualna dajca modemu czowiekowi bezpieczne oparcie
uatwiajce rozwizanie problemw waciwych temu etapowi rozwoju.
Farmakologiczne leczenie ma ograniczone zastosowanie. Skuteczno lekw
przeciwdepresyjnych jest wtpliwa, a ryzyko objaww ubocznych a take celowego
przedawkowania znaczne.

2.2. Zaburzenia jedzenia/odywiania si

Zaburzenia jedzenia staja si obecnie powanym problemem klinicznym. Ich zwizek
z okresem dorastania jest istotny o tyle, e chocia nie s swoiste dla adolescencji, to jednak
na ten okres ycia najczciej przypada ich pocztek. Take przebieg zaburze jest odmienny
w zalenoci od fazy dorastania, w ktrej si rozpoczynaj. Waga zaburze odywiania si
jako problemu klinicznego wynika z obserwowanego w ostatnich dekadach wzrostu ich
rozpowszechnienia, chocia najprawdopodobniej wzrost ten odnosi si swoicie do
cywilizacji Zachodu.

Zjawisko to otwiera moliwoci swobodnej interpretacji przyczyn

etiologicznych i patomechanizmu zaburze jedzenia. Trzeba jednak podkreli, e

patomechanizm zaburze jedzenia nie jest poznany.
Zaburzenia te wystpuj w znaczcej przewadze u dziewczt i modych kobiet ni u
mczyzn.
Gwnym i zwracajcym uwag objawem jest nietypowy sposb odywiania si.
Temu objawowi, lub raczej zespoowi objaww towarzysz nieraz dramatyczne zaburzenia
somatyczne

postaci

wyniszczenia,

zaburze

ukadu

wewntrzwydzielniczego,

metabolizmu, systemw regulacji krenia i ciepoty ciaa. Nietypowy wzr odywiania si i

jego somatyczne nastpstwa przysaniaj bogaty i zrnicowany obraz psychopatologiczny,
w ktrym opisuje si zaburzenia emocji gwnie pod postaci lku i objaww zwizanych z
lkiem, zaburze afektywnych gwnie pod postaci depresji, zaburze poznawczych
gwnie pod postaci zaburze obrazu ciaa, oraz wiele innych takich jak zaburzenia
identyfikacji psychoseksualnej, zaburzenia wizi emocjonalnej ze znaczcymi osobami z
otoczenia, oraz rnego rodzaju zaburzenia rozwoju emocjonalnego. Bogactwo i
zrnicowanie objaww psychopatologicznych w zaburzeniach odywiania si s tak wielkie,
e coraz czciej syszy si hipotezy niejednorodnoci tej grupy. Jest wielce prawdopodobne,
e zaburzenia te s by moe fenomenem wtrnym innych rodzajw zaburze psychicznych.
Gdyby te hipotezy zostay potwierdzone, uatwioby to wyjanienie nie tylko rnorodnoci
obrazu zaburze jedzenia, ale take rozbienoci w relacjach tyczcych skutecznoci ich
leczenia.
Kolejnym wanym problemem klinicznym ktry si z tymi zaburzeniami wie s
trudnoci w skutecznym postpowaniu terapeutycznym. Ma to ogromne znaczenie ze wzgldu
na relatywnie wysok (10%) miertelno notowan w zaburzeniach jedzenia, oraz
nieodwracalne zmiany somatyczne w przypadkach o pomylniejszym przebiegu.

Zaburzenia odywiania si opisuje si w dwu gwnych formach: jadowstrtu

psychicznego (anorexia nervosa) oraz bulimii psychicznej. Ten klasyczny podzia nie oddaje
rzeczywistoci klinicznej, chocia klinicyci s do niego przywizani. Anoreksj wi z
utrat aknienia, za bulimi w nadmiernym objadaniem si. Dychotomia ta oparta jest na
bdnych przesankach. Jadowstrt nie wyraa si w zasadzie ograniczeniem aknienia.
Podobnie jak bulimia (wilczy gd) nadmiernym apetytem. Obie postaci prowadz
najczciej do wyniszczenia i spadku masy ciaa. Czysta bulimia, nadmierne objadanie si
prowadzce do nadwagi jest zjawiskiem znacznie rzadszym ni zaburzenia anorekstyczne.
Dlatego poprawniej jest mwi o restrykcyjnej i bulimicznej postaci jadowstrtu.
W postaci restrykcyjnej zaburzenie jedzenia wyraa si w jakociowym i ilociowym
ograniczeniu jadospisu nieraz tak radykalnym, e pacjenci przyjmuj tylko niewielkie iloci
pynw. Ograniczeniom towarzyszy zrazu silne uczucie niezaspokojonego godu,
zanikajcego w miar rozwoju zaburzenia. Przyjcie jakiegokolwiek pokarmu uruchamia
przykre objawy penoci w odku, obcienia jelit, oraz natrtne wyobraenie o
natychmiastowym odkadaniu si tkanki tuszczowej w rnych okolicach ciaa (najczciej
na brzuchu, poladkach i udach). W postaci bulimicznej jadowstrtu pacjentom nie udaje sie
opanowa uczucia godu i napadowo przyjmuj ogromne iloci jedzenia. Ogrom jest
sprawa wzgldn, mog to bowiem istotnie by cae zgromadzone w lodwce czy spiarni
zapasy domowe, ale take niewielkie iloci specjalnie zakupionego jedzenia. Takiemu
napadowi zjadania towarzyszy pocztkowo redukcja napicia psychicznego, potem jednak
narastajcy lk i poczucie zrobienia czego zego (czsto nazywane poczuciem winy) oraz
konieczno rozwizania problemu. Pacjenci znajduj rozwizanie w wymiotach, czsto
prowokowanych,

lub

przyjmowaniu

duych

iloci

rodkw

przeczyszczajcych

(powodujcych rwnoczesne wymioty i biegunk). Tylko oprnienie ciaa z przyjtego we

wzgldnym nadmiarze jedzenia prowadzi do spadku lku, nawet, jeli pozbyciu si
zjedzonego pokarmu towarzysz przykre objawy somatyczne (np. obrzki w nastpstwie
zaburze rwnowagi elektrolitowej).
Zwraca si uwag na szczegln role, jak w obu postaciach jadowstrtu odgrywa
kontrola sprawowana nad wasnym ciaem. Niezalenie od tego, czy panowanie wyraa si w
przestrzeganiu restrykcji dietetycznych i daje poczucie niezomnej woli, czy w sprawnoci
eliminowania dajc poczucie swobody stanowi bardzo silny czynnik wzmacniajcy
poczucie wasnego znaczenia.

Jednym z najczciej powtarzanych w ostatnich latach stereotypowych pogldw na

temat zaburze odywiania si jest koncepcja wica ich rozwj ze wiadomym
stosowaniem diet odchudzajcych. Jest to idea wywiedziona z czstego u osb z anoreksj
zatroskania wasnym wygldem, traumatycznym przeywaniem krytycznych uwag na temat
figury i istotnie czstych wysikw wprowadzenia korekt wygldu. Zwaszcza pacjentki, a
czciej jeszcze ich matki, podaj w wywiadzie, e podejmoway diet odchudzajc i
utraciy panowanie nad sytuacj. Koncepcja znajduje take wzmocnienie w tym, e
anorektycy czsto posuguj si

jzykiem zapoyczonym z popularnych w prasie diet

sprzyjajcych kontroli masy ciaa, znaj kaloryczno posikw i skrupulatnie jej

przestrzegaj.
Nie sposb kwestionowa wyranego zwizku czasowego wzrostu czstoci zaburze
odywiania si z upowszechnianym w kulturze popularnej ideaem urody i atrakcyjnoci:
smuk aseksualn sylwetk i bardzo bogatym rynkiem wiodcych do jej osignicia
sposobw postpowania. Ale, nie mona te nie dostrzec, e w popularyzowanym wzorze
kulturowym smukoci linia ciaa towarzyszy te znaczenie siy woli, konsekwencji w
deniu do tego celu. Osoba smuka jest rwnoczenie pewna siebie, wiadoma swoich celw
i umiejtnie dy do ich realizacji. Umiejtnie- znaczy w kulturze popularnej za wszelk
cen, skupiajc si wycznie na sobie. Skupienie uwagi na wygldzie zewntrznym,
egotyczno i wyrazisto atwo osiganego celu szczeglnie dobrze odpowiadaj
rozwojowym problemom adolescencji: skupieniu na sobie, w tym na atrakcyjnoci cielesnej,
oraz poszukiwaniu szybkich i jednoznacznych rozwiza dajcych gratyfikacje w postaci
widocznych efektw.
Nie powinno si przywizywa nadmiernej wagi do dowiadcze odchudzania si w
genezie zaburze jedzenia. Z praktyki klinicznej i bada epidemiologicznych wynika, e
samo stosowanie diet odchudzajcych nie jest warunkiem wystarczajcym do wystpienia
zaburze jedzenia. Moe by raczej elementem wyzwalajcym dziaanie innych, bardziej
zoonych czynnikw patogenetycznych. Zoono ta obejmuje skomplikowane wzory
relacji miedzy czonkami rodziny, dowiadczenia traumatyczne z wczeniejszych etapw
rozwoju, zaburzenia ksztatowania si tosamoci psychoseksualnej, ksztatowania si relacji
z innymi ludmi i wiele innych.
W obrazie klinicznym zaburze jedzenia zwraca uwag znaczna rozbieno midzy
realnym wygldem dotknitej nimi osoby a jej wewntrznym obrazem wasnego ciaa i
zadowoleniem z wygldu. Zaskakujce jest poczucie satysfakcji z przeraajcego otoczenie
wychudzenia. Podobnie, zdumiewa may krytycyzm wobec zniszczonej cery, wypadajcych i

amliwych wosw. Trudno wyjani przy tym sprawno fizyczn wyniszczonego ciaa.
Osoby z anokersj nie dostrzegaj nawet wasnego wyniszczenia ogldajc swoje odbicie w
lustrze.
U cierpicych na anoreksje modych kobiet i dziewczt wystpuje take zatrzymanie
miesiczkowania. Amenorhoe jest zazwyczaj objawem wtrnym, pojawiajcym si po kilku
miesicach utrzymywania si obnionej masy ciaa. Nie jest to jednak regu i zaburzenia
miesiczkowania mog pojawi si znacznie wczeniej.
Jest to przy tym objaw wyrany, atwo zauwaalny przez otoczenie. Jest
prawdopodobne, e mniejszy odsetek chopcw zgaszanych do leczenia z powodu zaburze
odywiania si wynika z braku rwnie widocznego objawu towarzyszcego.
Leczenie zaburze odywiania powinno by kompleksowe i zrnicowane zalenie od
indywidualnych cech pacjenta oraz od charakterystyki rodziny. Dodatkowym problemem
wpywajcym na form leczenia jest motywacja i sposb formuowania problemu przez
samego pacjenta i przez czonkw jego rodziny.
Powinno obejmowa wyrwnanie powstaych deficytw tym pilniejsze im wiksze
deficyty i powaniejsze zagroenie ycia, ktre powoduj. W wyjtkowo niebezpiecznych
sytuacjach celowe jest stosowanie leczenia wbrew brakowi zgody pacjenta.
Trzeba przy tym pamita, e najlepszym sposobem wyrwnania niedoborw w
odywianiu jest poprawnie skomponowana dieta. Odywianie parenteralne, z ktrym wizano
niegdy due nadzieje, okazao si mao skuteczne. Wyrwnanie niedoborw, uzasadnione
naczelnym zadaniem leczenia ratowaniem ycia moe jednak spowodowa spore kopoty
oraz, zalenie od tego jak jest realizowane, niekorzystne konsekwencje.
Zaleca si obecnie stosowanie w takich sytuacjach postpowania behawioralnego,
ktrego celem jest przywrcenie bezpiecznych wzorw jedzenia. Leczenie behawioralne
wymaga przeprowadzenia wnikliwej analizy istniejcego wzoru przyjmowania pokarmw i
zachowa z nim zwizanych. Ponadto niezmiernie wane jest ustalenie indywidualnej
struktury przykroci i przyjemnoci. Jego skuteczno zaley od opanowania przez pacjenta
poczucia, e wasnym zachowaniem wpywa na uzyskanie przyjemnoci lub spowoduje
przykry dla siebie stan.
Najczstsze popeniane w behawioralnym leczeniu zaburze zachowania

bdy

wynikaj z trudnoci nawizania dobrej relacji emocjonalnej z pacjentem, oraz z niepokoju

leczcego o stan zdrowia pacjenta. Niepokj ten sprzyja stosowaniu surowego reymu, w
ktrym ginie szansa na wzmocnienie autonomii pacjenta i poszanowanie jego prawa do
wolnoci decydowania o sobie. W konsekwencji cel biecy postpowania behawioralnego

ustalany jest jako konieczno przyjmowania odpowiednio racjonowanych posikw (co jest
korzystne ze wzgldu na optymaln drog wyrwnywania niedoborw; niekorzystne,
poniewa pomija indywidualnie przeywany lk zwizany z jedzeniem). Cel odlegy jest
okrelany jako osigniecie minimalnej masy ciaa ocenianej jako prawidowa dla danej osoby.
Realizowanie

zada

biecych

nagradzane

(wzmacnianie

pozytywne)

jest

niezrnicowanymi pochwaami personelu leczcego, a karane (wzmacnianie negatywne)

ujmowaniem przywilejw. Cel odlegy najczciej nagradzany jest przyznawaniem uprawnie
do tego, na czym pacjentowi zaley. Najczciej jest to zakoczenie leczenia stacjonarnego.
Konsekwentna realizacja tak formowanego programu behawioralnego sprzyja
osigniciu wyrwnania niedoboru masy ciaa. Niekorzystne jest natomiast stosunkowo
czste przejcie z restrykcyjnej formy anoreksji w form bulimiczn. Dodatkowo brak
zindywidualizowanego

wzoru celw i wzmocnie prowadzi bardzo czsto do nasilenia

objaww depresyjnych, dyssymulacji i utrwalenia posugiwania si objawami podstawowymi

jako sposobem walki z otoczeniem.
Istotnym elementem leczenia osb z zaburzeniami odywiania jest terapia rodziny.
Badania efektywnoci leczenia dowodz, e zwaszcza u modszych pacjentw, u ktrych
zaburzenia pojawiaj si przed 16 rokiem ycia terapia rodziny znaczco przyczynia si do
uzyskania dobrych i trwaych wynikw leczenia kompleksowego. Terapia rodzin, take w
zaburzeniach jedzenia omwiona jest poniej.
Leczenie
drugorzdne.

farmakologiczne
Wykorzystuje

ma

si

postpowaniu

niekiedy

kompleksowym

przeciwlkowe

dziaanie

znaczenie
lekw

przeciwpsychotycznych. W zaburzeniach przebiegajcych z bulimi korzystne moe si

okaza stosowanie swoistych inhibitorw zwrotnego wychwytu serotoniny.
Trzeba w tym miejscu przywoa coraz czciej pojawiajce si doniesienia, w
ktrych kwestionuje si zasadno postrzegania zaburze jedzenia jako niezalenej grupy i
sugeruje ich silne powizania z innymi zaburzeniami psychicznymi z grupy zaburze
lkowych, afektywnych i urojeniowych.
3. Inne wane zaburzenia psychiczne pojawiajce si u dorastajcych
Okres modzieczy od dawna uwaany jest za jedn z faz ycia, w ktrej obserwuje
si czstsz zapadalno na zaburzenia z grupy schizofrenii. S to zaburzenia psychiczne
powanie dezorganizujce funkcjonowanie psychiczne i spoeczne, a ich wczesne pojawienie
si (w drugiej dekadzie ycia) znaczco wpywa na przebieg przygotowania si do dorosoci.

Przyczyny zaburze schizofrenicznych nie s poznane. Przyjmuje si obecnie, e

rozwijaj si u osb o szczeglnym typie wraliwoci (vulnerability) uwarunkowanej
konstelacj genetyczn i stymulowanym wpywem rodowiska we wczesnym dziecistwie na
rozwj struktur czynnociowych mzgu. Pniejsze sytuacje stresowe mog wyzwoli
zaburzenie.
Zaburzenia z grupy schizofrenii mog rozwija si powoli, lub mie pocztek ostry i
gwatowny. Ich kliniczne objawy obecnie dzieli si na dwie grupy: pozytywne i
negatywne.

Chocia objawy pozytywne (np. omamy czy urojenia) s bardziej

dramatyczne i to wanie one ksztatuj obiegowy obraz tych zaburze, znacznie wiksze
znaczenie maj objawy negatywne. To one tworz swoiste zaburzenia formalne mylenia,
zaburzenia w yciu uczuciowym i ksztatuj wycofanie spoeczne. S przy tym mao wraliwe
na proste metody leczenia. W konsekwencji mog prowadzi do powanych zaburze
adaptacji i desocjalizacji.
Zaburzenia z grupy schizofrenii,

zwaszcza o powolnym pocztku i skrytym

przebiegu czsto mog by dugo niezauwaone, lub mylnie interpretowane. Zwaszcza w

ostatnich

latach,

kiedy

znacznie

wzroso

wrd

modziey

uywanie

rodkw

psychoaktywnych zaburzenia z grupy schizofrenii traktowane s przez rodzicw i

wychowawcw jako nastpstwa uywania narkotykw.
Leczenie zaburze z grupy schizofrenii w ostatnich dekadach poczynio znaczne
postpy. Badania kontrolowane wskazuj na wzrost jego skutecznoci. W przypadku
objaww znacznie dezorganizujcych ycie pacjenta i jego rodziny wskazana jest
hospitalizacja

psychiatryczna.

Mona

jednak

prowadzi

leczenie

warunkach

ambulatoryjnych lub czciowej hospitalizacji. Leczenie osb z zaburzeniami z grupy

schizofrenii musi by kompleksowe. Obejmuje postpowanie farmakologiczne, terapi
rodziny, psychoterapie indywidualn i grupow, oraz oddziaywania rodowiskowe. We
wszystkich tych obszarach opracowano swoiste metody postpowania. Psychoterapia
indywidualna i grupowa tych pacjentw powinna unika ryzykownego obcienia
stresowego, zwaszcza jeli wczeniej nie dojdzie do wzmocnienia i rozwinicia sposobw
radzenia sobie z takimi sytuacjami. W terapii rodziny z kolei szczegln wag ma pomoc w
radzeniu sobie z emocjonalnym brzemieniem choroby dziecka. Oddziaywania rodowiskowe
z kolei zmierzaj do wzmocnienia sieci podtrzymania pacjenta

oraz usprawnienia jego

przystosowania. W leczeniu farmakologicznym szczeglnie istotne jest wywaenie proporcji

midzy przeciwpsychotycznym efektem neuroleptykw, ich dziaaniem osonowym

sytuacji stresu, a efektami ubocznymi i niepodanymi. Nale do nich, najbardziej znany

zesp

objaww

pozapiramidowych,

ale

take

zaburzenia

hormonalne

(np.

hiperprolaktynemia), zaburzenia nastroju (nasilenie apatii i depresji), pne objawy ruchowe

(dyskinezy). Neuroleptyki nowej generacji opisywane s jako leki pozbawione tych
niekorzystnych efektw, co nie jest potwierdzone w obserwacjach dugoterminowych.
Niewtpliwie jednak ich dziaanie depresjogenne i sedatywne jest znacznie mniejsze. Ich
stosowanie u modziey ograniczone jest jednak brakiem bada klinicznych.

Rodzina w psychiatrii dziecicej i modzieowej

Piszc o rodzinie w roku 2002 autorzy s zwykle w trudnej sytuacji. Dlaczego?
Dlatego, e stan wiedzy zmienia si, stan wiadomoci zmienia si, zmienia si rwnie
kontekst spoeczny psychopatologii i ycia naszych pacjentw i ich rodzin. Nowe
przemylenia, zreszt logicznie zmieniajce si i narastajce, to prby poczenia odkry w
zakresie neurobiologii, psychopatologii i psychoterapii. Te nowe idee i odkrycia naukowe
sprawiy, e czynniki decydujce o ekonomicznej stronie psychiatrii i psychoterapii prbuj
zniwelowa znaczenie problematyki rodzinnej w etiopatogenezie, a niektrych terapeutw
rodzinnych doprowadziy do skrajnej frustracji. Od pocztku lat dziewidziesitych, a moe
wczeniej zacza narasta fascynacja badaniami genetycznymi i neurobiologicznymi i bardzo
wielu tzw. uczonych uznao, e wszystko ju wiemy na temat powstawania zaburze
psychicznych. Byo to jakby odreagowanie fascynacji znaczeniem czynnikw rodzinnych z
lat siedemdziesitych powodujce rwnie przekonanie, e "wszystko wiemy", tylko w innym
paradygmacie. Dlaczego to wszystko piszemy? Czy to znaczy, e poddajemy w wtpliwo
to, co wniosy oba te sposoby rozumienia rzeczywistoci? Czy zgadzamy si z prbami
uniewanienia mylenia "z wczoraj" przez mylenie "z dzisiaj"? Oczywicie, e nie! Wydaje
si nam, e wreszcie zaczyna si wykluwa zarys takiego mylenia, ktre zaszczepi w
psychiatrii polskiej Kpiski8, tzn. mylenia rzeczywicie holistycznego i systemowego.
Bardziej szczegowo mona by t wspczesn tendencj okreli, jako prb rozumienia
szerokiego kontekstu ludzkiego ycia psychicznego i zachowania: ktre nasze przeycia i
zachowania maj swoje podoe neurobiologiczne, a ktre za mechanizmy neurobiologiczne
do swego uruchomienia i zaistnienia potrzebuj sytuacji spoeczno - psychologicznej.
Kontynuujc to, co powiedziano powyej, rozumienie kontekstu psychospoecznego
zachowa i przey naszych pacjentw jest dzisiaj, w roku 2002, rwnie wane, jak byo na
pocztku, kiedy je formuowano, a moe nawet jeszcze waniejsze, poniewa czynione z
uwzgldnieniem penego kontekstu ludzkiej egzystencji.
Wydaje mi si, dla celw tego podrcznika, e nie byoby adekwatne opisywanie
swoistych cech systemw rodzinnych, w poszczeglnych zaburzeniach psychicznych, raczej
potrzebny byby oglny zestaw informacji o tym, jak dzisiaj mona patrze na
funkcjonowanie i znaczenie rodziny w zaburzeniach psychicznych.
8

Kpiski A.: Poznanie chorego. Wydawnictwo Literackie, Krakw 2002.

W pierwszym, najbardziej twrczym, okresie bada nad rodzin zastanawiano si nad

tym, jak wyglda typologia rodzin w okrelonych zaburzeniach psychicznych. Prbowano
zidentyfikowa modele interakcji rodzinnych swoiste dla poszczeglnych zaburze
psychicznych. Powstaa ogromna literatura, dotyczca tego zagadnienia, ktra wniosa wiele
do naszego rozumienia rzeczywistoci. Jednak po latach bada, przemyle i prb nie udao
si ustali typowych modeli konstelacji rodzinnych dla okrelonych zaburze psychicznych.
Opisano jednak podstawowe i chyba ju sprawdzone konstelacje i interakcje w mikrosystemie
zwanym rodzin, ktre w rnym nasileniu, w rnych proporcjach wystpuj w rnych
zaburzeniach psychicznych 9,10. Sprbujemy je naszkicowa.
Zwrcono uwag w szczeglnoci na relacj systemu rodzinnego z innymi systemami
spoecznymi, politycznymi oraz rodzin pochodzenia rodzicw - na transmisj pokoleniow11,
na ukad rl rodziny, na relacj subsystemu rodzicw do subsystemu dzieci, oraz na
wewntrzne relacje w subsystemie rodzicw i subsystemie dzieci12. Zwrcono uwag na
przekaz wartoci pomidzy pokoleniami, jako szczeglny element ksztatujcy etyk osobist
poszczeglnych jednostek13. Obecnie podkrela si bardziej ni dawniej, olbrzymie znaczenie
grupy rwieniczej dla dzieci14, nie tylko w okresie dorastania, a ale take dla dzieci w
okresie latencji. Ma to zwizek z rosncym znaczeniem kultury masowej, szczeglnie
popkultury modzieowej oraz marketingowego znaczenia dzieci i modziey dla
producentw wszelkiego rodzaju dbr15. Wedug Sandmaier16 zagraa to konstelacji
rodzinnej, poniewa rodzina wspczesna ugina si wobec eskalacji kultury masowej i
wciganiem przez ni dzieci.
Sdzimy, e w obliczu tego zagroenia, bd w ogle narastanie znaczenia kultura
9

Speed B.: Family Therapy: An update Newsletter. 1984, 6, 1, 2-14.

10

Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna,

E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981.
11

Boszormenyi Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper

and Row, Hagerstown, Maryland 1973

12

Stierlin H., Rcker Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family.

Bruner/Mazel, New York, 1980

13

Boszormenyi-Nagy I., Spark G. M.: Invisible Loyalties. Reciprocity in International Family Therapy. Harper

and Row, Hagerstown, Maryland, 1973

14
15

Taffel R.: The Second Family. W: Family Therapy Networker, Washington, V VI, 1996
Filipiak M.: Od subkultury do kultury alternatywnej. Wprowadzenie do subkultur modzieowych.

Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skodowskiej, Lublin, 1999

16

Sandmaier M.: More tean Love. The Family Therapy Networker, May/June 1996, s. 20 28

masowa sprawia, e rozumienie kontekstu rodziny i praca terapeutyczna z rodzin ma

szczeglne znaczenie . Rozumienie dynamiki rodzinnej, praca z rodzin wzmocnienie
autorytetu rodzicw ma szczeglne znaczenie.
Podkrela si rwnie, e w pracy terapeutycznej z rodzin naley pamita
szczeglnie o jej zwizkach z otaczajc spoecznoci nad

zwizkiem wanie

mikrosystemu rodzinnego z innymi systemami nalecymi ju do makrosystemw,

przeciwdziaajc izolacji rodziny i osamotnieniu rodziny, co powoduje poczucie bezsilnoci
rodziny i zbyt wczesn i zbyt radykaln "ucieczk " dzieci z domu (postawa centrofugalna
opisana przez Stierlina17).
Rwnie nie mona pomin perspektywy feministycznej18 w rozumieniu rodziny i
pracy z ni i tych elementw, ktre wniosa ona w nasze rozumienie mechanizmw
rodzinnych: np. dystrybucja wadzy w rodzinie, pozycja matki, ojca oraz zmiany tych pozycji
opisywanych zreszt przez wspczesn socjologi.
Naley rwnie pamita o rnego rodzaju przeyciach traumatycznych w historii
dziecka i rodziny oraz o moliwoci istnienia naduycia seksualnego w rodzinie (nie
wyolbrzymiajc tego zagadnienia i nie pomijajc go)
Dla jasnoci przedstawiamy model Brodericka19, ktrzy porzdkuj obszar terapii
rodzinnej w nastpujcy sposb: ... wspegzystuj obecnie cztery podejcia do terapii
rodziny: psychoanalityczne i wczajce teori relacji z obiektem (reprezentantem tego
podejcia jest na przykad Skynner), intergeneracyjne (np. Framo, Boszormenyi-Nagy,
Whitacker), systemowe zawierajce w sobie podejcie strukturalne (Minuchin, SelviniPalazzoli, grupa MRI) i zogniskowane na problemie systemy terapii oraz podejcie
behawioralne, ktre zajmuje si trzema grupami problemw: uczeniem rodzicielstwa (parenttraining), problemami maeskimi i seksualnymi.
Podejcie psychoanalityczne gwny nacisk kadzie, jak ju wyej wspomniano, na
rozwj wgldu, zarwno poszczeglnych czonkw rodziny, jak i wgldu w interakcje
rodziny, nastpnie stara si o wytworzenie szczeglnego historyczno-genetycznego wgldu,
sprawiajcego, e czonkowie rodziny uzyskuj wiadomo, skd bior si ich nawykowe
zachowania i ich sztywne, niezmienne postrzeganie realnoci. Autorzy podkrelaj jednak
17

Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981

18

Dankovski M. E., Deacon S.A.: Using a Feminist Lens in Contextual Therapy. Family Proces, 2000, 39, 1, 51

66
19

Broderick C.B., Schrader S.S.: The History of Professional Marriage and Family Therapy. W: A.S. Gurman i

D.P. Kniskern (red.): Handbook of Family Therapy. Bruner/Mazel, New York 1981, 5-35

bardzo cisy zwizek osigania wgldu z zachodzeniem i pojawianiem si zmiany u

poszczeglnych czonkw rodziny, blisko wzajemn tych dwu zjawisk. Zwracaj te uwag
na przeycia emocjonalne terapeuty, jego uwarunkowania i uwikania osobiste oraz potrzeb,
by terapeuta rwnie zmieni si, dojrzewa w toku trwania terapii.
Zasada mylenia i pracy terapeutycznej w podejciu intergeneracyjnym wyraa si w
przekonaniu, e biece trudnoci rodziny czy maestwa wywodz si z prby
przezwycienia

wczeniejszych

konfliktw

rodziny

generacyjnej.

Te

konflikty

znieksztacone przeniesienia z przeszoci yj anachronicznie poprzez wspmaonkw i

dzieci20 i jeeli si uda, e ci doroli ludzie stan si zdolni do spojrzenia wstecz i do tego, by
mie do czynienia ze swoimi rodzicami i rodzestwem i skonfrontowa si z wczeniej
unikanymi tematami, ktre istniay od dawna midzy nimi, istnieje szansa na powstanie
rekonstrukcji czyli zmiany w ich aktualnych relacjach ze wspmaonkiem i dziemi.
Wedug Framo dowodem na potn si tego nurtu w przeyciach pacjentw jest wielki
opr, jaki pojawia si u dorosych ludzi przy propozycji wsplnego spotkania z ich rodzicami
i rodzestwem. Zdaniem autorw tego podejcia (Framo i wsppracownikw) czasem nawet
jedna sesja wsplna rodziny generacyjnej i prokreacyjnej daje wicej efektw
terapeutycznych, ni szereg sesji indywidualnych lub z sam tylko rodzin prokreacyjn.
Bdem jednak byoby kad gbok lojalno przeywan wobec wasnych rodzicw,
rodzestwa czy innych osb znaczcych uwaa za patologi. Przeciwnie, lojalno pomidzy
poszczeglnymi pokoleniami jest podstaw do wytwarzania nowych wizw lojalnoci w
obrbie rodziny czy nawet kultury. Nie kada lojalno wobec wasnego dziecistwa wymaga
wic pracy terapeutycznej i przeamywania, bo nie musi by wyrazem oporu21.
Ujcie systemowe jest pojciem zbiorczym dla szeregu podej i technik
terapeutycznych, ktrym wsplnym mianownikiem jest preferowanie zmiany w pierwszej
kolejnoci, za wgldu emocjonalnego w problemy rodziny w drugiej kolejnoci. Nale tutaj
te podejcia terapeutyczne, ktre interesuj si prac nad poszczeglnymi subsystemami w
rodzinie, nad rozwizywaniem poszczeglnych zada, ktre rodzina ma do wykonania.
Mieszcz si tu te podejcia strategiczne. Reprezentantami tych kierunkw s: grupa
mediolaska (Selvivi-Palazzoli i Boscolo), Minuchin ze swoj strukturaln terapi, Epstein i
inni. Ta grupa bdzie dokadniej omwiona w innym miejscu.
20

Framo J.L.: Symptoms from a family transactional viewpoint. W: N.W. Ackerman (red.): International

Psychiatry Clinics, 1970, VII, 4, 125-171

21

Boszormenyi Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper

and Row, Hagerstown, Maryland 1973

Wreszcie ostatni model, behawioralny, jest czsto wczany jako czstkowy do innych
podej terapeutycznych.
Naszym zdaniem, prezentowane prby klasyfikacji, a take inne nie wymienione tutaj,
maj charakter prawie wycznie akademicki i su arbitralnemu porzdkowaniu wielkiego
bogactwa koncepcji teoretycznych i praktyk terapeutycznych funkcjonujcych w caym
wspczesnym wiecie. Wszystkie bowiem podejcia czy szkoy

terapii rodziny

powstaway rwnoczenie, czciowo w zgodzie ze sob, czciowo w opozycji do siebie,

ale w staej dyskusji, przenikajc si wzajemnie, wpywajc na siebie i wiadomie bd
niewiadomie indukujc si pomysami i inspiracjami. Jeeli ju jednak zaley nam na
uporzdkowanej, akademickiej prezentacji, to naszym zdaniem istotne i none s dwa wielkie
podejcia terapeutyczne: psychodynamiczne i systemowe. Wydaje si nam, e w tych dwch
hasach mona pomieci prawie wszystko, co dzieje si we wspczesnej terapii rodziny.
Poza purystycznymi szkoami, dbajcymi o cis metodologi lub ideologi,
waciwie kady terapeuta rodzinny bierze pod uwag to, czego nauczya nas psychoanaliza i
podejcie psychodynamiczne to znaczy procesy socjalizacyjne w rodzinie, rozwj
tosamoci psychoseksualnej wszystkich jej czonkw, granice ego poszczeglnych osb w
konfrontacji z rodzin jako caoci, stosunek do realnoci z naoona na internalizacj
obrazu wiata wyniesionego z przeszoci i wreszcie postaw terapeuty: rozumiejc,
empatyczn, porzdkujc i zachowujc pewien dystans emocjonalny.
Zdaniem naszym, podejcie intergeneracyjne wie si cile z tym nurtem mylenia o
rodzinie i o wielopokoleniowym ksztatowaniu tosamoci czowieka. Nie bez znaczenia jest
take praca nad wgldem nie tylko poszczeglnych osb w rodzinie, ale rodziny jako
caoci, w jej problemy i niewiadome fantazje jako warunkiem zmiany stylu
funkcjonowania. Perspektywa psychodynamiczna szczeglnie wyranie si zaznacza w pracy
terapeutycznej z maestwami oraz w rodzinach z adolescentem. W tych bowiem sytuacjach
szczeglnie wyranie koncentruj si nie rozwizane problemy z wasnego dziecistwa,
wynikajce z relacji z wasnymi rodzicami (wymiar midzypokoleniowy), konfrontacja
niewiadomych oczekiwa i realnoci, niewiadome delegacje i granice ego (ja a moja
rodzina). Wreszcie w podejciu tym istotne jest pooenie akcentu na zainteresowanie
histori ycia i rozwojem osobowoci poszczeglnych osb w rodzinie, widzianych jako
rda tego, co dzieje si tu i teraz.
Perspektywa systemowa, ex definitione, posuguje si inn nomenklatur22. Postrzega
22

Namysowska I.: Terapia rodzin. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.

rodzin jako system otwarty, zdolny do rozwoju (morfogenetyczny) albo sztywny, niezdolny
do rozwoju (morfostatyczny) system, skadajcy si z subsystemw wewntrzrodzinnych, a
jednoczenie bdcy subsystemem wikszego systemu, a wic struktury makrospoecznej. Do
tego podejcia mona zaliczy wszystkie koncepcje terapeutyczne, ktre zajmuj si struktur
rodziny, istnieniem patologicznych koalicji, nadmiernie silnych wizi w rodzinie,
patologicznej komunikacji, zwizkw rodziny ze wiatem zewntrznym, sposobami
rozwizywania przez rodzin zada, reakcj rodziny na sytuacje stresowe23. Nacisk gwny
terapeutyczny pooony jest w tym podejciu na szybkie wywoanie zmiany stylu
funkcjonowania subsystemw oraz sposobw komunikowania si (reframe). Terapeuci
systemowi chtnie stosuj interwencje paradoksalne , ktrych intencj jest spowodowanie
wewntrznego, od rodka, przestrukturowania stylu funkcjonowania rodziny. Zmiana
osignita w ten sposb ma by podstaw do pracy nad wgldem.
Wydaje si jednak, e i ten podzia jest zbyt rnicujcy, nieadekwatny do treci
pracy terapeutycznej z rodzinami, poniewa w istocie w kadej waciwie sesji niezalenie
od teoretycznych, apriorycznych pogldw terapeuty nie do uniknicia po prostu jest
siganie do najrozmaitszych koncepcji teoretycznych, do sposobw rozumienia interakcji
rodzinnych i powstawania symptomw psychopatologicznych u zidentyfikowanego pacjenta.
Prawdopodobnie zalene jest to od problemu, jaki wnosi rodzina do terapii oraz

od

osobowoci i preferencji terapeuty.

Jeli rodzina prezentuje, na przykad, problemy polegajce na niemonoci
skonstruowania dojrzaego wasnego systemu z adekwatnymi subsystemami, a oboje rodzice
s wyranie uwikani w nierozwizaln zaleno z wasnymi rodzicami, narzuca si wrcz
jako problem do pracy terapeutycznej analiza perspektywy midzygeneracyjnej jako problem
centralny. Inna jest sytuacja, w ktrej zidentyfikowana pacjentka ma symptomy typu anorexia
nervosa i znajduje si w ambiwalentno-agresywnej zalenoci od matki i w relatywnie maym
kontakcie z ojcem; wtedy niemal samo ycie dyktuje terapeucie prac nad tymi subsystemami
i jeli chce on unikn hospitalizacji pacjentki, zmusza go to niemal do do radykalnych
interwencji zmieniajcych struktur koalicji wewntrzrodzinnych (w takim przypadku zaleca
si na przykad wyjazd z domu ojca i crki, przy rzadkim, wycznie telefonicznym,
kontakcie z matk). Jeszcze inna bdzie sytuacja, jeeli puste emocjonalnie maestwo
zwizane jest ze sob wycznie delegowaniem dziecka do chorowania; wtedy terapeuta

23

Reiss D.: The Families Condtruction of Reality. Harvard Univ. Press, Cambridge, Massachusetts, London

1981

zmuszony jest do szybkiego odsonicia problemu, aeby uchroni dziecko przed

niepotrzebnym psychiatrycznym etykietowaniem. Jeeli maonkowie zgaszaj si do terapii
z oczekiwaniem poprawy wzajemnego rozumienia swoich potrzeb, oczekiwa i trudnoci w
komunikacji, daje to terapeucie moliwo do pracy nad ich wgldem we wasne i partnera
zachowania i przeycia intrapsychiczne, czyli zmusza do bardziej psychodynamicznego
spojrzenia na konkretne maestwo.
Jak by moe wynika z opisanych przykadw, terapeuta rodzinny nie moe by
sztywny w swoich pogldach i postawach i doktrynersko przywizany do jakiej jednej
koncepcji teoretycznej, bowiem materia, z jak ma do czynienia jest bardzo zoona,
wieloczynnikowa z definicji i wobec tego kada sytuacja rodzinna wymaga waciwie bardzo
swoistego i indywidualnego podejcia, oczywicie, z korzystaniem z wiedzy teoretycznej i z
dowiadcze innych terapeutw.
We wszystkich podejciach i formach psychoterapii osoba terapeuty budzi coraz
wiksze zainteresowanie to terapeuta rodzinny od pocztku sta si istotnym wyrnikiem
tej formy terapii od innych. Od pocztku przypisywano mu kluczow rol w wywaeniu
pomidzy paszczyzn symboliczn a paszczyzn realnoci. Ponadto dano od terapeuty
rodzinnego szczeglnego typu uczciwoci osobistej, poniewa z definicji wynika, e nie moe
on zajmowa adnej strony, nie moe by niczyim rzecznikiem, musi by rzecznikiem caej
rodziny.
Istniej w literaturze rne typologie terapeutw rodzinnych. Barker 24, cytujc Beelsa
i Ferbera, opisuje dwa typy terapeutw rodzinnych. Pierwszy z nich to conductors (aktywni,
dyrektywni), ktry reprezentuj na przykad Ackerman, Bowen czy Minuchin, drugi to
reactors (mniej aktywni, reagujcy na wasn dynamik rodziny). Ten drugi typ terapeutw
dzieli si na dwie podgrupy, na analitykw (na przykad Whitacker, Wynne, BoszormenyiNagy, Framo) i purystw systemowych (Haley, Jackson). Conductors maj przede
wszystkim jasn koncepcj, jak powinna funkcjonowa rodzina i do tego ukadu odniesienia
staraj si dostosowa swoj prac z konkretn rodzin. Reactors, zwaszcza psychoanalitycy,
uwaaj rozwj indywidualny kadego z czonkw rodziny, rozwj ich moliwoci wasnych
za najwaniejszy cel terapii rodziny. Zwolennicy teorii systemu pracuj z subsystemami,
usiuj zmienia typy wizi, koalicje i normy rodzinne.
Speed

25

rwnie wyrnia trzy typy terapeutw. Za najaktywniejszych uwaa

24

Barker Ph.: Basic Family Therapy. Granada, London, Toronto, Sidney, New York 1981

25

Speed B.: Family therapy: an update. W: Newsletter (red. P. Howlin, G. Apton), 1984, VI, 1, 2-14

terapeutw strukturalnych, wrd ktrych gwne miejsce zajmuje charyzmatyczny Salvadore

Minuchin. Terapeuci strukturalni ostro, wprost i otwarcie atakuj dysfunkcjonaln organizacj
rodziny i d do szybkiej zmiany rodzajw wizi i koalicji. Klasyczni systemowi terapeuci
(Selvini-Palazzoli) pracuj powoli, bardzo dokadnie zapoznaj si z histori ycia rodziny i
jej poszczeglnych czonkw, stosuj interwencje paradoksalne, sesje rodzinne organizuj
rzadko dlatego, e chc da rodzinie czas na dokonanie zmian swojego sposobu ycia.
Terapeuci z grupy Palo Alto, tak zwanej strategicznej albo problem-solving, nastawieni s na
rozwizywanie problemu przez rodzin przy ich wspudziale.
Stierlin

26

stwierdza, e terapeuta musi umie zosta czci rodziny i jednoczenie

ustanowi midzy ni a sob dystans. Wedug Stierlina terapeuta musi by empatyczny, nie
krytykowa rodziny, umie chodzi powstajce napicia, musi umie wzbudzi motywacj
rodziny do zmiany, umie zlokalizowa i przewidzie moliwe rda oporu rodziny i
inkorporowa je do planu terapeutycznego.
Ostatnio pojawiaj si bardziej zbiorcze ujcia cech charakteryzujcych terapeutw
rodziny. Zawada27 interesujco prezentuje trzy wymiary, w ktrych musz si porusza
terapeuci rodzinni:
1) Pierwszy wymiar to przeszo-teraniejszych. Terapeuta musi wyway, jaka
jest relacja zdarze przeszych do sytuacji rodzinnej widzianej w terminach tu i teraz oraz
zdecydowa, ktry z tych okresw powinien by gwnie polem operacji terapeutycznej.
2) Drugi wymiar to interpretacja versus akcja-aktywno. Jest to klasyczny
problem opowiedzenia si terapeuty po stronie albo bardziej psychodynamicznej,
nastawionej na stymulowanie wgldu postawy, albo bardziej aktywnej, nastawionej na
zmian zachowania, poprzez na przykad zadawanie zada wykraczajcych poza sesje
terapeutyczne.
3) Trzeci wymiar to rozwj versus prezentacja problemu. To pierwsze podejcie
jest bliskie psychodynamicznej , powolnej stymulacji rozwoju psychologicznego, drugie
jest nastawione bardziej na prezentowanie i rozwizywanie problemu-zadania.
Na zakoczenie pragniemy podzieli si z Czytelnikiem krtkimi uwagami na temat
wskaza do terapii rodzinnej, bada nad jej skutecznoci i rol superwizji.
O wskazaniach do terapii rodzinnej mona mwi w szerszym i wszym tego sowa
26

Stierlin H., Rcker-Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family. Brunner/Mazel

Publ. New York 1980

27

Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna,

E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981.?

znaczeniu. Jeli traktowa terapi rodziny jako sposb mylenia, jako nowy jakociowo
paradygmat w postrzeganiu czowieka, wskazania lub przeciwwskazania po prostu nie
istniej: terapeuta stosuje ten rodzaj terapii w kadej sytuacji terapeutycznej, nawet wtedy,
gdy zajmuje si psychoterapia indywidualn czy grupow. Istniej natomiast wskazania do
posugiwania si konkretnymi technikami terapii rodzinnej. Podstawowym warunkiem do jej
podjcia jest w zasadzie zachowanie wizi emocjonalnych w rodzinie, natomiast istniejce
zaburzenia komunikacji, struktury dystrybucji wadzy, rl, nadmiernej zalenoci
emocjonalnej itp. Stanowi gwny teren jej operacji. Chocia odzywaj si gosy, e nawet
rozwd jest wskazaniem do terapii pary maeskiej z wyranym celem uatwienia separacji.
Terapie rodziny mona stosowa jako gwn metod terapeutyczn lub jako wspistniejc
z innymi formami psychoterapii, a take z terapi biologiczn.
Badania nad skutecznoci terapii rodzinnej, podejmowane ostatnio coraz czciej, s
rwnie trudne metodologicznie jak badania nad efektami innych form psychoterapii.
Przyjmuje si jednak, e skuteczne s interwencje terapeutyczne w mniej wicej dwch
trzecich leczonych rodzin.
Uwaa si wreszcie, e superwizja w terapii rodzinnej jest jeszcze waniejsza ni w
innych rodzajach psychoterapii. Wynika to nie tylko z krzyowania si emocji
przeniesieniowych, z trudnoci w ogarniciu uwag kilku paszczyzn diagnozy rwnoczenie
(postrzeganie indywidualnych osb, interakcji w rodzinie i jej struktury), psychopatologii
identyfikowanego pacjenta (IP), ale przede wszystkim ze wspomnianej podwjnej roli
terapeuty rodzinnego, mianowicie z nakadania si jego funkcjonowania w paszczynie
symbolicznej i realnej. Podkrela si rwnie konieczno odrnienia przez terapeut
sytuacji, w ktrych pojawia si opr, od takich sytuacji, w ktrych rodzina strzee w imi
wspomnianej przez nas lojalnoci tajemnic rodzinnych.
Ogarnicie caego tak skomplikowanego pola psychospoecznego, w ktrym pracuje
terapeuta rodzinny, jest niemoliwe bez superwizora, ktrym zazwyczaj jest ko-terapeuta, a
take bez kilkuletniego szkolenia.

Lektury dodatkowe
1. A. Kpiski: Melancholia. WL, Krakw 2001

2. M. Orwid (red.): Zaburzenia psychiczne u modziey. PZWL, Warszawa 1981.

3. M. Orwid: Psychiatria modzieowa. W: S. Dbrowski, J. Jaroszyski, S. Puyski
(red.): Psychiatria 1. PZWL, Warszawa 1987.
4. M. Orwid, K.Pietruszewski (red.): Psychiatria dzieci i modziey. Wyd. 2. CM UJ,
Krakw 1996.
5. E. Jaworska-Fraczak: Zaburzenia nerwicowe w okresie modziezym i
profilaktyka. W: M. Rybakowa (red.): Medycyna wieku modzieczego.
Wydawnictwo Medyczne, Krakw 2001
6. J. Bomba, I. Namysowska, M.Orwid: Zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynajce si zwykle w dziecistwie i w wieku modzieczym. W: A.
Bilikiewicz, S. Puyski, J. Rybakowski, J. Wcirka (red.): Psychiatria. Urban &
Partner, Wrocaw 2002.