Unidad III: Atencin de enfermera en procesos

crticos del adulto, valoracin y procedimientos

habituales.
Shock y sndrome de disfuncin multiorgnica
Shock Hipovolmico.
Shock Cardiognico.
Shock Distributivo o Vasgeno.
Shock anafilctico.

Shock neurognico .

Shock sptico.
Sndrome de disfuncin multiorgnica

14/02/2014

MEstrella Lerena Plaza

Shock
Definicin:
Estado caracterizado por reduccin de la perfusin tisular que
produce alteraciones celulares, metablicas y hemodinmicas.
Cuando fracaso mecanismos compensadores, necrosis celular
diseminada, disfuncin e insuficiencia de mltiples rganos, y muerte.
Clasificacin:
Shock Hipovolmico: disminucin volumen intravascular
Shock Cardiognico: fallo bomba
Shock Distributivo o Vasgeno: distribucin deficiente del volumen de
sangre en el espacio vascular por prdida del tono vascular.
Shock anafilctico

Shock neurognico
Shock sptico

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MEstrella Lerena Plaza

Shock
Fases:
Inicial: GC, alteracin perfusin celular, comienza el metabolismo
anaerbico, produccin ac. Lctico, acidosis lctica y dao celular.
De Compensacin: respuestas
SNS
Hormonales: Sistema renina angiotensina - aldosterona.
H. antidiurtica y ACTH- glucocorticoides( glucosa)
Medula suprarrenal produccin de adrenalina y NA. ( glucosa)
Qumica: hiperventilacin para compensar acidosis lctica

14/02/2014

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Shock
Fases:
Inicial: GC, alteracin perfusin celular, comienza el metabolismo
anaerbico, produccin ac. Lctico, acidosis lctica y dao celular.
De Compensacin: respuestas
SNS:
frec. Cardaca y contractilidad, vasoconstriccin arterial y
venosa y desvi de sangre a los rganos vitales. Taquicardia,
taquipnea, ansiedad, palidez, disminucin del tiempo de relleno
capilar, frialdad y sudoracin profusa.
Hormonales: Sistema renina angiotensina - aldosterona.
H. antidiurtica y ACTH- glucocorticoides( glucosa)
Medula suprarrenal produccin de adrenalina y NA. ( glucosa)
Qumica: hiperventilacin para compensar acidosis lctica

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Shock
Fases:
Progresiva: comienzo fallo mecanismos compensatorios
Disfuncin bomba Na-K celular, destruccin mitocondrial, muerte celular.
Todos los sistemas del organismo se encuentran afectados.
Refractara: No respuesta al tratamiento, irreversible, sndrome de
disfuncin multiorgnica y muerte.

Repercusin shock en los diferentes rganos y sistemas:

Pulmn: SDRA
Rin: Insuficiencia renal(necrosis tubular) Oligoanuria, urea y creatinina
elevadas.
Hgado: degeneracin y necrosis. Aumento de transaminasas y LDH
Sistema Hematolgico: Alteracin de la coagulacin
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Shock y sndrome de disfuncin multirganica

14/02/2014

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Shock y sndrome de disfuncin multiorgnica

Intervenciones generales de enfermera:

Asegurar permeabilidad de la va area y ventilacin: va area

permeable, aporte de O2, VM. Monitorizar FR

Control hemodinmico:
GC: precarga, postcarga, contractilidad cardaca. Nivel de conciencia.
Diuresis.
Monitorizacin hemodinmica:

Control de diuresis horaria con SV (Foley).

ECG.
TA con catter intraarterial.

PVC.

Swan- Ganz (PVC, GC, PCP). PICCO

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Shock y sndrome de disfuncin multiorgnica

Intervenciones generales de enfermera:

Administracin de frmacos: inotrpicos positivos, vasodilatadores,

vasoconstrictores, antiarrtmicos. Antibioterapia
Reposicin volemia: cristaloides, coloides, sangre.
Monitorizar color de piel, temperatura, humedad, llenado capilar.
Postura adecuada para mantener flujo de sangre a rganos
principales.
Control estado metablico: acidosis, iones.
Control analtica.
Soporte nutricional.

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Shock y sndrome de disfuncin multiorgnica

Varn 21 aos, accidente de trfico.
Dolor abdominal intenso 8/10. FRc 110 latidos por minuto y su
presin arterial es de 120/80. Plido, taquipnea, ansiedad,
sudoracin profusa. Desorientado.

Qu est ocurriendo? Alteraciones en la gasometra?

Qu intervenciones se llevarn a cabo?

Evolucin:
Taquipnea, taquicardia sinusal(120 latidos), PA =90/70. Oliguria.
Qu est ocurriendo?Alteraciones en la gasometra?

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Shock y sndrome de disfuncin multiorgnica

Fase de compensacin.
Alcalosis respiratoria. Hipoxemia.
Qu intervenciones se llevarn a cabo?
Reposicin volemia. Minimizar las perdidas de lquidos. Valoracin de
la causa del sangrado(exploracin minuciosa, ecografa, TAC).
Monitorizar las respuestas del paciente al tratamiento
Evolucin:
Qu est ocurriendo? Descompensacin
Alteraciones en la gasometra? Acidosis respiratoria y metablica
e hipoxemia.

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Shock hipovolmico
Causas de hipovolemia:
Prdidas de lquido hacia el exterior(Hemorragia, vmitos, diarrea).
Desplazamiento interno de los lquidos
Shock compensado
Mecanismos compensadores del organismo mantienen el gasto cardaco.
Perdida 750ml-1500ml
Activacin SNS: taquicardia, taquipnea y ansiedad. Palidez,
disminucin del tiempo de relleno capilar, frialdad y sudoracin
profusa. Vasoconstriccin perifrica. Palidez, disminucin del tiempo
de relleno capilar. Alcalosis respiratoria
Gasto cardaco
perfusin renal, activacin sistema renina
angiotensina-aldosterona, orina y activacin adicional del SNS.
TA normal al principio progresin del shock, hipotensin ortosttica o
postural
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Shock hipovolmico
El shock no compensado, fase progresiva
Mecanismos compensadores comienzan a fallar.
Mayor taquicardia, arritmias.
Acidosis respiratoria y metablica e hipoxemia. Oliguria. Disminucin
del nivel de conciencia. Piel griscea, fra, hmeda.
La TA
(80-90mmhg) prdida de volumen 1500-2000ml.
Hipotensin=signo tardo
El shock irreversible
Prdidas superiores a 2000ml. Hipotensin severa
Acidosis, necrosis celular e insuficiencia de los rganos.

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Shock hipovolmico
Tratamiento:
Aporte de oxgeno.
Controlar la hemorragia
Restablecer y mantener un gasto cardaco adecuado: controversia
cristaloides o coloides
Solucin cristaloide isotnica(cloruro sdico al 0,9% o Ringer).
Por cada mililitro de sangre perdida son necesarios reponer 3 ml
para garantizar gasto cardiaco. Nios 20ml/Kg. Ancianos cuidado
reposicin rpida.
Prdida de sangre progresiva puede ser necesario el tratamiento con
hemoderivados. Concentracin de hemoglobina de 8 g/dl o incluso
superiores en ancianos y pacientes con alteraciones cardiacas.
Mantener temperatura corporal motivo?

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Shock hipovolmico
Tratamiento:
Hipotensin permisiva: administracin de lquidos para PA = 80 a 90
mmHg, pero no superior, hasta urgente reparacin quirrgica
definitiva.
La reanimacin activa mediante sueroterapia se puede asociar a
hemodilucin y a alteracin del sistema normal de la coagulacin,
potenciacin hemorragia.
Contraindicada en los pacientes con traumatismo craneoenceflico
cerrado.
Valorar y tratar la trada del traumatismo: hipotermia, coagulopata y
acidosis

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Shock anafilctico
Definicin y fisiopatologa
Shock distributivo por reaccin de hipersensibilidad inmediata.

Proceso grave, intervencin inmediata.

Respuesta antgeno-anticuerpo exagerada, disminucin de la
perfusin tisular y respuesta de shock generalizada.
Respuesta antgeno-anticuerpo, liberacin mediadores bioqumicos,
vasodilatacin, incremento de permeabilidad capilar,
broncoconstriccin, produccin excesiva de moco, vasoconstriccin
coronaria, inflamacin, reaccin cutnea y constriccin de la pared
intestinal, vejiga y tero.
Disminucin: volumen circulante, retorno venoso, volumen de pulso,
gasto cardiaco y aporte de O2 clulas. Alteracin perfusin tisular,
alteracin metabolismo celular

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Estimulacin inmunolgica

Activacin no inmune(directa)

Activacin mediadores bioqumicos

Vasodilatacin perifrica

permeabilidad
capilar

Contraccin msculo liso

Broncoconstriccin
Edema
Larngeo

Vol. Circulante

O2

Retorno venoso, Vol.pulso, GC

O2 celular.
Perfusin tisular. Alteracin Metabolismo celular

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Shock anafilctico. Manifestaciones clnicas

Los sntomas suelen aparecer a los 20 minutos tras la exposicin.

Cutneas: eritema, prurito, urticaria y angioedema.
Respiratorias: broncoconstriccin( disnea, sibilancias y opresin
torcica) edema larngeo(estridor inspiratorio, ronquidos, sensacin
de llenado o hinchazn de garganta)y tapones de moco. Edema
Pulmonar
Vmitos, diarrea, dolor abdominal, incontinencia urinaria, hemorragia
vaginal.
Ansiedad, intranquilidad.
Hipotensin, taquicardia, disminucin gasto cardiaco(vasodilatacin),
Shock.
Datos hemodinmicos: GC, IC, precarga, postcarga, RVS

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Shock anafilctico

Eliminar antgeno, si es posible.

Revertir efectos de los mediadores bioqumicos: administrar O2,
estimular ventilacin, soporte ventilatorio.
Aporte de lquidos y frmacos
Adrenalina: broncodilatacin y vasoconstriccin e inhibe liberacin
de mediadores. Va intramuscular ( va de eleccin) Cara
anterolateral del muslo. Adultos: 0,01 mg/kg, mx 0,5 mg = 0,30,5mg (solucin1/1000). Nios: 0,01mg/kg. Puede repetirse a los 515 min
Broncodilatadores, corticoides, inotrpicos , vasoconstrictores.
Monitorizar respuesta al tratamiento.

Mirar esquema y algoritmo en artculo

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Shock sptico

Sepsis: principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados

UCI.

Diagnstico temprano y aplicacin de tratamiento especfico

pueden interrumpir en ocasiones la evolucin a sepsis grave y de
shock sptico.

Se inicia con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

(SRIS) que altera el endotelio capilar, incrementa la produccin de
xido ntrico y desestructura la vasorregulacin.

lesin endotelial, hipoxia tisular global, formacin de

microtrombos y alteraciones en el uso del oxgeno.

14/02/2014

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Conceptos

El SRIS es una respuesta clnica frente a un problema

infeccioso(neumona, infecc.urinarias) o no infeccioso
(traumatismo, ciruga y la transfusin de hemoderivados) .

Presencia de al menos dos de los siguientes signos:

T <36 C o > 38 C.
FC> 90 latidos/min.
Fr> 20 o PaCO2 < 32 mmHg
Recuento leucocitario < a 4.000 clulas/mm3 o > a 12.000 clulas/
mm3 (rango normal, 4.500 a 10.500 o con ms de un 10% de
neutrfilos inmaduros (rango normal, 0 a 3%)1.

14/02/2014

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Conceptos

La sepsis es un SRIS que aparece en un paciente con una

infeccin demostrada.

Sepsis grave es una sepsis complicada por disfuncin de

rganos. Acidosis lctica,oliguria o alteraciones agudas en el
estado mental.

Shock sptico es un cuadro de insuficiencia circulatoria aguda

con hipotensin persistente a reanimacin volumtrica, que no se
puede explicar por otras causas.

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Infeccin
Liberacin de mediadores proinflamatorios
Vasodilatacin. TA, fiebre, sofoco, Fr.cardiaca
Alteracin equilibrio mediadores proinflamatorios /antiinflamatorios
Microcoagulos, activacin SNC y endocrino
Adrenalina, Noradrenalina, glucocorticoides, aldosterona, glucagn y renina
Vasoconstriccin

Reduccin flujo sanguneo

Alteracin metabolismo tisular. Acidosis lctica

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MEstrella Lerena Plaza

Diagnstico y manifestaciones clnicas

Fase inicial: taquicardia e hipotensin

Vasodilatacin
precarga y postcarga
Piel rosada, caliente y congestionada

Hipotensin

Fr. Cardiaca, GC, IC, PAS. Pulso fuerte. PAD. Depresin miocrdica.
Pulmn: micrombolos, hipoxemia, permeabilidad pulmonar,
crepitantes. Taquipnea(temprana).Alcalosis resp, hipoxemia, acidosis
respiratoria, acidosis metablica
Nivel de conciencia: desorientado, confuso, agitado, letrgico.
Orina. Fiebre. Leucocitosis(aumento de neutrfilos).
Hiperglucemia(estado hipercatablico y resistencia a insulina)
Petequias o prpura, se pueden asociar a la CID.
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Diagnstico y manifestaciones clnicas. Preguntas

importantes

Estn los signos vitales dentro del rango de la normalidad?

Qu sntomas han dado lugar a la hospitalizacin?
Estn entre los signos y sntomas del paciente las nuseas, los
vmitos, la diarrea, la fiebre, los escalofros o la tos?
Enfermedades previas y problemas de salud recientes?

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Tratamiento
La hora de oro
Controlar infeccin: Hemocultivos, cultivos de heridas, analtica
completa. Antibiticos, amplio espectro durante las 3 h siguientes a
la hospitalizacin en el servicio de urgencias.

Revertir respuesta fisiopatolgica: cardiovascular y perfusin

tisular. Lquidos, frmacos vasoactivos, inotrpicos, soporte
ventilatorio, control acidosis.
Modulacin de la respuesta inflamatoria mediante el uso de
protena C activada recombinante humana.
Soporte completo de los rganos (como el tratamiento de
sustitucin renal o la ventilacin mecnica).
Sedacin y analgesia, segn las necesidades
Soporte metablico: terapia nutricional

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Tratamiento
Objetivos de la reanimacin mediante sueroterapia :

PVC en un valor de 8-12 mmHg.12-15 mmHg en VM

PAM 65 mmHg
Orina 0,5 ml/kg/h o superior.
Saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta (SVO2) 65% o
superior. Normal (60-80%)perfusin tisular adecuada
Si despus de sueroterapia no TA>90 mmHg, perfusin de
noradrenalina o dopamina, si persiste hipotensin vasopresina.
SVO2<65mmHg determinar valor hematocrito(transfundir) ,
instaurar dobutamina (mirar artculo saturacin venosa mixta)

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Complicaciones

Disfuncin miocrdica.
Insuficiencia renal aguda y la disfuncin renal crnica.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Insuficiencia heptica.
La hipoperfusin tisular prolongada puede dar lugar a
complicaciones neurolgicas de carcter crnico.

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Shock neurognico .

Es un tipo de shock distributivo, resultado de la prdida o

supresin del tono simptico.

Aparece en minutos, puede durar das, semanas o meses. Depende

de la causa.

Causas: interrupcin conduccin impulsos nerviosos o por

bloqueo de la conduccin simptica desde el centro vasomotor del
cerebro.

Lesiones medula, anestesia espinal, frmacos, estrs, dolor,

alteraciones del sistema nervioso central.

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Shock neurognico .
Alteracin del sistema nervioso simptico
Prdida de tono simptico
Vasodilatacin arterial y venosa
Disminucin del retorno venoso
Disminucin volumen pulso.
Gasto cardiaco
Aporte celular O2

Perfusin tisular
Perfusin celular

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Shock neurognico. Manifestaciones clnicas y

tratamiento
Hipotensin.
Bradicardia(inhibicin de la respuesta baroreceptora, predominio
parasimptico)
Hipotermia(prdida de control vasomotor).
Piel caliente y saca.
Gasto cardiaco bajo, descenso precarga y postcarga.
Tratamiento:
Hipovolemia: administrar la cantidad mnima para mantener perfusin
tisular Administrar cuando TA<90mmHg, Orina <30ml/h, alteracin
conciencia. Vasopresores
Temperatura
Hipoxia. Causas: parlisis pared torcica, secreciones, EAP,
aspiraciones
Arritmias: Bradicardia, administrar atropina

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Sndrome de disfuncin multiorgnica

Definicin
Fallo fisiolgico progresivo de varios sistemas orgnicos en un
paciente crticamente enfermo, de tal manera que la homeostasis
no puede mantenerse sin intervenciones teraputicas
Clasificacin
SDMO primario: consecuencia directa de la lesin.
SDMO secundario: implica rganos no directamente lesionados o
relacionados con la causa inicial.

14/02/2014

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Sndrome de disfuncin multiorgnica

SDMO primario: consecuencia directa de la lesin
Ejemplos: Disfuncin pulmonar tras contusin pulmonar, aspiracin o
inhalacin de humos. IR tras rabdomiolisis o ciruga artica de
urgencias.
Evolucin: Muerte, recuperacin, desarrollo de respuesta inflamatoria
sistmica que progresa a SDMO secundario.

SDMO secundario: Enfermedad sistmica con manifestaciones

orgnicas especficas.
Se origina respuesta inflamatoria sistmica progresiva y disfuncin
orgnica. Por ejemplo: tras shock sptico, trastornos de la
perfusin
Los rganos que se afectan con mayor frecuencia son los pulmones,
los riones y el hgado. Simultneamente o progresivamente .

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Sndrome de disfuncin multiorgnica,

Fisiopatologa
SDMO secundario: alteracin respuesta inflamatoria e inmune.
La disfuncin orgnica por interacciones entre: clulas
inflamatorias, mediadores bioqumicos y protenas
plasmticas.
a) Adherencia de neutrfilos a superficie endotelio vascular y
liberacin de mediadores txicos.
b) Efectos de los mediadores sobre clulas endoteliales del
parnquima de los diferentes rganos.
c) Trastornos metablicos.
d) Insuficiente aporte y consumo de O2 por los diferentes rganos.

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Sndrome de disfuncin multiorgnica. Valoracin

y diagnstico
Valorar:
Relacin PO2/FiO2.
Urea y creatinina. diuresis
Plaquetas
Escala de coma de Glasgow.
Bilirrubina.
PAM

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Sndrome de disfuncin multiorgnica. Valoracin

y diagnstico
Sistema orgnico

Manifestaciones clnicas

Gastrointestinales

Distensin abdominal, Intolerancia NE, leo paraltico,

HDA, HDB, diarrea, colitis isqumica, ulceras mucosa,
coprocultivos positivos, disminucin sonidos intestinales

Hepticas

Ictericia, hiperbilirubinemia. Incremento: AST,ALT,LDH,

fosfatasa alcalina, amoniaco. Disminucin: albmina,
transferrina srica.

Biliares

Dolor, hipersensibilidad hipocondrio derecho, Distensin

abdominal, fiebre, disminucin sonidos intestinales

Metablicas- nutricionales

Prdida peso, balance nitrogenado negativo,

hiperglucemia, hipertriglicemia,incremento lactato,
disminucin de albmina, prealbmina y transferrina
srica

Inmunolgicas

Infeccin, disminucin linfocitos,anergia

Pulmonares

Taquipnea, signos de SDRA(disnea, infiltrados,hipoxemia,

acidosis resp, alteracin O2), hipertensin pulmonar

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Sndrome de disfuncin multiorgnica. Valoracin

y diagnstico
Sistema orgnico

Manifestaciones clnicas

Renales

Aumento creatinina y urea. Oliguria, anuria.

Cardiovasculares

Hiperdinmicas:
Descenso: PCP, RVS, PVD. ndice de trabajo VI
Incremento: consumo O2, GC, frc, IC.
Hipodinmicas:
Incremento: RVS, PVD, ndice de trabajo VI
Descenso: liberacin y consumo de O2. GC, IC

SNC

Letargia, alteracin nivel de conciencia, fiebre,

encefalopata heptica,

Coagulacin

Trombocitopenia, CID

14/02/2014

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Sndrome de disfuncin multiorgnica.

Tratamiento

Control fuente Inflamacin. Control infeccin DDS, antibiticos,

inmunoterapia(tratamiento con anticuerpos para disminuir la
respuesta inflamatoria sistmica)

Mantenimiento O2 tisular: disminuir demandas de O2(sedacin,

VM, control T, descanso). Favorecer el aporte de O2; Hb correcta y
flujo adecuado( lquidos y medicacin)

Soporte nutricional y metablico: NE( administrar glucosa,

aminocidos y ac, grasos poliinsaturados)

Mantenimiento rganos: VM, Hemodilisis

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Caso clnico

Mujer de 48 aos de edad que es trada por su familia a urgencias

por presentar escalofros sin fiebre y tambin cuadros ocasionales
de confusin desde hace 2 das.
T35,4 C; frec115 lat/min; frecuencia resp 28 respiraciones/min y
PA 100/60 mmHg, PAM de 74 mmHg. Estertores en ambas bases
pulmonares.
La piel de la paciente aparece enrojecida y la propia paciente
muestra una cierta confusin.
Preguntas importantes?
Intervenciones de enfermera?
La paciente ingresa en UCI:
Se instaura catter Swan- Ganz: PCP=2 mmHg (rango normal, 4 a
12 mmHg) IC= 4,8 l/min/m2 (rango normal, 2,5 a 4,2 l/min/m2).
Qu indican estos datos?
Qu debemos vigilar para la deteccin de SDMO?

14/02/2014

MEstrella Lerena Plaza

Shock y sndrome de disfuncin multirganica

Mower-Wade D. Sepsis: cuando las defensas se vuelven mortales.

Nursing. 2005; 23(5): 32-34.
Powers KA , Burchell PL. Sepsis.Medidas para evitar el shock
sptico.Nursing. 2010; 28(8): 35-38
Strickler J. Shock hipovolmico traumtico: interrupcin del crculo
vicioso. Nursing. 2011; 29(2):8-13.
Minor J. Utilizacin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa
mezclada para mejorar la valoracin del paciente. Nursing. 2008;26(
10):34-36.
Nicols JM, Ruiz J, Jimnez X, Net A. Enfermo crtico y
emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011

14/02/2014

MEstrella Lerena Plaza