ANAMNESIS

NOMBRE: M.M.G.G.
EDAD: 80 aos
SEXO: Femenino
ETNIA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Casada
LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Riobamba
RESIDENCIA OCASIONAL: Portoviejo
INSTRUCCIN: Primaria Incompleta
PROFESION: Ninguna
OCUPACION: Q.Q.D.D
MOTIVO DE CONSULTA

Poliartralgias

Disminucin de fuerza en miembros inferiores

ENFERMEDAD

ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 7 das y sin causa ni

motivo aparente, presenta parestesias de miembros inferiores de forma
ascendente y progresiva; acompaada de mialgias, artralgias, al cuadro se
acompaa de alza trmica no cuantificada, ademas de astenia que impiden
la deambulacion.
La paciente refiere acudir a medico particular quien prescribe paracetamol,
diclofenaco y pregabalina, no refiere ni dosis ni horario, ni forma de
aplicacin de estos medicamentos. El cuadro se exacerba por lo que acude
a emergencia a esta casa de salud.
REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ENDOCRINO Y NERVIOSO LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
HBITOS

Miccional: 6 v/d 3 Veces dia, 3 veces noche

Defecatorio: 2 v/semana.

Alcohol: Negativo

Tabaco: Negativo

Sedantes: Negativo

Drogas: Negativo

ANTECEDENTES PERSONALES

HTA diagnosticada hace 2 aos Olmesartan 40 mg / hidroclorotiazida

25 mg no refiere hora de administracion de estos mendicamentos.

OSTEOPOROSIS hace 6 aos sin tratamiento

ESPONDILOARTROSIS hace 6 aos sin tratamiento

FRACTURA COSTAL por traumatismo hace 6 aos

HiPOACUSIA BILATERAL diagnosticada hace 6 meses

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

CISTOPEXIA

HISTERECTOMIA

NO REFIERE TIEMPO

ANTECEDENTE FAMILIARES

NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS

FUM: 02/03/1977

Menarquia: 12 aos

Ritmo: 32 * 8

Ciclo: Regular

Gestas: 6

Partos:5

Cesreas: 0

Abortos: 1

Anticonceptivos: No refiere

Cirugas Ginecolgicas: lo referido en antecedentes personales

CONDICIONES SOCIOECONMICAS
Vive en casa propia de construccin mixta, cuenta con todos los servicios
bsicos, con animales domsticos y con ingresos econmicos > 300 dlares
mensuales, por su jubilacin; para la manutencin del hogar buena relacin
interpersonal y familiar.
EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

TA: 125/ 75

FC: 90

FR: 20

SA O2 87%

PESO: 83 Kg

TEMPERATURA: 37.5

TALLA: 1.63 m

IMC: 31.32 Kg/m2 OBESIDAD GRADO

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Paciente en regular estado general, orientada en tiempo, espacio y persona.
Se encuentra en decbito dorsal pasivo, afebril, astnica y diaforetica.
EXAMEN FSICO REGIONAL
PIEL Y FANERAS

Coloracin .piel y anexos sin alteraciones

CABEZA

Normoceflica, sin presencia de masas

Pliegues frontales: Presentes

Parpados: tensin ocular conservada

Ojos: Catarata bilateral . Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y

acomodacin.
Boca: labios sin presencia de lesiones.

MO: Semihumeda

Lengua saburral
Orofaringe: Congestiva eritematosa, edematosa.

Odos; Hipoacusia Bilateral marcada. Pabelln auricular de

implantacin normal con presencia de tapn de cerumen

CUELLO

Tiroides OA no ingurgitacin yugular ni adenopatas, movilidad

conservada sin alteraciones

TRAX

CAJA TORCICA: Simtrica

PULMONES:

- INSPECCIN: movimientos respiratorios conservados

- PALPACIN: expansibilidad conservada.

- PERCUSIN.: timpanismo conservado

- AUSCULTACIN: murmullo vesicular conservado . No presencia

de estertores

CORAZN:

- INSPECCIN: pex no visible.

- PALPACIN: pex no palpable .

- AUSCULTACIN: Ritmico, hipofonetico, sin presencia de soplos

ABDOMEN

INSPECCIN.- Abdomen simtrico, sin presencia de cicatrices.

AUSCULTACIN.- Ruidos hidroareos disminuidos

PALPACIN.- Suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda a

nivel de epigastrio e hipogastrio.

LUMBAR

INSPECCIN: simetra conservada

PALPACIN: dolorosa a la palpacion

PERCUSIN: puo percusin negativa

INGUINOGENITAL Y ANOPERINEAL NO VALORADA

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES SIMETRICAS. SIN PRESENCIA DE EDEMAS

SUPERIORES: simtricas, no edema, con fuerza y tono disminuida en

un valor de 3/5

INFERIORES: no edema, pulsos perifricos presentes, moovilidad ,

tono y fuerza disminuida en un valor3/5

EXAMEN NEUROLGICO

MOTOR
Disminuido

FUERZA
miembros superiores derecho e izquierdo 3/5
Miembros inferiores derecho e izquierdo 3/5

TONO
Disminuido

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES

Sensibilidad: sin alteraciones
Signos meningeos: negativo

Esfinteres: si controla

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EMO
Color

pajizo

Aspecto

Negativo

Densidad

1.004

pH

7.5

GLUCOSA

Negativo

CETONAS

Negativo

BILIRRUBINAS

Negativo

LEUCOCITOS

Negativos

NITRITOS

Negaivos

HEMOGLOBIN
A

Negativo

PROTEINAS

Negativo

Urobilinogeno

Normal

PIOCITOS

3.27

0.0-3.0/
CAMPO

HEMATIES

0.62

0.03.0/CAMPO

BACTERIAS

97.30 U

U/L

MOCO

0.00

BIOMETRIA

Mg/dl

Leucocitos

5.74

4.50-10.00 k/UL

HEMOGLOBINA

12.6

12.0-16.0 g/dl

HEMATOCRITO

39.9

37.0-47.0 %

Vol.corp.med

101.5

81.0-89.0 f

CONC.med.HEMOG

32.2

pg

CORP.med.HEMO

31.7

32.0-36.0 g/dl

DIAMETRO GLOB MED

13.3

Vol.med.pl

6.7

7.4-10.4 f

PLAQUETAS

263.000

130.00-400.00 K/UL

REC.GL.R

3.94

4.20-5.40 M/UL

MONOCITOS

4.8

5.5-11.7 %

EOSINOFILOS

1.3

0.9-2.9 %

LINFOCITOS

53.6

40.5-45.5 %

NEUTROFILOS

39.9

40.0-65.0 %

BASOFILOS

0.4

0.2-1.0 %

GLUOSA BASAL

101

70.00-100.00 mg/dl

ELECTROLITOS ,BUN,UREA Y CREATININA

CL

100

94-110 meq/l

3.3

3.5-5.5 meq/l

NA

133

135.0-155.0 meq/l

UREA

60

10-50 mg/dl

BUN

28

4-22 mg/dl

CREATININA

1.0

0.5-0.9 mg/dl

Osmolaridad plasmatica
[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
Osmolaridad plasmatica
[(2) x (133+)] + [101/18] +[60/5.6]
Osmolaridad urinaria
[(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)
Osmolaridad urinaria
GASOMETRIA
[(133+ + 3.3+) x 2]
+ (60/5.6)
BE

1.5

Mmol/l

CL

98

94-110 meq/l

HB

12.8

11.5-17.4

HCO3

23.4

21.0-29.0 mmol/l

HCT

43.7

35.00-50.00

1.78

3.50-5.50 meq/l

NA

119.4

135.0-155.0 meq/l

PCO2

29.2

35.0-45.0 mmhg

PH

7.5

7.3-7.4

PO2

63.2

65.0-80.0 mmhg

SAO2 %

94.4

70-100.0 %

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

HIPOKALEMIA
TRATAMIENTO

dieta blanda normosodica rica en potasio( asistida con resriccion de

liquidos cc)

control de presion cada 6 horas y anotar

curacion de via central

medir diuresis

reposo relativo

bromuro de ipratropio 2 cc con 1cc de ss cada 8 horas

trifu continuo

pasar 2500 cc de ss mas 2 ampollas de sodio por via central en

solucion salina al 0.9 % 1000 cc mas 20 cc de electrosol na en 24
horas

losartan 100 mg vo qd

amlodipino 10 mg vo qd

control de eletrolitos y glusosa, na y k urinarios

hbph 0.4 sc cada dia

INDICACIONES DE NEUROLOGIA
COMPLEJO B PO QD
DEXAMETASONA 8 MG IV CADA 8 HORASINDICACIONES DE
NEUROCIRUGIA

CARBAMAZEPINA 100 MG VO TID SE INCREMENTA DOSIS DE

ACUERDO A TOLERANCIA
FISIOTERAPIA