NUEVAS GUIAS DE

LA RESUCITACION
CONSENSO 2005
Algoritmo de Manejo del
Accidente Cerebrovascular
Dra. SONIA ESCUDERO VIDAL
Mdico Anestesilogo
Miembro del Consejo Peruano de Reanimacin

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PANORAMA
El stroke isqumico provoca muerte y discapacidad
en todo el mundo. En EEUU est entre las tres
primeras causas de mortalidad, y es la principal
causa de discapacidad prolongada; aproximadamente
750.000 strokes ocurren al ao, con una mortalidad
anual superior a 150.000 pacientes.

Thomas Brott, Julien Bogousslavsky

Treatment of acute ischemic stroke
NEYM 2000 343 (10): 710-720

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CLASIFICACION

Trombosis cerebral.
85%
Embolia cerebral.
Hemorragia Intracerebral. ( HIC)
Hemorragia subaracnoidea. ( HSA)

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Prioridades prehospitalarias

El ABC.
Reconocer los signos de que es un ACV
Escala prehospitalaria de Cincinnati.
Controlar signos vitales
Determinar tiempo de evolucin.
Obtener la mayor cantidad de datos clnicos.
Organizar el traslado hacia el lugar
adecuado, con aviso previo y en la mejor
condicin posible (signos vitales,va EV, etc).

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ACV en el Pre Hospitalario

DETECCIN
Identificacin Rpida. Candidato a Trombolisis?.

DESPACHO
Evaluacin Rpida (con notificacin previa de
llegada).

DERIVACIN
Traslado al Centro Referencial.

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1. DETECCION
Menos del 10% de las vctimas de ACV recibi algn tipo de
informacin (signos y sntomas) previa al evento.
Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso.
- Debilidad facial.
- Leve problema al hablar o comer.
- Mareos ligeros.
Los signos pueden ser ms severos:
- Parlisis de una extremidad.
- Vrtigo incapacitante.
- Prdida del estado de conciencia.
Los signos y sntomas leves pueden pasar inadvertidos para
el paciente, los familiares y amigos.

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2. DESPACHO
Acceso a un servicio mdico de urgencias.
En sospecha de un ACV no llame a su mdico de cabecera y
menos a un especialista, perder minutos valiosos!!!.
El traslado del pacientes por sus familiares demora ms que
el traslado por un servicio mdico de urgencias competente.
Aunque se requiere experiencia, un operador desde una
central de urgencias puede identificar los signos de alarma y
brindar el apoyo y orientacin a los espectadores.
Es recomendable usar protocolos para identificar los signos
de alarma.
Poco ms del 50% de operadores identificaron pacientes con
ACV.

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3. DERIVACION
Objetivos:
Identificar rpidamente los signos y sntomas
que indican un ACV.
Apoyar las funciones vitales
Trasladar rpidamente a la vctima a un centro
receptor apropiado.
Notificar la llegada del paciente al centro que lo
recibir.

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Acciones Crticas en el Pre

Hospitalario
Reconocer los signos de un TIA y un ACV.
Efectuar un examen neurolgio rpido:
Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.
Escala de Investigacin de ACV de Los Angeles.
Determinar (*) la hora de comienzo de los sntomas.
Trasladar rpidamente al paciente a un Centro de Stroke.
Evaluar y apoyar la funcin cardio-respiratoria.
Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*).
Notificar precozmente al hospital receptor de la posible
vctima de ACV.

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Escala Prehospitalaria para Stroke

(Cincinnati)
3 Componentes:
Asimetra Facial (pida al paciente que
le muestre sus dientes y sonra).
Dficit Motor (pida al paciente que
extienda los brazos, palmas abajo y
con los ojos cerrados.
Hablar (pida al paciente que repita):
Tu no puedes ensear a un
viejo perro nuevos trucos

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Detalles de la Asimetra Facial

4
3
2
1

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Detalles del Dficit Motor

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Siglas Importantes
NINDS = National Institutes of Neurological
Disorders and stroke. (Instituto Nacional de
Transtornos Naurolgicos y Accidente
Cerebrovascular de EUA).
LAPSS = Los Angeles Prehospital Stroke
Screen. ( La Investigacin Prehospitalaria
de Accidente Cerebrovascular de Los
Angeles).

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Escala LAPSS
Evaluacin de sntomas neurolgicos
agudos, no comatosos, no traumticos.
6 Criterios.
Sensibilidad de 93%.
Especificidad de 97%.
Recuerde:

Aunque el paciente no cumpla todos

los criterios, puede estar sufriendo un
ACV.

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CRITERIOS
1. Edad > 45 aos.
2. Sin antecedentes de convulsin o epilepsia.
3. Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24
horas.
4. Al comienzo, el paciente no est en silla de
ruedas ni postrado.
5. Glicemia entre 60 y 400 mg.
6. Asimetra evidente.

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Algoritmo para Infarto Cerebral

Agudo
Sospecha de Stroke

9Deteccin
9Despacho
9Derivacin
9Dintel de la Puerta
Asistencia Inmediata:
<10 minutos de llegada
Asegurar el ABCs, signos vitales.
Provea oxgeno por cnula nasal.
Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre
(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulacin)
Verifique glicemia; dar tratamiento si est indicado
Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias
Realice evaluacin neurolgica general
Alerte al Equipo de Stroke: neurlogo, radilogo y al
Tecnlogo del Tomgrafo.

SMEL Evaluaciones y Acciones

La evaluacin inmediata realizada por el
SME debe incluir:
Escala de Cincinnati (Prehospital)
(incluye: Dificultad para hablar, dficit
motor y asimetra facial).
Alertar al hospital de un posible caso.
Transporte Rpido al Hospital
Evaluacin Neurolgica Inmediata:
< 25 minutos desde la llegada.
Revise la historia del paciente.
Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolticos)
Realice el examen fsico.
Realice la Evaluacin Neurolgica:
9 Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
9 Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke NIH
o Escala de Hunt & Hess)
Ordene una Tomografa no contrastada de urgencia.
Tiempo Puerta TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo
Lea la TAC (T Puerta TAC leda: objetivo <45 minutos desde el arribo)
Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de
coma o trauma).

Algoritmo ACV

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Objetivos de Evaluacin Claves en el

Paciente con Stroke:
Candidato a Fibrinolisis Potencial
Puerta 1er mdico que evalua al paciente..
Puerta TAC (tomada).
Puerta TAC leda....
Puerta Inicio de Terapia Fibrinoltica...
Neurlogo perito disponible*...
Neurocirujano perito disponible* .
Admisin a cama con monitoreo...
*Por telfono o en persona

10 min
25 min
45 min
60 min
15 min
2 horas
3 horas

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Manejo General del Paciente con

ACV Agudo
1. Lquidos IV
lquidos.
2. Glicemia

Evitar la D5A y la sobrecarga de

Determinar de inmediato. Si hay
hipoglicemia, bolo de

Dextrosa al 50%;
insulina cristalina, si es > a 300 mg%.
3. Tiamina
100 mg si el paceinte est desnutrido o
es alcohlico.
4. Oxgeno
Oximetra de pulso. Suplementar si es
necesario.
5. Paracetamol
Si hay fiebre y puede tolerar va oral.
6. Suspender Va
Oral
Si hubiese riesgo de aspiracin.

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Acciones crticas hospitalarias

ABC Primario O2, ev, monitor

Soporte cardaco y respiratorio.
Aporte IV de lquidos
Glucemia, Temperatura
EKG, evaluacin y alerta Neuro NIH (Clasif. y
tpos.)
Valorar el posible escenario teraputico
(con o sin ventana)
TAC de urgencia

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Intubo y ventilo?

La A.V.M. debe ser instaurada

electivamente:
Ms de un tercio de los intubados
electivamente evidenciaron al ao mejor
evolucin.
Steiner T., Mendoza G., DeGeorgia M.,y cols. Stroke 28 (4) : 711-715

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Manejo de la hipertensin
No hay evidencias que su control mejore
el pronstico an en pac. con TA > a las
recomendadas por los paneles de
expertos.
Tratar si se asocia a aneurisma disecante,
IAM, IC, IRA, encefalopata hipertensiva o
candidatos a Trombolticos.

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2005

Stroke Isqumico Agudo

Recomendaciones
1- Terapia Tromboltica dentro de las 3 hrs de
inicio.
T-PA 0,9 mg /kg ( mx 90 mg), 10% en bolo y el
resto en 60 min.
Criterios de inclusin y exclusin estrictos.
TAC sin evidencia de hemorragia
6ta Conferencia de Consenso en
Teraputica Antitrombtica.
Chest, enero 2001

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2- Pacientes no aptos para trombolsis:

No hay trabajo que demuestre que heparinizar
full dose dentro de las 12 hs mejore los pacientes.
Excepcin: fuente cardioemblica recurrente.
Realizar TAC previa para descartar hemorragia
Recomendamos AAS 165-325 mg/d a iniciar
dentro de las 48 hrs.
SI profilaxis de TVP.
6ta Conferencia de Consenso en
Teraputica Antitrombtica.
Chest, enero 2001

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Heparina
International Stroke Trial 19435 p
Recibieron Heparina 5000 U o 12.500 2v
por da con o sin 300 mg de AAS .
No hubo diferencias en dependencia o
mortalidad a los 14 das y a los 6 meses.
Aumento de 0.8% de riesgo de hemorragia.
Metaanlisis de 1999 no mostr beneficios.

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Aspirina
3 estudios con ms de 40.000 p.
IST: solo mostr menor recurrencia (2.9 vs
3.8%)
CAST : 21.106 p 160 mg AAS o placebo. No
hallaron diferencias significativas.
Sumando ambos grupos debemos tratar 100 p
para prevenir recurrencia, y muerte
MAST-Italy 622p sin diferencias.

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fibrinolticos en ACV isqumico?

Porque los que los reciben tienen una
probabilidad 30% mayor de presentar
dficit neurolgico mnimo o nulo
evaluados a 3 meses y comparados con
placebo.
Esta ventaja se acompaa de aumento del
riesgo de sangrado( de 0,6% a 6,4% ).
>Riesgo de sangrado si NIH >22.

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ACV isqumico agudo

1-Fibrinolticos en las 1eras 3hrs: Clase I.
2-Fibrinolticos intra-arteriales dentro de
las 3-6 hrs para la oclusin de la cerebral
media Clase IIb
3-Fibrinolticos IV dentro de las 3-6 hrs:
Indeterminado.

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Rene esta paciente criterios de

inclusin y/o exclusin para
el tratamiento con fibrinolticos?
INCLUSIN:

EXCLUSIN:

Edad

Antecedentes:
clnicos recientes y
mediatos.

Diagnstico de ACV
Tiempo de
evolucin

TACC
(hemorragia??)

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CONTRAINDICACIONES PARA EL
USO DE FIBRINOLTICOS
TACC con hemorragia
HSA(confirmada o no)
CX, SNC, TEC, ACV
isqumico (previo)
HIC
HTA no controlada
Hemorragia activa

Convulsiones
CX.mayor, trauma
grave (14 d. previos)
MAV, Aneurisma,
Neoplasia del SNC.
Coagulacin alterada.
PL(<7d.) Pc. arterial