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de la Educacin
PRESENTADO POR:
Int. Enf. AchaHuaman Victor Raul.
Int. Enf. Lpez Zarate Yureisi Del Rocio.
Int. Enf. Oblea Vega Sofa Alexandra.
COORDINADORAS:
Mg. Mara Luz Bravo Prez.
Lic. Balglica Cervantes Rujel
Tumbes Per
2015
Autores:
Int. Enf. Acha Huamn Vctor Ral.
Int. Enf. Lpez Zarate, Yureisi Del Roci.
Int. Enf. Oblea Vega, Sofa Alexandra.
MARCO TEORICO
Proceso de Cuidado de Enfermera
1
MOTIVO DE INGRESO:
NN, adulta madura de 53 aos de edad, de sexo femenino, vive en compaa
de sus hijos domiciliado en AAHH. Los Ficus - Tumbes. Paciente refiere que
estaba en su casa friendo pltanos para su desayuno y no se explica cmo se
voltea su sartn, cuando ella solo sinti que le quemaba la cara, los brazos y
piernas, motivo por el cual decidi ir de emergencia al HOSPITAL REGIONAL II
nivel 2 donde ingresa por el servicio de Emergencia diagnosticndole el medico
de turno: Quemadura de II Grado.
I.
VALORACIN
1. DATOS IDENTIFICADOS
NOMBRE: NN
EDAD: 53 aos
SEXO: Femenino
TALLA:1.60 cm
PESO: 63KG
ESTADO CIVIL: Separada
RELIGIN: Evanglica
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayabaca.
FECHA DE INGRESO: 10/ 08/15
SERVICIO POR EL QUE INGRESO: Emergencia de Ciruga.
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA: Emergencia de Ciruga.
MOTIVO DE INGRESO: Paciente refiere que estaba en su casa friendo
pltanos para su desayuno y no se explica cmo se voltea su sartn,
cuando ella solo sinti que le quemaba la cara, los brazos y piernas.
DX. MEDICO:
Quemadura de II Grado.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alergia: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega.
Traumatismo: No
Interv. Qx: Ninguna
Hospitalizaciones: Primera vez.
Enfermedades: Ninguna
Hbitos nocivos: Ninguno
MOTIVO DE INGRESO:
Proceso de Cuidado de Enfermera
3
RDENES Y PRESCRIPCIONES
MDICAS
Dieta Blanda+LAV
CFV
NaCl 0,9%x1000cc a 30gtx
Tramal 100 mg PRN al dolor intenso
Ranitidina 50 mg ev c/8 hras
Petidina 30mg evc/8 hrs
Metamizol 2gr ev c/8 hrs
Cefalozina 1gr ev c/6 hras
Hemograma Completo
Glucosa, Urea y Creatinina
EKG
Curacin de herida
SOP
2. EXAMEN FISICO
mmHg.
Aparato Respiratorio: ventilando espontneamente, FR=22x min.
Sistema Genitourinario: Con buena higiene y no hay lesiones en la zona.
Sistema Msculo Esqueltico: Tono muscular disminuido, movimientos
3. INFORMACION ESCRITA.
1.6. INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCIN DE DATOS
BIOQUIMICA
Valores de referencia
Glucosa
102
70-110 mg/dl
Urea
37
15-45 mg/dl
Creatinina
0,8
0,8-1,4 mg/dl
HEMATOLOGIA
RTO de Eritrocitos
Valores de referencia
4600,000- 6200,000/mm3
4100,000/mm3
4200,000- 5400,000/mm3
RTO de Leucocitos
7,900/mm3
5,000-10,000/mm3
RTO de Plaquetas
250,000/mm3
150,000-450,000/mm3
Hemoglobina
11,4 gr/dl
Hematocrito
12,3-16,3 gr/dl
11,7-15,3 gr/dl
34-52 %
34,5%
FORMULA LEUCOCITARIA
Abastonados
00%
0-3 %
Segmentados
73%
54-62%
Eosinfilos
06%
0-5 %
Basfilos
00%
0-1 %
Monocitos
02%
0-4 %
Linfocitos
19%
30-38%
35-47%
Valores de referencia
ASPECTO: Trasparente
: Acida
DENSIDAD: 1.010
EXAMEN MICROSCPICO
CEL.EPITELIALES: 3-5 x c
HEMATIES: 1-2 x c
LEUCOCITOS: 2-4 x c
CRISTALES
Tiempo de Sangra
: 2 MIN.
Tiempo de Coagulacin: 4 MIN 30 SEG.
: Uratos amorfos
(< 3 MIN.)
(< 10 MIN.)
INFORMACION BIBLIOGRAFICA:
QUEMADURAS
FISIOPATOLOGIA
El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas
y prdida de la integridad de la membrana plasmtica. Como resultado ante
este trauma se crean dos respuestas (Local y Sistmica) frente a una
quemadura:
RESPUESTA LOCAL FRENTE A UNA QUEMADURA
Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos
fisiopatolgicos que Jackson (Br J Surg, 1953) describi como las 3 zonas
de una quemadura:
recuperable.
Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit
de perfusin. Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es
adecuado se van a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse
nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de
las 48 horas.
Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde
existe vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde
a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar
hipoperfusin mantenida.
18 %
18%
18%
36 %
1%
1 GRADO
CAUSA
Flama, llama, sol
ASPECTO DE
SUPERFICIE
9%
Seco, edema
mnimo o
ausente, no
ampolla(flictena)
2GRADO
SUPERFICIAL
PROFUNDO
Contacto con lquidos o solidos
calientes, llamas, puede ser
qumica
Hmeda con
ampollas
Ampollas y
escara
3 GRADO
Contacto con lquidos o
solidos calientes, llamas,
qumica o elctrica.
Seca con escama, hasta
que se debrida, vaso
sanguneo coagulado por
debajo de la escara.
DOLOR
Dolorosa
Muy doloroso
PROFUNDIDAD
HISTOLOGICA
Capa del
epidermis
TIEMPO DE
CURACION
2 a 5 das , no
escamas, puede
tener
descoloracin
5 a 21 das sin
injerto,
curacin
espontanea
con cicatriz
Sin infeccin: 21
a 35 das, Con
infeccin: sigue
el criterio del 3er
grado.
Blanco,perla,kaki oscuro
(carbonizada)
Dolor intenso
principalmente alrededor
de la quemadura o
ausencia de dolor si el
dao a los nervios es
considerable
Es tan profunda que
incluye tejido Subcutneo,
musculo, huesos y nervios
Las reas grandes
necesitan injerto. Las
reas pequeas pueden
curarse los bordes durante
semanas.
Enfermedades
ensombrecen
previas:
la
La
evolucin
existencia
de
la
de
enfermedades
quemadura:
previas
insuficiencia
renal,
Situacin
social:
Los
pacientes
externos
deben
presentar
unas
QUEMADO
MENOR
QUEMADO
MODERADO
QUEMADO
MAYOR
SITUACIN PROBLEMA
F. R: 22 X minuto.
T: 37.6 C
SPO2: 98 %.
LISTADO DE PROBLEMAS
Dolor agudo
Tono muscular disminuido
Lesiones en la piel (flictenas.
No conciliar el sueo.
Edemas en zona de lesiones
II.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
PRIORIZANDO
A. DIAGNSTICOS REALES:
Dominio 12: Confort
Clase 1: confort fsico.
Proceso de Cuidado de Enfermera
16
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Dx: Deterioro de la deambulacin
DEFINICIN: Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno
3. Deterioro de la deambulacin R/C tono muscular disminuida y dolor al
moverse E/P limitacin de movimientos y manifestacin verbal.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: SUEO/REPOSO
Dx: Trastorno del patrn del sueo
DEFINICION: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y
calidad del sueo, debidas a factores externos.
4. Trastorno del patrn del sueo R/C malestar fsico y dolor E/P
cansancio que denota su cara y manifestacin verbal.
B. DIAGNSTICOS POTENCIALES:
patgenos
5. Riesgo de infeccin r/a defensas primarias insuficientes: destruccin
de la barrera cutnea.
III.
PLANIFICACION
FUNDAMENTACIN
A. Permite detectar anormalidades de
acuerdo a los parmetros normales.
D. Mantener la inmovilizacin
de la parte afectada.
E.
FUNDAMENTACIN
A. El hipotlamo detecta presencia de
grmenes, que causan infecciones. por
tal razn.
B. La aplicacin de sustancias tpicas
promueve la integridad de la piel,
disminuyendo un efecto negativo.
E. Los
masajes,
incrementan
la
circulacin sangunea al estimular el
fluido de la sangre en el tejido blando.
F. El
desequilibrio
de
lquidos y
electrolitos entorpece la cicatrizacin o
la retencin de sales y agua.
FUNDAMENTACIN
A. Las ayudas para la marcha deben
utilizarse de manera correcta y segura,
para prevenir lesiones y garantizar su
eficacia.
B. Va permitir al paciente a reducir
episodios continuos de dolor.
D. Ayudar al paciente en
el traslado, cuando sea
necesario.
E. Aconsejar al paciente
que use un calzado que
facilite la deambulacin
y evite lesiones.
4. Trastorno del patrn del sueo R/C malestar fsico y dolor E/P
cansancio que denota su cara y manifestacin verbal.
INTERVENCIONES
A. Dormir es una actividad necesaria, porque
con ella se restablece el equilibrio fsico y
psicolgico bsico de las personas.
C. Ayudar al paciente a
limitar el sueo
durante el da
disponiendo de una
actividad que
favorezca la vigilia.
D. Manejo Ambiental
Para Fomentar El
Sueo
E. Administracin De La
Medicacin
5. Riesgo de infeccin
r/a
ACCIONES
FUNDAMENTACIN
de
E. Informar
y
ensear
al
paciente y familiares sobre
los factores que puedan
retrasar la cicatrizacin de la
herida.
G. Administrar medicamentos
segn prescripcin mdica.
(cefazolina)
IV.EJECUCIN
Durante el proceso de cuidado de enfermera la valoracin se hizo de
manera
provechosa
lo
que
permiti
incrementar
nuestros
V. EVALUACIN
El presente proceso de cuidado de enfermera fue realizado gracias a
Proceso de Cuidado de Enfermera
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. M. Garcs y R. Artigas - Quemaduras. Santiago: Soc. Cirujanos de
Chile. - Primera Edicin 1995
2. Achauer B.M. Atencin del paciente quemado. Mxico D.F.: Ed. El
Manual Moderno, 1988. Pp. 67-78 y 92-120.
3. Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela WisniaQUEMADURAS
4. NANDA, Diagnsticos De Enfermera 2012-2014
5. http://www.agefec.org/Documentos%20de%20trabajo/nanda_nic.pdf
6. http://www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/resumida/apartado06/manejo_alta
04.html
7. http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/deterioro_de_la_deambulacion_20
10.pdf