Caso Clinico N°2 Artritis Reumatoidea

FARMACOLOGIA
ARTRITIS REUMATOIDEA
DISCUSIN
FARMACOTERAPEUTICA.
aaaaa
MIERCOLES 2 DE ABRIL DE 2014
ARTRITIS REUMATOIDEA 2
DISCUSIN FARMACOTERAPEUTICA.
INTEGRANTES:
LEN MONDRAGON KTHRIEL

LLONTOP CUZQUEN GUIDO
LPEZ BURGA JULIANA
NICOLAS BARRIOS PEDRO
NEZ GUEVARA ROSITA
PAREDES FERNANDEZ SEGUNDO
PEREYRA RAMIREZ JUAN
POZO CALLE JANNIS LILIBETH
QUESQUN ISIQUE JUAN

REAO PREZ DBORA
ROJAS INOAN ANTHONY
ROJAS CSPEDES JANNIER
SALAZAR BUSTOS KARLA
SNCHEZ MONTENGRO AMNER
SANTAMARA OJEDA OMAR
SEMINARIO ALARCN YULY
Docente:
DR. BECERRA LLEMPN WILSON.
Aaaaa
FARMACOLOGIA
ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 3
OBJETIVOS
Comprender en general el esquema de la fisiopatologa de la artritis

reumatoidea y de las principales clulas implicadas en la resorcin sea.
Conocer los medicamentos de eleccin en el tratamiento de artritis
reumatoidea.
Analizar la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos utilizados
en el tratamiento de la paciente.
Inferir teniendo cuenta el objetivo anterior, los efectos colaterales y
contraindicaciones de los mismos.
pg. 3
CONCEPTO
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de eti
ologa desconocida, cuya expresin clnica ms importante se encuentra en la inflam
acin articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene dis
tribucin mundial. La prevalencia vara de 0,2 % a 1 % de la poblacin blanca adulta;
en los mayores de 65 aos de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.
La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su inci
dencia vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por a
o y tiende a aumentar con la edad. Es ms frecuente en mujeres que en hombres,
con una relacin de 6
7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 23: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio e
s a los
40
aos
10
aos
(25
50 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta principalmente a ar
ticulaciones sinoviales. Los pacientes sufren dao articular con dolor y limitacin en l
a funcin articular, pueden presentar manifestaciones extra
articulares y su expectativa de vida est acortada en alrededor de 5 aos. Si bi
en en la actualidad hay tratamientos potentes para controlar la inflamacin arti
cular en la mayora de los enfermos, an no existe un tratamiento curativo conoci
do para la AR.
pg. 4

ETIOLOGIA
La causa de la AR se desconoce. Se ha sugerido que la AR es una manifestacin de la
respuesta del husped con susceptibilidad gentica a un agente infeccioso.
Algunos
autores sugieren que tambin podran involucrarse factores ambientales y hormonales,

interrelacionados en forma compleja.
Dada la amplia distribucin de la AR en todo el mundo, se piensa que el microorganismo

infeccioso debe ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos propuestos se encuentran
Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola, aunque
no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros agentes infecciosos produzcan la
AR. El proceso por el que el agente infeccioso podra desencadenar la artritis inflamatoria
crnica es tambin tema de controversia .
Una de las posibilidades es la infeccin persistente de las estructuras articulares o la

retencin de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que genera una respuesta
inflamatoria crnica. Otra alternativa sera que los microorganismos o la respuesta a ellos
indujera una reaccin inmunitaria contra los componentes de la articulacin, alterando su
integridad
pg. 5

FISIOPATOLOGA
Lasmanifestacionesclnicasdelaartritisreumatoi
de
seiniciancon
leucocitos
en
la
el
localizacin
lquido
delos
sinovial,
que
cuando son activados producen el dolor y

la
inflamacin.
Estoslinfocitosproducenmediadoresproteicos(c
itoquinas)queinicianla
inflamacin,atraenotrasclulas
inmunolgicasalsitio,activanclulas residentes,
y causan un exceso en la produccin del lquido sinovial .
LasclulasTlleganalaarticulacinporunprocesocomplejoquemediaelpasodelas
clulasatravsdelendoteliovascularhastael
tejidosinovial.
Enesteproceso,lasclulasT
se
adhieren al lumen del vaso capilar por medio de molculas de adhesin expresadas en las
clulas endoteliales. Esto resulta en la traslocacin de las clulas T hacia el lquido sinovial.
Despus que estas clulas han llegado al sinovio, pueden interactuar con los macrfagos
tipo A delossinoviocitos;como consecuenciadeesta interaccin,seactivanotrasclulasTyse
producen varias citoquinas .
Estasalteracionesinmunolgicas
puedenllevaralaproduccindelfactorreumatoideo.
Este
factor es una inmunoglobulina M (IgM) que funciona como un autoanticuerpo contra la IgG,
formandocomplejosinmunitarios.
Estoscomplejosaparecenenelsuerodelospacientes
generalmente al inicio de la enfermedad.
Altos niveles del factor reumatoide se
correlacionan con una mayor severidad de laenfermedad, lo que puede resultar en

un aumento de la inflamacin, al depositarse estos complejos en la articulacin y activarse
el complemento. Tambin podra ser una respuesta autoinmune ms acentuada.
El recubrimiento sinovial esun tejido bien vascularizado que sella la articulacin,

manteniendo una presin negativa y asegurando la presencia de fluidos lubricantes en el
espacio articular.
Las capas externas de la cpsula articular estn formadas por una
coleccindensadefibrasdecolgeno.
Haciaelespacioarticular,sevenalgunasclulas
grasas,yfinalmente,recubriendoel espacio articular, existe unamembranasinovial. Esta

membrana consisten en sinoviocitos de tipo A y B. Estas clulas tienen funciones
fagocticas y pueden interactuar con las clulas presentadorasde antgenos. Estos
sinoviocitos pueden sintetizar cido hialurnico, el componente mayoritario del lquido
pg. 6

sinovial.
Esta
fisiologa
nica,ylafaltadeunamembranabasalreal
alrededordeloscapilaressinoviales,permiten
queseacumulelquido;ycontribuyeconlalocalizacin
delasclulasinflamatoriasenel
sinovio
reumtico.
Los leucocitos entran a los tejidos atravs de varios procesos:

- Adhesin a las paredes delas clulas endoteliales
- Migracin a travs de esta pared
- Extravasacin hacia lostejidos
En los procesos normales, la migracin leucocitaria inicia con la expresin de molculas de

adhesin(L-selectina,CAM-1)enlasuperficie
permitequelasclulasmigrenporlasuperficie
hacequelos
deloslinfocitos.
Estaadhesinesdbily
internadeloscapilares.
leucocitosseadhierancadavezmsfirmemente.
Estemovimiento
Unavezqueestosucede,los
leucocitos se adelgazan y migran hacia las uniones entre las clulas endoteliales, donde
otros ligandosmedian la diapdesis hacia los tejidos. Los macrfagos tambin utilizan un
sistema similar al de los linfocitos para llegar hasta la membrana sinovial. Las citoquinas
tambin contribuyen a la extravasacin de los linfocitos, al alterar la expresin de las
molculas
de
adhesin;numerosascitoquinasregulanlaadhesincelular,incluyendolainterleucina-1,y
el
factor de necrosis tumoral, dos citoquinas abundantes en los pacientes con artritis
reumatoide.
LamembranasinovialenpacientesconARestcaracterizadaporunahiperplasia,aumento
delavascularidadyuninfiltradodeclulasinflamatorias,principalmenteclulasTCD4+, las cuales
son las principales responsables de la respuesta inmune mediada por clulas. La principal
funcin del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (HLA-II) es la presentacinde
pptidos antignicos a las clulas CD4+, conlo cual se propone fuertemente
quelaARescausadaporunantgenoartritognico
no
identificado.
Elantgenopuede
ser
exgeno (como una protena viral)o una protena endgena.
Los marcadores de superficie (CD) identifican

linfocitosBsedefinenporlapresenciadeCD19
diferentes subtipos de linfocitos.
Los
yCD20;loslinfocitosTporlapresenciade
CD3yCD4(linfocitosTcolaboradores)oCD8(linfocitoscitotxicos).
Lasclulasque pertenecen
a los CD8+han sido asociados con funciones supresoras, mientras que los del tipo
CD4+median las reacciones de hipersensibilidadretardada.
pg. 7

+
Las clulasT que se acumulanen eltejido sinovial son predominantemente CD4 , que
expresanunfenotipodeclulas
tejidosinovialyaqueexpresan
de
memoria.
molculas
deadhesin,permitiendosu
vascularysumovimientohaciaelsinovio
patognesisdelaartritisreumatoide,
Estasclulasdememoriaseacumulanenel
uninalendotelio
Estasclulaspodranestarinvolucradasenla
almediarreaccionesdehipersensibilidadretardada,o
ayudando a la produccin de anticuerpos (incluyendo el factor reumatoide) y

la diferenciacin de clulas B, o ambas.
Los CD4+se categorizanendos tiposdefunciones de acuerdoa las citoquinasque producen.

Los T colaboradores tipo 1 (TH1) se caracterizan por producir una serie de citoquinaspro
inflamatorias, tales como IL-2, interfern gama, FNT alfa, que median las reacciones de
hipersensibilidadretardada. LosTH2producecitoquinas(IL-4,IL-6,IL-10)queseencargan de la
diferenciacin y activacin de los linfocitos B.
Lainmunohistopatologadelsinovioalcomienzo
clsicadehipersensibilidadretardada.
delaenfermedad,representaunarespuesta
Secreequeeneltranscursodelaenfermedad,los
sinoviocitos A producen IL-1,FNT-,e IL-8, los cuales median la destruccindel cartlago

yotrostejidosrelacionadosconlasarticulaciones.
atraerneutrfilos,eltipodeclulas
LaIL-8podraserlaresponsablede
principalmenteencontradasenlasarticulacionesdelos
pacientes con artritis reumatoide.
LaproduccindeIL-6tambincontribuyeala patologadelaenfermedad,yaquese relacionan los

niveles de estacitoquina con los niveles elevados del factor reumatoide. Inclusive, la IL-6
aumenta
la
resorcin
sea
puede
jugar
un
papel
osteoporosisperiarticularcaractersticadelaartritisreumatoidetemprana.
importante
en
la
Losnivelesde IL-
6secorrelacionanconlosnivelesdeprotenaCreactiva,unindicadordelaactividadde
la
enfermedad.
LaIL-1inducelaproduccindemetaloproteinasasqueserelacionanconladestruccindel
cartlago. El FNT-y la IL-1 son potentesestimuladores de las clulasmesenquimales,as
comodefibroblastossinoviales,osteoclastosycondrocitos;stasliberanmetaloproteinasas
delamatrizlascualessondestructorastisulares.Adems,laIL-1yelFNT-inhiben la produccin
de inhibidores de metaloproteinasas por los fibroblastos sinoviales. Esta accin dual es la
que genera el dao en la articulacin. Adems de inducir la produccin de IL-11, el FNTestimula el desarrollo de osteoclastos, los cuales son responsables de la degeneracin del
hueso.
pg. 8
Estaactivacindemacrfagos,linfocitosy fibroblastos, as como susproductos, pueden

estimularlaangiognesis,locualpodraexplicarelaumentodelavascularidadencontrado en la
sinovia de pacientes con AR.
Losmecanismosqueprotegenalorganismodeinfecciones
omalignidadessonlosmismos
quecausanladestruccindelcartlagoenlaartritisreumatoide.
Enestospacientes,estos
mecanismos de destruccin tisular atacan tejidos normales en lugar de microorganismos

invasores o clulas malignas.
Estos procesos de destruccin estn mediados por las clulas T, e incluyen la produccin
de citoquinaspro-inflamatorias yla activacin de clulas T citotxicas, macrfagos, y otras
clulas capaces de producir metaloproteinasas que digierenel cartlago .
Losneutrfilossonlasclulaspredominantesenelfluidosinovialdelospacientescon
artritis
reumatoide, que destruyen patgenos que causan la liberacin de radicales libres del
oxgeno. Enellquidosinovialdeestospacientes,losnivelesdeespeciesreactivasde oxgeno se
encuentran elevados, sin embargo, nose conoce su papel en el dao tisular.
Elxidontricoesunneurotransmisorquemantieneeltonovascular.
por la actividad de las enzimas
Estetransmisor liberado
inducibles media la destruccin de algunos
patgenosextracelularesyclulastumorales.
Elxidontricocausalaapoptosisdelos
condrocitos, afecta la proporcin TH1/TH2, y juega un papel importante en otros procesos

inflamatorios y destructivos. Este neurotransmisor se encuentra aumentado en el plasma y
en los macrfagos sinoviales de los pacientes con artritis reumatoide.
LasclulasTylosmacrfagosenelsinoviode
lospacientesconartritisreumatoidetambin
producenvariascitoquinasquedaaneltejido
directamenteopormediodeunacascadade
reacciones,talescomolainduccinenzimtica.
LascitoquinasasociadasaTH1yTH2 median la
inflamacin en el sinovio y el dao en los tejidos articulares.
ElFNT-ylaIL-1 estndirectamenterelacionadasconladestruccindelostejidos:la interleucina

lo
hace
directamente
por
medio
de
metaloproteinasas,
particularmente
colagenasa;yelfactordenecrosistumoralpormediodesusefectoscitotxicos.
Los niveles de
IL-1 y FNT-estn elevados en casi la mitad de los pacientes artritis reumatoide.
pg. 9

Laapoptosisaumentaeneltejidosinovialdelospacientesconartritisreumatoide.
Durante
la
respuesta inmune, la apoptosis elimina predominantementea lasclulasactivada, es decir,

aquellas clulas programadas para llevar a cabo un funcin especfica, tales como
una enzima o sntesis de citoquinas.
El entendimiento de la artritis reumatoide como una enfermedad autoinmune llev al uso de

drogas inmunosupresoras no especficas, tales como la hidroxicloroquina, la sulfasalazina,
el metotrexate,laciclosporina,leflunomida,yotras.
efectivasparaaminorarlossntomasymejorarla
Estasdrogashanprobadoserbastante
calidaddevidadelospacientesconartritis
reumatoide.
Recientemente,sehadirigidolaterapiahacialasmolculasque
causan
eldaotisular.
Estas
estrategiassebasanenlainhibicindelascitoquinaspro inflamatorias.SobretodoFNT-y la IL-.
pg. 10

Manifestaciones clnicas
El comienzo de la A.R. generalmente es insidioso y gradual y casi siempre est precedido
por sntomas generales como astenia, anorexia, fatiga prdida de peso y febrcula, que
pueden preceder por semanas o meses al compromiso articular. En algunas ocasiones es
posible determinar una causa desencadenante de tipo social, ambiental, familiar o
infeccioso. El componente articular en la mayora de los pacientes est caracterizado por
dolor, inflamacin de una o varias articulaciones. El dolor se origina en la sinovial inflamada,
en la cpsula y en el aparato de sostn de la articulacin; generalmente se presenta en
forma espontnea y se puede poner de manifiesto con el movimiento y con la palpacin de
las articulaciones afectadas; cuando la enfermedad est muy activa se presenta an en
reposo. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son: muecas,
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, codos, tibio tarsianas, metatarsofalngicas,
rodillas y hombros.
La inflamacin en las interfalngicas proximales es muy caracterstica dando aumento de
volumen simtrico en relacin con el eje del dedo (dedo fusiforme); en la mueca la
inflamacin se hace aparente en la zona dorsal, lo mismo en los codos y en las rodillas se
aprecia aumento global de la articulacin por produccin de gran cantidad de lquido
sinovial.
La rigidez matinal se manifiesta como una sensacin de entumecimiento, que aparece en
el momento de despertarse el paciente o despus de un reposo prolongado. Constituye un
sntoma de gran valor para el diagnstico puesto que est presente en la mayora de los
pacientes (80 a 95%), debe tener ms de 15 minutos de duracin. La rigidez est
relacionada con el grado de inflamacin de la cpsula y de las estructuras periarticulares,
con la transudacin fisiolgica de lquido sinovial, con el aumento del contenido de lquido en
estos tejidos y con la falta de accin de bomba de los msculos para vaciar la sangre al
sistema venoso.
Otra de las caractersticas de la A.R. es la simetra, de tal forma que es corriente observar
que los sntomas y signos comprometen ambas muecas, las metacarpofalngicas de
ambos lados, las interfalngicas proximales tambin de ambos lados, las rodillas, los pies,
etctera.
Puede estar afectada cualquier articulacin de tipo sinovial y la frecuencia con que
observamos el compromiso de otras articulaciones, como la temporomandibular, la
cricoaritenoidea y esternocostoclavicular, es muy variable. En las fases de comienzo puede
presentarse compromiso de las vainas tendinosas y de los tendones dando las tenosinovitis
reumatoideas; las que hemos observado con ms frecuencia son las del cubital posterior, la
de De Quervain, y la de los flexores. Otros signos que estn presentes en la mayora de los
pacientes son la debilidad y atrofia muscular, principalmente de los interseos dorsales de la
mano y del cudriceps, que aparecen en forma rpida en el curso de las primeras semanas,
fatiga que se manifiesta por una sensacin de cansancio que aparece despus de despertar
y va aumentando en el transcurso del da y aumenta en la tarde.
El compromiso de la fuerza de la mano se puede poner de manifiesto mediante diferentes
tipos de manmetros que nos expresan la fuerza en milmetros de mercurio; casi el ciento
por ciento de los pacientes presenta disminucin de la fuerza con valores no mayores de
pg. 11

100 a 120 mm de Hg (normal mayor de 250). El tiempo de marcha sobre 15 metros y el tipo
de marcha constituyen otros datos de suma importancia en el examen del paciente con
artritis reumatoidea y constituyen datos de gran valor diagnstico. La articulacin
temporomandibular est comprometida con ms frecuencia en el nio; sin embargo, en el
adulto la lesin de sta no es infrecuente (5.9%). Los sntomas que se encuentran son:
dolor, inflamacin uni o bilateral y crpitos; el estudio radiolgico muestra irregularidad de la
cavidad glenoidea y del cndilo, esclerosis subcondral, disminucin del espacio articular y
erosiones del cndilo. El compromiso de la articulacin cricoaritenoidea se caracteriza por
dolor farngeo, odinofagia y agotamiento de las cuerdas vocales. Si la enfermedad no se
controla, sigue su curso evolutivo y en los dos primeros aos se presentan las lesiones
articulares y tendinomusculares ms severas, por lo tanto es imperioso el diagnstico precoz
y el tratamiento temprano con el fin de evitar el progreso. Si esto no ocurre, aparecen las
deformidades caractersticas: cuello de cisne, dedo en botonera, desviacin cubital,
deformidades de la mueca, pulgar en zeta, hallux valgus, dedos en martillo, pie plano
anterior, pie reumatoideo y retracciones que se presentan sobre todo en rodillas, caderas y
codos.
Signos y sntomas de la afectacin articular:
Manifestaciones extraarticulares de la AR:
pg. 12

Diagnostico
El diagnstico de la artritis reumatoidea es esencialmente clnico, razn por la cual se deben
realizar un interrogatorio y un examen fsico ptimos. Entre los mtodos semiolgicos
contamos fundamentalmente con la inspeccin y la palpacin. El reumatlogo debe realizar
estos dos mtodos de examen con el mximo cuidado y adems debe tener experiencia,
sobre todo para la palpacin de las diferentes estructuras articulares y a su vez debe tener
conocimiento de la anatoma y de la fisiologa del aparato ostio-mio-articular.
La movilidad pasiva y activa constituye tambin elementos semiolgicos tiles para el
diagnstico, lo mismo la realizacin de ciertas maniobras especiales. El examen fsico debe
incluir todas las articulaciones accesibles, ya sea en forma directa o indirecta. Para el
diagnstico y clasificacin de la A.R.
Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios mencionados, los cuatro primeros
deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Estos criterios no deben ser
tomados siempre en forma absoluta y matemtica; su mayor utilidad se refiere a los estudios
epidemiolgicos ms que al diagnstico mismo. Finalmente, no se debe olvidar que cada
articulacin expresa su lesin en forma diferente, razn por la cual el mdico debe conocer a
fondo la anatoma, la fisiologa y la semiologa articulares.
pg. 13

Medicamentos usados
VOLTAREN
COMPOSICIN
COMPOSICIN Y FORMA FARMACUTICA: El principio activo es sal monosdica del
cido
[o-[(2,6-diclorofenil)-amino]-fenil]
actico
(diclofenaco
sdico).
Una ampolla de VOLTAREN de 3 ml contiene: 75 mg de diclofenaco sdico. Exc. c.s.p.
PROPIEDADES FARMACOLGICAS
FARMACODINAMIA
Mecanismo de accin: VOLTAREN contiene diclofenaco sdico, un antiinflamatorio no
esteroide con notables propiedades antirreumticas, antiinflamatorias, analgsicas y
antipirticas. Se considera que el mecanismo de accin fundamental es la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas, que se ha demostrado experimentalmente. Las prostaglandinas
desempean una funcin importante en la patogenia de la inflamacin, el dolor y la fiebre.
In vitro, el diclofenaco sdico no suprime la biosntesis de proteoglucanos en el cartlago en
concentraciones
Efectos
equivalentes
farmacodinmicos:
a
En
las
las
que
se
alcanzan
enfermedades
en
seres
reumticas,
las
humanos.
propiedades
antiinfllamatorias y analgsicas de VOLTAREN provocan una respuesta clnica

caracterizada por un alivio notable de signos y sntomas como el dolor en reposo, el dolor
con el movimiento, la rigidez matutina y la tumefaccin articular, as como un aumento de la
capacidad
funcional.
Tambin se ha comprobado que, en caso de dolor moderado e intenso de naturaleza no

reumtica, VOLTAREN ejerce un notable efecto analgsico que comienza al cabo de 1530
minutos.
Tambin se ha demostrado que VOLTAREN tiene efectos beneficiosos en las crisis de

migraa.
En las afecciones inflamatorias postraumticas y posoperatorias, VOLTAREN alivia
rpidamente el dolor espontneo y el dolor que se produce con el movimiento, y reduce la
tumefaccin
inflamatoria
el
edema
de
las
heridas.
Cuando se usa junto con opioides para el tratamiento del dolor posoperatorio, VOLTAREN
reduce
significativamente
la
necesidad
de
opioides.
Las ampollas de VOLTAREN estn especialmente indicadas para el tratamiento inicial de

las enfermedades reumticas inflamatorias y degenerativas, y de las afecciones dolorosas
debidas
inflamacin
de
naturaleza
no
reumtica.
pg. 14

FARMACOCINTICA
Absorcin: Tras la administracin de 75 mg de diclofenaco en inyeccin intramuscular, la
absorcin se produce de inmediato, y se alcanzan concentraciones plasmticas mximas
medias de unos 2,5 g/ml (8 mol/l) al cabo de unos 20 minutos. La cantidad absorbida
guarda
una
proporcin
lineal
con
la
dosis.
Cuando se administran 75 mg de diclofenaco en infusin intravenosa durante 2 horas, las

concentraciones plasmticas mximas medias son aproximadamente de 1,9 g/ml (5,9
mol/l). Con infusiones ms breves se consiguen concentraciones plasmticas mximas
ms elevadas, mientras que con infusiones ms prolongadas se alcanzan concentraciones
estables proporcionales a la velocidad de infusin al cabo de 3-4 horas. Por el contrario, las
concentraciones plasmticas disminuyen rpidamente cuando se han alcanzado las
concentraciones mximas despus de una inyeccin intramuscular o de la administracin de
comprimidos
gastrorresistentes
de
supositorios.
El rea bajo la curva de las concentraciones plasmticas en funcin del tiempo (AUC) tras
las administracin intramuscular o intravenosa es aproximadamente dos veces mayor que
despus de la administracin oral o rectal, dado que aproximadamente la mitad del principio
activo se metaboliza durante su primer paso por el hgado (efecto de primer paso) cuando
se
administra
por
va
oral
rectal.
El comportamiento farmacocintico no cambia tras la administracin repetida. No se produce

acumulacin del frmaco, siempre que se observen los intervalos de administracin
recomendados.
Distribucin: El 99,7% del diclofenaco se une a las protenas sricas, principalmente a la
albmina (99,4%). El volumen de distribucin aparente calculado es de 0,12-0,17 l/kg.
El diclofenaco entra en el liquido sinovial, donde se determinan concentraciones mximas 24 horas despus de que se hayan alcanzado las concentraciones plasmticas mximas. La
semivida de eliminacin aparente del liquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas despus de
alcanzar las concentraciones plasmticas mximas, las concentraciones del principio activo
ya son mayores en el liquido sinovial que en el plasma, y se mantienen ms elevadas
durante
un
periodo
de
hasta
12
horas.
Biotransformacin: La biotransformacin del diclofenaco se produce en parte por

glucuronidacin
del
frmaco
intacto,
pero
principalmente
por
hidroxilaciones
metoxilaciones simples y mltiples, lo que produce diversos metabolitos fenlicos (3-hidroxi4-hidroxi-,5-hidroxi-4,5-dihidroxi-diclofenaco y 3-hidroxi-4-metoxi-diclofenaco), la mayora
de los cuales se convierten en conjugados glucurnidos. Dos de estos metabolitos fenlicos
son biolgicamente activos, aunque en mucho menor grado que el diclofenaco.
Eliminacin: La depuracin sistmica total del diclofenaco del plasma es de 263 + 56 ml/min
pg. 15

(valor medio + DE). La semivida terminal en plasma es de 1-2 horas. Cuatro de los
metabolitos, incluidos los dos activos, tambin tienen semividas plasmticas breves, de 1-3
horas. Un metabolito, el 3-hidroxi-4-metoxi-diclofenaco, tiene una semivida plasmtica
mucho
mayor.
Sin
embargo,
este
metabolito
es
prcticamente
inactivo.
Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta en la orina en forma de

conjugado glucurnido del frmaco inalterado y como metabolitos, la mayora de los cuales
tambin se convierten en conjugados glucurnidos. Menos del 1% se excreta como frmaco
inalterado. El resto de la dosis se elimina como metabolitos por la bilis en las heces.
Caractersticas en los pacientes: No se han observado diferencias importantes atribuibles a
la edad en lo que respecta a la absorcin, el metabolismo o la excrecin del frmaco. Sin
embargo, en algunos pacientes ancianos, con una infusin intravenosa de 15 minutos se
lograron concentraciones plasmticas un 50% mayores que las previstas en funcin de los
datos
obtenidos
en
sujetos
sanos
jvenes.
En los pacientes que sufren insuficiencia renal, la cintica tras dosis nicas no permite inferir
que exista una acumulacin del principio activo inalterado cuando se aplica el esquema
posolgico habitual. En situaciones en que el aclaramiento de creatinina es inferior a 10
ml/min, las concentraciones plasmticas en equilibrio de los hidroximetabolitos son unas
cuatro
Sin
veces
embargo,
superiores
los
metabolitos
se
las
de
eliminan
en
los
individuos
ltima
instancia
normales.
en
la
bilis.
En los pacientes que padecen hepatitis crnica o cirrosis no descompensada, la cintica y el

metabolismo del diclofenaco son iguales a los que se observan en pacientes que no sufren
hepatopatas.
DATOS DE TOXICIDAD PRECLNICA: Los datos preclnicos de los estudios de toxicidad
tras dosis nicas y dosis repetidas, as como los obtenidos en los estudios de genotoxicidad,
mutagenia y carcinogenia del diclofenaco, no han revelado que exista un riesgo especfico
para los seres humanos con las dosis teraputicas previstas. No hay pruebas de que el
diclofenaco
tenga
capacidad
teratgena
en
ratones,
ratas
conejos.
En las ratas, el diclofenaco no influy en la fecundidad de los animales progenitores.

Tampoco
afect
al
desarrollo
prenatal,
perinatal
posnatal
de
las
cras.
EXCIPIENTES: Manitol, metabisulfito sdico (E223), alcohol benclico, propilenglicol, agua

para
inyectables,
hidrxido
sdico,
nitrgeno
puro.
Las formulaciones farmacuticas pueden variar entre pases.
USOS
INSTRUCCIONES DE USO Y MANIPULACIN: Se inyectar intramuscularmente mediante
inyeccin intragltea profunda en el cuadrante superoexterno, o por va intravenosa
pg. 16

mediante infusin lenta tras dilucin segn las siguientes instrucciones. Cada ampolla es
para un solo uso. La solucin se utilizar inmediatamente despus de la apertura. Se
desechar
el
contenido
que
no
se
haya
utilizado.
Dependiendo de la duracin de infusin prevista (ver Posologa y administracin),

mzclense de 100 a 500 ml de solucin salina isotnica (solucin de cloruro de sodio al
0,9%) o solucin glucosada al 5% tamponada con solucin inyectable de bicarbonato de
sodio (0,5 ml al 8,4% o 1 ml al 4,25% o un volumen correspondiente de una concentracin
diferente) obtenida de un envase recin abierto, y adase el contenido de una ampolla de
VOLTAREN a esta solucin. Solo deben utilizarse las soluciones lmpidas. Si se
observaran
cristales
precipitados,
no
se
utilizar
la
solucin
para
infusin.
Nota: VOLTAREN, Solucin inyectable, debe mantenerse fuera del alcance y la vista de
los nios.
INDICACIONES
Inyeccin
intramuscular:
Tratamiento
de:
Agudizaciones de las formas inflamatorias y degenerativas de reumatismo: Artritis

reumatoide, espondilitis anquilosante, artrosis, espondiloartritis, sndromes dolorosos de la
columna
vertebral,
reumatismo
Crisis
Dolor,
inflamacin
no
agudas
y
edema
Crisis
articular.
de
postraumticos
de
gota.
y
posoperatorios.
migraa
graves.
Infusin intravenosa: Tratamiento o prevencin del dolor posoperatorio en el mbito

hospitalario.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito sdico o a cualquiera de los
excipientes.
lcera,
hemorragia
ltimo
trimestre
o
del
perforacin
embarazo
gstrica
(ver
Embarazo
intestinal
y
activa.
lactancia).
Insuficiencia heptica, renal o cardiaca grave (ver Advertencias y precauciones especiales

de
uso).
Como ocurre con otros antiinflamatorios no esteroides (AINE), VOLTAREN tambin est
contraindicado en pacientes en los que el cido acetilsaliclico u otros AINEs desencadenen
crisis asmticas, urticaria o rinitis aguda.
pg. 17

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES
ADVERTENCIAS
PRECAUCIONES
ESPECIALES
DE
USO
Advertencias: Con todos los AINEs se han comunicado casos de hemorragia, lcera o
perforacin gastroinstinal, que pueden ser mortales y pueden producirse en cualquier
momento del tratamiento, con sntomas de alerta o antecedentes de acontecimientos
gastrointestinal
graves
sin
ellos.
Generalmente tienen consecuencias ms graves en los ancianos. Si se produjera una

hemorragia o lcera gastrointestinal en un paciente que reciba VOLTAREN se interrumpir
la
administracin
del
medicamento.
En muy raros casos, se han notificado reacciones cutneas graves, algunas de ellas
mortales, como dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica
txica, asociadas al uso de AINE, incluido VOLTAREN (ver Reacciones adversas). Los
pacientes parecen tener ms riesgo de sufrir ests reacciones al principio del tratamiento; el
inicio de la reaccin ocurre en la mayora de los casos en el primer mes del tratamiento. Se
debe interrumpir la administracin de VOLTAREN en cuanto aparezcan erupciones
cutneas,
lesiones
mucosas
cualquier
otro
signo
de
hipersensibilidad.
Como ocurre con otros AINEs, tambin se producen en raras ocasiones reacciones
alrgicas, incluidas las reacciones anafilcticas o anafilactoides, sin que haya tenido lugar
una exposicin anterior al diclofenaco. El metabisulfito de la solucin para inyeccin tambin
puede causar reacciones de hipersensibilidad y broncospasmo de carcter aislado y grave.
Como sucede con otros AINEs, VOLTAREN puede enmascarar los signos y sntomas de
infeccin
debido
sus
propiedades
farmacodinmicas.
Precauciones
Generales: Se evitar el uso concomitante de VOLTAREN con AINEs sistmicos, incluidos
los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, dado que no hay ninguna prueba que
demuestre que existen efectos beneficiosos sinrgicos y debido a la posibilidad de
reacciones
adversas
aditivas.
Por motivos de salud est indicado tener precaucin en los ancianos. En particular, se
recomienda utilizar la dosis eficaz mnima en pacientes ancianos que estn dbiles o pesen
poco.
Asma previa: En pacientes que sufran asma, rinitis alrgica primaveral, edema de la mucosa
nasal (es decir, plipos nasales), enfermedades pulmonares obstructivas crnicas o
infecciones crnicas de las vas respiratorias (en especial si se relacionan con sntomas
similares a los de la rinitis alrgica), las reacciones bajo tratamiento con AINE como crisis
asmticas (denominada intolerancia a los analgsicos o asma por analgsicos), edema de
Quincke o urticaria son ms frecuentes que en otros pacientes. Por consiguiente, se
pg. 18

recomienda tener mucha precaucin con tales enfermos (preparacin para una emergencia).
Esto se aplica tambin a los pacientes que son alrgicos a otros frmacos, p. ej., los que
presentan
reacciones
cutneas,
prurito
urticaria.
Se recomienda tener especial precaucin cuando se use VOLTAREN por va parenteral en

pacientes
asmticos,
dado
que
los
sntomas
puedan
agudizarse.
Efectos gastrointestinales: Como ocurre con todos los AINE, es indispensable realizar un
control mdico estricto y tener particular precaucin cuando se recete VOLTAREN a
pacientes que presenten sntomas indicativos de trastornos digestivos o que tengan
antecedentes que indiquen presencia de lceras, hemorragias o perforaciones gstricas o
intestinales (ver Reacciones adversas). El riesgo de hemorragia gastrointestinal es mayor
con dosis crecientes de AINE y en pacientes con antecedentes de lcera, en particular si se
complic
con
hemorragia
perforacin
en
los
ancianos.
Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de lcera,

en particular si se complic con hemorragia o perforacin y en los ancianos, se iniciar el
tratamiento
se
mantendr
utilizando
la
menor
dosis
eficaz.
En estos pacientes se plantear el tratamiento combinado con frmacos protectores (por

ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol), as como en los pacientes que
precisen el uso concomitante de medicamentos que contengan dosis bajas de cido
acetilsaliclico u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de padecer
problemas
digestivos.
Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, en particular los ancianos,

debern notificar cualquier sntoma abdominal inusual (especialmente la hemorragia
gastrointestinal)
se
recomienda
ser
precavido
con
los
pacientes
que
reciban
concomitantemente medicamentos que puedan aumentar el riesgo de lceras o

hemorragias,
inhibidores
como
corticosteroides
selectivos
de
la
sistmicos,
recaptacin
anticoagulantes,
de
serotonina
antiplaquetarios
(ver
Interacciones).
Tambien se debe tener precaucin y realizar un control mdico estricto en los pacientes que
padezcan colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, ya que su enfermedad puede empeorar
(ver
Reacciones
adversas).
Efectos hepticos: Es necesario un control mdico estricto cuando se recete VOLTAREN a

pacientes
con
insuficiencia
heptica
ya
que
su
enfermedad
puede
empeorar.
Como ocurre con otros AINEs, pueden aumentar los valores de una o ms enzimas
hepticas. Durante el tratamiento prolongado con VOLTAREN (p. ej., en forma de
comprimidos o supositorios), est indicado el control regular de la funcin heptica como
medida de precaucin. Si los valores anormales en las pruebas de funcin heptica
persistieran o empeoraran, si aparecieran signos o sntomas clnicos compatibles con una
pg. 19

hepatopata, o se produjeran otras manifestaciones (p. ej., eosinofilia, erupcin), se
interrumpir la administracin de VOLTAREN. Se pueden producir una hepatitis sin
sntomas
prodrmicos.
Se recomienda tener precaucin cuando se use VOLTAREN en pacientes con porfiria

heptica,
ya
que
puede
desencadenar
una
crisis.
Efectos renales: Dado que se han registrado casos de retencin de lquidos y edema
asociados al tratamiento con AINE, se tendr especial precaucin en los pacientes con
insuficiencia cardiaca o renal, antecedentes de hipertensin, ancianos, pacientes que
reciban
tratamiento
concomitante
con
diurticos
medicamentos
que
afecten
significativamente la funcin renal y en los pacientes que presenten una reduccin

sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, antes o despus de
una intervencin de ciruga mayor (ver Contraindicaciones). Se recomienda controlar la
funcin renal como medida de precaucin cuando se use VOLTAREN en tales casos.
Normalmente, tras interrumpir el tratamiento se recupera el estado previo al mismo.
Efectos hemticos: Durante el tratamiento prolongado con VOLTAREN, al igual que con
otros
AINEs,
est
indicado
el
control
regular
del
hemograma.
Como ocurre con otros AINEs, VOLTAREN, puede inhibir temporalmente la agregacin
plaquetaria. Se controlar estrechamente a los pacientes que presenten defectos de la
hemostasia.
EFECTOS ADVERSOS
REACCIONES
ADVERSAS
Las reacciones adversas (Tabla 1) se clasifican por orden decreciente de frecuencia, segn
la siguiente calificacin: frecuentes (=1/100, <1/10); infrecuentes (=1/1000, <1/100); raras
(=1/10
000,
<1/1000);
muy
raras
(<1/10
000),
incluidos
los
casos
aislados.
Las siguientes reacciones adversas abarcan las observadas con VOLTAREN, solucin
inyectable, y otras formas farmacuticas de diclofenaco, tanto con el uso a corto como a
largo plazo.
Tabla 1
Infecciones
Muy
raras
Trastornos
Absceso
de
en
la
sangre
infestaciones
el
lugar
y
de
del
la
inyeccin.
sistema
linftico
Muy raros Trombocitopenia, leucocitopenia, anemia (incluida la anemia hemoltica y

aplsica),
Trastornos
agranulocitosis.
del
sistema
inmunitario
pg. 20

Raros Hipersensibilidad, reacciones anafilcticas y anafilactoides (incluidos la hipotensin y
el
Muy
choque).
raros
Edema
angioneurtico
(incluido
el
edema
Trastornos
facial).
psiquitricos
Muy raros Desorientacin, depresin, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastorno psictico.

Trastornos
del
sistema
Frecuentes
nervioso
Cefalea,
mareos.
Raros
Somnolencia.
Muy raros Parestesias, afectacin de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor,

meningitis
asptica,
trastornos
del
gusto,
accidente
cerebrovascular.
Trastornos
Muy
oculares
raros
Trastornos
Trastornos
visuales,
del
visin
odo
borrosa,
diplopa.
el
laberinto
Frecuentes
Vrtigo.
Muy
raros
Acfenos,
hipoacusia.
Trastornos
cardiacos
Muy raros Palpitaciones, dolor torcico, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio.

Trastornos
vasculares
Muy
raros
Hipertensin,
Trastornos
respiratorios,
Raros
Asma
torcicos
(incluida
Muy
vasculitis.
mediastnicos.
la
disnea).
raros
Neumona.
Trastornos
gastrointestinales
Frecuentes Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia.

Raros Gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melena, diarrea hemorrgica,
melena,
lcera
gastrointestinal
(con
hemorragia
perforacin
sin
ellas).
Muy raros Colitis (incluidas la colitis hemorrgica y las agudizaciones de la colitis ulcerosa o
de la enfermedad de Crohn), estreimiento, estomatitis, glositis, trastorno esofgico,
estenosis
intestinales
modo
de
diafragma,
Trastornos
Frecuentes
hepatobiliares
Aumento
de
Raros
Hepatitis,
Muy
raros
Trastornos
pancreatitis.
de
la
la
concentracin
de
ictericia,
hepatopata.
Hepatitis
piel
del
transaminasas.
fulminante.
tejido
subcutneo
Frecuentes
Erupcin.
Raros
Urticaria.
pg. 21

Muy raros Erupciones ampollosas, eccema, eritema, eritema multiforme, sndrome de
Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa,
prdida de pelo, reaccin de fotosensibilidad, prpura, prpura alrgica, prurito.
Trastornos
renales
urinarios
Muy raros Insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, sndrome nefrtico, nefritis
intersticial,
necrosis
Trastornos
generales
papilar
problemas
renal.
en
el
lugar
de
administracin
Frecuentes
Raros
Reaccin,
Edema,
dolor
necrosis
induracin
en
en
el
el
lugar
lugar
de
de
la
la
inyeccin.
inyeccin.
SOBREDOSIS
Sntomas: La sobredosis de diclofenaco no tiene un cuadro tpico. La sobredosis puede
causar sntomas como vmitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareos, acfenos o
convulsiones. En caso de intoxicacin grave, se puede producir insuficiencia renal aguda o
lesin
heptica
aguda.
Medidas teraputicas: El tratamiento de la intoxicacin aguda por AINEs consiste

bsicamente en medidas de soporte y tratamiento sintomtico. Se deben aplicar medidas de
soporte y tratamiento sintomtico para las complicaciones, como hipotensin, insuficiencia
renal,
convulsiones,
trastorno
digestivo
depresin
respiratoria.
Es probable que las medidas especiales, como la diuresis forzada, la dilisis o la

hemoperfusin, no sean tiles para eliminar los AINEs, debido a su elevada tasa de unin a
protenas y a su metabolismo extensivo.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
INTERACCIONES: Las siguientes interacciones incluyen las observadas con VOLTAREN,
Solucin
Litio:
Cuando
inyectable
se
usan
otras
concomitantemente,
formas
el
diclofenaco
de
puede
diclofenaco.
aumentar
las
concentraciones plasmticas de litio. Se recomienda controlar la concentracin srica de

litio.
Digoxina: Cuando se usa concomitantemente, el diclofenaco puede aumentar las
concentraciones plasmticas de digoxina. Se recomienda controlar la concentracin srica
de
digoxina.
Diurticos y antihipertensores: Al igual que ocurre con otros AINEs, el uso concomitante de
diclofenaco con diurticos y antihipertensores (p. ej., beta-bloqueantes, inhibidores de la
pg. 22

enzima de conversin de la angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensor. Por
consiguiente, dicha combinacin se administrar con precaucin y se controlar de forma
peridica la tensin arterial de los pacientes, especialmente los ancianos. Los pacientes
debern estar bien hidratados, y se prestar atencin al control de la funcin renal despus
de iniciar el tratamiento concomitante y posteriormente de forma peridica, en particular en
el caso de los diurticos y los inhibidores de la ECA, debido al mayor riesgo de
nefrotoxicidad.
El tratamiento concomitante con frmacos ahorradores de potasio puede asociarse a un
aumento de la concentracin srica de potasio, que por tanto deber controlarse con
frecuencia
(ver
Advertencias
precauciones
especiales
de
uso).
Otros AINEs y corticosteroides: La administracin concomitante de diclofenaco y otros AINE

o corticosteroides sistmicos puede aumentar la frecuencia de reacciones adversas
gastrointestinales
(ver
Advertencias
precauciones
especiales
de
uso).
Anticoagulantes y antiplaquetarios: Se recomienda tener precaucin, dado que la

administracin concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia (ver Advertencias y
precauciones especiales de uso). Aunque las investigaciones clnicas no parecen indicar
que el diclofenaco afecte a la accin de los anticoagulantes, existen informes aislados del
aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben concomitantemente diclofenaco
y anticoagulantes. Por consiguiente, se recomienda controlar estrictamente a tales
pacientes.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): La administracin
concomitante de AINE y de ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal
(ver
Advertencias
precauciones
especiales
de
uso).
Antidiabticos: Los estudios clnicos han demostrado que el diclofenaco puede administrase
junto con antidiabticos orales sin influir en su efecto clnico. Sin embargo, se han registrado
casos aislados de efectos hipoglucmicos e hiperglucmicos que requirieron modificar la
dosis de los antidiabticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razn se
recomienda controlar la glucemia como medida de precaucin durante el tratamiento
concomitante.
Metotrexato: Es recomendable tener prudencia cuando se administren AINEs menos de 24
horas antes o despus del tratamiento con metotrexato, ya que las concentraciones
sanguneas de metotrexato pueden aumentar y se puede incrementar la toxicidad de este
frmaco.
Ciclosporina: El diclofenaco, al igual que otros AINEs, puede aumentar la nefrotoxicidad de
la ciclosporina debido al efecto sobre las prostaglandinas renales. Por consiguiente, se debe
administrar en dosis menores que las que se utilizaran en pacientes que no reciban
pg. 23

ciclosporina.
Antibacterianos quinolnicos: Se han registrado casos aislados de convulsiones que pueden
haberse debido al uso concomitante de quinilonas y AINE.
INCOMPATIBILIDADES
Por lo general, la solucin inyectable de VOLTAREN no se mezclar con otras soluciones
inyectables.
Las soluciones para infusin de cloruro de sodio al 0,9% o de glucosa al 5% sin bicarbonato
de sodio como aditivo presentan el riesgo de supersaturacin, que puede conllevar la
formacin de cristales o precipitados. No se deben usar soluciones para infusin que no
sean las recomendadas.
EMBARAZO Y LACTANCIA
Embarazo: No se ha estudiado el uso de diclofenaco en mujeres embarazadas. Por tanto,
no se debe utilizar VOLTAREN durante los dos primeros trimestres del embarazo, a no ser
que los posibles beneficios para la madre superen el riesgo para el feto. Al igual que ocurre
con otros AINEs, el uso durante el tercer trimestre de embarazo est contraindicado, dada la
posibilidad de inercia uterina o de cierre prematuro del conducto arterial (ver
Contraindicaciones). Los estudios realizados en animales no han demostrado ningn efecto
directa o indirectamente perjudicial sobre el embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el
parto
el
desarrollo
posnatal
(ver
Datos
de
toxicidad
preclnica).
Lactancia: El diclofenaco, al igual que otros AINEs, pasa a la leche materna en pequeas
cantidades. Por consiguiente, no se administr VOLTAREN durante la lactancia, con el fin
de
evitar
reacciones
adversas
en
el
lactante.
Fecundidad: Como ocurre con otros AINEs, el uso de VOLTAREN puede afectar la
fecundidad femenina, y no se recomienda su administracin a mujeres que intenten
quedarse embarazadas. En las mujeres que tengan dificultad para quedarse embarazadas o
que se estn sometiendo a estudios de esterilidad, se deber plantear la suspensin de
VOLTAREN.
Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar mquinas: Los pacientes que sufran
trastornos visuales, mareos, vrtigo, somnolencia u otros trastornos del Sistema Nervioso
Central mientras reciban VOLTAREN evitarn conducir o utilizar mquinas.
pg. 24

DOSIFICACIN Y POSOLOGIA
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN: Como recomendacin general, la dosis debe ajustarse
individualmente y se administrar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
Adultos: VOLTAREN Solucin inyectable, no debe administrarse durante ms de dos das.
Si fuera necesario, se continuar el tratamiento con comprimidos o supositorios de
VOLTAREN.
Inyeccin intramuscular: Se seguirn las siguientes indicaciones para la inyeccin
intramuscular, con el fin de evitar lesiones en un nervio u otros tejidos en el lugar de la
inyeccin. Por lo general, la dosis es de 1 ampolla de 75 mg al da administrada mediante
inyeccin intragltea profunda en el cuadrante superoexterno. En los casos graves (p. ej.,
clicos), la dosis diaria puede aumentarse excepcionalmente a 2 inyecciones de 75 mg,
separadas por un intervalo de unas pocas horas (una inyeccin en cada nalga). Una
alternativa es combinar 1 ampolla de 75 mg con otras formas farmacuticas de
VOLTAREN (p. ej., comprimidos, supositorios) hasta alcanzar una dosis diaria mxima
total de 150 mg. En las crisis de migraa, la experiencia clnica se limita al uso inicial de una
ampolla de 75 mg administrada lo antes posible, y a continuacin, si fuera preciso,
administrar supositorios hasta 100 mg en el mismo da. El primer da no se debe superar
una dosis total de 175 mg. Infusin intravenosa: La solucin inyectable de VOLTAREN no
se debe administrar como inyeccin intravenosa rpida. Inmediatamente antes de iniciar una
infusin intravenosa, la solucin inyectable de VOLTAREN debe diluirse en solucin salina
al 0,9% o en solucin para infusin glucosada al 5% tamponada con bicarbonato sdico,
conforme a las instrucciones que se dan en el apartado Instrucciones de uso y
manipulacin. Se recomienda 2 regmenes posolgicos alternativos de la solucin inyectable
de VOLTAREN. Para el tratamiento del dolor posoperatorio moderado a grave, se deben
infundir de forma continua 75 mg durante un periodo de 30 minutos a 2 horas. Si fuera
necesario, se puede repetir el tratamiento al cabo de unas pocas horas, pero la dosis no
debe
superar
los
150
mg
en
cualquier
periodo
de
24
horas.
Para la prevencin del dolor posoperatorio, se infundir una dosis de carga de 25-50 mg
despus de la ciruga durante 15 minutos a 1 hora y a continuacin una infusin continua de
aproximadamente
mg/h
hasta
una
dosis
diaria
mxima
de
150
mg.
Nios y adolescentes: En virtud de su dosis farmacutica, las ampollas de la solucin

inyectable de VOLTAREN no son adecuadas para los nios y adolescentes.
pg. 25

NORFLEX
NORFLEX es un potente relajante musculoesqueltico, con accin rpida y altamente

especfica a nivel de SNC que proporciona dramtico alivio del espasmo muscular.
Slo relaja el msculo en espasmo, sin interferir con el
tono fisiolgico normal ni con el movimiento voluntario.
El efecto de la accin es rpido y prolongado y no
produce sedacin.
INDICACIONES
Solucin inyectable est indicado para el alivio
sintomtico en el corto plazo de condiciones dolorosas
del sistema msculo-esqueltico como dolor dorsal y lumbago.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
El citrato de orfenadrina ha demostrado ser un efectivo relajante muscular y analgsico en
humanos al ser administrado por va endovenosa o por va oral. No se conoce el modo de
accin de la orfenadrina.Los estudios farmacolgicos en animales sugieren que el efecto de
la orfenadrina se produce en el sistema nervioso central, a pesar de que no se puede
descartar un componente perifrico menor.NORFLEX es presentado como solucin
inyectable que contiene 60 mg de citrato de orfenadrina en ampolletas de 2 ml. Luego de la
administracin de un nico comprimido de 100 mg de NORFLEX, se llega a un pico en los
niveles plasmticos de orfenadrina en alrededor de 8 horas, de aproximadamente 56 ng/ml,
comparado con las 3 horas y 82 ng/ml, respectivamente, luego de la administracin de una
dosis oral de 100 mg de citrato de orfenadrina en solucin.
El grado de absorcin de la orfenadrina de los comprimidos de NORFLEX tuvo un promedio
de 80% en ese estudio.La vida media de eliminacin plasmtica aparente luego de la
administracin de comprimidos de NORFLEX fue de alrededor de 20 horas.Se ha
demostrado que la orfenadrina se metaboliza ampliamente a 7 metabolitos. Un metabolito, la
tofenacina, est presente en aproximadamente las mismas cantidades que la orfenadrina y
tiene una actividad farmacolgica antidepresiva.La orfenadrina puede influir sobre su propio
metabolismo.
Se ha observado que la vida media de la orfenadrina est aumentada durante la
administracin de dosis mltiples, posiblemente a causa de la inhibicin del producto
final.Se ha visto una acumulacin no lineal de orfenadrina durante las dosis mltiples dentro
del rango teraputico.
Los niveles superan 2 a 3 veces los previstos.Por lo tanto, el aumento de la dosis de la
solucin inyectable de NORFLEX debera hacerse de manera gradual y con aumentos
pequeos.
CONTRAINDICACIONES
pg. 26

Las contraindicaciones de NORFLEX emanan de la accin parasimpaticoltica de la
orfenadrina.NORFLEX no deber ser administrado a pacientes con glaucoma, retencin
urinaria (p. e., debida a hipertrofia prosttica o a obstruccin del cuello de la vejiga),
miastenia gravis.Ancianos: Las precauciones y contraindicaciones hacen especial referencia
a los pacientes de edad avanzada.Laorfenadrina puede originar confusin (delirio) en
personas de edad. Se recomienda que estos pacientes reciban una dosis reducida.Debe
ejercerse precaucin cuando se administre NORFLEX a pacientes con taquicardia.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Embarazo: El citrato de orfenadrina caus retrasos leves en el desarrollo (disminucin del
peso corporal fetal y de la ganancia de peso postnatal) en ratas y ratones a dosis 8.5 y 35
veces las dosis mxima recomendada en humanos con base mg/m.No existen estudios
apropiados o bien controlados en mujeres embarazadas.NORFLEX debe ser usado durante
el embarazo slo si el beneficio potencial justifica los posibles riesgos para el feto. La
orfenadrina se excreta a la leche humana, no deber administrarse a madres lactantes.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Sequedad bucal, nuseas, visin borrosa, vahdos, confusin y temblor pudieran
manifestarse en algunos pacientes susceptibles a la accin parasimpaticoltica de la
orfenadrina. Estos sntomas desaparecen rpidamente tras la reduccin de la posologa o la
cesacin del tratamiento. Algunos pacientes pueden experimentar un sentimiento pasajero
de mareos luego de una inyeccin de NORFLEX.Debido a los efectos secundarios
anticolinrgicos, NORFLEX debe ser utilizado con cuidado cuando se maneja.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO

Un probable efecto adictivo puede esperarse cuando se administre la orfenadrina junto con
otras drogas con propiedades anticolinrgicas, ej. atropina, fenotiazinas.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Adultos: 60 mg (una ampolleta de 2 ml) administrada intramuscularmente.NORFLEX

no es recomendado en nios menores de 12 aos.
FELDENE
DENOMINACION GENERICA: Piroxicam.
pg. 27

INDICACIONES TERAPEUTICAS:
Piroxicam tpico est indicado para una variedad de condiciones caracterizadas por dolor e
inflamacin como osteoartritis (artrosis, enfermedad articular degenerativa), en lesiones
postraumticas o lesiones agudas del aparato msculo esqueltico, como tendinitis,
tenosinovitis, periartritis, torceduras, esguinces o dolor bajo de espalda.
DOSIFICACIN
Artritis reumatoide, osteoartritis (artrosis, enfermedad articular degenerativa), espondilitis
anquilosante: La dosis inicial recomendada es de 20 mg dados en una dosis nica diaria. La
mayora de los pacientes se mantendr con 20 mg al da. Un grupo relativamente pequeo
de pacientes se puede mantener con 10 mg al da. Algunos pacientes pueden requerir hasta
30 mg al da dados en dosis nica o en dosis divididas. La administracin a largo plazo de
dosis de ms de 30 mg comporta un alto riesgo de efectos secundarios gastrointestinales
(vase Advertencias y precauciones especiales para el uso, efectos gastrointestinales (GI)).
Gota aguda: La terapia se debe iniciar con una dosis nica de 40 mg, seguida en los
prximos 4 a 6 das con 40 mg al da, dado en dosis nica o en dosis divididas. El piroxicam
no est indicado en el manejo a largo plazo de la gota.
Trastornos musculoesquelticos agudos: La terapia debe comenzar con 40 mg al da
durante los primeros dos das dados en dosis nica o en dosis divididas. Durante los
restantes 7 a 14 das del periodo de tratamiento, la dosis se debe reducir a 20 mg al da.
Dolor postoperatorio y postraumtico: La dosis inicial recomendada es de 20 mg, dados en
una dosis nica diaria. En los casos en los cuales se desea un comienzo de accin ms
rpido, la terapia se debe iniciar con 40 mg al da durante los primeros dos das, dados en
dosis nica o en dosis divididas. Durante el resto del periodo de tratamiento, la dosis se
debe reducir a 20 mg al da.
Dismenorrea: El tratamiento de la dismenorrea primaria se inicia tan pronto como aparezcan
los sntomas con una dosis inicial recomendada de 40 mg dada como dosis nica diaria
durante los primeros dos das. El tratamiento se puede continuar en lo sucesivo con una
dosis nica diaria de 20 mg durante los siguientes tres das si es necesario.
Inflamacin del tracto respiratorio superior: La dosificacin usual en el adulto es de 10 o 20
mg por va oral una vez al da. En los casos en los cuales se desea un comienzo de accin
ms rpido, la terapia se debe iniciar con 40 mg una vez al da durante los primeros dos
das, seguido de 10 o 20 mg al da durante tres a cinco das.
VAS DE ADMINISTRACIN
Oral (cpsulas, forma de dosificacin de disolucin rpida): El piroxicam en FDDF (Forma de
dosificacin de disolucin rpida) se puede tragar con agua, o ponerlo sobre la lengua para
que se disperse y luego tragarla con saliva o agua como una suspensin. El piroxicam en
FDDF se disuelve casi instantneamente en la boca en presencia de agua o saliva.
Intramuscular: El piroxicam intramuscular es apropiado para el tratamiento inicial de
afecciones agudas y las exacerbaciones agudas de afecciones crnicas. Para la
continuacin del tratamiento, se deben utilizar las formas de dosificacin orales (cpsulas, o
pg. 28

forma de dosificacin de disolucin rpida). La dosificacin del piroxicam intramuscular es
idntica a la dosificacin del piroxicam oral.
La inyeccin intramuscular de piroxicam se debe hacer usando una tcnica asptica en un
msculo relativamente grande. El lugar preferido es el cuadrante superior externo de la
nalga (es decir, el glteo mayor). Igual que sucede con todas las inyecciones
intramusculares, es necesario succionar para evitar la inyeccin inadvertida en un vaso
sanguneo.
Administracin combinada: La dosificacin diaria total de piroxicam administrado en
cpsulas, en forma de dosificacin de disolucin rpida, e inyeccin intramuscular no deben
exceder la dosificacin mxima diaria recomendada que se indic anteriormente
FARMACOCINTICA
Absorcin: El piroxicam es bien absorbido despus de su administracin oral. Los
Alimentos disminuyen la velocidad pero no la magnitud de la dosis administrada. La
administracin del piroxicam no parece estar afectada por la administracin concomitante de
Anticidos. Seguido a la administracin oral de una dosis de 20 mg de piroxicam la Droga
aparece en el Plasma dentro de 15 a 30 minutos alcanzndose las mximas
concentraciones dentro de 3 a 5 horas. Seguido a la administracin diaria repetida de
piroxicam aparece una acumulacin sustancial de la droga. La concentracin plasmtica
estable generalmente se alcanza entre los 7 y 12 das.
Distribucin: El piroxicam se distribuye en el lquido sinovial en concentraciones de cerca
del 40 % de las concentraciones plasmticas. Sin embargo, se ha observado una sustancial
variacin individual.
Metabolismo:El piroxicam se metaboliza ampliamente. La droga es metabolizada
principalmente por hidroxilacin seguida por conjugacin con el cido glucurnico. Los
metabolitos reportados del piroxicam no inhiben la sntesis de prostaglandinas y tienen poca
o ninguna accin antiinflamatoria.
Excrecin: El piroxicam y sus metabolitos son excretados principalmente en la Orina y
heces fecales. La excrecin urinaria es el doble de la excrecin fecal. Se excreta
principalmente como Metabolitos y menos del 5 % de la dosis administrada se excreta en
forma inalterable por la orina y heces. La vida media plasmtica es de 14 a 158 horas en
adultos sanos.
PROPIEDADES FARMACODINMICAS
El piroxicam es un agente antiinflamatorio no esteroide, que tambin posee propiedades
analgsicas y antipirticas. La administracin de piroxicam en animales de laboratorio inhibe
la formacin de edema y eritema, la proliferacin tisular, la fiebre y el dolor. Es efectivo
independientemente de la etiologa de la inflamacin. Aunque su modo de accin no est
totalmente esclarecido, los estudios independientes in vitro e in vivo han demostrado que el
piroxicam interacta en varias etapas en las respuestas inmunolgica e inflamatoria a travs
de:
Inhibicin de la sntesis de prostanoides, incluidas las prostaglandinas, por medio de la
inhibicin reversible de la enzima ciclooxigenasa.
pg. 29

Inhibicin de la agregacin de los neutrfilos.
Inhibicin de la migracin de los polimorfonucleares y monocitos hacia el rea de
inflamacin.
Inhibicin de la liberacin de enzimas lisosomales de los leucocitos estimulados.
Inhibicin de la generacin de aniones superxido por el neutrfilo.
Reduccin de la produccin sistmica y sinovial del factor reumatoideo en pacientes con
artritis reumatoide seropositiva.
Se ha establecido que el piroxicam no acta mediante la estimulacin del eje hipfisissuprarrenal. Los estudios in vitro no han revelado efectos negativos sobre el metabolismo
del cartlago.
En estudios clnicos se ha encontrado que el piroxicam es efectivo como analgsico en el
dolor de diversas etiologas (dolor postraumtico, dolor de la episiotoma y dolor
postoperatorio). El comienzo de la analgesia es rpido.
En la dismenorrea primaria los niveles elevados de prostaglandinas en el endometrio causan
hipercontractilidad uterina que da lugar a isquemia uterina y dolor. El piroxicam, siendo un
potente inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas, ha mostrado reducir la
hipercontractilidad uterina y tener buen efecto en el tratamiento de la dismenorrea primaria.
FECTOS INDESEABLES:
El piroxicam en general es bien tolerado. Los sntomas gastrointestinales son los efectos
secundarios que se encuentran con mayor frecuencia pero en la mayora de los casos no
entorpecen el curso de la terapia.
La administracin a largo plazo de dosis de 30 o ms mg lleva a un aumento del riesgo de
que sobrevengan efectos secundarios gastrointestinales (vase Advertencias y
precauciones especiales para el uso, Efectos gastrointestinales (GI)).
Las evaluaciones objetivas de la apariencia de la mucosa gstrica y la prdida de sangre por
el intestino demuestran que el piroxicam en dosis de 20 mg/da administrado bien sea en
dosis nica diaria o en dosis divididas es significativamente menos irritante para el tracto
gastrointestinal que el cido acetilsaliclico.
Trastornos hematolgico y el sistema linftico: Anemia, anemia aplsica, eosinofilia, anemia
hemoltica, leucopenia, trombocitopenia.
Trastornos del sistema inmunolgico: Anafilaxia, enfermedad del suero.
Trastornos del metabolismo y la nutricin: Anorexia, hiperglicemia, hipoglicemia.
Trastornos psiquitricos: Depresin, anormalidades del sueo, alucinaciones, insomnio,
confusin mental, alteraciones del estado de nimo, nerviosismo.
Trastornos del sistema nervioso: Meningitis asptica, mareo, cefalea, parestesia,
somnolencia, vrtigo.
pg. 30

Trastornos oculares: Visin borrosa, irritaciones oculares, edema ocular.
Trastornos del odo y el laberinto: Deterioro de la audicin, tinnitus.
Trastornos cardiacos: Palpitaciones.
Trastornos vasculares: Vasculitis.
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastinales: Broncoespasmo, disnea, epistaxis.
Trastornos gastrointestinales: Molestia abdominal, dolor abdominal, reacciones anorrectales
a los supositorios que se presentan como dolor local, ardor, prurito y tenesmo y casos
infrecuentes de hemorragia rectal, estreimiento, diarrea, ardor epigstrico, flatulencia,
gastritis, hemorragia gastrointestinal (incluidas hematemesis y melena), indigestin,
nuseas, pancreatitis, perforacin, estomatitis, ulceracin, vmito (vase Advertencias y
precauciones especiales para el uso, Efectos gastrointestinales (GI)).
Trastornos hepatobiliares: Hepatitis mortal, ictericia. Aunque estas reacciones son poco
frecuentes, si las anomalas de las pruebas de funcin heptica persisten o empeoran, si
sobrevienen signos y sntomas clnicos sugestivos de enfermedad heptica, o aparecen
manifestaciones sistmicas (p. ej., eosinofilia, erupcin cutnea, etc.), se deber suspender
el uso del piroxicam.
Trastornos de la piel y el tejido subcutneo: Alopecia, angioedema, dermatitis exfoliativa,
eritema multiforme, prpura no trombocitopnica (Henoch-Schoenlein), onicolisis,
reacciones fotoalrgicas, prurito, erupcin cutnea, sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica (enfermedad de Lyell), urticaria, reacciones vesculo-ampollosas
(vase Advertencias y precauciones especiales para el uso, Reacciones cutneas).
Trastornos generales y afecciones del lugar de administracin: Edema (principalmente del
tobillo), reacciones adversas locales (sensaciones de quemadura) o dao tisular (formacin
de abscesos estriles, necrosis del tejido graso) en el lugar de la inyeccin, malestar
general, dolor transitorio despus de la inyeccin.
Investigaciones: ANAS positivos, elevaciones reversibles del BUN y la creatinina,
disminuciones de la hemoglobina y el hematocrito no asociadas con hemorragia
gastrointestinal evidente, aumento de los niveles sricos de las transaminasas, disminucin
de peso, aumento de peso.
DOLORAL
Cada tableta contiene: Ibuprofeno - 200mg
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Indicaciones y usos:
El DOLORAL es un analgsico y antiinflamatorio utilizado para el tratamiento de estados
dolorosos, acompaados de inflamacin significativa como artritis reumatoide leve y
alteraciones musculoesquelticas (osteoartritis, lumbago, bursitis, tendinitis, hombro
doloroso, esguinces, torceduras, etc.). Se utiliza para el tratamiento del dolor moderado en
postoperatorio, en dolor dental, postepisiotoma, dismenorrea primaria, dolor de cabeza.
Farmacocintica:
BUPROFENO se absorbe con rapidez despus de la administracin oral. El 80% de la dosis
oral se absorbe en el hombre; pudiendo observarse concentraciones plasmticas mximas
despus de 1 a 2 horas. La vida media plasmtica es alrededor de 2 horas la absorcin
rectal es tambin eficaz aunque ms lenta. Despus de una dosis oral de 400 mg se
alcanzan concentraciones mximas totales (libre y conjugado) de 30 a 40 microgramos/ml (~
150 microgramos/ml) en el plasma en un plazo de 90 minutos. Estos valores disminuyen
hasta aproximadamente 45 micras/M despus de 4 horas y a valores casi imposibles de
medir al cabo de 12 a 16 horas. Del 45 al 80% de la droga se eliminar en un plazo de 24
horas se ha calculado que slo se queda sin fijar 1% del medicamento, los valores mximos
de la droga libre son ~ 1.5 micras/M que se comparan favorablemente con 1C50 sinovial
reumatoide de 2.0 micras/M. IBUPROFENO se une en forma extensa en 99% a las
protenas plasmticas pero slo ocupa una fraccin de todos los lugares de unin con
frmaco en las concentraciones habituales, pasa con lentitud a los espacios sinoviales y
puede permanecer all en concentraciones mayores cuando las concentraciones
plasmticas declinan. La excrecin de IBUPROFENO es rpida y completa. Ms del 90% de
una dosis ingerida se excreta por la orina como metabolitos. Los metabolitos que se
encuentran son 2 (2-carboxipropil) p-hexilpropinico (cido 37%) o sus conjugados y no se
encuentra per se en la orina, slo 1% de la dosis se encuentra en orina sin cambios. Los
metabolitos principales resultantes son un compuesto hidroxilado y uno carboxilado.
Farmacodinamia:
Es un frmaco inhibidor de prostaglandinas que logra mediante este mecanismo de accin
controlar inflamacin, dolor y fiebre, la accin antiprostaglandnica es a travs de su
inhibicin de ciclooxigenasa responsable de la biosntesis de las prostaglandinas.
Acciones farmacolgicas:
DOLORAL es un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs) que inhibe la actividad de la
ciclooxigenasa, produciendo una disminucin en la formacin de los precursores de las
pg. 32

prostaglandinas y tromboxanos derivados del cido araquidnico. El resultado de la
disminucin de la sntesis de las prostaglandinas y de su actividad en varios tejidos, es el
responsable de muchos de los efectos teraputicos (y efectos adversos) de los AINEs,
tambin pueden contribuir con algunas otras acciones menos apreciables en sus efectos
teraputicos. Antirreumtico: Analgsico y antiinflamatorio, los efectos teraputicos no son
debidos a su actividad sobre el eje hipofiso-adrenal. Esta medicacin no influye en el curso
progresivo de la enfermedad. Analgsico: Lo realiza bloqueando la generacin del impulso
de dolor en los terminales sensitivos, al reducir la actividad de las prostaglandinas y la
posibilidad de inhibir la sntesis de otras sustancias que sensibilizan o intervienen en la
estimulacin qumica de los receptores del dolor. Antiinflamatorio: Su mecanismo exacto,
an no est totalmente determinado, la participacin de los AINEs en la inflamacin de los
tejidos, probablemente se produce al reducir la actividad de las prostaglandinas y por la
inhibicin de la sntesis y/o de las acciones de las sustancias mediadoras responsables de la
respuesta inflamatoria. Inhibe la migracin de los leucocitos, la liberacin y/o actividad de las
enzimas lisosomales, y probablemente pueden estar involucrados en el proceso
inmunolgico en los tejidos mesenquimal y conectivo. Antipirtico: Es probable que se
produzca esta accin al actuar sobre el centro regulador de la temperatura en el hipotlamo
produciendo: vasodilatacin perifrica, un incremento del flujo sanguneo en la piel,
sudoracin y prdida de calor. La probable accin central involucra la reduccin de la
actividad de las prostaglandinas en el hipotlamo. Antidismenorreico: Debido a la inhibicin
en la sntesis y actividad de las prostaglandinas intrauterinas (las cuales son responsables
del dolor y otros sntomas de la dismenorrea primaria). Los AINEs disminuyen la
contractilidad y la presin uterina, incrementan la perfusin uterina, alivian la isquemia as
como el dolor espasmdico. Profilaxis y supresin de la cefalea vascular: Puede producir
alivio de la cefalea, como consecuencia de la reduccin en la actividad de las
prostaglandinas, los AINEs pueden prevenir o aliviar ciertos tipos de cefaleas vasculares,
debido a la produccin de vasodilatacin o vasoconstriccin de los vasos sanguneos
cerebrales.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
La administracin de IBUPROFENO es por va oral.

Es posible administrar dosis diarias de hasta 3,200 mg en dosis divididas para el tratamiento
de la artritis reumatoide y la osteoartritis, aun cuando la dosis total habitual es de 1,200 a
1,800 mg, tambin es posible reducir la dosis con fines de mantenimiento para el dolor leve
a moderado, especialmente en la dismenorrea primaria la dosis habitual es de 400 mg cada
pg. 33

4 a 6 horas segn sea necesario, puede ingerirse con leche o alimentos para minimizar los
efectos colaterales gastrointestinales. En general, se recomiendan dosis de 200 a 400 mg
cada 6 horas.
Reacciones adversas:
Reacciones de hipersensibilidad con estas medicaciones pueden ser similares a las de la

aspirina.
Las actividades antipirticas, analgsicas y antiinflamatorias de los AINEs pueden
enmascarar los sntomas que se producen al empeorar una infeccin.
Ms frecuente: Rash cutneo, vrtigo, efectos gastrointestinales, dolor abdominal
epigstrico, nuseas.
Poco frecuente: Prurito, irritacin de la piel, campaneo o zumbido de odo, efectos renales:
edema, retencin de lquidos, cefalea leve a moderada, nerviosismo o irritabilidad, gases o
balonamiento abdominal, estreimiento, disminucin o falta de apetito, vmitos.
Ocurre raramente: Hemorragia nasal no explicable, arritmia cardiaca, exacerbacin de falla
o congestin cardiaca, incremento de la presin arterial, confusin, alucinaciones, meningitis
asptica, depresin mental, neuropata perifrica, erupcin bulosa, flictenas, urticaria,
eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, necrlisis txica epidrmica, gastritis,
sangrado
hemorragia
gastrointestinal,
perforacin
gastrointestinal,
ulceracin
gastrointestinal incluyendo esfago, lcera pptica o gstrica, ulceraciones mltiples

gastrointestinales, agranulocitosis, anemia, anemia aplsica, eosinofilia, anemia hemoltica,
leucopenia, prpura con trombocitopenia y/o trombocitopenia, hepatitis txica o ictericia,
reaccin anafilactoide o anafilaxis, angetis, angioedema, reaccin alrgica broncoespstica,
rinitis alrgica, lupus, ambliopa txica, ojos secos, ojos irritados o hinchados, escotomas,
ulceracin gingival ,estomatitis, aftas, disminucin de la audicin o cualquier cambio en la
audicin, pancreatitis, poliuria, falla o disminucin de la funcin renal, necrosis tubular renal
o papilar, trastornos del sueo, somnolencia. Reaccin de fotosensibilidad o fotoalrgica.
DEFLAMAT
Cpsulas 75 mg: Cada cpsula de accin sostenida contiene: Diclofenaco Sdico 75 mg
(25 mg como microgrnulos con recubrimiento entrico y 50 mg como microgrnulos de
liberacin sostenida).
pg. 34
Indicaciones:
Artritis aguda (incluyendo ataques de gota); artritis crnica, especialmente artritis

reumatoideas (poliartritis crnica); espondilitis anquilosante y otros desrdenes reumticos
inflamatorios de la columna vertebral. Estados de inflamacin en desrdenes de las
articulaciones o de la columna vertebral (artrosis y espondiloartrosis). Reumatismo no
articular, periartritis, bursitis, miositis, tenosinovitis, inflamacin o tumefaccin dolorosa luego
de un trauma (dental, ginecolgicas, de origen no reumtico, etc.), dismenorreas esenciales,
procesos inflamatorios pelvianos y anexitis.
Deflamat suspensin oral para gotas est indicado en el tratamiento sintomtico de

procesos inflamatorios y dolorosos y en el sndrome febril. Usos: tratamiento de
reumatismos inflamatorios infantiles y de estados dolorosos e inflamatorios post-operatorios
y postraumticos. Alivio del dolor provocado por infecciones de odos, nariz y garganta en
nios.
FARMACODINMICA:
Mecanismo De Accin:
Es un inhibidor de la ciclooxigenasa, produce una disminucin en la formacin de

precursores de prostaglandinas y tromboxanos desde el cido araquidnico. La actividad
antiinflamatoria puede estar relacionada con la inhibicin de prostaglandinas sintetasas
especficas en varios tejidos, actuando perifricamente sobre el tejido inflamado (PGE2) y
con distinta actividad sobre endoperxidos cclicos (PGG2) que actan sobre la funcin
plaquetaria. Su actividad sobre el dolor se explica porque la inhibicin de prostaglandinas, y
posiblemente la inhibicin de la sntesis o acciones de otras sustancias, bloquea la
generacin de impulsos dolorosos y sensibiliza los receptores del dolor a la estimulacin
mecnica o qumica. La accin analgsica del diclofenaco incluye la prevencin y mejora de
la cefalea, que es causada por dilatacin o constriccin de vasos sanguneos cerebrales
inducida por prostaglandinas. Su efectividad en trastornos dismenorreicos est relacionada
con la disminucin de la sntesis de prostaglandinas intrauterinas. La accin central de
diclofenaco involucra tambin la inhibicin de prostaglandinas sintetasas en el hipotlamo.
Por la va de los mecanismos analgsicos y antiinflamatorios acta como agente antigotoso,
pero no corrige la hiperuricemia.
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Accin farmacolgica:
El diclofenaco, derivado del cido fenilactico y potente inhibidor de la sntesis de

prostaglandinas, fue introducido en la prctica clnica hace ms de 20 aos para el
tratamiento de enfermedades inflamatorias dolorosas incluyendo artritis reumatoidea,
osteoartritis entre otras.
El diclofenaco, a las dosis habituales, interfiere menos en la agregacin plaquetaria que la
mayora de los AINE y es uricosrico. Inhibe la sntesis de PG, pero adems disminuye la
concentracin de cido araquidnico en leucocitos.
FARMACOCINTICA:
El frmaco se absorbe en forma rpida y completa luego de su administracin

convencional oral, rectal o I.M., pero una parte de ste sufre metabolismo heptico de primer
paso alcanzando la circulacin sistmica entre el 50-60% del frmaco administrado. Por va
oral se obtuvieron concentraciones plasmticas mximas a las 2 horas y con los supositorios
en menos de 1 hora. De la misma manera que otros analgsicos antiinflamatorios, ste se
une a las protenas plasmticas en un 99.8% aproximadamente. El volumen de distribucin
promedio es de 0.12 - 0.17 l/kg. Penetra en el fluido sinovial de pacientes con osteoartritis y
artritis reumatoidea y es eliminado ms lentamente de estos sitios que desde el plasma. A
pesar de su relativamente corta vida media de eliminacin en el plasma, el diclofenaco
persiste en el sitio de la inflamacin y esto explica la larga duracin del efecto teraputico
una vez que la concentracin plasmtica ha disminuido. Por otra parte, la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas en el fluido sinovial es significativamente superior que en el
plasma y sigue siendo superior a las 12 horas despus de una dosis oral de comprimidos
con recubrimiento entrico. Se elimina principalmente por metabolismo heptico y
subsecuente excrecin urinaria y biliar de sus metabolitos, glucurnidos y sulfatos
conjugados. Aproximadamente un 30% del principio activo es metabolizado y eliminado en
las heces y alrededor de un 70% se excreta a nivel renal, en la forma de metabolitos
inactivos luego del metabolismo heptico. Diclofenaco y sus metabolitos atraviesan la
placenta de ratones y ratas, pero no se han realizado estudios en embarazadas. Sin
embargo, se han encontrado pequeas cantidades en la leche materna de mujeres que
haban ingerido 150 mg/da. La vida media de eliminacin es de 1.5 horas. Sin embargo, la
vida media de eliminacin total del frmaco radiomarcado en pacientes con funcin renal
normal es de 25.8 a 33 horas. La edad y la disfuncin renal o heptica parecen no tener
efectos significativos en la concentracin plasmtica de diclofenaco inalterado, a pesar de
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que la concentracin de metabolitos puede aumentar por disfuncin renal severa. En
voluntarios sanos se ha determinado que el clearance plasmtico promedio de ste es de 16
l/hora, luego de la administacin IV.
Posologa
Va oral:
Dosis depende de la severidad, dosis diaria de hasta 150 mg/da. En caso de dolor
agudo, se deben ingerir antes de las comidas debido al retardo del frmaco, en su accin
analgsica. El uso de altas dosis de analgsicos, produce efectos contrarios, como por
ejemplo cefalea, dao heptico y renal permanente.
o
Adultos:1 cpsula diaria (Deflamat 75 100 mg). Si es necesario, la dosis puede

aumentarse a 1 cpsula, 2 veces al da de Deflamat 75 mg. En casos
particularmente severos de dolor con episodios agudos en la maana, la dosis
diaria de 2 cpsulas de Deflamat 75 mg puede ser ingerida como una dosis nica
pero por corto tiempo.
Va oral: Nios:Deflamat suspensin para gotas orales es de uso oral peditrico.

La dosis habitual es de 0,5 a 2 mg por kilo de peso al da, administrados en 2 a 3
tomas diarias. Esto equivale a 0.7 a 2.7 gotas por kg de peso al da, divididos en
2 a 3 dosis.
Efectos Colaterales:
Dentro de los efectos adversos que pueden presentarse con la administracin de

Deflamat u otros antiinflamatorios no esteroidales se encuentran sntomas gastrointestinales
tales como nuseas, vmitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal oculta, que en raros casos
pueden resultar en una anemia. Con muy baja incidencia pueden manifestarse espasmos
abdominales, prdida del apetito o rara vez, deposiciones hemorrgicas o diarrea
hemorrgica y ciertas alteraciones abdominales (por ej.: colitis hemorrgica inespecfica,
agravacin de enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa) y constipacin. Asimismo,
ocasionalmente puede manifestarse alteraciones del sistema nervioso central como cefalea,
irritacin, excitabilidad, insomnio, fatiga, somnolencia o vrtigo. En casos muy aislados se
han presentado exantemas vesicales, eczema, eritema, fotosensibiliad, dermatorragia en
pequeas reas (incluyendo casos condicionados por alergias) y manifestaciones ms
pg. 37

serias de reacciones cutneas tales como sndrome de Stevens-Johnson y sndrome de
Lyell. A nivel renal, se ha manifestado, en casos muy aislados, insuficiencia renal,
proteinuria, hematuria, nefritis intervesical, sndrome nefrtico, necrosis papilar. Por ello, es
recomendable monitorizar en forma regular la funcin renal de pacientes con algn grado de
insuficiencia renal. Se ha reportado en ciertas ocasiones dao heptico (aumento de los
niveles de transaminasas, hepatitis con y sin ictericia). Por consiguiente, la funcin heptica
debe ser monitorizada regularmente en pacientes con algn tipo de dao heptico. A nivel
sanguneo, pueden ocurrir raramente alteraciones hematopoyticas como anemia,
leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia. Los sntomas iniciales pueden ser fiebre,
lesiones superficiales en la cavidad bucal, sntomas de parainfluenza, fatiga, hemorragia
cutnea o nasal, lceras farngeas. Es por ello que se deben realizar exmenes regulares
del recuento sanguneo durante una terapia a largo plazo. Otros efectos adversos que
pueden manifestarse con el uso de cualquier medicamento son reacciones de
hipersensibilidad severa, las cuales pueden llegar a manifestarse como edema facial,
inflamacin de la laringe con episodios respiratorios obstructivos, apnea con posibilidad de
ataques de asma, taquicardia y cada de la presin arterial con posibilidad de shock.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al diclofenaco u otros aines y/o excipientes. Preexistencia de

lceras gstricas o ppticas. Embarazo y lactancia. Depresin de mdula sea. Insuficiencia
renal y/o heptica severa. Historial de discrasias sanguneas
Precauciones:
Deflamat debe administrarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal,

heptica, hipertensin y/o insuficiencia cardaca y directamente despus de una ciruga
mayor. Asimismo, el preparado debe ser usado con cautela en pacientes que hayan
presentado reacciones de hipersensibilidad en la forma de ataques de asma, reacciones de
la piel o rinitis. Se tendr precaucin en pacientes afectados de estomatitis, ya que
diclofenaco puede inducir discrasias sanguneas, agravando una estomatitis preexistente.
Los pacientes geritricos son ms propensos a desarrollar efectos colaterales, respecto a
pacientes ms jvenes. Los pacientes afectados de lupus eritematoso sistmico con el uso
de AINE estn ms predispuestos a desarrollar efectos secundarios del sistema nervioso
central y renales. Se prescribir con precaucin en sujetos afectados de enfermedades
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gastrointestinales. El diclofenaco se debe usar con precaucin en pacientes con trastornos
de la coagulacin.
Interacciones Medicamentosas:
La administracin concurrente de Deflamat y preparaciones con litio o digoxina

puede incrementar los niveles plasmticos de estos ltimos. El frmaco puede atenuar el
efecto de agentes diurticos o antihipertensivos. Asimismo, el uso concomitante de este
medicamento y diurticos ahorradores de potasio (como espirinolactona) puede inducir a un
incremento de los niveles de potasio (hipercalemia). Adems el uso con diurticos puede
incrementar el riesgo de desarrollar insuficiencia renal. Con glucocorticoides u otro agentes
antiflogsticos, como tambin con alcohol, suplementos de potasio, colchicina, se incrementa
el riesgo de hemorragias gastrointestinales. Los agentes antirreumticos no esteroidales
como el diclofenaco sdico, pueden potenciar la toxicidad renal de la ciclosporina o sales de
oro. Se han descrito reportes aislados sobre la influencia de los niveles de azcar en sangre
luego de la administracin de diclofenaco, haciendo necesario en tales casos un ajuste en la
dosis de la medicacin antidiabtica. El diclofenaco puede potenciar los efectos de los
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Juntamente con cefamadol, cefoperazona,
cefotetan, plicamicina cido valproico, aumenta el riesgo de hemorragias. El probenecid
podra inducir un aumento de las concentraciones en plasma de los analgsicos
antiinflamatorios no esteroides. Este medicamento puede inducir una elevacin de las
concentraciones plasmticas de metotrexato, se recomienda precaucin, pues los niveles de
metotrexato pueden llegar a ser txicos. El probenecid puede inducir una menor eliminacin
de diclofenaco. Se recomienda evitar los depresores de la mdula sea en uso conjunto con
diclofenaco. Usado con paracetamol existe el riesgo de mayores efectos adversos renales.
Pueden ocurrir mayor incidencia de efectos adversos al administrar el diclofenaco con cido
acetilsaliclico u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroidales.
Sobredosificacin:
Probables
sntomas:
trastornos
del
sist.
Nerv.
Central
(vrtigo,
cefalea,
hiperventilacin, desorientacin y en los nios espasmos mioclnicos), alteraciones

gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal, hemorragia) y trastornos de la
funcin heptica y renal.
NISONA
Propiedades farmacolgicas
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Farmacologa: NISONA, contiene prednisona, que es un glucocorticoide que tiene efectos
antinflamatorios e inmunosupresores en el tratamiento de muchos desrdenes.
Antinflamatorio esteroide: los glucocorticoides disminuyen o suprimen las respuestas del
tejido a los procesos inflamatorios, reduciendo as la manifestacin de los sntomas de la
inflamacin sin afectar la causa subyacente inmunosupresora.
Mecanismo de accin: los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o
inhiben la inflamacin y las respuestas inmunolgicas cuando se administran en dosis
teraputicas. Los glucocorticoides atraviesan con facilidad la membrana celular y se unen
con alta afinidad a receptores citoplasmticos. La activacin de estos receptores induce la
transcripcin y la sntesis de protenas especficas. Algunas de las acciones mediadas por
los glucocorticoides son la inhibicin de la infiltracin de leucocitos en los lugares
inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamacin, y la supresin de las
respuestas humorales. Las respuestas antiinflamatorias se deben a la produccin de
lipocortinas, unas protenas inhibidoras de la fosfolipasa A2, enzima implicada en la sntesis
del cido araquidnico, intermedido de la sntesis de mediadores de la inflamacin como las
prostaglandinas o los leucotrienos. En consecuencia, los glucocorticoides reducen la
inflamacin y producen una respuesta inmunosupresora.
Frmacocintica: despus de su administracin oral, la prednisona se absorbe
rpidamente alcanzndose los mximos niveles en sangre en 1-2 horas. El frmaco se une
extensamente a las protenas del plasma, en particular a la albmina. Una vez en la
circulacin sistmica la prednisona se distribuye rpidamente en los riones, intestinos, piel,
hgado y msculos. En el hgado, la prednisona es metabolizada a prednisolona, el
metabolito activo, la cual es a su vez metabolizada originando otros compuestos inactivos.
Estos metabolitos inactivos, as como una pequea cantidad del frmaco sin alterar son
excretados en la orina. La semi-vida de eliminacin es de 1 hora, mientras que los efectos
se prolongan entre 18 y 36 horas.
Indicaciones:
NISONA est indicado en el tratamiento de muchas enfermedades debido a sus efectos
antiinflamatorios e inmunosupresores. Se prefieren los agentes con una actividad
mineral-corticoide mnima. En la mayora de las indicaciones, la administracin de
glucocorticoides proporciona alivio sintomtico, pero no tiene efecto sobre la evolucin de la
enfermedad subyacente. El uso de estos medicamentos no elimina la necesidad de otros
tratamientos. El tratamiento con corticosteroides generalmente se instaura despus de
haberse demostrado la ineficacia de otros medicamentos menos txicos, excepto en el caso
de insuficiencia adrenocortical, sndrome adreno-genital o de situaciones graves o que
ponen en peligro la vida del paciente.
Contraindicaciones: Sndrome de inmu-nodeficiencia adquirida -sida- o infeccin por el
virus de inmunodeficiencia adquirida -HIV-. Anastomosis intestinal reciente, cardiopata o
insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin o enfermedad renal grave, viruela loca
existente o reciente, varicela y sarampin existente o reciente, diabetes mellitus, colitis
ulcerosa inespecfica con posible amenaza de perforacin, abscesos u otras infecciones,
pg. 40

diverticulitis, esofagitis, gastritis o lcera pptica activa o latente. Infecciones fngicas
sistmicas, glaucoma de ngulo abierto, disfuncin o enfermedad heptica, herpes simple
oculares, lesiones herpticas orales, hiperlipemia, hiper-tiroidismo, hipoalbuminemia,
hipotirodismo, infecciones virales o bacterianas no controladas sistmicas o en el lugar de la
inyeccin local, intolerancia a los corticosteroides, miastenia grave. Osteoporosis, disfuncin
renal leve o moderada, o clculos renales, lupus eritematoso -LES-, tuberculosis activa,
pruebas cutneas positivas, latentes o antecedentes.
Precauciones:
Embarazo/reproduccin:
Fertilidad: No se ha reportado el incremento o decrecimiento del nmero o motilidad
de espermatozoides. Sin embargo, no se conoce si la capacidad reproductiva es
afectada.
Embarazo: Los corticosteroides cruzan la placenta. Aunque adecuados estudios no
se han hecho en humanos, hay algunas evidencias de dosis farmacolgicas de
corticosteroides que pueden incrementar el riesgo de insuficiencia placentaria,
decrece el peso de los recin nacidos o no nacidos. Sin embargo, los efectos
teratognicos en humanos no estn confirmados.
Lactancia:La leche materna durante el uso de altas dosis farmaco-lgicas no es
recomendada porque los corticos-teroides son excretados en ella y pueden causar efectos
no deseados, tal como la supresin del crecimiento e inhibicin de la produccin de
esteroides endgenos en los infantes.
Pediatra: El uso crnico de corticosteroides puede suprimir el crecimiento y desarrollo de
los pacientes peditricos y adolescentes, por lo que debe ser usado con precaucin.
Geriatra: Pacientes geritricos pueden ser sensibles a desarrollar hipertensin durante la
terapia. Pacientes geritricos, especialmente mujeres posmenopusicas pueden desarrollar
osteoporosis.
Advertencias:
Antes de usar este medicamento: Alergias a corticosteroides. Embarazo, lactancia,
pediatra, geriatra.
Uso adecuado del medicamento: Tomarlo con los alimentos para minimizar la irritacin
gastroin-testinal. El alcohol puede potenciar los efectos ulcerognicos de este medicamento.
Es importante no utilizar ms cantidad que la prescrita.
Efectos adversos / reacciones adversas:
Incidencia menos frecuente: Reaccin alrgica generalizada -rash cutneo o urticariareaccin alrgica local o infeccin en el lugar de la inyeccin local- enrojecimiento,
hinchazn, dolor u otros signos de infeccin o de reaccin alrgica, ceguera repentina,
pg. 41

escozor, entumecimiento, dolor u hormigueo en el lugar de la inyeccin o cerca del mismo,
perturbaciones psquicas como delirio, desorientacin, euforia, alucinaciones, episodios
manaco depresivos, depresin mental o paranoica. Se producen principalmente durante el
uso a largo plazo y requieren atencin mdica. Acn u otros problemas cutneos, necrosis
vascular, sndrome de Cushing, edema, desequilibrio endocrino, irritacin gastrointestinal,
sndrome hipopotasmico, osteoporosis o fracturas seas, pancreatitis, lcera pptica o
perforacin intestinal, debilidad muscular, estras, ruptura de tendones, hematomas no
habituales, heridas que no cicatrizan.
Requieren atencin mdica solamente si persisten o son molestos:
Incidencia ms frecuente: Aumento del apetito, indigestin, nerviosismo o
inquietud, dificultad para dormir.
Incidencia menos frecuente o rara: Cambios en el color de la piel o
hipopigmentacion, mareos o aturdimiento, rubor en la cara y mejilla, dolor de cabeza,
sndrome de deprivacin. La supresin del tratamiento de un modo rpido,
especialmente despus del uso prolongado, puede producir insuficiencia adrenal
aguda, con posible riesgo para la vida del paciente.
Dosificacin y Posologa:
Dosis usual para adultos y adolescentes: Oral, de 5 a 60 mg al da como dosis nica o en
dosis dividida:
Para exacerbaciones agudas de esclerosis mltiples: oral, 200 mg al da por semana
seguida
por
80
mg
los
otros
das
restantes
del
mes.
Para sndrome adrenogenital: Oral, de 5 a 10 mg al da como dosis nica. Adjunto al
tratamiento en AIDS; neumona por Pneumocystiscarinii: oral, 40 mg dos veces al da
durante -5 das seguidos, 40 mg por una sola vez del sexto al dcimo da y 20 mg una vez al
da
del
onceavo
al
veintiuno
da.
Lmites de prescripcin usual para adultos: Hasta 250 mg diarios.
Dosis usual peditrica:
Para nefrosis:
- Nios hasta 18 meses de edad: La dosis no ha sido bien establecida.
- Nios de 18 meses a 4 aos de edad: oral, inicialmente 7.5mg a 10 mg cuatro veces al da.
- Nios de 4 aos a 10 aos de edad: Oral, inicialmente 15 mg cuatro veces al da.
- Nios de 10 aos de edad o nios mayores: Oral, inicialmente 20 mg cuatro veces al da.
Para carditis reumtica, leucemia, tumores: Oral, 500 mcg-0,5 mg por kilo de peso corporal
o 15 mg por metro cuadrado de superficie corporal cuatro veces da de dos a tres semanas,
luego 375 mg por kilo de peso corporal o 11,25 mg por metro cuadrado de superficie
pg. 42

corporal
cuatro
veces
al
da
de
cuatro
a
seis
semanas.
Para tuberculosis con terapia antituberculosa concurrentemente: Oral, 500 mcg-0,5 mg por
kilo de peso corporal o 15 mg por metro cuadrado de superficie corporal cuatro veces al da
dos por dos meses.
CORTIXYL
Propiedades y accin farmacolgica
Contiene en su formulacin betametasona, adrenocorticoide de origen sinttico, de
potente accin glucocorticoide, antiinflamatoria y antialrgica, e insignificante actividad
mineralocorticoide.
Para los efectos glucocorticoides:
Como antiinflamatorio (esteroideo): Reduce o previene la respuesta tisular a los
procesos inflamatorios. Las acciones inmunosupresoras tambin podran
contribuir significativamente al efecto antiinflamatorio.
Como inmunosupresor: Podra involucrar la prevencin o la supresin de las
reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada), as como
las acciones ms especficas que afectan la respuesta inmune. Se absorbe
rpidamente por va I.M. y menos rpida por va local (intraarticular, intralesional,
intrasinovial, tejido blando).
-
Su biotransformacin es primariamente heptica (rpida), tambin a nivel renal y

tisular, mayormente a metabolitos inactivos.
Su inicio de accin por va I.M. es rpida.
Su unin a las protenas es en alta proporcin.
Su vida media en el plasma es de 3 a 5 horas y en los tejidos biolgicos de 36 a 54
horas.
Se elimina primariamente, por metabolitos inactivos, a travs de la excrecin renal.
Indicaciones
-
Como terapia de reemplazo en el tratamiento de insuficiencia adrenal.

Como antiinflamatorio e insumo supresor.
Reacciones alrgicas agudas, estatus asmtico incluido reaccin anafilctica a
medicamentos.
Shock severo, crisis adrenal aguda.
Lesiones de tejidos blandos: Epicondilitis, tenosinovitis, tendinitis y bursitis
(reumatismos extraarticulares). En estados inflamatorios de piel (dermatitis) sensibles
a la betametasona.
Contraindicaciones
pg. 43

-
Para inyeccin intraarticular: antes de una artroplasta, desrdenes de la coagulacin

sangunea, fractura intraarticular, infeccin periarticular actual, osteoporosis yuxtaarticular, no artrtica, articulacin inestable.
Para la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria del neonato: amnionitis,
sangrado uterino, enfermedad febril o infeccin, especialmente tuberculosis
maternal; infeccin activa por herpes de tipo II, maternal o queratitis viral materna;
insuficiencia placentaria, ruptura prematura de membranas.
Debe considerarse el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas
mdicos: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o infeccin por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH), anastomosis intestinal reciente, insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensin o deterioro de la funcin renal, varicela o
sarampin, esofagitis, gastritis o lcera pptica, diabetes mellitus, infecciones
micticas sistmicas, herpes simples ocular, miastenia grave, tuberculosis activa.
Precauciones
Embarazo: La betametasona cruza la placenta. Si bien no han realizado estudios
adecuados en los seres humanos. Existe cierta evidencia de que la dosis
farmacolgica puede aumentar el riesgo de insuficiencia placentaria, peso bajo al
nacer, o nacidos muertos. Sin embargo, no se han confirmado efectos
teratognicos en los seres humanos.
Pediatra: Los pacientes peditricos pueden estar en mayor riesgo para
desarrollar osteoporosis, necrosis avascular de las cabezas femorales, glaucoma
o cataratas durante la terapia prolongada.
Geriatra: Los pacientes geritricos pueden ser ms sensibles para desarrollar
hipertensin durante la terapia.
Las mujeres posmenopusicas, tambin pueden ser ms sensibles para
desarrollar osteoporosis.
CELEBREX
Denominacin genrica: Celecoxib. Forma farmacutica y formulacin: Cpsulas. Cada
cpsula contiene: Celecoxib 100mg y 200mg. Excipiente cbp 1 cpsula.
pg. 44

Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico de la osteoartritis y artritis reumatoide.
Manejo del dolor agudo. Tratamiento de la dismenorrea primaria. Alivio de signos y sntomas
de
la
espondilitis
anquilosante.
Farmacocintica y farmacodinamia:
Propiedades farmacodinmicas: Grupo Farmacoteraputico: M01AH Coxibs. El
mecanismo de accin de celecoxib es por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
principalmente por la inhibicin de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). A concentraciones
teraputicas en humanos celecoxib no inhibe a la ciclooxigenasa 1 (COX-1). COX-2 se
induce principalmente como respuesta a los estmulos inflamatorios. Esto conduce a la
sntesis y acumulacin de prostanoides inflamatorios, en especial prostaglandina E2, que
causa inflamacin, edema y dolor. Celecoxib acta en modelos animales como un agente
antiinflamatorio, analgsico, y antipirtico bloqueando la produccin de los prostanoides
inflamatorios mediante la inhibicin de COX-2. En modelos animales de tumor del colon,
celecoxib redujo la incidencia y multiplicidad de los tumores. Estudios in vivo y ex
vivo muestran que celecoxib tiene una afinidad muy baja por la enzima ciclooxigenasa 1
(COX-1) que se expresa en forma constitutiva. Por consiguiente, en dosis teraputicas,
celecoxib no tiene efecto sobre los prostanoides sintetizados por la activacin de COX-1, por
lo que no interfiere con los procesos fisiolgicos normales relacionados con COX-1 en los
tejidos, especialmente en el estmago, intestino y plaquetas.
Artritis reumatoide (AR): Celecoxib mostr una disminucin significativa en la
sensibilidad/dolor articular y en la inflamacin articular en comparacin con el placebo.
Celecoxib se evalu en el tratamiento de los signos y sntomas de la AR en
aproximadamente 2100 pacientes en estudios clnicos controlados con placebo y sustancia
activa con una duracin de hasta 24 semanas. En estos estudios se demostr que celecoxib
es superior al placebo mediante el uso del ndice de Respuesta ACR20, una combinacin de
mediciones clnicas, de laboratorio y funcionales en la AR. La dosis de celecoxib 100 mg dos
veces al da y 200mg dos veces al da fueron similares en eficacia y ambas fueron
comparables con naproxeno 500 mg dos veces al da. Aunque celecoxib 100 mg dos veces
al da y 200 mg dos veces al da proporcionaron eficacia general similar, algunos pacientes
obtuvieron beneficio adicional del esquema con 200 mg dos veces al da. Dosis de 400 mg
dos veces al da no comprobaron beneficio adicional superior al visto con 100 - 200 mg dos
veces al da.
La Tabla 1 resume la incidencia de las lceras endoscpicas en dos estudios de 12
semanas que reclutaron pacientes en quienes las endoscopias basales no revelaron
lceras.
pg. 45
La Tabla 2 resume los datos de dos estudios de 12 semanas que reclutaron pacientes en
quienes las endoscopias basales no revelaron lceras. Los pacientes se sometieron a
endoscopias a intervalos de 4 semanas para obtener informacin sobre el riesgo de lcera
con
el
paso
del
tiempo.
Propiedades farmacocinticas:
Absorcin: La farmacocintica de celecoxib ha sido evaluada en aproximadamente 1500
individuos. Cuando se administra en ayuno, celecoxib es bien absorbido en el tracto
pg. 46

gastrointestinal alcanzando concentraciones plasmticas mximas despus de
aproximadamente 2 a 3 horas. La biodisponibilidad oral de las cpsulas es de
aproximadamente 99% comparado con la suspensin (forma farmacutica oral con
disponibilidad ptima). Bajo condiciones de ayuno, ambos picos en los niveles plasmticos
(Cmax) y el rea bajo la curva (AUC) son ms o menos proporcionales hasta 200 mg dos
veces al da, a dosis ms altas, el aumento es menos proporcional en Cmax y AUC.
Distribucin: La unin a protenas plasmticas es independiente a la concentracin y es de
alrededor del 97% en concentraciones plasmticas teraputicas, y en sangre celecoxib no
tiene preferencia a unirse con los eritrocitos. Efectos de los alimentos: La administracin de
celecoxib con alimentos (ricos en grasas) retarda la absorcin de celecoxib, lo que resulta
en un Tmax de aproximadamente 4 horas e incrementa la biodisponibilidad
aproximadamente en un 20% (Ver Seccin. Dosis y va de administracin). En voluntarios
sanos, la exposicin sistmica global (ABC) de celecoxib fue equivalente cuando celecoxib
se administr como una cpsula intacta o mezclando el contenido de la cpsula en pur de
manzana. No se observaron alteraciones significativas en la Cmax, Tmax o T1/2 despus de la
administracin del contenido de la cpsula en papilla de manzana.
Metabolismo: El metabolismo de celecoxib est mediado primariamente por el citocromo
P450 2C9. Se han identificado tres metabolitos, sin actividad inhibidora de COX-1 ni COX-2,
en el plasma humano (alcohol primario, el cido carboxlico correspondiente y su conjugado
glucurnico). La actividad del citocromo P450 2C9 es baja en personas con polimorfismos
genticos que reducen la actividad enzimtica, como los homocigotos para el polimorfismo
CYP2C9*3. En un estudio farmacocintico de celecoxib 200 mg administrado una vez al da
en voluntarios sanos con genotipo CY2P2C9*1/*1, CY2P2C9*1/*3, CY2P2C9*3/*3, la
mediana de Cmax y AUC 0-24 de celecoxib en el da 7 fue aproximadamente 4 y 7 veces
ms alta en sujetos con genotipo CY2P2C9*3/*3 en comparacin con otros genotipos. En
tres estudios de dosis nica que incluyeron un total de 5 sujetos con genotipo
CY2P2C9*3/*3, el AUC 0-24 de la dosis nica aument casi 3 veces en comparacin con los
sujetos con metabolismo normal. Se estima que la frecuencia del genotipo homocigtico
*3/*3 es 0.3-1.0% entre diferentes grupos tnicos. Celecoxib debe usarse con precaucin en
los pacientes con certeza o sospecha de metabolismo deficiente dependiente de la enzima
CYP2C9 con base en los antecedentes o experiencias previas con otros sustratos de
CYP2C9. Considere iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis ms baja recomendada.
Excrecin: Celecoxib se elimina principalmente por medio del metabolismo heptico, menos
del 1% de la dosis se excreta sin cambios por la orina. Despus de la administracin de
dosis mltiples, la vida media de eliminacin es de 8-12 horas y la velocidad de depuracin
es de aproximadamente 500 mL/min. Con la administracin de dosis mltiples, se alcanzan
las concentraciones plasmticas en equilibrio antes del 5 da de administracin. La
variabilidad de los parmetros farmacocinticos principales (AUC, Cmax, vida media de
eliminacin) entre los pacientes estudiados es aproximadamente del 30%. El promedio del
volumen medio de distribucin en la fase de equilibrio es de aproximadamente 500 L/70kg
en adultos jvenes sanos, lo que indica una amplia distribucin de celecoxib en los tejidos.
Los
estudios
preclnicos
indican
que
el
frmaco
atraviesa
la
barrera
pg. 47

hematoenceflica.Poblaciones especiales: Ancianos: En la poblacin > de 65 aos hay un
aumento de una y media a dos veces de la Cmax promedio y AUC para celecoxib. Este es
un cambio predominantemente relacionado con el peso en lugar de la edad, siendo los
niveles de celecoxib ms altos en individuos con peso bajo y por consiguiente ms altos en
la poblacin mayor que generalmente tienen un peso menor que la poblacin ms joven. Por
lo tanto, las mujeres mayores tienden a tener concentraciones plasmticas ms altas del
frmaco que los hombres mayores. Generalmente no es necesario un ajuste de dosis. Sin
embargo, para los pacientes mayores con un peso corporal ms bajo que el promedio ( < 50
kg), inicie la terapia a la dosis ms baja recomendada. Raza: Un meta anlisis de los
estudios farmacocinticos sugiri un AUC aproximadamente 40% ms alto de celecoxib en
la poblacin negra comparado con la caucsica. La causa e importancia clnica de este
hallazgo es desconocida y por lo tanto el tratamiento debe iniciarse con la dosis ms baja
recomendada. Insuficiencia heptica: Las concentraciones plasmticas de celecoxib en
pacientes con insuficiencia heptica leve (ChildPugh Clase A) no son significativamente
diferentes a las de los controles equiparados en edad y sexo. En pacientes con insuficiencia
heptica moderada (ChildPugh Clase B), las concentraciones plasmticas de celecoxib son
aproximadamente dos veces mayores que las de los controles equiparados. Para dosis en
pacientes con insuficiencia heptica. Insuficiencia renal: En voluntarios ancianos con
reducciones en el ndice de filtracin glomerular relacionadas con la edad (IFG medio > 65
mL/min/1.73m2) y en pacientes con insuficiencia renal crnica estable (IFG 35-60
mL/min/1.73m2), la farmacocintica de celecoxib fue comparable a la observada en
pacientes con funcin renal normal. No se observ una relacin significativa entre la
creatinina srica (o depuracin de creatinina) y la depuracin de celecoxib. No se espera
que la insuficiencia renal grave altere la depuracin de celecoxib debido a que su
metabolismo se lleva a cabo principalmente por la va heptica con formacin de metabolitos
inactivos. Efectos renales: El papel que desempean la COX-1 y la COX-2 en la fisiologa
renal no se conoce completamente. Celecoxib disminuye la excrecin urinaria de la PGE2 y
la 6-ceto-PGF1 (un metabolito de la prostaciclina), pero no afecta al tromboxano srico
B2 (TXB2) ni la excrecin urinaria del 11-dehidro-TXB2, un metabolito del tromboxano (ambos
productos de COX-1). Estudios especficos han mostrado que celecoxib no produce
disminucin en el ndice de filtracin glomerular en pacientes ancianos o en aquellos con
insuficiencia renal crnica, en comparacin con las disminuciones que se observan con
AINEs. Estos estudios tambin han mostrado disminuciones transitorias en la excrecin
fraccionada del sodio. En estudios en pacientes con artritis, se observ una incidencia de
edema perifrico comparable a la observada con los inhibidores no especficos de COX (la
cual tambin posee una actividad inhibitoria de COX-2). Esto fue ms evidente en pacientes
que recibieron una terapia diurtica concomitante. Sin embargo, no se ha observado
aumento en la incidencia de hipertensin ni insuficiencia cardiaca, y el edema perifrico ha
sido
leve
y
autolimitado.
Precauciones
generales: Efectos
cardiovasculares:
Eventos
Cardiovasculares
Trombticos: Celecoxib puede elevar el riesgo de eventos trombticos cardiovasculares
serios, infarto de miocardio y apopleja, los cuales pueden ser mortales. Todos los
pg. 48

AINEspueden tener un riesgo similar. Este riesgo puede aumentar con la dosis, duracin del
uso y los factores de riesgo cardiovascular basales. Los pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida pueden estar en mayor riesgo. Para minimizar el riesgo potencial
para eventos cardiovascular adversos en pacientes tratados con celecoxib, la dosis efectiva
ms baja debe ser usada para la duracin ms corta posible. Los mdicos y los pacientes
deben permanecer alerta al desarrollo de tales acontecimientos, an en ausencia de
sntomas cardiovasculares previos. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y/o
sntomas de toxicidad cardiovascular seria y de los pasos a seguir si sta ocurre. En dos
estudios clnicos amplios, controlados, de un diferente AINE selectivo de COX-2 para el
tratamiento del dolor en los primeros 10-14 das despus de un procedimiento CABG se
encontr una alta incidencia de infarto de miocardio y apopleja. Celecoxib no es un sustituto
del cido acetilsaliclico para la profilaxis cardiovascular tromboemblica debido a la
ausencia del efecto sobre la funcin plaquetaria. Debido a que celecoxib no inhibe la
agregacin plaquetaria, las terapias antiagregantes (e.g. cido acetilsaliclico) no deben ser
suspendidas.Hipertensin: Como todos los AINEs, celecoxib puede desencadenar el inicio
de hipertensin o la agravacin de hipertensin preexistente, cualquiera de las cuales
contribuye al aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares. Los AINEs, incluido el
celecoxib, deben usarse con cuidado en pacientes con hipertensin. La presin sangunea
debe vigilarse de cerca al inicio del tratamiento con celecoxib y durante todo el curso
teraputico. Retencin de lquidos y edema: Como con otros frmacos conocidos que
inhiben la sntesis de prostaglandinas, en algunos pacientes que toman celecoxib se ha
observado retencin de lquidos y edema. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva preexistente o hipertensin preexistente deben monitorearse de cerca.
Celecoxib debe administrarse con precaucin en pacientes con funcin cardiaca
comprometida, edema preexistente u otras condiciones que predispongan a, o que
empeoren por, retencin de fluidos, incluyendo aquellos que toman diurticos o que de otra
manera estn en riesgo de hipovolemia. Efectos gastrointestinales (GI): Se han presentado
perforaciones, lceras o sangrados gastrointestinales superiores, en pacientes tratados con
celecoxib. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar estos tipos de complicaciones GI
con AINEs son los pacientes adultos mayores, pacientes con enfermedad cardiovascular,
pacientes que usan cido acetilsaliclico simultneamente, o pacientes con un historia previa
de enfermedad gastrointestinal activa, tal como ulceracin, sangrado gastrointestinal o
proceso inflamatorio. La mayora de los reportes espontneos de eventos gastrointestinales
fatales han sido con pacientes geritricos o pacientes dbiles.Efectos renales: Los AINEs,
incluido celecoxib, pueden causar toxicidad renal. Estudios clnicos con celecoxib han
mostrado efectos renales similares a los observados con AINEs comparativos. Los
pacientes con mayor riesgo de toxicidad renal son aquellos con disfuncin renal,
insuficiencia cardiaca, disfuncin heptica y adultos mayores. Estos pacientes deben
vigilarse estrechamente cuando reciben tratamiento con celecoxib. Se debe tener
precaucin cuando se inicie el tratamiento en pacientes con deshidratacin. Es aconsejable
rehidratar a los pacientes primero y despus de iniciar la terapia con celecoxib.Enfermedad
renal avanzada: La funcin renal debe monitorearse de cerca en pacientes con enfermedad
renal avanzada a quienes se les administra celecoxib. Reacciones anafilcticas: Al igual que
con los AINEs en general, se han presentado reacciones anafilcticas en pacientes
pg. 49

expuestos a celecoxib. Reacciones serias de la piel: Las reacciones serias de la piel,
algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, y
necrlisis epidrmica txica, han sido reportadas muy raramente en asociacin con el uso
de celecoxib. Los pacientes parecen estar en un alto riesgo para estos eventos en el curso
temprano de la terapia: el inicio del evento ocurre en la mayora de los casos dentro del
primer mes de tratamiento. Celecoxib se debe suspender en la primera aparicin de
erupcin en la piel, lesiones en la mucosa, o de cualquier otro signo de
hipersensibilidad.Efectos hepticos: Los pacientes con insuficiencia heptica severa (ChildPugh Clase C) no han sido estudiados. El uso de celecoxib en pacientes con insuficiencia
heptica severa no se recomienda. Celecoxib debe usarse con precaucin cuando se trate a
pacientes con insuficiencia heptica moderada (Child-Pugh Clase B), e iniciarse a la dosis
ms baja recomendada. Rara vez se han reportado casos de reacciones hepticas severas,
incluyendo hepatitis fulminante (algunos con resultados fatales), necrosis heptica,
insuficiencia heptica (algunos con resultado fatal o con la necesidad de un trasplante de
hgado) con celecoxib. Un paciente con signos y/o sntomas de disfuncin heptica, o en
quien ha presentado una prueba de funcin heptica anormal, debe monitorearse
cuidadosamente en busca de evidencia del desarrollo de una reaccin heptica ms severa
mientras est en terapia con celecoxib. Uso con warfarina o agentes similares: En pacientes
con terapia concurrente de warfarina o agentes similares, se han reportado eventos
hemorrgicos serios, algunos de stos mortales. Debido a que se ha reportado el
incremento en los tiempos de protrombina (INR), se debe monitorear la actividad
anticoagulante despus de iniciar el tratamiento con celecoxib o cambiar la dosis.General: Al
reducir la inflamacin, celecoxib puede disminuir la utilidad de los signos diagnstico, tales
como fiebre, en la deteccin de infecciones. Debe evitarse el uso concomitante de celecoxib
y un AINE distinto al cido acetilsaliclico. Efectos sobre la capacidad para manejar y usar
maquinaria: No se han estudiado los efectos de celecoxib sobre la capacidad para manejar y
usar maquinaria, pero de acuerdo con sus propiedades farmacodinmicas y su perfil general
de
seguridad,
es
improbable
que
tenga
algn
efecto.
pg. 50

Reacciones secundarias y adversas:
pg. 51

Interacciones medicamentosas y de otro gnero:General: El metabolismo de celecoxib
est mediado predominantemente por el citocromo P450 (CYP) 2C9 en el hgado. Celecoxib
debe usarse con cuidado en los pacientes con certeza o sospecha de metabolismo
deficiente por CYP2C9 con base en antecedentes o experiencias previas con otros sustratos
de CYP2C9, ya que pueden alcanzar niveles plasmticos ms altos de lo normal por la
menor depuracin metablica. Considere el inicio de tratamiento con la dosis ms baja
recomendada. Los estudios in vitro indican que celecoxib, aunque no es un sustrato, es un
inhibidor de CYP2D6. Por lo tanto, existe el potencial de una interaccin medicamentosa in
vivo con los frmacos que son metabolizados por CYP2D6. Frmacos especficos:
Interaccin de celecoxib con warfarina o agentes similares. Litio: En sujetos sanos, los
niveles plasmticos de litio aumentaron aproximadamente 17% en sujetos que reciben litio
junto con celecoxib. Los pacientes con tratamiento de litio deben supervisarse de cerca
cuando se introduzca o se retire celecoxib. cido acetilsaliclico: Celecoxib no interfiere con
el efecto antiplaquetario del cido acetilsaliclico a dosis bajas. Debido a su falta de efectos
sobre las plaquetas, celecoxib no es un reemplazo del cido acetilsaliclico en el tratamiento
profilctico de la enfermedad cardiovascular. Inhibidores de la ECA y antagonistas de la
angiotensina II: La inhibicin de las prostaglandinas puede disminuir el efecto
antihipertensivo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y/o los
antagonistas de la angiotensina II. Se debe considerar esta interaccin en pacientes que
toman celecoxib simultneamente con inhibidores de la ECA y/o antagonistas de la
angiotensina. Sin embargo, un estudio clnico con lisinopril no mostr interaccin
farmacodinmica significativa con respecto a la presin sangunea Fluconazol y
ketoconazol: La administracin concomitante de fluconazol en dosis de 200 mg una vez al
da result en un aument de dos veces la concentracin plasmtica de celecoxib. Este
aumento es debido a la inhibicin del metabolismo de celecoxib va CYPP450 2C9 por
fluconazol. Celecoxib debe administrarse a la dosis ms baja recomendada en pacientes
que reciben fluconazol, inhibidor de Ketoconazol, un inhibidor de CYP3A4, no mostr una
inhibicin clnicamente importante en el metabolismo de celecoxib. Diurticos: Los estudios
clnicos han demostrado que los AINEs, en algunos pacientes, pueden reducir el efecto
natriurtico de la furosemida y las tiazidas mediante la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas renales. Anticonceptivos orales: en un estudio de interaccin, celecoxib no
tuvo efectos clnicamente importantes en la farmacocintica de un prototipo combinado de
anticonceptivo oral (1 mg de noretindrona / 0.035 mg de etinil estradiol). Otros
medicamentos: No se han observado interacciones clnicamente importantes con celecoxib
y anticidos (aluminio y magnesio), omeprazol, metotrexato, glibenclamida (gliburida),
fenitona,
o
tolbutamida.
Precauciones en relacin con efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis
y sobre la fertilidad: Los estudios de seguridad preclnica de toxicidad, mutagenicidad o
carcinogenicidad con dosis repetidas, no han mostrado efectos nocivos particulares para los
humanos. Estudios convencionales de toxicidad embrionaria y fetal revelaron
malformaciones relacionadas con la dosis, hernias diafragmticas en fetos de rata y
malformaciones cardiovasculares en fetos de conejo. En ambas especies estos efectos se
observaron con exposicin sistmica de 5-6 veces mayores a las dosis ms altas
recomendadas clnicamente (400 mg diarios). En ratas, los efectos que se observaron
pg. 52

durante el desarrollo embrionario fueron principalmente prdidas pre-implantacin y postimplantacin, y una supervivencia embrio/fetal reducida. Estos efectos, que se observaron a
dosis orales de aproximadamente 6 veces la exposicin sistmica en humanos, son de
esperarse por inhibicin en la sntesis de prostaglandinas. Toxicologa animal: Se observ
un incremento en la incidencia de hallazgos de base de espermatocele con o sin cambios
secundarios como hipospermiaepididimal as como dilatacin mnima a leve de los tbulos
seminferos en la rata joven. Estos hallazgos reproductivos, aunque aparentemente estaban
relacionados con el tratamiento, no se incrementaron en cuanto a incidencia ni a severidad
con la dosis y pueden indicar una exacerbacin de una condicin espontnea. No se
observaron hallazgos reproductivos similares en estudios de perros jvenes o adultos o en
ratas adultas que recibieron celecoxib. Se desconoce la significancia clnica de esta
observacin.
Dosis y va de administracin: Va de administracin: Oral. Celecoxib cpsulas, a dosis de
hasta 200 mg dos veces al da puede tomarse con o sin alimentos. Como los riesgos
cardiovasculares de celecoxib, pueden incrementarse con relacin a la dosis y duracin a la
exposicin, debe ser usada la duracin ms corta posible y la dosis ms baja
diariamente. Adultos: Tratamiento sintomtico de la osteoartritis: La dosis recomendada de
celecoxib es 200 mg administrada como dosis nica o 100 mg dos veces al da. La
seguridad ha sido demostrada para dosis de hasta 400 mg dos veces al da.Tratamiento
sintomtico de la artritis reumatoide: La dosis recomendada de celecoxib es 100 200 mg
dos veces al da. La seguridad ha sido demostrada para dosis de hasta 400 mg dos veces al
da. Tratamiento sintomtico de la espondilitis anquilosante (EA):La dosis recomendada de
celecoxib es 200 mg administrada como dosis nica o 100 mg dos veces al da. Algunos
pacientes quiz se beneficien con una dosis total diaria de 400 mg. Tratamiento del dolor
agudo: La dosis recomendada es de 400 mg, inicialmente, seguida por una dosis adicional
de 200 mg, si se necesita el primer da. En los das subsiguientes, la dosis recomendada es
de 200 mg dos veces al da, como sea necesario.Tratamiento de la dismenorrea primaria: La
dosis recomendada es de 400 mg, inicialmente, seguida por una dosis adicional de 200 mg,
si se necesita el primer da. En los das subsecuentes, la dosis recomendada es de 200 mg
dos veces al da, como sea necesario. Metabolizadores deficientes dependientes de la
enzima CYP2C9: Se debe tener precaucin cuando se administre celecoxib a pacientes con
certeza o sospecha de metabolismo deficiente dependientes de la enzima CYP2C9, segn
su historia mdica/experiencia con otros sustratos de CYP2C9. Considere iniciar el
tratamiento con la mitad de la dosis recomendada (Ver Seccin Interacciones
medicamentosas y de otro genro y Seccin Propiedades farmacocinticas/
Metabolismo). Pacientes ancianos:Generalmente no es necesario ajustar la dosis. Sin
embargo, en pacientes de edad avanzada con peso menor a 50 Kg se recomienda iniciar el
tratamiento con la dosis ms baja recomendada. Mtodo de administracin: Para pacientes
que tienen dificultad para tragar las cpsulas, el contenido de una cpsula de celecoxib se
puede agregar a pur de manzanas, papilla de arroz (avena de arroz), yogur o pur de
pltano. Para esto, se debe vaciar cuidadosamente todo el contenido de la cpsula en una
cucharita de pur de manzanas, papilla de arroz, yogur o pur de pltano fro o a
temperatura ambiente y se debe ingerir inmediatamente con un poco de agua. El contenido
esparcido de la cpsula sobre el pur de manzanas, papilla de arroz, yogur o pur de
pg. 53

pltano es estable hasta por 6 horas bajo refrigeracin (2-8C). El contenido esparcido de la
cpsula sobre pur de pltano no se debe guardar en refrigeracin y debe ingerirse
inmediatamente. Insuficiencia heptica: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia heptica leve (Child-Pugh Clase A). En pacientes con artritis o dolor que tengan
dao heptico moderado (Child-Pugh Clase B) se recomienda iniciar el tratamiento con la
dosis ms baja. Los pacientes con insuficiencia heptica severa (Child-Pugh Clase C) no
han sido estudiados.
Insuficiencia renal: No se requiere de ajuste de dosis en pacientes con dao renal leve o
moderado. No hay experiencia clnica en pacientes con dao renal grave. Co-administracin
con fluconazol: Celecoxib debe introducirse a la dosis ms baja recomendada en pacientes
que reciben fluconazol, un inhibidor de CYP2C9. Se aconseja precaucin cuando se coadministra
celecoxib
con
otros
inhibidores
de
CYP2C9.
pg. 54

DISCUSIN FARMACOLGICA
Paciente de 43 aos de edad, de sexo femenino, con procedencia de Chiclayo, cuyo registro
historial, nos muestra que sigue tratamiento con los siguientes medicamentos, entre los que
tenemos:
JUNIO DEL 2005

VOLTAREN+ NORFLEX: VIM PRN a dolor intenso.
FELDENEx 20 mg: 1 cap. c/ 24h.
En junio del 2005, la paciente con artritis reumatoidea, se le indico el uso de tres frmacos,
lo primero fue una solucin de voltaren+norflex, ambos por va intramuscular, al aplicar
voltaren, este AINE inhibe la sntesis de prostaglandinas, las cuales desempean una
funcin importante en la patogenia de la inflamacin, el dolor y la fiebre. Al inhibir la sntesis,
el paciente presenta una mejora en el dolor e inflamacin. Se complementa con narflex el
cual es un relajante muscular central, de la clase de depresores espinales, inhiben las
interneuronas de renshaw, inhibiendo de esta manera indirectamente la accin de
motoneuronas, lo que contribuye a disminuir el tono muscular.
La va de admiracin de estos frmacos fue la intramuscular, por tal motivo se increment la
biodisponibilidad del voltaren, se evit los efectos adverso, de vmito, dolor abdominal,
diarrea, que se experimentan en la va oral.
Al administrar estos frmacos juntos, el voltaren inhibe considerablemente la sintomatologa
presentada por la paciente, la cual es reforzada por narflex, que potencia dicha accin, y por
otro lado ayuda a disminuir el tono muscular, reduciendo no solo los sntomas, sino las
causas que lo producen.
El tercer medicamento indicado fue el FELDENE (piroxican), acta inhibiendo la sntesis de
prostaglandinas, por medio de la inhibicin reversible de la enzima clicloxigenasa, inhibe la
agregacin de neutrfilos, y la migracin de polimorfonucleares y monocitos hacia el rea de
inflamacin, reduce la produccin sistmica del sinovial del factor reumatoidea, los cuales
aparte de atenuar los sntomas de la artritis, tambin sino que tambin ayuda a reducirlos.
pg. 55
NOVIEMBRE DEL 2005:

VOLTAREN: 1 amp VIM c/24h
DOLORAL x 400 mg: 1 tab c/ maana y noche
Ambos medicamentos son AINEs (diclofenaco e ibuprofeno), y tienen gran utilidad
teraputica en la mayora de enfermedades que presentan como sntomas cardinales el
dolor la fiebre y la inflamacin, como lo son las enfermedades reumatoides, en nuestro caso
la artritis reumatoide.
El diclofenaco se indic por la va intramuscular pues por esta va la accin es ms rpida y
va a evitar el fenmeno de primer paso que limita su biodisponibilidad en un 50%, interfiere
menos en la agregacin plaquetaria que la mayora de los AINE, adems de inhibir la
sntesis de prostaglandinas, tambin disminuye la concentracin de cido araquidnico en
los leucocitos; este medicamento adems pasa al lquido sinovial, donde alcanza
concentraciones menores que las plasmticas, pero ms mantenidas, lo cual explica que la
duracin de sus efectos sea prolongada. Es por estas razones que se utiliz diclofenaco en
este paciente.
El ibuprofeno, se administr por va oral pues tiene un efecto de primer paso menor que el
diclofenaco, en general sus acciones son muy similares al diclofenaco, pues son
medicamentos parecidos qumicamente pues pertenecen al grupo de los cidos
arilalcanoicos, de donde el diclofenaco es un cido arilactico y el ibuprofeno un cido
arilpropinico.
En este caso el ibuprofeno slo se utilizara como un coadyuvante o un potenciador del
diclofenaco, pues es este medicamento la base de este tratamiento por tener propiedades
tanto antiinflamatorias como analgsicas ms potentes que el ibuprofeno.
pg. 56

AGOSTO DEL 2006:
DEFLAMAT 75: 1 tab. 8 am y 8 pm.

NISONA x 20 mg: 1 tab maana y medioda
En agosto del 2006, a la paciente con artritis reumatoidea se le indico NISONA del
cual
se evalu
su riesgo-beneficio debido a que los glucocorticoides tienen
diversos efectos adversos pero la decisin de indicarlo es por su gran poder

paliativo en las inflamaciones ; este glucocorticoide como todos los dems actan
bloqueando las FOSFOLIPASA A2 de esa manera bloquean la produccin no solo
la va de la CICLOOXIGENASA, como lo hacen los AINES, sino tambin la va de
LIPOOXIGENASA que inhibe la produccin de LEUCOTRIENOS de esta manera los
GLUCOCORTICOIDES como la PREDNISONA tiene mayor efecto que los AINES.
Sin embargo a la paciente tambin se le recet, cpsulas de DEFLAMAT, 75 mg.
Cada cpsula de accin contiene: DICLOFENACO Sdico 75 mg.
El DICLOFENACO es un AINE tradicional con alto poder analgsico y
antinflamatorio con una menor incidencia de lceras del tracto gastrointestinal alto, y
efectos adversos cuya dosis depende de la severidad de la enfermedad, siendo
recomendable una dosis diaria de hasta 150 mg/da. En caso de dolor agudo, stas
deberan ser ingeridas antes de las comidas ya que si se toman despus de ellas
puede resultar un retardo de la aparicin del frmaco en la circulacin sangunea y
por lo tanto, de la accin analgsica. La dosis usual en pacientes adultos con
ortoartritis y artritis reumatoidea es de 150 mg diarios, es decir, 1 cpsula, 2 veces al
da. En caso de dolor agudo puede aumentarse la dosis a 200 mg al da, ingiriendo 2
cpsulas, 2 veces al da, antes de las comidas. El DICLOFENACO es 3 a 1000
veces ms potente que otras AINES.En este caso a la paciente se le receto 2
tabletas de 75 mg, es decir una dosis de 150 mg/da.
Ahora, el dolor de la artritis reumatoidea se asocia a rigidez, inflamacin, reduccin
de la movilidad. El tratamiento inicial de la AR a base de AINES se utiliza a lo largo
de la enfermedad como tratamiento SINTOMTICO.
pg. 57

Finalmente diremos que la asociacin de los glucocorticoides (en este caso la
PREDNISONA) con los AINES (DICLOFENACO) es particularmente beneficiosa,
pues no solo atena los efectos colaterales y adversos de cada uno de ellos por
separado, sino que tambin reduce progresivamente la dosis de PREDNISONA
cuando aparecen los efectos del AINES.
SETIEMBRE DEL 2006:
DEFLAMAT 75: 1 Tab. bid

NISONA x 20 mg: 1 tab. en las maanas
Para el DEFLAMAT 75mg.- Como se ve las dosis de este frmaco siguen siendo las
mismas en comparacin con Agosto del 2006, esto debido a que su efecto
analgsico es bueno. Debemos recordar que el diclofenaco tiene mayor actividad
analgsica que los dems AINEs.
Para NISONA (20mg).- Como podemos observar, se le ha disminuido el nmero de
tomas de este frmaco de dos (maana y medioda) en el mes de agosto a una en la
maana en el mes de septiembre.
Esta disminucin que se le hizo puede ser debido a que se le present algunos
efectos adversos en la paciente ya que la sobredosificacin o el uso prolongado de
prednisona pueden exagerar algunas de las acciones fisiolgicas normales de los
glucocorticoides endgenos dando efectos secundarios. Muchos de estos efectos se
asemejan a los que aparecen en el sndrome de Cushing, trastorno causado por un
exceso de corticosteroides endgenos. Los efectos metablicos son los siguientes:
Obesidad centrpeta y cara de luna llena, que se deben a una redistribucin de la
grasa; Hiperglucemia secundaria a alteracin del metabolismo de glcidos, que
pueden llegar a producir diabetes clnicamente manifiesta; osteoporosis, que es
debida a un efecto catablico sobre la matriz proteica del hueso; alteracin de la
estructura normal de la piel, con aparicin de estras purpreas y facilidad para la
aparicin de equimosis por contusin, efectos que son debidos a una alteracin del
metabolismo proteico.
Otro motivo puede ser que la dosis de glucocorticoides se la est reduciendo
gradualmente ya que sera peligroso para el organismo retirarla sbitamente.
pg. 58

FEBRERO 2008:
CORTIXYLMR DEPOT: 1 amp STAT
CELEBREX: x 200 mg. c/ 24 h.
Ambos medicamentos son antiinflamatorios ; cada ampolla de CORTIXLMR DEPOT
de 1 ml contiene betametasona como fosfato disodico) 2.0 mg y como dipropionato
5 mg. adrenocorticoide de origen sinttico, de potente accin glucocorticoide,
antiinflamatoria y antialrgica, e insignificante actividad mineralocorticoide. Como
antiinflamatorio (esteroideo): Reduce o previene la respuesta tisular a los procesos
inflamatorios.Como inmunosupresor: Podra involucrar la prevencin o la supresin
de las reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada), as
como las acciones ms especificas que afectan la respuesta inmune. Se absorbe
rpidamente por va I.M. y menos rpida por va local (intraarticular, intralesional). Su
biotranformacion es bsicamente heptica, tambin renay y heptica en metabolitos
inactivos, su unin a protenas es alta y su vida media el en plasma es de 3 a 5
horas, en tejidos biolgicos d 36 a 54 horas.Este medicamento es un corticosteroide
sistmico de depsito por lo que no debe administrarse por va intravenosa ni
subcutnea. Este medicamento esta indicado como inmunosupresor y
antiinflamatorio, tambin el lesiones de tejidos blandos( reumatismos
extraarticulares).
El CELEBREX pertenece a una clase de medicamentos denominados
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) conocidos como inhibidores selectivos de
la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que actan disminuyendo el dolor y la inflamacin.
Est indicado para aliviar los sntomas de la artrosis o de la artritis reumatoide. No
tome CELEBREX si Ha tenido alguna reaccin alrgica a algn medicamento del
grupo llamado sulfamidas ,Tiene una lcera o hemorragia de estmago, est o
puede estar embarazada,tiene una enfermedad grave de hgado . Ciertos
medicamentos pueden interaccionar con CELEBREX: Warfarina ,Diurtico,cido
acetilsalcilico u otros medicamentos antiinflamatorios, Rifampicina. CELEBREX se
toma por va oral. Adultos: Artritis reumatoide .La dosis inicial para el tratamiento de
la artritis reumatoide en adultos es de 200 mg al da. Si fuera necesario, puede
incrementarse hasta un mximo de 400 mg al da.
Nios: CELEBREX no est indicado en nios
CELEBREX est contraindicado en pacientes con disfuncin heptica grave. Moderada: En caso de que padezca una insuficiencia heptica moderada, el
tratamiento debe iniciarse con la mitad de la dosis recomendada.
pg. 59
CONCLUSIONES
Es fundamental destacar la importancia de la pesquisa precoz y tratamiento oportuno

con drogas modificadoras de enfermedad que llevan al control de AR y a la
prevencin de la deformidad articular e invalidez.
Reconocer que en pacientes con manifestaciones articulares tempranas, la

enfermedad se hace difcil de distinguir de otras formas de poliartritis inflamatoria.
Los objetivos del tratamiento son disminuir los sntomas y la discapacidad de los
pacientes y evitar que se produzca un dao permanente en las articulaciones.
Se trata de una enfermedad crnica, con una baja frecuencia de curacin

espontnea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la
enfermedad en la mayora de los casos.
No existe una nica terapia que sea eficaz para todos los pacientes y muchos
debern cambiar las estrategias del tratamiento durante el curso de la enfermedad,
de modo que ser necesario un control peridico estricto para asegurar que cada
paciente recibe el tratamiento ms adecuado.
pg. 60

Caso Clinico N°2 Artritis Reumatoidea

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Caso Clinico N°2 Artritis Reumatoidea

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FARMACOLOGIA

MIERCOLES 2 DE ABRIL DE 2014

LEN MONDRAGON KTHRIEL

QUESQUN ISIQUE JUAN

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 3

Comprender en general el esquema de la fisiopatologa de la artritis

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 4

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 5

autores sugieren que tambin podran involucrarse factores ambientales y hormonales,

Dada la amplia distribucin de la AR en todo el mundo, se piensa que el microorganismo

Una de las posibilidades es la infeccin persistente de las estructuras articulares o la

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 6

cuando son activados producen el dolor y

generalmente al inicio de la enfermedad.

Altos niveles del factor reumatoide se

correlacionan con una mayor severidad de laenfermedad, lo que puede resultar en

El recubrimiento sinovial esun tejido bien vascularizado que sella la articulacin,

Las capas externas de la cpsula articular estn formadas por una

grasas,yfinalmente,recubriendoel espacio articular, existe unamembranasinovial. Esta

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 7

Los leucocitos entran a los tejidos atravs de varios procesos:

En los procesos normales, la migracin leucocitaria inicia con la expresin de molculas de

exgeno (como una protena viral)o una protena endgena.

Los marcadores de superficie (CD) identifican

diferentes subtipos de linfocitos.

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 8

ayudando a la produccin de anticuerpos (incluyendo el factor reumatoide) y

Los CD4+se categorizanendos tiposdefunciones de acuerdoa las citoquinasque producen.

sinoviocitos A producen IL-1,FNT-,e IL-8, los cuales median la destruccindel cartlago

pacientes con artritis reumatoide.

LaproduccindeIL-6tambincontribuyeala patologadelaenfermedad,yaquese relacionan los

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 9

Estaactivacindemacrfagos,linfocitosy fibroblastos, as como susproductos, pueden

mecanismos de destruccin tisular atacan tejidos normales en lugar de microorganismos

inducibles media la destruccin de algunos

condrocitos, afecta la proporcin TH1/TH2, y juega un papel importante en otros procesos

inflamacin en el sinovio y el dao en los tejidos articulares.

ElFNT-ylaIL-1 estndirectamenterelacionadasconladestruccindelostejidos:la interleucina

IL-1 y FNT-estn elevados en casi la mitad de los pacientes artritis reumatoide.

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 10

respuesta inmune, la apoptosis elimina predominantementea lasclulasactivada, es decir,

El entendimiento de la artritis reumatoide como una enfermedad autoinmune llev al uso de

estrategiassebasanenlainhibicindelascitoquinaspro inflamatorias.SobretodoFNT-y la IL-.

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 11

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 12

Signos y sntomas de la afectacin articular:

Manifestaciones extraarticulares de la AR:

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 13

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 14

Una ampolla de VOLTAREN de 3 ml contiene: 75 mg de diclofenaco sdico. Exc. c.s.p.

antiinfllamatorias y analgsicas de VOLTAREN provocan una respuesta clnica

Tambin se ha comprobado que, en caso de dolor moderado e intenso de naturaleza no

Tambin se ha demostrado que VOLTAREN tiene efectos beneficiosos en las crisis de

Las ampollas de VOLTAREN estn especialmente indicadas para el tratamiento inicial de

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 15

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco en infusin intravenosa durante 2 horas, las

El comportamiento farmacocintico no cambia tras la administracin repetida. No se produce

Biotransformacin: La biotransformacin del diclofenaco se produce en parte por

ARTRITIS REUMATOIDEA - FARMACOLOGIA 16

Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta en la orina en forma de

En los pacientes que padecen hepatitis crnica o cirrosis no descompensada, la cintica y el

En las ratas, el diclofenaco no influy en la fecundidad de los animales progenitores.

EXCIPIENTES: Manitol, metabisulfito sdico (E223), alcohol benclico, propilenglicol, agua