Professional Documents
Culture Documents
Komisja Egzaminacyjna
Wzr nr 03 (14.04.2014)
PROTOK /..../....
ATPL, MPL i TYP SAMOLOTU Z ZAOG WIELOOSOBOW oraz SAMOLOTY COMPLEX O WYSOKICH OSIGACH Z ZAOG
JEDNOOSOBOW SZKOLENIE, EGZAMIN PRAKTYCZNY LUB KONTROLA UMIEJTNOCI
MPA AND SP HPCA TRAINING, SKILL TEST OR PROFICIENCY CHECK FOR ATPL, MPL AND TYPE RATINGS
1
Nazwisko kandydata:
Applicants last name:
Pastwo
State
Wydanie Uprawnienia TR
Initial TR
Wydanie Licencji MPL
Initial MPL
Pilot-dowdca / II Pilot*
PIC / Co-Pilot*
10 tras
10 route sectors
Wznowienie IR
Renewal of IR
Imi (imiona):
First name ......
Wznowienie TR
Renewal of TR
Typ samolotu
Aircraft Type ..
Samolot
Aeropalne
Operator symulatora:
Simulator operator: ..
Numer FSTD
Number of FSTD used .... (zgodnie z (EU) 1178/2011 / accordance with (EU) 1178/2011)
Waciwy organ wydajcy Certyfikat FSTD:
Competent Authority issuing qualification certificate for FSTD
Trasa
Route .....
Miejsce:
Location: ...
Data
Date
Czas startu
Take-off time ..
Czas ldowania
Landing time
..
.......
Otrzymaem informacje od wnioskodawcy dotyczce jego wyszkolenia, dowiadczenia i zawiadczam, e s zgodne z wymaganiami EASA Part-FCL
(jeli wymagane) / I have received information from the applicant regarding his/her experience and instruction and certify that this complies with the requirements of EASA
Part-FCL.(if applicable)
Potwierdzam, e wszystkie wymgane manewry i wiczenia zostay wykonane I confirm that all the required manoeuvres and exercises have been completed.
Potwierdzam, e przyjem ustny egzamin z wiedzy teoretycznej (jeeli jest wymagany) / I confirm that the applicant's theoretical knowledge has been confirmed by
verbal examination (where applicable).
I hereby declare that I, (examiners name).., have reviewed and applied the relevant national procedures and requirements of the applicants
competent authority contained in version (insert document version) of the Examiner Differences Document. (non-Polish examiner only)
[enter date & signature]
3
Niezaliczony / Failed
Uwaga: W przypadku nie zaliczenia sekcji / egzaminu, wpisa przyczyn i zalecenia do szkolenia. (str. 5 uwagi) Note: if the applicant fails the exam, the examiner shall
indicate the reasons and recommendations for training. (Note: page 5)
Nowa data uprawnienia, wano do
New rating valid until
...
Typ samolotu
Aircraft Type .
Miejsce i data
Location and date .....
Podpis Egzaminatora
Signature of FE
......
Podpis Egzaminowanego
Signature of Applicant
.....
FTO / ATO: ................................. Data ukoczenia szkolenia praktycznego: / Date of Training Completion: .......
Rekomendowany do egzaminu przez (nazwisko) / Recommended for the test by (name): ....
Protokoy otrzymuj: 1. Egzaminowany - orygina, 2. Waciwa Wadza Aplikanta, 3. Egzaminator, 4. Waciwa Wadza Egzaminatora (jeli jest inna)
submitted to 1. The Applicant - original, 2. The Applicants Competent Authority, 3. The Examiner, 4. The Examiners Competent Authority (if different)
SZKOLENIE PRAKTYCZNE
PRACTICAL TRAINING
Manewry / Procedury
Manoeuvres / Procedures
OTD
FTD
FFS
Podpis instr. po
zako. szkol.
Instructor initials
when training
completed
Prba
1 lub 2
Attempt
Number
(1 or 2)
Egz. na
Chkd In
FFS
A
Podpis egz.
Examiner initials
If test completed
SEKCJA 1 / SECTION 1
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
P
P#
P
P
SEKCJA 2 / SECTION 2
2
Starty / Take-offs
2.1
2.2*
2.3
2.4
2.5
Start z bocznym wiatrem (uy samolot, jeli moliwe) / Cross wind takeoff (Aircraft, if practicable)
Start z maksymalna mas do startu (faktyczn lub symulowan) / Take-off
at maximum take-off mass (actual or simulated maximum take-off mass)
Starty z symulowanymi usterkami silnika / Take-offs with simulated engine
failure
2.5.1*
2.5.2*
2.6
M FFS
Only
SEKCJA 3 / SECTION 3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.4.8
3.4.9
3.4.0
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
M (single
pilot only)
SZKOLENIE PRAKTYCZNE
PRACTICAL TRAINING
Manewry / Procedury
Manoeuvres / Procedures
OTD
3.4.10
3.4.11
3.4.12
3.4.13
3.4.14
FTD
FFS
Podpis instr. po
zako. szkol.
Instructor initials
when training
completed
Prba
1 lub 2
Attempt
Number
(1 or 2)
Egz. na
Chkd In
FFS
A
Podpis egz. po
zako. egz.
Examiner initials
If test completed
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.6.6
3.6.7
3.6.8
3.6.9
3.7
3.8
3.8.1
3.9
3.9.1*
3.9.2*
3.9.3*
3.9.3.1*
3.9.3.2*
3.9.3.3*
FFS Only
FFS
Only
M Skill
test only
SZKOLENIE PRAKTYCZNE
PRACTICAL TRAINING
Manewry / Procedury
Manoeuvres / Procedures
OTD
FTD
FFS
Podpis instr. po
zako. szkol.
Instructor initials
when training
completed
Prba
1 lub 2
Attempt
Number
(1 or 2)
Egz. na
Chkd In
FFS
A
Podpis egz. po
zako. egz.
Examiner initials
If test completed
P*
4.1
P*
4.2
P*
P*
4.3*
4.4
SEKCJA 5 / SECTION 5
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Ldowanie / Landings
Ldowanie normalne*, take po podejciu wedug ILS, z przejciem na
wysokoci wzgldnej decyzji do lotu z widzialnoci / Normal landings*
also after an ILS approach with transition to visual flight on reaching DH
Ldowanie z symulowanym zaciciem stabilizatora poziomego w jego
dowolnym niezrwnowaonym pooeniu
/
Landing with simulated
jammed horizontal stabiliser in any out-of-trim position
Ldowanie z bocznym wiatrem (w miar moliwoci na samolocie)
Crosswind landings (a/c, if practicable)
Krg nadlotniskowy i ldowanie z klapami i slotami schowanymi lub
czciowo wypuszczonymi / Traffic pattern and landing without extended
or with partly extended flaps and slats
Ldowanie z symulowan niesprawnoci silnika krytycznego / Landing
with critical engine simulated inoperative
Ldowanie z dwoma niepracujcymi silnikami: / Landing with two engines
inoperative:
samoloty trzysilnikowe: silnik centralny i jeden silnik zewntrzny, w miar
moliwoci, zgodnie z danymi w instrukcji uytkowania samolotu w locie
aeroplanes with 3 engines: the centre engine and 1 outboard engine as far
as practicable according to data of the AFM,
P
P
FFS Only
Skill test
only
SZKOLENIE PRAKTYCZNE
PRACTICAL TRAINING
Manewry / Procedury
Manoeuvres / Procedures
OTD
FTD
FFS
Podpis instr. po
zako. szkol.
Instructor initials
when training
completed
Prba
1 lub 2
Attempt
Number
(1 or 2)
Egz.
na
Chkd
In
FFS
A
Podpis egz. po
zako. egz.
Examiner initials If
test completed
SEKCJA 6 / SECTION 6
Dodatkowe upowanienia do uprawnie na typ dotyczce wykonywania podej wedug wskaza przyrzdw do wysokoci decyzji poniej 60 m (200 stp) (CAT II/III).
Ponisze manewry i procedury stanowi minimum wymaga szkoleniowych do zezwolenia na wykonywanie podej do wysokoci wzgldnej decyzji poniej 60 m (200 stp). Podczas wykonywania niej
wymienionych procedur podejcia wedug wskaza przyrzdw oraz nieudanego podejcia naley wykorzysta cae wyposaenie samolotu wymagane do dopuszczenia tego typu samolotu do
wykonywania podej wedug wskaza przyrzdw do wysokoci decyzji poniej 60 m (200 stp).
Additional authorisation on a type rating for instrument approaches down to a decision height of less than 60 m (200 ft) (CAT II/III).
The following manoeuvres and procedures are the minimum training requirements to permit instrument approaches down to a DH of less than 60 m (200 ft). During the following instrument approaches and
missed approach procedures all aeroplane equipment required for type certification of instrument approaches down to a DH of less than 60 m (200 ft) shall be used.
6.1*
6.2*
P*
M*
6.3*
M*
po podejciu jak w pkt 6.2 po osigniciu wysokoci wzgldnej decyzji
after approaches as indicated in 6.2 on reaching DH.
Szkolenie obejmuje odejcie na drugi krg z powodu (symulowanej) niedostatecznej widzialnoci na drodze startowej, uskoku wiatru, odchylenia samolotu wikszego ni dopuszczalne dla udanego
podejcia oraz usterki urzdze naziemnych lub pokadowych przed osigniciem wysokoci wzgldnej decyzji, a take odejcie na drugi krg z symulowan usterk wyposaenia pokadowego
The training shall also include a go- around due to (simulated) insufficient RVR, wind shear, aeroplane deviation in excess of approach limits for a successful approach, and ground/airborne equipment
failure prior to reaching DH and, go-around with simulated airborne equipment failure.
Ldowanie(-a): Landing(s)
po osigniciu kontaktu wzrokowego na wysokoci wzgldnej decyzji po
podejciu wedug wskaza przyrzdw. W zalenoci od systemu
M
P
Uwaga: W przypadku nie zaliczenia sekcji / egzaminu, wpisa przyczyn i zalecenia do szkolenia / Note: if the applicant fails the exam, the examiner shall indicate the
reasons and recommendations for training.
Miejsce i data
Location and date
....
Podpis Egzaminatora
Signature of FE
.......