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1. Introducción
A pesar del incremento del gasto social destinado al sector salud en la segunda mitad
de los 90 y de la reforma de la Seguridad Social en salud llevada a cabo hacia 1997, parece
haber un consenso general acerca de los persistentes problemas que enfrenta este sector: la
insuficiencia en la cobertura y en la calidad de los servicios, y la desigual distribución de
los recursos materiales y humanos [Escobal e Iguiñiz, 2000]. Una de las causas naturales de
la baja cobertura es, sobre todo en países en vías de desarrollo, la limitación de los medios
que pueden destinarse al sector. Ello, sin embargo, no evade la pregunta acerca de la
eficiencia y la equidad en la asignación del gasto y de la inversión.
Los datos recogidos por la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) llevada a
cabo en 1997 parecen corroborar este hecho. Del total de personas cubiertas únicamente por
ESSALUD que acudió a consulta médica, cerca del 38 por ciento recurrió a otro proveedor
(MINSA, privado, no institucional); por otro lado, 46 por ciento de las personas con seguro
médico privado exclusivo no consultó a un proveedor privado, mientras que la consulta no
institucional, aún en los grupos de personas que registran tenencia de algún seguro médico,
presenta niveles elevados.
Londoño y Frenk [1997] sugieren que este fenómeno se presenta comúnmente en los
sistemas de salud que siguen el patrón del modelo segmentado, donde las divisiones
artificialmente establecidas por los agentes partícipes del sistema – en el caso peruano
MINSA, ESSALUD y sector privado – no corresponden con el comportamiento seguido
por los individuos que recurren a la atención médica.
¿Cómo deciden las personas a que proveedor de servicios de salud acudir, cuando
requieren de ello? Ciertamente tienen en cuenta su ingreso (individual o familiar) y los
precios relativos. Pero son igualmente importantes las preferencias individuales, y las
características de las personas con relación a sus preferencias. Discernir los elementos
condicionantes de la elección efectiva puede servir, espero, para ampliar nuestra
comprensión acerca de la demanda por servicios de salud.
El propósito del presente trabajo es identificar, si las hay, las diferencias significativas
entre los individuos que habiendo reportado casos de enfermedad, malestar o accidente,
acuden a consulta a los centros proveedores del MINSA, los que lo hacen a centros de
ESSALUD, los que acuden a agentes privados , y los que recurren a instancias no
institucionales1. Se ha hecho práctica común en los estudios empíricos de la demanda por
servicios de salud agrupar dentro de la consulta no institucional tanto a la medicina
tradicional, como a la consulta a terceros, digamos farmacéuticos, parientes, etc. En este
estudio se incluirá, como parte de la consulta no institucional, la posibilidad de autoconsulta
(personas que reportan presencia de malestar – enfermedad – accidente, y no registran
ningún tipo de consulta pero sí de automedicación)2.
1
La hospitalización será dejada de lado por dos razones. Primero, tiene que ver con sucesos más aleatorios.
Segundo, usualmente conlleva un efecto negativo directo sobre la riqueza de las familias – enfermedades
catastróficas – lo que reduce las posibilidades reales de elección del proveedor.
2
Se dejan de lado algunas otras categorias que forman parte del sector salud, como la sanidad policial/militar,
por la poca frecuencia de los casos reportados.
2
Para cumplir con los objetivos de la investigación hago uso de una técnica de
estadística multivariante, conocida como análisis discriminante. El análisis discriminante
permite investigar las diferencias entre grupos de objetos con respecto a un número
determinado de variables de manera simultánea, tomando en cuenta las relaciones
multivariantes [Klecka: 1980]. Este procedimiento identifica la existencia de un número de
variables que separa de la mejor manera posible entre las categorías establecidas.
En lo que sigue se realiza una exposición del funcionamiento del sistema de salud
peruano hasta mediados del año 2001, para contextualizar el análisis y para delimitar con
precisión el problema bajo tratamiento. Ciertamente es complicado llevar a cabo una
descripción concisa del sector salud de cualquiera país. En el caso peruano, la situación se
complica aun más debido a los procesos de reforma del sector. El análisis se concentra
primeramente en el comportamiento de la oferta de servicios, y luego se describe
brevemente el comportamiento de los consumidores de los servicios. Como se verá, existen
serios problemas en la cuestión de la delimitación de los espacios institucionales
apropiados, lo que puede generar desperdicio de recursos y reforzar las barreras económicas
y no económicas al acceso de los servicios de salud.
La cuarta parte contiene una descripción de los datos utilizados para las estimaciones,
el establecimiento de las funciones discriminantes y el análisis de los resultados de dichas
estimaciones. El estudio abarca información estadística para los años 1997 y 2000, años en
los que se realizaron las últimas ENNIV. La comparación entre los resultados para estos
años permitirá avizorar los cambios operados a raíz de la reforma implementada en el
sector.
3
financiar y administrar los recursos. En palabras de Londoño y Frenk [1997], los sistemas
segmentados son verticalmente integrados pero poblacionalmente separados.
En el caso peruano, el régimen estatal tenia a su cargo del cuidado de la salud pública,
llevando a cabo campañas masivas de servicios de salud pública – vacunaciones, por
ejemplo – y programas de información. También prestaba servicios de atención de salud
casi sin restringir su acceso a la capacidad adquisitiva de los usuarios, aunque en realidad se
concentra en la población de escasos recursos. En la segunda mitad de la década de los 90
se introdujeron esquemas tarifarios en los hospitales públicos, siguiendo el principio de
recuperación de costos. Francke ha analizado esta implementación de tarifas públicas,
concluyendo que responde a criterios variados y que puede afectar de forma sustancial, a
pesar de lo reducido de sus montos, la demanda por servicios de salud [1998, p. 51].
Además de estas funciones, el régimen estatal definia los lineamientos generales de la
política de salud.
3
Una evaluación de esta reforma se encuentra en Carbajal y Francke [2000]
4
de este proceso en el Perú, Carbajal y Francke [2000] sugieren que las EPS estarían en
alguna medida captando un mercado ya cubierto por los seguros privados4, al ofrecer planes
de seguro a los trabajadores de empresas grandes y medianas paralelos a ESSALUD en
cuanto a la atención de enfermedades y eventos de salud comunes, y complementarios en
cuanto a la cobertura de enfermedades catastróficas. Estos planes se basan en una
combinación precio-calidad más elevada que los ofrecidos por ESSALUD, y permiten el
acceso a clínicas y consultorios privados.
Grupos Sociales
Modulación
Administración
Prestación
4
No es casualidad que las EPS esten ligadas a companias de seguro privadas. Vease Carbajal y Francke
[2000].
5
Figura elaborada a partir de Londoño y Frenk [1997, p. 11].
6
Véase por ejemplo Londoño y Frenk [1997], Maceira [1996], y Banco Mundial [1999].
5
constituyen como alternativas viables para la población pobre, debido a la insuficiente
cobertura de los sistemas formales de salud.
Por otro lado, en la segunda mitad de la década de los 90 se dio una mejora relativa de
la situación del sistema peruano en varios aspectos: se logró cierto avance en los
indicadores de salud de la población7; y se recuperó ligeramente el gasto nacional en salud.
No obstante, en el año 1996, refiere el estudio efectuado tripartitamente por el MINSA, la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) [MINSA-SEPS-OPS: 1999] el gasto nacional en la
atención de salud ascendía a 4.0 por ciento del PBI peruano. Aun cuando puede existir
subestimación del gasto privado, continúa el mencionado estudio, el Perú tiene un gasto
nacional que está por debajo del promedio latinoamericano.
Prestadores: Consultorios y
100% del MINSA Farmacia ESSALUD
clínicas privadas
gasto 34.2% 26.6% 25.6%
13.6%
(*) Sólo está intermediado por fondos propiamente tales el 29.9% del financiamiento. Las flechas con línea punteada indican flujos
menores.
Elaborado en base a: Reyes, Carmen y Moisés Ventocilla. Revisión y Actualización del Financiamiento del Sector Salud 1995-
1996. Informe Final. MINSA, 1997.
En: MINSA-SEPS-OPS [1999], p. 7, Figura N. 2.
Quedan todavía varios temas pendientes. Entre ellos, las marcadas diferencias en los
perfiles epidemiológicos de los sectores urbano y rural; las disparidades en la asignación
del gasto y en la cobertura poblacional de cada subsistema, y la desigualdad de
oportunidades en el acceso a los servicios de salud y en la calidad de los mismos.
Desigualdad que se manifiesta entre las personas con distintos ingresos, pero también entre
personas de distintas localidades y con distintas características. “El gasto per cápita estaba
7
La esperanza de vida en el año 1997 alcanzó los 68.5 años y la mortalidad infantil es en la actualidad menos
de 50 por mil nacidos vivos. El primer dato proviene del Banco Interamericano de Desarrollo, Unidad de
Estadísticas y Análisis Cuant itativo; el segundo es de MINSA: www.minsa.gob.pe/asis/asistmibrechas.htm.
6
en el año 1996 en US$ 121, con una dispersión entre proveedores de US$ 91 que es el gasto
promedio del MINSA como proveedor y US$ 174 del proveedor privado.” [MINSA-SEPS-
OPS: 1999, p. 6] Estas diferencias son realzadas cuando se analiza la corriente de flujos
financieros del sector para el año 1996. En efecto, aún cuando el MINSA resulta ser el
mayor proveedor de servicios en cuanto a su cobertura (véase la sección a continuación), su
gasto representa únicamente la tercera parte del gasto total en prestaciones. El resto está
divido en gasto en servicios privados (incluye el gasto realizado en farmacias) que asciende
aproximadamente a 40 por ciento, y el gasto de ESSALUD, que asciende a 26 por ciento.
7
acude a consulta institucional. Nótese, por otro lado, la importancia del MINSA como
proveedor de servicios (57 por ciento del total de la consulta institucional) frente a
ESSALUD (22 por ciento) y el sector privado (18 por ciento), lo que no está de acuerdo a
su disponibilidad de recursos (véase la figura 2).
No pudo
consultar MINSA 25.0%
19.5%
ESSALUD 9.5%
Considera
Consulta
necesario
consultar institucional Sanidad FFAA 1.0%
43.5%
73.5%
Privado 8.0%
E/M/A Consultó
100% 54.0%%
Farmacia 7.6%
No considera
Consulta Curandero 0.7%
necesario
consultar no institucional
10.5%
26.5% Otro 2.2%
*Respecto al 100% de personas que declararon enfermedad, malestar o accidente (E/M/A) en las últimas cuatro semanas previas a la
encuesta.
Fuente: ENNIV 1997.
En: Petrera y Cordero [1999], p. 217, Gráfico N° 3.
¿Cuáles son las razones que restringen la consulta institucional? Una primera razón es
la que tiene que ver con factores económicos (ingreso y precios relativos), sea porque hay
una escasez de recursos por parte de las familias, sea porque el costo de oportunidad del
acceso a los servicios es elevado, sea porque el costo de los servicios mismos es restrictivo.
En efecto, las restricciones económicas explican cerca del 83 por ciento de la no consulta
(figura 4).
Una mirada más detallada revela algunos problemas adicionales. La calidad de los
servicios desalienta el acceso a los mismos, factor que cobra importancia en los individuos
pertenecientes a los quintiles superiores de la distribución del ingreso, en los que poseen
aseguramiento en salud, y en los pobladores de las áreas urbanas. Nótese adicionalmente
que, para todos los casos excepto el primer quintil de la distribución del ingreso, el rubro
‘otras razones’ es importante. ¿Existen barreras no económicas al acceso a los servicios,
barreras que tienen que ver más con factores culturales, sociales y demográficos?
8
Figura 4. Razones por las que NO se Consulta,
según variables de Estudio. Perú, 1997
No existen
No hay Falta Falta de Lugar está Atenció no
servicios de Otros Total
medicinas atención dineo lejos es buena
salud
Quintil de ingreso
1 0.17 1.41 84.82 0.71 6.71 2.47 3.71 100
2 0.22 1.79 79.90 2.68 4.68 2.01 8.71 100
3 0.52 1.03 75.20 1.80 6.71 6.71 8.01 100
4 n.d. 1.86 66.29 1.86 10.01 7.05 12.97 100
5 n.d. 2.08 57.86 0.81 9.51 10.75 19.00 100
Área de residencia
Lima Metropolitana n.d. 1.32 76.73 n.d. 2.33 1.67 17.95 100
Urbana 0.37 1.11 81.48 n.d. 0.74 7.52 8.81 100
Rural 0.18 1.87 72.47 2.82 11.62 4.49 6.56 100
Región geográfica
Costa n.d. 1.10 75.55 2.50 4.06 4.67 12.14 100
Sierra 0.56 2.43 70.68 1.44 12.45 6.15 6.29 100
Selva n.d. 1.04 82.04 0.69 3.84 3.66 8.73 100
Sexo
Hombre 0.36 2.23 74.56 1.64 6.68 4.80 9.74 100
Mujer 0.09 1.03 76.62 1.51 7.35 4.99 8.39 100
Aseguramiento
Si 0.55 3.79 38.38 n.d. 10.28 17.31 29.74 100
No 0.17 1.33 79.69 1.73 6.70 3.59 6.77 100
Por otro lado, del total de asegurados exclusivamente al subsistema de seguridad social
que registró la realización de una consulta médica, cerca del 38 por ciento acudió a un
proveedor distinto de ESSALUD (véase la figura 5). Un 46 por ciento de las personas con
seguro médico privado exclusivo no consultó a un proveedor institucional privado (clínica
o consultorio), sino que recurrió a proveedores alternativos, destacando entre ellos la
consulta no institucional.
9
explicativas presentan grados significativos de interrelación, porque deja de lado
importantes relaciones multivariantes.
La consulta no institucional incluye consulta a farmacéutico, medicina tradicional y otras fuentes no institucionales.
Fuente: ENNIV 1997.
En: Petrera y Cordero [1999], p. 221, Cuadro N° 5.
La mayoría de los estudios sobre la demanda por servicios de salud toma como
referencia el enfoque teórico al problema de elección individual racional, establecido
inicialmente por Becker [1965] y Lancaster [1966]. En dicha aproximación se considera al
consumo como una actividad productiva en la que los bienes y servicios sirven para generar
ciertos estados individuales (por ejemplo, un estado de salud particular). Dado que esta
actividad requiere tiempo y esfuerzo, debe considerarse el costo de oportunidad invertido
en la producción los estados.
10
La aplicación de esta tradición al problema de elección de servicios de salud ha sido
expuesta, en su dimensión dinámica, por Grossman [1972]. Allí se considera a la salud
como un bien de capital durable, que produce resultados de salud durante un período de
tiempo. Una aproximación estática se encuentra, entre otros, en Acton [1975], Heller
[1982], Gertler et al [1987], y Dor et al [1987]. Los dos últimos estudios presentan en
detalle sendos modelos de elección individual fundamentados en un marco teórico similar,
por lo se ha tomado a ambos como referencia principal. Recientemente, Cortéz [1996], Ii
[1996], y MINSA [1997] han presentado modelos de elección más simplificados,
manteniendo similitudes en su aproximación teórica a los mencionados trabajos.
Esto se expresa formalmente como sigue. Para cualquier opción de atención j = {0, 1,
... , 1 - J}, un individuo con problemas de salud decide sobre Hj, Cj y Tj, tal que la utilidad
individual condicionada al recibimiento del tratamiento provisto por j es:
U j = U (H j , C j , T j ) (1 )
El impacto del tratamiento sobre el estado de salud del individuo se modela a partir de
los resultados esperados de la autoconsulta, H0, y de la calidad del proveedor médico
percibida, Qj. De allí se deduce que el estado de salud esperado viene dado por una función
de producción de estados de salud normalizada a partir de la calidad de la opción de
autotratamiento (Q0 = 1):
H j = Q j ⋅ H0 ( 2)
8
“…esto es, los problemas médicos, el estado general de la salud, y la habilidad de implementar el
tratamiento recomendado.” [Dor et al: 1987, p. 38]
11
Sea Pj el costo monetario total de acceder al tratamiento j, que incluye tanto el costo
monetario del servicio (consulta y medicinas) propiamente dicho, como el costo de llegada
al servicio y el costo de oportunidad del tiempo de viaje y el tiempo de espera. Sea
asimismo Y el ingreso total del consumidor. La función de utilidad indirecta condicionada
es entonces (asumiendo preferencias monotónicas):
U j = U ( H j , Y − Pj , T j ) (3 )
U j = U (Q j ⋅ H 0 , Y − Pj , T j ) ( 3a)
U * = max {U 0 , U1 , .... , U J −1 } ( 4)
El trabajo de Dor et al [1987] supone que la salud es un bien normal y plantea una
función de utilidad del tipo Cobb-Douglas para (3a). Este supuesto, por otro lado, define la
elección del proveedor sobre la base de la restricción del ingreso y la combinación precio-
calidad preferida por el consumidor. La figura 6 muestra la normalidad de los servicios de
salud, para un conjunto de elección discreta al que se enfrenta un consumidor con las
preferencias tipo Cobb-Douglas. La elección se realiza entre las opciones (QH, PH), calidad
alta - precio alto, y (QL, PL), calidad baja - precio bajo.
“Con un nivel bajo de ingresos, digamos YL, la elección es entre los puntos A y B [i.e., entre
una ganacia en salud de (HH – HL) y una ganancia en el consumo de (PH – PL). Con un ingreso de
YL, la ganancia en el consumo es preferida a la ganancia en salud y la opción costo bajo – calidad
baja es seleccionada. Cuando el ingreso aumenta, la tasa marginal de sustitución del consumo por la
salud cae sobre las dos líneas horizontales HH y HL. […] Eventualmente (con el ingreso YH en la
12
figura [6]), la ganancia en salud es preferida a la ganancia en el consumo, y la opción C es elegida,
con mayor calidad – mayor precio.” [Dor et al: 1987, pp. 41-42. Traducción propia]
H = QH0
A C
HH = Q H – H 0
HL = Q L – H0
B D
Qj = Q ( X , Z j , ε j ) ( 5)
U j = U ( X , Z j , Y − Pj , T j , ε j ) ( 6)
13
trabajos. En Ii [1996] por ejemplo, la utilidad del individuo i derivada de la elección de la
opción j entre las J opciones disponibles es:
U i j = α ' Z i j + β 'j X i + ε i j ( 7) 9
La utilidad del individuo i reportada por el consumo de los servicios del proveedor j
depende de Zij, los atributos observables de j percibidos por el individuo i; de Xi, las
características observables del propio individuo; y del término de perturbación incluido
para capturar los errores en la percepción y optimización del consumidor de cada
alternativa.
Entre los trabajos más completos de estimación de la demanda por servicios de salud se
encuentran el ya mencionado de Dor et al [1987], que busca evaluar el impacto del tiempo
de viaje sobre la demanda de servicios de salud (clínicas, hospitales y autoconsulta) en las
zonas rurales de Costa de Marfil. El argumento de la función de producción de calidad
esperada en los servicios incluye al estado de salud de las personas (medido en número de
días saludables en las cuatro semanas previas a la encuesta) y a la edad como características
individuales, y a la educación de las personas como aproximación a una medida de capital
humano. Dor et al consideran asimismo una función de producción agrícola para evaluar el
efecto de los ingresos futuros sobre la demanda por servicios de salud. El argumento de esta
función de producción agrícola, incluida en la especificación de la utilidad indirecta
condicionada, considera al número de adultos y el número de hijos en el hogar, a la
disponibilidad de tierra y al género de los individuos como variables relevantes en la
determinación de la productividad de las familias. Los resultados presentados concluyen
que, en efecto, el tiempo de viaje es un determinante importante en la elección del
proveedor, tanto en cuanto a costo de acceso como en cuanto a parámetro de desutilidad
directo. Asimismo, se encuentra que la edad y el número de adultos en el hogar tienen un
efecto negativo en la probabilidad de consultar servicios institucionales (hospitales y
clínicas). El efecto del género sobre la demanda es ambiguo, siendo poco significativo en la
demanda por atención en clínicas, pero positivo y significativo en la demanda por atención
9
Se ha modificado la notación de Ii para que coincida con la utilizada en este trabajo, que por otro lado sigue
la presentada por Gertler et al y Dor et al.
10
Véase, además de los mencionados, Lavy y Germain [1994], Musgrove [1983], Phelps y Newhouse [1974],
entre otros.
14
en hospitales. El resultado más significativo, a decir de los propios autores, es que la
demanda por atención médica es substantivamente más elástica en cuanto al tiempo de viaje
entre los sectores de bajos ingresos que entre los individuos con ingresos elevados.
Heller [1982] presenta también un modelo completo para estimar la demanda por
servicios de salud en Malasia. Entre los resultados encontrados, Heller indica que tanto los
costos de los servicios y de acceso a los servicios, como el ingreso de las personas afectan
la elección del proveedor, pero no inciden en la cantidad total de servicios que se demanda.
Resultados similares son presentados por Mwabu [1986], en un estudio realizado para la
zona rural de Kenya.
En la segunda mitad de los noventa, investigaciones sobre el tema han sido efectuadas
por Cortéz y colaboradores [MINSA: 1997]; Cortéz [1996] para el caso de la población
infantil; Petrera [1999] para el caso de la mujer rural; y Petrera y Cordero [1999] para el
caso de los individuos cubiertos por la seguridad social. Este último no establece una
demanda de servicios de salud, sino que explora la elección del proveedor de servicios de
15
los individuos asegurados a ESSALUD (aunque se distingue únicamente dos opciones de
elección, ESSALUD y otros proveedores). En MINSA-SEPS-OPS [1999] se expone un
análisis de la relación entre variables socioeconómicas y el registro de las necesidades de
salud. Este análisis, sin embargo, es univariante, lo que deja de lado las importantes
relaciones multivariantes – simultáneas. Los últimos estudios realizados para el Perú
muestran que el costo total de los servicios de salud (esto es, el precio de la consulta y el
costo de oportunidad debido al tiempo invertido, tanto en la llegada al lugar de consulta
como en la espera en consulta), el ingreso, la educación (en el caso de menores de edad, la
educación de la madre), la tenencia de un seguro privado y el diferencial de la calidad en el
servicio son variables relevantes para la decisión sobre el proveedor médico.
Pese a haber sido reconocidos desde hace tiempo por la literatura (por ejemplo, Gertler
et al: 1986; Acton: 1975), otros factores asociados a las características individuales
(sociales, demográficos, biológicos, culturales), que afectan la percepción de los atributos
de los establecimientos y de los beneficios de los tratamientos en los estados de salud (que
pueden incluir además consideraciones psicológicas), no han sido satisfactoriamente
explorados. Una excepción es el trabajo de Ii [1996] para el caso boliviano, en el que se
establece la pertenencia a la cultura Aymara – tomándose como indicador el lenguaje
materno – como relevante en la decisión acerca de los servicios de salud. La población
Aymara sería más renuente a buscar consulta institucional que los otros grupos étnicos.
La hipótesis preliminar que se maneja es que existen elementos individuales, más allá
de la limitación de recursos y los precios relativos, que condicionan la elección del
proveedor (el lugar de consulta efectiva). En ese sentido, mi trabajo no busca establecer una
función de demanda por servicios de atención médica, antes bien parte de suponer que
existen diferencias significativas en las preferencias de los individuos, según los grupos de
elección del proveedor de salud. Personas distintas tienen preferencias distintas. Buscar
estas diferencias entre grupos es el principal objetivo.
16
varianza constante. De este modo, un individuo i, con ingresos Y, enfrentado al costo de los
servicios de atención Pj, tiene la siguiente función de utilidad indirecta condicionada:
U i j = U i ( H i j , Yi − Pj ) ∀ j ∈ { 0 , 1 , ... , J − 1} (8 )
Donde:
Hi j = Hi ( Qi j , H iE ) (9 )
Qi j = Qi ( X iD , X iB , X iS , Z i j , ε i j ) (10 )
La ecuación (10) descompone los factores individuales que estarían influyendo sobre la
percepción de la calidad del tratamiento j, donde XD refiere a los factores demográficos
(edad, género), XB está por los factores biológicos que condicionan las respuestas esperadas
por el individuo, y XS es un vector de características socioculturales que influye en la
percepción de calidad y en las reacciones de aceptación o rechazo a los distintos tipos de
servicios (por ejemplo, idioma materno, religión, años de educación). La matriz X = [XD,
XB, XS] captura las características individuales que afectan las preferencias,
independientemente de los precios de los servicios, del ingreso y del tiempo requerido para
llegar a cualquier proveedor médico o suministro de atención. En el caso de la autoconsulta
y la consulta no institucional, P0 recoge el costo de acceso y consumo de algún tipo de
servicio o automedicación (compra de medicinas). En los otros casos, Pj es el costo de
acceso y seguimiento del tratamiento propuesto por el proveedor j.
Introduciendo las funciones (9) y (10) en (8), resulta la función de utilidad indirecta
condicionada del consumidor i a la consulta al proveedor j (para todo j = 0, 1, ... , J-1)
como:
Ui j = Ui ( X iD , X iB , X iS , H iE , Zi j , Yi − Pj , εi j ) (11)
U i* = max (U i o , U i 1 , ... , U i J −1 ) ( 12 )
17
Figura 7. La elección en el Caso Discreto con
Preferencias distintas e Ingreso semejante
H = H(Q, HE )
Individuo r Individuo s
(con H E ) (con HE )
HH
r
F Fs
HL
Gr Gs
C=Y–P Y – PL Y – PH Y – PH Y – PL C=Y–P
U *r = max (U r F , U r G ) = Ur F
Por otro lado, el individuo s elige de acuerdo a sus preferencias a la opción G como la
que reporta mayor utilidad entre dos las alternativas.
U *s = max ( U s F , U s G ) = U s G
Es claro que, dado que se ha supuesto que los individuos enfrentan eventos, precios e
ingresos similares, la elección efectiva depende de la percepción de la utilidad de los
tratamientos y de las preferencias de los consumidores. Nótese que la tasa marginal de
sustitución de atención médica por consumo de otros bienes es distinta para los individuos.
U *r = U r F = U r ( X rD , X rB , X rS , H rE , Z r F , ε r F ) (13 )
18
Donde se ha omitido el ingreso individual y los precios del servicio para centrar el
análisis en los factores individuales. Esta función se puede expresar en términos de la
opción elegida, a través de la inversa de la función de utilidad (suponiendo que ella exista),
como:
Z r F = Z r ( X rD , X rB , X rS , H rE , γ r F ) ( 14 )
Z r 0 = Z r ( X rD , X rB , X rS , H rE , γ r 0 ) (15 a )
Z s 1 = Z s ( X sD , X sB , X sS , H sE , γ s 1 ) (15b )
Z t 2 = Z t ( X tD , X tB , X tS , H tE , γ t 2 ) (15 c )
Zv 3 = Z v ( X , X , X , H , γ v 3 )
v
D
v
B
v
S E
v (15 d )
El análisis de los datos se realiza sobre (15a – 15d). Zij representa la pertenencia al
grupo de elección j, con j = {0, 1, 2, 3}, cada uno de los cuales reporta características
distintivas: la autoconsulta o atenciones no institucionales, los servicios provistos por el
MINSA, los que brinda ESSALUD, y los servicios de atención médica privada. La idea
clave es comparar las medias de los grupos de elección, de acuerdo a las variables incluidas
en el argumento de (15a – 15d). Si del análisis se deduce que los grupos son homogéneos
en sus características individuales – dejando de lado el ingreso y el costo de los servicios –
concluiríamos que, efectivamente, son básicamente las variables económicas las que
restringen la elección. Si, por otro lado, los grupos de elección son distintos entre sí, puede
deducirse que hay, además de los precios y el ingreso de los individuos, variables que
influyen en la elección del consumidor. Para verificar cuales de las variables individuales
supuestas inicialmente influyen en la elección, y cómo ocurre la interacción entre ellas, se
utilizará una técnica de estimación multivariante.
La metodología escogida para este trabajo supone un enfoque distinto al utilizado para
las estimaciones de las funciones de demanda por servicios de salud, puesto que no se
utilizará técnicas de análisis probabilístico, sino una técnica multivariante conocida como
análisis discriminante. Esta técnica permite investigar las diferencias entre grupos de
objetos o individuos (casos), con respecto a un número determinado de variables de manera
simultánea [Klecka, 1980]. El procedimiento identifica la existencia de un número de
variables, a partir de un grupo grande de ellas, que mejor distingue (discrimina) entre las
categorías establecidas. El análisis discriminante puede ser considerado una extensión del
19
modelo de multianálisis de varianza (MANOVA). Dicho modelo parte de la corroboración
de la hipótesis nula [Jobson: 199211]:
H o p : µ 0 = µ 1 = µ 2 = µ 3 = ... = µ J ( 18 )
xi j = x + ( x ⋅ j − x ) + ( xi j − x ⋅ j ) ( 19 )
Donde el primer termino del lado derecho de la ecuación representa el vector de gran
medias, el segundo es el vector de diferencias entre las medias grupales con las medias
totales, y el tercero es el vector de diferencias entre los casos y las medias grupales. De la
estimación de la ecuación (19) se pueden inferir las matrices de suma de cuadrados de los
errores intragrupos (W), suma de cuadrados de los errores entre los grupos (G) y suma de
cuadrados de los errores totales (T).
J −1 Nj
W = ∑ ∑( x
j = 0 i =1
ij − x ⋅ j ) ( xi j − x ⋅ j )' ( 20 )
J −1 Nj
G= ∑ ∑(x
j=0 i=1
⋅j − x ) ( x ⋅ j − x )' ( 21 )
J −1 Nj
T = ∑ ∑( x
j = 0 i =1
ij − x ) ( xi j − x )' ( 22 )
T = W +G
A partir de estas matrices se han construido test estadísticos para verificar la hipótesis
nula de igualdad de los centroides grupales. Uno de los más comunes es el test que se
deriva del ratio conocido como Lambda de Wilks (Wilks’ Lambda), definido como:
W
Λ = ( 22 )
W +G
Nótese que este test estadístico multivariante produce valores entre cero y uno. Valores
pequeños de Λ indica diferencias significativas entre los grupos. Si el resultado del análisis
de multivarianza sugiere que las medias del vector de variables relevantes x 12 difieren en
los grupos, puede definirse entonces una combinación lineal de x dada por
11
La exposición la tecnica de estimacion se basa en Jobson [1992], Bray y Maxwell [1985], y Klecka [1980].
12
La inclusion de las variables predictoras se hace de acuerdo al cambio en Λ que genera la introduccion de la
variable bajo consideracion en el modelo.
20
y = b' x ( 23 )
Así, la naturaleza de las diferencias entre grupos es estudiada usando estas funciones
lineales, denominadas funciones canónicas. Una función canónica es una combinación
lineal de las variables discriminantes, cuyos parámetros son formados a partir de las
diferencias entre la matriz de covarianzas intragrupos y las matrices de covarianzas entre de
los grupos. La especificación de la variable y que caracteriza las diferencias entre los
grupos de elección es realizada a partir de la maximización del ratio Fy, que es similar al
definido para los modelos ANOVA.
b' G b J
Fy = ( 24 )
b 'W b N − J + 1
21
Los supuestos del modelo de las funciones discriminantes son similares a los supuestos
del modelo MANOVA. En particular, debe cumplirse que [Bray y Maxwell: 1985, pp. 32 -
33]: (a) Las unidades o casos bajo estudio deben tomarse a partir de una muestra aleatoria
de la población de interés; (b) Las observaciones deben ser estadísticamente independientes
unas de otras; (c) Las variables exógenas deben tener una distribución normal
multivariante. En la práctica, este requerimiento puede relajarse, suponiéndose que cada
variable sigue una distribución normal; (d) Los grupos de estudio deben compartir la misma
matriz poblacional de covarianzas. Se considera que el análisis discriminante opera
correctamente cuando las variables dependientes están medidas al menos en escala
intervalar. De manera similar a los métodos de regresión múltiple, la inclusión de variables
dicotómicas no genera problemas estadísticos, aunque la interpretación de los resultados
suele ser menos directa.
4. Resultados
La base de datos utilizada fue generada a partir de la ENNIV de los años 1997 y 2000.
En ambos casos, se consideran los datos individuales de personas mayores de 18 años que
registraron ocurrencia de malestar, enfermedad o accidente, en las cuatro semanas previas a
la realización de la encuesta, y que realizaron algún tipo de tratamiento o consulta
(incluyéndose el autotratamiento y la automedicación como opciones validas). He dividido
la muestra en cuatro categorías (grupos), que si bien corresponden con los principales
proveedores de servicios de salud formales e informales, no son exhaustivos. Esto es, se
dejan de lado algunas categorías que forman parte del sistema peruano de salud, pero cuyo
peso relativo es menor. Así, los grupos de elección considerados en el análisis son:
Los cuadros 8 y 9 presentan los datos de utilización de servicios de salud para los años
considerados en el estudio. Nótese que entre estos años, el numero absoluto de consultas a
proveedores de servicios de salud (incluyéndose la autoconsulta) desciende
significativamente. Sin embargo, la utilización relativa de los servicios provistos por el
MINSA y la seguridad social aumenta. La importancia del MINSA, en comparación con
cualquier otro agente, es mayor en el año 2000, a despecho de las reformas en el sistema de
22
salud previsional, que como se vio tienen como finalidad ampliar la cobertura de los planes
previsionales de salud. Aun cuando es pronto para establecer conclusiones robustas, este es
un hecho que no debe dejarse fácilmente de lado.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
casos validos acumulado
(1) Incluye los casos de consulta a farmacia-botica, vivienda particular, y los casos que no reportan consulta pero que reportan
acceso a medicamentos.
(2) Incluye los casos de consulta a hospitales, centros y puestos de salud del MINSA, y los centros o puestos de salud de los
CLAS.
(3) Incluye los casos de consulta en establecimientos del IPSS.
(4) Incluye los casos de consulta a clinicas y consultorios particulares.
(5) Incluye los casos de consulta a establecimientos de las FFAA y la Policia Nacional, puestos de salud de ONG-parroquias, y
puestos de salud comunitarios.
13
Es cierto que un mayor poder adquisitivo facilita el acceso a los servicios telefonicos y de
telecomunicaciones, sin embargo, factores sociales relativizan una apreciacion netamente economica de estas
variables. “Aun cuando la frase ‘estatus socio-economico’ […] sugiere que debe haber una correlacion entre
la posicion economica y la posicion social, no hay duda de que las dos son distintas”. [Olson: 1971]
23
y/o impedido en cama (en logaritmos) como una variable proxy para capturar la gravedad
del padecimiento14.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
casos validos acumulado
(1) Incluye los casos de consulta a farmacia-botica, vivienda particular, y los casos que no reportan consulta pero que reportan
acceso a medicamentos.
(2) Incluye los casos de consulta a hospitales, centros y puestos de salud del MINSA, y los centros o puestos de salud de los
CLAS.
(3) Incluye los casos de consulta en establecimientos de ESSALUD.
(4) Incluye los casos de consulta a clinicas y consultorios particulares.
(5) Incluye los casos de consulta a establecimientos de las FFAA y la Policia Nacional, puestos de salud de ONG-parroquias, y
puestos de salud comunitarios.
Los resultados de este test univariante son, para ambos años, significativos en todas las
variables. Esto es, se rechaza la premisa de independencia entre el lugar de consulta y la
variable exógeno respectiva, a un nivel de significancia de a lo mas uno por ciento. Aun
cuando este test no capta la interacción de las variables entre si, da un indicio claro de su
importancia. En pocas palabras, las variables consideradas individualmente tienen
relevancia a la hora de distinguir entre personas que acuden a distintos proveedores. En la
siguiente sección se presentan los resultados del análisis multivariante, que ofrece además
alguna clave para entender la interacción de las variables.
14
Esta variable es el resultado de la suma de la entrada en la Encuesta ‘numero de dias enfermo’ y la entrada
‘numero de dias impedido o en cama’. Usualmente se lee en el texto ‘log dias impedido’, por simplicidad.
24
Figura 10. Variables Cualitativas 1997
Tabulacion Cruzada (Test Chi Cuadrado)
Pearson Chi-Square (3 grados de libertad)
Variable Valor Niv. Sig. Valor Dicotomico
Dominio urbano 100.00060 0.00000 0 = urbano 1 = rural
Genero 26.00300 0.00001 0 = hombre 1 = mujer
Estado civil (1) 14.12658 0.00274 0 = casado 1 = otro estado
Lengua materna (2) 41.00786 0.00000 0 = castellano 1 = otro idioma
Religion (3) 11.84851 0.00792 0 = catolica 1 = otra religion
Telefono fijo en hogar 206.42856 0.00000 0 = si 1 = no
Celular(es) en hogar 28.14258 0.00000 0 = si 1 = no
Educacion primaria 41.49812 0.00000 0 = si 1 = no
Educacion secundaria 54.88773 0.00000 0 = si 1 = no
Educacion superior 132.37712 0.00000 0 = si 1 = no
Presencia enfermedad cronica 53.73754 0.00000 0 = si 1 = no
(1) La categoria casado incluye a los casos cuyo estado civil es conviviente.
(2) La categoria otros incluye a todos los demas idiomas registrados por la encuesta.
(3) La categoria otros incluye a las demas religiones, y a los casos que registran 'ninguna' como respuesta.
Fuente: ENNIV 1997.
25
4.2. Las funciones discriminantes
Figura 12.
Variables seleccionadas en el análisis discriminante (método step-wise)
1997 2000
Variables - Teléfono fijo en hogar Variables - Teléfono fijo en hogar
incluidas - Edad incluidas - Lengua materna
- Educación superior - Edad
- Log días de impedimento - Educación secundaria
- Educación primaria - Log días de impedimento
- Genero - Educación superior
- Educación secundaria - Genero
- Lengua materna - Estado civil
- Celular(es) en hogar - Presencia enfermedad crónica
- Presencia enfermedad crónica - Dominio urbano
- Estado civil - Acceso frecuente a internet
- Dominio urbano - Celular(es) en hogar
Naturalmente, se hicieron dos corridas distintas, una para cada año. Se escogió el
método step-wise, que selecciona a las variables de acuerdo al criterio de reducción del
estadístico Lambda de Wilks (verse la sección tres). La figura 12 presenta las variables
incluidas, para los años 1997 y 2000, según el orden de inclusión en cada año. Las
funciones discriminantes canónicas expresadas por el sistema de tres ecuaciones lineares y
= b’x (figuras 13a, 13b, para los años 1997 y 2000 respectivamente; los coeficientes de las
variables han sido estandarizados) incluyen a estas variables en el vector de exógenas x.
Aun cuando las tres funciones canónicas, en los dos años considerados, son validas con un
nivel de significancia menor a 1 por ciento (verse el anexo), las dos primeras funciones
explican la mayor parte de la variabilidad entre los grupos de elección. La figura 14 revela
26
adicionalmente que los porcentajes de las varianzas representados en las dos primeras FDC
son similares para los años 1997 y 2000; esto es, cerca de 90 por ciento de la variabilidad
entre los grupos de elección esta capturado por las primeras dos funciones canónicas. Es
posible así reducir el análisis de los resultados, convenientemente, a estudiar la interacción
de las dos primeras FDC.
y 1 = 0.172 -0.055 0.157 0.034 0.351 -0.110 0.261 0.245 0.399 0.148 -0.622 -0.112
y 2 = 0.035 0.409 -0.213 0.381 0.095 0.321 -0.047 -0.167 0.022 -0.310 -0.044 0.630
y3 = -0.195 -0.309 -0.308 0.071 0.546 0.315 -0.123 -0.388 0.215 0.039 0.551 -0.295
Como se sospechaba a partir del análisis univariante, ambos años incluyen un numero
significativo de variables, dejando de lado a la religión como variable de discriminación, y
a la educación primaria en el año 2000 (este año incluye una nueva variable como
discriminante, el acceso frecuente a internet). La interpretación de las funciones canónicas
y la interacción entre las variables exóge nas como determinantes de la elección del
proveedor en salud, se derivan de las matrices estructurales presentadas en la figura 15. El
orden de las variables exógenas refleja el mayor grado de correlación con las FDC. Esto es,
las variables explicativas que aparecen en primer lugar en la tabla 15 tienen una correlación
(en valor absoluto) mayor con la primera función canónica; el segundo grupo registra un
grado mas alto de correlación con la segunda FDC; y las variables restantes se
correlacionan mas significativamente con la tercera FDC. La figura quince no incluye las
correlaciones con la tercera FDC (véase el anexo). Como se señalo, esta función canónica
representa un efecto marginal en la explicación de la variabilidad entre los grupos, y en la
interrela ción de las variables explicativas en el proceso de elección del proveedor en salud.
27
¿Cual es la interpretación de las funciones canónicas discriminantes? Nótese que la
interacción de las variables explicativas es similar para los años 1997 y 2000. Las variables
cuya correlación mayor es con la primera FDC son las mismas, excepto por el reemplazo de
la educación primaria por la tenencia de teléfonos celulares en el hogar en el año 2000. Lo
interesante es, sin embargo, el signo de las correlaciones. Todas son positivas, salvo la
edad, que se correlaciona negativamente con la primera FDC en ambos años. Así, la
tenencia de teléfono fijo (valor dicotómico 0), el dominio urbano (0), el acceso a educación
secundaria y superior (0), y el acceso a educación primaria en el 97 (0) o la tenencia de
teléfonos celulares en el hogar para el 2000 (0) están correlacionados con valores bajos en
la primera FDC. Mayor edad, por otro lado, significa menores valores en la misma FDC.
Esta función expresa en cierto sentido la posibilidad de pertenencia a sectores socio-
económicos distintos de la sociedad peruana. Valores pequeños en la FDC 1 se relacionan
con el acceso efectivo a educación, a medios de comunicación modernos y la vivencia en
medios urbanos. Lo contrario sucede con valores grandes en la FDC 1. Como se recordara,
ninguna variable de ingreso o gasto esta incluida en el análisis, pero la interacción
capturada en la primera función discriminante parece reflejar una asociación con el estatus
socio-económico de las personas.
La segunda función canónica es más difícil de interpretar. El efecto de las variables con
mayor correlación con la FDC 2 no cambia entre el 97 y el 2000, pero si la importancia
relativa. Para 1997, la gravedad del padecimiento esta fuerte y positivamente
correlacionada con la segunda función canónica, seguida de la variable idioma materno,
cuyo valor dicotómico 1 (idioma distinto al castellano) se asocia con valores altos de la
FDC 2. La importancia relativa de estas variables, más no el signo de las correlaciones, se
invierte en el 2000. La presencia de enfermedad crónica (valor dicotómico 0) esta asociada
con valores altos de la FDC 2, al igual que el genero femenino (valor dicotómico 1). Por
otro lado, el estado civil conyugal (casado-conviviente, valor dicotómico 0) se asocia con
valores mayores de la segunda función canónica15. Esta función estaría atrapando la
interacción entre variables más congénitas a las personas y a la gravedad del padecimiento,
además del estado civil. En pocas palabras, valores altos del la FDC 2 pueden asociarse a
personas preponderantemente de habla no castellana y de genero femenino, que sufren
enfermedades relativamente mas graves, con presencia de malestares o desordenes
crónicos, y que tienden a estar en vida conyugal.
15
Para el año 1997, la tenencia de celulares en el hogar tiene una correlacion positiva con la segunda FDC,
pero este hecho es dificil de explicar.
28
Figura 15. Matrices estructurales
Matriz estructural 1997 Matriz estructural 2000
Correlacion entre las variables exogenas y las funciones discriminantes canonicas (estandarizadas).
telefono fijo en hogar 0.646 * 0.242 telefono fijo en hogar 0.622 * 0.016
educacion superior 0.514 * 0.200 dominio urbano 0.485 * 0.144
dominio urbano 0.453 * 0.155 edad -0.469 * 0.257
edad -0.451 * 0.102 educacion superior 0.440 * -0.041
educacion secundaria 0.328 * 0.160 celular(es) en hogar 0.341 * 0.047
educacion primaria 0.283 * 0.141 educacion secundaria 0.327 * -0.073
log dias impedimento -0.069 0.679 * lengua materna transformada 0.328 0.613 *
lengua materna transformada 0.177 0.422 * log dias impedimento 0.064 0.449 *
presencia enfermedad cronica 0.279 -0.341 * presencia enfermedad cronica 0.186 -0.422 *
genero 0.058 0.270 *
Variables orderadas segun tamaño en valores absolutos de correlacion entre cada variable y las FDC. Las variables en los primeros lugares
tienen mayor correlacion absoluta con la primera FDC, las ultimas con la tercera FDC (no aparece aca). El simbolo * indica la FDC con la que la
variable tiene mayor correlacion absoluta.
Estas son las funciones canónicas. Debe estar más o menos claro, al menos esto espero,
la forma en la que interactúan las variables discriminantes que quedan capturadas en las
funciones discriminantes. El siguiente paso es analizar como separan las funciones a los
grupos de elección, o, en otros términos, como afectan las variables discriminantes –
representadas en su dimensión multivariante por las funciones canónicas – a la elección del
proveedor en salud. Para ello, utilizo los centroides de los grupos de elección según las
funciones discriminantes, y el grafico respectivo. (Un grafico similar puede realizarse en
tres dimensiones, utilizando las tres FDC. El problema radica en la interpretación de la
tercera función, dejando de lado la parsimonia del uso de dos funciones por un incremento
marginal en la explicación de las varianzas, lo cual creo que no es del todo una buena
idea.)
1997 2000
Proveedor Proveedor
FDC 1 FDC 2 FDC 1 FDC 2
Autoconsulta 0.159 -0.178 Autoconsulta 0.129 -0.243
MINSA 0.307 0.316 MINSA 0.304 0.293
IPSS -0.788 0.118 ESSALUD -0.673 0.101
Privado -0.493 -0.046 Privado -0.492 0.048
29
Del cuadro anterior, y de los gráficos de los centroides presentados abajo, es claro que
la primera función canónica separa a las personas que eligen las opciones de la seguridad
social y el sector privado, de las que eligen automedicarse o acudir a los centros de salud
del MINSA. Por el contrario, la segunda función distingue entre las opciones institucionales
y la opcion de la autoconsulta. ¿Como interpretar estos resultados? Recuerdese que la
primera FDC representa la interaccion de variables socio-economicas, por lo que la
interpretacion en este caso es, creo yo, natural. Personas con mayor estatus socio-
economico, entendido como mayor acceso efectivo a educacion en niveles avanzados y
medios de comunicacion modernos, acuden preferentemente a las instancias privadas y de
seguridad social. Dos sutilezas a señalar. El hecho de que las opciones MINSA y seguridad
social (sea IPSS en 1997, sea ESSALUD en el año 2000) aparecen como antagónicas hace
pensar que los componentes no económicos son efectivamente significativos. Si las
variables discriminantes asociadas a la primera FDC fueran reflejo únicamente del ingreso
de las personas, la opción de la consulta privada estaría a la izquierda de la seguridad
social. Mi punto es que, efectivamente, es un exceso reducir el estatus socio-económico al
poder adquisitivo de las personas. Hay mas cosas atrás, que influyen en la selección del
proveedor, y ello se ve reflejado en la posición relativa de los centroides. Lo segundo es
que en el año 2000 las opciones de ESSALUD y de consulta privada parecen haberse
‘acercado’. Lo que ha sucedido es que la coordenada de la FDC 1 para la seguridad social
se ha corrido a la derecha. Ello puede estar reflejando la expansión de los programas de
seguridad social, que entran a competir con la provisión privada de servicios de salud,
captando parte de la demanda potencial por servicios privados.
.2
IPSS
.1
0.0
privado
F Disc 02
-.1
autoconsulta
-.2
-.8 -.6 -.4 -.2 0.0 .2 .4
F Disc 01
30
La segunda función canónica aparece como explicativa de un sesgo hacia la selección
de proveedores institucionales, de acuerdo a ciertas características individuales asociadas a
la gravedad del padecimiento, a la presencia de enfermedad o malestar crónicos, al idioma
materno, y en menor grado al género y estado conyugal de la persona. Estos resultados son
consistentes en los dos años de estudio, aunque en el año 2000 la consulta privada se acerca
a los otros dos grupos de consulta institucional, dejando mas aislada a la consulta no
institucional. Los primeros rasgos tienen una interpretación sencilla: las personas acuden a
consulta institucional cuando presentan padecimientos graves o cuando son proclives a
malestares crónicos. La interacción de las otras variables explicativas es más sutil. Puede
decirse que hay una tendencia en el género femenino y en las personas casadas o
convivientes a asistir a consulta institucional. La relación entre el idioma materno y la
tendencia a la consulta institucional es contra intuitiva y no del todo clara: personas de
habla castellana aparecen con un pequeño sesgo hacia la consulta no institucional.
.2
ESSALUD
.1
privado
-.0
-.1
F Disc 02
-.2
autoconsulta
-.3
-.8 -.6 -.4 -.2 0.0 .2 .4
F Disc 01
31
probabilidad a priori a los casos), no es particularmente alta: 41 por ciento de casos
clasificados correctamente para el año 1997, y 43 para el año 2000. Esto merece dos
comentarios. Primero, el poder explicativo de los analisis tradicionales de corte trasversal
no es elevado. Segundo, el tamaño relativo de los grupos de selección puede estar
distorsionando los resultados de la clasificación. No obstante esta salvedad, creo que los
resultados son significativos, al menos para llamar la atención de posteriores
investigaciones sobre la interacción de los factores no económicos en el proceso de elección
del proveedor en salud.
Si bien este resultado se mantiene en los años 1997 y 2000, en este último año la
consulta privada y la consulta a centros de ESSALUD aparecen mas ‘cercanos’. Este hecho
puede deberse a la expansión de la Seguridad Social a poblaciones tradicionalmente sin
seguro de salud mandatorio – por ejemplo, estudiantes universitarios y trabajadores urbanos
informales – que estarían entrando a competir con los servicios provistos por los agentes
privados. Esto puede significar una mejora en la asignación de recursos de personas que
32
mantenían un doble aseguramiento, pero tendrá consecuencias en los montos destinados al
sector privado.
¿Quieren decir estos resultados que el sistema peruano de salud no es susceptible a una
reforma en su estructura, y que se debe mantener la separación de la población
característica de los modelos de salud segmentados? En realidad no. Lo que los resultados
sugieren es que hay condicionantes, mas allá de la capacidad adquisitiva de las personas,
que afectan la elección del proveedor. Y cualquier intento por reformar el sistema de salud
debe tener presente la forma como estas variables interactúan. Por ejemplo, del análisis se
deduce que hay una tendencia en las personas solteras de habla castellana a acudir a
consulta no institucional. Tomar esto en cuenta significa diseñar incentivos más adecuados
para hacer atractiva a la consulta institucional para este tipo de personas. Por otro lado, esto
no es tan sencillo como parece, pues no es posible utilizar los coeficientes de clasificación
provistos por el análisis discriminante para futuras clasificaciones, si es que las políticas de
salud alteran la estructura del sistema. Al verse enfrentadas a un reformado sistema, las
personas alterarán sus evaluaciones y sus decisiones (esto esta relacionado a la crítica de
Lucas) para adecuarse al nuevo entorno. Los resultados, al menos, llaman la atención sobre
la importancia de factores no económicos en la toma de decisiones de los individuos.
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