Taller de enuresis - encopresis: pregrado.

Departamento de pediatra, universidad de

Cartagena.
2
semestre
2015.
Jose
fdoSequeda m.
Que es enuresis??
Es el vaciado de orina durante el da en sitios no adecuados de forma involuntaria o intencionada,
esta debe ocurrir dos veces por semana por lo menos durante tres meses.

Que es enuresis primaria, enuresis secundaria?

El trmino enuresis primaria se utiliza cuando nunca se ha alcanzado la

continencia y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen
despus de un periodo de por lo menos seis meses de un control
completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueo, que
suele ser primaria.

Cual es la epidemiologia de la enuresis?

Epidemiologa de enuresis: Aproximadamente el 15% de

nios de 5 aos presentan enuresis nocturna
monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios
resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos
contina con enuresis entre un 5-10% y en la
adolescencia, slo un 1%.
La mayor parte de autores y clasificaciones
internacionales establecen por consenso la edad de 5
aos como normal para controlar la miccin durante el
sueo. Algunos autores sitan el problema por encima de
los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no
interfieren con el establecimiento de los lazos sociales.

Que es sndrome enuretico?

Es el que se acompaa de sntomas miccionales diurnos tales

como polaquiuria, urgencia miccional y retencionismo. El
sndrome enurtico requerir un estudio diagnstico distinto y
un tratamiento especfico segn su etiologa.

Explique fisiopatologa de la enuresis?

FISIOPATOLOGIA: La habilidad para orinar o inhibir la miccin es

un proceso evolutivo que est condicionado por mltiples
factores genticos, orgnicos o funcionales. Entre 1-2 aos de
edad, los nios adquieren la sensacin consciente de la
plenitud vesical y, durante el segundo o tercer ao logran la
habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia los 4 aos, casi
todos los nios tienen el patrn miccional del adulto. En
algunos casos, estas prcticas de retencin de orina, en nios
predispuestos, pueden originar un vaciado incompleto de la
vejiga o disfuncin miccional. En la enuresis entonces sucede
un trastorno de la maduracin en donde en el nio con el
tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y
un funcionamiento no coordinado con el esfnter uretral
externo. El nio, por una parte, intenta reprimir las ganas de
orinar, pero tambin cuando quiere orinar encuentra
dificultades, porque no se relaja bien el esfnter externo y
adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el reflujo
vsico-ureteral y las infecciones.
En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son
muchos los factores propuestos en su etiopatogenia:
- Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior
de enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Uno solo de
los padres el 44%, y si ninguno ha estado afectado 15%.

- Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una

capacidad vesical funcional ms pequea en comparacin con
los controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica.

- Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en

controversia.

- Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una

alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho
puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases
del sueo.

- Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos

tienen con mayor frecuencia enuresis.

- Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna

puede ser slo la manifestacin de unos rasgos de
personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario
para orinar durante las actividades cotidianas. Habitualmente
los nios con enuresis no tienen alteraciones emocionales
subyacentes. A pesar de que el estrs pueda exacerbar o
contribuir a la enuresis, no es un factor etiolgico primario.

Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato

genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y
enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida)
pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que
puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la
mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos
de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.
Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato
genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y
enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida)
pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que
puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la
mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos
de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.

Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del

aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas
neurolgicas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes
mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una
enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar
a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la
mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su
vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de
contener la orina.

Como se hace el dx de enuresis?

Anamnesis
Es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnstica.
Recogeremos los siguientes datos:
Datos socio-familiares: estudios de los padres, nivel
socioeconmico. Estabilidad de la pareja. Composicin familiar;
nmero de hermanos, lugar que ocupa. Cambios en la
estructura familiar.
Antecedentes familiares: padres, hermanos.
Tipo de enuresis: primaria o secundaria; monosintomtica o
polisintomtica.
Regularidad de la enuresis y nmero de episodios durante la
misma noche.
Tendencia evolutiva, ha mejorado con el paso del tiempo?
Enuresis diurna asociada: puede alertar sobre una vejiga
inestable.
Caractersticas del chorro miccional: dbil, intermitente.
Puede indicar disinergia del esfnter del detrusor o, en varones,
una vlvula de uretra posterior.
Frecuencia miccional diurna: urgencia miccional: una
excesiva frecuencia sugiere escasa capacidad vesical. Una
miccin muy infrecuente, por el contrario, har pensar en una
disfuncin miccional adquirida.
Otros sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, etc.
En enuresis secundaria:
Edad: de control y edad de aparicin, circunstancias que
rodearon a esa recada.
Hbito intestinal: estreimiento, encopresis.
Consultas previas por su problema: Tratamientos previos y
resultado.
Exmenes complementarios realizados y resultados.
Actitudes inadecuadas hacia el nio: culposas, reproches,
castigos, etc.
Grado de preocupacin familiar.
Grado de preocupacin en el nio. Est ms contento los
das secos?
Patrn de sueo.

Situacin del nio con el entorno escolar y familiar.

Patologa asociada. Medicaciones que toma de forma regular.
Exploracin fsica:
Aunque con la historia clnica ya tengamos una clara
orientacin etiopatognica, es importante realizar una
exploracin rutinaria que incluya examen abdominal y genital,
posible observacin del chorro miccional y una sencilla
evaluacin neurolgica: reflejos perifricos, sensibilidad
perineal, tono del esfnter anal, etc. Sobre todo en los casos
que se asocien con enuresis diurna y encopresis. Como es
lgico pensar, en la prctica totalidad de las ENPM
encontraremos un examen fsico normal.
Pruebas complementarias:
A todos los nios se les practicar un anlisis bsico de orina
que incluya urocultivo. Slo en los casos de sospecha de
patologa orgnica se remitir al nio para valoracin por el
urlogo, quien proceder a la realizacin de los exmenes
oportunos: ecografa, cistografa, estudio urodinmico, etc.

Cual es el tratamiento de la enuresis?

Tratamiento conductal:
Tratamiento conductual simple:
Restriccion de lquidos antes de dormir.
Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo.
Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada,
levantndole cada vez ms temprano.
Sistemas de recompensa: El grfico con estrellas u otro motivo al lograr
una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se puede negociar un
premio mayor al conseguir un nmero de noches secas.
Entrenamiento para el control de la retencin: Procura aumentar la
capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la
miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos
adicionales. Tambin se pueden recomendar ejercicios de interrupcin
(entrenamiento de los msculos del piso pelviano).
Intervenciones conductuales complejas:
Dry Bed Training (DBT): Entrenamiento para mantener la cama seca: el
primer da se despierta cada hora con aplicacin de reprimendas si ha
habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la
cama
y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao
alrededor de nueve veces). Las noches posteriores se hace una sola vez,
pero cada vez ms temprano.

Full Spectrum Home Training (FSHT): Entrenamiento de espectro

completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje,
entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin.
Alarmas urinarias
Alarma sola: Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de
vejiga llena, de seal para orinar, a seal para inhibir la miccin y despertar,
justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar.
Alarma con sobreaprendizaje: Tras 14 noches consecutivas secas con
alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar
un mayor estrs en los msculos detrusores.

Importancia de que ustedes como mdicos manejen el

concepto de enuresis?

Que es encopresis?
La encopresis es la evacuacin

de las heces en lugares inapropiados sea

involuntario o intencionalmente y debe presentarse al menos una vez al mes
durante mnimo tres meses y la edad cronologa es de al menos 4 aos.

Cuales son las principales causas de encopresis?

Explique fisiopatologa de encopresis?

La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores

ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo
de la misma as como su perpetuacin.
Trastornos relacionados: Estreimiento.
Factores parentales: La actitud de los padres durante la
etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose
pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rgidas y
punitivas se consideran perjudiciales.
Factores personales: Un nio con retraso en la maduracin
puede tambin tener un retraso en el aprendizaje de la
defecacin. Las heces y el control o no de las mismas, puede
utilizarlas el nio como moneda para controlar a los padres.
Algunos nios en edad preescolar pueden tener fantasas sobre
los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les provoque
retener las deposiciones.

Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad

fsi- ca, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando la
defecacin pueden provocar un retroceso y escaprsele los
excrementos.
Factores familiares: En las familias podemos encontrar un
ambiente tenso e incluso hostil. O tambin una deficiente
comunicacin entre sus miembros . Con frecuencia el nio con
encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En otras
familias puede haber entre sus miembros una lucha constante
por obtener el poder, siendo se el estilo de interaccin y el
nio utilizar el propio control de la defecacin como un arma
frente a los conflictos familiares.
Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de
establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.

Cual es la epidemiologia de la encopresis?

3 aos 16% de nios se les escapa las heces

4 aos 3% de nios se les escapa las heces
7 aos encopresis del 2,3% en varones y 0,7% en nias
10-11 aos encopresis de 1,3% en varones y 0,3% en nias

Que diferencia hay entre encopresis e incotinencia

fecal?
Incontinencia fecal: Escape involuntaria y repetida de gas,
asociado o no al de las heces.

Como se hace el diagnostico de encopresis?

Una correcta evaluacin permitir diferenciar los distintos tipos de

encopresis, as como detectar circunstancias ambientales, emocionales
y conductuales relevantes en cada caso.
Tener muy en cuenta:
1. Anamnesis.
2. Aspectos psicolgicos.
3. Examen fsico.
4. Pruebas complementarias: hemograma, determinacin de electrlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. El enema de bario slo debe
hacerse en aquellos casos que sospechemos organicidad. La
manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con estreimiento

grave, o que tengamos la sospecha de una enfer- medad orgnica, como

la enfermedad de Hirschprung o la pseu- doobstruccin o en aquellos
casos de encopresis que no res- ponde al tratamiento. La biopsia rectal,
finalmente, confirmar el diagnstico de dichos procesos.
Criterios a tener en cuenta:
Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej.,
vestidos o
suelos), sea involuntaria o intencionada.
Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
La edad cronolgica o mental es por lo menos de 4 aos.
El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una
enfermedad mdica excepto a travs de un mecanismo que
implique estreimiento.

Cual es el tratamiento de la encopresis?

Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con el fin de evitar el

estreimiento y sus complicaciones as como estimular hbitos de defecacin
regular.
Educacin.
Desimpactacin o evacuacin completa.
Prevencin de la acumulacin de heces.
Instaurar un hbito de defecacin en el nio.
Descondicionamiento mediante tcnicas de biorretroalimentacin.
Medicamentos:
Polietilenglicol: 0,5-1gm/Kg
Leche magnesia.
Lactulosa: 1-2ml/Kg

Importancia de que ustedes como mdicos manejen el

concepto de encopresis?

Es importante porque:

1) Es indispensable conocer una edad precisa, por debajo de la cual se debe tranquilizar
a los padres acerca del comportamiento del nio , explicndoles que se debe esperar
hasta que el nio cumpla 4 aos, y si a esa edad no se ha logrado el control del esfnter,
es en ese momento que se debe realizar alguna intervencin mdica
2) Porque puede darse solucin al problema a partir de la resolucin de la patologa de
base en el 85% de los casos: el estreimiento