Utilidad de la troponina-I, CPK-MB y mioglobina en el

diagnstico del infarto de miocardio y de los procesos

de necrosis muscular de origen no cardiaco
Use of troponin-I, CPK-MB and myoglobin in the
diagnosis of myocardial infarct and processes of
muscular necrosis of non-cardiac origin
J.I. Ibez1, R. Sobrado1, M. Rivero2, J.M. Olite3, I. Idoate3, I. Berrozpe1, E.
Arina1, L. Metola1, J. Sesma1
1. Unidad de Urgencias.
2. Servicio de Medicina Interna.
3. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Virgen del Camino Pamplona.

INTRODUCCIN
Los procesos que cursan con dolor torcico son de presentacin frecuente durante la
labor diaria en una Unidad de Urgencias y plantean a menudo un problema diagnstico.
En muchas ocasiones sus caractersticas clnicas no ayudan a discernir entre cuadros de
origen coronario y enfermedades de otra causa. Con frecuencia, los datos del ECG son
inespecficos y la CPK puede estar elevada. La decisin sobre la actuacin a seguir
puede ser difcil en estos casos. Tambin se presenta con cierta frecuencia el problema
de interpretar una elevacin de CPK en cuadros clnicos que no incluyen al dolor
torcico entre sus sntomas.
Es muy conocida la falta de especificidad de la CPK. La elevacin de la actividad de
esta enzima se produce tanto en el infarto de miocardio (IAM) como en afecciones
caracterizadas por un grado variable de necrosis muscular. Por ello en los ltimos aos
se han realizado, y se siguen realizando, considerables esfuerzos para encontrar nuevos
marcadores analticos que sean capaces de diferenciar estos cuadros. Entre ellos, la
determinacin de la isoenzima miocrdica de la CPK de forma cuantificada (CPK-MBMasa) resulta tambin poco especfica ya que se eleva tambin en caso de necrosis de
msculo estriado; est descrita su elevacin en traumatismos, rabdomiolisis,

convulsiones1, miopatas agudas y crnicas2, insuficiencia renal en dilisis3 e incluso en

el ejercicio intenso4,5; y lo mismo podemos afirmar de la mioglobina6.
Ms recientemente se han determinado las troponinas T e I en sus isoformas especficas
de msculo cardiaco, que tienen una secuencia diferente de aminocidos a las de
msculo estriado no cardiaco, lo que permite el desarrollo de inmunoensayos
especficos. El complejo de las troponinas T, C, e I est estrechamente unido al
filamento de tropomiosina. La T se encarga de la unin a tropomiosina; la C es
iniciadora de la contraccin tras unirse al calcio, y la I se llama as por ser inhibidora de
la contraccin en reposo7. Esta especificidad ha sido demostrada en varios trabajos que
muestran valores normales de troponina-I en procesos que cursan con necrosis de
msculo estriado2,8.
Adems de ser muy especficas, las troponinas son altamente sensibles en el infarto de
miocardio. Mair y col encuentran una sensibilidad del 100% para el diagnstico si se
hace la determinacin de troponina-I pasadas 6 horas del comienzo del dolor9. La
cintica de estos marcadores en pacientes con IAM puede resumirse de esta forma:
1. La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del comienzo de los sntomas, y
permanece elevada hasta que se normaliza a las 48-72 horas10.
2. La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparece en el suero tres horas despus del
comienzo del IAM, con un pico mximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16 veces
superiores al normal. A partir de este punto desciende lentamente y persiste elevada al
menos 2 das11.
3. La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los sntomas, con un
valor mximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de
entonces se produce un lento descenso; puede detectarse todava el 7-8 da11.
4. La mioglobina es la primera que se eleva. Da las cifras ms altas de sensibilidad en el
plazo de dos horas del comienzo del dolor10 con respecto a la troponina-I y la CPK-MB.
Alcanza su pico a las 8 horas y desciende bruscamente a valores normales a las 18
horas11.
Nuestro objetivo es comprobar si estos nuevos marcadores son tiles a la hora de tomar
decisiones en procesos de dolor atpico y en otros casos en que la elevacin de CPK
puede inducir a confusin respecto al diagnstico. Para ello hemos analizado los
parmetros CPK-MB-Masa, mioglobina y troponina-I en 2 grupos:
I) Enfermos con diagnstico de necrosis de msculo estriado (Grupo muscular)
II) Pacientes con diagnstico claro de infarto agudo de miocardio (Grupo IAM).

MATERIAL Y MTODOS

Pacientes
Grupo muscular
Se han incluido 45 pacientes que acudieron a la Unidad de Urgencias por procesos que
causan cierto grado de necrosis de msculo estriado, que se distribuyen de la siguiente
forma:

No se han incluido en el estudio aqullos en los que la CPK no estaba elevada.

Grupo IAM
Hemos estudiado 50 pacientes que cumplen los criterios reconocidos por la OMS. Estos
exigen que el paciente cumpla al menos 2 de los siguientes 3 criterios :
Dolor torcico intenso y prolongado al menos 20 minutos.
Onda Q o bien, en los infartos no-Q descenso o ascenso de ST de al menos 0,1 mV en
las derivaciones de los miembros y al menos 0,2 mV en las precordiales, con inversin
de T en al menos 2 derivaciones del mismo territorio, durante al menos 24 h.
Incrementos seriados de CPK con elevacin inicial y descenso posterior, con valores
mximos mayores de 2 veces el valor normal de referencia. Los pacientes fueron
admitidos en su mayor parte en la UCI, durante los aos 1997 y 1998. Hemos excluido
los pacientes con un diagnstico de IAM evidente por criterios clnicos y elctricos, en
los que slo se practic una determinacin de los 4 valores, y no estaban todos elevados.
En ellos la extraccin fue hecha antes de 4 h del comienzo del dolor.
No se han incluido pacientes en los que constara antecedentes de insuficiencia renal en
tratamiento por dilisis, convulsiones o traumatismo reciente, ni tampoco pacientes en
los que se haya practicado desfibrilacin o masaje cardiaco, ya que la superposicin de
necrosis muscular podra ser motivo de confusin en la interpretacin de los resultados .
En los pacientes en los que constan ms de una determinacin hemos escogido la que
muestra valores ms elevados de CPK o de troponina-I.
Determinaciones analticas
Una vez extradas, las muestras se enviaron al laboratorio de Urgencias, donde se separ
el suero para su anlisis en un autoanalizador para mediciones de inmunoensayo por

fluorescencia.
Mtodo de anlisis
Mioglobina (MIO), CPK-MB masa (CPK-2) y Troponina cardiaca I (cTnI) fueron
analizadas en suero, en un OPUS MAGNUM de Dade-Behring por mtodos
inmunoenzimofluoromtricos (ELISA) mediante una tcnica, tipo "sandwich", con
doble anticuerpo.
La muestra se pone en contacto con el primer anticuerpo, inmovilizado sobre fibra de
vidrio:
MIO y CPK-MB: monoclonal de ratn.
cTnI: policlonal de cabra.
En una primera incubacin se produce la unin Ac-Ag. Posteriormente se aade el
segundo anticuerpo conjugado con fosfatasa alcalina (E):
MIO: policlonal de conejo.
CPK-MB: policlonal de cabra.
cTnI: humano.
Tras una segunda incubacin, se forman los complejos Ac-Ag-Ac(E). Finalmente se
aade una solucin de lavado que elimina el exceso de anticuerpos y un substrato (4metilumbeliferil-fosfato) con el cual reacciona la fosfatasa alcalina obtenindose un
producto fluorescente.
La lectura final es por fluorescencia, proporcional al complejo ligado-Ac-Ag-Ac(E)- que
a su vez depender de la cantidad de antgeno (marcador cardaco) presente en la
muestra.
La actividad de CPK total fue analizada en suero y/o plasma, en un VITROS 250 de
Johnson and Johnson que utiliza reactivos denominados de qumica seca multicapa .
La CPK cataliza la transformacin de fosfato de creatina a creatina, que tras posteriores
reacciones enzimticas produce perxido de hidrgeno, el cual a su vez reacciona con un
aceptor de oxgeno produciendo un complejo coloreado que absorbe a 670 nm.
Los valores de corte para la normalidad son:

Hemos determinado el cociente porcentual entre la CPK-MB-Masa y la actividad de

CPK al que llamaremos ratio CPK-MB/CPK.

Estadstica
El estudio es de tipo descriptivo transversal sobre dos muestras independientes: Grupo
muscular (N=45) y Grupo IAM (N=50).
Se han procesado los datos con el programa SPSS. La prueba de comparacin ha sido el
t-test para muestras independientes.

RESULTADOS
La troponina-I est elevada en todos los IAM. Los valores son variables, entre 1,3 y 150
ng/ml, que es el lmite superior que detecta el mtodo empleado.
En slo 4 pacientes del grupo muscular la troponina se elev por encima del valor de
corte normal. El nico en el que la elevacin fue notoria (7,3 ng/ml) presentaba un
politraumatismo con un grave traumatismo torcico. En los otros 3 las elevaciones
fueron mnimas, por debajo de 1,50.
La sensibilidad de la troponina para IAM ha sido del 100% y el valor predictivo
negativo de la troponina asimismo de 100% ya que de entre todos los pacientes en que la
troponina fue negativa no haba ninguno que fuera IAM (Tabla 1).

La especificidad de la troponina para IAM ha sido de 91% y el valor predictivo positivo

del 92% debido a que 4 pacientes del grupo muscular presentaron ligeras elevaciones de
este parmetro (Tabla 1).
En el grupo IAM el valor medio de la relacin CPK-MB/CPK ha sido de 10,57 % 5%

y en el grupo muscular 1,13 % 1,12% (p<0,001)( Fig. 1).

La relacin fue menor del 5% en todos los pacientes del grupo muscular. En el grupo
infarto fue mayor del 5% con la excepcin de 5 pacientes (10%) en los que este valor fue
menor de 5%. (Fig. 2). As pues, la sensibilidad para IAM de un valor de ratio CPKMB/CPK superior al 5% ha sido del 90% mientras que la especificidad ha sido del 100%
(Tabla 1).

La mioglobina se elev en 39 pacientes (78%) del grupo IAM. Los valores no

aumentaron en 11 pacientes. En 10 de ellos la determinacin enzimtica se hizo pasadas
9 horas del comienzo del dolor, y en uno de ellos, se hizo antes de 2 horas del comienzo

del dolor.
En el grupo muscular la mioglobina estaba elevada en 32 de los 45 pacientes (71%).

DISCUSIN
Hemos analizado parmetros analticos de pacientes en los que el diagnstico est claro.
En el grupo muscular los pacientes tenan signos evidentes de afeccin de msculo
estriado (traumatismo, convulsiones, elevaciones de CPK de origen infeccioso) y en el
grupo IAM el diagnstico tambin est claro siguiendo los criterios de la OMS. Hemos
estudiado estos grupos para intentar diferenciarlos claramente en base a los datos
analticos.
En los pacientes con IAM en los que haba ms de una determinacin de los 4
parmetros de forma simultnea hemos optado por escoger la que muestra valores ms
elevados de CPK, con objeto de que sean valores ms comparables con los que muestran
los pacientes del grupo muscular.
El empleo de la ratio CPK-MB/CPK es recomendable ya que de esta forma aumenta la
especificidad para la CPK-MB, que por s sola es baja12. En nuestro estudio la CPK-MB
estaba elevada en 27 de los 45 del grupo muscular (60%), lo que da una idea de su baja
especificidad.
Los mtodos de anlisis de estos marcadores por medios de inmunoensayo por
fluorescencia son ampliamente utilizados en la actualidad. Un estudio reciente con un
ensayo igual al empleado por nosotros ha mostrado valores ptimos de sensibilidad y de
especificidad para el diagnstico de IAM13. No obstante, hay claras diferencias entre los
ensayos proporcionados por las casas comerciales, de lo que se deduce la necesidad de
estandarizar estos ensayos para que sean comparables con exactitud11. Se ha formado
un comit de la Asociacin Americana de Bioqumica Clnica cuya misin es desarrollar
un consenso sobre el material de referencia para lograr un patrn uniforme en la
medicin de estos valores14.
La troponina-I est elevada en todos los del grupo IAM, tanto en los Q como en los noQ por lo que la sensibilidad ha sido del 100%. Los valores han oscilado entre 1 y 150
ng/ml, que es el lmite mximo detectable por el procedimiento de anlisis. La
variabilidad depende fundamentalmente de las horas transcurridas entre el dolor y la
extraccin, y seguramente tambin del tamao del rea infartada, aunque estos aspectos
no los analizamos en el estudio.
Entre los investigadores que ms han analizado estos parmetros existe un acuerdo
general en que la sensibilidad de la troponina-I para el diagnstico de IAM es alta, y
tambin en que esta elevacin no es precoz. Para que sea del 97% se requiere que
transcurran 6 horas desde el comienzo del dolor -y 7 h para que sea el 100%- segn Mair
y col9. En un estudio reciente en el que Apple y col emplean una determinacin
simultnea de CPK-MB, troponina-I y mioglobina, la sensibilidad de la troponina-I para

detectar infarto a partir de las 12 horas de comenzado el dolor es mayor que la de los
otros dos parmetros, pero antes de las 6 horas la sensibilidad de la mioglobina y de la
CPK-MB es superior a la de la troponina-I15. En nuestro anlisis no hemos pretendido
establecer la precocidad en la elevacin de los valores. Slo citaremos como observacin
que hemos tenido que excluir pacientes con IAM indiscutible por criterios clnicos y de
ECG, porque slo constaba una determinacin, hecha en el plazo de 4 horas del
comienzo del dolor, y los valores de troponina-I no estaban elevados.
Hay que tener en cuenta un reciente hallazgo que indica que la sensibilidad de la
troponina puede verse disminuida o incluso ser falsamente negativa por la presencia en
el suero de hemoglobina libre -hemlisis por la extraccin, anemia hemoltica- o de
bilirrubina a concentraciones a partir de 10 mg/100 ml5.
Pero lo que ms caracteriza y hace que la troponina-I sea una determinacin muy til es
su especificidad. La gran mayora de autores coinciden en afirmar la altsima
especificidad de la troponina-I para el diagnstico de lesin de miocardio, de forma que
su elevacin, aun mnima, debe hacer sospechar siempre que en el proceso clnico se
asocia una afeccin del msculo cardaco9,16-19.
En estos trabajos hay pacientes en los que se producen discretos aumentos del valor de
la troponina-I y no tienen IAM. Los autores interpretan estas elevaciones como ndices
de afeccin de miocardio con pequea necrosis. Se ha comprobado la utilidad de la
troponina-I para el diagnstico de lesin miocrdica en la contusin traumtica20.
Entre nuestros 45 pacientes con procesos con afeccin de msculo estriado no cardiaco
hay 4 en los que la troponina-I estaba elevada ligeramente. Es de inters notar que en
ellos hay que sospechar una participacin miocrdica. En un politraumatizado con un
grave traumatismo torcico la elevacin fue significativa (7,3 ng/ml), lo que puede
explicarse por una probable contusin miocrdica. En los otros 3 las elevaciones fueron
mnimas: 1,40 en otro traumatismo torcico, 1,60 en un enfermo con convulsiones y ST
descendido sugestivo de lesin miocrdica y 0,70 en una enferma con grave neumona
que acudi en shock y falleci das despus de su ingreso.
Como observa Block en una reciente editorial21, cuando se habla de especificidad de la
troponina hay que dejar bien claro respecto a qu. Si se habla de especificidad respecto a
IAM van a salir algunos pocos falsos positivos, que corresponden a afecciones que
causan pequeas necrosis de miocardio -contusin, miocarditis...-, pero si se refiere a
especificidad respecto a dao miocrdico, va a ser mayor que en caso anterior, prxima
al 100%. Los pocos falsos positivos van a ser por interferencias de otros componentes
sricos en la determinacin analtica. A este respecto, hay que resear que en fecha
reciente se ha comprobado que la presencia en el suero de factor reumatoide produce
falsos positivos para troponina-I pero no para troponina-T. El problema puede
solucionarse si se aade un anticuerpo policlonal anti-factor reumatoide22. En adelante
hay que tener en cuenta esta interferencia a la hora de evaluar la especificidad de la
troponina-I.
La presencia de pequeas elevaciones de troponina-I en pacientes coronarios con angor

inestable o necrosis miocrdica mnima puede tener un valor pronstico. Se est

evaluando en la actualidad adems si esta positividad puede ser decisiva para
recomendar tratamientos como la heparinizacin. Se ha visto que cuando el anlisis de
pacientes con IAM en la admisin demostraba mnimas elevaciones de troponina-I los
pacientes eran propensos a complicaciones graves a corto plazo19,23. No quiere esto decir
que los pacientes coronarios en los que la troponina no se eleva no vayan a sufrir
ninguna complicacin. Sern necesarios ulteriores trabajos para clarificar estos aspectos.
Es conocida la falta de especificidad de la CPK-MB en el diagnstico de IAM, ya que se
expresa tambin en msculo esqueltico y por ello se eleva en muchas afecciones
musculares, bien sean de origen traumtico, infeccioso o inflamatorio. De hecho la
encontramos elevada por encima de 5 ng/ml en 27 de los 45 pacientes (60%). Por ello
hemos intentado elevar esta especificidad con el empleo de la relacin CPK-MB/CPK
total, que aunque es artificial, porque los dos valores no se dan en las mismas unidades,
sirve para nuestro propsito y ha sido utilizada por otros autores12. No hay ningn caso
del grupo muscular en el que la relacin sea mayor del 5% y por ello para este valor la
especificidad de una relacin mayor del 5% para infarto es de 100%. La ratio CPKMB/CPK total muestra unos valores de media que son significativamente mayores en el
grupo de IAM. Pearson y Carrea fijan el 3% como el valor de corte por encima del cual
establecen el diagnstico de necrosis miocrdica12, pero sus conclusiones no se pueden
aplicar a nuestro trabajo ya que utilizan un mtodo distinto de cuantificacin de CPKMB-masa y el punto de corte por encima del cual hacen el diagnstico de infarto es
mayor que el nuestro (10 ng/ml en comparacin con 5 ng/ml). En general, en los infartos
la relacin fue superior al 5%. No obstante, hubo 5 pacientes (10%) en los que fue
inferior al 5%. En todos ellos la troponina-I estaba elevada. Es muy probable que si se
hubiera hecho la extraccin en un momento evolutivo ms tardo, con una CPK mayor
que la observada, la relacin CPK-MB/CPK habra sido mayor del 5%. De todas formas
los resultados muestran la necesidad de determinar la troponina adems de la CPK-MB
y su relacin con la CPK para apoyar el diagnstico de necrosis miocrdica. En el
trabajo de Apple y col15 se observa que la determinacin conjunta de los tres valores
(CPK-MB, troponina y mioglobina) proporciona una mayor sensibilidad para el
diagnstico de infarto que las determinaciones individuales de cada parmetro, sobre
todo en fases tempranas, aunque por estadstica el porcentaje de positivos no alcanza
valores significativos.
La mioglobina muestra la sensibilidad ms precoz en el trabajo de Mair y col9 con 73%
a las 2 horas del comienzo del dolor y 85% a las 3 horas. La principal caracterstica que
hace til a la mioglobina es la precocidad de su elevacin tras el comienzo del dolor en
el IAM. Por otra parte tambin disminuye rpidamente y rara vez se detecta despus de
24 horas de comenzado el infarto. Este hecho puede explicar que en nuestra serie de
infartos nos encontremos con 11 pacientes en los que la mioglobina fue normal. En 10
de ellos la extraccin fue practicada ms de 9 horas tras el comienzo del dolor, y en uno
se hizo sin que hubieran transcurrido 2 horas desde el comienzo del dolor. Es bien
conocida la escasa especificidad de la mioglobina en el diagnstico de IAM6. En nuestra
serie del grupo muscular, la mioglobina est elevada en el 71% de los pacientes.
En los pacientes del grupo muscular sera de inters comprobar por otras pruebas la

posible presencia de signos de necrosis miocrdica que apoyaran la validez de la

determinacin de la troponina-I en el diagnstico de pequeas necrosis de miocardio.
Entre las que se emplean en la actualidad estn la ecocardiografa transesofgica24, la
gammagrafa con talio y la Tomografa de Emisin de Positrones con 18Ffluorodesoxiglucosa25.
Las conclusiones del presente trabajo son:
1) Los pacientes con elevacin de CPK por infarto de miocardio muestran una elevacin
de troponina I. Una ratio CPK-MB / CPK mayor del 5% es tambin sensible para el
diagnstico, pero es posible que no se encuentre elevada en las primeras horas. De
acuerdo con ello, en aquellos pacientes que ingresan en urgencias con dolor torcico
para confirmar o descartar un origen coronario practicaremos determinaciones
enzimticas seriadas. Si se obtiene una elevacin de troponina-I deduciremos que se ha
desarrollado probablemente una necrosis miocrdica. Si el anlisis es reiteradamente
negativo podemos concluir que no se ha desarrollado un infarto.
2) Los pacientes con elevacin de CPK por procesos distintos al IAM (traumatismos,
rabdomiolisis, convulsiones) muestran una troponina I negativa y una ratio CPK-MB /
CPK menor de 5%. Una elevacin de troponina I en los pacientes de este grupo sugiere,
de acuerdo con otros autores, una participacin miocrdica en el proceso, con un grado
variable de necrosis.
Agradecimientos Queremos agradecer al personal de Enfermera de Urgencias y del
Laboratorio su colaboracin desinteresada en el procesamiento de las muestras, lo que
ha hecho posible la realizacin de este estudio.

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