HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha de admisin al Servicio:
Fecha de admisin: 04/04/15
Fecha del abordaje: 07/04/15
Hora de ingreso: 12:30 am
Informante: La Paciente
I.

II.

III.

FILIACIN:
-

Nombres y Apellidos: M.R.S

Edad: 19 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Conviviente
Fecha de Nacimiento: 12/02/1996
Ocupacin: estudiante de colegio
Grado de instruccin: superior incompleta
Lugar de nacimiento: Trujillo

Residencia: Trujillo

Domicilio actual: Mz.R lote 13 interior 1 Alto Trujillo

DNI: 48770439

Persona a quien avisar: su hermana

MOTIVO DE INGRESO:
- Sangrado vaginal
- Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 da
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Relato:
1 d.a.i:
Gestante de 19 semanas refiere haber consumido tres pastillas de Cytotec
(misoprostol 200mg) a las 2:00pm, una hora ms tarde, empez a presentar
dolor abdominal tipo clico

de moderada intensidad agregndose luego

sangrado con presencia de cogulos, una hora despus la sintomatologa antes

mencionada se incrementa, media hora despus hay

expulsin del feto

cortando el cordn umbilical con la tijera de su casa, paciente refiere que

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durante las siguientes 4 horas aproximadamente utilizo 10 toallas higinicas
cambindolas en un tiempo de 10 a 15 minutos cada una (aprox 1500 ml )
esperando a que lleguen sus familiares porque se encontraba sola, a las 11 :
pm llega hermana con quien acude al Hospital Beln en donde no fue atendida
por falta de cama, referida al HRDT llegando a las 12:30 am,

en donde es

atendida por el servicio de Emergencia, donde se le extrae la placenta y se le

programa a sala de operaciones para realizarle el legrado.
Al examen Fsico
Piel y mucosas: plidas
Genitales:
Se observan residuos de cordn umbilical, hemorragia activa.
Se canaliza va perifrica se agrega Oxitocina 1 ampolla y media en 500cc de
NaCl a razn de 40 por minuto.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: disminuido
Orina: Conservada
IV.

Sueo: disminuido
Deposiciones: Conservada

ANTECEDENTES:
a.- PERSONALES

PATOLGICOS:
-

Niega

GINECOOBSTTRICOS:
-

Menarquia a 13 aos

G:1

Periodo catamenial regular (3/30 das)

IRS: 18

UPM: 20/11/14

P: 0010

b.- FAMILIARES:
V.

Niega
PERFIL DEL PACIENTE:
-

Estilo de vida actual:

Sed: aumentada

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Hogar y familia. Paciente vive con su padre y hermanas,

mantiene una buena relacin.
-

Condiciones de la vivienda:
Casa propia de un piso, de material noble y cuenta con todos
los servicios bsicos.

Situacin econmica, social y cultural: depende econmicamente

del sueldo de su padre quien

se desempea como constructor y tiene

trabajos eventuales, 400 soles mensuales aproximadamente.

-

Ocupacin y actividades que desempea: estudiante

Hbitos:
a. Tipos de alimentacin: variado.
b. Ingesta de bebidas alcohlicas: no
c. Tabaquismo: no uso de tabaco.
d. Uso de drogas no legales: no uso de drogas

VI.

Creencia religiosa: Catlica.

REVISION POR SISTEMAS: Nada en especial.

EXAMEN FSICO
1. Funciones vitales:
PA: 90/60 mm Hg
FR: 23 rpm
FC: 110 lpm
T: 36,6 C
2. Somatometra
Peso:

47 kg

Talla: 1.55

3. Apreciacin General:
MEG, MEH, ventilando espontneamente, somnolienta

IMC: 19,58 Kg/m2

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4. Piel y anexos: Piel deshidratada ++/+++ , palidez +++/+++, turgente,
llenado capilar > 3 segundos ,normo trmica
5. Tejido

subcutneo:

distribucin

uniforme

de

moderada

cantidad

predominio abdominal, sin edemas

6. Ganglios linfticos: No linfo-adenomegalias, ni dolor a la palpacin.
7. Cabeza:
-

Crneo: Normo cfalo, sin depresiones ni lesiones. Con regular cantidad

de cabello.
Nariz: Tabique nasal centrado, Mucosa nasal sin alteraciones, no dolor a

la palpacin.
Odos: pabellones auriculares de forma y tamao normales, audicin sin

alteraciones.
Boca: labios deshidratados ++/+++

8. Cuello: central, simtrico, mvil, sin dolor a la palpacin., tiroides central no

presencia de tumoraciones.
9. Trax:
Mamas: medianas, turgentes, consistencia blanda por el pezn, areola
hiperpigmentada, pezn pequeo poco delimitado y levemente protruido
Aparato Respiratorio:
a.-Inspeccin: movimientos respiratorios rtmicos, simtricos., frecuencia
respiratoria de 23 respiraciones por minuto.
b.- Palpacin: expansin torcica adecuada en ambos hemitorax.
c.- Percusin: no matidez.
d.- Auscultacin: Buen pasaje del MV en ACP, no ruidos agregados.
10. Aparato cardiovascular:
10.1 Arterias: Pulso arterial radial: 110 x min, rtmico, simtrico,
pared arterial de consistencia blanda.
10.2 Venas

: no presencia de varices en miembros inferiores ni

superiores.
10.3 Corazn:

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a. Inspeccin: no se evidencia choque de punta
b. Palpacin: no se palpa choque de punta, no dolor a la
palpacin en regin precordial
c. Percusin: Matidez cardiaca
d. Auscultacin: frecuencia cardiaca 110 lpm
11. Abdomen:
- Masa palpable nivel supra pbico
- Dolor en hipogastrio a la palpacin superficial y profunda
12. Recto: Diferido
13. Ginecolgico

PPL (-)
PRU (-)
Vagina : elstica
tero y crvix : Escasos restos hemticos no ftidos
Genitales externos : labios mayores y menores sin tumoraciones

DESARROLLO

I.

Datos Relevantes:
1. Mujer de 19 aos.
2.
3.
4.
5.

Gestacin interrumpida de 19 semanas por ecografa abdominal

Ingesta de tres pastillas de misoprostol
Sangrado vaginal abundante
Corte del cordn umbilical con tijera de casa

6.
7.
8.
9.

Perdida sangunea de 1500 ml aprox.

Transfundindole 4 unidades de paquetes globulares.
Se le coloc venofer
Hg : 6,2 g/dl

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10.G:1
11.P: 00010
12.P.C.R (3/30 das)
13.IRS: 18
14.UPM: 20/11/14
15.P.A 90/60 mmhg
16.FC 110 lpm
17.
FR 2
18.
23 rpm
19.T 36.6

II.

Problemas de salud:

Hemorragia vaginal por aborto incompleto.

Anemia por prdida.
III.

Hiptesis diagnostica:
Shock hipovolmico grado III por hemorragia vaginal
Anemia severa
Aborto incompleto