PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIN

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Parto - Cesrea - Aborto - Embarazo ectpico - hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que
ste(a) deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn
efectuarse los ajustes que correspon dan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes
pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

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CDIGO DE PLAN :

TODO FAMILIA 2700

NOMBRE

TIPO DE PLAN :
FUN N:

INDIVIDUAL

PRESTACIONES

% BONIF.

TOPE BONIFICACION

MAX BONIF

VALOR REAL

UF/ Veces Arancel

AO/BENEFIC.(UF)(1.m)

AMPLIACION DE COBERTURA

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Sala Cuna
Da cama cuidados intermedios
Da Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Histopatologia
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos (1.b)
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion (1.j)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitacin
Visita Mdico Tratante (1.c)
Honorario Medico Quirrgico
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Traslados (1.l)
Quimioterapia (1.d)

90% Sin Tope L. E.

50% Sin Tope
Clnicas Las Condes ,
Clnica Alemana y
Clnica Santa Mara

90
70

3.00
2.60
1.10
6.50
11.88
1.54
113.85

VA
VA
UF
VA
VA
UF
UF

0.90
0.90
1.60
6.50
3.50
2.60
2.60
5.34
1.80
1.98
1.80
1.80
2.60
11.88
113.85
2.60

UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF
VA

Sin tope

2.73
7.00

13.66
Sin Tope
341.6

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Medica General y Especialidades
Consulta Urgencia (1.f)
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorario Medico Quirrgico (1.i)
Derecho De Pabelln (1.i)
Procedimientos Diagnosticos (1.b)
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitacin
Fonoaudiologia
Exmenes de Laboratorio
Histopatologia
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)
Radioterapia
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Quimioterapia (1.d)
Atencin integral de enfermera v nutricionista (1.k)

70

Sin Tope

7.00
4.86

Sin Tope

13.66
342.00
Sin tope

Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (1.a)

Dia cama Maternidad
Pabelln
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion

25

Sin Tope

Honorarios Medicos

90

1.63 VA

70
90

0.87 VA

4.00

0.87 VA

4.00

25

2.00

5.00
4.00

Sin tope

PRESTACIONES RESTRINIGIDAS
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas
Da Cama Psiquiatra
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.e)

5.00

Da Cama Clnica de Recuperacin

OTRAS COBERTURAS
ptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.g)

Cobertura internacional

Fono CruzBlanca 600 818 0000

70

1.05 UF

1.05

0.65 UF

Sin tope

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de este Plan de Salud Complementario,
y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin
Tope en el Plan de Salud Complemetario, tendr un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del
contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN

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Precio Base Plan de Salud

Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF

segn composicin del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Edad (Aos)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y mas

TODO FAMILIA 2700

NOMBRE :

Contratante

Identificacin nica del

Arancel

Cargas

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

1.80
0.95
0.75
0.65
0.60
0.70
0.80
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.80
0.55
0.55
0.70
1.55
2.15
3.30
3.05
2.40
2.45
2.70
3.20
3.50
3.70
3.80
4.50
4.90

1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Isapre CruzBlanca - 2

UF

Modalidad Arancel

Tope General por

Beneficiario en UF (1.m)

_______________________________

__________________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado

Nombre :

7000

Huella Dactilar
Contratante

Rut :

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

TODO FAMILIA 2700

1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo
ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el
inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del
profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.d) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la
atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general,
o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel
que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen
de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
1.k) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.l) Con indicacin mdica justificada.
1.m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de
la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor
entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UFdel ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del
primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que
estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Eleccin realice cambios.