CONTROL DE DAOS REANIMACIN POR HEMORRAGIA IMPORTATE EN

POLITRAUMATISMOS.
Autor: Carlino W
Revista: European journal of orthopaedic surgery & traumatology :
orthopedie traumatologie // Eur J Orthop Surg Traumatol

ABSTRACT
El trauma es una enfermedad global que afecta a pacientes de todo el espectro
socioeconmico. Hemorragia mayor no controlada se produce por tanto un traumatismo
contuso y penetrante que puede llevar a un shock hipovolmico y finalmente la muerte. En
los pacientes politraumatizados que requieren reanimacin urgente secundaria a hemorragia
grave, infusiones de fluidos de alto volumen, seguido de la atencin quirrgica definitiva
han sido sustituidos por la reanimacin de control de daos. DCR es un enfoque sistemtico
para la gran trauma que integra los principios de la reanimacin hemosttico, hipotensin
permisiva y la ciruga de control de daos (DCS). El objetivo del DCR es minimizar
agresivamente shock hipovolmico y limitar el desarrollo de coagulopata, hipotermia y
acidosis conocida como la trada letal. Adems de mayores volmenes de conocimiento
cientfico para sustentar las tcnicas de reanimacin trauma modernas sobre, la
supervivencia del paciente tambin depende del trabajo en equipo y el liderazgo eficaz. En
conclusin, la reanimacin con xito de hemorragia grave depende de una variedad de
factores destiladas en un equipo de trauma con un liderazgo efectivo, excelentes
habilidades de equipo tcnico y no tcnico, as como el inicio temprano de la DCR.
RESUMEN
Decisiones de triage tempranas, la rpida puesta en prctica de la reanimacin de control de
daos (DCR) y un equipo de trauma dedicados son todos parte integral de la reanimacin
con xito de hemorragia grave. Todos los hospitales que reciben un traumatismo importante
actualmente deben contar con un equipo multidisciplinario para recibir, evaluar e iniciar
DCR. La evidencia sugiere que los equipos de trauma reducir el tiempo entre la llegada en
el hospital y el inicio del tratamiento definitivo, as como mejorar el resultado. Habilidades
de liderazgo y gestin eficaces tambin son fundamentales para mejorar el resultado de
trauma mayor supervivencia.
El trauma es una enfermedad global que afecta a pacientes de todo el espectro
socioeconmico. Todos los das unas 300.000 personas sufren lesiones graves, de los cuales
casi 10.000 resultan en una fatalidad. Las dos causas principales de muerte en el trauma son
secundarios a una lesin neurolgica y hemorragia. Hemorragia mayor no controlada se

produce por tanto un traumatismo contuso y penetrante que puede llevar a un shock
hipovolmico y finalmente la muerte. Una definicin de consenso de la hemorragia
importante en la configuracin de un traumatismo agudo sigue siendo polmica, pero ha
sido descrito como un requisito de la transfusin de sangre de ms de 4 unidades dentro de
2-4 horas.
En los pacientes politraumatizados que requieren reanimacin urgente secundaria a
hemorragia grave, infusiones de fluidos de alto volumen, seguido de la atencin quirrgica
definitiva han sido sustituidos por DCR. El concepto de DCR se estableci por la
experiencia de trauma militar durante los conflictos de Irak y Afganistn antes de ser
transcritas para su uso en el manejo de trauma civil.
DCR es un enfoque sistemtico para la gran trauma que integra los principios de la
reanimacin hemosttico, hipotensin permisiva y la ciruga de control de daos (DCS).
DCR utiliza el CABC (catastrfica sangrado, de las vas respiratorias, la respiracin, la
circulacin) para minimizar agresivamente shock hipovolmico y limitar el desarrollo de
coagulopata, hipotermia y acidosis conocida como la trada letal.
Se ha dicho que cuando la trada letal est presente, la muerte es inminente.
La trada letal es un crculo vicioso que se autoperpeta precipitada por hipoperfusin
secundaria a shock hemorrgico. Esto hace que el suministro de oxgeno a los tejidos
reducida a un nivel celular y el metabolismo anaerbico subsiguiente produce lactato y
consecuentemente una acidosis metablica. Lmites metabolismo anaerbico de produccin
endgena de calor que puede resultar en o exacerbar pre-existente hipotermia desde el
campo (Fig. 1).
La coagulopata aguda de trauma es ms compleja que la percepcin original de ella como
la dilucin y el consumo de agentes de coagulacin de fluido. El conocimiento actual
sugiere que se activa directamente por la lesin tisular y la posterior activacin de las vas
inflamatorias que resultan en hiperfibrinolisis y anticoagulacin. Hasta un tercio de los
pacientes politraumatizados son hipocoagulable a la llegada en el hospital, que se ha
asociado con un mayor riesgo de cuatro veces en la mortalidad.
Reanimacin hemosttico es la restauracin agresiva de volumen circulante usando agentes
hemostticos en pacientes con shock hemorrgico. Esto dirige tanto a la hipoperfusin y la
coagulopata aguda de trauma. La decisin de iniciar la reanimacin hemosttico se basa en
el mecanismo de la lesin y la condicin clnica del paciente. Las pruebas de laboratorio de
coagulacin tales como el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina son
guas inherentemente pobres a la presencia de coagulopata o como una medida de la
respuesta fisiolgica al tratamiento.

Los agentes hemostticos actualmente recomendados para su uso se derivan de la

experiencia militar en la que los glbulos rojos (RBC), plasma fresco congelado (FFP) y las
plaquetas se han utilizado en una proporcin 1: 1: 1 relacin de como parte de un protocolo
de transfusin masiva. Protocolos de transfusin masiva dentro de los hospitales civiles
varan entre los departamentos. Sin embargo, todos se refieren a la liberacin inmediata de
los productos hematolgicos de reservas de los bancos de sangre de los ratios predefinidos
para casos de hemorragia incontrolada. A pesar de la existencia generalizada de protocolos
de transfusin masiva, se necesita tiempo para descongelar FFP antes de que se calienta y
disponible para transfusin. Los pacientes que mueren de hemorragia grave en el hospital
pueden hacerlo rpidamente y pueden as hacerlo antes FFP est disponible a pesar de
haber recibido transfusin de glbulos rojos al principio de su gestin.
Sin embargo, un estudio militar inform una reduccin absoluta de la mortalidad del 46%
cuando se utiliza RBC: FFP en 1: 1 en lugar de una relacin convencional de 1: 8. Datos
militares se derivan tpicamente de hombres jvenes, en forma, saludable que deben tenerse
en cuenta antes de la aplicacin a travs de una poblacin civil en general. Sin embargo,
alguna evidencia tambin ha surgido de la prctica trauma civil que ilustra un beneficio de
supervivencia en pacientes sometidos a transfusin masiva que reciben RBC: FFP
proporciones de 1: 1 tambin. Aunque hay pruebas limitadas para apoyar el uso de 1: 1
productos sanguneos, la estrategia parece ser eficaz en algunas poblaciones, y esto es
importante, es lgico para combatir coagulopata preventivamente.
El uso de plaquetas combatir la coagulopata aguda del trauma se basa en an menos
pruebas. Una actualizacin reciente de Europa en la reanimacin hemosttico recomienda
el objetivo de un recuento de plaquetas de ms de 50 109 9 / L y un nivel de mantenimiento
de las plaquetas de ms de 100 109 9 / L. El fundamento de la recomendacin se basa en el
conocimiento ya existente en relacin con condiciones mdicas que causan
trombocitopenia. El sangrado espontneo de estas condiciones rara vez se produce en los
niveles de plaquetas por encima de 50 9 109 L / que en consecuencia ha sido extrapolado
para su uso en trauma. Este es un punto de vista de seguridad para comenzar a considerar el
uso de las plaquetas en el trauma, pero el trauma es intrnsecamente diferente y menos
predecible que las condiciones mdicas crnicas.
El uso de cido tranexmico en el trauma se deriva de su uso en obstetricia y ginecologa
para controlar la menorragia y hemorragia posparto. El ensayo CRASH 2 demostr que el
riesgo de muerte por hemorragia se redujo significativamente en todos los pacientes
administrados con politraumatismos una dosis de carga de 1 g durante 10 min y
posteriormente una infusin de 1 g ms de 8 h de cido tranexmico. Aunque los resultados
mostraron resultados fueron mejores en la penetracin en comparacin con el grupo de un
traumatismo cerrado, todas las causas de mortalidad tambin se redujo. Como tal, el cido
tranexmico se debe considerar en todos los pacientes con lesiones graves.}

La hipotermia se debe evitar siempre que sea posible en lugar de invertida. Aunque no
existe una definicin de consenso, se ha definido como una condicin en la cual el
metabolismo normal y la funcin fisiolgica del cuerpo se deteriora debido a una cada en
la temperatura corporal por debajo de 35 C. Se puede estratific a la hipotermia leve (34-36
C) o hipotermia severa (\ 34 C). La evasin y el tratamiento de la hipotermia son crticos en
relacin con coagulopata. La hipotermia es frecuentemente el resultado de la exposicin
ambiental post-traumtico en el campo, durante el traslado y en el hospital. Tambin puede
ser una consecuencia de la utilizacin de grandes volmenes de fluidos sin calentar, as
como la hipovolemia s mismo. Por lo tanto, los pacientes deben ser gestionados desde el
principio con la evitacin de la hipotermia en una prioridad ms importante. El vehculo de
transferencia, rea de reanimacin y el teatro todos deben calentarse adecuadamente y el
paciente aislar lo ms posible. Todos los fluidos infundidos en el paciente deben calentarse.
Funcin de coagulacin es crticamente dependiente de la temperatura del ncleo que
media la enzima y la funcin plaquetaria, as como la actividad fibrinoltica. Aunque los
factores de coagulacin normales estn presentes a temperaturas tan bajas como 33 C,
hipotermia produce una coagulopata igual a la mitad de la actividad de coagulacin visto
en la normotermia.
La hipotermia es tambin un presagio de gravedad de la lesin y la mortalidad. Dos
estudios pequeos informaron aumento de la mortalidad y el Injury Severity Score en
pacientes con grave (\ 34 C) hipotermia en comparacin con los pacientes normotrmicos.
En el primer artculo, los pacientes con una temperatura de \ 32 C tuvieron 100% el riesgo
de mortalidad. La hipotermia, por lo tanto debe impedirse de forma proactiva aunque la
temperatura exacta a la que la hipotermia comienza a afectar negativamente a la
supervivencia an no se ha definido. En politraumatismo, acidosis metablica es un
subproducto de la hipoperfusin celular secundaria a shock hemorrgico. La acidosis
tambin est intrnsecamente ligado a la cascada de la coagulacin con la mayora de las
etapas inhibidas por acidosis. El factor causal postulada en un estudio en animales es que la
acidosis aumenta desglose fibringeno por casi el doble, en comparacin con los valores de
control. Adems de los niveles de fibringeno empobrecido, acidosis tambin provoca
deterioro de la actividad de la enzima, una reduccin en los niveles de plaquetas, tiempo de
coagulacin prolongado de una y un aumento del tiempo de hemorragia. La cautela habitual
debe tener cuidado al interpretar estos datos de los animales y que sirva como modelo para
comprender la fisiopatologa humana de la acidosis en el trauma.
El principio de hipotensin permisiva desafa las prcticas aceptadas de reposicin de
lquidos por va intravenosa agresiva en pacientes politraumatizados sangrado.
Histricamente coloide y ms recientemente cristaloides se han utilizado para reemplazar
perdido volumen circulante con la intencin de restaurar un '' la presin arterial "normal".
Choque ha sido definida como una condicin potencialmente mortal en la que los rganos
vitales reciben suministro inadecuado de oxgeno para satisfacer la demanda metablica.

Por tanto, parece racional para reponer volumen circulante perdido lo ms rpidamente
posible para aumentar la entrega del volumen de lquido a los rganos vitales.
Lamentablemente, ni cristaloides ni coloide puede suministrar oxgeno a las clulas
metablicamente comprometidas. Ambos pueden, sin embargo, agravar la coagulopata de
traumatismo con una coagulopata dilucional y '' golpe '' cogulos mediante el aumento de
la presin arterial. Tambin es bien sabido que la infusin de lquidos fros en pacientes
politraumatizados exacerba la hipotermia.}
Hipotensin permisiva restringe la reanimacin con lquidos pronto para mantener una
presin arterial sistlica de aproximadamente 90 mmHg. Aunque esto proporciona la
perfusin sub-ptima rgano final, se piensa para facilitar el control hematolgico y por lo
tanto aumenta la probabilidad de supervivencia. Hay pocos datos de calidad de los estudios
en humanos para informar a la gestin de fluidos en estado de shock hemorrgico, aunque
considerable trabajo con animales ha contribuido a nuestra comprensin preliminar.

Una revisin sistemtica realizada a partir de estudios en animales lleg a la conclusin que
el efecto de la reanimacin con lquidos se relaciona con la gravedad de la hemorragia. En
los casos de hemorragia severa, la reanimacin con lquidos fue eficaz para reducir el
riesgo de muerte. A la inversa, cuando la hemorragia fue menos grave, la reanimacin con
lquidos aumenta el riesgo de muerte.
El efecto de la reanimacin hipotensor era reducir la mortalidad a travs de ambas formas
graves y menos graves de shock hemorrgico. En qu medida puede extrapolarse estos
datos a travs de en la poblacin humana con politraumatismo y mltiples comorbilidades
mdicas?
Esta pregunta era hasta cierto punto en el foco de un documento histrico que inform los
resultados de dos grupos de pacientes hipotensos que haban sufrido lesiones penetrantes
del torso. Los pacientes fueron asignados al azar en el campo para recibir lquidos por va
intravenosa o no hasta que se trasladen fuera de la sala de urgencias. El grupo manejado
con la reanimacin con lquidos tenan un mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes del
grupo de reanimacin retardada tenan una probabilidad significativamente ms alta de
supervivencia, menor estancia hospitalaria global, as como una tendencia hacia una menor
prdida de sangre intraoperatoria. Se debe tener precaucin en la interpretacin de este
documento como la poblacin de estudio estuvo compuesta predominantemente por
hombres jvenes y no se refiri a la hipotensin en un traumatismo cerrado. Un estudio ms
reciente encontr ninguna diferencia en el resultado para los pacientes de trauma que
gestiona utilizando hipotensin permisiva frente a los parmetros de presin arterial
convencionales.

Era, sin embargo, reconoci que el mantenimiento de la presin arterial en pacientes con
trauma que han sufrido lesiones hemorrgicas de sitios anatmicos que son de difcil acceso
era lgico.
El principio de la gestin hipotensor de ejercer control sobre la hemorragia y proteger la
formacin de cogulos parece racional, aunque puede ser que un enfoque dogmtica para
abarcar romo y trauma penetrante puede no ser apropiado. Adems de mecanismo, la
heterogeneidad de los patrones de lesiones, as como los factores del paciente resultado
probable influencias.
Ciruga de control de daos es ahora un enfoque integrado en lugar de componentes
independientes de la gestin del DCR. Se compone de un abordaje quirrgico por etapas
para la gestin con un tiempo inicial restringida (tericamente menos de 1 h) una
intervencin quirrgica para preservar la vida, abordando el origen de la hemorragia.
Despus de la ciruga inicial, el paciente debe ser optimizado fisiolgicamente en la unidad
de cuidados intensivos antes de regresar a la intervencin quirrgica definitiva. DCS
reconoce que los resultados de trauma exitosas se basan en la restauracin de parmetros
fisiolgicos en lugar de la restauracin anatmica completa inmediata.
La identificacin de los pacientes que requieren DCR puede ser difcil ya que no hay
algoritmo diagnstico clara. Los pacientes que se presentan con hipotensin, taquicardia y
prdida de sangre fcilmente identificables son fciles de diagnosticar e iniciar DCR sobre.
Con frecuencia, los pacientes con traumatismos son jvenes con una gran reserva
fisiolgica y por lo tanto no presentan todos los parmetros fisiolgicos alterados
clsicamente asociados con shock hipovolmico. Como tal, el reconocimiento de patrones
potenciales de lesin del mecanismo, adems de los parmetros fisiolgicos, la evaluacin
metablica y el juicio clnico puede ayudar a identificar pacientes que requieren DCR.
Reanimacin Trauma est evolucionando y toma una nueva direccin de reciente conflicto
armado en Irak y Afganistn rpidamente. Un gran cuerpo de evidencia experimental se
acumula en relacin con los resultados del personal expuesto a trauma mayor. Ensayos
clnicos aleatorios de trauma a gran escala son ticamente y organizativamente reto de
emprender y fondo. En consecuencia, gran parte de nuestros conocimientos adquiridos se
relacionan con el trauma sufrido por ajuste, los hombres jvenes y sanos y los datos
experimentales de modelos animales. La siempre cambiante panorama demogrfico de
trauma civil abarca todos los grupos de edad con diferentes niveles de reserva fisiolgica y
complejas comorbilidades mdicas. Esto hace que sea difcil para transcribir directamente
experiencia y animales datos militares en el medio ambiente trauma civil.
El advenimiento de los centros de trauma Reino Unido con las unidades de trauma afiliados
ha dado seales de un cambio de actitud hacia la gestin de trauma. Esta parte reconoce la
reanimacin de trauma es una empresa especializada que no se llev a cabo con xito por
los mdicos con un inters a tiempo parcial en el trauma. Por desgracia, esto representa

lenta absorcin de recomendaciones publicadas sobre el manejo de trauma especialista hace

24 aos.
Adems de mayores volmenes de conocimiento cientfico para apuntalar las tcnicas de
reanimacin trauma modernas sobre, la supervivencia del paciente depende del trabajo en
equipo y el liderazgo eficaz. Entrenamiento en habilidades no tcnicas cada vez ha sido
reconocido en la prctica mdica para desempear un papel significativo en los resultados
exitosos y maximizar el aporte de todos los involucrados. No se trata de ir en detrimento de
la importancia de la experiencia quirrgica y clnica necesaria para gestionar el trauma
complejo. De hecho, los equipos eficaces optimizar ambas contribuciones tcnicas y no
tcnicas de cada miembro individual.
Otros factores tambin continuarn influir en los resultados de trauma incluyendo la fuerza
de voluntad poltica tanto a nivel nacional como en los hospitales, las relaciones entre las
especialidades de trabajo, la antigedad del equipo de trauma asistir (especialmente por la
noche) y cambiantes actitudes hacia el propio manejo del trauma. El futuro de la gestin del
trauma sigue anunciar retos complejos, pero un conocimiento y la experiencia de base cada
vez mayor debera catalizar un movimiento hacia la mejora de los resultados.
En conclusin, la reanimacin con xito de hemorragia grave depende de una variedad de
factores destiladas en un equipo de trauma con un liderazgo efectivo, excelentes
habilidades de equipo tcnicos y no tcnicos, el inicio temprano de DCR y el acceso
inmediato a las instalaciones de la UIT y de operacin.
Fig. 1 Adaptado de la reanimacin de control de daos para los pacientes con trauma
mayor. BMJ