OSTEOMIELITIS

CONCEPTO
Se denomina osteomielitis a la infeccin sea tanto de la cortical
como de la medular del hueso. Es debida, generalmente, a infeccin
por bacterias pigenas, pero tambin podemos ver otras etiologas en
nuestro medio, como son la tuberculosis y la brucelosis.
Excepcionalmente son debidas a hongos y otros microorganismos.
CLASIFICACIN
Existen diferentes clasificaciones de la osteomielitis que tienen una
finalidad tanto pronstica como teraputica. Se clasifican atendiendo
al tiempo de evolucin, al mecanismo patognico, al tipo de hueso
afectado, a la localizacin, a las caractersticas del husped, etc.
CLASIFICACIN DE LAS OSTEOMIELITIS
Tiempo de evolucin

Agudas (menos de 2 semanas)

Crnicas (ms de 2 semanas)

Mecanismo patognico

Por va hematgena o primaria

Por contigidad (postraumtica, posquirrgica)
Por isquemia
Asociadas a material protsico

Tipo de hueso afectado

Osteomielitis vertebral
De huesos planos, etc.)

Localizacin

Vertebral
Esternal
Pbica

Caractersticas del husped

Neonatal
Anciano
Diabtico
Inmunodeprimido

Usuario de drogas por va parenteral

EPIDEMIOLOGA
La incidencia exacta de osteomielitis en la poblacin infantil es desconocida.
S se sabe, que en las series descritas, aproximadamente el 50% de los
casos ocurren en los primeros 5 aos de vida, que es ms frecuente en
nios que en nias, y que aunque puede afectarse cualquier hueso de la
economa, la localizacin ms frecuente son los huesos largos de las
extremidades inferiores

Etiologa

Monomicrobiana
Polimicrobiana
Estafiloccica
Pseudomnica
Tuberculosa

FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores que han cambiado la epidemiologa,
patogenia, diagnstico y pronstico de los pacientes con
osteomielitis.
Actualmente los factores de riesgo que favorecen fundamentalmente
el desarrollo
de esta infeccin son el aumento de la drogadiccin por va
intravenosa, el progresivo desarrollo de tcnicas invasoras, el empleo
de tcnicas quirrgicas ms agresivas, la utilizacin de prtesis
osteoarticulares, el incremento de la edad y del porcentaje de
pacientes con enfermedad de base (figs. 1 y 2) (diabticos,
hemodializados), as como la introduccin de nuevas modalidades
diagnstico-teraputicas.

Fisiopatologa y anatoma patolgica

La infeccin del hueso se puede producir bien por la llegada de
microorganismos por va hematgena, o directamente desde un foco
infeccioso contiguo (por ejemplo, desde una herida quirrgica).
Aunque en las formas hematgenas puede estar afectado cualquier
hueso del organismo, la infeccin suele localizarse en las reas de
mayor crecimiento, fundamentalmente en las metfisis de los huesos
largos (tibia, fmur) (figs. 3 y 4). Diversos factores justifican la mayor
incidencia en esta localizacin, por ejemplo, la peculiar
vascularizacin que comporta un flujo sanguneo lento, la carencia de
anastomosis en las ramas terminales cuya obstruccin favorecer el
desarrollo de necrosis, y la carencia de clulas fagocticas o
funcionalmente inactivas en los capilares aferentes y eferentes,
respectivamente.

Una vez que comienza la infeccin se liberan una serie de enzimas

que alisarn el hueso, aumentando la presin intrasea, lo que reduce
la vascularizacin, favoreciendo el desarrollo de zonas avasculares,
denominadas secuestros, que actuarn como cuerpos extraos que
dificultarn la curacin de la infeccin. Cuando el pus alcanza la
corteza pueden formarse abscesos subperisticos y estimular el
crecimiento
peristico (involucros). La infeccin podra incluso extenderse a partes
blandas y ocasionar una celulitis.
Los cambios caractersticos de la osteomielitis aguda son la presencia
de microorganismos, el infiltrado por polimorfonucleares, la
congestin y la trombosis vascular. Progresivamente evoluciona hacia
la fase crnica caracterizada por la necrosis sea, infiltrado

inflamatorio linfomonocitario y la presencia de tejido de granulacin,

fibrosis y neoformacin sea.
La presencia de tejido seo desvitalizado, especialmente si adems
existe un cuerpo extrao (por ejemplo, una prtesis metlica)
favorece la adhesividad bacteriana, lo que tiene un papel primordial
en la cronificacin de la infeccin. Por otro lado, determinados
microorganismos, y en especial los estafilococos coagulasa negativos
sintetizan una serie de sustancias (exopolmeros) que envuelven a la
bacteria formando el glicoclix (tambin denominado slime, moco o
limo). Este glicoclix facilita su adhesin al hueso e impide la accin
de los fagocitos, los anticuerpos y el complemento, as como de los
antibiticos, dificultando la curacin de la infeccin.
Etiologa
Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en todas
las formas clnicas de osteomielitis. En cambio, Staphylococcus
epidermidis se relaciona con las infecciones de material de
osteosntesis y prtesis articulares. Las infecciones por estreptococos
y H. influenzae se observan en la infancia. En cuanto a los bacilos
gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa destaca en las infecciones
de los adictos a drogas por va parenteral y en la osteomielitis ligada
al pie diabtico y a las heridas quirrgicas.
La osteomielitis por Salmonella no typhi es tpica de los pacientes con
anemia de clulas falciformes, y la Pasteurella multocida se ha aislado
en infecciones seas tras mordeduras de animales.
La participacin de anaerobios en las osteomielitis parece ser ms
frecuente de lo que antes se crea, sobre todo en osteomielitis de los
huesos de la cara y en los pies de los diabticos. La infeccin
polimicrobiana es frecuente en las osteomielitis crnicas, en las
secundarias a fracturas abiertas y en las de los pies de los diabticos.
Las osteomielitis por M. tuberculosis y Brucella sp. Son frecuentes en
nuestro medio, en especial cuando el hueso afectado es la columna y
las sacroilacas.
Los hongos rara vez causan osteomielitis en nuestro medio, a
excepcin de Candida
spp., que puede ser causa de osteomielitis especialmente en
drogadictos y pacientes con candidemia previa. Excepcionalmente,
los parsitos (Echinococcus granulosus) pueden ser el agente
etiolgico.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la osteomielitis son bien diferentes
segn el mecanismo de produccin (tabla 1). La osteomielitis aguda
hematgena se caracteriza clnicamente por la aparicin de fiebre
elevada, sntomas sistmicos, dolor local, impotencia funcional y, si la
infeccin se extiende, signos de celulitis; no es infrecuente el
antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesin. La
osteomielitis aguda hematgena tiene dos picos de incidencia, uno en

la infancia que afecta a la metfisis de los huesos largos y otro en

personas de ms de 50 aos. En estos ltimos la infeccin suele
asentar sobre la columna vertebral. Tambin son osteomielitis
hematgenas la osteomielitis por Brucella, la tuberculosa y la
mictica, aunque suelen tener un curso ms insidioso y con men r
sintomatologa local.
Las formas crnicas no suelen cursar con fiebre ni signos locales,
excepto en los episodios de exacerbacin, y se manifiestan en forma
de supuracin intermitente a travs de una fstula cutnea. En la
osteomielitis por contigidad y asociadas a insuficiencia vascular, las
manifestaciones clnicas suelen ser insidiosas y se manifiestan con
supuracin intermitente, aunque pueden presentarse exacerbaciones
en forma de signos inflamatorios locales asociados o no a fiebre. En
algunas infecciones postraumticas (fig. 5), la nica manifestacin
puede ser la falta de consolidacin de la fractura. En las infecciones
posquirrgicas
(por
ejemplo,
tras
ciruga
cardaca),
las
manifestaciones clnicas puedenser agudas, con fiebre, supuracin
local, signos de mediastinitis y dehiscencia esternal, o crnicas, con
dolor y supuracin intermitente. La osteomielitis tambin puede
desarrollarse a partir de una infeccin de tejidos blandos, sobre todo
en las celulitis que afectan a los pies, en las asociadas a lceras de
decbito o despus de una infeccin dental (osteomielitis
mandibular).
Complicaciones
Las complicaciones de las osteomielitis se han reducido desde la
introduccin del tratamiento antibitico. Entre ellas se incluye el paso
a la cronicidad, el desarrollo de artritis por contigidad, las fracturas
patolgicas, el retraso en la consolidacin de la fractura en los
enfermos con osteomielitis postraumtica y en las infecciones
prolongadas: la amiloidosis secundaria y el carcinoma epidermoide
(rara complicacin que suele desarrollarse en el trayecto fistuloso).
Excepcionalmente, puede presentarse un sndrome nefrtico
secundario a una glomerulopata membranoproliferativa.
SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa se caracteriza por
la afectacin del disco intervertebral (discitis), desde donde la
infeccin se extiende a las vrtebras contiguas. Es una enfermedad
cuya incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos,
probablemente debido a un uso ms extendido de las tcnicas de
imagen (sobre todo de la resonancia magntica nuclear) que
permiten su diagnstico precoz. La infeccin se produce, por lo
general, por va hematgena y afecta especialmente a nios, adictos
a drogas por va parenteral, pacientes con endocarditis bacteriana e
individuos de edad avanzada.

La enfermedad tambin puede producirse por contigidad (ciruga

vertebral o traumatismo directo), o por va retrgrada a partir de una
infeccin plvica o del tracto urinario siguiendo las anastomosis
venosas que existen con el sistema venoso vertebral (plexo de
Baxton). Las vrtebras lumbares son las afectadas con mayor
frecuencia, seguidas de las torcicas y cervicales.
S. aureus sigue siendo el microorganismo predominante, si bien las
infecciones por
enterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar
en relacin con el incremento de la edad de la poblacin y las
manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de prstata) a
que son sometidos estos pacientes. No debemos olvidar la
importancia que tiene todava en Espaa la espondilitis tuberculosa
(mal de Pott) y la espondilitis brucelar.
Las manifestaciones clnicas de la espondilitis a menudo son
insidiosas. El dolor de columna es el sntoma ms comn, pero
tambin puede presentarse el paciente quejndose de dolor en la
cadera, de las extremidades o del abdomen, segn la localizacin de
la lesin. Desgraciadamente, la presentacin puede llegar a ser en
forma de complicacin neurolgica (parapleja). Con frecuencia los
pacientes no tienen fiebre ni leucocitosis, aunque la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada.
La radiologa convencional es normal inicialmente, aunque al cabo de
meses de evolucin se aprecia una reduccin del espacio discal, con
erosiones de los cuerpos vertebrales adyacentes, que es
prcticamente diagnstico de osteomielitis, ya que los tumores no
afectan inicialmente al disco intervertebral.
La tomografa computarizada (TC) es de gran ayuda diagnstica y
permite valorar la extensin de la infeccin hacia el espacio
paraespinal y epidural, y realizar punciones dirigidas para el
diagnstico etiolgico. La resonancia magntica (RM) favorece el
diagnstico precoz, si bien es menos til para valorar la curacin del
paciente, ya que las alteraciones discales permanecen meses
despus de finalizar el tratamiento.
El tratamiento antibitico debe hacerse inicialmente por va
intravenosa y deber mantenerse un mnimo de 6 semanas.
Existe la posibilidad de completar el tratamiento por va oral con
quinolonas. La duracin del tratamiento antibitico depende de la
etiologa y de la evolucin clnica y radiolgica. El papel de la ciruga
quedara reservado para aquellos casos con afectacin neurolgica
y/o con inestabilidad de la columna.
Infecciones asociadas a materiales protsicos
La mayora de las infecciones asociadas a la colocacin de cualquier
material protsico se adquieren durante el acto quirrgico o en el
postoperatorio inmediato a partir de la infeccin de la herida
quirrgica, siendo ms rara la contaminacin por va hematgena.
Las manifestaciones clnicas pueden ser agudas o crnicas.

Las primeras son ms tpicas de las infecciones por S. aureus,

mientras que las crnicas suelen ser producidas por S. epidermidis y
Corynebacterium spp. Y se manifiestan con dolor crnico y/o
dehiscencia de la prtesis.
El tratamiento incluye la combinacin de ciruga y dosis elevadas de
antimicrobianos; la duracin del tratamiento no est bien establecida,
pero deber ser de un mnimo de 6 semanas.
Aunque algunas infecciones precoces sin evidencia radiolgica de
disfuncin protsica pueden curar con tratamiento antibitico y
drenaje vigoroso sin necesidad de recambiar la prtesis, en la
mayora de los pacientes la prtesis debe cambiarse para curar la
infeccin. La implantacin de la nueva prtesis suele retrasarse
durante varias semanas o meses con el fin de evitar la recidiva de la
infeccin; en algunos casos, la reimplantacin no es posible y deber
recurrirse a la fusin articular, y raramente a la amputacin.
Diagnstico
Habr que diferenciar entre osteomielitis aguda y crnica. En la
osteomielitis aguda de origen hematgeno el diagnstico suele ser
difcil inicialmente. Su diagnstico precoz es fundamental, ya que un
tratamiento adecuado puede evitar la ciruga e impedir la evolucin
hacia la cronicidad.
La utilidad de la radiologa convencional es limitada para el
diagnstico de osteomielitis en general, puesto que las alteraciones
seas no se detectan hasta transcurridos
7-10 das. Posteriormente se detectar osteoporosis, imgenes lticas,
reaccin peristica y formacin de secuestros, y en una fase ms
tarda esclerosis sea. La TC es ms sensible que la radiologa y
permite la deteccin de lesiones en fases ms precoces. La RM es tan
sensible como la gammagrafa y su especificidad es muy elevada. La
gammagrafa tiene un papel importante en el diagnstico, puesto que
detectan las alteraciones precozmente. Puede mejorarse la
especificidad de la gammagrafa con 99m
Tc (de gran sensibilidad; sin embargo, si se usa la tcnica en tres
fases (que discrimina entre afectacin sea y de partes blandas),
combinada con la gammagrafa con 67 Ga, que apoya el diagnstico
de infeccin cuando la captacin es de mayor intensidad que la
obtenida en el estudio mediante 99m Tc. La gammagrafa con
leucocitos marcados con 111 In tiene una mayor especificidad.
Desde el punto de vista microbiolgico, el hemocultivo es positivo en
el 40%-50% de las osteomielitis agudas hematgenas del nio y en el
25% de las vertebrales, mientras que en las crnicas prcticamente
siempre es negativo.
En estos casos debe realizarse aspiracin del pus del hueso o partes
blandas mediante puncin o biopsia sea. Debe recordarse que los
cultivos obtenidos a partir del exudado de una lcera o de un trayecto
fistuloso son poco valorables, por el peligro de contaminacin. A
pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas
diagnsticas siempre es conveniente la confirmacin histopatolgica
mediante biopsia.
Tratamiento

El tratamiento de la osteomielitis, especialmente de sus formas

crnicas, es muy difcil y comprende el uso de antimicrobianos y la
ciruga. La isquemia y otras condiciones del hueso infectado (como la
acidez del medio) junto a los mecanismos de adherencia del
microorganismo citados ms arriba, hacen que los antibiticos sean
mucho menos eficaces en el tratamiento de la osteomielitis que en
otras enfermedades infecciosas, por lo que el tratamiento debe ser
prolongado y las dosis empleadas elevadas. El llamado poder
bactericida del suero, es decir, aquella concentracin del suero que
contiene antibitico que impide el crecimiento bacteriano, se ha
usado clsicamente como dato indirecto para predecir la respuesta al
tratamiento. Ttulos a en las formas agudas y a 1/2 en las
crnicas se relacionan con buenos resultados.
El valor de este parmetro est cada da ms en entredicho y
actualmente no se emplea de manera rutinaria para el control del
tratamiento.
La osteomielitis aguda requiere iniciar un tratamiento antibitico
emprico inmediato, mientras que en la osteomielitis crnica es
preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico. Las pautas y
duracin de la antibioticoterapia no estn bien establecidas, pues no
hay ensayos clnicos definitorios, aunque se acepta la necesidad de
dosis altas durante periodos prolongados al menos seis semanas.
En las infecciones por S. aureus se utiliza la cloxacilina, la amoxicilinacido clavulnico y las cefalosporinas de 1.a y 2.a generacin.
Otras alternativas son los glucopptidos (vancomicina y teicoplanina),
cotrimoxazol, clindamicina, la fosfomicina y las quinolonas, estas tres
ltimas generalmente unidas a rifampicina para evitar el desarrollo de
resistencias.
Las infecciones por S. aureus y por estafilococos coagulasa negativos
resistentes a la meticilina deben tratarse con glucopptidos, aunque
la combinacin de cotrimoxazol con rifampicina puede ser tambin
eficaz. Entre los nuevos antibiticos con actividad frente a
estafilococo (incluidos los resistentes a meticilina) figuran la
dalfopristina/quinupristina
(Synercid)
y
el
linezolid
(una
oxazolidinona), aunque la experiencia es escasa.
En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la
formas polimicrobianas son tiles las cefalosporinas de 3.a
generacin (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) o de 4.a
generacin (cefepima), algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino,
ofloxacino y moxifloxacino), las penicilinas asociadas a inhibidores de
betalactamasas (amoxicilina/clavulnico y piperacilina/tazobactam),
los carbapenmicos (imipenem y meropenem) y el aztreonam.
Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen actividad
sobre P. aeruginosa, por lo que estaran indicadas en los adictos a
drogas por va parenteral, en los inmunodeprimidos y en el pie
diabtico.
Las fluorquinolonas son actualmente los frmacos ms usados para el
tratamiento de las osteomielitis. Sus excelentes caractersticas
farmacocinticas hacen posible el tratamiento oral, con buenas tasas

de curacin y pocos efectos adversos. Sin embargo, el elevado

porcentaje de resistencia en S. aureus, Escherichia coli y P.
aeruginosa desaconsejan su uso en monoterapia.
Ciertos microorganismos requieren pautas concretas. Frente a
Enterococcus una penicilina ampicilina o piperacilina o un
glucopptido junto a un aminoglucsido es el tratamiento de eleccin.
En las infecciones por anaerobios, la produccin de betalactamasas
por algunos Bacteroides aconseja el empleo de penicilinas asociadas
a inhibidores de betalactamasas, carbapenmicos o metronidazol. El
tratamiento de infecciones seas especficas como la tuberculosa,
brucelar o mictica en nada se diferencia del suyo habitual de otras
localizaciones.
La ciruga, fundamental en las formas crnicas, va encaminado a
eliminar los tejidos desvitalizados, obliterar los espacios muertos y
lograr la estabilidad funcional. Una vez indicada es importante saber
el momento adecuado de efectuarla y el tipo de intervencin ms
correcta. La rehabilitacin fsica es necesaria con el fin de potenciar la
funcionalidad de la parte afectada.
Pronstico
El porcentaje de curacin en la osteomielitis aguda hematgena es
superior al 95% si el antibitico se administra precozmente y durante
ms de 3 semanas. Las recidivas en las osteomielitis crnicas se
sitan entre el 20% y el 40%, siendo el pronstico especialmente
desfavorable en las infecciones de huesos planos (mandbula), en el
pie diabtico, en pacientes con insuficiencia vascular, en las
asociadas a cuerpo extrao, si ste no se extrae, y en los pacientes
con drenaje quirrgico insuficiente.
Bibliografa:

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