Qu es la tuberculosis multi, extremadamente y totalmente resistente?

Nuevas definiciones para viejos problemas

Beatriz Lpez-Lucia Barrera
Servicio Micobacterias-INEI-ANLIS Carlos G Malbran
Los primeros tratamientos para la tuberculosis fueron realizados con una sola droga en
1950 despus de 6 aos de la aparicin de la estreptomicina (S). Los pacientes mejoraban
y luego recaan con bacilos que eran resistentes a esta droga. Se comprob que
combinando la S con cido para-amino saliclico (PAS), se prevena la emergencia de
resistencia y as se aprendi que la terapia con un nico antibitico activo era intil. En
1952, se descubri la isoniazida (I) la que, incorporada a los esquemas teraputicos que
entonces duraban entre 18 y 24 meses, lograba buena respuesta. En 1960, el etambutol
(E) reemplaz al PAS y recin en 1970 la introduccin de la rifampicina (R) permiti una
mejor eficacia y el acortamiento del esquema a 9 meses. Finalmente, en 1980, la
introduccin de la pirazinamida (Z) en la combinacin permiti conformar un tratamiento
estandarizado abreviado. El mismo est dividido en dos fases: la inicial o intensiva de 2
meses en la que se administra la combinacin de R, I, Z y E (que puede ser reemplazado
por S) y la de consolidacin con R e I durante 4 meses. En menos del 5% de los casos
origina reacciones adversas, tiene bajo costo y, una vez prescrito, puede ser administrado
por cualquier integrante del equipo de salud capacitado. Este esquema tiene una
posibilidad de xito mayor al 95% para tratar la tuberculosis sensible a I y R que, en
nuestro pas, se presenta en el 96% de los casos.
Cuando el bacilo de la tuberculosis se multiplica, naturalmente aparecen mutaciones,
algunas de la cuales pueden conferirle resistencia a estos antibiticos. Si los esquemas
teraputicos son mal prescritos (con drogas o combinaciones no adecuadas) o si no son
cumplidos en forma regular o completa, se logra matar la poblacin de bacilos sensibles
pero no a los resistentes que continan multiplicndose. Estas mutaciones no estn
codificadas en segmentos mviles sino en el cromosoma y por lo tanto, no son
trasmitidas promiscuamente. Tampoco se pierden fcilmente y son transmitidas a la
progenie del microorganismo. Dado que son muy limitados los tratamientos alternativos
efectivos frente a bacilos resistentes, es muy difcil de erradicarlos. As, la introduccin
de agentes antituberculosos y su mal uso por parte del sistema de salud, contina
produciendo un cambio permanente en el perfil de resistencia de los bacilos de la
tuberculosis que afectan a la humanidad.
Se sospecha que la seleccin de mutaciones ha ocurrido entre casos que tienen historia de
tratamiento, sin antecedentes de exposicin a focos con TB resistente. Una forma de
presentacin peligrosa y difcil de tratar es la originada por Mycobacterium tuberculosis
simultneamente resistente a R e I, es decir, la tuberculosis multirresistente (TBMR).
Para estos casos se requieren tratamientos con esquemas de segunda lnea que incorporan
otras drogas tales como fluoroquinolonas, algunos inyectables (kanamicina, amicacina o
capreomicina), etionamida, cicloserina y PAS. El tratamiento de segunda lnea tiene
menor probabilidad de xito teraputico (80-85%), origina mayor porcentaje de
reacciones adversas, es ms largo y 300 veces ms costoso que el tratamiento
estandarizado de primera lnea y requiere la conduccin del caso por parte de un mdico
y de un laboratorio altamente especializados.

En el 2006, despus de pocos aos de utilizacin de las quinolonas comenz a aparecer

resistencia a estas drogas que son pivote en los esquemas de segunda lnea, lo que gener
una alarma. Se defini, entonces, otra forma ms peligrosa an, la tuberculosis
extremadamente resistente (TBXDR). Es la producida por M. tuberculosis que agrega a
la multirresistencia, la resistencia simultnea al menos, a una quinolona y algn
inyectable de segunda lnea. En estos casos el tratamiento es de mayor duracin, debe ser
diseado por un especialista con mucha experiencia y es totalmente individualizado. An
as, tiene mucha menor probabilidad de xito terapetico (50-60%) y genera un mayor
porcentaje de reacciones adversas (30 al 40%). Por otra parte, tiene un costo
aproximadamente 1000 veces mayor al del tratamiento estandarizado de primera lnea.
En el ltimo ao se comenz a hablar de la tuberculosis totalmente resistente
(TBTDR) que es la producida por M. tuberculosis que agrega a la resistencia extrema, la
resistencia a etionamida, cicloserina y PAS. Esta definicin an no ha sido adoptada por
la OMS.
Estos tres tipos de tuberculosis resistente pueden amplificarse por contagio, lo que genera
una complicacin adicional. La demora en el diagnstico y la dificultad para lograr con el
tratamiento que los pacientes no sean contagiosos favorecen la transmisin de bacilos
resistentes de un foco a sus contactos. Esto puede ocurrir principalmente en instituciones
hospitalarias, unidades carcelarias o en convivencia domiciliaria, laboral o social, ms
an cuando no se implementan medidas de control de la transmisin por va respiratoria.
En Argentina, el ltimo estudio nacional de resistencia realizado en 2005-2006 detect un
4 % de casos con TBMR entre casos pulmonares con baciloscopa positiva. Esto
representa una carga aproximada de 150 casos entre cerca de 10.500 totales que se
registran anualmente en el pas.
Segn datos aportados por la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, entre estos
150 casos, se detectan cerca de 8 casos de TBXDR cada ao. La mayor parte de los casos
de TBMR se deben a transmisin de la enfermedad.
Por la trascendencia que tiene reemplazar los esquemas ms efectivos, la resistencia a las
drogas antituberculosas debe ser diagnosticada por un laboratorio con competencia
demostrada por un programa continuo de control de calidad externo. Es tcnicamente
ms sencillo diagnosticar con precisin la resistencia a I y R que, a la vez, permite
predecir la inactividad de estas drogas en el tratamiento. La situacin es ms complicada
con el resto de las drogas que requieren ser ensayadas en laboratorios muy especializados
y los resultados interpretados conjuntamente por el mdico y el microbiolgo, en relacin
con la historia de tratamiento previo del paciente, los resultados de anteriores pruebas de
sensibilidad realizadas para el mismo caso y la evolucin clnica y bacteriolgica
documentada.
El descubrimiento de nuevas drogas efectivas, pero utilizadas en forma inadecuada o
irracionalmente para otras enfermedades, seguir agregando definiciones. El problema
puede ser controlado si el equipo de salud toma conciencia de la responsabilidad propia e
implementa medidas basadas fundamentalmente en la organizacin, destinadas a evitar el
contagio, agilizar el diagnstico y controlar la regularidad de tratamiento tales como:

Organizar la atencin de pacientes con sntomas respiratorios en salas de espera y

consultorios ventilados, separados de reas concurridas por otros pacientes
(especialmente nios e inmunosuprimidos).

Evitar la internacin de sintomticos y casos de tuberculosis, a menos que sea

estrictamente necesario. Si lo es, internar en aislamiento y en salas con renovacin
de aire permanente.
Interrogar al paciente sobre factores de riesgo (historia de tratamiento previo,
exposicin a un foco de tuberculosis resistente) y registrarlos en el formulario
empleado para derivar muestras al laboratorio.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento y controlar la respuesta realizando
baciloscopas a los 2, 4 y 6 meses.
Disponer la realizacin inmediata de la prueba de sensibilidad en cuanto se
detecte i) toma de medicamentos por un episodio anterior de tuberculosis,
(especialmente si fue irregular), ii) contacto de casos con tuberculosis resistente,
iii) exposicin en hospitales donde se asiste la TBMR (particularmente si son VIH
positivos o diabticos) y iv) baciloscopa persistentemente positiva despus del
segundo mes de tratamiento. La prueba de sensibilidad puede ser realizada
directamente a partir de muestras con baciloscopa altamente positivas (++
+++), sin necesidad de un cultivo previo.
El microbilogo puede ser el propulsor para que en cada institucin el equipo de salud
implante esta organizacin.
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