Professional Documents
Culture Documents
WYBORACH
DO
SEJMU
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
I
DO
SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZDZONYCH NA (poda dat wyborw):
Miejsce skadania wniosku
*
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK
wybierz TAK
NIE*
wybierz NIE
Do wniosku zaczono:
1. pisemn zgod osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa;
2. kopi aktualnego orzeczenia waciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepenosprawnoci
wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpniej w dniu gosowania koczy 75 lat);
3. kopi zawiadczenia o prawie do gosowania wydanego osobie, ktra wyrazia zgod na przyjcie
penomocnictwa (zacza si wycznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, nie jest wpisana do
rejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy penomocnictwa do gosowania);
4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie
penomocnictwa w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zacza si wycznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).
Miejsce sporzdzenia aktu penomocnictwa do gosowania (wypeni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni
miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania):
Owiadczenia
Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd.
Wyborca wyraa zgod na to by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu penomocnictwa by
reprezentowany przez osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:
wybierz NIE
wybierz TAK
TAK
NIE*
Wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu:
TAK
wybierz TAK
NIE*
wybierz NIE
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu,
w miejscu tym podpis skada osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa):
Adnotacje urzdowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Niepotrzebne skreli.
**
***
Miejsce skadania
*
25-10-2015
Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa
Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK
NIE*
Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania
Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Owiadczenia i wnioski
Prosz o pozostawienie aktu penomocnictwa do gosowania do odbioru w urzdzie gminy/dorczenie na
wskazany poniej adres*:
prosze DO DOMU
odbiore w URZEDZIE
nie
Adnotacje urzdowe
Uwagi:
Podpis przyjmujcego:
Niepotrzebne skreli;
**
***