You are on page 1of 3

ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

WNIOSEK
O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY
Z TYTUU NIEZDOLNOCI DO PRACY
(przed wypenieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Informacj zamieszczon w kocowej czci formularza)

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ


DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)

02. Rodzaj dokumentu


tosamoci: jeli dowd
osobisty, wpisa 1, jeli
paszport 2

04. Nazwisko

03. Seria i numer dokumentu

06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

05. Imi pierwsze

(1) Naley wpisa numer PESEL, a jeeli nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer dowodu osobistego lub paszportu.

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAY


01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu

07. Numer lokalu

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

P L
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

11. Nazwa pastwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA (4)


01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

(1)
(2)
(3)
(4)

07. Numer lokalu

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

11. Nazwa pastwa (2)

Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowizkowe.
Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.
Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.
Wypeni w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt stay.

strona: 1/3

ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI


01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu

07. Numer lokalu

10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

11. Nazwa pastwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowizkowe.


(2) Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.
(3) Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.

Symbol i numer wiadczenia:


Naley poda Oddzia/Inspektorat ZUS, ktry wypaca wiadczenie: (Oddzia/Inspektorat ZUS naley poda rwnie w przypadku gdy
wypata wiadczenia jest zawieszona)

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Wnosz o ponowne ustalenie prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy.


III. OWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

1. Owiadczam, e:

(naley zaznaczy waciwy kwadrat)

pracuj

nie pracuj

Jeeli Pani/Pan pracuje naley wypeni ponisze pole i poda rodzaj wykonywanej pracy, wykonywany zawd lub wykonywane
czynnoci oraz nazw aktualnego pracodawcy:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

2. Naley poda nazw i adres placwki suby zdrowia (1), w ktrej Pani/Pan bya/by lub jest leczona/leczony:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
(1) Pod pojciem placwki suby zdrowia naley rozumie: zakad opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, orodek zdrowia, poradnia), indywidualn i grupow praktyk lekarsk oraz inne podmioty udzielajce wiadcze zdrowotnych.

IV. ZACZNIKI

Przedkadam dokumenty:
zawiadczenie o stanie zdrowia

dokumentacja lecznicza

W celu ponownego ustalenia prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy naley w organie rentowym przedoy zawiadczenie o stanie zdrowia dla celw wiadcze z ubezpieczenia spoecznego, wydane przez lekarza prowadzcego leczenie oraz
ewentualnie posiadan dokumentacj lecznicz.
Jeeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentw, ktre s niezbdne do jego rozpatrzenia,
organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupenienia wniosku i wyznacza termin na to uzupenienie. Nieusunicie brakw
w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczcia postpowania.
wiadoma(y) odpowiedzialnoci karnej za skadanie nieprawdziwych zezna, owiadczam, e dane zawarte we wniosku,
podaam(em) zgodnie z prawd, co potwierdzam zoonym podpisem.

...........................................
(Miejscowo)

..........................
(Data: dd/mm/rrrr)

.....................................
(Podpis osoby zainteresowanej
lub penomocnika)

strona: 2/3

Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

Wypelnij nowy formularz

ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

INFORMACJA
Zakad informuje, e zgodnie z ustaw z dnia 30 kwietnia 2004 r. o wiadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 170 ze zm.)
osoba, w przypadku ktrej ustao prawo do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, moe ubiega si o wiadczenie przedemerytalne.
Prawo do wiadczenia przedemerytalnego przysuguje pod warunkiem zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie
pracy w cigu 30 dni od dnia ustania prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, tj. od nastpnego dnia po dniu, do ktrego zostaa
przyznana ta renta.
W przypadku zgoszenia nie pniej ni w miesicu, od ktrego ustao prawo do okresowej renty z tytuu niezdolnoci do pracy
wniosku o ponowne ustalenie prawa do tej renty, warunek zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie pracy w cigu
30 dni od ustania prawa do renty, uwaa si za speniony rwnie wwczas, gdy rejestracja ta nastpi w cigu 30 dni od otrzymania
decyzji Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (ZUS) odmawiajcej ustalenia prawa do renty na dalszy okres.
wiadczenie przedemerytalne przysuguje osobie, ktra nieprzerwanie przez okres co najmniej 5 lat pobieraa rent z tytuu
niezdolnoci do pracy i do dnia, w ktrym ustao prawo do renty, ukoczya co najmniej 55 lat kobieta oraz 60 lat mczyzna
i osigna okres uprawniajcy do emerytury, wynoszcy co najmniej 20 lat dla kobiet i 25 lat dla mczyzn.
wiadczenie przedemerytalne przysuguje po upywie co najmniej 180 dni pobierania zasiku dla bezrobotnych, jeeli osoba ubiegajca
si o to wiadczenie:
1) nadal jest zarejestrowana jako bezrobotna,
2) w okresie pobierania zasiku dla bezrobotnych nie odmwia bez uzasadnionej przyczyny przyjcia propozycji odpowiedniego
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) zwanej dalej ustaw o promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac
interwencyjnych lub robt publicznych,
3) zoy wniosek o przyznanie wiadczenia przedemerytalnego w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia wydania przez
powiatowy urzd pracy dokumentu powiadczajcego 180-dniowy okres pobierania zasiku dla bezrobotnych, a w przypadku
gdy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa ustanie po upywie 180-dniowego okresu pobierania zasiku dla bezrobotnych
w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia ustania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu przepisw ustawy
o promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych lub robt publicznych.
W szczeglnie uzasadnionych przypadkach ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej moe przywrci termin zoenia wniosku
o wiadczenie przedemerytalne.
Warunki wskazane w pkt 13 musz by spenione cznie.

Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

strona: 3/3