TCNICAS EN ENFERMERA

QUIRRGICA
L.E. Lourdes Flores Calixto
Docente: Mtra. Mara Del Roci Flores Brito
UPAEP | Posgrados

DUODENOPANCREATECTOMIA

DUODENOPANCREATECTOMIA
(OPERACIN DE WHIPPLE)
Concepto
El cncer pancretico es un tumor que se origina en la glndula pancretica.
Es una de las neoplasias ms agresivas debido a su pronta difusin, su falta
de sntomas especficos tempranos y su diagnstico tardo (en el momento del
diagnstico, los pacientes por lo general tienen la enfermedad localmente
avanzada e incluso metastsica, lo que impide la ciruga curativa). La deteccin
precoz es, por lo tanto, fundamental para mejorar la supervivencia del paciente.

Anatoma
La tcnica ms comn al practicar una duodenopancreatectoma consiste en la
extirpacin de parte del estmago, la primera y segunda parte del duodeno, la
cabeza del pncreas, el conducto biliar y la vescula biliar.
Estmago
El estmago es una dilatacin del tubo digestivo situada entre el esfago y el
duodeno, con una capacidad aproximada de 1-1.5 litros. Difiere del resto del tubo
digestivo en que su pared tiene una tercera capa de fibras musculares lisas
orientadas de modo oblicuo y situado en la parte interna de la capa circular. La
mayor parte del estmago se encuentra situado en el epigastrio aunque ocupa
tambin parte del hipocondrio izquierdo. Se relaciona por delante con el lbulo
izquierdo heptico y el reborde costal izquierdo, por detrs con el rin izquierdo,
por encima con el diafragma y por debajo con el colon transverso y su meso coln.
Si consideramos que el estmago tiene forma de J, se puede distinguir una
porcin vertical y otra horizontal. El pliegue que est entre las dos porciones se
llama incisura angular. Un plano que pase por la incisura angular y otro que pase
por la unin esfago-gstrica delimitan varias partes: El fundus o frnix, es la
parte ms alta del estmago. Est situado en la parte superior y a la izquierda del

orificio de comunicacin con el esfago o cardias. El ngulo que se forma entre el

fundus y el cardias ayuda a evitar el reflujo gastroesofgico y las hernias de hiato
(deslizamiento de parte del estmago al interior de la cavidad torcica). El cuerpo,
es la zona comprendida entre el frnix y la incisura angular. Est limitado a ambos
lados por las curvaturas mayor y menor. La porcin pilrica o ploro, tiene forma
de embudo y es la zona comprendida entre la incisura angular y el esfnter pilrico,
que separa al estmago del duodeno. El ploro se divide en una porcin proximal o
antro pilrico, que es la parte ms ancha, y una porcin distal o canal pilrico, que
es ms estrecha. Esfago fundus pliegues rugosos-crestas cuerpo del estmago
curvatura mayor antro pilrico duodeno esfnter pilrico curvatura menor cardias
Intestino Delgado
El intestino delgado es un tubo estrecho que se extiende desde el estmago hasta
el coln. Consta de 3 partes, duodeno, yeyuno e leon. El duodeno tiene unos 25
cm de longitud y se extiende desde el ploro hasta el ngulo duodeno-yeyunal,
rodeando la cabeza del pncreas. Con fines descriptivos se divide en 3 porciones:
primera, segunda y tercera. Igual que sucede con el pncreas, el duodeno est
cubierto por peritoneo solamente por su cara anterior, por ello se le considera
rgano retroperitoneal. Se relaciona con el estmago, el hgado y el pncreas con
los que forma una unidad funcional y recibe el quimo del estmago, las
secreciones del pncreas y la bilis del hgado. El coldoco y el conducto
pancretico principal desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno, en la
ampolla de Vter o papila duodenal, en donde existe un esfnter, el esfnter de
Oddi que est relacionado, sobre todo, con el control del flujo del jugo pancretico
al duodeno ya que el flujo de bilis hacia el duodeno est controlado por el esfnter
del coldoco situado en el extremo distal de este conducto biliar. El yeyuno y el
leon tienen en conjunto ms de 4.5 m de longitud y debido a que sus
caractersticas morfolgicas y funcionales son parecidas se les puede considerar
una unidad: el yeyun-leon, que forma las llamadas asas del intestino delgado,
situadas por debajo del colon transverso y recubiertas por el mesenterio,
constituido por pliegues de peritoneo, que las sujeta a la pared abdominal

posterior. La desembocadura del leon en el colon, se produce en el ciego, en el

orificio leocecal a travs del cual pasa el contenido del intestino delgado al
intestino grueso, y que est rodeado por la vlvula leo-cecal cuya funcin principal
es evitar el reflujo de materias fecales desde el colon al intestino delgado. En los
ltimos centmetros de leon, que preceden a la vlvula, la pared intestinal posee
una pared muscular engrosada, el esfnter leocecal que, en condiciones
normales, se encuentra medianamente contrado y no permite que el contenido del
leon se vace en el ciego de un modo brusco y continuado.
Pncreas
El pncreas es una glndula accesoria del tubo digestivo que est conectada al
duodeno por dos conductos secretores, manteniendo con l una estrecha relacin
anatmica. Es una glndula mixta, exocrina y endocrina. Glndula exocrina porque
segrega jugo digestivo que llega a la cavidad del duodeno. Tiene una estructura
similar a la de las glndulas salivares, ya que tiene clulas secretoras agrupadas
(los acini o acinos) que vierten sus secreciones a conductos que se van haciendo
mayores hasta formar los conductos pancreticos. Glndula endocrina porque
segrega 2 hormonas principales: el glucagn y la insulina que pasan a la sangre.
Las clulas endocrinas se disponen en los islotes de Langerhans que estn
separados del tejido exocrino. El pncreas tiene una forma alargada y aplanada y
se localiza en la parte izquierda del abdomen, en posicin transversal con
respecto a los cuerpos de las vrtebras lumbares superiores. Tiene una longitud
de 12-15 cm y pesa unos 100 gr. Con propsitos descriptivos se distinguen 4
partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza est colocada dentro del marco
duodenal y se relaciona por detrs con la arteria aorta, la vena cava inferior, la
vena porta y el coldoco. El cuerpo y la cola se relacionan, respectivamente, con
el rin izquierdo y el bazo. Por delante se interpone peritoneo entre el pncreas y
la cara posterior del estmago. El pncreas es, pues, un rgano retroperitoneal.
En su interior se encuentra el conducto pancretico principal de Wirsung, que
comienza en la cola del pncreas y viaja a lo largo del parnquima de la glndula.
Al llegar a la cabeza se ramifica y da lugar al conducto de la cabeza que

desemboca en el duodeno, en solitario. En cambio, el conducto de Wirsung se une

con el coldoco y ambos desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno,
en 11 la ampolla de Vater o papila duodenal, en donde existe el esfnter de Oddi
que est relacionado, sobre todo, con el control del flujo del jugo pancretico al
duodeno. Por su parte, el flujo de bilis hacia el duodeno est controlado por el
esfnter del coldoco situado en el extremo distal de este conducto biliar.
Sistema Biliar
El sistema biliar es el sistema de canales y conductos que lleva la bilis hasta el
intestino delgado. Se diferencian en l dos partes: una que est constituida por los
canalculos y conductillos biliares que forman parte de la estructura microscpica
del hgado: va biliar intraheptica y otra que sale por el hilio heptico y conecta
con la vescula biliar y el duodeno: va biliar extraheptica. La va biliar
extraheptica comienza en cada uno de los conductos hepticos derecho e
izquierdo que recogen la bilis de la mitad correspondiente del hgado y salen por el
hilio. Despus de dejar el hilio, los 2 conductos hepticos se unen para formar el
conducto heptico comn de unos 4 cm de longitud que desciende y se une con el
conducto cstico, procedente de la vescula biliar, para formar el conducto
coldoco que tiene de 8-10 cm de longitud. El coldoco desciende y pasa por
detrs de la primera porcin del duodeno y de la cabeza del pncreas. Durante
este recorrido entra en contacto con el conducto pancretico principal y
desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno, en la ampolla de Vter o
papila duodenal, en donde existe un esfnter, el esfnter de Oddi que est
relacionado, sobre todo, con el control del flujo del jugo pancretico al duodeno.
Por su parte, el flujo de bilis hacia el duodeno est controlado por el esfnter del
coldoco situado en el extremo distal de este conducto biliar. Cuando este esfnter
se contrae, la bilis no puede entrar en el duodeno y entonces refluye por el
conducto coldoco y el conducto cstico hasta la vescula biliar en donde es
almacenada. La vescula biliar es un saco de paredes delgadas en forma de pera,
que se encuentra en una depresin de la cara visceral del hgado. Almacena la
bilis secretada por el hgado en los intervalos entre las fases activas de la

digestin y la concentra absorbiendo agua y electrolitos. Tiene una longitud de 710 cm, un dimetro de 4 cm y su capacidad de almacenar bilis es de unos 60 ml.
Su conducto de salida es el conducto cstico que se une con el conducto heptico
comn para formar el conducto coldoco. La mucosa del conducto cstico presenta
un pliegue en espiral que lo mantiene permanentemente abierto de modo que la
bilis puede pasar a la vescula biliar cuando el coldoco est cerrado o puede
pasar al duodeno cuando la vescula se contrae.

Concepto del Procedimiento

La ciruga con la tcnica de Whipple, o duodenopancreatectoma, es la ciruga que
se realiza con mayor frecuencia para el cncer de pncreas. El cirujano extirpa la
cabeza del pncreas, la vescula biliar, parte del duodeno, una pequea parte del
estmago y los ganglios linfticos cercanos a la cabeza del pncreas. Luego,
vuelve a conectar lo que queda del pncreas y los rganos digestivos a fin de que
las enzimas pancreticas digestivas, la bilis y el contenido del estmago fluyan
hacia el intestino delgado durante la digestin. La ciruga, por lo general, dura
entre 5 8 horas.

Equipo e Instrumental
Los procedimientos gastrointestinales, de la va biliar, el pncreas se requiere
instrumental bsico de laparotoma. Para procedimientos resectivos mayores, para
ciruga vascular y para ciruga heptica mayor, se requiere instrumental vascular.
Jeringa asepto, equipo de gastrointestinal, separador balfour, tijeras de mayo y
metzen baum, (largas y cortas).
Electro bistur, separadores anchos (Deavers o de Harrington) engrapadora lineal.
Como estos rganos accesorios tienen muchos conductos y vasos sanguneos,
debe haber disponible separadores de ngulo recto en todos los procedimientos.
Estos separadores permiten llegar detrs y alrededor de los vasos sanguneos, los
conductos y las fijaciones de tejido conectivo.

Equipos y Materiales
Electrocauterio y aspiracin.
Gelfoam, surgicel, suturas vasculares y de pared abdominal e intestinal
(polipropileno 3/0 Seda atraumatica 3/0, vicryl intestinal 3/0), campos extras,
drenajes, disectores, cintas umbilical, sondas de alimentacin 5 Fr, guantes para
ciruga extras, gasas con trama, compresas

Tcnica Quirrgica
1. Se realiza una laparotoma a travs de una incisin subcostal bilateral o en
V invertida, o mediana.
2. Se moviliza el duodeno con maniobras romas y cortantes. Todos los vasos
del rea de la futura anastomosis se pinzan, ligan y cortan.
3. Se inmovilizan los epiplones mayor y menor como en el paso 2.
4. Se moviliza y se secciona el estmago distal.
5. Se pinza el coldoco y se separa el duodeno.
6. Se seccionan las fijaciones vasculares del yeyuno.
7. El yeyuno se clampea y secciona.
8. Se secciona el pncreas.
9. Se extirpa la pieza.
10. Se reconstruyen el tubo digestivo, la va biliar y el sistema pancretico.
La mayor parte de la ciruga incluye una diseccin minuciosa, hemostasia y
tcnicas de anastomosis. Los procedimientos resectivos se realizan en sucesin y
los conductos y rganos huecos deben reconectarse para restablecer la funcin.
La fase de reconstruccin puede realizarse con grapas, suturas o una
combinacin de ambas tcnicas. La reconstruccin consiste en:

Una gastroyeyunostomia o gastroenteroanastomosis.

Una reseccin intestinal y anastomosis.
Una coledocoyeyunostomia o una coledocoduodenostomia.
Una pancreatoyeyunostomia (pancreatoyeyunoanastomosis).

El paciente se coloca en decbito supino, se prepara la piel desde los pezones

hasta los muslos y se colocan campos estriles. Se accede al abdomen a travs

de una incisin mediana o subcostal bilateral. El cirujano explora el intestino y

otros rganos en busca de evidencia de metstasis o extensin tumoral. Esto
determina si se puede realizar la reseccin. La herida se cubre con compresas
hmedas y se coloca separador autoesttico. El procedimiento comienza con la
movilizacin de duodeno que est fijado a la reflexin peritoneal. El cirujano
separa el tejido conectivo laxo del duodeno con electrobisturi. El tercio distal de
estmago se separa del epipln en el rea que se va a extirpar. Se extirpa
estmago. Se realiza anastomosis laterolateral con yeyuno. El cirujano realiza
estos pasos usando engrapadora o clampeando el estmago con clamps de payr
o de allen. Para la anastomosis se usan sutura de seda y reabsorbibles 2/0 y 3/0.
El duodeno se separa y se expone y secciona el coldoco el cual se anastomosa
con el yeyuno (coledocoyeyunostomia) se secciona el ngulo doudenoyeyunal.
El pncreas se reseca con diseccin roma y cortante. Debe identificarse el
conducto pancretico para anastomosarlo con el yeyuno. Una vez controlado
todos los vasos sangrantes y seccionadas las fijaciones y adherencias entre
rganos, se extirpa la pieza. Se debe de recibir en un recipiente.
La reconstruccin del tubo digestivo continua con una pancreatoyeyunostomia
(pancreatoyeyunoanastomosis)

terminoterminal.Se

confecciona

una

coledocoyeyunostomia terminoterminal en solo plano. Debe realizarse un recuento

de gasas, compresas y suturas antes de la anastomosis entre el estmago y el
intestino.
Una vez completada la reconstruccin, el cirujano irriga la herida con una solucin
antibacteriana e inspecciona cada anastomosis en busca de filtraciones.
Confirmada la hemostasia, se colocan uno o ms drenajes abdominales. Se cierra
la herida.

Complicaciones
La complicacin ms comn despus de un procedimiento de Whipple es el
retraso de la evacuacin gstrica, una afeccin en la que el estmago tarda
demasiado en vaciar su contenido. Por lo general, despus de 7 a 10 das, el

estmago comienza a funcionar de forma adecuada. Si persiste el retraso de la

evacuacin gstrica se puede comenzar una alimentacin complementaria a
travs de un tubo. La afeccin, por lo general, dura de otros 7 a 10 das, aunque
puede ser un problema durante algunas semanas. La complicacin ms grave es
la infeccin abdominal debido a la filtracin en el sitio donde se conecta el
pncreas al intestino. Esto ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes y,
por lo general, se trata con una combinacin de tubos para drenaje, antibiticos y
alimentacin complementaria por tubo. Los pacientes que se han sometido al
procedimiento de Whipple pueden sufrir efectos a largo plazo, incluidos problemas
digestivos.

BIBLIOGRAFA
Reiriz, J. (2007). Sistema Digestivo: Anatoma. septiembre13,
2015,

de

Enfermera

Virtual

Sitio

web:

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Kotcher Fuller, J. (2012). Instrumentacin Quirrgica: Principios y
Prctica. Buenos Aires: Editorial Panamericana.