Tarjetero 6to Semestre

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO
TARJETERO DE PROCEDIMIENTOS
ALUMNA: HERNNDEZ MIRANDA JOSEFINA

PROFESORA: L.E.O TERESA SOTO BARBA
ELABOR:
Delgado Gonzlez Carla Alejandra
Espinoza Brambila Nohem
Gernimo Hernndez Elizabeth
Gonzlez Enrquez Thanya Mara
Guerrero Trejo Miguel Omar
Hernndez Miranda Josefina
Lpez Flores Anglica
Montao Lpez Armando
Mora Pablo Carlos David
Nava Cordero Moiss Alejandro
Prieto Tovar Liz Janet
Simn Hernndez Jovani Alberto
PROCEDIMIENTOS
Contenido
ASPIRACIN DE SECRECIONES.............................................................................................. 1
CLCULO DE GOTEO............................................................................................................. 8
CISTOCLISIS ........................................................................................................................ 10
CONTROL DE LQUIDOS ...................................................................................................... 18
CUIDADOS AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA ........................................................ 20
CUIDADOS DE PACIENTE HEMI, PARA Y CUADRIPLJICO .................................................... 25
CUIDADOS A PACIENTE NEUROLGICO ............................................................................. 34
CUIDADOS A PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA ................................................................. 37
CUIDADOS A PACIENTE CON RADIOTERAPIA ...................................................................... 40
CUIDADOS A PACIENTE CON TRACCIN CUTANEA............................................................. 43
CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIN ESQUELETICA ..................................................... 45
DILISIS PERITONEAL ......................................................................................................... 49
DINMICA DE QUIRFANO ................................................................................................ 52
DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA ................................................................................. 61
DRENAJES (PENROSE, SONDA EN T, DRENOVAC) ............................................................... 67
ELECTROCARDIOGRAMA .................................................................................................... 73
VALORACIN NEUROLGICA DE GLASGOW ...................................................................... 77
ESCALA DE RIESGO DE CADAS J. H. DOWNTON ............................................................... 80
ESCALA DE AGITACIN/SEDACIN RASS ............................................................................ 81
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE ............................................................ 82
ESCALA NORTON ................................................................................................................ 83
ESCALA DE LAWTON & BRODY ........................................................................................... 84
ESCALA VISUAL-ANALGICA (EVA) ..................................................................................... 85
ESCALA ARNERLL ................................................................................................................ 86
METODO DE EVALUACIN DE LA CONFUSIN- CAM ......................................................... 87
INDICE DE KATZ (VALORACIN ACTIVIDADES DIARIAS) ...................................................... 88
ESCALA DE CAIDAS DE MORSE ........................................................................................... 90
Periodo 2016-1
Grupo 1655
PROCEDIMIENTOS
ESCALA DE CINCINNATI ...................................................................................................... 92

INDICE DE BARTHEL............................................................................................................ 93
ESCALA DE BRISTOL ............................................................................................................ 94
ESCALA DE RAMSEY............................................................................................................ 95
GASTROCLISIS .................................................................................................................... 96
INSTALACIN DE SONDA VESICAL ...................................................................................... 99
LABORATORIOS ................................................................................................................ 106
LAVADO DE MANOS ......................................................................................................... 110
LAVADO QUIRRGICO DE MANOS ................................................................................... 113
LAVADO PERITONEAL ....................................................................................................... 115
MANEJO DE ESTOMAS ..................................................................................................... 118
MANEJO Y CUIDADOS DE CNULA ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMA ....................... 123
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL ........................................................................................ 125
MANEJO Y CURACIN DE CATTER VENOSO CENTRAL .................................................... 129
MONITOREO CARDIACO ................................................................................................... 134
MOVILIZACIN EN BLOQUE ............................................................................................. 139
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT) ............................................................................ 141
PARACENTESIS ................................................................................................................. 148
PRESIN VENOSA CENTRAL ............................................................................................. 152
COLOCACIN DE SONDA NASOGASTRICA ........................................................................ 155
ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA .................................................................. 158
MONITOREO DEL RESIDUO GSTRICO ............................................................................. 162
SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE ................................................................................ 166
GASOMETRIA ARTERIAL Y VALORES ................................................................................. 171
TOMA DE PRESIN INTRAABDOMINAL ............................................................................ 176
VALORACIN NEUROLGICA ........................................................................................... 181
VENDAJES......................................................................................................................... 192
INDICADORES DE CALIDAD ............................................................................................... 196
Periodo 2016-1
Grupo 1655
PROCEDIMIENTOS
NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA

ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD. ................................................................................... 199
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-2010, PARA LA PREVENCIN Y EL CONTROL
DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. ............................. 201
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIN, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LA DIABETES ............................................................................................... 203
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA2-1999, PARA LA PREVENCIN, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL ....................................................................... 205
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA,
PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES .................................... 207
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCIN AMBIENTAL SALUD AMBIENTAL - RESIDUOS PELIGROSOS BIOLGICO-INFECCIOSOS - CLASIFICACIN Y
ESPECIFICACIONES DE MANEJO. ...................................................................................... 209
GLOSARIO ........................................................................................................................ 212
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 214
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Aspiracin de secreciones
ASPIRACIN DE SECRECIONES
CONCEPTO
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones
traquebronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y por
ende, del proceso de ventilacin externa.
Aspiracin orofarngea y nasofarngea:

eliminar mediante aspiracin, las secreciones de
boca, nariz y faringe.
Aspiracin traqueal por tubo endotraqueal
(TET) o cnula de traqueostoma: eliminar las
secreciones aspirando a travs de una va area
artificial (tubo endotraqueal o cnula de
traqueotoma).
Aspiracin abierta: Se refiere a la aspiracin en
la que, para realizar la tcnica, se precisa
desconectar el circuito del respirador. Se utilizan
sondas de aspiracin de un solo uso.
Aspiracin cerrada: Aspiracin de secreciones en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica, en la que no se precisa desconectar el circuito del respirador. Facilita la
ventilacin mecnica y la oxigenacin continua durante la aspiracin y evita la prdida de
presin positiva (o desreclutamiento). Se emplean sondas de aspiracin de mltiples usos.
OBJETIVO
Eliminar las secreciones que puedan obstruir la va

area, para favorecer la ventilacin pulmonar y prevenir
las infecciones respiratorias.
Eliminacin de secreciones farngeas a travs de la
boca, tras la ciruga oral o maxilofacial, traumatismos
bucales o lesin neurovascular y accidente
cerebrovascular que produzca hemiparesia y babeo, o
trastorno de la deglucin.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Favorecer la ventilacin respiratoria.
Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por
el acumulo de secreciones.
Periodo 2016-1
Grupo 1655
INDICACIONES
La tcnica est indicada cuando el paciente no puede por s mismo expectorar las secreciones.
CONTRAINDICACIONES
En estas condiciones, se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio
mdico.
Trastornos hemorrgicos (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia,
leucemia).
Edema o espasmos larngeos.
Varices esofgicas.
Ciruga traqueal.
Ciruga gstrica con anastomosis alta.
Infarto al miocardio.
MATERIAL Y EQUIPO
Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared).

Guantes desechables estriles.
Solucin para irrigacin.
Jeringa de 10 ml (para aplicacin de solucin para irrigacin y fluidificar las secreciones)
Sondas para aspiracin de secreciones (para nios grandes y adultos No.12 color blanca
o peditrica No. 10 color negro)
Solucin antisptica.
Rin estril.
Jalea lubricante.
Gafas de proteccin y cubrebocas.
Amb.
PRECAUCIONES
No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

Aspirar a personas conscientes puede producir nuseas y vmitos y favorecer una
broncoaspiracin.
La aspiracin produce aumento de la presin intracraneal (PIC). Es necesario valorar el
adecuado nivel de sedacin y relajacin antes de aspirar a enfermos con PIC elevada.
La aspiracin de secreciones puede producir bradicardia e hipotensin arterial por
estimulacin vagal.
Los signos y sntomas que indican la necesidad de aspiracin en los pacientes no ventilados
mecnicamente son:
o Aumento de la frecuencia respiratoria.

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Periodo 2016-1
Grupo 1655
o
o
o
o
o
Hipotensin.
Intranquilidad y ansiedad.
Secreciones visibles.
Estertores y sibilancias a la auscultacin.
Tos ineficaz
En pacientes con ventilacin mecnica pueden aparecer los siguientes sntomas:

o Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.
o Aumento de la presin pico.
o Disminucin del volumen minuto.
o Desadaptacin del enfermo a la ventilacin mecnica.
o Disminucin de la saturacin de oxgeno.
o Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal.
Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal
Actividad
Fundamentacin
1. Explicar al paciente que la aspiracin le El conocimiento de que el procedimiento
aliviara la dificultad respiratoria y que el aliviara los problemas respiratorios suele ser
procedimiento es indoloro, aunque puede tranquilizador y asegura la cooperacin del
estimular la tos, el reflejo farngeo o del paciente.
estornudo.
2. Si la persona esta consiente y tiene un Estas posiciones facilitan la introduccin del
reflejo farngeo funcional colocarla en la catter y ayudan a evitar la aspiracin de
posicin de semi Fowler con la cabeza secreciones.
vuelta hacia un lado para la aspiracin oral
o con el cuello en hiperextensin para la
aspiracin nasal.
3. Si est inconsciente, colocarle en decbito Esta posicin permite que la lengua caiga
lateral, mirando hacia nosotros.
hacia adelante, de forma que no obstruir el
catter cuando se introduce. La posicin
lateral facilita tambin el drenaje de
secreciones de la faringe y evita la posibilidad
de una aspiracin.
4. Colocar el pao o la almohadilla
impermeable sobre la almohada o debajo
de la barbilla.
5. Lavarse las manos. Ponerse mascarilla, La prevencin de infecciones nosocomiales
gafas de proteccin ocular y bata.
para el paciente o para el personal de
Enfermera, dependen de una buena higiene
de manos.
6. Inspeccionar la condicin de las fosas El catter se introduce ms fcilmente por una
nasales cuando el catter sea introducido. fosa nasal que no est angostada u obstruida
parcialmente como resultado de un septo
nasal desviado.
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7. Pre oxigenar al paciente con 100% de Este procedimiento proporciona una reserva
oxigeno durante 1 o 2 minutos.
adicional de oxgeno en la sangre a fin de
compensar el volumen que ser extrado
durante la ejecucin de la aspiracin.
8. Colocarse el guante estril en la mano Son importantes las medidas de seguridad,
dominante. Pueden colocarse en ambas por ello la colocacin de guantes evitara
manos y considerar contaminado el guante contaminacin del equipo que se utilizara.
de la mano no dominante.
9. Con la mano dominante retirar la sonda de Esto facilitara que caiga en superficies
su envoltura, sin rozar los objetos o contaminadas evitando con ello infecciones en
superficies potencialmente contaminados. el paciente.
Enrollar la sonda en la mano dominante.
10. Abrir el paquete que contiene el catter sin
que la punta de ste haga contacto con
cualquier artculo o instrumento no estril.
Conectar el catter a la sonda que viene de
la unidad de succin.
11. Verificar la succin colocando el dedo
pulgar sobre la ventosa del catter.
12. Colocarse un guante estril en la mano
dominante.
13. Medir la distancia que hay entre la punta de
la nariz y el lbulo de la oreja del paciente
sin que el catter haga contacto directo con
el rostro de la persona.
La punta de succin debe mantenerse lo ms

limpia o estril posible antes de introducirle en
el paciente.
Cuando la ventosa est cerrada, la aguja de

presin debe indicar el nivel previamente
establecido
La mano que manipula el catter debe cubrirse
con un guante, el cual sirve como barrera de
transmisin
La longitud entre ambas estructuras equivale
aproximadamente a la distancia interna de la
faringe.
14. Accionar la mquina de aspiracin con la La mano que utiliza durante el contacto directo
mano no dominante, nivelando la presin.
con el paciente no debe tocar la piel debido a
la infeccin. Las presiones deben de ser:
Unidad de pared:
Adulto: 80 a 120 mmHg
Nio: 95 a 110 mmHg
Lactante: 50 a 95 mmHg
Unidad porttil:
Adulto: 10 a 15 mmHg
Nio: 5 a 10 mmHg
Lactante: 2 a 5 mmHg
15. Seguir el contorno de la base de la nariz o Esta tcnica contribuye a reducir la posibilidad
del lado de la boca durante la introduccin de estornudar o de crear reflejo de nausea
del catter.
durante la insercin.
16. Inclinar la cabeza del paciente y suspender Si el paciente vomita, existe el peligro de
la introduccin del catter si se perciben broncoaspiracin.
signos de que el paciente vomitara.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
17. Oclusionar la punta de la ventosa expuesta La succin no debe aplicarse nunca durante la
del conector en forma de Y una vez que el insercin del catter, solo durante su
extremo del catter se encuentre en el lugar remocin.
deseado.
18. Rotar o doblar el catter mientras se le Este procedimiento sirve para remover las
retira.
secreciones contenidas en las partes
superficiales del conducto respiratorio.
19. Culminar el proceso en no ms de 15 No se prolonga por la extraccin significativa
segundos desde el momento de su de oxgeno.
insercin hasta la remocin.
20. Limpiar las secreciones acumuladas en la La protena contenida en el moco puede
sonda introducindola en el recipiente con secarse e interferir con usos ulteriores de
solucin salina.
succin de las sondas.
21. Proporcionar higiene bucal.
Las medidas de higiene bucal, eliminan
residuos desagradables relacionados con las
secreciones respiratorias extradas.
22. Anotar en el registro de enfermera.
El registro en la hoja de Enfermera permite

llevar un control de los procedimientos
realizados y los que faltan por realizar.
23. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores
estipulado en la NOM 087
adecuados evitara que otras personas se
contaminen con el material.
Aspiracin traqueal con cnula de traqueostoma o tubo endotraqueal
1. Evaluar la frecuencia cardiaca del Es importante valorar las condiciones del
paciente
y
auscultar
los
ruidos paciente, ya que la aspiracin debe
respiratorios. Si el paciente est suspenderse para administrar oxgeno a
conectado a un monitor, vigilar travs de la respiracin asistida manual.
constantemente la frecuencia cardiaca y
presin arterial, as como valorar los
resultados de gases arteriales.
Siguiendo el mismo procedimiento de la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal (hasta el punto 14)
Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo
de CPAP (Continuous positive airway pressure o presin positiva continua en la va area) u otra
fuente de oxigenacin. Poner la conexin del ventilador sobre una compresa de gasa estril y
cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la
contaminacin de la conexin.
2. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la Para prevenir la hipoxemia, con el amb de 4
aspiracin
a 5 respiraciones, intentando alcanzar el
volumen de ventilacin pulmonar del paciente.
En caso de que el paciente respire en forma
espontnea, coordinar las ventilaciones
manuales con la propia inspiracin del
paciente. Al intentar ventilar al paciente en
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
contra
de
sus
propios
movimientos
respiratorios se puede producir barotrauma
(lesin pulmonar debida a presin).
En este momento se puede administrar en la trquea la solucin para irrigacin estril a travs
de la va area artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solucin durante
la inspiracin espontnea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propsito que
al realizar la reanimacin manual, con ello se estimula la produccin de tos y se distribuye la
solucin logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy
controvertida).
3. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores
estipulado en la NOM 087
adecuados evitara que otras personas se
contaminen con el material.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Durante la aspiracin se debe observar la aparicin de: signos de hipoxia, broncoespasmo,

hemorragia, arritmias, dificultad en la progresin de la sonda (tapn de moco, mala posicin
del tubo o cnula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo vasovagal.
No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstruccin. En caso de que el paciente se
encuentre monitorizado, vigilar: presin arterial, frecuencia cardiaca, arritmias, bradicardias
y saturacin de oxgeno.
Animar al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada aspiracin.
En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizar el recipiente adecuado y se enviar
la muestra al laboratorio de Microbiologa debidamente etiquetada.
Si el envo se retrasara la muestra deber ser mantenida en nevera a 4 C.
Si en la misma sesin de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio ms de
una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiracin.
Evitar la instilacin rutinaria de suero fisiolgico a travs del tubo endotraqueal antes de la
aspiracin de secreciones bronquiales. En caso de que las secreciones sean espesas y
secas se debe valorar el estado de hidratacin del paciente y proporcionar mtodos de
humidificacin y nebulizadores de suero fisiolgico.
No se recomienda la rotacin de la sonda ni la succin intermitente al aspirar para evitar
lesionar la mucosa.
Si la cnula interna de la traqueostoma es fenestrada, se debe cambiar por una no
fenestrada antes de aspirar, ya que si no se corre el riesgo de introducir la sonda por la
fenestra y lesionar la mucosa subgltica.
Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiracin entre pacientes, cuando haya
suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente.
Los fluidos de succin deben desecharse al menos cada 24 horas. Las tubuladuras y
recipientes para las secreciones deben cambiarse entre pacientes, y siempre que exista
suciedad visible
Cuidados posteriores
Vigilar la permeabilidad de la va area.

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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Realizar higiene bucal si es necesario.

Mantener un aporte hdrico adecuado para conservar las secreciones fluidas siempre que
no haya contraindicacin.
Vigilar signos y sntomas de aparicin de infeccin.
Cnula segn indicaciones
Ventajas
Inconvenientes
De
plstico
fenestrada
Ventilacin
mecnica
Desechable, baln acoplado, no

se desprende accidentalmente
Muy caro, peor toleradas que

las de plata.
De plstico fenestrada
Reeducacin
fontica
Desechable, lleva botn traqueal,

baln acoplado, desechable.
Desaconsejados en ventilacin
mecnica, peor tolerancia que
los de plata.
De silicona
Traqueomalacia
Desechable,
trquea.
Muy caro, no se puede aspirar.
De plata fenestrada
Traqueostoma
definitiva
Menos reacciones alrgicas y

cutneas, mejor tolerancia.
No en ventilacin mecnica
porque no tienen baln, no
desechables, se esterilizan.
Para fonacin con

ventilacin mecnica.
Permite
fonacin
con la ventilacin
mecnica
Desechable
Muy caro.
Existencia o no de baln
Ventajas
Inconvenientes
Con baln (alta o baja presin)
Evita
el
desprendimiento
accidental y broncoaspiracin,
necesaria
en
ventilacin
mecnica.
Mayor probabilidad de lesin

traqueal (necrosis por exceso
de presin)
Con doble baln
Evita necrosis, con inflado alterno

de balones.
Implantacin dificultosa, si hay

lesin, ser ms grave.
Sin baln
Mnimo riesgo de lesin traqueal,

recomendado en nios, permite
el paso del aire alrededor de la
cnula.
Al no tener baln, mayor riesgo

de aspiracin y no utilizable la
ventilacin mecnica.
no
ajuste
mejor
Traqueomalacia: consiste en el reblandecimiento de la traquea por la degradacin adiposa del cartlago.
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Calculo de goteo
CLCULO DE GOTEO
Concepto
Es el procedimiento mediante el cual se determina la cantidad de gotas o ml que han de pasar al
paciente de forma teraputica para su cuidado.
Objetivo
Determinar la velocidad de infusin de una solucin o medicamento con el que se favorecer la
teraputica para la ministracin de medicamentos.
Indicaciones
La velocidad de flujo de infusin se calcula manualmente, mediante pinzas o dispositivos

de la constriccin del mismo tubo.
Al iniciar la reposicin de lquido se suministra de mil a dos mil en el adulto y 20ml/kg de
peso en paciente peditrico a gran velocidad de riesgo significativo.
En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa como
corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir al equivalente a la prdida capaz
de producir shock.
Material
Factor de goteo
Calculadora
Procedimiento
Los licenciados en Enfermera son los responsables, dentro del equipo de salud, de la correcta
preparacin, instalacin, administracin y control de las soluciones endovenosas, que forman
parte de la teraputica diaria de sus pacientes. Para que este arte del cuidado humanizado se
aplique correctamente, debe manejar clculos sobre volmenes, goteos y horarios, que muchas
veces se hacen complicados por que deben usarse frmulas matemticas que nos permitan
encontrar las cifras correctas.
En el siguiente esquema se realiz la forma de cmo sacar el goteo donde (g) es la partcula
mnima de lquido que se puede infundir regulablemente en un equipo. Siempre se expresa en
minutos (goteo x minuto).
Donde las constantes sern: 3 Macrogotero y 1 en microgotero.
Volumen (v) es la cantidad de lquido que se infundir por va endovenosa en un determinado
tiempo (horas o minutos).
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Periodo 2016-1
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Calculo de goteo
Siempre se expresa en mililitros al aplicar la frmula de conversin. Las soluciones ms comunes

que utilizamos son:
Cloruro de sodio 0,9%
Solucin polielectroltica.
Dextrosa 5% ad -dextrosa 10%
Dextrosa 50%
Glucosa
Tiempo (t) es la cantidad de horas en la cual debe cumplirse la infusin endovenosa calculada y
programada
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
CISTOCLISIS
CONCEPTO:
La cistoclisis es la irrigacin vesical continua a travs de una sonda Foley de 3 vas y este
procedimiento se utiliza en casos de hematuria o cistitis.
Existen dos tipos de lavado vesical: continuo e intermitente. El primero proporciona una irrigacin
vesical sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni de la sonda, mientras que el segundo
puede realizarse mediante un sistema cerrado o abierto.
La tcnica de la cistoclisis o lavado vesical consiste en la introduccin de lquido (suero fisiolgico)
en la vejiga y su posterior extraccin, bien de forma continua o intermitente, a travs de la sonda
vesical.
1.- CISTOCLISIS CONTINUA: A travs de una sonda de tres vas la vejiga es irrigada
continuamente mediante un sistema de irrigacin cerrado, sin alterar la esterilidad del sistema de
drenaje ni incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario. Este tipo de cictoclisis
evita la obstruccin de la sonda por cogulos.
2.- CISTOCLISIS INTERMITENTE: puede realizarse mediante dos sistemas:
Sistema de Irrigacin cerrado: la sonda vesical de dos vas se conecta a la bolsa colectora y a un
equipo de goteo con un conector en Y, de forma que se alteren la irrigacin y el drenado de la
vejiga.
Sistema de irrigacin abierto: requiere una abertura en el sistema: la sonda vesical se desconecta
de la bolsa colectora y se conecta a una jeringa cargada con solucin fisiolgica para irrigar
manualmente la vejiga. Se emplea para desobstruir la sonda taponada por cogulos o mucosidad.
OBJETIVOS:
Mantener o restablecer la permeabilidad de la sonda vesical en pacientes que presentan

hematuria.
Impedir se formen cogulos capaces de obstruir el drenaje de la orina
Proporcionar a la vejiga una irrigacin mezclada con medicamentos de ser necesario.
INDICACIONES:
Hematuria moderada o severa (Cx genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal

cerrado, contusin vesical.)
Obstruccin de la sonda urinaria.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
CONTRAINDICACIONES:
Sospecha de perforacin o ruptura vesical

Reflujo besico-uretral
MATERIAL Y EQUIPO
Sonda vesical de tres vas

Guantes no estriles
Pinza o clamp de plstico
Pao estril
Antisptico
Equipo para irrigacin
Cinta adhesiva
Procedimiento
Una vez instalada la sonda vesical,
llenado el globo de retencin y
conectada
al
sistema
colector
comprobar la recoleccin de orina.
Realizar lavado mecnico de manos y
colocar guantes no estriles
Utilizar el clamp para pinzar la sonda en
conexin a la solucin de irrigacin.
Cerrar la pinza del equipo de irrigacin y
conectar el equipo a la bolsa de solucin
fisiolgica, colocar en el tripi y purgar el
sistema.
Retirar los guantes no estriles, realizar
lavado mecnico de manos y colocar
guantes estriles.
Colocar un campo estril por debajo de
la conexin de la sonda y el sistema
colector
Limpiar con gasas impregnadas en
antisptico la luz de la sonda vesical que
queda libre (la de irrigacin)
Conectar el extremo libre del equipo de
irrigacin al adaptador y este a la luz
libre de la sonda, ayudndose de gasas
estriles
Material para sondaje vesical

Guantes estriles
Sistema colector de orina
Gasas estriles
Bolsa de suero para irrigacin
Tripi
Fundamentacin
Inflar el globo y asegurarse que la sonda est bien
colocada.
Evitar la transmisin de microorganismos

Evitar derramamiento de la solucin
Purgar el sistema evitara la introduccin de aire a la
vejiga del paciente
Evitar contaminacin de la conexin y luz de la sonda
Eliminar
los
microorganismos
durante
el
procedimiento y evitara la propagacin de los mismos
Evitar la colonizacin de bacterias que puedan
introducirse a la vejiga del paciente
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
Despinzar la sonda y adecuar, mediante

la pinza del equipo, el ritmo de irrigacin
de acuerdo al grado de hematuria.
Comprobar que se drena orina hacia la
bolsa colectora
Fijar con cinta adhesiva el muslo la
sonda, el tubo de recoleccin de orina y
el equipo de irrigacin
Registrar en la historia clnica la hora de
inicio y fin del lavado vesical y el ritmo de
irrigacin.
Ayudar a una mejor irrigacin y evitara una posible

distencin de la vejiga.
Comprobar la permeabilidad de la sonda
Evitar movimientos bruscos o que la sonda pueda
salirse accidentalmente
Llevar un control de lquidos y comprobar la realizacin
del procedimiento.
Esquema del lavado vesical

Sonda de 3 vas conectada a equipo de irrigacin y a
contino.
bolsa colectora de orina.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema cerrado)

MATERIAL Y EQUIPO
Sonda de 2 vas
Guantes no estriles
Guantes estriles
Pinzas de plstico (clamp)
2 campos estriles
Conexin en Y (en su defecto 2
conectores universales llave de 3
vias+adaptador luer lock)
Gasas estriles
Antisptico
Bistur
Bolsa de suero para irrigacin
Equipo para irrigacin
Tripi
Cinta adhesiva
PROCEDIMIENTO:
Procedimiento
Una vez instalada la sonda vesical, llenado
de globo de retencin y conectada al
sistema colector de orina, comprobar que
drena orina hacia el colector.
Lavado mecnico de manos y colocacin
de guantes no estriles
Pinzar con un clamp la va de la sonda que
conecta con la bolsa colectora
Cerrar la pinza del equipo de irrigacin y
conectar el equipo a la solucin fisiolgica,
colocarla en el Tripie y purgar el sistema.
Retirada de guantes no estriles, lavado
mecnico de manos y colocacin de
guantes estriles
Colocar un campo estril bajo la conexin
de la sonda y el sistema colector
A falta de conexiones en Y se montara una
con las conexiones y adaptadores
Desconectar las dos partes de que constan
los adaptadores universales solo dejar las
de mayor calibre
Fundamentacin
Inflar el globo y asegurarse que la sonda est bien
colocada.

Permite un intercambio adecuado de electrlitos y
lquido
Evitar la introduccin de aire a la vejiga del paciente,
evitando as una distencin de la vejiga
Evitar
la
introduccin
o
proliferacin
microorganismos dentro del sistema
de
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
Es necesario cortar parte de la conexin de

ltex a una de las partes de mayor calibre.
Colocar las conexiones, el adaptador, la

sonda, el equipo de irrigacin y la bolsa
colectora.

antisptico la conexin de la sonda y la
bolsa de recoleccin de orina.
Desconectar la sonda de la bolsa colectora,
utilizando gasas estriles y conectar el
montaje.
Desclampar la sonda y comprobar el
drenado de orina a la bolsa colectora
Envolver las conexiones con un campo
estril y mantenerlas lo ms aspticas
posible
Para irrigar la vejiga se pinzara el sistema
de drenaje y para drenar la orina se pinzara
el equipo de irrigacin
Fijar con la cinta al muslo del paciente, la
sonda, el tubo de recoleccin de orina y el
equipo de irrigacin
Registrar en la historia clnica la hora de
inicio y fin de la cictoclisis, el ritmo de
irrigacin
y
la
frecuencia
de
irrigacin/drenaje.
Eliminar posibles microorganismos
Evitar la propagacion de microorganismos mediante la

contaminacion de los campos esteriles
Comprobar la colocacion de la sonda
Evitara la colonizacion de microorganismos, para la
utilizacion posterior del equipo
Evitar la mezcla de la solucion de drenado y de
irrigacion
Evitar que la sonda se extraiga accidentalmente por
movimientos bruscos
Llevar un control de la realizacion del procedimiento,
de liquidos y comprobar la realizacion del mismo.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema abierto)

MATERIAL Y EQUIPO
Sonda vesical de 2 vas

Guantes estriles
Gasas estriles
Esparadrapo.
Jeringas de 50 cc
Solucin fisiolgica
Clamps de plstico
Campo estril
Antisptico
PROCEDIMIENTO
Procedimiento
Una vez instaurada la sonda vesical
(vase el captulo Sondaje Vesical)
Clampar con la pinza de plstico la va
de la sonda que conecta con la bolsa
colectora de orina.
Lavado higinico de manos y colocacin
de guantes estriles.
Utilizando una tcnica asptica, abrir el
pao estril y colocarlo bajo la conexin de
la sonda vesical y la bolsa de recoleccin
de orina.
Cargar la jeringa con el suero fisiolgico
mediante tcnica asptica: sacar el
mbolo de la jeringa, taponar con un dedo
el cono de esta llenar la jeringa y colocar
de nuevo el mbolo. Colocar la jeringa
sobre el pao estril.
antisptico la conexin de la sonda y la
bolsa de recoleccin de orina.
Desconectar la sonda de la bolsa
colectora (utilizar las gasas estriles para
no tocar con los guantes estriles la
sonda) y conectar la jeringa cargada con
el suero.
Introducir lentamente el suero en cantidad
adecuada
Fundamentacin
llenado el globo de retencin y conectada al sistema colector
de orina
Evitar drenado innecesario

Evitar la contaminacin de los campos y material estril
y as la transmisin de microorganismos
Evitar la contaminacin de los materiales estriles as

como la proliferacin de microorganismos
Evitar la proliferacin de microorganismos
Evitar la transmisin de microorganismos y mediante la

irrigacin manual introducir un volumen de solucin
adecuado para evitar una distencin
Evitar distensin vesical
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
Aspirar con suavidad el contenido vesical

hasta conseguir, al menos, el volumen
introducido previamente.
Si es necesario, repetir el proceso hasta
que el lquido salga claro o se resuelva la
obstruccin, utilizando una jeringa y suero
estril en cada lavado.
Desconectar la jeringa y conectar la bolsa
de recoleccin de orina.
Desclampar la sonda y comprobar que
sale orina hacia la bolsa colectora.
Fijar la sonda al muslo con dos tiras de
esparadrapo.
Registrar en la historia clnica la hora en
que se ha realizado el lavado, la cantidad
de suero introducida y la cantidad y
caractersticas del lquido extrado (color,
turbio o no, con cogulos o no, etc.).
Llevar un control de lquidos
Evitar la formacin de cogulos y eliminar por completo

la hematuria
Comprobar la colocacin de la sonda y evitar que la

sonda se extraiga accidentalmente por movimientos
bruscos
Comprobar la realizacin del procedimiento, llevar un

control de lquidos y vigilar las caractersticas para
evaluar el funcionamiento de la cistoclisis.
Con respecto al paciente:
Se limpiar el meato urinario con agua y jabn una vez al da y siempre que se ensucie con
heces. Lavar bien los restos acumulados en la sonda cerca del meato. Girar esta sobre su
eje longitudinal para evitar adherencias (nunca introducir la sonda ni tirar de ella).
Aunque los sistemas de recoleccin de orina dispongan de vlvula antirreflujo, tomar la
precaucin de pinzar la sonda vesical y procurar que la bolsa quede siempre por debajo del
nivel de la vejiga cuando movilice al nio y al trasladarlo de una cama a otra. Tan pronto
como sea posible, bajar la bolsa y despinzar la sonda.
Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor
en flanco suprapbico, orina turbia o maloliente, etc.), y si hay sospecha, enviar la punta
de la sonda a microbiologa.
Contabilizar la cantidad de suero de irrigacin utilizado y la cantidad de lquido recogido en
la bolsa de orina para el balance hdrico.
Para la toma de muestras de orina, tener en cuenta la realizacin de los lavados vesicales.
Conocer las situaciones clnicas y sustancias endgenas y exgenas que pueden colorear
la orina de rojo, pardo o negro y confundirse con hematuria.
Con respecto a la tcnica:
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cistoclisis
Mantener las mximas condiciones de asepsia en la realizacin de la tcnica y en toda

manipulacin de la sonda.
Evitar desconexiones innecesarias de la sonda siempre que se puedan utilizar sistemas
cerrados de drenaje.
Control frecuente y observacin estrecha de la permeabilidad de la sonda, especialmente
importante en el caso del lavado vesical continuo
Con respecto lquido de entrada:
El lquido de irrigacin, para cualquier tipo de lavado vesical, debe estar a temperatura
ambiente y ser estril.
Con respecto al flujo de salida y sistema colector:
Evitar obstrucciones o retenciones de orina evitando el acodamiento de la sonda y del

sistema colector. Impedir que la orina se acumule en el tubo manteniendo el flujo libre de la
misma, siempre en direccin descendente.
Mantener la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga del nio y evitar
elevarla por encima de este nivel.
Mantenerla fijada al soporte para evitar traumatismos.
Drenar peridicamente y de forma asptica la bolsa colectora en funcin de la diuresis,
procurando espaciarlo al mximo.
Utilizar dispositivos colectores con vlvula antirreflujo, si se dispone de el
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Control de lquidos
CONTROL DE LQUIDOS
CONCEPTO:
Es el control exacto de los lquidos que ingresan y se pierden por las diferentes vas, para
establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.
OBJETIVO
Permitir precisar el volumen y cantidad en los lquidos de iones para hacer repuestos en la
dieta o en lquidos endovenosos.
Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolticos y cidos bsicos.
Controlar efecto de tratamientos y frmacos.
INDICACIONES
Pacientes en estado crtico por enferme-dad aguda, con traumatismos graves o grandes
quemaduras.
Pacientes en estado postoperatorio de ci-ruga mayor.
Pacientes con enfermedades crnicas, tales como, falla cardiaca congestiva, diabetes,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ascitis, cncer.
Pacientes con drenajes masivos, como ileostomas o fstulas entero-cutneas, o aspiracin
gastrointestinal, por ejemplo, succin gstrica
Pacientes con prdidas excesivas de lquidos y requerimientos aumentados (diarrea y
fiebre, entre otros)
MATERIAL Y EQUIPO:
Hoja de control de lquidos.

Probeta, recipientes o frascos graduados.
Guantes, mascarilla (opcional) vestimenta estril si el paciente es portador de algn
proceso infectocontagioso.
Procedimiento
Fundamentacin
1. Identificar al paciente y corroborar en el expediente clnico la indicacin.

2. En caso de adultos, instruir al paciente y familiar
sobre este procedimiento para no omitir ninguna
ingesta o excreta
Permite la colaboracin del paciente
3. Pesar al paciente al iniciar el balance y

diariamente a la misma hora.
Permite la valoracin ms exacta
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Control de lquidos
4. Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos

que ingresan al paciente, como:
- Lquidos ingeridos (orales).
- Lquidos intravenosos.
- Soluciones.
- Sangre y sus derivados.
- NPT.
- Medicamentos administrados, sobre todo al
diluirlos.
- Alimentacin por sonda (solucin para
irrigarla).
- Lquidos utilizados para irrigacin (enemas,
entre otros).
- Soluciones de dilisis
Existe el desequilibrio de lquidos cuando los

fenmenos compensatorios del organismo no
pueden mantener la homeostasia. La actuacin
va dirigida a evitar una grave deficiencia y
prevenir el desarrollo de una sobrecarga de
lquidos.
5. Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos

que egresan del paciente, como:
- Diuresis (a travs de sonda Foley u orinal).
- Drenajes por sonda nasogstrica.
- Drenaje de heridas.
- Evacuaciones.
- Vmitos.
- Hemorragias.
- Drenajes por tubos de aspiracin.
- Prdidas insensible
El exceso de lquido o hipervolemia es una

expansin de volumen en el compartimiento
extracelular. Se debe al aumento del contenido
total de sodio orgnico, dando lugar al
incremento del agua orgnica total.
6. Realizar el balance al final del da
El indicador para determinar las condiciones

hdricas de un paciente es a travs del balance
de lquidos, para lo cual se tendrn que
considerar los ingresos y egresos, incluyendo
las prdidas insensibles.
Para ello, es necesario llevar un exacto de

ingresos y egresos, prdidas insensibles, con lo
cual ayudar a identificar los problemas que se
produzcan en el equilibrio de lquidos.
Medidas de seguridad
Uso de guantes para la manipulacin de fluidos y bata en caso de ser un paciente

infectocontagioso.
Cuando un paciente tiene sonda vesical debe eliminar por hora, mnimo 1mL/kg/hora de lo
contrario informar al mdico
Cuando no se observe drenaje a travs de la sonda vesical, antes de determinar que el
paciente est en anuria se debe revisar la permeabilidad de la sonda que no este acodada,
que este bien instalada lavar con solucin salina.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuidados de paciente con fractura de cadera
CUIDADOS AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA

CONCEPTO
Fractura de cadera: Aquella que ocurre entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado
por debajo del trocnter menor. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: dolor,
incapacidad funcional y rotacin externa de la pierna afectada, produciendo acortamiento segn
el tipo de lesin. Tambin suelen ir acompaadas de espasmo muscular, hematoma o equimosis
a nivel de la cadera afectada.
CLASIFICACIN
Existen muchos subtipos de fracturas que afectan a la articulacin de la cadera, las cuales se
renen coloquialmente como "fracturas de cadera". Aunque una verdadera fractura de cadera
implica la articulacin, las siguientes cuatro fracturas de fmur proximal se conocen comnmente
como "fracturas de cadera". Las diferencias entre ellos son importantes porque cada uno recibe
un tratamiento diferente.
Fractura de la cabeza femoral: indica la aparicin de una fractura de la cabeza del fmur.
Esta suele ser el resultado de traumatismos de alta energa y a menudo se acompaa con
una dislocacin de la articulacin de la cadera.
Fractura de cuello femoral: (conocida tambin como cuello del fmur, fractura subcapital o
intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la
cabeza y el trocnter mayor.
Estas fracturas tienen una propensin a daar el suministro de sangre a la cabeza femoral,
potencialmente causando necrosis avascular.
Fractura intertrocantrica: denota una fractura en la que la lnea de rotura sea est entre
el trocnter mayor y el menor, a lo largo de la lnea intertrocantrica. Es el tipo ms comn
de fractura De cadera y el pronstico de curacin sea es generalmente bueno si el
paciente es saludable.
Fractura subtrocantrica: se localiza en el eje largo del fmur inmediatamente debajo del
trocnter menor y se puede extender hacia la difisis del fmur.
OBJETIVOS
Generales
Proporcionar la mejor calidad en los cuidados de enfermera.

Observar aparicin de complicaciones que pudieran agravar su estado de salud.
Proporcionar el apoyo necesario para su autocuidado y restablecimiento de su autodependencia.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Especficos
Evitar el desplazamiento de la fractura.

Estabilizar la fractura.
Control del dolor.
Alivio del Dolor
Procedimiento
Fundamentacin
Valorar el tipo y localizacin del dolor del Se espera que haya dolor despus de una fractura; la
paciente
lesin de los tejidos blandos y espasmos musculares
contribuyen a la molestia, el dolor es subjetivo y se
valora mediante la descripcin que hace el paciente de
sus caractersticas y localizacin, lo que reviste
importancia para determinar la causa del sntoma y
planear medidas adecuadas
Aplicar traccin de Buck segn Inmoviliza la fractura para disminuir el dolor y prevenir
prescripciones.
Emplear
rollos traumatismos hsticos adicionales; reduce el espasmo
trocantreos
muscular y la rotacin externa de la cadera
Utilizar estrategias de modificacin del La percepcin del dolor puede disminuir por
dolor
distraccin o cambio del foco de atencin
Modificacin del entorno
La interaccin social; distraccin y estimulacin
sensorial pueden modificar las experiencias dolorosas
Administracin
de
analgsicos Los analgsicos y narcticos reducen el dolor, suelen
prescritos en la medida necesaria
prescribirse relajantes musculares para disminuir las
molestias relacionadas con espasmos en estas
estructuras.
Alentar al paciente a usar medidas de El dolor moderado es ms fcil de controlar que el
alivio del dolor antes de que este sea dolor intenso.
insoportable
Alinear la extremidad del paciente
Una buena alineacin reduce la presin sobre los
nervios y los tejidos
Estimular al paciente para que l mismo Aumenta el control del paciente sobre el tratamiento
controle su dolor e intervenga de forma del dolor
adecuada
Implementar la utilizacin de la Proporciona un apoyo y/o control del paciente
analgesia controlada por el paciente
Administrar medicacin previa a la Aumenta la participacin por parte del paciente en
realizacin de alguna actividad
ejercicios de movilidad, lo que en ltimo trmino
disminuir el tiempo de curacin
Evaluar la eficacia de las medidas de El alivio del dolor est en concordancia con el proceso
control del dolor utilizadas mediante la de curacin
valoracin progresiva de la experiencia
del dolor
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Mantenimiento de una cadera indolora, funcional y estable

Procedimiento
Fundamentacin
Conservar la posicin neutra de la cadera
Previene la tensin en la fijacin
Usar rollos trocantreos
Minimiza la rotacin externa
Colocar una almohada entre las piernas al girar

el cuerpo
Instruir al paciente sobre los cambios de
posicin y actividades de transferencia y
ayudar a realizarlos
Ensear y supervisar ejercicios isomtricos de
cudriceps y glteos
Alentar el uso del trapecio
Brinda apoyo a la pierna y evita su aduccin
Alienta la participacin del paciente al tiempo

que previene la tensin sobre la fijacin de la
cadera
Fortalece los msculos necesarios para la
marcha
Fortalece los msculos de los hombros y brazos,
necesarios para el uso de dispositivos auxiliares
de la marcha
Ofrecer aliento y apoyo en el rgimen de Los ejercicios de acomodamiento pueden ser
ejercicios
molestos y fatigantes, el apoyo brindado ayuda
a que el sujeto cumpla con el programa
Ensear y supervisar el uso seguro de los Se previenen lesiones por uso inseguro
dispositivos auxiliares de la marcha
Ensear al paciente y al familiar a pasar de la Evita una cada accidental y los movimientos
cama a la silla
adecuados que le brindan seguridad al paciente
En colaboracin con el fisioterapeuta, ejecutar Nos permite maximizar el progreso del paciente
un programa de ejercicios adecuado y acorde en la rehabilitacin
al movimiento permitido del paciente
Estimular a la familia para que se integre en los Permite la continuacin del tratamiento extra
ejercicios
hospitalario
Cicatrizacin de la incisin
Procedimiento
Fundamentacin
Vigilar los signos vitales
La temperatura, el pulso y la respiracin se

encuentran aumentadas en respuesta a una
infeccin
Emplear la asepsia en los cambios de apsitos Se evita la introduccin de microorganismos
infecciosos
Valorar el aspecto de la incisin y las El eritema, edema y drenaje de la incisin son
caractersticas del drenaje
indicativos de la infecciones
Valorar las quejas de dolor
El dolor puede deberse a hematoma en la
incisin, que es un posible foco infeccioso, en tal
caso es evacuarlo quirrgicamente
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Administrar tratamiento con antibiticos Los antibiticos reducen el riesgo de infeccin

profilcticos si esta prescrito y observar en
busca de efectos adversos
Precauciones circulatorias
Realizar una valoracin completa de la Nos ayuda a valorar la perfusin disminuida en
circulacin perifrica
los tejidos y planificar la intervencin adecuada
Evitar la infeccin de las heridas
Para evitar mas edema e inflacin que puede
contribuir a un mayor grado de insuficiencia
vascular y compresin nerviosa
Mantener una hidratacin adecuada
Con ello se evita el aumento de la viscosidad de
la sangre
Ausencia de complicaciones
Procedimiento
Fundamentacin
Hemorragia
Vigilar los signos vitales en busca de choque
Vigilar los valores de TA previos a la lesin y

considerar el tratamiento de hipertensin si hay
Tomar nota de las caractersticas y volumen del
drenaje
Registrar los valores de hemoglobina y
hematocrito e informar si hay disminucin
Los cambios del pulso, TA y respiracin pueden

indicar choque, contribuyen a este la hemorragia
y la tensin
Es necesario para la interpretacin de los valores
actuales
El drenaje excesivo y de color rojo brillante suele
indicar hemorragia activa
Es factible que surja anemia por la perdida de
sangre, la hemorragia en los tejidos despus de
la fractura de la cadera, puede ser considerable,
quiz se precise transfusin
Complicaciones pulmonares
Valorar el estado pulmonar
Administracin
prescripcin
de
oxigeno
segn
La anestesia y el descanso en cama disminuyen

el
esfuerzo
respiratorio
y
producen
estancamiento de las secreciones respiratorias
la Los esfuerzos de ventilacin reducidos
disminuyen la PaO2 cuando el paciente esta con
aire ambiental
Ulceras por presin

Vigilar la condicin de la piel en los puntos de
presin, inspeccionar las heridas por lo menos
2 veces al da
Acomodar al paciente por lo menos cada 2 Evita presin prolongada y traumatismo de la piel
horas
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Elevar la extremidad lesionada
Incrementa el retorno venoso y disminuye el

edema
Controlar el estado nutricional del paciente
Asegura una ingesta adecuada de nutrientes que
favorecen la curacin de la herida y del hueso
Control de las fuentes de presin y friccin
Alivia la presin y la friccin que puede producir
ulceras, de manera oportuna
Controlar la movilidad y la actividad del paciente Nos permite valorar los cambios en el intervalo
de movimiento de la extremidad lesionada
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuidados de paciente hemi, para y cuadripljico
CUIDADOS DE PACIENTE HEMI, PARA Y CUADRIPLJICO

CUIDADOS A PACIENTE HEMIPLEJICO
CONCEPTO
La hemiplejia es una lesin que se caracteriza por un conjunto de signos y sntomas que provocan
en mayor o menor grado una disminucin de la movilidad voluntaria de un hemicuerpo. A
consecuencia de la misma, el paciente puede presentar dificultad en la marcha y el equilibrio, junto
con la prdida de la independencia en las actividades de la vida diaria. Pueden adems aparecer
dificultades en el habla, alteracin emocional y otros trastornos como la espasticidad, la flacidez,
etc. La lesin que la produce se localiza en la corteza motora del lado opuesto al lado paralizado
y la causa ms frecuente de la misma es el accidente vascular cerebral (ACV) siendo sus formas
ms frecuentes la trombosis, embolia o hemorragia cerebral. La complejidad de la hemiplejia y la
severidad de la incapacidad funcional que provoque, estar condicionada al territorio cerebral
afectado y a la extensin del mismo, as como al estado fsico previo del paciente y la existencia
de otras enfermedades o lesiones concomitantes.
OBJETIVO:
Informacin clara y concisa sobre lo que es la hemiplejia y de qu forma pueden colaborar

en el tratamiento de la misma.
Proporcionar una serie de consejos y sugerencias generales que debern ser adaptadas a
las particularidades de la persona que ha sufrido una lesin de este tipo.
Proporcionar apoyo, tanto al paciente como a la familia y cuidadores, para que stos
puedan atender y responder a las nuevas necesidades generadas como consecuencia de
la enfermedad.
INDICACIONES:
Accidente cerebrovascular
Trombosis
Embolia
Hemorragia cerebral
El tratamiento rehabilitador de un paciente con ACV requiere cuidados continuos que
conviene que el familiar y/o cuidador conozca para que le ayude a realizarlos. Se trata de
cuidados sencillos de aprender y practicar que son muy tiles porque evitan la aparicin de
complicaciones graves en el paciente y porque facilitan y aceleran su recuperacin
funcional.
No permitir que pinchen o tomen la tensin al paciente en el brazo afecto.
La silla de ruedas se utilizar slo cuando sea necesaria para los desplazamientos del
paciente. No es la silla adecuada para permanecer sentado habitualmente en ella.
No descuide al paciente pero tampoco le proteja en exceso.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Debe ofrecerle en cada momento la ayuda mnima y necesaria, que no ser la misma la
primera semana que al cabo de varios meses de evolucin. El paciente debe ser lo ms
autnomo posible.
CONTRAINDICASIONES
En cualquier caso, debern prevalecer siempre las indicaciones de los mdicos y fisioterapeutas
que tratan su caso en particular, ya que ellos conocen mejor que nadie su situacin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Utilizar cierres de velcro en calzado y ropa cmoda para facilitar que el paciente se vista y
desvista solo.
Almohadillas
Silla de ruedas
Barandales de seguridad
Problemas ms frecuentes en los pacientes que sufren una hemiplejia.

Flexin plantar y deformidad en supinacin.
Deformidad en flexin de la rodilla.
Rotacin externa de la articulacin de la cadera.
Flexin de codo, mueca.
Acostado del lado sano
Procedimiento
Fundamentacin
Colocaremos almohada debajo de la cabeza.
El paciente debe tener su cabeza en una
posicin cmoda, evitando la flexin lateral,
con las cervicales y el tronco alineados.
Otra almohada debajo del brazo afectado con Evitar flexin del codo
extensin del codo y separacin del hombro.
Pierna flexionada encima de una almohada.
Prevenir deformidad en flexin de la rodilla
El pie estar apoyado por su cara interna.
Pierna sana extendida. Evitar flexin plantar
El hombro afecto se colocar ligeramente Para evitar el dolor en el hombro y flexin de
adelantado y apoyado sobre una almohada desde la mueca
la axila hasta la mano, que estar con la palma
hacia abajo y los dedos extendidos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Acostado del lado Afectado

Procedimiento
Fundamentacin
Colocaremos almohada debajo de la El paciente debe tener su cabeza en una posicin
cabeza.
cmoda, evitando la flexin lateral, con las cervicales y el
tronco alineados.
Hombro afectado hacia delante, codo Evitar flexin del codo
extendido y palma de la mano hacia arriba.
Pierna afectada estirada con ligera flexin Prevenir deformidad en flexin de la rodilla
de la rodilla.
Pierna sana sobre una almohada, con la cadera y rodilla flexionada en la posicin de marcha.
Acostado boca arriba

Procedimiento
Fundamentacin
El colchn no ha de ser demasiado blando. Se Un colchn firme ayudara al paciente a dar soporte a
necesitarn cuatro o cinco almohadas colocadas de la cabeza evitando contracturas en el cuello.
la forma siguiente:
Se colocar al paciente con dos almohadas en forma de V invertida debajo de la cabeza y con los hombros
ligeramente apoyados en la misma.
Se coloca otra almohada debajo del brazo afecto de Evitar la flexin del codo para prevenir el dolor
forma que el hombro quede separado del cuerpo
aproximadamente 90-100.
Los codos estarn rectos con las palmas de las Prevenir la rigidez y mala recuperacin
manos hacia arriba y los dedos extendidos y
abiertos.
Otra almohada se colocar bajo la pierna afectada Para evitar el pie equino colocaremos una almohada
recogiendo la cadera hasta 1/3 superior del muslo
perpendicular al colchn.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Girar sobre el lado sano

Procedimiento
Fundamentacin
Nos colocaremos en el lado sano del Evitar mantener las posturas prolongadas para evitar
paciente y le ayudaremos a flexionar su lceras por presin en las prominencias Oseas
rodilla afecta. Las manos del paciente
estarn juntas, con los dedos entrelazados
y los codos extendidos. Se girar al
paciente hacia nosotros acompaando el
movimiento a nivel del hombro y de la
cadera afecta.
Girar sobre el lado afectado

Procedimiento
Fundamentacin
Nos colocaremos en el lado afecto y le Evitar mantener las posturas
pedimos al paciente que con la mano prolongadas
para
evitar
sana se coja la mano afecta lceras por presin en las
entrelazando los dedos. Flexionar la prominencias seas.
rodilla sana y le ayudaremos a nivel de
tronco y de la rodilla afecta a dar el giro
sobre el lado afecto hacia nosotros. El
paciente desplaza l mismo su pierna y
el brazo sano hasta quedar en posicin
de costado
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Posicin de sentado
Procedimiento
La postura debe ser lo ms simtrica, cmoda y
segura posible para el paciente. Los hombros
adelantados con los brazos sobre la mesa y las
palmas de las de las manos hacia arriba o en
posicin neutra.
Los codos deben quedar apoyados sobre la mesa.
La pelvis tendr una posicin neutra, con los pies
bien asentados sobre el suelo y con tobillos,
rodillas y caderas a 90.
Fundamentacin
Evitar el encamamiento prolongado.
Tomar la posicin de sedestacin no menos de
5 horas diarias, si las condiciones lo permiten.
Mxima actividad y estimulacin psicolgica,

para evitar el aislamiento del paciente con
entorno placentero.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
CUIDADOS AL PACIENTE PARAPLEJICO

CONCEPTO
Se denomina sndrome parapljico o parapleja a la prdida de la fuerza muscular de los miembros
inferiores que tiene como causa una enfermedad o lesin del sistema nervioso. Reservamos el
trmino dipleja de miembros superiores para cuando el defecto motor ocurre en stos. Se debe
aclarar que, al igual que se explic en relacin con el sndrome hemipljico, en ocasiones la
prdida de la fuerza muscular no es total, sino slo una disminucin, en cuyo caso se denomina
paraparesia. Existen muchos procesos que pueden impedir el movimiento de los miembros
inferiores (traumas, trastornos musculares, etc.), pero en estos casos no se puede aplicar el
trmino paraplejia, que como dijimos, se reserva para cuando el proceso causal radica en el
sistema nervioso.
OBJETIVOS
Tratamiento del foco de fractura

Evitar formacin de UPP (lceras por presin)
Evitar retracciones y deformidades.
INDICACIONES
T1 a T8: presentan control de manos, pero carecen del control de los msculos abdominales
por lo que el control del tronco es imposible.
T9 a T12: control del tronco, el balance en Sedentacion es bueno.
En la zona lumbar y sacra disminucin del control de piernas, cadera, sistema urinario.
En traumas: lesin medular grave y obsttrica
Tumores (compresin crnica de la medula)
Esclerosis multiple
CONTRAINDICASIONES
Inestabilidad sea (fracturas no consolidadas, columna vertebral inestable, osteoporosis

severa)
Lesiones cutneas abiertas en la zona de las extremidades inferiores y torso.
Contraindicaciones cardacas
Ventilacin mecnica
Trastornos vasculares severos de las extremidades inferiores
MATERIAL Y EQUIPO
Vendajes
Almohadas
Inspirmetro y espirmetro
Camilla
Silla de ruedas
30
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Movilizacin pasiva
Procedimiento
Movilizaremos las articulaciones en todos sus
ejes y planos de movimientos y recorridos
(flexin, extensin, abduccin. Adduccin,
rotaciones, etc.) Las movilizaciones se harn
suavemente llegando a la mxima amplitud de la
articulacin.
Fundamentacin
La finalidad de las movilizaciones pasivas es.
-Prevenir la aparicin de problemas circulatorios
favoreciendo el retorno venoso.
-Mantener el recorrido articular.
-Reducir la espasticidad.
-Prevenir la aparicin de OPA (osificacin
paraarticular).
-Conservar elasticidad msculo-tendinosa.
En el parapljico con lesin por debajo de D-10

la flexin de cadera se har con rodilla flexionada
sin pasar de 90. Con rodilla en extensin
cuidaremos de no sobrepasar de 45 de flexin
de cadera, para no mover el foco de fractura. Se
comenzar desde el primer da y se continuar
hasta el alta hospitalaria del paciente.
Fisioterapia respiratoria
Procedimiento
La eliminacin de las secreciones, (higiene
bronquial) la podremos conseguir por medio de:
- Drenajes posturales
- Percusin torcica - Vibraciones Todo esto nos
servir para despegar las secreciones.
Posteriormente
haremos
aspiraciones
bronquiales en pacientes con traqueotoma, o las
eliminar el propio paciente (lesiones bajas)
mediante una exhalacin forzada.
Ensear a toser y expectorar:
Estimulacin tusigena o exhalacin forzada,
mediante la maniobra de Huff. Ayudar a
expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el
hemitorax contrario haciendo presin en el
diafragma cuando el paciente hace la espiracin
indicndole que tosa. Se puede hacer con una o
dos personas.
Potenciacin de la musculatura residual:
La potenciacin del Diafragma se llevar a cabo
indicando al paciente que haga inspiraciones
Fundamentacin
La fisioterapia respiratoria tiene especial
importancia en los pacientes con lesiones
cervicales en los que la mecnica ventilatoria est
sensiblemente alterada. Tambin tiene aplicacin
en el parapljico dependiendo del nivel de lesin.
Asistencia respiratoria segn el nivel de lesin: C1-C2 Ventilacin Mecnica o Marcapasos

Diafragmtico.
-C3 Ventilacin Mecnica.
-C4-C5 Ventilacin Mecnia, destete y ventilacin
espontnea posteriormente.
- C6 Traqueotoma, en algunos casos.
Musculatura preservada segn el nivel de la lesin:
-C1-C2-C3 Msculos accesorios- ECM, Trapecio.
-C3-C4-C5 Diafragma y msculos accesorios.
31
Periodo 2016-1
Grupo 1655
profundas, mientras el fisioterapeuta opone

resistencia con su mano en el abdomen.
Esto se realizar siguiendo el ritmo respiratorio del
paciente. Igualmente la potenciacin se har con
sacos de arena, burbujeos, inspirmetros y
espirmetros de incentivo.) Muy importante la
potenciacin de los msculos accesorios.
-C6-C7-C8 Diafragma, Accesorios yEscalenos.

-D1-D5 Diafragma, Accesorios, Escalenos e
Intercostales.
-D6-D10 Diafragma, Accesorios, Escalenos,
Intercostales y Abdominales.
Tratamiento en plano inclinado

Procedimiento
La verticalizacin ser progresiva y estar
unos 20 a 30 minutos diarios, segn la
tolerancia del paciente. Utilizar vendas o
medias elsticas en las piernas (desde los
dedos de los pies hasta 1/3 medio de muslo)
para evitar estancamiento circulatorio en
miembros inferiores.
Duracin: - De 8 a l5 das si es parapljico.
Sobre todo si son lesiones bajas.
Movilizaciones activo-resistidas musculatura
supralesional.
Cuando el paciente tolere el plano inclinado
pasar a silla de ruedas
Fundamentacin
- Acomodacin del aparato circulatorio.
- Reeducacin del reflejo postural.
ortosttica.
- Puesta en carga.
Reeducacin
Con
lo
que
se
conseguir:
- Mayor independencia.
-Reeducacin
del
tronco.
- Actividades de la vida
diaria.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Sedentacin en camilla de tratamiento

Procedimiento
Fundamentacin
Para conseguir los objetivos citados se La finalidad es conseguir una correcta posicin
realizarn ejercicios de equilibrio
sentada. Segn la
- Ante un espejo para que controle la correcta lesin tendremos:
posicin.
-C4 - no conseguir
- Con apoyo de manos.
la
sedestacin
- Sin apoyo de manos. Brazos al frente.
independiente.
- Con movimiento de brazos. Brazos en alto.
- C5, C6- ser
- Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos. inestable.
- Ejercicios con baln, para entrenar la C7
podr
coordinacin.
conseguir
una
correcta sedestacin.
Ejercicios en decbito supino

Procedimiento
Fundamentacin
- Movilizaciones pasivas MMII. Movilizaciones

activas.
- Potenciacin de MMSS con pesas, tensores de
goma.
- Potenciacin de abdominales y musculatura
residual.
-Flexibilidad, elasticidad y potenciacin del tronco.

-Aprendizaje de automovilizaciones.
-Preparacin para las actividades de la vida diaria y para
la marcha.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuidados de paciente neurolgico
CUIDADOS A PACIENTE NEUROLGICO

Concepto:
Son actividades peridicas y concisas que permite un cuidado continuo del paciente
neurolgico.
OBJETIVO
Proporcionar lo cuidados especficos de acuerdo a las necesidades del paciente.

Restablecer el funcionamiento del sistema nervioso.
Limitar el dao.
Evitar
el
riesgo
de
complicaciones.
Recuperar en lo posible la
funcin perdida.
Cuidar los mecanismos de

proteccin hasta que el
paciente lo recupere y
pueda estar de nuevo en
contacto con su medio.
INDICACIONES:
Actividades que se aplicaran al paciente que ha perdido la conciencia sea cual sea su
causa clnica.
Enfermedad o traumatismo que provoca alteracin del estado consciencia y que alteran
los reflejos protectores normales.
Pacientes que presentan problemas metablicos y neurolgicos.
Procedimiento
Exploracin del paciente
Constituido de cinco componentes
importantes:
1. Valoracin
del
nivel
de
conciencia
2. Funcin motora
3. Reaccin ocular y pupilar
4. Patrn respiratorio
5. Constantes vitales
Fundamentacin
Con una correcta exploracin podremos delimitar el
campo de accin y as emplear los cuidados
especficos y funcionales para identificar problemas
tanto d enfermera como de colaboracin, limitar los
daos, lograr el equilibrio ptimo y reestablecer la
funcin perdida.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Presentarse con el paciente o familiar

Sistema respiratorio
Colocar al individuo en una
posicin de decbito ventral casi
completa o en decbito con la
cara en declive
Preparar el material necesario
para introduccin de canula
endotraqueal con manguito, si el
estado del paciente lo exige
Mantener va area permeable
Sistema circulatorio
Monitorizacin d signos vitales
(F/C, T/A, FR, T)
Control hemodinmico
Monitorizacin cardiaca
Control de lquidos.
Sistema digestivo
Colocar sonda nasogstrica u
orogstrica
Elevar la cabeza durante la
alimentacin.
Sistema tegumentario
Conservar la piel limpia, seca y
sin presin
Lubricar la piel con lociones
emolientes
Ejercitar los cuatro miembros en
el arco de movimiento cuatro
veces al da
Cambiar al paciente de un lado
a otro a intervalos regulares
Se formara un vnculo de confianza para futuros

procedimientos y actividades reduciendo el estrs
La posicin implica que la lengua obstruya la
va area, facilita el drenaje de las secreciones
y estimula el intercambio gaseoso
Es ms eficaz para permitir la ventilacin a
presin positiva. El tubo con manguito por
contigidad hace presin en el estmago y de
este modo impide la aspiracin, y permite la
extraccin eficaz de las secreciones traqueo
bronquiales.
Favorece el intercambio gaseoso.
Las fluctuaciones de los signos vitales indican
cambios en la homeostasis. La valoracin
automtica instrumental de los signos vitales es
tambin esencial para poner en guardia al
personal en lo que respecta al sangrado no
manifiesto.
Es indispensable medir y registra la
temperatura ya que puede haber alteracin de
los mecanismo termorreguladores
Mediante el control de lquidos se valora la
funcin renal y por tanto el estado
hemodinmico.
La alimentacin por sonda gstrica permite que
la nutricin sea mejor que con la alimentacin
intravenosa. Tambin el leo paralitico es
problema bastante frecuente en el paciente
inconsciente y un tubo nasogstrico es til para
la descomprensin gstrica
La elevacin de la cabeza antes de dar
alimento durante el mtodo y despus del
mismo,
disminuye
la
posibilidad
de
regurgitacin y aspiracin.
Impedir la irritacin con la ropa de la cama,
sequedad
rozaduras
y
grietas
para
inspeccionar la zona de presin en zona de
enrojecimiento y ruptura de la piel.
Evitar atrofia muscular o rigidez tendinosa
Los pacientes en coma son susceptibles a la
aparicin de ulceras por presin todo ello se
hace para impedir la formacin de ulceras por
decbito en zonas susceptibles a la presin
El cambio de posicin evita la presin
prolongada en una zona y es til para que los
35
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Valoracin
WAGNER
con
Cuidado ocular
pulmones estn limpios, por la movilizacin de

secreciones.
escala
Aportar higiene oral
Es de suma importancia dado que el reflejo de

parpadeo se encuentra abolido y por tanto la
capacidad defensiva frente a irritantes
ambientales o mecnicos es inexistente
Si los ojos permanecen abiertos las estructuras
oculares en contacto con el aire se secan
producindose ulceras corneales o infecciones
que pueden daar seriamente los ojos o incluso
dejar secuelas permanentes. En consecuencia
deben evitarse los pequeos traumatismos
incluso en el momento de la limpieza ocular.
Prevenir excesiva sequedad de la mucosa
Prevenir complicaciones como herpes simple,
aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por
secreciones acumuladas en la Orofaringe.
Aspiraciones de secreciones innecesarias. Aspirar secreciones al paciente slo cuando sea

necesario.
Estimulacin innecesaria del paciente.
Cabeza flexionada contra el pecho. La cabeza deber estar alineada con el cuerpo, para
evitar la compresin de venas de retorno del cerebro.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuidados de paciente con quimio-radioterapia
CUIDADOS A PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA

CONCEPTO
La quimioterapia consiste en la administracin de frmacos citotxicos capaces de destruir e
inhibir el crecimiento y la reproduccin de las clulas malignas en pacientes con enfermedad
oncolgica. A su vez destruyen clulas de desarrollo normal que se multiplican rpidamente.
OBJETIVO
La enfermera controlar o ayudar al cliente y/o familia a controlar o minimizar los

efectos adversos de la quimioterapia.
Disminuir los episodios de nuseas y vmito, antes durante y despus de la
quimioterapia.
Mantener un estado nutricional en lmites de 10% por debajo o encima del peso anterior.
Conservar las mucosas orales en buen estado.
INDICACIONES
La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la ciruga o

para aliviar los sntomas que produce la enfermedad (cncer).
CONTRAINDICACIONES
Se manejan como efectos secundarios:
Fatiga
Nuseas
Vmitos
Menos clulas en la sangre (conteo de sangre bajo)
Cada del pelo
Lesiones en la boca
Dolor
Procedimiento
Fundamentacin
Manejo de las nauseas

1. Valorar las experiencias anteriores de nusea
y vmito del paciente, incluyendo sus causas
y medidas utilizadas.
Identificar preocupaciones del paciente, falta de

informacin que ofrecer al paciente una
sensacin de control.
37
Periodo 2016-1
Grupo 1655
2.
Ajustar la dieta antes y despus de la

administracin de frmacos de acuerdo con
las preferencias del paciente y segn lo
tolere.
Cada paciente reacciona de manera diferente

despus de la quimioterapia. Es de mayor utilidad
una dieta que contenga alimentos que alivien la
nusea y el vmito.
3.
Evitar un ambiente desagradable a la vista,

olfato y odo.
Las sensaciones poco placenteras pueden

estimular el centro de la nusea y el vmito.
4.
Valerse de tcnicas de distraccin,

relajamiento, hipnosis e imaginacin antes,
durante y despus de la quimioterapia.
Disminuye la ansiedad, que puede contribuir a la

nusea y el vmito. Tambin puede reducir el
condicionamiento psicolgico.
5. Administrar los antiemticos, sedantes y

corticoesteroides prescritos segn se indique.
La administracin de un rgimen antiemtico

antes de que inicien la nusea y el vmito limita la
experiencia adversa y facilita el control.
6.
Un volumen adecuado de lquidos disminuye las

concentraciones del medicamento y reduce la
estimulacin de los receptores del vmito.
Asegurar una hidratacin adecuada antes de

la administracin de frmacos, durante esta y
despus de la misma; valorar los ingresos y
perdida de lquidos.
7. Proporcionar higiene bucal frecuente.
Reduce el sabor desagradable.
8.
Proporcionar medidas para aliviar el dolor, si

es necesario.
Al aumentar la comodidad se incrementa la

tolerancia fsica a los sntomas.
9.
Valorar otras causas de vmito, como

estreimiento,
irritacin
gastrointestinal,
desequilibrio
electroltico,
radioterapia,
frmacos y metstasis del sistema nervioso.
Diversos factores pueden causar nusea y vmito.
Manejo del estado nutricional

1.
Pesar y medir semanalmente, valorando la

prdida de peso.
Se valorar ya que la prdida de peso se debe

mantener en un lmite del 10% por debajo del peso
anterior al tratamiento.
2.
Sugerir los alimentos preferidos y bien

tolerados por el paciente, en especial con alto
contenido en caloras y protenas.
Los alimentos preferidos, bien tolerados y con alto

contenido de protenas y caloras, mantienen un
estado nutricional durante periodos de mayor
demanda metablica.
3.
Alentar un consumo adecuado de lquidos,

pero limitarlos durante las comidas.
Los lquidos son necesarios para eliminar los

productos de desecho y evitar la deshidratacin.
Las cantidades elevadas de lquidos con las
comidas pueden conducir a saciedad prematura.
4.
Sugerir comidas
frecuentes.
ms
Las comidas ms pequeas y ms frecuentes se

toleran con mayor facilidad porque no ocurre
saciedad prematura.
5.
Brindar al individuo un ambiente relajado y

tranquilo durante las comidas, con mayor
participacin social, si lo desea.
Un ambiente de tranquilidad promueve la

relajacin y las relaciones sociales durante la
comida aumentan el apetito.
pequeas
pero
38
Periodo 2016-1
Grupo 1655
6.
Ofrecer al paciente alimentos fros si los

desea.
Los alimentos fros con alto contenido proteico con

frecuencia son mejor tolerados y menos olorosos
que los calientes.
7.
Proporcionarle suplementos nutricionales

con alto contenido de protenas entre
comidas.
Los suplementos nutricionales y bocadillos

aaden protenas y caloras a los requerimientos
nutricionales.
Manejo del estado de las mucosas orales

1.
Revisar diariamente la boca.
Proporciona datos de base para valoraciones

posteriores.
2.
Pedir al paciente que indique a la enfermera

cualquier sensacin de ardor y dolor,
enrojecimiento de la boca, lesiones abiertas
de labios, dolor al deglutir o menor tolerancia
a las temperaturas extremas de los alimentos.
La identificacin de las fases iniciales de la

estomatitis facilitara las intervenciones rpidas,
incluida la modificacin del tratamiento prescrito.
3.
No usar enjuagues bucales comerciales.
El contenido de alcohol de los enjuagues bucales

seca los tejidos de la boca y puede producir
ulceras.
4.
Insistir o auxiliar en los regmenes de higiene.
Promueve la comodidad.
5.
utilizar cepillo bucal de cerdas suaves.
Reduce la lesin.
6.
Llevar acabo cuidados orales segn se

indique.
Promueve la eliminacin de restos alimentarios, la

curacin y la comodidad.
Lavado de manos
Utilizacin de cubrebocas
Utilizacin de guantes
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
CUIDADOS A PACIENTE CON RADIOTERAPIA

CONCEPTO
Aportacin de un rayo externo de radiacin segn su localizacin y profundidad que pretende
causar hipoxia, muerte o falta de enlace de las cadenas de ADN de las clulas tumorales.
OBJETIVO
La enfermera controlar o ayudar al paciente y/o familia a controlar o minimizar los efectos
adversos de la radioterapia.
INDICACIONES
La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la ciruga o

para aliviar los sntomas que produce la enfermedad (cncer) .
Se valorara el aspecto principal que es la piel.
Se manejan como efectos secundarios:

Prdida del cabello
Dolor en la piel
Enrojecimiento y ardor en la piel
Muda de la capa exterior de la piel
Aumento del pigmento de la piel
Muerte del tejido cutneo
Picazn
Fatiga y malestar
Conteos sanguneos bajos
Dificultad o dolor al deglutir
edema(hinchazn de la piel y tejidos blandos)
Cambios en el sentido del gusto
Inapetencia
Nuseas
Vmitos
Aumento de la susceptibilidad a la infeccin
1. ACTIVIDADES A PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS CON RT:
En el simulador la enfermera/o entabla el primer contacto y le explica al paciente en

qu consiste la simulacin (localizacin del campo de tratamiento). Si es necesario
pedir su autorizacin para administrarle algn tipo de contraste que sea necesario
para visualizar rganos, delimitacin y tamao de stos
40
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Le informar del tatuaje que se le tiene que realizar por necesidad, que consisten
en unas marcas en la piel que permiten localizar a lo largo de todo el tratamiento los
centrados de los campos
Se le informar de que debe permanecer inmvil durante la exploracin
Una vez hecha la simulacin se le indicar la unidad de tratamiento y la fecha
aproximada en que empezar
El primer da se le ensear al paciente la unidad, desplazamientos y rotaciones del
aparato
Se le informar a travs de una entrevista de la duracin, horario, necesidad de
inmovilizacin, su actuacin en el organismo y posibles efectos secundarios
Se recogern los datos precisos
A lo largo del tratamiento la enfermera/o vigilar el estado del paciente, comentando
con ste las incidencias que puedan surgir, controlando su estado hematolgico, el
estado de la piel, la necesidad de hidratacin, alimentacin, etc ... lo cual comentar
con el radioterapeuta
2. CUIDADOS DE LA PIEL:
Los cambios en la piel tras una irradiacin moderada o alta son:
Inflamacin
Eritema
Descamacin seca hmeda
stas lesiones se regeneran por lo que no se producen alteraciones permanentes
A dosis altas producen secuelas tardas como:
Atrofia (adelgazamiento de la epidermis)
Fibrosis
Pigmentacin ulceracin
Necrosis o cncer
Qu debe hacer el paciente?
Proteger la piel del sol en la zona de tratamiento

Ducharse diariamente con agua templada y secarse con suavidad la zona tratada
Afeitarse con maquinilla elctrica la zona tratada si sta se rasura habitualmente
No usar cremas, desodorantes, colonias ni productos cosmticos en la zona
Utilizar ropa holgada, si es posible de algodn o hilo
Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada
Beber abundantes lquidos: agua, zumos naturales e infusiones
Seguir las indicaciones del mdico y la enfermera
Qu no debe hacer el paciente?
Rascar o frotarse la piel con las manos, cepillo o esponja

Exponer la piel tratada al roce
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
No retirar las marcas del tatuaje y si desaparecen no volverlos a pintar

Utilizar pomadas, emplastes u otros elementos que no sean prescritos por el mdico
responsable del tratamiento de RT
3. CUIDADOS EN LA CABEZA Y CUELLO:
Dolor de cabeza y nuseas

Cambios de sabor; las alteraciones desaparecen al poco tiempo de finalizar el
tratamiento
Sequedad de boca, falta de salivacin
Irritacin de la mucosa oral y de las encas.
Problemas al masticar y al tragar.
Ronquera; desaparecer al poco tiempo de finalizar el tratamiento.
Si el paciente nota falta de apetito prdida de peso, es importante que nos lo
notifique, para enviarlo al servicio de Nutricin y Diettica
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuidados de paciente con traccin cutnea y esqueltica
CUIDADOS A PACIENTE CON TRACCIN CUTANEA

CONCEPTO
Es un tratamiento alternativo que utilizan los mdicos ortopedistas para huesos fracturados o
alteraciones ortopdicas. Consiste en aplicar una fuerza en el hueso de forma indirecta sobre el
hueso lesionado, mediante peso, los cuales se unen a la piel con cabestrillos, cinturones, tiras
adhesivas o botines. La traccin cutnea se usa para extremidades y durante un periodo corto de
tiempo y generalmente no ms de 2,3 a 4,5 kg de peso de traccin debido a la intolerancia de la
piel a la presin.
OBJETIVOS:
Recuperar la longitud y la alineacin del hueso normal.

Reducir e inmovilizar la fractura.
Disminuir o eliminar el espasmo muscular.
Evitar la deformacin por fractura.
Minimizar el dolor.
INDICACIONES:
Mantener la alineacin corporal anatmica al inmovilizar una articulacin.

Mantener una correcta contraccin (normalmente el propio peso del paciente).
Las cuerdas deben estar siempre en las poleas, en la alineacin correcta para la traccin
longitudinal.
No apoyar ni quitar las pesas al movilizar al paciente.
Si estn bien colocadas deben ser indoloras.
CONTRAINDICACIONES:
El procedimiento no se puede realizar solo

No es recomendable exceder de los 4,5 Kg. ya que una traccin excesiva puede ocasionar
lesiones cutneas.
Limitadas solo a extremidades.
No indicada en adultos.
No se utiliza para controlar la rotacin.
No se debe aplicar sobre piel lesionada.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
MATERIAL Y EQUIPO:
Adhesivo para traccin.

Tabla de madera de 7cm x 7cmperforada en el centro.
Cable o cordel grueso.
Pesas para traccin.
Marco
Traccin cutnea
Procedimiento
1.
Explicar al paciente el procedimiento.
2.
Preparacin de la piel.
3.
Colocar al paciente en decbito supino, con la cabecera y los pies

de la cama ligeramente elevados.
4. Colocacin de la traccin comercial:
Dejar aproximadamente 5 cm entre la planta del pie y la parte final de
traccin
Colocar de forma simtrica a ambos lados del miembro afectado las
cintas de tela adhesiva, evitando pliegues o arrugas.
Fijar por medio de vueltas de venda (normalmente en espiga o circular).
Aplicar el peso, siendo ste variable dependiendo del peso y edad del
paciente, habitualmente 3 kg. No es recomendable exceder de los 4,5 Kg.
ya que una traccin excesiva puede ocasionar lesiones cutneas.
Los cuidados de enfermera en un paciente con traccin cutnea son:
- Asegurar el confort y la analgesia.
- Vigilar en cada turno la integridad cutnea.
- No reemplazar las cintas adhesivas de la piel, a menos que sea
absolutamente necesario.
- Las manipulaciones de la traccin deben hacerse entre dos personas,
cerciorndose de que una de ellas mantiene la traccin sobre el miembro.
- Asegurar en todo momento la correcta alineacin de miembro, evitando
rotacin externa o interna.
Fundamentacin
Preparacin
psicolgica
y
favorecer la colaboracin del
paciente.
Para mantener la integridad
cutnea
Evitar la deformacin por la
fractura
La traccin puede dominar la
contractura muscular asociada a la
lesin sea o articular y disminuir
el edema si la extremidad
traccionada se encuentra elevada.
La traccin se puede utilizar como
tratamiento provisional o definitivo.
Existe un gran flujo de pacientes

con patologa traumtica urgente
que precisa para su valoracin,
tratamiento y recuperacin, de una
alta cualificacin en conocimientos
y habilidades de cuidados de
enfermera para procedimientos
especficos. Esto se suma a la
continua rotacin y renovacin de
profesionales de enfermera no
familiarizados con estas tcnicas.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIN ESQUELETICA

CONCEPTO:
Es aquella que se aplica a la estructura afectada mediante un clavo metlico o un alambre
introducido e le tejido seo y fijado a cuerdas de traccin. La traccin esqueltica se utiliza con
frecuencia cuando se desea traccin continua para inmovilizar, mantener en posicin y alinear una
fraccin sea adecuadamente durante el proceso de curacin. Es el mtodo ms efectivo de
traccin continua. No lastima tejido, no se desliza, puede dejarse por largo tiempo.
TIPOS
Fijadores monolaterales
Se colocan en uno de los lados del miembro. En el
caso del muslo, el fijador se coloca por el lado de
fuera y en el caso de la pierna, por el lado de
dentro.
Hay varios productos diferentes: fijador de tipo
Orthofix, Heidelberg, Judet, Wagner, FSA, etc.
Las partes externas (cuerpo del fijador) se unen al
hueso mediante tornillos o clavos de gran calibre
(de 4 a 6 mm). Son bien soportados por los
pacientes.
Fijadores circulares
Permiten una mayor estabilidad de los fragmentos
seos que los fijadores monolaterales, porque
utilizan pequeos clavos tensados (de 1,5 a 2 mm),
pero
son
menos
confortables.
Permiten
correcciones
ms
complejas,
obtenidas
gradualmente en postoperatorio.
El primer fijador fue diseado por Ilizarov, quien
sistematiz el mtodo de elongacin de los
miembros. Ilizarov utiliz el principio de la bicicleta,
cuyas ruedas van unidas al cubo por medio de
varillas tensadas, lo que aligera el sistema y
procura una enorme estabilidad si se respetan los
principios bsicos.
OBJETIVOS:
Mantener la alineacin y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus posibles

complicaciones.
45
Periodo 2016-1
Grupo 1655
INDICACIONES:
Una vez realizada la transfixin colocar gasa estril envolviendo clavija contrala piel.
Aplicar protector de goma espumaentre sta y el estribo de traccin.
Tensar y colocar corcho o frasco en extremos.
Colgar peso para traccin.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con malas condiciones generales

(diabetes,septicemia).
Pacientes ancianos que no toleren el decbito.
Cerca de focos infecciosos.
A travs de focos de fractura o lesiones de la piel.
propensos
la
infeccin
MATERIAL Y EQUIPO:
Cama traumatolgica o con arco balcnico.

Hamaca o frula.
Almohadas (traccin cutnea).
Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de traccin cutnea.
Hilo de traccin.
Poleas y roldanas.
Pesas.
Algodn.
Gasas.
Antisptico (povidona yodada).
Hisopos para toma de muestras, si fuese necesario.
Venda elstica.
Tringulo de ayuda.
Traccin esqueltica
Procedimiento
El profesional de enfermera colabora con el
traumatlogo en el procedimiento:
1. Informar al paciente y obtener el
consentimiento informado.
2. Preparar el material y verificar su
funcionamiento.
3. Determinar el estado de las estructuras
neurovasculares.
4. Preparacin de la piel. El punto de
insercin depende del lugar de la fractura.
Aplicar una solucin yodada.
Fundamentacin
Explicar el procedimiento ayuda al paciente a que
colabore adecuadamente.
Evitar un mal procedimiento o una iatrogenia

Mediante la exploracin fsica e interrogacion
ANTISEPSIA: Es el procedimiento por el que se
destruyen los microorganismos patgenos de
superficies animadas.
46
Periodo 2016-1
Grupo 1655
ANTISPTICO: Sustancia qumica empleada para

prevenir o inhibir el crecimiento de los
microorganismos por lo general se usa en los
tejidos vivos.
5. Anestesia general o local.
6. Colocacin de las agujas o clavos
siempre en la metfisis y utilizando
tcnica estril:
- Incisin cutnea.
- Taladro manual. - No atravesar el hematoma
fractuario, ni penetrar en el interior de la
articulacin.
La introduccin al interior del organismo de

cuerpos extraos presupone un alto riesgo de
introducir con ellos microorganismos patgenos
que implican un gran riesgo para el paciente y su
recuperacin.
Traccin esqueltica
Procedimiento
Los cuidados de enfermera en pacientes con este tipo de
traccin sern:
1. Educacin del paciente:
- Explicar el grado de movilidad tolerable y cmo debe
hacerlo.
- Explicar las posturas corporales correctas, que
aseguran confort y analgesia al paciente.
2. Prevenir complicaciones potenciales:
- Controlar la zona de puncin del clavo en busca de
sangrado, exudado u otros signos de infeccin.
Fundamentacin
Evitar as alguna lesin sea
Sntomas y signos clsicos de

infeccin:
Dolor de nueva aparicin o creciente
Eritema
Calor local
Edema
Secrecin purulenta
- Realizar cura diaria de los puntos de insercin con suero Evitar as la proliferacin de
fisiolgico y la solucin antisptica que estipule el microorganismos patgenos
protocolo del hospital.
47
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Desinfectar la parte externa del clavo y el estribo de

Bhler a fin de minimizar el riesgo de infeccin. El
antisptico ms recomendado es la clorhexidina acuosa.
La povidona yodada est contraindicada ya que su
aplicacin diaria y prolongada en el tiempo facilita la
oxidacin del clavo, aumentando as el riesgo de
infeccin.
- Cubrir con gasas los puntos de insercin a la piel y los
extremos del clavo para evitar lesiones cutneas.
- La frula de Braun debe estar almohadillada para evitar
la aparicin de lceras por presin.
La clorhexidina es ampliamente activa

contra bacterias Gram positivas, Gram
negativas, anaerobias facultativas y
aerobias, y, en menor medida, contra
hongos y levaduras. Tiene escasa
actividad
contra
Mycobacterium
tuberculosis y no es esporicida.
Es importante vigilar puntos de presin

para evitar lesiones (tanto en miembro
traccionado como en nalgas, espalda,
codos, etc).
- La fuerza de la traccin sobre el Steimann debe ser

uniforme mediante el estribo de Bhler.
- Asegurar una correcta alineacin corporal.
- Realizar un exhaustivo control neurovascular, valorando
posibles cambios de la coloracin de la piel y lechos
ungueales, sensibilidad, dolor, movilidad, aparicin de
edemas y temperatura local, respecto a la exploracin
inicial.
- Ensear y animar al paciente a realizar ejercicios para
evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones
y/o msculos no lesionados.
Realizar valoraciones neuromusculares del miembro Observaciones
de
posibles
afectado (las 5 P dolor, palidez, parestesias, pulso y complicaciones de la traccin.
parlisis.
Proteger los puntos especficos de la presin que son: La proteccin se realiza para que no
tuberosidad isquitica, espacio poplteo, tendn de existan alteraciones neurolgicas o
Aquiles y tobillo (cabeza en caso de traccin cervical)
circulatorias como puede ocurrir por la
presin en el espacio popitleo; as
como; para que no se produzcan
lesiones en la piel o ulceras por
presin.
48
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dilisis peritoneal
DILISIS PERITONEAL
CONCEPTO
Es el conjunto de actividades que lleva a cabo el profesional de enfermera para realizar el cambio
de la bolsa de dilisis peritoneal de manera eficaz y segura para el paciente con tratamiento
sustitutivo de la funcin renal.
OBJETIVO
1. Realizar el cambio de bolsa de dilisis peritoneal de forma segura y eficaz.
2. Promover la extraccin de lquidos y productos de desecho provenientes del metabolismo
celular que el rin no puede eliminar.
INDICACIONES
Pacientes con insuficiencia renal crnica o aguda terminal el tratamiento sustitutivo con
dilisis peritoneal
Paciente pos operado de ciruga cardiovascular con insuficiencia cardiaca derecha.
CONTRAINDICACIONES
Fuga de lquido peritoneal a travs del sitio de salida del catter.

Evidencia de obstruccin fisca del catter
Absceso abdominal
MATERIAL Y EQUIPO
Dos cubre bocas

Mesa de trabajo
Tripie con canastilla
Solucin desinfectante de hipoclorito

de sodio al 50%
Lienzo limpio
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dilisis peritoneal
Bolsa de dilisis peritoneal sistema de

bolsa gemela
Pinza para dilisis
Tijeras
Procedimiento
Lavado de manos
Reunir en material necesario

Calentar en el horno de microondas la
bolsa de dilisis peritoneal 1 minuto por
cada lado.
Explicar al paciente el procedimiento a
realizar
Colocarse el cubrebocas y lavarse las
manos
Limpiar la superficie de la mesa de
trabajo con solucin desinfectante con
movimientos de arriba hacia abajo sin
regresar al mismo sito.
Colocar la bolsa del lado izquierdo de la
mesa, con la ranura hacia arriba, revisar
la fecha de caducidad la concentracin y
que la bolsa se encuentre en buenas
condiciones. Colocar la pinza del lado
derecho
Abrir la bolsa del lado de las ranuras
Exponer la lnea de transferencia del
paciente y lavarse las manos
Tapn minicap
Formato de registro
peritoneal
Horno de microondas
de
dilisis
Fundamentacin
Las manos al ser el primer contaco con el ambiente y los
objetos es un fmite muy grande es importante un lavado
de manos adecuado para la realizacin de procedimientos
y asi evitar la contaminacin y las enfermedades cruzadas.
El reunir el material completo nos permite agilizar el
procedimiento y no perder tanto tiempo.
La temperatura de la solucin es importante ya que el
cuerpo tiene en su interior una temperatura especfica, al
introducir solucin fra en el paciente le provocaremos
fuertes clicos.
El explicar al paciente el procedimiento nos permite que el
paciente copere en el procediendo.
La va area es una gran entrada y salida de partculas y
agentes extraos del cuerpo estas partculas pueden
contaminar nuestra rea limpias o estriles.
La limpieza nos permite eliminar o quitar la mayora de los
agentes patgenos y partculas extraas y as asegurar un
procedimiento adecuado.
El tener reas blancas grises y negras nos permite tener
un control de las superficies para tener objetos estriles
limpios y sucios sin que estos se mesclen
Las manos al ser el primer contacto con el ambiente y los

objetos es un fmite muy grande es importante un lavado
de manos adecuado para la realizacin de procedimientos
y as evitar la contaminacin y las enfermedades cruzadas.
Sacar la bolsa de su empaque y Al separar las lneas podemos comprobar al igual que en la
desechar este.
bolsa recolectora que no tenga alguna fisura.
Separar las lneas de transferencia y
comprobar la seguridad de la bolsa
recolectora.
Tomar el catter del paciente con los El tomar el catter correctamente y evitar los sitios de salida
dedos ndice y pulgar y abrazar el nos permite un procedimiento sin contaminacin no
50
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dilisis peritoneal
restante de la lnea con los dems

dedos. Ponerse el anillo de las lneas de
transferencia retirar el minicap y
conectar las lneas de transferencia.
Abrir la llave de paso para comenzar a
vaciar la cavidad peritoneal.
Una vez que termino el vaciado cerrar la
llave de paso y pinzar la lnea de
transferencia.
Romper el frangible y quitar la pinza 5
segundos para purgar el aire de la
siguiente lnea.
Abrir la llave de paso para comenzar la
infusin.
Al terminar cerraremos la llave de paso
pinzaremos las dos lneas.
Abriremos la envoltura del minicap en la
mesa y revisaremos que tenga
yodopovidona y nos lavaremos las
manos.
Tomaremos el catter desconectaremos
las
lneas
de
transferencia
y
colocaremos el minicap.
Revisaremos el lquidos peritoneal sus
caractersticas
las
mediremos
y
registraremos los resultados.
debemos de cruzar las manos y materiales frente a las

lneas expuestas.
El abrir completamente la lnea de paso nos permitir que

la cavidad de vaci correctamente y en el tiempo indicado
El cerrar la llave de paso antes de pinzar nos garantiza que
no pasara el aire a la cavidad peritoneal al purgar la lnea
Si entra aire a la cavidad peritoneal creara clicos fuertes
en el paciente si la cantidad de aire que entra es igual o
mayor a 100 cm de aire puede tener un infarto.
Se comenzara la infusin que es la entrada de solucin a la
cavidad peritoneal.
El pinzar las dos lneas nos permite evitar el derrame de las
soluciones al desconectar.
El revisar el minicap me permite tener la seguridad de que
se encuentra en buenas condiciones y es adecuado su uso.
Este paso de debe hace rpido con las medidas de

seguridad para asi evitar la exposicin tanto tiempo y evitar
una contaminacin.
Al revisar veremos si el paciente se encuentra libre de
infeccin o si la tiene si la cantidad de lquido peritoneal
extrada es buena o deficiente y as detectar a tiempo una
complicacin.
El registrar los datos nos permite tener un control para
despus consultarlo con la enfermera.
Recogeremos el material y dejaremos el

rea de trabajo limpia.
Vigilar el estado del paciente constantemente.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
DINMICA DE QUIRFANO
CONCEPTO
Son todas las acciones o procedimientos dentro de un quirfano que el personal de Salud realiza
para prevenir la contaminacin de microrganismos del equipo multidisciplinario al paciente y
viceversa.
OBJETIVO
Evitar la trasmisin de microrganismo por medio de mtodos de barrera.
INDICACIONES
Antes de cualquier procedimiento donde se comprometa tanto al paciente como al personal de
salud a una infeccin.
PRECAUCIONES
En el lavado de manos: Que el jabn empleado sea antibacteriano.

Uso del cubrebocas: que durante todo el procedimiento se mantenga sobre boca y nariz.
Del uso de la bata: Que la bata no entre en contacto con fmites (mantenerse dentro del
circuito cerrado). Si se contamina es necesario cambiarla.
Uso de guantes: que los guantes no se contaminen. No usar doble guante a menos que
sea necesario y se deseche el de arriba despus de usarlo. (aumenta el riesgo de desgarro
del ltex).
MATERIAL Y EQUIPO
Lavabo con pedal o control de rodilla, jabn o detergente antimicrobiano, rin, cepillo de manos
y toallas desechables o paos estriles. Cubrebocas, bata y guantes estriles. Adems de una
mesa de rin.
Lavado Quirrgico de Manos
Procedimiento
Retirar anillos, relojes y joyas.
Fundamentacin
1.
Eliminar los microrganismos contenidos en
fmites.
2. Colocar el rin con el cepillo estril en Contar con el material necesario.
el rea del lavado del cubculo
correspondiente o asegurarse de que el la
tarja universal.
3.
Enjuagar el jabn al chorro de agua (si Eliminar de la superficie del jabn los
es de pastilla), pero de preferencia que microrganismos que puedan estar presentes.
sea lquido.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
4. Mojar las manos y antebrazos cinco

centmetros por arriba del codo.
5. Tomar el cepillo, frotar sobre el jabn y
cepillar con especial atencin a las reas
interdigitales y continuar con el antebrazo
y terminar arriba del codo.
6. Enjuague el cepillo bajo el chorro del
agua quitando todo el excedente de
jabn.
7. Enjuagar las manos al chorro del agua
quitando todo el excedente de jabn.
8. Tomar la toalla de papel o toalla estril,
secar las manos y terminar con los codos.
Optimizar la accin del jabn en las

superficies corporales hmedas.
Disminuir el nmero de grmenes con la
accin germicida y el frotado mecnico de las
superficies de la piel.
El cepillo ser utilizado por diferentes

personas, por lo que debe mantenerse
limpio.
Evitar la resequedad del a piel que produce
el jabn.
Considerar que los codos escurren debido a
la fuerza de gravedad. Por eso se empieza
de lo distal a lo proximal.
9. Cerrar la llave del agua con la toalla Evitar tocar la llave con las manos ya
desechable o con el codo.
lavadas.
10. Secado de manos descendente.
Seguir las leyes de asepsia , eliminando la
humedad de lo limpio hacia lo que se
considera sucio (codos)
Nota: Entre el paso 6 y 7 se agrega el lavado descendente de manos hacia codos, en forma
circular.
Uso de Cubre-bocas
PROCEDIMIENTO
1. Tomar el cubrebocas limpio
colocarlo sobre boca y nariz.
FUNDAMENTACIN
y
Reducir al mnimo la exposicin del paciente a

secreciones bucofarngeas.
2. Usar solo una vez la mascarilla.
. Las secreciones personales quedan atrapadas

en el material del que est elaborado el
cubrebocas.
3. Desarrollar la actividad programada.
La proteccin que brinda

el cubrebocas se reduce
despus de trascurridos
15 min de colocado; el
tiempo mximo de uso
ser de una hora.
4. Lavarse las manos antes

quitarse el cubrebocas:
Las manos se consideran contaminadas
de
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
5. Doblar la parte externa hacia

afuera.
La parte interna estuvo en contacto con las

secreciones.
6. Deja caer el cubrebocas en la bolsa

de desechos.
Evitar la contaminacin personal al desechar el

material.
Colocacin de la bata estril

La funcin de las batas es la creacin de un campo estril alrededor del campo quirrgico.
Objetivos
Impedir o disminuir el riesgo de la transmisin de los microorganismos desde el equipo quirrgico
y el propio paciente hasta la herida quirrgica abierta.
La tcnica para colocarse la bata es:
Despus de haberse realizado el lavado quirrgico de manos

Con los brazos elevados se coge la bata por la parte interna de los hombros, alejndola
del cuerpo y dejando que se despliegue.
Se introducen los brazos simultneamente dentro de las mangas y la enfermera
circulante ata las cintas del cuello y la espalda.
Colocacin de guantes con tcnica cerrada

Es la que debe realizarse tras el lavado quirrgico y la colocacin de bata estril.
Objetivos
Prevenir las infecciones intrahospitalarias, asegurar la tcnica asptica.
Tcnica de colocacin de guantes:
1. Se coge el paquete de guantes, por las manos por dentro de los puos de la bata estril.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
2. Se abre el paquete con la mano izquierda se coloca sobre el puo de la bata derecho (con
la palma hacia arriba) y se desliza sobre la bata sacando los dedos de la mano una vez
cubierto el puo por el guante.
3. Despus se repite el proceso para la mano izquierda cogiendo con la mano derecha la zona
doblada del guante izquierdo y repitiendo el proceso anterior.
4. Hay que ajustar correctamente los guantes a los dedos y estirar bien los puos.
Colocacin de guantes con tcnica abierta

Se utiliza para realizar tcnicas invasivas.
1. Se abren las dos solapas que cierran el paquete de guantes y se crea un mini campo estril.
2. Con la mano estril se coge el puo del guante derecho que viene doblado, de manera que
se tocara la zona del guante que posteriormente queda sobre la piel.
3. Se introduce la mano derecha en el guante estirando con la izquierda hacia atrs.
4. Con la mano derecha ya enguantada se introducen los dedos por debajo del puo revertido
del guante izquierdo y se mete la mano izquierda hacia atrs con la derecha el pliegue del
guante.
5. Se estira el puo del guante derecho con la mano izquierda metiendo los dedos por debajo
del pliegue para no contaminarse.
Retiro de guantes
Al estar contaminados los guantes, se retiran con cuidado de que la piel no contacte
con el exterior del guante.
Con la mano derecha se coge por el exterior del puo del guante izquierdo y se
enrolla al revs.
El otro guante se retira con la mano ya libre cogindolo por el interior para no tocar
la parte externa contaminada.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
Preparacin de Mesa de Rion

Equipo y Material:
Mesa de rin
Paquete de ropa (bulto de ropa p/ciruga)
Guantes de diferentes calibres
Material de consumo necesario (hojas de bistur, suturas, etc)
Instrumental de acuerdo con la intervencin quirrgica.
PROCEDIMIENTO
Al abrir la enfermera instrumentista el bulto de ropa, las sabanas utilizadas para la envoltura
externa e interna del paquete cubrirn la mesa de rin y quedar al descubierto el resto de la
ropa para ciruga. All se depositarn los materiales accesorios.
Esta mesa tambin deber vestirse, ya que el instrumentista se encuentra con bata y guantes
estriles.
PARTE PROXIMAL
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
Se coloca el campo doble (campo hmedo)

Sobre el campo se coloca el recipiente plano charola de ciruga en sentido transversal a la
mesa, y se saca el instrumental acomodndolo en orden.
Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riones (el de
asepsia y el de la solucin de irrigacin), la jeringa Asepto, compresas y gasas hmedas.
En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para
evitar que se entrelacen entre s o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un
campo, pequeo doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la ciruga.
En la parte superior del recipiente y en la mesa de rin se colocan los sobres de las suturas
en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista.
En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasa con cinta radiopaca; sobre
esta se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma y agujas hipodrmicas.
PARTE MEDIA
A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de ciruga general que no se acomod
en la mesa de Mayo; las pizas van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas, con la
curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro.
Las pinzas de anillo separan el instrumental de la ciruga general del que se utiliza en ciruga
general del que se utiliza en ciruga de especialidad.
Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la ciruga).
Los separadores de mayor calibre se colocan de tal forma que su curvatura mayor vaya hacia
donde se encuentran las compresas, con el fin de ajorrar espacio.
PARTE DISTAL
Aqu van las compresas, esto es, a continuacin del instrumental de especialidad, con los
bordes de las mismas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa,
van los paquetes de gasas.
A continuacin se coloca la ropa estril en orden de uso
Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de mayor a menor
Preparacin de la Mesa de Mayo

Equipo y Material:
Mesa de Mayo
Funda para mesa de Mayo
Campo doble
Suturas libres
Instrumental
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PROCEDIMIENTO
La enfermera instrumentista, una vez vestida con los guantes y la bata estriles, procede
a tomar la charola (recipiente plano) Mayo estril, la levanta y la retrae de su funda, la
cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las
manos enguantadas.
Con las manos dentro del doblez sostiene la charola con los antebrazos, apoyndola
sobre el abdomen y por arriba de la cintura.
Desliza la charola y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de
la misma para estabilizarla.
Debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que
sobresalgan ligeramente y en direccin hacia el campo quirrgico. Igual que todo material
que sirva de referencia (como el Silastic)
Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y
cuando se extraigan siempre se har en el sentido del campo quirrgico y nunca lejos de
este, para evitar contaminarlas.
Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y
al doble de lo largo, la cual se dobla en acorden y se desdobla al terminar de colocar el
instrumental del primer tiempo, con esta parte se cubre dicho instrumental, encima de este
campo se colocan dos compresas, verificando que tengan bien fijas las argollas, los tubos
necesarios (tubo y cnula de Yankawer) y electrocauterio. Al terminar la enfermera
circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente, se deja caer esta en acorden
para cubrir el rea de esta que por accidente hubiera tocado.
Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bistur (el que se ha utilizado
para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya que las contamina.
Instrumental
Corte
Diseccin
Separacin
Hemostasia
Sutura
En este tiempo se de colocar loa mangos de bistur con sus respectivas hojas, las
tijeras de Metzenbaum y las tijeras de Mayo curvas y rectas.
Conviene colocar las dos pinzas de diseccin, con dientes y sin dientes.
Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Sen- Mueller.
Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares o las pinzas de Mosco.
Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. La cantidad de instrumental que
se coloque en la mesa ser de acuerdo al tipo de ciruga que se va a realizar.
Actividades de Enfermera en Qx
Enfermera circulante:
Verificar el plan de operaciones y el tipo de intervenciones que se realizarn.
En el caso de no contar con enfermera de anestesia tambin preparar el equipo de
anestesia, con el objetivo de disponer de todo lo necesario.
Verificar que el quirfano est preparado, montado y comprobando el funcionamiento de los
diversos aparatos: sistemas de aspiracin, bistur elctrico, luces, etc.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
Preparar la mesa de operaciones, verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos

de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervencin.
Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operacin,
as como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirrgico.
Recibir al paciente, comprobando su identificacin y reuniendo la documentacin y estudios
complementarios requeridos.
Comprobar que no lleva anillos, pulseras (objetos metlicos), lentes de contacto ni prtesis
dentarias.
Colaborar en la colocacin del paciente en la mesa de operaciones.
Colaborar con el anestesilogo en la induccin anestsica y la preparacin de la
monitorizacin (si no hay enfermera de anestesia).
Ayudar a vestirse a la enfermera instrumentista, ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes.
Colabora con el personal de instrumentacin y los cirujanos durante la intervencin en todo
lo necesario, actuando desde fuera del campo estril. Y controlar durante la intervencin el
funcionamiento de los sistemas de aspiracin, el bistur elctrico, las luces, etc.
Recoger el material de desecho producido durante la intervencin, evitando su acumulacin
y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirfano ordenado.
Encargarse de recoger muestras para anlisis, procediendo a su etiquetado y disponiendo
su envo al laboratorio.
Colaborar con la enfermera instrumentista en el recuento de gasas, compresas y dems
elementos en la ltima parte de la intervencin.
Colaborar en la finalizacin de la operacin, colocando apsitos externos, fijando drenajes y
sondas, etc.
Colaborar en la colocacin del enfermo en la camilla y en su traslado a la zona de
reanimacin.
Rellenar los datos de la hoja de Enfermera Circulante y Preparar el quirfano para las
sucesivas operaciones
Enfermera Instrumentista
Conocimiento de la operacin a realizar.

Preparar todo el instrumental y material necesario para la operacin, verificando que no
falte ningn elemento antes del inicio de la intervencin.
Realizar su lavado quirrgico, vistindose seguidamente, con la ayuda de la enfermera
circulante, con ropas estriles y ponindose los guantes.
Vestir las mesas de instrumentacin, disponiendo en el orden correspondiente los
elementos que se utilizarn en cada tiempo operatorio.
Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.
Ayudar a colocar el campo estril.
Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.
Tomar muestras intraoperatorias y las pasar a la enfermera circulante.
Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando
convenientemente el material utilizado.
Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean
radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.
Colaborar en la desinfeccin final y colocacin de apsitos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Dinmica de quirfano
Retirar las hojas de bistur, agujas y dems objetos cortantes y punzantes.

Ayudar al paciente en la camilla.
Recoger y revisar los instrumentos utilizados as como disponer lo necesario para su
lavado, desinfeccin y esterilizacin.
Colaborar con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Drenaje pleural y sello de agua
DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA

CONCEPTO
Es la introduccin de un tubo en el interior de la cavidad pleural a travs de la caja torcica por un
espacio intercostal con fines teraputicos.
OBJETIVO
Eliminar o prevenir la acumulacin de aire o lquido excesivo en el interior de las pleuras
pulmonares.
INDICACIONES
Neumotrax espontneo o a tensin

Hemotrax
Derrame pleural
Quilotrax
Empiema
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones.
DATOS RELEVANTES
Drenar aire (Neumotrax): lugar de colocacin del tubo es el segundo y tercer

espacios intercostales; lnea medio clavicular; parte anterior.
Drenar lquido: en sptimo, octavo, noveno espacios intercostales a nivel de lnea
axilar media parte posterior.
En toracotomas: (dos tubos): uno en el segundo o tercer espacios intercostales
parte anterior y el otro en zona baja de la lnea axilar; parte posterior.
EQUIPO:
1 mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico.

1 enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del
SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y
posterior control del drenaje.
1 auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al
nio/a.
MATERIAL:
Gorro y mascarilla facial.

Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o
indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana).
61
Periodo 2016-1
Grupo 165
Mesa de mayo.
Set de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos.
Bata y guantes estriles.
Gasas estriles, pinza de pintar y antisptico.
Mango y hoja de bistur.
Pinzas hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter.
Tubo o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico.
o De calibre 16 a 24 French para drenar aire.
o De calibre 38 a 36 French para drenar liquido
Pinza Kocher curvada.
Sistema cerrado de drenaje torcico.
Agua bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50 cc segn modelo.
Porta-agujas e hilo de seda para sutura.
Cinta adhesiva para proteccin del apsito.
Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.
62
Periodo 2016-1
Grupo 165
Procedimiento
Fundamentacin
1. Averiguar la razn del empleo de drenaje pleural.
Conocer lo que se espera que drene
2. Asegurar con tela adhesiva las conexiones de:

sonda pleural con sistema de sello, tubo de ltex con
tubo de cristal, tapa de cada frasco.
Ayuda a evitar que las conexiones

contribuyan a la perdida de las
funciones del sistema.
3. Vigilar que los niveles de agua sean los adecuados.
Reporte de los niveles de agua

perdidos por el constante burbujeo.
4. Mantener aspiracin de pared que produzca

burbujeo continuo lento.
Evitar derroche de vaco y prdida del

nivel de agua con la consigient5e
prdida de la intensidad de
aspiracin.
5. Si el sistema no se encuentra conectado a la

succin, vigilar la fluctuacin del agua en el tubo de
cristal largo, como sigue: a la aspiracin el agua se
elevara por el tubo; a la espiracin, el nivel de agua
bajara, esta fluctuacin indica funcionamiento
adecuado del sello de agua.
Al inicio de la aspiracin, la presin

intrapulmonar es menor que la
atmosfrica, y el aire fluye a los
pulmones. Durante la espiracin los
pulmones se retraen, o vuelven a su
estado original, en forma positiva la
presin intrapulmonar se intensifica.
63
Periodo 2016-1
Grupo 165
6. Vigilar la funcin respiratoria
La respiracin es el proceso mediante

el cual la sangre se oxigena y se
requiere aire normal, va respiratoria
libre,
eficiente,
coordinacin
neuromuscular para mover el trax y
una capacidad torcica intacta.
7. Mantener el sistema por debajo del nivel del trax

del paciente (independientemente de su tipo).
Impedir el regreso del drenaje o de los

niveles de agua en la pleura.
8. Sujetar la sonda de drenaje a la sbana, colocar una

liga alrededor del tubo de ltex y fijar con un alfiler
de seguridad (procurar que permita los movimientos
del paciente).
Establecer medidas de seguridad que

tambin proporcionen cierto grado de
libertad de movimiento.
9. Medir y registrar la cantidad de drenaje

inclinndosela para ponerse a nivel del frasco.
El observar por arriba o por abajo del

nivel del frasco produce error de
paralaje.
10. Cuantificar el lquido drenado y marcar con una tira

de tela adhesiva, colocada en el frasco, la hora
exacta en que se cuantifico.
La prdida rpida de cualquier lquido

corporal puede producir estado de
shock.
11. Ordear la sondas pleurales una vez por turno en la

manera siguiente:
Evitar que la secrecin se adhiera a

las paredes de los tubos, lo que
disminuye su luz e impide que
adecuado drenaje.
12. Poner talco en las manos, hacer presiones en forma

alterna, de arriba hacia abajo teniendo la precaucin
de no jalar el tubo de su sitio.
Desprender las secreciones que

pudieran estar adheridas a las
paredes del tubo.
13. Evitar acodaduras de los tubos de ltex.
El acumulo de drenaje se encuentra

en las acodaduras.
14. El cambio de apsito o de frasco debe hacerse bajo

tcnica asptica.
Mantener la esterilidad del sistema

todo el tiempo necesario para
evacuar el contenido extrao de la
cavidad y evitar infecciones.
15. Si se cuenta con frascos colectores estos deben de

mantenerse por arriba del nivel de los otros dos
frascos.
Evitar que la inspiracin muy

profunda llegue a la cavidad pleural.
16. Al no contar con frascos colector el drenaje (sangre,

pus, etc) se sumar a los niveles de agua, por lo
que se vigilara de manera estrecha para evitar que
se pierda el sello (por aumento del nivel de agua)
La espiracin muy profunda puede

modificar la presin intrapleural de -7
hasta 14 cm de agua.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
17. No pinzar nunca el drenaje torcico a menos de que

sea absolutamente impredecible. Si tiene que
hacerlo, mantngalo pinzado durante el menor
tiempo posible.
Mantener
sistema
el
funcionamiento
del
18. Comprobar que el paciente tose y respira

profundamente cada hora, de preferencia en
posicin sedente.
Propiciar que se despejen pequeas

obstrucciones de la sonda pleural.
19. Valorar la cantidad, color y consistencia del material

drenado cada hora durante el da de insercin del
drenaje pleural; despus de esto a dos horas, tres
horas y una vez por turno.
El drenaje sanguinolento en ningn

caso deber exceder los 100 ml, por
hora, ni siquiera despus de la
intervencin quirrgica torcica.
20. En la mayora de las cirugas de trax en las que no

hay escape de aire (neumotrax) los tubos
intrapleural pueden retirarse al segundo o tercer da
de la ciruga.
El retiro de la sonda debe ser

valorado por Rx y cantidad de
secrecin drenada.
COMPLICACIONES
Hemorragias procedentes de los vasos sanguneos intercostales del punto de insercin del
tubo
Laceracin pulmonar
Colocacin errnea del tubo
Infecciones del neumona y epiema
PUNTOS IMPORTANTES
Neumotrax, el punto habitual es la pared anterior del trax en la lnea media clavicular, en
el segundo o tercer espacio intercostal, porque el aire se eleva hasta la parte superior.
Hemotorax, el tubo se coloca en la parte inferior del trax o lnea media axilar, a la altura
del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el lquido se deposita en los niveles ms bajos
del espacio intrapleural.
Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de lquido para su cultivo. Las
fluctuaciones se detendrn cuando
Se ha re expandido el pulmn
El tubo est obstruido por cogulos de sangre o fibrina.
Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel trax del paciente, para evitar reflujo
y consecuentemente una infeccin.
CUIDADOS ESPECIALES DEL SISTEMA

El equipo debe estar siempre en posicin vertical.
Vigile que los niveles de lquido sean los adecuados.
El tubo de drenaje debe estar libre de lquido drenado.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado, a los siguientes casos:

Deteccin del origen de una fuga area.
Cuando sea necesario cambiar el equipo.
Para valorar el retiro de la sonda torcica.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
DRENAJES (PENROSE, SONDA EN T, DRENOVAC)

CONCEPTO
Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar lquidos o gases acumulados en
zonas del organismo por diferentes motivos. Estos sistemas comunican la zona en la que est
acumulado el lquido o el gas, con el exterior o con un sistema adecuado.
OBJETIVO
Favorecer la salida de lquido y/o material orgnico al exterior.
Consideraciones iniciales:
Averiguar:
1. La zona de implantacin: Permite conocer y prever la cantidad y calidad del dbito, as como
adquirir el nombre segn su localizacin.
2. El motivo por el cual se ha implantado: Orienta sobre la frecuencia en la valoracin y cuidados
que hay que realizar, por ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una
cavidad, etc.
3. El tipo de drenaje: Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuidados y los
cambios del sistema colector, por ejem: apsito, aspiracin, bolsa recolectora, etc.
4. El sistema de fijacin: Permite conocer de qu manera est fijado el drenaje: sutura,
esparadrapo, sin fijacin, etc.
INDICACIONES
Abscesos: Los drenajes evacuarn las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el
cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intencin para evitar
reinfecciones.
Lesiones traumticas: Cuando se origina un traumatismo hay mucho lquido extravasado, por lo
que es necesario la colocacin de un drenaje.
Profilaxis de fuga tras ciruga general: Tras una ciruga siempre hay riesgo de fugas, por lo que
colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicar tambin si existe riesgo de
hemorragias. Cuando no es segura la anastomosis de las vsceras, por su tamao, presin, etc.
Tras ciruga radical: Cuando se realizan grandes resecciones, se pierde gran cantidad de lquido
linftico y sangre, que no debe acumularse.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
CONTRAINDICACIONES
En peritonitis generalizada, solo se usa para irrigar o lavar en el postoperatorio o para establecer
una fistula controlada. En algunos casos una herida limpia se podra convertir en una limpiacontaminada por el solo hecho de dejar un drenaje.
DRENAJE DE PENROSE
Es un tubo de caucho, blando y aplanado, disponible en
varios dimetros, acompaado de un apsito donde vierte
el lquido drenado y cuyo funcionamiento se fundamenta
principalmente en el fenmeno de la capilaridad,
arrastrando de forma pasiva los lquidos a travs de su
superficie y una abertura cutnea practicada cerca de la
incisin principal, incluso por la misma incisin.
Esta indicado principalmente en abscesos subhepticos,
pancreticos, de saco de Douglas, anastomosis
intestinales, peritonitis y ciruga radical; tambin en la
existencia y prevencin de abscesos de pared y produce
poca irritacin tisular.
Su retirada debe hacerse a partir del 4 o 5 da de forma progresiva unos 3 cm diarios para que
el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar fistula, y retirar el ltimo da el punto de sutura
o el imperdible de seguridad.
SONDA EN T O TUBO KHER

Es un drenaje pasivo, que acta por gravedad y especfico para descompresin del coldoco tras
la ciruga de vas biliares, cuando se teme una retraccin postoperatoria del orifico seccionado en
el coldoco.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
Se trata de un tubo blando en forma de T, sus extremos ms

cortos sirven para canalizar las vas biliares (coldoco y
conducto heptico), el extremo ms largo sale al exterior a
travs de la pared abdominal por medio de una incisin.
Se retira hacia el 10 da despus de la operacin, para lo cual
hay que pinzar previamente el drenaje de manera intermitente
y luego de forma continua hasta comprobar la normalidad del
coldoco, mediante colangiografa, que es cuando se retirara el
tubo de forma definitiva.
La aparicin de fiebre, escalofros, dolor abdominal, puede
sugerir la existencia de peritonitis o colangitis.
DRENOVAC
Es utilizado para el drenaje postquirrgico de heridas,
mediante alta presin negativa. El uso de drenaje
postquirrgico por medio de succin elimina la necesidad de
vendaje de compresin voluminosa y de estar sujetos a
posicin incmoda durante el periodo postoperatorio.
Consta de:
Un reservorio de 400 cc. graduado con vlvula de activacin,
sonda pre conectada con vlvula anti reflujo, doble conector
universal lo que permite el uso de dos reservorios, sonda de
P.V.C. Siliconizada detectable por Rayos X con 35 perforaciones e indicador para facilitar la
colocacin del drenaje, trocar de acero inoxidable siliconizado, cinturn para colocacin del
Drenovac a la ropa o cama del paciente.
SISTEMAS DE ASPIRACIN.
Preparacin:
De la enfermera:
Lavarse las manos higinicamente.

Ponerse guantes no estriles.
Del material:
Gasas estriles.
Torunda de gasas.
Dos pinzas estriles.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
Pinza Kocher.
Antisptico.
Solucin isotnica.
Batea.
Rionera.
Botella de vaco o aspirador.
Tela adhesiva.
Procedimiento
Fundamentacin
1. Comprobar el sistema de aspiracin El drenaje puede ir conectado a una botella de vaco o
y su funcionamiento.
bien a un aspirador. El fuelle de la botella de vaco ha
de estar retrado.
2. Valorar la calidad y cantidad del Si el receptculo est lleno o el fuelle de la botella de
lquido drenado.
vaco este expandido, se tendr que cambiar y medir.
Si el drenado es denso, ser preciso comprobar que el
drenaje esta obstruido.
CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR
1. Pinzar el tubo de drenaje por encima Evita fugas de lquido mientras se realiza el cambio.
de la conexin con una pinza Kocher
2. Desconecte la botella de vaco, Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su
aspirador o bolsa recolectora
extremo inferior gracias a un sistema; en ese caso no
ser preciso realizar el cambio del sistema colector, tan
solo se vaciar el contenido en una jarra de medicin
3. Medir la cantidad y valorar las Permitir detectar a tiempo alguna posible infeccin o
caractersticas
complicacin con el drenaje.
4. Conectar una nueva botella de vaco Antes de conectar la botella de vaco, observar que la
al aspirador.
pinza est cerrada y el fuelle retrado. El aspirador
estar apagado.
5. Retirar el Kocher y abrir la pinza de El flujo de aspiracin se ha de iniciar desde la presin
la botella de vaco o poner en mnima, aumentndolo lentamente hasta conseguir la
marcha el aspirador, regulando el aspiracin deseada.
flujo de aspiracin.
CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIN
1. Colocar el material necesario en el Permite reunir todo el material, evitando entradas y
rea de trabajo.
salidas de la habitacin
2. Retirar el apsito suavemente, si es Disminuye el dolor provocado al despegar la parte
preciso, mojarlo y con la mano no adhesiva adems evita salidas y/o desprendimientos
dominante sujetar el tubo de accidentales.
drenaje.
3. Colocar el apsito sucio en la Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la
rionera
limpia.
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
4. Valorar el estado de la piel

adyacente al punto de fijacin y el
orificio del drenaje.
5. Sujetar el tubo de drenaje con la
mano no dominante.
Esto permitir saber si existe presencia de infeccin en

el rea o punto de fijacin de drenaje.
Esto permitir que con la mano dominante se realicen

los pasos siguientes evitando un mal manejo del
drenaje.
6. Limpiar la piel que rodea el orificio Es importante seguir las medidas de asepsia y
del drenaje con una torunda antisepsia evitando con esto la contaminacin del rea
empapada en solucin isotnica, o punto de insercin del drenaje.
realizando movimientos circulares.
Utilice diferentes torundas para
cada pasada y deschelas en la
rionera.
7. Seque la piel con una gasa estril.
Mantiene la piel seca, evitando la maceracin de sta
debido a la humedad.
Desinfectar el punto de insercin del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda
empapada en antisptico.
8. Colocar una gasa estril doblada Si se corta la gasa podra soltar hilos, que actuaran
por debajo del tubo de drenaje y otra como un cuerpo extrao en la herida.
por encima.
Aplicar otra gasa y fijar el apsito con esparadrapo o bien utilizar el apsito comercial.
SISTEMAS DE DECLIVE
1. Comprobar que el declive es Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente, no
correcto
permite el drenaje por gravedad.
2. Valorar la calidad y cantidad del Si la bolsa recolectora est llena de lquido o de aire,
lquido drenado
se tendr que cambiar y medir. Si el drenado es denso,
ser preciso comprobar que el drenaje no est
obstruido.
Observar la aparicin de signos de infeccin como hiperemia local, edema, salida de

secrecin purulenta y mal olor en la herida en los das subsiguientes.
Evaluar la permeabilidad de la sonda de drenaje y evitar que se doble
Mantener la bolsa por abajo del nivel del paciente ya que el subirlo provocara reflujo de la
bilis hacia el coldoco
La curacin se realizara por razn necesaria ya que el lquido no debe salir por el sitio de
la insercin de ser as notificar al mdico
Orientar y vigilar al paciente cuando inicie la de ambulacin sobre el manejo de la bolsa
colectora.
Registrar en la hoja de enfermera las caractersticas del lquido drenado especificando que
corresponden a la sonda en T
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Drenajes
Observar la presencia de ictericia en las esclerticas

Observar y registrar todos los das las caractersticas de las heces fecales
No aspirar ni irrigar por la sonda.
Brindar apoyo al paciente y orientarlo sobre las dudas que surjan sobre la sonda y lquidos
que drenan.
El lquido drenado puede ser ligeramente sanguinolento durante las primeras horas ,
volvindose verde ms adelante, obtendr hasta 500 ml. las primeras 24 horas
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Periodo 2016-1
Grupo 165
Electrocardiograma
ELECTROCARDIOGRAMA
Concepto
Es el registro grafico de las variaciones de potencial elctrico de la actividad del corazn (fibras
miocrdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel
de la superficie de la piel.
Objetivo
Medir la actividad elctrica del corazn

Mostrar una representacin grfica de la actividad elctrica.
Indicaciones
Cardiovasculares
Respiratorios
Metablicos
Neurolgicos
Ciruga programada
Chequeo general
Ayuda a determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas como latidos
extra o arritmia cardiaca.
Indica bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque cardiaco).
Alteraciones electrolticas de potasio, calcio, magnesio.
Anomalas conductivas, bloqueo auriculoventricular.
Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. ej.: hipertrofia
ventricular izquierda).
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones para el estudio
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Electrocardiograma
Material y Equipo
1 Electrocardigrafo con electrodos

Papel para electrocardigrafo
4 brazaletes
6 perillas
Torundas con alcohol o pasta conductora
Pauelos desechables o gasas
Material de tricotoma (en caso necesario)
Procedimiento
Fundamentacin
Verificar que el electrocardigrafo funcione y que Para evitar retardos en el procedimiento.
tenga papel
Verificar que los brazaletes y perillas estn en buen Permiten la conduccin elctrica
estado y completos
Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
El procedimiento se puede realizar en la
cabecera del paciente
Explicarle el procedimiento al paciente.
Permite la colaboracin con el paciente,
adems de que le brinda confianza.
Retirar pulseras, anillos, collares o cualquier objeto Evita la interferencia.
de metal.
Indicarle al paciente que se retire la ropa y se Mantener el trax expuesto
coloque la bata.
Colocar al paciente en posicin supina.
En esta posicin se encuentra un equilibrio
entre los fluidos de la sangre y el corazn.
Colocar el electrocardigrafo a la corriente elctrica Funciona con corriente alterna
y encenderlo.
Frotar con las torundas alcoholadas el rea de Para la conduccin elctrica.
contacto con los brazaletes.
Colocar brazaletes en muecas y tobillos.
Los electrodos son aplicados en los brazos
derecho e izquierdo y en la pierna izquierda.
Se coloca un electrodo en la pierna derecha
que sirve como polo a tierra.
Conectar los cables de los brazaletes en el siguiente Estos son los segmentos que llevarn las
orden: RL/ pierna derecha, RA/ brazo derecho, LL/ derivaciones D1, D2, D3, D4, D5 y D6 de
pierna izquierda, LA/ brazo izquierdo
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Electrocardiograma
Limpiar el rea del trax con alcohol o pasta

conductora y colocar las perillas en el siguiente
orden: V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal
derecho; V2 Cuarto espacio intercostal, borde
esternal izquierdo; V3 Situacin intermedia entre V2
y V4; V4 Quinto espacio intercostal sobre lnea
media clavicular o pex; V5 Quinto espacio
intercostal lnea axilar anterior; V6 Quinto espacio
intercostal lnea axilar media posterior.
Indicarle al paciente que no se mueva.
El gel o pasta permite una mejor conduccin.

V1, V2, V3, V4, V5 y V6, valoran la
conduccin del corazn anterior, posterior y
transversal.
Evita resultados errneos.

Interferencias
Calibrar y registrar las derivaciones del ECG. DI-DII- Las primeras registran el plano frontal y
DIII ; AVR- AVL-AVF ; V1-V2-V3-V4-V5-V6.
transversal del corazn.
Al trmino del registro del ECG se retiran las perillas Con ello concluye el estudio
y brazaletes.
Limpiar los excesos de la pasta o alcohol.
Dejarlo listo para su uso siguiente
Indicar al paciente que se vista.
Mantener la individualidad del paciente y
trato digno
Apagar el equipo.
Optimizar los recurso s energticos
Anotar en el ECG: nombre del paciente, fecha y hora. Permite tener un control adecuado de los
ECG, y as evitar que se confunda con el de
otro paciente.
Dar cuidados necesarios al equipo y dejarlo listo para As se lograra mantener el equipo en buenas
volver a usarlo.
condiciones.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Electrocardiograma
Correcta insercin del papel cuadriculado.

El usuario debe retirase todos elementos metlicos en contacto con su cuerpo.
Cerciorarse de que otros equipos elctricos estn apagados o lejos del electrocardigrafo
y as no interfieran en su registro.
Verificar la velocidad
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
VALORACIONES Y ESCALAS
VALORACIN NEUROLGICA DE GLASGOW

CONCEPTO:
Es la medicin del estado de conciencia del paciente mediante tres criterios de observacin clnica:
la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
OBJETIVO:
Detectar signos y sntomas que indiquen afectacin neurolgica y su posible localizacin

Realizar el seguimiento del paciente neurolgico con el fin de instaurar precozmente un
tratamiento.
Evaluar el funcionamiento del sistema neurolgico, mediante la valoracin de la funcin
cerebral, de los pares craneales, de la actividad sensorial, de la actividad motora y de los
tejidos.
INDICACIONES:
TCE (Traumatismo Craneoenceflico)

Pacientes en general que han sufrido un traumatismo o se compromete al estado de
conciencia.
PRECAUCIONES:
Tener en cuenta que existen limitaciones, por lo que
se valora:
Edema de palpebral
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes
MATERIAL Y EQUIPO
Escala de Glasgow.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
VALORAR
RESPUESTA OCULAR
Espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que los mecanismos
excitadores del tronco cerebral estn activos. Los ojos abiertos no implican conciencia de los
hechos. Puntuacin 4.
A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin. Puntuacin 3
Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del esternocleidomastoideo,
en el lecho ungueal etc. (No debe utilizarse presin supraorbitaria). Puntuacin 2.
Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1
RESPUESTA VERBAL
Orientado: Debe saber quin es, donde est y por qu est aqu y en qu ao, estacin y mes
se encuentra. Puntuacin 5.
Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual, pero las
respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situacin del
tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuacin 4
Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega y grita.
Puntuacin 3.
Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. Puntuacin
2.
Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) Puntuacin 6.
Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento deliberado o
intencionado. Puntuacin 5.
Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza respuesta de retirada.
Puntuacin 4.
Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin de las
extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos. Puntuacin 3.
Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades
superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo.
Puntuacin 2.
Sin respuesta: Puntuacin 1.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Puntuacin Total
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1).
La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del paciente, pronstico,
indicaciones teraputicas y realizar un seguimiento del estado neurolgico. Cuando se emplea en
un paciente con trauma craneoenceflico (TCE) se puede clasificar como:
TCE Leve: 14-15 puntos
TCE Moderado: 9-13 puntos
TCE Severo: 8 puntos o menos (requiere intubacin)
Leve:
En el TCE leve (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor
a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia.
Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentracin o memoria pasajeras.
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente,
los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin
neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en
las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome
posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa
despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y
dificultad para la concentracin.
Severo
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente esta en estado de coma, no puede abrir sus ojos,
seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas.
Registro del procedimiento
Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la escala de Glasgow.
Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales.
Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermera.

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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE RIESGO DE CADAS J. H. DOWNTON

La escala de J. H. Downton unifica criterios de cribado y transferencia de informacin entre los
diferentes mbitos de actuacin. Esta escala recoge algunos de los factores con mayor incidencia
en el riesgo de cadas, siendo una escala validada, de fcil uso y aplicabilidad en los diferentes
mbitos asistenciales.
Su cumplimentacin se realizar con los datos obtenidos de la valoracin inicial, sin olvidar otros
factores de riesgo valorados, no incluidos en la escala, que sean susceptibles de provocar una
cada, a los cuales se aplicarn las intervenciones necesarias. El punto de corte en la escala se
sita en 3 o ms, que indica riesgo alto de cadas.
Riesgo bajo: 0 a 2 pts.
Riesgo medio: 3 a 4 pts.
Riesgo alto: 5 a 9 pts.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALAS Y VALORACIONES
ESCALA DE AGITACIN/SEDACIN RASS

La Escala de RASS, tambin llamada de Agitacin/Sedacin de Richmond es sumamente til ya
que, a diferencia de otras, contempla el componente agitacin. Esta escala se basa en la
observacin e interaccin con el paciente, actualmente es la mejor validada en pacientes crticos
y es utilizada en nuestra unidad.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE

Esta evaluacin se aplica a pacientes ancianos y se enfoca, antes que en malestares fsicos, al
estado de nimo. En su versin abreviada consta de 15 preguntas (en la completa 30) que se
responden de manera afirmativa o negativa y se puede realizar en 5 minutos. Hay que tomar en
cuenta que es un instrumento de apoyo, ya que si se realiza solo podra dar resultados positivos
cuando no hay depresin, por lo que se recomienda utilizarlo en conjuncin con otros datos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA NORTON
Fue realizada por Doreen Norton en el ao de 1962. Esata escala mide el riesgo que tiene un
paciente de padecer ulceras por preson.
Valora cinco apartados con una escala de gravedd de 1 a 4, cuyos valores son sumados para
obtener una puntuacin total que estar comprendida entre 5 y 20.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE LAWTON & BRODY

Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales
necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad.
VALORACIN
Recomendamos su utilizacin
registrando cada una de las
actividades para conocer las
deficiencias especficas de
cada persona. Una valoracin
global se realiza segn
puntuacin en una escala de 0
a 8 (dependencia mxima e
independencia,
respectivamente) segn la
siguiente estratificacin:
Puntuacin: Dependencia
0-1: Total
2-3: Severa
4-5: Moderada
6-7: Ligera
8: Independencia
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA VISUAL-ANALGICA (EVA)

La Escala Analgica Visual (EVA) es una valoracin para medir el dolor y conceptualmente es
muy similar a la escala numrica. La EVA ms conocida consiste en una lnea de 10 cm. con un
extremo marcado con no dolor y otro extremo que indica el peor dolor imaginable. El paciente
marca en la lnea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la lnea del
paciente es la medida y se registra en milmetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a
describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificacin del dolor.
Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona, pero no sirve para
comparar la intensidad del dolor entre distintas personas, ya que cada persona tiene un umbral
del dolor diferente.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA ARNERLL
Evala el riegos de aparicin de Ulceras por presin valorando distintos factores de riesgo del
paciente.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
METODO DE EVALUACIN DE LA CONFUSIN- CAM

El delirium tiene una alta prevalencia en las reas de urgencias y de hospitalizacin de agudos.
Se registra una prevalencia de 14 a 24 % al momento de la admisin. De 6 a 56 % durante la
hospitalizacin, posquirrgico en 10 a 52 % de los casos. El Mtodo de Evaluacin de Confusin
o Confusion Assessment Method (CAM) es una escala utilizada para una identificacin rpida de
delirium, tiene una sensibilidad de 94 a 100 %, especificidad de 90 a 95 %, valor predictivo positivo
de 91 a 94 %, y un valor predictivo negativo de 90 a 100 %. 1
Se recomienda preguntar al cuidador primario o al familiar cercano si el paciente ha presentado
cambios recientes en la conducta o en la conciencia, si es as, se debe aplicar el CAM para la
deteccin de delirium y en su caso se debe referir al especialista correspondiente.
Medina Chaves H., Torres Arreola L., Cortes Gonzlez R., Duran Gmez V., Martnez Hernndez F., Esquivel Romero G., Gua
de prctica clnica. Valoracin geritrica integral, Revista Mdica IMSS, 2011; 49 (6): 669-684
87
Periodo 2016-1
Grupo 1655
INDICE DE KATZ (VALORACIN ACTIVIDADES DIARIAS)

Se trata de un instrumento para evaluar la independencia de un enfermo en cuanto a la realizacin de las
actividades bsicas de la vida diaria. En muchos casos, puede ser contestado por el propio enfermo, en
otros deben ser los familiares, y en todo caso, deber mediar una exploracin adecuada. Aunque fue
diseado como un ndice de rehabilitacin, se ha empleado en la valoracin de muchas enfermedades
crnicas como el infarto cerebral o la artritis reumatoide, tanto en pacientes institucionalizados como
ambulatorios. Hoy en da es la escala ms utilizada a nivel geritrico y paliativo.
Valora seis funciones bsicas (bao, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfnteres y
alimentacin) en trminos de dependencia o independencia, agrupndolas posteriormente en un solo
ndice resumen.
El concepto de independencia en este ndice es distinto al de otras escalas.
Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecnica y
dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisin de la
actividad.
Si una persona no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunque
pudiera hacerla en teora. Se basa en el estado actual de la persona y no en la capacidad de
realizarlas.
La capacidad para realizar cada una de las tareas se valora con 0, mientras que la incapacidad, con 1. El
programa evala la puntuacin final, y clasifica al enfermo en tres grados de incapacidad. Esta suele ser la
valoracin ms utilizada, aunque originariamente los autores agrupaban progresivamente cada uno de los
items, sealando con diversas letras (A, B, C...etc.) el tipo de dependencia, segn la funcin estudiada
fuera clasificada de una forma u otra.
Presenta ocho posibles niveles:
A. Independiente en todas sus funciones.
B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
C. Independiente en todas las funciones menos en el bao y otra cualquiera.
D. Independiente en todas las funciones menos en el bao, vestido y otra cualquiera.
E. Independiente en todas las funciones menos en el bao, vestido, uso del w.c. y otra cualquiera.
F. Independencia en todas las funciones menos en el bao, vestido, uso del w.c., movilidad y otra cualquiera
de las dos restantes.
G. Dependiente en todas las funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
El ndice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los tems individualmente, de manera
que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se
realiza con ayuda o no se realiza.
Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versin original, considerando los tems
agrupados para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerrquico del ndice
de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto a grado
B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y as sucesivamente.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin:

Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.
Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.
Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa.
Valoracin de las actividades de la vida diaria

1. Bao
2. Vestido
3. Uso del WC
4. Movilidad
5. Continencia
6. Alimentacin
Independiente.
Se baa solo o necesita solo ayuda para lavar una zona (espalda o
extremidad minusvlida)
Dependiente.
Necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo, ayuda para
salir o entrar en la baera o no se baa solo
Independiente.
Toma la ropa de cajones y armarios, se viste solo y puede abrocharse,
se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente.
No se viste por s mismo o permanece desvestido
Independiente.
Va al WC solo, se arregla la ropa y se asea los rganos excretores
Dependiente.
Precisa de ayuda para ir al WC
Independiente.
Se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede sentarse y
levantarse de una silla por s mismo.
Dependiente.
Necesita ayuda para levantarse y acostarse en cama y/o silla, no
realiza uno o ms desplazamientos
Independiente.
Control completo de miccin y defecacin.
Dependiente.
Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin
Independiente.
Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye
cortar carne.
Dependiente.
Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere
alimentacin parenteral.
Puntuacin total
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE CAIDAS DE MORSE

El protocolo de prevencin de cadas consiste en una serie de pasos que la enfermera y los
asistentes de enfermera siguen para mantener un entorno seguro para los pacientes. Una
enfermera y los asistentes de enfermera siguen para mantener un entorno seguro para los
pacientes. Una enfermera evala a cada paciente adulto usando la escala de Morse de valoracin
del riesgo de cadas durante su hospitalizacin inicial, evaluacin mdica diaria y cuando se
presenta un cambio en el estado del paciente. Esta herramienta identifica el riesgo del paciente
de sufrir una cada
OBJETIVOS
Identificar y valorar a la poblacin con alto riesgo de cadas con escalas estandarizadas.
Reducir el nmero de cadas mediante la aplicacin de medidas de prevencin e identificar
las causas.
Establecer un registro que nos permita reconocer incidencias, causas y estrategias de
mejora.
Establecer estrategias de sensibilizacin a profesionales, pacientes y cuidadores.
Educacin del paciente y cuidadores en la prevencin de cadas.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE BRATHEN
Ulceras por presin (escara por presin, escara de decbito y ulcera de decbito), es una lesin
de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con perdida cutnea, se
produce por presin prolongada o friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente
y otro externo a l. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusin vascular por la
presin externa y el dao endotelial a nivel de la microcirculacin. La escala de Braden fue
desarrollada basndose en una revisin dela literatura de los factores de riesgo para presentar
UPP. Considera 6 aspectos que se evalan clnicamente y se califican de manera ordinal,
asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para friccin que va de 1 a 3) que se
suman para dar una calificacin final de entre 6 y 23 puntos.
Percepcin
sensorial
Capacidad de
respuesta a
estmulos
dolorosos
Humedad
Grado de humedad
de piel
Actividad
Grado de actividad
fsica
Movilidad
Control de posicin
corporal
Nutricin
Patrn de ingesta
alimentaria
Friccin y roce
1. Limitado
completamente
1. Constantemente
hmeda
Escala de Braden
2. Muy limitado
3. Limitado levemente
4. Sin impedimento
2. Muy hmeda
3. Ocasionalmente
hmeda
2. Confinado a la
silla
3. Ocasionalmente
camina
1. Completamente
inmvil
2. Muy limitada
3. Levemente limitada
4. Sin limitaciones
1. Completamente
inadecuada
2. Probablemente
inadecuada
3. Adecuada
4. Excelente
1. Presente
2. Potencialmente
presente
3. Ausente
1. Confinado a la
cama
4. Raramente
hmeda
4. Camina
frecuentemente
ALTO RIESGO: Puntuacin total < 12

RIESGO MODERADO: Puntuacin total 13 14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuacin total 15 16 si menor de 75 aos o de 15 18 si mayor o igual a
75 aos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE CINCINNATI
Es una herramienta para una rpida evaluacin de un paciente en el que sospechamos de un
Accidente Vascular Cerebral o ataque cerebral.
Est basada en una simplificacin de la escala para ictus del National Institutes of Health (NIHSS)
y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis.
Consiste en la evaluacin de 3 sencillos puntos que nos ayudaran de manera significativa a
predecir si estamos ante un caso de accidente vascular cerebral y evaluaremos: Asimetra facial,
Derivacin de los brazos y Lenguaje anormal.
Signo de EVC
Parlisis facial
Cada del brazo
Escala Cincinnati para evaluacin de EVC

Actividad del paciente
Interpretacin
Que el paciente vea al Normal: simetra
examinador, sonra y/o muestre Anormal: un lado partico o de
los dientes
movimiento asimtrico
Que el paciente extienda los Normal: Movimiento simtrico
brazos y los mantenga en alto Anormal: Un brazo cae o hay
por 10 segundos
movimiento asimtrico
Habla
normal Que un paciente diga No se le Normal: Usa las palabras
(lenguaje)
puede ensear trucos nuevos a correctas sin arrastrarlas
un perro viejo
Anormal:
Afasia,
palabras
arrastradas
o
palabras
incorrectas
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
INDICE DE BARTHEL
El ndice de Barthel, tambin conocido como ndice de Discapacidad de Maryland, se define
como la medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la
realizacin de algunas actividades de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes
puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas
actividades.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE BRISTOL
La escala de Bristol es una tabla visual diseada para clasificar la forma de las heces en siete
grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la universidad de Bristol y publicada en el
Scandinavian Journal of Gastroenterology al 1997.
Los siete tipos son:
Tipo 1: Terrones duros separados, como tuercas (difciles de evacuar)

Tipo 2: Parecido a una salchicha, pero aterronado
Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su superficie
Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave
Tipo 5: Bolas blandas con los bordes definidos (fciles de evacuar)
Tipo 6: Pedazos blandos con los bordes desiguales
Tipo 7: Acuosas, ningn slido une las piezas (enteramente lquidas)
Interpretacin:
Los tipos 1 y dos

representan heces duras,
trnsito lento (constipacin)
Los tipos 3 y 4 heces

blandas, trnsito regular
Los tipos 5, 6 y 7 heces

como pur o lquidas, trnsito
muy rpido (diarrea)
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
ESCALA DE RAMSEY
Se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el nivel de sedacin. A mayor
nivel, mayor sedacin
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Gastroclisis
GASTROCLISIS
CONCEPTO
Es el procedimiento mediante el cual se introduce una solucin
por goteo a la cavidad gstrica a travs de una sonda
OBJETIVOS
Administracin
de
alimento
y/o
soluciones
farmacolgicas en el tubo digestivo.
Lavar el tubo digestivo para la preparacin de cirugas.
VALORACIN
Evale la experiencia que tenga el usuario del procedimiento.

Confirme la indemnidad del tubo digestivo.
Valore el estado general clnico y cognitivo del usuario.
Identifique el objetivo del procedimiento.
MATERIAL Y EQUIPO
Solucin a administrar.
Equipo de perfusin.
Guantes de procedimientos.
Delantal o pechera plstica.
Mascarilla y antiparras.
Portasueros.
Tijeras.
Jeringa de 20 o 50 cc.
Depsito para desechos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Gastroclisis
Procedimiento
Lavarse las manos
Fundamentacin
La higiene de manos es el procedimiento ms importante y
eficaz para la prevencin y control de las infecciones
Preparar el material:
Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco
Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y colgar en el tripi
Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola
Identificar al paciente
Mejorar la precisin en la identificacin del paciente para
prevenir errores que involucran al paciente equivocado
Dar preparacin psicolgica y fsica
Explicar al paciente el procedimiento que se llevara a cabo
ayuda para que este pueda estar relajado. Es de suma
importancia que se resuelvan las dudas ya que esto ayuda
a disminuir ansiedad
Dar posicin fowler y semifowler
Con esta posicin se previene la posibilidad de
broncoaspiracin. La posicin de Fowler alta y la cabeza
sujeta a la almohada, facilita la introduccin, ya que la
gravedad contribuye al paso de la sonda.
Preparar la sonda y gasa
Calzarse los guantes y se tomar la sonda para medirla (de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y
de ah al apndice xifoides), marcar la longitud.
Humedecer la punta de la sonda e Al humedecer la sonda logramos que el paso de esta sea
introducirla lentamente a travs de la ms fcil debido a la lubricacin
nariz hasta llegar a la faringe.
Se le pide al paciente que degluta La deglucin impide que la sonda se introduzca por la va
mientras se introduce la sonda.
respiratoria. Se puede pedir al paciente que incline la
cabeza hacia adelante con este movimiento se cierra la va
area
Verificar que la sonda no se encuentre Si el paciente presenta tos, es seal de que se introdujo la
en vas areas introduciendo el extremo sonda en la va respiratoria, ya que la tos es un mecanismo
de la sonda en un vaso con agua, la de defensa que utiliza el aparato respiratorio para poder
presencia de burbujeo indicar que est mantener las vas areas despejadas
en vas areas, en ese caso retirarla
inmediatamente.
Verificar que la sonda se encuentre en Esto para evitar que la alimentacin se valla a vas areas
estmago extrayendo jugo gstrico
y causar una broncoaspiracin.
Fijar la sonda con tela adhesiva
As no se mover la sonda
Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota
Al terminar de
pasar el alimento, Esto para evitar que entre aire al estmago y le pueda
desconectar el equipo de venoclisis y provocar distencin al paciente.
cubrir su extremo
Pasar una pequea cantidad de agua Para evitar que la sonda se tape.
por la sonda para lavarla
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Gastroclisis
Proteger el extremo de la sonda con un tapn de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado.
Hacer anotaciones de enfermera:
Cantidad y tipo de dieta.
Reacciones presentadas.
Fecha y hora de administracin.
INDICACIONES
Sangrado digestivo
Obstruccin intestinal
Diarrea
Sepsis gastrointestinal
Aporte insuficiente de nutrientes
Dificultad para la ingesta oral de alimento
Alteraciones anatmicas o de absorcin en el tracto gastrointestinal
CONTRAINDICACIONES
Sangrado digestivo
Obstruccin intestinal
Diarrea
Sepsis gastrointestinal
Verificar que la dieta sea la indicada por el mdico.

Cerciorarse que el alimento no provoque alteraciones en el paciente.
No ministrar alimento que no haya sido previamente colado.
Lavar la sonda (nasogstrica, gastrostoma) al trmino de la alimentacin para evitar que
queden residuos que la ocluyan.
En pacientes con alimentacin por SONDA DE GASTROSTOMIA, el procedimiento es el
mismo, se debe tener cuidados de que no haya fugas de alimento por rebosamiento de la
sonda.
Dejar al paciente en posicin semifowler por espacio de30min. para evitar problemas de
regurgitacin.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Instalacin de sonda vesical
INSTALACIN DE SONDA VESICAL

Concepto
Procedimiento invasivo que consiste en la introduccin asptica de
una sonda o catter a la vejiga, a travs del meato uretral, con el fin
de establecer una va de drenaje temporal, permanente o
intermitente desde la vejiga al exterior, con finalidad diagnostica o
teraputica
El cateterismo vesical o uretral es la introduccin de una sonda, a travs de la uretra al interior de
la vejiga urinaria con fines diagnsticos y teraputicos. Considerando que el cateterismo vesical
es una maniobra invasiva y potencialmente traumtica a la estructura de las vas urinarias
estriles, excepto en la parte final de la uretra que se considera no estril; en el procedimiento del
cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infeccin del tracto urinario, por la
introduccin de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar
cuidadosamente la necesidad de la realizacin del procedimiento en forma correcta, adems de
realizarlo con la tcnica estrictamente estril.
Material y equipo
Sondas
Foley o de retencin: Es utilizada para cateterizacin
permanente, cuenta con dos vas: Una que permite el
drenaje de la orina y otra que cuenta con un baln
inflable situado cerca de la punta de insercin, el cual
una vez instalada la sonda, se infla y permite
mantenerla fija en el interior de la vejiga.
Foley-Alcock: Cuenta con 3 vas: Una para el drenaje
de orina, otro para administrar irrigacin vesical al
paciente y una tercera para inflar el globo.
El tamao de las sondas se grada de acuerdo a la escala de French, a mayor nmero de la sonda
ms grande es la luz teniendo calibres del #8 al 30. Para nios se utilizan del # 8 y 10, en pacientes
adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseo de la punta, puede ser roma, cnica, acodada
(Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta
firme suave que permite una insercin con la menor molestia para el paciente, y est revestida de
silicn que facilita la insercin sin producir irritacin, el tamao de la luz del drenaje permite el
fluido constante.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Sistema de drenaje
Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del
tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje
cerrado es el ms recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente
las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un
sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Adems,
consta de una vlvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora
hacia el sistema urinario, siendo otra medida ms para evitar el riesgo de infeccin.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Indicaciones
Fines diagnsticos:
Exploracin uretral o vesical.
Obtencin de muestras de orina.
Medicin del residuo postmiccional.
Control de la diuresis.
Fines teraputicos:
Alivio de la retencin urinaria (aguda o crnica).
Tratamiento crnico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontneo
(obstruccin infravesical o atona vesical) cuando no hayan tenido xito o no sean
candidatos a ningn otro procedimiento alternativo.
Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurgena.
Administracin de terapias endovesicales.
Postoperatorio de algunas cirugas (uretra, prstata, vejiga).
Fstulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
Hematuria de origen vesicoprosttico en pacientes que requieran lavados vesicales
continuos.
Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirrgicas prolongadas o
en pacientes de riesgo previsible de retencin de orina.
Para posibilitar la curacin ms rpida de escaras de decbito en pacientes incontinentes
Material y equipo
Sonda Foley N. 14 16.

Bolsa recolectora de orina.
Guantes estriles.
Solucin para irrigacin.
Compresas de Gasa (5 x 7.5).
Solucin antisptica.
Jeringa de 10 ml.
mpula de agua bidestilada de 5 10 ml.
Jalea lubricante estril.
cubrebocas.
Pinza Forester (anillos).
HIGIENE DE LOS GENITALES FEMENINOS Y MASCULINOS

Procedimiento
Fundamentacin
Informe a la paciente del procedimiento que va a realizar y Esto da confianza y fortalece la

disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad. realizacin del procedimiento
Lvese las manos y enfndese los guantes no estriles.
En todo procedimiento es necesaria la

asepsia y antisepsia para evitar que
los microorganismos invadan la zona
en la que se va a realizar.
101
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Coloque a la paciente en decbito supino y pdale que flexione Esto da mayor comodidad y rapidez
las rodillas apoyndose en los talones. A continuacin, pdale en el procedimiento
que eleve la pelvis y coloque la cua.
Compruebe que el agua est tibia y vierta un poco a chorro Puede haber incomodidad en el
sobre la regin genital, de tal manera que discurra en sentido cliente si no se verifica la temperatura
pubis-ano.
del agua.
En la mujer enjabone con una esponja el vello pubiano, la Inicio de asepsia y antisepsia para
parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. evitar
posibles
infecciones
En el hombre enjabone con una esponja los pliegues microbianas
inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y, en ltimo
lugar, el ano y aclare con abundante agua vertida a chorro.
Moje unas gasas en agua jabonosa.
En la mujer separe los labios con la mano no dominante y con
la otra realice la limpieza. Siguiendo el sentido pubis-ano, pase
una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y
los menores. A continuacin, pase otra gasa por la cara
interna de los labios menores en sentido dentro-fuera.
Finalmente, pase una torunda por el orificio anal y otra por el
pliegue interglteo.
En el hombre con la mano no dominante sostenga el pene y
retraiga el prepucio. Con una de las gasas que ha preparado,
limpie el glande y el surco balanoprepucial con la mano
dominante. Para ello, realice con la gasa un movimiento en
espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco.
Con todas estas medidas se evita la

transmisin de microorganismos al
meato urinario
Utilice una gasa para cada pasada y
deschela.
Aclare vertiendo abundante agua a chorro en sentido pubisano. Seque las partes internas con gasas (siguiendo los
movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada
pasada) y las externas con una toalla.
Se deben de secar estas zonas

porque debido al grado de humedad
con que se encuentran es probable la
proliferacin
de
afecciones
oportunistas
SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN LA MUJER

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTACIN
Inspeccione los puntos anatmicos de referencia: Cuando se tiene bien ubicada la zona de
cltoris, meato urinario y vagina.
penetracin de la sonda habr menor riesgo de
equivocacin en la instalacin de esta.
Qutese los guantes no estriles y lvese las Prevencin contra infecciones cruzadas, que
manos.
ponen en riesgo la salud del cliente y la de nosotros
mismos.
102
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Pida que le abran el set estril, pngase los Esta rea ser considera libre de microorganismos.
guantes estriles y cree un campo estril
colocando el pao por encima de la zona pubiana.
Con la mano no dominante separe los labios
mayores. Pida que le comiencen a dar gasas
impregnadas en povidona yodada. Desinfecte los
genitales con su mano dominante siguiendo la
direccin del pubis al ano. Desinfecte primero los
labios menores y a continuacin siga con el
meato urinario. Utilice una gasa nueva para cada
pasada.
Tenga en cuenta que su mano no dominante ya

est contaminada y que su mano dominante ha de
permanecer en todo momento estril.
Para conservar la esterilidad es mejor que realice
la desinfeccin ayudndose con las pinzas de
Kocher
Lubrique la sonda con el lubricante urolgico que El gel lubricante nos ayuda al deslizamiento de la
tena preparado en la gasa. Hgalo desde la sonda por el meato urinario.
punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm.
Dgale a la paciente que respire lenta y Con esta medida se favorece la relajacin del
profundamente.
esfnter externo de la uretra
Separe los labios mayores con la mano no
dominante.
Con su mano dominante introduzca con suavidad
la sonda en el meato urinario hasta que drene la
orina (aproximadamente de 5 a 7,5 cm).
Mantener los labios mayores separados mientras

se est introduciendo la sonda evita la
contaminacin del meato urinario.
Si por error introduce la sonda en la vagina de la
paciente, djela en ese lugar. Coja una nueva
sonda estril e insrtela en la uretra. Luego, retire
la sonda que est en el lugar equivocado. As
evitar introducir tambin la segunda sonda en la
vagina.
Cuando observe la presencia de la orina, Con ello se asegura la ubicacin de la punta de la

introduzca un poco ms la sonda (de 2 a 2,5 cm). sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo
de retencin en dicha cavidad y no en la uretra
103
Periodo 2016-1
Grupo 1655
SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN EL HOMBRE

Procedimiento
Fundamentacin
Qutese los guantes no estriles y lvese las manos.
Prevencin
contra
infecciones
cruzadas, que ponen en riesgo la salud
del cliente y la de nosotros mismos.
Pida que le abran el set estril, pngase los guantes Esta rea ser considera libre de
estriles y cree un campo estril colocando el pao por microorganismos.
encima de la zona pubiana.
Ordene el material estril sobre el campo: pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y luego
squela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada; pida que le
viertan lubricante urolgico sobre una gasa; cargue la jeringa con agua bidestilada (la capacidad del
baln viene impresa en el pabelln) e inyctela en la va de acceso del globo, comprobando la
integridad del baln; desinfle el baln completamente y, segn sus preferencias, desconecte o
mantenga la jeringa conectada.
Sujete el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e Esta maniobra evita la ereccin
ndice de su mano no dominante.
Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo.
Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida Utilice una gasa nueva para cada
que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona pasada.
yodada. Desinfecte la zona realizando con la gasa un
movimiento espiral, comenzando por el meato y acabando
en el surco balanoprepucial.
Lubrique la sonda con el lubricante urolgico que tena preparado en la gasa. Hgalo desde la punta
hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. Tambin puede aplicar directamente la cnula unidosis del
lubricante urolgico anestsico dentro del meato urinario (en tal caso, djelo actuar durante 2
minutos).
Con su mano no dominante sujete el pene en Esta maniobra endereza el canal urinario,
posicin perpendicular, formando un ngulo de 90 facilitando la insercin de la sonda
respecto al cuerpo. Realice una ligera traccin del
pene mantenindolo en esta posicin.
Dgale al paciente
profundamente.
que
respire
lenta
y Con esta medida se favorece la relajacin del

esfnter interno de la uretra
Con su mano dominante, introduzca con suavidad la La aparicin de orina indica que la punta de la
sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga
(aproximadamente entre 17 y 22 cm). Para introducir
la sonda con ms comodidad, puede colocarla en la
palma de su mano haciendo un rollo laxo.
104
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Cuando observe la presencia de la orina, introduzca Con ello se asegura la ubicacin de la punta
un poco ms la sonda (unos 5 cm).
de la sonda en la vejiga y el posterior inflado
del globo de retencin en dicha cavidad y no
en la uretra
Baje el pene hasta un ngulo de 45 y conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje.
Site la bolsa por debajo del nivel de la vejiga.
Esta posicin evita el reflujo de orina hacia la

cavidad urinaria
Infle el baln de retencin con la jeringa.Deslice El inflado del baln ancla la punta de la sonda
suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar en la unin de la vejiga con la uretra
una resistencia. Mantngala en esta posicin.
Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande.
Si el paciente est encamado, fije la sonda en la Evita el riesgo de lesin tisular de esta zona y
parte interna del muslo con una tira de esparadrapo la posibilidad de salida accidental de la sonda
hipoalergnico. Compruebe que la amplitud de
movimiento de la extremidad no tensa la sonda.
Retire la cua y, si es necesario, proceda a la higiene Evita el riesgo de infeccin por agentes
y secado de la zona perineal.
oportunistas o incluso incomodidad del cliente
Qutese los guantes y lvese las manos.
Medidas de bioseguridad para nosotros y

nuestro cliente
105
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Laboratorios
LABORATORIOS
Neutrofilos
50-70%
Eosinofilos
1-4%
Basofilos
0-1%
Linfocitos
20-30%
Monocitos
4-9%
Segmentados
45-65%
Bandas
0-3%
Plaquetas
150,000400,000/mm3
BIOMETRIA HEMATICA
Eritrocitos
5.4 (+.9)x106xmm3 H
4.8 (+.6)x106xmm3 M
Hemoglobina
12.5-16.8 g/dl M
13.5-18.0 g/dl H
40-54% H
33-47% M
Hematocrito
CMHG
30-34%
VCH
83-100
um3
VSG
Menor de 20 mn/h
Leucocitos
5000-10000/m3
CMGH: Concentracin media de hemoglobina globular

VCH: Volumen corpuscular medio
VSH: Volumen de sedimentacin globular
Enzimas cardiacas
Parmetros
Se eleva
Mximo
Normalidad
Mioglobina MB
2-3 hrs
6 8- 12
24-26 hrs
Valores de
referencia
85-90ng/ml
CK-MB
3-6 hrs
12- 24 hrs
24-72 hrs
4,5 ng/ml
CPK TOTAL
3-6 hrs
9-20-30
72-96 hrs
166U/L
190 U/L
Troponinas cardiacas
Tn T
Tn I
TnTc
3-4 hrs
12-20 hrs
7-9 das
4-6 hrs
12-20 hrs
10-14 das
Lactato deshidrogenasa LDH
12-16 hrs
30-40 hrs
10-12 das
0.03 ng/ml
0.4 ng/ml
0.01 A 0.08
ng/ml
100 a 200 UI/L
106
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Laboratorios
Electrolitos
Agua corporal total
Intracelular
Extracelular
Intravascular
Intersticial
Transcelular
Linfa
Na
K
Mg
Ca
Cl
Bicarbonato HCO3
Hombre 60%
Mujer 50-55%
40 %
20 %
5%
15 %
Enzimas
Perfil Heptico
Protenas
6-8 g/dl
Albumina
3.1-4.3 g/dl
%1
%1
135-144 mEq/L
3.5-4.5 mEq/L
1.5-2.5 mEq/L
8.5 10.2 mEq/L
92-106 mEq/L
24-31 mEq/L
GOT
M 9-25 U/I
10-40 U/L H
GPT
M 7-30U/L
10-55U/L H
Fosfatasa alcalina
M 30-100U/L
45/115U/L H
Gamma GT
M 1-70 U/L
1-94 U/L H
Bilirrubina
0-1 mg/dl
Tiempo de
protrombina
Colesterol
11-15 s
<200 mg/dl
LDL colesterol
<100 mg/dl
HDL colesterol
50 mg/dl
Triglicridos
<150 mg/dl
GOT=transaminasa glutamico-oxalacetica
cidos grasos
8-20 mg/dl
GPT=transaminasa glutamico-pirubica
Tiempo de coagulacin
Kee-Whie
5-11min
Tiempo de
protrombina
Tiempo de trombina
12-14 seg
Alfa 2-antiplasmina
70-130 %
15-20 seg
Antitrombina lll
80-120%
Fibringeno
200-400 mg/ 100ml
Plasminogeno
2.4-4.4 CTA U/ml
Protena C/S
55-148%
Antgenos de van
villebrand
60-150
107
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Laboratorios
Examen General de Orina

pH
5,5-6
Glucosa
Sin presencia
Protenas
menor que 10 mg/dL
Hemoglobina
Menor de 10.000 clulas por mL.
Leucocitos
debajo de las 10.000 clulas por mL
Cetonas
Sin presencia
Urobilinogeno
Su presencia no es relevante
bilirrubina
Menor de 1,5 mg/dl
Nitritos
Ausente
Cristales
Ausente
Clulas epiteliales
Algunas
Densidad
1.015 a 1.020
GASOMETRA
PaO2
80mmhg-100mmHg
SaO2
>95%
pH
7.35-7.45
PaCO2
35-45mmHg
HCO3
22-26mEq/L
EB/DB (exceso de base)
-3 a +3 mmol/L
Hipoxia
Leve PaO2 60-79% y SaO2 90-95%

Moderada PaO2 40-59% y SaO2 75-89%
Grave PaO2 >40 y SaO2 >75
108
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Laboratorios
QUIMICA SANGUINEA
Directa
0.3mg/dl
Indirecta
0.1-1.0 mg/dl
TGO
32 Ul/l
TGP
31 Ul/l
Fosfatasa alcalina
20-130 Ul/l
Albumina
3.2- 5 g/dl
Glucosa
60-100mg/dl
Urea
16-36mg/dl
Creatinina
0.75-1.2 mg/dl
cido rico
Colesterol
2.5-5.4 mg/dl M
5.4-7.0mg/dl H
150-200 mg/dl
LDL
130-160 mg/dl
Globulina
2.3-3.5 g/dl
Triglicridos
200 mg/dl
1.0-1.2
Bilirrubina T
0.1-1.2 mg/dl
Relacin
Albmina/Globulina
Protenas Totales
Leptina
3.7-11.1 mg/dl
6-8 g/dl
Metales
Hierro: 80-150 ug/dl H
60-140 ug/dl M
109
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Lavado de manos
LAVADO DE MANOS
Concepto:
El lavado de manos es esencial en todos los hospitales. Constituye una de las medidas ms
eficaces para luchar contra las infecciones para luchar contra las infecciones. Todos los pacientes
y el mismo personal de salud pueden albergar distintos agentes patgenos que pueden ser
dainos para cualquiera de las dos partes.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Reducir el nmero de microorganismos en las manos.

Reducir el riesgo de transmisin de microorganismos a los pacientes.
Reducir el riesgo de contaminacin cruzada entre los pacientes.
Reducir el riego de autotransmisin de microorganismos infecciosos.
Indicaciones
Es importante que el personal de salud haga el lavado de manos en los momentos adecuados
para evitar infecciones nosocomiales que seran los llamados 5 correctos:
Antes de tener contacto con el paciente.

Antes de realizar una tarea asptica.
Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales.
Despus del contacto con el paciente.
Despus de haber tenido contacto con el ambiente del paciente.
Procedimiento
Humedecer las manos con agua.
Fundamentacin
La flora bacteriana de la piel es transitoria en la capa
superficial y residente en la superficial y profunda. La
solubilidad de los detergentes y jabones solo se puede
producir con agua.
Aplicar suficiente jabn como para El efecto del jabn neutro sobre la flora transitoria, en
cubrir ambas manos.
tanto que los compuestos antispticos destruyen o
alteran el crecimiento de los microorganismos.
Frotar ambas palmas de las manos Las superficies externas del organismo, cavidades y
entre s.
conductos al exterior contienen microorganismos.
Frotar la palma derecha sobre el dorso de la izquierda, entrelazando los dedos y viceversa.
Frotar el dorso de los dedos con la palma de la mano opuesta agarrndose los dedos.
Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano
derecha y viceversa.
110
Periodo 2016-1
Grupo 165
Lavado de manos
Enjuagarse las manos con agua.
El agua corriente favorece el arrastre mecnico de

organismos
Secarse con una toalla de un solo uso y El manejo correcto del material desechable limita las
con esa misma toalla cerrar la llave.
fuentes de infeccin.
Tomar otra toalla y limpiar en caso de Un rea limpia se contamina al contacto con rea sucia.
que aun queden hmedas las manos.
Medidas de control y seguridad:
En el espacio entre los dedo y debajo de las uas se encuentran el mayor nmero de
microorganismo, por lo que se deben mantener las uas cortas, limpias y sin esmalte.
Para secarse las manos es necesario hacerlo con toallas desechables
En el manejo de sangre o lquidos corporales, el lavado de manos ser con agua y jabn
antisptico
Retirar anillos, relojes o cualquier alhaja.
111
Periodo 2016-1
Grupo 165
Lavado de manos
112
Periodo 2016-1
Grupo 165
Lavado quirrgico de manos
LAVADO QUIRRGICO DE MANOS

CONCEPTO
Es el lavado que se realiza antes de una intervencin quirrgica.
OBJETIVOS
Alcanzar el mximo grado de asepsia mediante la eliminacin mecnica de la suciedad, la
reduccin de las poblaciones microbianas transitorias y deprimir la poblacin bacteriana residente
en la piel.
MATERIAL Y EQUIPO
Jabn quirrgico
Cepillo quirrgico
Agua
Procedimiento
Mantener integra y libre de lesiones la piel
de manos y antebrazos; uas cortas sin
esmalte con espacios subungueales
limpios. Retirar reloj y joyas de las manos
Realizar el aseo de las manos
Fundamentacin
Los espacios subungueales y joyas son
reservorios de bacterias. La integridad cutnea
evita la contaminacin de las heridas quirrgicas.
La sanitacin es el proceso que reduce los

microorganismos patgenos.
Tomar el cepillo estril del depsito Un mtodo de lavado quirrgico en forma
correspondiente y verter en el mismo jabn sistemtica,
reduce
al
mnimo
de
o solucin antisptica
microorganismos e inhibe su crecimiento.
Segn el tipo de jabn o solucin

antisptica utilizado, el lavado quirrgico puede
realizarse mediante:
-Mtodo de tiempo anatmico en un tiempo
determinado.
-Mtodo de recuento de pases de cepillado en
antebrazos y manos.
Las soluciones antispticas previenen y
combaten la infeccin.
Los antispticos en alta concentracin irritan y
destruyen los tejidos humanos.
Los agentes qumicos tienen propiedades
bactericidas, bacteriostticas o bacteriolticas.
La rapidez de la muerte microbiana es
proporcional a la exposicin al agente destructor y
al nmero de estos.
113
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Lavado quirrgico de manos
Realizar el lavado quirrgico en tres El orden favorece ahorro de tiempo y esfuerzo

tiempos.
PRIMER TIEMPO.
El mtodo mecnico favorece la remocin de
Con movimientos rotatorios, empezar la sustancias que ofrezcan resistencia.
limpieza de una extremidad superior por los Los espacios ungueales e interdigitales
espacios ungueales, continuando con favorecen la acumulacin de microorganismos.
dedos y espacios interdigitales de cara La sanitizacion aumenta la seguridad del
interna y externa a partir del dedo meique, paciente desde el punto de vista microbiolgico,
palma y dorso de mano, antebrazo y tercio disminuyendo el riesgo de infeccin.
inferior de brazo, manteniendo en alto las Finalizar los mismos pasos en la extremidad
manos. Enjuagar el cepillo y la extremidad opuesta
correspondiente.
SEGUNDO TIEMPO.
Repetir el lavado en igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo en ambas extremidades.
TERCER TIEMPO.
Repetir los pasos sealados en la limpieza, hasta el tercio inferior de antebrazo de ambas
extremidades.
Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo Un rea limpia se contamina al contacto con un
conservando las extremidades hacia arriba rea sucia.
a la altura de los hombros y retirarlos del
cuerpo hasta pasar a la sala de
operaciones.
Tomar una toalla estril del equipo de ropa quirrgica y secar las extremidades de los dedos
hacia el tercio inferior del brazo.
114
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Lavado peritoneal
LAVADO PERITONEAL
CONCEPTO
Procedimiento que consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal de una solucin de lactato
de Ringer y su recuperacin posterior con fines diagnsticos.
Es utilizado para detectar sangrado intraabdominal o perforacin de vscera abdominal
consecutiva a traumatismo abdominal. El abordaje abierto u operatorio permite el examen visual
directo del peritoneo cuando se introduce el catter. La realizacin del LPD tiene que ir precedida
de descompresin gstrica y vesical.
INDICACIONES
Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia externa, intratorcica

o esqueltica
Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared
abdominal
Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico y con huellas
de traumatismo mltiple
Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al
traumatismo
Lesin grave de la regin inferior del trax
Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha
de lesin diafragmtica o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior
y una inferior.
CONTRAINDICACIONES:
Necesidad de
realizar
inmediata
Historia
de
mltiples
abdominales previas
laparotoma
operaciones
Obesidad extrema
Embarazo
Cirrosis avanzada
Coagulopata preexistente
Dos pinzas hemostticas de Kelly

Un par de separadores de Farabeuf
Tijera de diseccin, un porta-agujas
Un trcar No.14F
Sonda de Nlaton No. 10F.
MATERIAL Y EQUIPO
Jeringa de 10 ml para anestesia

Agujas hipodrmicas 18 y 22
Campo perforado
Mango de bistur No.3
Hoja de bistur No.11
115
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Lavado peritoneal
PROCEDIMIENTO
La tcnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor
seguridad, pero la puncin percutnea por el mtodo de Seldinger es una alternativa.
Procedimiento
Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona
Fundamentacin
Se debe realizar una minuciosa asepsia ya que
se va realizar en el peritoneo.
Anestesia de piel celular subcutneo con Para evitar molestias en paciente debido a que
lidocana al 2% con epinefrina para disminuir se le va a realizar un herida para la realizacin
las posibilidades de sangrado
del procedimiento.
Incisin longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en El sitio de preferencia para la puncin es en la
fascia de 0.5 cm
lnea media, a 2 3 cm. por debajo del
ombligo. Si el paciente tiene cicatrices
quirrgicas en la lnea media, debe evitarse
este acceso, haciendo la incisin a 3 cm por
encima del ombligo o sobre el borde lateral del
recto abdominal a la altura del ombligo.
Hemostasia meticulosa
para evitar que sangre de la pared resbale a la
cavidad abdominal alterando el resultado
Anestesiar el peritoneo e incidirlo
Pasar una sonda de Nelaton nmero 10 o un catter subclavio con perforaciones mltiples al
interior de la cavidad peritoneal
Aspirar, si se obtiene sangre se termina el La solucin salina sola tiene un pH bajo que
procedimiento. Si no se obtiene se procede a irrita el peritoneo, lo cual puede confundir el
introducir lactato de Ringer o solucin salina cuadro clnico La dosis es de 10 a 20 ml por
buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio kilogramo de peso, con un mximo de 1000 ml
al 7.5%.
para pasar en 10 a 15 minutos. No debe
introducirse dextrosa en ninguna forma.
Girar al paciente.
Para que la solucin entre en contacto con
toda la cavidad peritoneal.
Colocar el frasco donde vena la solucin por para que drene el lquido por efecto de sifn
debajo del nivel del paciente.
Una vez recuperado el lquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separado.
COMPLICACIONES:
El 1.6% de los casos se presentan infeccin de la herida, perforacin de vejiga, laceracin de
vasos ilacos, perforacin de una vscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia
en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisin muy amplia que
no se cerr).
116
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Lavado peritoneal
Realizar lavados peritoneales diagnsticos en donde exista la posibilidad de lesin in

trabdomnal (abdomen dudoso).
Fomentar la realizacin de lavados peritoneales diagnsticos en pacientes inconscientes,
alcohlicos, drogadictos o con abolicin de la sensibilidad abdominal con antecedente de
trauma abdominal, para tomar decisiones rpidas.
Se recomienda la realizacin de lavados peritoneales en heridas cortopunzantes en
pacientes asintomticos o con poca sintomatologa.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
Positivo (trauma abdominal cerrado)
Aspiracin de > 10 ml de sangre

Hemates > 100.000 / mm3
Leucocitos > 500 / mm3
Amilasa > 175 U I / L.
Presencia de bilis, bacterias o restos de alimentos.
Positivo (trauma abdominal penetrante)

Hemates > 10.000 / mm3
Negativo (trauma abdominal cerrado)
Hemates < 50.000 / mm3
Leucocitos 100 / mm3
Amilasa < 75 U I / L.
Indeterminado (trauma abdominal cerrado)
Hemates > 50.000 y < 100.000 / mm3.
Leucocitos > 100 y < 500 / mm3
Amilasa > 75 y < 175 U I / L. (14, 15, 20, 22, 24).
117
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo de estomas
MANEJO DE ESTOMAS
CONCEPTO:
Una ostoma intestinal es la incisin o estoma realizada quirrgicamente desde una pared del
intestino al exterior a travs de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar
el contenido intestinal, para la eliminacin de productos de desecho (contenido ileal, heces u orina)
al exterior y poder descomprimir la presin que produce una lesin obstructiva o recogerlos en un
dispositivo destinado a tal fin. Las estomas ms utilizadas son:
Ileostoma: Es la incisin que se realiza en el extremo proximal del leon se exterioriza a travs
de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crnica o
tras
la
extirpacin
del
colon.
Cecostoma: Incisin realizada en el ciego, en la cual se inserta un tubo para descomprimir la
coleccin producida por la obstruccin colnica. El tubo se coloca en el ciego a travs de la pared
del
abdomen.
Colostoma: Incisin en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la
piel, creando un ano artificial.
Urostomia: Apertura de la va urinaria al exterior.
Ostoma de alimentacin: su finalidad es permitir la nutricin del paciente a travs de ellas:
gastrostoma y yeyunostomia.
Se pueden clasificar segn su indicacin quirrgica.
Temporales: Aquellas que se realizan en pacientes en los que prev la reconstruccin o
anastomosis de la visera en un segundo tiempo.
Permanentes: si no existe solucin de la continuidad, por amputacin total del rgano afectado o
por cierre del mismo.
OBJETIVOS:
Observar la evolucin de la ostoma y realizar la asepsia, con el fin de mantenerla libre de

infeccin.
Evitar lesiones en los tejidos periestomales, provocadas por el material drenado por la
misma.
Adiestrar al paciente para su autocuidado, una vez que egrese del hospital.
MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de ostoma de dos piezas y drenable.

Solucin antisptica.
Gasas estriles.
118
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo de estomas
Gua para medicin del estoma.

Filtro para evitar los olores desagradables.
Guantes estriles y sin esterilizar.
Recipiente para el depsito del drenaje.
Bolsa para desechos.
Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial
para proteger la piel del estoma.
SISTEMA DE COLECTORES
Constan de una parte adhesiva que se pega alrededor la estoma y una bolsa que recoge los
productos de desecho. La primera debe adherirse bien a la piel, garantizndole al paciente
movilidad, previniendo la irritacin de la piel. En la mayora de los casos la bolsa lleva incorporado
un filtro de carbn activado que permite el paso de aire y retiene el mal olor.
Existen distintos tipos de sistemas colectores.
Segn el tipo de vaciado:
Cerrados: adecuados para heces solidas o pastosas.
Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado. Algunas llevan
incorporado un sistema anti reflujo y una vlvula inferior para conectar a bolsa colectora por
las noches.
Segn el sistema de sujecin.
De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente a la piel. Adecuados
para pieles que soporten los cambios frecuentes de adhesivos y en casos de heces slidas.
De dos piezas: el adhesivo y la bolsa estn por separados y se adaptan entre s a travs de un
anillo de plstico. La placa adhesiva puede mantenerse durante dos o tres das. Adecuadas para
pieles sensibles en caso que se necesite reposos de la piel periestomal. Inconveniente: menos
flexible, por lo que no se adaptan bien a la piel.
Tres piezas: similar a las anteriores pero con un clip de seguridad en el cierre del aro.
Segn la base:
Plana
Convexa
Recortable
Pre cortada
119
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo de estomas
Imagen 1. Sistemas de drenaje
INDICACIONES
Incontinencia
Drenaje fistulas
Proteccin exudado heridas
Drenaje de estomas
Cuidados de piel peri lesinales
Procedimiento
Fundamentacin
1. Explicar el procedimiento y su utilidad al paciente, posibles

sensaciones que pudiera experimentar.
2. Valoracin y colaboracin del paciente. Valorar el estado
hemodinmico del paciente, que no tenga dolor, sin
secreciones acumuladas en vas respiratorias.
Conseguir la colaboracin del

paciente y disipar los miedos.
Comprobar que est en las
mejores condiciones para evitar el
aumento de la presin abdominal
y la consiguiente salida de las
heces durante el procedimiento
3. Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera En esta posicin hay menos
elevada unos 10-15o.
pliegues cutneos y se facilita la
aplicacin del sistema colector. Si
el paciente esta consiente puede
ver el estoma y aprender a
cuidarlo.
4. Colocar una toalla o alrededor de la zona abdominal.
Se protege la ropa de cama
5. Lavarse las manos y colocarse guantes limpios
Disminuye la transmisin de
microorganismos.
120
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo de estomas
6. Retirar con suavidad el dispositivo y protector cutneo,

manteniendo tirante la piel en la parte superior, mientas se
despega cuidadosamente del borde superior hacia abajo.
7. Si excite dificultad para despegar el adhesivo se utilizara
una gasa hmeda en agua caliente mojando la piel que rodea
la placa cutnea
8. Durante los primeros das tras la realizacin quirrgica del
estoma, realizar la curacin mediante tcnica estril,
valorando, color, aspecto de la ostoma y los puntos de
sutura.
9. Se limpiara el estoma con gasas impregnadas con
solucin fisiolgica, con movimientos circulares suaves,
secndose perfectamente.
10. Si el estoma no es reciente, no es necesario considerarlo
estril, de modo que se limpiara el resto de heces con
toallitas suaves.
11. Valorar el estado de la piel periestomal, manteniendo
recortado el vello de la piel circundante para facilitar la
adhesin del dispositivo.
Minimizar el traumatismo cutneo
Hay que realizarlo con mucho

cuidado para no daar la piel del
paciente.
El estoma puede funcionar

durante el cambio, por lo que se
aconsejan las toallas papel
Dejar el estoma una vez seco
durante 1 o 2 min al aire para
favorecer su oxigenacin.
La piel debe estar bien seca para

que acte como barrera cutnea.
La bolsa no se adhiere a una piel
hmeda.
12. Con gasas o esponjas humedecidas en agua tibia limpiar el estoma con movimientos
circulares suaves.
13. Utilizar el mismo procedimiento con la piel periestomal
Si se desea se puede utilizar un
jabn suave para completar la
limpieza de la piel periestomal, no
en el estoma.
15. Secar cuidadosamente.
Es normal que el estoma sangre
un poco con la limpieza al estar la
mucosa altamente vascularizada.
16. Se recomienda medir el estoma para calcular es Asegurar con precisin el tamao
dispositivo mas adecuado, utilizando las guas de medida del del estoma, debido al edema
fabricante. Es aceptable que mida 3mm mas que es estoma. posquirrgico
tiene
a
ir
disminuyendo de tamao, sin
alcanzar el definitivo hasta un
plazo de 6-8 semanas
17. Nos se recomienda el saturado al producirse micro
lesiones que pudieran infectarse al contacto con las heces.
18. Aplicar el protector cutneo para mantener la integridad Se reducen los efectos irritantes
de la piel.
de las heces, nutriendo y
suavizando la piel.
121
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo de estomas
21. Para colocar la bolsa, se retira la pelcula protectora del

dispositivo y se adhiere alrededor del estoma, de abajo hacia
arriba, centrando el disco dejando la bolsa en declive para
favorecer el llenado de esta, presionar con suavidad
alrededor del estoma
22. Se pueden utilizar bolsas con filtro o filtros de carbn
activo que permiten el paso de aire reteniendo olor.
Asegurara un sellado adecuado

sin dejar arrugas no burbujas.
Se evita que la bolsa se hinche

con los gases intestinales.
Tener la precaucin de no poner
en contacto el estoma con los
polvos.
Estos
estn
especialmente
indicados en las ileostomas ya
que destruyen el olor por
oxidacin.
23. Se pueden introducir en la bolsa, antes de su aplicacin, polvos desodorantes que eliminan
el olor el cambiar la bolsa.
Retirarse los guantes y lavarse las manos.
1. No usar soluciones antispticas que contengan alcohol y/o benzona, por ejercer una accin
agresiva en la piel.
2. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo
de la bolsa de drenaje.
3. Observar cambios de coloracin del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante.
4. Observar la aparicin de edema, hemorragia, ulceraciones e infeccin.
5. Vigilar la aparicin de hundimientos o un prolapso del estoma.
6. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarn
dilataciones peridicas del estoma con guantes estriles y lubricante (utilizando el dedo que
se adapte al dimetro del estoma).
7. Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje.
8. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostoma, ya
que favorecen la irritacin de la piel.
9. La bolsa de ostoma debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy
abundante.
10. La educacin sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir
recomendaciones dietticas, toma de medicamentos, orientacin sobre la obtencin y uso
de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.
122
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo y cuidados de cnula endotraqueal y traqueostoma
MANEJO Y CUIDADOS DE CNULA ENDOTRAQUEAL Y

TRAQUEOSTOMA
CONCEPTO
Cuidados especficos proporcionados (Vigilar el globo de seguridad, Asepsia, Fijacin y
permeabilidad de la cnula) de enfermera a los pacientes con traqueostoma.
OBJETIVOS
Mantener la va area permeable y correcta higiene pulmonar.

Mantener la integridad del estoma traqueal.
Disminuir las infecciones en el tracto respiratorio y la estoma.
Evitar cualquier tensin alrededor de la herida del cuello.
Proporcionar comodidad.
INDICACIONES
Todos los pacientes que presenten problemas respiratorios, metablicos y neurolgicos (Con
Traqueostoma).
CONTRAINDICACIONES
Cuando el paciente presenta desgarre o edema no se debe de aspirar secreciones, ya que puede
llegar a desgarrar ms tejido e incluso a necrosar.
MATERIAL Y EQUIPO
-Mesa Pasteur o charola con:
-Rin
-Cubre bocas
-Gasas
-Isopos
-Jabn quirrgico
-Agua Inyectable
-Bolsa de desechos
-Tijeras y pinzas.
-Escobilln
-Guantes
-Cinta de lino o tela adhesiva
-Jeringa de 10 cm
123
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Procedimiento
Fundamentacin
1. Preparar el material y trasladarlo a la unidad

del paciente.
Tener el material listo previene

percances y evita complicaciones.
2. Lavarse las manos y colocarse cubrebocas.
Disminuye el riesgo de infeccin.
3. Explicarle al paciente si est consciente, el

procedimiento para que comprenda sus
fundamentos y contar con su colaboracin.
Permite l colaboracin y el aprendizaje

del paciente.
4. Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
Esta posicin permite el fcil acceso a la

va area.
5. Realizar aspiracin de secreciones por la

traqueostoma para verificar permeabilidad de
la va area.
La traqueostoma es un agente externo,

lo que hace que el cuerpo produzca
mayor secrecin de la normal, por lo que
se debe de aspirar constantemente para
asegurar la permeabilidad de la va
area.
6. Abrir los guantes y colocar las gasas e

hisopos.
Es un procedimiento invasivo que se

debe de realizar con tcnica estril.
7. Verter en el rin antisptico.
Se debe de tener listo para el momento

de su uso.
8. cortar una tira de tela adhesiva de largo 6080 cm y de ancho de 0.5 cm.
Tener la cinta adhesiva lista facilitara el

procedimiento.
9. Verificar con la jeringa que el globo de la

traqueostoma este inflado.
Evita que el tubo endotraqueal se

desplace durante el procedimiento.
10. Colocar una

traqueostoma.
la
Evita que las secreciones se derramen,

contaminando nuestra rea.
11. Calzarse los guantes.

Tomar un hisopo y humedecerlo con el
antisptico y limpiar los bordes de la estoma,
hasta retirar todas las secreciones. Si no cuenta
con hisopos realice el procedimiento con gasas
sin friccionar.
Como hay presencia de secreciones

desde la insercin de la cnula
endotraqueal, esta se debe de retirar
para evitar acumulo de bacterias en el
rea.
12. Tomar otro isopo y humedecerlo con agua

inyectable para retirar el antisptico, si no cuenta
con isopos realice el procedimiento con gasa.
La permanencia del antisptico en la piel

puede llegar a irritar esta.
gasa
debajo
de
124
Periodo 2016-1
Grupo 1655
13. Secar con una gasa el rea de la estoma y

cnula no friccione.
Las areas hmedas favorecen

colonizacin de bacterias.
la
14. Retirar la tela adhesiva de la traqueostoma,

y sujetar sin presionar e Introducir la tela
adhesiva limpia en los extremos de la
traqueostoma y pasarlo por atrs de la nuca del
paciente e introducirlo en el otro extremo de la
traqueostoma; sujetarlo sin presin.
Permite que nuevamente el tubo

endotraqueal quede sujeto al paciente.
15. Colocar una gasa en cada lado de la cinta.

16. Retirar el material y equipo
Desechar material contaminado para

prevenir infecciones del paciente y de
otros pacientes.
17. Dejar cmodo al paciente
As el paciente podr descansar.
Medidas de seguridad:
Una mala ventilacin podr conducir al paciente a Hipoxia.

Puede existir una Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesin de alguna de las
estructuras respiratorias y/o digestivas.
Podramos causar Dolor, por una incorrecta analgesia y sedacin
Infeccin: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la tcnica para reducir este
riesgo.
Intubacin endotraqueal
Concepto
La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas
respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de
intubacin:
Nasotraqueal
orotraqueal.
Objetivo:
El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va
segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la trquea.
Indicaciones:
Criterios respiratorios : (>40rpm - <10 rpm)

125
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Criterios gasomtricos (PACO2 >50-60, PAO2 <50, ph <7.2)

Criterios neurologicos ( GLASGOW 8 o menos)
Paro Cardiorespiratorio
Obstruccin de la va area
Proteccin de la va area
Contraindicaciones
Lesiones laringotraqueales
Falta de preparacin
Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubacin.
Material y equipo
Laringoscopios
Tubos endotraqueales
Fuente de oxigeno
Aparato de aspiracin
Material para aspiracin ( guantes estriles, solucin salina y catter)
Jeringa en caso de que el tubo tenga baln
bolsa-vlvula-mascarilla de distintos tamaos
Conexiones para el tubo
Va venosa para la administracin de medicamentos
Monitorizacin ECG
Lubricante hidrosoluble
Gua, mandril o estilete
Medicamentos
Procedimiento
Fundamentacin
Pre - procedimiento
Verificacion
de
operatividad
materiales y equipos
de
Para ser utilizados a la brevedad posible
126
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Descubra que calibre de tubo o tener

de varias medidas
El tubo endotraqueal es un dispositivo suave que se

ajusta a la tauquea para no lesionar al paciente
Valorar si hay prtesis dental
Evita que este dispositivo pueda obstruir la va area

durante el procedimiento
Oxigenar al paciente con ventilacin a

presin positiva
Se realiza debido a que el paciente ser sometido a

un procedimiento que ocasiona breve periodo de
apnea
Administre la medicacin que se indique

para sedar y/o relajar al paciente.
Para producir sedacin y favorecer la colocacin del

tubo endotraqueal
La enfermera asiste al intubador de la siguiente manera:

Colocar la cabeza en hiperextensin
Facilita la visibilidad de la glotis
Alcanzar el equipo al operador
La colaboracin tanto de la enfermera como del

intubador se funcionan para realizar un
procedimiento coordinado, junto disminuir el tiempo
de intubacin
Prever oxgeno a presin positiva si es

necesario
Despus de completar la intubacin,

La aspiracin de la sonda endotraqueal permite el
aspirar secreciones , usando tcnica
acceso al rbol bronquial.
estril
Verificar la colocacin apropiada de la Si el tubo est en esfago, infla el estmago y la medida
sonda
de saturacin no produce efectos tiles, si esta
penetrado demasiado en los pulmones puede penetrar
el bronquio
Fijacin de la cnula
La tos o los movimientos del paciente o manipulaciones

del personal de salud, hacen que la cnula se desplace
si no se fija
La cnula se conecta a una fuente de

Sustituye las funciones de la nariz, as como lograr una
oxigeno, humedecido o a un ventilador
buena saturacin de O2
mecnico
Revisar la frecuencia cardiaca, esfuerzo
Para monitorizar al paciente, ante una complicacin
respiratorio y coloracin del paciente
Post - Procedimiento
Comprobar por turno la posicin de la
cnula
auscultando
campos
pulmonares
Para prevenir desplazamientos que se puede dar por

movimientos
Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo

de la cnula peridicamente
Para evitar lesiones de la piel y comisura bucal
127
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Marcar con rotulador en el tubo el nivel

de la comisura labial
Para evidenciar el mantenimiento de la colocacin

correcta de la cnula
Evitando as una obstruccin de las vas areas
Higiene de la boca con un colutorio, de

la nariz con suero fisiolgico e hidratar
los labios cada 6 horas
Para evitar la resequedad de la mucosa oral
Revisar la frecuencia cardiaca, esfuerzo

respiratorio y coloracin del paciente
Para monitorizar al paciente, ante una complicacin
CUIDADOS DE ENFERMERA
1.- Todo paciente con TET, debe mantenerse siempre en posicin de 30 a 40 (semifowler).
2.- Todo paciente con TET debe asearse bucalmente cada 4 horas con antisptico clorhexidina
al 0,12% sin diluir de 10 cc a 20 cc.
(Horarios: 9 - 13 - 17 - 21- 01- 05).
3.- Si dispone de SNE/SNG, sta debe ser aspirada cada 4 horas (Horarios: 9 - 13 - 17 - 21- 0105). Esto debido a que el alto contenido gstrico puede pasar a va area si regurgita.
4.- Asistencia en aspiracin de secreciones al menos 1 vez por turno (mn. 2 veces al da). En
algunos pacientes, puede hacerse ms frecuente.
5.- En cada aseo bucal, debe fijarse en la posicin del TET. ste queda fijo a una determinada
cantidad de centmetros como punto de referencia la comisura labial.
6.- Asistencia en el cambio de fijacin del TET. Esto se hace 1 vez por turno, al menos. La
fijacin puede ser con cinta de seda o con cinta de algodn, segn caractersticas del paciente.
1.
2.
3.
4.
Slo debe ser practicada por personal entrenado.

No debe suponer la interrupcin del resto de las maniobras de reanimacin.
Cuidado si hay posible lesin de cervicales.
Verificar la colocacin de la cnula
128
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Manejo y curacin de catter venoso central
MANEJO Y CURACIN DE CATTER VENOSO CENTRAL

CONCEPTO
Los catteres venosos centrales son aquellos cuyo
extremo distal se aloja en el interior de grandes vasos
venosos (cava superior, cava inferior, aurcula
derecha).
OBJETIVOS
Prevencin de complicaciones asociadas a:
Irritacin local
Deterioro del catter
Reflujo a travs del punto de puncin
Transmisin de infecciones
INDICACIONES
Administracin de sustancias hiperosmolares (nutricin parenteral, dextrosa hipertnica,

etctera).
Administracin de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina).
Monitorizacin de la Presin Venosa Central.
Establecimiento de una va venosa de urgencias.
Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa.
Plasmafresis.
Hemodilisis.
Colocacin de marcapasos transvenoso.
CONTRAINDICACIONES
Precaucin en caso de alteraciones importantes de la coagulacin, sobre todo con la vena
subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por compresin.
CUIDADOS GENERALES
Higiene de manos: lavado higinico de manos con agua y jabn, posteriormente solucin
hidroalcohlica o lavado antisptico de manos (Daroxidina)
Manipular lo mnimo indispensable el catter
Ponerse guantes estriles para cada manipulacin.
Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.
El sitio de insercin no debe ser descubierto ni efectuar curacin a plazos fijos.
129
Periodo 2016-1
Grupo 1655
La curacin debe ser realizada slo en caso necesario por alteracin o deterioro de la
cubierta.
Los equipos de infusin deben ser cambiados cada 72 horas y cada vez que se
contaminen.
Los equipos de infusin deben tener la fecha en que comenz su uso, en un lugar visible
Los equipos para administrar NPT con lpidos o lpidos en forma aislada se deben cambiar
cada 24 hrs.
Se debe mantener circuito cerrado en forma permanente
No deben utilizarse viales multi-dosis para la administracin de medicamentos a travs de
CVC
PROCEDIMIENTO (CURACIN CATTER VENOSO CENTRAL)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Reunir el material necesario

Informar al paciente sobre el procedimiento y como puede colaborar.
Ubicar al paciente en una posicin adecuada y cmoda para realizar el procedimiento.
Realizar lavado clnico de manos
Retirar el apsito.
Colocarse los guantes
Realizar aseo de la piel que circunda el sitio de insercin con gasas estriles ms suero
fisiolgico
Retirar el exceso de humedad con gasas estriles
Aplicar solucin acuosa de clorhexidina al 0.5%
Esperar que se seque
Colocar el apsito transparente.
Realizar fijacin del extremo distal del catter con tela adhesiva.
Anotar la fecha y su nombre en un sitio visible.
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Realizar lavado clnico de manos.
Registrar el procedimiento en las notas de enfermera.
Cuidados del punto de insercin y cambio de apsito:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Observar el punto de puncin cada 24 horas

Usar apsito transparente y semipermeable
Cambiar los apsitos siempre que estn mojados, sucios o despegados
Poner la fecha de los cambios en un lugar visible
Inmovilizar de nuevo el catter en caso de que haya necesidad de cambiarlo
No mojar el catter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
No aplicar pomadas antibiticas en el punto de insercin del catter
Cambio de sets de administracin de fluidos y conexiones:

1)
2)
a)
b)
Aplicar medidas estriles en el manejo de fluidos.

Se recomienda distribuir las luces:
Luz distal: Preservar para la Nutricin parenteral.
Luz media: sueroterapia y drogas
130
Periodo 2016-1
Grupo 1655
c)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Luz proximal: Medicacin intermitente.

Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infeccin.
Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado
No mantener las soluciones de infusin ms de 24 horas.
Cambiar los sistemas de la Nutricin Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusin.
(Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado).
Cambiar los sistemas de las emulsiones lipdicas a las 24 horas del inicio de la perfusin.
Si la solucin slo contiene glucosa o aminocidos se cambiarn cada 72 horas
Comprobar que la perfusin de la sangre se realiza en un periodo no superior a 4 horas.
Lavar la luz del catter con solucin salina cada vez que se administra una medicacin o
se suspende (siempre que no sea un frmaco vasoactivo).
Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz
del catter.
Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de la va hasta que salga
sangre y despus lavar con solucin salina para impedir que se administra un bolo de dicho
frmaco al torrente sanguneo.
Limpiar el puerto de inyeccin con alcohol al 70% yodopovidona antes de pinchar.
Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones,
plstico protector, vlvulas de seguridad etc.)
No cambiar los tapones con ms frecuencia de 72 horas segn las recomendaciones del
fabricante.
Tapar todos los accesos que no se utilicen.
MATERIAL Y EQUIPO
Carro de curacin o mesa auxiliar.

Equipo de curacin estril
Apsito transparente semipermeable.
Guantes estriles
Solucin de Clorhexidina al 0.5%
Suero Fisiolgico.
Gasas estriles.
Tela para fijacin.
Recipiente para eliminar residuos.
a) Colocacin
Preparacin Fsica y Emocional del paciente ( paciente ayuno de 8h, con premedicacin)
Pruebas preoperatorias: analtica bioqumica, hematologa bsica, pruebas de hemostasia,
Rx Trax, ECG.
Limpieza de la zona (antisptico)
1. Yodopovidona 20 %: Eficaz en la eliminacin de Gram + y Gram -, accin prolongada,
puede inducir a la proliferacin de hongos.
2. Alcohol Isoproplico 70%
131
Periodo 2016-1
Grupo 1655
3. Clorexidina al 2%( Limitada en uso peditrico por hipersensibilidad)

b) Manejo
1. Evitar manipulaciones innecesarias
2. Lavado de manos previo
3. Preparacin y paso de medicamento con tcnica estril
4. Recomendaciones:
Verificar permeabilidad
Va exclusiva para NPT
Cambio de equipos, lneas y conexiones c/ 72 h
Cambio equipo NPT, Propofol, y Lpidos c/ 24 h
c) Cuidados post-implantacin
Toma de TA c/ 2 h las primeras 8 h posteriores a insercin.
Control zona insercin: Apsito fro local
Analgesia, si resulta necesaria
Cura a las 24 h, movilizacin y heparinizacin de lmenes
Cuidados a la piel
Limpieza peridica del catter ( eliminar detritus y residuos de adhesivo)
Recomendaciones:
Curacin del sitio de insercin: No antes de12 h de colocacin excepto si hay sangrado,
diaforesis, o exposicin del sitio de insercin.
Cura Posterior: Cada 72 h, o de acuerdo al estado del paciente o rea del catter.
En el caso de usar apsitos semipermeables transparentes (Tegaderm) se realiza de 57 das, permite observar fcilmente zona de insercin.
Algunas veces se coloca una gasa pequea que permite disminuir la humedad en el sitio
de insercin.
d) Heparinizacin (para la prolongacin de la permeabilidad)
132
Periodo 2016-1
Grupo 1655
COMPLICACIONES
Hematoma
Flebitis
Embolia gaseosa
Neumotrax y Hemotrax
Arritmia
133
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo cardiaco
MONITOREO CARDIACO
CONCEPTO
El uso de monitores nos permite controlar las funciones vitales y complementan nuestra funcin.
La monitorizacin no siempre implica gravedad sino la necesidad de un control exhaustivo de las
funciones vitales. Como parmetros de la monitorizacin cardaca, trataremos la F.C, F.R. y
pulsioximetra.
DEFINICIN
Definiremos como monitorizacin cardiaca la monitorizacin de los tres parmetros siguientes:
Frecuencia cardiaca:
Variables a contemplar:
o F.C
o ritmo cardiaco
o morfologa QRS
Frecuencia respiratoria:
F.R
Patrn respiratorio
Oxigenacin por oximetria de pulso (pulsioximetria)
o definicin
o objetivos
o bases de funcionamiento
134
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo cardiaco
MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA
DEFINICIN:
Es la recogida de la actividad elctrica cardaca mediante el uso de tres electrodos dispuestos
sobre el trax del nio.
OBJETIVO:
Valoracin del ECG incluyendo el anlisis de la frecuencia cardaca, el ritmo y la morfologa de los
complejos QRS.
MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS:
Tenemos dos tipos de monitor de frecuencia:
A.
Los que registran slo FC con registro electrocardiogrfico

Los que registran en pantalla FC con registro electrocardiogrfico digital de sta y
saturacin de oxgeno con registro digital y curva. Adems se puede monitorizar TA con
curva, PVC, PAI y temperatura.
La actividad elctrica del corazn ser recogida en el monitor mediante tres electrodos
precordiales dispuestos sobre el trax del paciente de la siguiente manera::
Electrodo rojo: hombro derecho
Electrodo amarillo: hombro izquierdo
Electrodo verde o negro: debajo de mamila izquierda o en miembro inferior izquierdo
RA: Right Arm (Brazo Derecho) o R: Right (Derecho). Parte superior derecha del trax.
LA: Left Arm (Brazo izquierdo) o L: Left (Izquierdo). Parte superior izquierda del trax.
LL: Left Leg (Pierna Izquierda) o F: Foot (Pie). Parte inferior izquierda del trax.
B. Monitorizacin con cinco electrodos: Si los cables vienen codificados por colores
ROJO: parte superior derecha del trax.
AMARILLO: parte superior izquierda del trax.
NEGRO: parte inferior derecha del trax.
VERDE: parte inferior izquierda del trax.
BLANCO: parte central del trax, sobre el
corazn.
Si los cables vienen codificados por letras:
RA/R: parte superior derecha del trax.

LA/L: parte superior izquierda del trax.
RL/N: parte inferior derecha del trax.
LL/F: parte inferior izquierda del trax.
C/C: parte central del trax, sobre el corazn.
135
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo cardiaco
Electrodos Precordiales
Electrodos Precordiales del EKG
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la regin precordial.
V1: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternn.

V2: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternn.
V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
V4: En el quinto espacio intercostal en la lnea medio-clavicular (baja desde el
punto medio de la clavcula).
V5: En la misma lnea horizontal que el electrodo V4, pero en la lnea axilar anterior
(baja desde el punto medio entre el centro de la clavcula y su extremo lateral).
V6: En la misma lnea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la lnea
medioaxilar (baja desde el centro de la axila).
Despus de colocar los electrodos, fijaremos en el monitor los lmites de alarma segn edad del
paciente, para que nos avise en caso de sobrepasar estos lmites. Cuando suene una alarma,
primero miraremos al nio para buscar la causa: valoraremos coloracin, respiraciones, artefacto
o desplazamiento de algn electrodo, y slo despus apagaremos la alarma.
136
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo cardiaco
Alteraciones en el ECG
Interferencia por corriente alterna: este artefacto se origina fuera del paciente y proviene
de la interferencia de la lnea elctrica al lado de su cama.
En estos casos se debe alejar el cable de la red, o cambiar los electrodos.

Artefacto de movimiento: este artefacto es creado por el paciente y habitualmente
representa msculos tensos o movimientos musculares.
No se deben colocar los electrodos en los msculos de las extremidades, ni en zonas seas para
evitar este tipo de artefacto.
Lnea recta en el monitor: artefacto provocado por una mala conexin de las derivaciones
con las alargaderas, interferencias elctricas con otros aparatos de la habitacin o toma
de tierra inadecuada.
Lnea basal oscilante: artefacto

provocado
por
el
contacto
defectuoso del electrodo con la piel
del paciente.
137
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo cardiaco
En pacientes portadores de marcapasos se activar la supresin de los impulsos

del marcapasos para evitar lecturas errneas de la frecuencia cardiaca.
Variables a contemplar en la monitorizacin de la F.C: en el registro

electrocardiogrfico continuo se valorar: F.C, ritmo y morfologa QRS.
A. F.C: los aspectos a considerar en la F.C. son la edad, temperatura, nivel de estrs, vigiliasueo y efectos secundarios de alguna medicacin. Se valorar la aparicin de bradicardias
o bradiarritimias cuando la F.C es ms baja de lo normal para la edad del nio y de
taquicardias o taquiarritmias cuando la FC es ms alta de lo normal.
B. Ritmo Cardaco y morfologa QRS: vigilar:
Regularidad distinguiendo interferencias y artefactos
Existencia de ondas P normales seguidas de QRS estrechos y de morfologa normal
En la monitorizacin con tres electrodos vemos las derivaciones I, II, III, donde la onda P
siempre ser positiva si los electrodos estn bien colocados.
MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

El registro de la FR se har con los mismos electrodos usados para captar la FC. El registro de la
FR es importante en neonatologa para identificar respiraciones peridicas y pausas de apnea. Al
igual que en la monitorizacin de la frecuencia cardaca, aqu tambin fijaremos los lmites de
alarma en el monitor.
Variables a contemplar en la monitorizacin de la FR:
FR: puede ser : normal o presentar bradipnea (cuando la FR es inferior a la normal para la
edad del nio) o polipnea (cuando la FR es superior a la normal). La FR influir aspectos
como temperatura, vigilia-sueo, tratamiento farmacolgico, distrs, dolor y acidosis.
Patrn respiratorio: puede ser regular, superficial e irregular. En el patrn respiratorio
influirn la expansin del trax durante la inspiracin y la existencia de respiraciones
peridicas o de pausas de apneas (centrales u obstructivas).
138
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Movilizacin en bloque
MOVILIZACIN EN BLOQUE
CONCEPTO:
El movimiento del paciente en bloque es un procedimiento que se emplea cuando es preciso que
el cuerpo conserve una alineacin recta como es el caso de personas con presunta lesin de
columna, teniendo sumo cuidado para no provocar ms lesiones.
OBJETIVO:
Mantener el bienestar del paciente

Recuperar la alineacin corporal adecuada
Evitar la sobrecarga muscular.
Aliviar las zonas de compresin y evitar las ulceras de decbito
Proporcionar cuidados de enfermera (ej. Cambiar la ropa de la cama)
INDICACIONES:
Capacidad fsica del cliente para colaborar; capacidad del cliente para comprender las
instrucciones grado del bienestar del cliente; peso del cliente; la fuerza y habilidad propias.
Se iniciara la movilizacin cuando todos estn preparados y a la voz del lder.
Las ordenes que efectuaran la manera clara y precisa, puede utilizarse como pauta comn,
la siguiente: preparados para levantar ya.
Es importante que se sepa previamente lo que se va hacer. Explicar cada maniobra.
CONTRAINDICACIONES:
No existen contraindicaciones
procedimiento
para
este
MATERIAL:
Camilla
Almohada
RECURSOS
mnimo 3 personas
PROCEDIMIENTO
Procedimiento
Fundamentacin
Primero hay que valorar al paciente y sus Es importante evaluar que el paciente no tenga una
caractersticas antes de iniciar el procedimiento
inestabilidad mecnica subyacente en la columna
vertebral a causa de sus sntomas
Subir la cama para aproximar al paciente, frenar Esto facilita nuestro centro de gravedad y garantiza
ruedas de la cama
la seguridad
Hay que colocar la camilla perpendicularmente a la Esto evita la cada y mejor ajuste para movilizar al
cama en forma que contacten los pies con la paciente
cabeza
139
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Movilizacin en bloque
La tres personas se colocaran del mismo lado de Siempre que la lnea de gravedad que dentro de la
la camilla con los pies separados y no delante de base de apoyo el equilibro se mantiene y evita la
otro.
sobrecarga muscular.
Levantamiento en bloque por 2 personas

Tcnica que se utiliza en el caso de pacientes politraumatizados, nicamente se utiliza cuando hayan sido
descartados con certeza las lesiones medulares o cervicales.
Cuidados de Enfermeria
Fundamentacin
Ambas personas se colocan en el mismo Esta postura reduce el medo del cliente de
lado del enfermo; debajo de la parte alta del caerse y sita nuestro centro de gravedad
dorso (cuello y hombros), el segundo pasara del cliente.
sus brazos debajo de los muslos y piernas.
A la voz del que dirija, elevaran al paciente y De esta forma las enfermeras ruedan al
lo
transportaran
con
movimientos paciente simultneamente
simultneos a la camilla.
Giro en Bloque
Se realiza para poder examinar la espalda y evaluar la existencia de lesiones y heridas as como
la existencia de lesin medular.
Procedimiento
Fundamentacin
Se requiere tres personas que se colocaran al

mismo lado de la cama con los pies separados y
uno delante del otro.
El paciente estar en decbito supino y se
colocaran los brazos del paciente cruzados sobre
el pecho
Se coloca una almohada de manera que de apoyo
a la cabeza y asegurar la alineacin de la columna
vertebral. Se coloca una almohada entre las
piernas para dar apoyo a la pierna superior
Se colocan brazos y manos por encima del
paciente a la altura de los hombros, trax,
caderas, muslos y piernas.
Una persona sujeta la cabeza y el cuello
exclusivamente, suelen ser el mdico o la
enfermera.
A la voz del que coordina la tcnica, y de manera
simultnea se hace girar al paciente a la posicin
lateral.
Esto adquiere una base de apoyo amplia y

el centro de gravedad.
Esta medida garantiza que los brazos no se
queden atrapados o sufran algn dao al
girar el cuerpo del cliente.
Esto evitara la abduccin de la parte
superior y mantiene las piernas paralelas y
con buena alineacin.
As cada enfermera es responsable de una
zona de mximo peso del paciente, que
queda centrada entre sus brazos.
Esta maniobra centra la zona de mayor
peso del paciente entre los brazos de las
enfermeras.
De esta forma las enfermeras ruedan al
paciente simultneamente
140
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Nutricin parenteral total
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT)

CONCEPTO
Ministracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir la
necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los
que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si solo constituye un elemento
nutricional a la va enteral hablaremos de una NP Parcial
OBJETIVO
La provisin de un aporte nutricional compatible con la va de administracin disponible en el
paciente, con su estado de nutricin y su condicin clnica.
Mantener el equilibrio hidroelectroltico del organismo
Prevencin o tratamiento de las deficiencias de micronutrientes
Prevencin de las complicaciones relacionadas con la tcnica de administracin de los nutrientes
INDICACIONES
DIGESTIVAS:
o Patologas neonatales, congnitas o adquiridas.
o Intervenciones quirrgicas
o Mala absorcin intestinal
o Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacion.
EXTRADIGESTIVAS:
o Estados hipercatabolicos; sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias,
trasplantes.
o Recin nacidos pretermito de bajo peso.
o Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda.
o Oncologa.
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia cardiaca o renal

Malnutricin severa cuyos requerimientos no se puedan cubrir en forma suficiente por esta
va
Intolerancia a la NP
Imposibilidad de abordaje de vas perifricas
141
Periodo 2016-1
Grupo 1655
MATERIAL Y EQUIPO
Bata, gorro y cubre bocas

Solucin para nutricin parenteral
(total o parcial).
Equipo de administracin I.V.
Bomba de infusin.
Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con
emulsiones de lpidos, filtro de 0.22
mm para NPT sin emulsin de lpidos).
Campos estriles.
Guantes.
Gasas estriles.
Solucin antisptica.
Etiqueta para solucin.
CARACTERISTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP

Acceso
Catteres
umbilicales
Indicaciones
Ventajas
NP
de
duracin
corta Fcil acceso en el

neonato crtico en
los primeros das
de vida
Va perifrica
NP
de
corta Acceso
fcil
duracin
(EESS,EEII,
NP
con
baja epicraneales)
osmolaridad (hasta Bajo costo
900
mosm/l
y Menor riesgo de
concentraciones de complicaciones
glucosa
hasta
12.5%)
Catter
venoso NP de duracin Acceso a una
central de abordaje corta
intermedia vena central por
perifrico
(inferior
a
4 venopuncin
(epicutneo, drum) semanas)
perifrica
Menor riesgo de
infeccin respecto
a los catteres
venosos clsicos
Insercin
con
escasas
complicaciones
Ideal en neonatos
Se colocan al pie
de cama
Desventajas
Elevado riesgo de trombosis
Mayor
numero
de
complicaciones
Fcil
extravasacin
con
flebitis e infiltracin de tejidos
No soluciones hipertnicas.
Personal
de
enfermera
experimentado
para
su
colocacin
Anticiparse a su insercin
antes de la perdida de vas
perifricas por puncin
Se distribuyen con facilidad
142
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Catter
venoso NP
de
corta Catteres de 1 a 3
central percutneo duracin intermedia luces
que
permiten
administracin
simultanea
de
varia soluciones
Se colocan a pie
de cama
Catter
venoso NP
de
larga Ideal para NP
tunelizado
(tipo duracin
o domiciliaria
hickmn o broviac) o permanente
(ms Menor riesgo de
con
reservorio de4 semanas)
trombosis
e
subcutneo
infeccin
Su insercin vena yugular

interna subclavia, o femoral
aumentan los riesgos en la
colocacin en la tasa de
infeccin
Insercin
en
quirfano
precisan heparinizacion para
su mantenimiento elevado
costo
143
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Procedimiento
1. Verificar la indicacin de inicio de la nutricin
parenteral.
2. Comprobar la va central antes de administrar
la nutricin parenteral.
Observar el catter:
Que este fijo, que cuente con filtro
Que se haya confirmado el sitio del
catter, por medio de radiografa.
Conexiones selladas con gasa estriles.
Que estn anotados: fecha de instalacin,
numero de calibre y centmetros del
catter que queda afuera.
Fundamentacin
Documento legal que ampara la realizacin de
las acciones
La NPT solo debe administrarse a travs de
una va central ya que las sustancias que
contiene son muy irritantes para una va
perifrica.
Detectar cualquier tipo de complicacin
relacionada con el catter.
3. Solicitar el frasco de nutricin parenteral y

mantenerlo a una T ambiente.
4. La preparacin de la NPT se realizar en un
sistema de flujo laminar.
Evita el gasto de energa innecesario en la

termorregulacin al entrar al espacio IV
Controla la contaminacin microbiolgica de
aire mediante la introduccin de aire estril
utilizando filtros que retienen partculas desde
0.3u . Tambin evita la contaminacin exterior
por medio de del aire filtrado
5. Rotular el frasco de nutricin parenteral.
Para evitar que haya confusiones al

administrarlo.
5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y Tranquilizar al apaciente el saber sobre la
beneficios de la administracin de la NP
tcnica que se va a realizar.
6. Lavarse las manos.
Evitar agentes microbianos
7. Usar tcnica estril. (cubre-bocas y guantes) Evitar posibilidad de contaminacin.
para conectar el equipo.
9. Programar la bomba de infusin segn Garantiza la infusin continua.
prescripcin.
Regular el goteo
10. Si la solucin no gotea, no forzar la entrada Puede ocasionarse embolias
de lquidos.
11. Vigilar constantemente el goteo, teniendo en La infusin contina previene problemas del
cuenta que no debe sedimentarse la mezcla ni metabolismo; diuresis osmtica, hipoglicemia
se termine totalmente la solucin.
y edema agudo pulmonar.
12. Durante la NPT, se debe mantener al El aumento del peso es el parmetro ms
paciente con control de:
confiable de respuesta positiva al tratamiento.
-Peso cada 12 a 24 hrs.
13. Balance de lquidos
Indica una posible sobrecarga de lquidos
144
Periodo 2016-1
Grupo 1655
14. Signos vitales y PVC cada 4 horas
15. Glucocetonurias cada 6-8 horas con tira

reactiva de Bililabstix y reactivo acetest.
16. Toma de glicemia capilar
17. Bilibstix en orina C/4 h

18. Tomar muestras de laboratorio como BH,
QS, EGO, urocultivo y hemocultivo
Facilita la deteccin temprana de infeccin o

de complicaciones
Detecta intolerancia a la glucosa
Detectar tempranamente la eliminacin de
glucosa y cuerpos cetnicos por la orina ,
perdidas orgnicas que se relacionan
alteraciones metablicas
Los niveles de glucosa en sangre pueden
sufrir modificaciones que depende factores
como: la velocidad del goteo, hasta existencia
de alteraciones metablicas complejas.
Detectar la eliminacin de protenas.
La supervisin de aspecto clnico y qumico
contribuye a detectar tempranamente las
complicaciones.
Evitar la formacin de cogulos que obstruyan
la luz del catter.
19. Cuidar que no se pase por el catter o por

lneas de la nutricin sangre, plasma,
medicamentos, PVC, o para extraccin de
muestras sanguneas.
20. Observar los signos de complicacin.
Deteccin temprana de complicaciones
21. Trasfundir plasma cada 15 das
Proporciona los factores de coagulacin
22. Realizar curacin
La curacin cada 48 o 72 h ha demostrado se

eficaz adems de que reduce la posibilidad de
salida accidental del catter.
23. Verificar diminucin, aumento o suspensin Mantener el aporte nutricio.
dela NP.
Rotular la bolsa de la NP y el equipo IV con fecha, horario y dems datos del paciente
MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON NP

La administracin de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la tcnica
como de las complicaciones que puedan produccin durante su ejecucin. Es competencia de la
enfermera la evaluacin diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por
ultimo asegurar la administracin y manipulacin adecuadas de la solucin para prevenir
situaciones que supondran un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades
relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clnica del paciente:
Control clnico diario del paciente:

o Exploracin fsica (valoracin del estado de hidratacin del paciente y de los pliegues
cutneos, edemas, color dela piel, actividad.)
145
Periodo 2016-1
Grupo 1655
o Toma de constantes vitales (FC,FR, T, T/A, PVC.)

o Balance hdrico diario
o Antropometra: peso diario, permetro ceflico en neonatos semanal, talla mensual.
Cuidado de la va de administracin de NP:
La va de la NP es de vital importancia tanto del momento de su insercin como en su
mantenimiento posterior. Todo el procedimiento debe realizarse con rigurosa asepsia
Utilizar la va nica para la infusin de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en
Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades con otros componentes.
Inspeccionar el punto de insercin para observar signos inflamatorios sugestivos de infeccin,
lo que obligara la retirada del catter y cultivo del mismo.
Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catter por el que se haya infundido la solucin
de NP.
Los lpidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente calrica
complementaria a los carbohidratos para nutricin parenteral perifrica.
Si el paciente est edematizado podr transfundirse plasma o albmina para mejorar la
presin onctica.
No debe mezclarse por la misma va que se administra la NP con otro lquido o
medicamento, ya que pueden precipitarse. Adems causar problemas de incompatibilidad
y contaminacin.
Es posible preparar directamente en el frasco de aminocidos, la mezcla de carbohidratos
junto con los lpidos parenterales.
No iniciar la administracin de frmacos o soluciones si no se ha confirmado que el catter
se encuentra debidamente colocado.
Etiquetar la va destinada para infusin de la NPT (evitar que pudiese utilizarse para
suministrar otro frmaco o solucin).
Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripcin
mdica) y, si existe una separacin oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. No
transfundir si existe una separacin oleosa, reemplazarla.
Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solucin dextrosa al 10% para prevenir una
hipoglucemia.
Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podra propiciar a desarrollo
bacteriano).
Cambiar el equipo de infusin de la NP y filtro cada 24 horas.
COMPLICACIONES
Metablicas:
146
Periodo 2016-1
Grupo 1655
o Hipofosfatemia
o Hipomagnesemia
o Hipopotasemia
o Hipoglucemia
o Hipertrigliceridemia
o hipercapnia
o alteracin cido-base,
Organicas:
o Hepatobiliares
o enfermedad osea metabolica
Spticas:
o Sepsis por colonizacin de catter
147
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Paracentesis
PARACENTESIS
CONCEPTO:
La paracentesis es una tcnica invasiva que, mediante una puncin percutnea abdominal, nos
permite evacuar lquido de la cavidad peritoneal.
Consideramos dos fines principales para la paracentesis:
1. Paracentesis diagnstica para el anlisis de lquido asctico (LA).
2. Paracentesis evacuadora o teraputica, complemento de otros tratamientos mdicos, con
el fin de aliviar la tensin peritoneal provocada por el exceso de lquido libre en la cavidad
abdominal.
OBJETIVOS:
Proporcionar los conocimientos necesarios para colaborar con el facultativo en la extraccin de
lquido asctico de la cavidad abdominal, con fines diagnsticos y/o teraputicos.
PARACENTESIS DIAGNSTICA
INDICACIONES:
ascitis de debut, sospecha de infeccin del lquido asctico, deterioro clnico (fiebre, dolor
abdominal, deterioro mental, leo, hipotensin) sin causa clara en paciente con ascitis conocida,
encefalopata (para descartar que esta sea 2 a una peritonitis bacteriana espontnea PBE-),
hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infeccin secundaria), alteracin de
la funcin renal.
CONTRAINDICACIONES:
La nica contraindicacin absoluta es una alteracin de la coagulacin con repercusin clnica
(CID). En el caso de pacientes cirrticos las alteraciones de la coagulacin que presentan son una
contraindicacin relativa. No existen valores de plaquetas aceptados como lmite aunque se
propone <40.000.
Precauciones previas a la realizacin:
Explicar la tcnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar
coagulacin, preguntar posibles alergias, realizar lavado de manos y colocacin de guantes
estriles por parte del personal sanitario.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Paracentesis
PARACENTESIS TERAPUTICA O EVACUADORA

INDICACIONES:
Ascitis a tensin, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento
mdico.
CONTRAINDICACIONES:
Adems de las indicadas en la P. diagnstica, son CI relativas la existencia de una PBE, infeccin
de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, gran
hipertensin portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o leo.
PRECAUCIONES PREVIAS:
A las indicadas en la P. diagnstica hay que aadir algunos conceptos. La P. evacuadora no
precisa ingreso pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, por lo
que en nuestro Servicio de Urgencias est establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de
Observacin. Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la
prueba, debe colocarse en decbito supino y debe tener cogida una va venosa perifrica antes
de realizar la paracentesis.
MATERIAL Y EQUIPO:
Guantes, mascarilla, bata, paos estriles.

Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutnea o fro local
(cloruro de etilo).
Jeringa de 20 ml o mayor.
Angiocatter de calibre 16 o 14.
Conexin y bolsa para drenaje.
Tubos para recoleccin de muestra.
Albmina o expansores de volumen sintticos.
Procedimiento
Fundamentacin
1. Lavarse las manos
Disminuye la transmisin de microorganismos y

secreciones corporales
2. Preparar el equipo y campo estril
Facilita el acceso al equipo necesario
3. Limpiar el sitio de insercin con Disminuye el riesgo de infeccin

solucin desinfectante (isodine)
4. Determinar el sitio de insercin del Debe ser en la lnea media a un tercio de distancia
trocar
del ombligo y la snfisis del pubis (izq.)
149
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Paracentesis
5.- colocar campos estriles

determinar rea de insercin
para Disminuir riesgo de infeccin
6. Inyectar anestesia local (inicialmente la La anestesia local disminuye el dolor y malestar

piel- tejido subcutneo y dirigir la aguja en
direccin perpendicular a la piel e infiltrar
peritoneo
7. Con el bistur con hoja 11 realizar Permite el ingreso del catter
incisin cutnea suficiente para la
insercin del catter(3-5mm)
8.-insertar la aguja de calibre 18 adosada Proporciona acceso a liquido peritoneal, la
a una jeringa de 20-50 ml a travs del aspiracin es para comprobar el ingreso a
trayecto anestsico del peritoneo, aplicar peritoneo,
succin leve.
9.Dirigir la aguja en un ngulo de 60 Recolectar el lquido para los estudios de
hacia el centro de la cavidad plvica, al laboratorio para reconocer el estado del paciente.
obtenerse el lquido llenar la jeringa
10. Adosar la jeringa o llave de paso y las Permitir el vaciamiento de la cavidad peritoneal
lneas para aspirar el lquido suavemente
para drenarlo hacia la bolsa recolectora
11. Luego de eliminar el lquido retirar el Mantiene limpio el sitio de insercin. Disminuye el
catter suavemente y presionar la herida riesgo de infeccin
12. Colocar apsito estril a la herida
Proporciona una barrera frente a la infeccin y

recoge el lquido que puede drenar de la herida
13. Desechar el material y equipo sucio en Precaucin estndar

el contenedor adecuado
14. Lavarse las manos
Disminuye la transmisin de microrganismos
150
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Paracentesis
Tras la realizacin de la P. en un enfermo cirrtico es necesario realizar una expansin de

volumen plasmtico para minimizar la alteracin hemodinmica y de funcin renal
secundarias.
La eleccin del expansor plasmtico depender de la cantidad de lquido asctico extrado:
- Menos de 5 litros.- expansores plasmticos como la poligelina al 3,5%
(Gelofundina*), el dextrano 70 o el hidroxietilalmidn al 6% (Elo-Hes*) han demostrado ser tan
eficaces como la albmina. La dosis es 150 ml/litro de ascitis evacuada.
- Ms de 5 litros.- albmina. La dosis a administrar es 8 gr. iv/litro de lquido sacado. Como las
ampollas de albmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es 1 amp iv por cada 125 ml de
ascitis drenada.
- En los pacientes oncolgicos la prdida proteica es sensiblemente inferior y actualmente no se
propugna administrar ningn expansor. nicamente se recomienda controlar las ctes del pacientes
y segn estas administrar SF.
Tras la extraccin de lquido los pacientes cirrticos deben seguir con dieta hiposdica y los
diurticos que llevaban antes.
POSIBLES COMPLICACIONES:
Son poco frecuentes, las ms habituales son el hematoma en el punto de puncin o la salida
espontnea de lquido por el orificio de puncin. Otras como la hemorragia importante por puncin
de vasos de pared, la perforacin intestinal o de vsceras (vejiga, bazo) son excepcionales.
151
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Presin Venosa Central
PRESIN VENOSA CENTRAL

CONCEPTO
La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula
derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena
cava.
Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad
de administrar lquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicara un
aumento de la volemia.
OBJETIVO
Obtener un parmetro hemodinmico, presin venosa central, que nos permita monitorizar la
administracin de lquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada.
INDICACIONES:
Alteraciones en el estado de volumen de lquidos

Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia, valorar la eficacia de la
administracin de diurticos, valorar la funcin del corazn derecho
MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de presin
central.
Palo de gotero
venosa
Manmetro, graduado en cm de
H2O
Suero fisiolgico de 500 cc.
REQUISITOS PREVIOS
Identificacin del paciente.
Colocar el manmetro de manera

que el punto cero coincida con la
lnea media axilar, que se
corresponde con la aurcula
derecha.
Informar al paciente del

procedimiento a realizar, con
el fin de disminuir la ansiedad
y fomentar la cooperacin.
Debemos disponer de un catter

canalizado a travs de la vena
baslica o yugular externa, hacia la
vena cava o hacia la aurcula
derecha.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Colocar al paciente en la
posicin adecuada, decbito
supino.
Lavado
de
manos
colocacin de guantes.
El equipo de presin venosa central

deber estar conectado al suero
fisiolgico, y una vez purgado se
conectar al catter central, de
forma que la llave de tres pasos de
la base del manmetro permita el
paso de suero fisiolgico hacia el
catter, manteniendo de esta forma
la va permeable.
Procedimiento
Fundamentacin
1. Explicarle al paciente sobre el procedimiento a 1. Permite la colaboracin del paciente
realizar
2. Colocar al paciente en la posicin adecuada, 2. Permite disminuir los riesgos
decbito supino
3. Colocar el manmetro de manera que el punto 3. Permite una valoracin ms exacta.
cero coincida con la lnea media axilar, que
corresponde con la aurcula derecha.
4. Disponer de un catter canalizado a travs de la vena baslica o yugular externa hacia la vena cava
o hacia la aurcula derecha
5. El equipo de presin venosa central deber estar

conectado al suero fisiolgico y una vez purgado se
conectara al catter central, de forma que la llave
de tres pasos de la base del manmetro permita el
paso del suero fisiolgico hacia el catter
manteniendo de esta forma la va permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de guantes
7. Colocar el manmetro verticalmente en el pie del
gotero recordando que el punto cero deber
coincidir con la lnea axilar media del paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma que el suero
fisiolgico llene la columna del manmetro.
5. El suero fisiolgico
alteracin hemodinmica
no
causara
6. es la parte de la bioseguridad requerida

7. es un indicador del nivel flebostatico
8. permite cerrar el circuito en preparacin

de la medicin de la PVC
9. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter
10. Observar el descanso de la columna del lquido de manmetro
11. La columna de lquido del manmetro comenzara a descender fluctuando con las
respiraciones del paciente
12. Una vez establecido el lquido durante un 12. es el indicador que ser registrado y
mnimo de 2-3 movimientos respiratorios se posteriormente analizado
realizara la lectura del manmetro, indicndonos
dicha lectura de PVC
153
Periodo 2016-1
Grupo 1655
13. Realizar la medicin colocando los ojos a la

altura de la columna
14. Girar la llave de tres pasos de forma que 14. permite limpiar el catter y a la vez
permita el flujo del suero fisiolgico hacia el catter lograr la permeabilizacin.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermera.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
El suero utilizado para medir la PVC no deber llevar ningn tipo de medicacin.
Comunicar al mdico, en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de cifras
anormales en la PVC.
En caso de que el lquido descienda de forma rpida y sin fluctuaciones se revisar todo el
sistema en busca de fugas.
En caso de que el lquido descienda lentamente o no descienda se buscarn acodaduras,
si la llave de tres pasos est en la posicin correcta, ya que en caso contrario deber
suponerse que el catter est obstruido.
En caso de que el paciente est conectado a ventilacin mecnica, si es posible se
desconectar para realizar la medicin, en caso contrario se registrarn las condiciones en
que se realiz la medicin.
Debe realizarse un registro horario de la diuresis y el volumen de lquidos aportados al
paciente.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Sonda nasogstrica: Instalacin
COLOCACIN DE SONDA NASOGASTRICA

CONCEPTO
La sonda se pasa por una narina hasta el estmago, permite pasar al paciente alimentacin,
descomprimir o drenar lquido y aire indeseable. Se utiliza para lavado (retirar sustancias como
veneno) y vigilar hemorragia estomacal y tratamiento.
OBJETIVOS
Extraer gas y lquidos para tratamiento de la distensin intestinal.

Localizar y corregir obstrucciones.
Nutrir y cubrir las necesidades corporales
Riesgo de bronco aspiracin
Alteracin de la deglucin
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
Conservar permeable la sonda.

Registro de lquido de drenaje volumen, color y tipo.
elegir la narina por la que pasa el aire con facilidad.
No en pacientes con traumas ceflicos.
MATERIAL
Sonda nasogstrica de tamao adecuado (8-18 Fr).

Estetoscopio
Solucin salina isotnica para irrigacin
Jeringa de 20 ml
Lmpara de mano
Cinta adhesiva no alrgica (2,5 cm)
Equipo estril para lavado.
Guantes
Procedimiento
Lavado de manos
Identificacin del paciente
Informar el procedimiento , contestar
dudas necesarias
Elegir la sonda del tamao indicado
Cerrar la habitacin, Colocar en posicin
Fowler, cubrir el pecho con toalla, tener
Fundamentacin
Evitar la diseminacin de microorganismos
Evita errores y permite la atencin apropiada
La comprensin facilita la cooperacin
Mtodo organizado, marcaje adecuado.
Proporciona privacidad, la posicin erecta natural
para la deglucin y protege contra la broncoaspiracin
155
Periodo 2016-1
Grupo 1655
un recipiente para vmito y toallas de

papel
Medir desde la punta de la narina hasta
el lbulo de la oreja y hasta el apndice
xifoides
Pedir que extienda su cabeza hacia
atrs, introducir lentamente
al llegar a la faringe ofrecer agua y pedir
que incline su cabeza en posicin normal
Observar signos de cianosis,
o
incapacidad para hablar
Fijar la sonda a la nariz y la mejilla
durante la introduccin de la sonda. Se estimula el

reflejo nauseo.
Nos dar una medida adecuada
Se sigue el contorno natural, las lgrimas son reflejo

natural.
La deglucin ayuda al paso de la sonda, esto permitir
que la sonda no se doble y pueda salir por la boca.
La sonda se encuentra en vas respiratorias.
Se estabiliza la sonda para que la posicin sea

adecuada
En un extremo con la jeringa aspirar un Garantizar que estamos en estmago
poco de contenido gstrico
Observar la irritacin bucal o nasal
Lubricar y reducir la sed, favorece la higiene
Retirar el equipo, dejar posicin cmoda Favorece comodidad y seguridad del paciente
y subir barandal
Indicaciones
Nutricin enteral: es la indicacin principal. Se emplea a aquellos pacientes que conservan

el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por via oral.
Descomprensin gstrica. En caso de pancreatitis, oclusin intestinal o para vaciar el
contenido gstrico en caso de cirugas de urgencias.
Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria, se recurre a ella
en caso de:
o Intoxicacin oral de sustancias o frmacos
o Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Contraindicaciones
Contraindicaciones para la nutricin enteral

o Presencia de vmitos persistentes
o Hemorragia gastrointestinal aguda
Contraindicaciones para el lavado gstrico

o Obstruccin nasofarngea o esofgica
o Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo
o Sospecha o evidencia de perforacin esofgica
o Coagulo Pata severa no controlada.
156
Periodo 2016-1
Grupo 1655
La limpieza de la piel alrededor de la sonda deber realizarse con agua caliente y una
toalla limpia despus de cada alimentacin y Retirar cualquier costra o secreciones en la
nariz.
Al retirar un vendaje o apsito de la nariz, el paciente y/o responsable con un poco de

vaselina lquida y deber retirarlo con cuidado. Suavemente lave ste, u otros lubricantes,
de la nariz despus de retirar los vendajes.
Si el paciente nota enrojecimiento o irritacin, debe solicitar la colocacin de la sonda en

algn otro lado.
157
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Sonda nasogstrica: Alimentacin
ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA

CONCEPTO
La nutricin enteral son las acciones que se realizan para mantener el estado nutricional adecuado
al paciente que no puede alimentarse por la va oral.
Sitios de apoyo nutricional

Apoyo nutricional a corto plazo
a) Sonda intragstrica o nasogstrica (SNG): Es la alimentacin por medio de la introduccin de
una sonda a travs de la nariz o boca (bucogstrica) hasta el estmago.
b) Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal: Es la alimentacin por medio de la introduccin de una
sonda a travs de la nariz hasta el interior de duodeno o yeyuno.
Apoyo nutricional a largo plazo
a) Gastrostoma: Insercin de una sonda en la pared interior del estmago en forma quirrgica
(estoma, ya sea temporal o permanente) por la cual se permite introducir el alimento.
b) Yeyunostoma: Insercin de la sonda en la pared del yeyuno, la forma quirrgica (estoma)
permite el acceso directo del alimento al yeyuno.
c) Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP): Es un mtodo en el que a travs del endoscopio
se visualiza el interior del estmago, el cirujano realiza una puncin en la piel y en el tejido
subcutneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el estmago. La sonda tiene dos topes:
Un interno y un externo, adems cuenta con un globo inflable de retencin que permite mantenerla
fija. En la actualidad se est utilizando con ms frecuencia este mtodo, el cual no requiere del
uso de anestesia general y del quirfano.
OBJETIVOS
Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a travs de una sonda insertada en alguno
de los tramos del tubo gastrointestinal, cuando no es posible la alimentacin por va oral, teniendo
como condicin indispensable que el intestino conserve parcial o totalmente su capacidad
funcional de absorcin.
INDICACIONES
Enfermedad y/o ciruga gastrointestinal.

Estados hipermetablicos (quemaduras, traumatismos mltiples, infecciones cncer).
Ciertos trastornos neurolgicos (accidente vascular cerebral, coma).
En pacientes post-quirrgicos de ciruga de cabeza, cuello y esfago.
158
Periodo 2016-1
Grupo 1655
CONTRAINDICACIONES
No iniciar la infusin de la alimentacin sin verificar que la sonda y el sistema se encuentre

en forma adecuada.
Est contraindicada en pacientes con ruidos intestinales ausentes.
La administracin de frmulas nutricionales por sonda colocada errneamente puede
causar broncoaspiracin.
Interrumpir la alimentacin si el residuo gstrico es mayor a 200ml
MATERIAL Y EQUIPO
Sonda nasoenteral.
Bomba para infusin (opcional).
Equipo para nutricin enteral (si se utiliza bomba de infusin).
Botella con el contenido de la frmula nutricional (si se utiliza bomba de infusin).
Bolsa para alimentacin.
Frmula alimenticia dieta completa (dieta polimrica) si est indicada.
Jeringa de 20 30 ml.
Jeringa de 10 ml.
Agua purificada.
Estetoscopio.
PROCEDIMIENTO
1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, realizar el procedimiento de instalacin.
2. Revisar la prescripcin mdica e identificacin del paciente.
3. Revisar las condiciones de la frmula nutricional, como la caducidad, y detectar que est a
temperatura ambiente, adems de no tener ms de 24 horas de preparacin.
4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, el contenido
gstrico; con el propsito de verificar la cantidad de alimentacin residual y confirmar la
correcta colocacin de la sonda. Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de frmula (en
paciente adulto) se retrasar el horario de la administracin y ms de 100 ml se suspender la
toma (esta determinacin se llevar a efecto de acuerdo a la prescripcin o criterio mdico).
6. Regresar el contenido residual al estmago, con esto se evita la prdida de electrlitos y
HCL.Otra forma de confirmar la correcta colocacin de la sonda es inyectando 5 a 10 ml de
aire, a travs de una jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda. Se realiza la
auscultacin del estmago con el estetoscopio en el que un sonido de gorgorismo intenso
ayudar a confirmar la presencia de la sonda en el estmago.
7. Colocar al paciente en posicin Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45. Con esta
posicin se previene la posibilidad de broncoaspiracin.
8. Administracin de la frmula.
a. Administracin por jeringa:
Colocar en la jeringa estril (de 30 50 ml) la frmula alimenticia prescrita.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Insertar la jeringa conteniendo la frmula alimenticia al tubo de entrada de la sonda

alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el mantenerla pinzada evita la entrada de aire
al estmago produciendo distensin abdominal).
Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula
nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la frmula
alimenticia.
b. Administracin con bolsa

Colocar la frmula alimenticia en la bolsa para su administracin e instalarla en el soporte
portasueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda.
Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentacin, dejando
pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire.
Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda para
alimentacin, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar
distensin abdominal).
Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula alimenticia.
Regular la velocidad de la infusin prescrita.
Verificar que se mantenga la velocidad de la infusin segn la prescripcin.
Agitar la bolsa con el contenido de la frmula alimenticia para favorecer que la mezcla
permanezca con la misma consistencia, evitando la concentracin de la misma, y con ello
el taponamiento de la sonda.
c. Administracin de la frmula a travs de equipo con cmara de goteo
Destapar el frasco conteniendo la frmula nutricional e insertar la bayoneta del Equipo al frasco.
Instalar el frasco en el soporte de la porta sueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto
de insercin de la sonda.
Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la frmula nutricional
hasta extinguir por completo el aire.
Conectar el extremo de salida del Equipo al dispositivo terminal de la sonda para alimentacin,
la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal).
Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya a la velocidad programada
9. Antes de que termine el flujo de la nutricin, ser necesario pinzar nuevamente, de no hacerlo
as permitira la entrada de aire, provocando distensin abdominal.
10. Introducir de 5 a 10 ml de agua purificada para limpiar la sonda y evitar que pueda taparse.
11. Pinzar nuevamente la sonda y desconectarla del sistema de bolsa o del equipo para infusin
con cmara de goteo, bloquear la entrada de la sonda y cubrirla, para evitar que gotee o se
contamine.
12. Sujetar la sonda a la bata del paciente para evitar el riesgo de que se salga de su sitio, adems
de que se ahorran molestias a nivel de las fosas nasales por movimientos bruscos.
13. Colocar al paciente en posicin Fowler por espacio de 30 minutos como mnimo, con lo cual
se facilita la digestin y se evita una posible broncoaspiracin.
160
Periodo 2016-1
Grupo 1655
14. Vigilar signos habituales que indiquen la presencia de complicaciones como hiperglucemia,
diarrea, distensin abdominal, fecalomas y boncoaspiracin.
15. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin a C.E.Y.E.
16. Desechar los residuos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL 1995.
17. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, cantidad de frmula nutricional
administrada, frecuencia y ritmo de administracin. Posibles complicaciones e incidencias en
la administracin y especialmente la tolerancia del paciente a la frmula nutricional.
Medir el permetro abdominal para valorar si existe distensin.

Evaluar la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales antes de iniciar la infusin
de la dieta
Valorar datos del sndrome de vaciamiento rpido (nuseas, vmitos, diarrea, calambres,
palidez, taquicardia, desvanecimiento). Se presenta en pacientes con yeyunostoma.
Valorar la presencia de diarrea, estreimiento, flatulencia, regurgitacin sensacin de
saciedad.
Valorar el estado de hidratacin.
Comprobar que la dieta sea la prescrita en el expediente clnico, verificando con la
identificacin del paciente
Vigilar que el ritmo de la infusin sea el prescrito.
Verificar que la dieta se encuentre a temperatura ambiente antes de administrarla.
Comprobar la fecha de caducidad del alimento.
Extraer el aire de todo el sistema antes de administrar la nutricin al paciente.
En caso de tener la indicacin de la nutricin en forma intermitente, no debe ser superior
los 30 ml por minuto con intervalos de tres a seis horas.
Si se administra con rapidez puede producir sndrome de vaciamiento rpido.
Es recomendable cambiar la sonda y equipo para administracin nutricional cada 24 horas.
Comprobar que las caractersticas de la frmula nutricional sean las adecuadas:

o Temperatura ambiente, dilucin y homogeneidad.
o Verificar que la cantidad a administrar en cada toma no sea superior a los 300 ml.
o Evitar mantener la dieta preparada por ms de 8 horas a temperatura ambiente.
o Anotar la cantidad de solucin residual (20 ml).
o Cuantificar el peso del paciente (diariamente a la misma hora, si esto es posible).
o Vigilar signos de desnutricin.
o Realizar el aseo de la cavidad oral.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Monitoreo del residuo gstrico
MONITOREO DEL RESIDUO GSTRICO

Concepto
Son las actividades que realiza el profesional de
enfermera para valorar el residuo gstrico en el paciente
adulto en estado crtico que recibe nutricin por va enteral.
El volumen gstrico residual brinda informacin sobre la
tolerancia gstrica a la nutricin enteral (NE), la correcta
administracin y la adecuacin entre la cantidad de
alimento que se indica y lo que realmente recibe el
paciente.
Fundamentacin:
La capacidad gstrica en el adulto es de aproximadamente
de 1,500 a 2,000 ml. El tiempo medio de VG es
aproximadamente de 80 minutos. Los factores gstricos
que estimulan el VG son el efecto del volumen alimenticio
gstrico y la velocidad de vaciamiento
Objetivos:
Ayudar a identificar a aquellos pacientes con retraso en el vaciamiento gstrico.

El evitar una retencin de la frmula de alimentacin enteral.
Prevenir una broncoaspiracin debido al aumento del contenido gstrico.
Indicaciones:
Pacientes con administracin de nutricin enteral

Pacientes en estado critico
Contraindicaciones
Pacientes cuya va de alimentacin es el yeyuno.
Material y equipo
1 par de guantes no estriles

cubrebocas
1 jeringa asepto
1 jeringa de 20 ml
1 jeringa de 10 ml
solucin fisiolgica al 0.9%
1 rin
Cinta mtrica
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Estetoscopio
Campo quirrgico
Medicamento procintico
Procedimiento
Prepare el material con el equipo y trasldelo a la
unidad del paciente
Lvese las mano
Eleve la cabecera de la cama del paciente de 30 a
45
Suspenda la administracin de la NE si se est
administrando de forma continua.
Colquese los guantes
Verifique la permeabilidad, localizacin y fijacin de
la sonda naso/orogstrica a travs de la
auscultacin, administrando 20 ml de aire o a travs
de la valoracin
de la radiografa abdominal, si cuenta con sta
Aspire el contenido gstrico (preferentemente con
jeringa de 20 cc o de calibre mayor).
Guantes no estriles
Nutricin enteral
Hojas de enfermera
Fundamentacin
Esto para ahorrar tiempo y evitar traslados
innecesarios.
Evita la transmisin de microorganismos.
Ayuda a la aspiracin de residuo gstrico y
evita bronco aspiracin.
Esto evita a que la medida sea errnea.
Para protegernos.
Esto para determinar si la sonda no est
tapada o est en el lugar incorrecto, y as
poder tener debito de la sonda.
Si
no
obtiene
dbito
compruebe
nuevamente la correcta ubicacin de la
sonda y si no hay que realizar maniobras
de reposicionamiento.
Si hay retorno del agua quiere decir que la
sonda se encuentra correctamente
posicionada.
Esto nos permitir valorar y medir el
residuo gstrico.
Administre 20 ml de agua; si retorna la cantidad

administrada significa que la sonda es confiable
para su aspiracin
Despince y coloque la sonda permitiendo la salida
del lquido libremente sobre un rin o bolsa de
drenaje.
Cuantifique la cantidad del lquido drenado.
Registre los egresos, caractersticas del residuo gstrico y medidas de vigilancia en las hojas de
enfermera.
Verifique la permeabilidad, localizacin y fijacin de la sonda naso/orogstrica de manera
peridica.
Mantener la cabecera elevada por encima de los 30.

Valorar la presencia de distensin abdominal.
No es aconsejable realizar aumentos o disminuciones de la velocidad de infusin de la nutricin
enteral para compensar un atraso o un adelanto previo.
Se debe suspender en las siguientes circunstancias:
163
Periodo 2016-1
Grupo 1655
o
o
o
o
Desplazamiento de la sonda
Vmitos
Dolor y/o distensin abdominal.
Sospecha de broncoaspiracin del alimento (presuncin o presencia de alimento en
el tubo endotraqueal y/o boca).
o Episodios agudos de hipotensin arterial o desaturacin de oxigeno (< a 80 %),
descompensacin hemodinmica y/o respiratoria.
o Paciente en posicin de Trendelemburg (para drenaje postural de la va area,
colocacin de una va central por puncin, patologas que requieran permanecer en
decbito dorsal plano).
En caso de que el contenido tenga caractersticas de pozos de caf o nutricin administrada,

inicie medidas de vigilancia:
a) Mantenga la cabecera del paciente en posicin semifowler (30-45). En caso necesario,
mantenga al paciente en decbito lateral derecho.
b) Valore la presencia de distensin abdominal (permetro abdominal a nivel de la cicatriz
abdominal).
c) Administre medicacin procintica segn indicacin mdica.
d) Identifique la presencia de dolor.
e) Compruebe el inflado del globo del tubo endotraqueal cada 6 horas en pacientes con
ventilacin mecnica
Al cuantificar el residuo gstrico:

Si es < 200 ml, contine con la infusin de NE a la velocidad indicada.
Si es > 200 ml, valore el aspecto, informe al mdico e inicie rgimen de tolerancia como se
indica a continuacin (no exceder de 48 horas):
a) Administre agua durante 9 horas; 100 ml cada 3 horas.
b) Proporcione descanso nocturno si est indicado en el tratamiento mdico. De ser as,
se pinzar la sonda a las 24 h de la noche introduciendo 50 ml de agua. A las 4 horas
de la maana, se coloca la bolsa recolectora y se deja a derivacin; a las 2 horas
siguientes se valorar el residuo gstrico.
c) En caso negativo o no exceder a 200 ml de agua reinicie la NE
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Sonda Shegstaken Blakmoore
SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE

CONCEPTO
Es la insercin de una sonda Sengstaken Blakemore al interior del esfago, para producir
hemostasia por presin sobre las varices esofgicas.
Se refiere a las medidas tendientes a evitar el desplazamiento, auto retiro u oclusin de ella
que puede afectar el correcto funcionamiento de la sonda o complicaciones para el
paciente.
OBJETIVO
Detener la hemorragia masiva o incontrolada en la rotura de las varices esofgicas, con supuesto
origen en los 10 cm inferiores del esfago o en el cardias
INDICACIONES
Control temporal de la hemorragia grave por varices gastroesofgicas.

Cuando ha fracasado el uso de vasopresina para la deteccin del sangrado.
Mantener la permeabilidad de la sonda.
Evitar complicaciones para el paciente.
Evaluar cese del sangrado.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Debido al riesgo de complicaciones graves que existen,

suelen intentarse medidas ms conservadoras en primer
lugar (vasopresina intravenosa, nitroglicerina)
Hay que tener precaucin en pacientes con patologa
esofgica preexistente (estenosis, cncer, ingestin de
custicos)
Es una sonda que se coloca en pacientes que estn
sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar
con rapidez y exactitud.
Solo debe utilizarse aire para inflar los globos; el agua hace
al baln ms pesado y aumenta el riesgo de necrosis por
presin de la mucosa. Adems, el agua es ms difcil de
extraer en caso de que sea necesario desinflar de forma
urgente el globo.
166
Periodo 2016-1
Grupo 1655
MATERIAL Y EQUIPO
Charola con:
Sonda Sengstaken Blakemore
Adaptador en Y
Jeringa asepto
Jeringas hipodrmicas de 20ml.
Pinzas hemostaticas
Baumanometro
Rin, cubrebocas
Recipiente con agua y hielo
Toalla
Tela adhesiva
Lubricante
Gasas y abatelenguas
Fuente de aspiracin intermitente
Anestsico local (lidocana viscosa, benzocaina) opcional
Tijeras
PROCEDIMIENTO CON FUNDAMENTACIN
Instalacin
1.- Preparacin de material y equipo y traslado a la
unidad del paciente
2.- Lavado de manos
3.- Explicar el procedimiento al paciente
4.- Colocarlo en posicin semifowler
5.-Comprueve la integridad de los balones
inflndolos
6.- Lubrique los balones con gel hidrosoluble
7.- Observe con una lmpara alteraciones nasales y
limpie en caso de que sea necesario
8.- La sonda que se introducir, debe medirse de la
punta de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice xifoides.
9.- Introducir la sonda por la fosa nasal.
10.-Tranquilice al paciente e indquele que empiece a tragar, para prevenir las nauseas, indique
que tome un sorbo de agua o mastique hielo.
11.-Introducir hasta la marca de 50 cm entonces el extremo de la sonda debera estar en el
estmago
12.-Utilizando la jeringa acepto aspire a travs de la salida de aspiracin para comprobar que la
sonda se encuentre en el estomago
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
13.-Se infla el globo gstrico con la jeringa de 20 ml hay que controlar la presin con el manmetro
del baumanmetro aproximadamente 400 a 500 ml de aire, colocar una pinza para cerrar la va.
14.-Insuflar el baln esofgico a una presin de 25 a 40 mm Hg, pinzar el orificio de salida.
15.-Traccionar la sonda hasta sentir resistencia, el baln gstrico deber estar a nivel de la unin
cardio-esofgica.
16.-Efectuar el lavado gstrico con la solucin indicada.
17.-Fijar la sonda con tela adhesiva, enrollarla alrededor del tubo y asegurar los extremos de la
nariz, conectar la sonda a un equipo de drenaje.
18.-Realizar anotaciones de enfermera.
19.-Dejar cmodo y limpio al paciente.
Cuidados a la sonda Sengstaken Blakemore
Procedimiento
1. Mantener el taponamiento segn sea necesario:
mximo de 24 a 36 horas para el baln esofgico
y de 48 a 72 horas para el baln gstrico.
2. Cuando la sonda se instala por va nasal,
suministrar cuidados de las fosas nasales cada 4
horas:
-Retirar la sangre seca o las secreciones de los
orificios nasales.
-Aplicar ungento o gel lubricante para mantener
hmeda la mucosa.
3. Suministrar cuidados de la boca cada 4 horas,
con agentes limpiadores
4. Controlar la presin del baln esofgico en
forma horaria: Mantener la presin del baln
esofgico entre 35 y 45 mmHg.
Fundamentacin
Si el baln se mantiene inflado por ms
tiempo puede causar necrosis o ulcercin.
Evitar el secado y la ulceracin de la mucosa.
-Evitar el secado y la ulceracin de la mucosa
-Evita la presin excesiva sobre los tejidos

esofgicos.
La presin puede variar con la respiracin y
puede alcanzar hasta 70 mmHg en forma
intermitente.
-Una prdida sbita de presin puede indicar
ruptura del baln o del esfago.
5. Disminuir la presin del baln esofgico 5 -Emplear la menor presin posible para
mmHg, cada 3 horas hasta que la presin alcance producir un efecto de taponamiento
25 mmHg, sin evidencias de sangrado.
disminuir la posibilidad de necrosis.
6. Desinflar completamente el baln esofgico -El alivio intermitente de la presin puede
durante 5 minutos cada 6 horas.
prevenir la necrosis del tejido esofgico.
7. Evaluar la recidiva del sangrado de las vrices -A pesar del tratamiento de taponamiento
puede haber sangrado.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
8. Aspirar el puerto de aspiracin esofgico cada

1-2 horas para remover sangre y/o secreciones
orofarngeas, usando una jeringa, an cuando no
se encuentre inflado. Registrar la cantidad y
caractersticas de las secreciones.
9. El puerto de aspiracin gstrica debera ser

aspirado en forma horaria si hay sangrado activo
usando una jeringa y registrando la cantidad de
aspirado.
Si no hay sangrado activo o el puerto gstrico no
da contenido, aspirar cada 4 horas y registrar la
cantidad en la tabla de observaciones.
10. Post aspiracin del puerto gstrico o despus
de dar medicamentos, lavar el lumen con 30 ml.
de agua estril. 2
En el caso de aspiracin esofgica deberan
irrigase con 5 a 10 ml. de agua post aspiracin.
11. Monitorizar al paciente observando signos
agudos de distress respiratorio o cambios sbitos
en el patrn respiratorio (polipnea, estridor, tos,
desaturacin).
-Los cogulos sanguneos pueden ocluir la

luz de aspiracin esofgica.
-Reduce la incidencia de neumona
aspirativa (la presencia de un tubo
orotraqueal minimiza el riesgo).
-Dado que el baln gstrico puede de igual
forma impedir el paso de las secreciones a
estmago, debera aspirarse el lumen
esofgico de igual forma cuando slo est
inflado el baln gstrico.
-Permite la valoracin de la cantidad y
naturaleza
del
contenido
estomacal,
presencia de sangrado activo y remocin de
sangre, previniendo la digestin de
hemoglobina que se traduce en elevacin de
los niveles sricos de amonio.
-Previene la oclusin del lumen de aspiracin

gstrica y esofgica.
-La presencia o movimiento de una sonda de

grueso calibre puede obstruir la va area
superior.
Si esto ocurre, pedir

urgente asistencia y
valoracin mdica. Si se considera necesario,
cortar la sonda (desinfla los balones) y retirar.
12. Dejar una tijera al lado de la cama para -El desinflado accidental del baln gstrico
desinflar los balones de inmediato.
puede permitir que el baln esofgico
obstruya la va area.
13. El chequeo de la posicin de la sonda debera ser horario y despus de mover al paciente:
-En forma horaria, efectuar traccin leve para verificar que l baln este anclado en el fondo
gstrico.
-Cada 4 horas realizar infusin de aire y auscultacin abdominal.
14. La necesidad de traccin con peso debera ser -Para reducir el desarrollo de lceras
revalorada despus de 12 horas o antes si el gastroesofgicas
sangrado ha cesado.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Explicar el procedimiento y dar un apoyo constante al paciente durante el mismo

Probar Los globos con una jeringa de 20 ml. de aire, sumerja los balones en un recipiente
con agua observe si aparecen burbujas de aire, irrigue la sonda con agua para verificar su
permeabilidad
Colocar la sonda en hielo para hacerla rgida
Lubricar los dos balones
Insertar la sonda con los globos desinflados
Flexionar el cuello para prevenir o corregir nauseas, ayuda a que la gravedad atraiga la
sonda al interior del esfago
Si el paciente presenta accesos de tos, retirar la sonda y volver a introducirla
Mantener compresin mximo 72 horas
Aplicar tintura de bengui para evitar excoriacin en la piel
La presin del globo no deber exceder de 45mm Hg ya que produce lesin o rotura del
esfago
Controlar los signos vitales hasta que se estabilice la presin arterial.
Realizar la higiene oral cada dos horas
Darle pauelos y animarlo a que escupa la saliva en un recipiente
Aspiracin suave de la boca y la garganta en caso necesario
Mantener limpias las narinas.
Medir y registrar la presin del baln esofgico una vez por hora, mantener la presin en
las cifras preescritas.
Antes del retiro de la sonda desinflar los balones durante media hora, vigilar la presencia
de sangrado realizando lavado gstrico.
Registrar la ingesta y eliminacin; inspeccionar las heces para ver si hay sangre oculta
(guayaco).
Tener en cuenta los movimientos permitidos al paciente, ya que se suele permitir cierto
grado de movimientos pasivos.
Cuidar de la comodidad del paciente ( Por ejemplo frotar la espalda, cambiarle de posicin)
Observaciones:
Los balones se insuflan con aire, nunca se debe utilizar agua ni otra solucin, ya que el
peso deforma el baln y la traccin no se produce de manera uniforme en las varices
que convergen en esta regin.
Tener en cuenta que en ocasiones se puede provocar nuevamente sangrado durante la
maniobra de retirada de la sonda.
Si accidentalmente el baln se desplaza de su lugar cuando est insuflado, se debe
actuar rpidamente cortando la sonda para evitar problemas de asfixia u otra
complicacin.
La orden de retirada de la sonda debe darla el mdico.
Las complicaciones que se pueden derivar de la colocacin de la sonda de S.B. son:
Dolor torcico, obstruccin de la va area, dificultad para su insercin, difcil control del
sangrado, neumona por aspiracin, rotura esofgica, mediastinitis, necrosis o erosin
esofgica.
170
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Tcnica para gasometra arterial
GASOMETRIA ARTERIAL Y VALORES

CONSEPTO
Es la determinacin de gases en la sangre.
INDICACIONES:
Evaluar la disnea aguda y facilitar las intervenciones teraputicas ms adecuadas.

Demostrar la existencia y la gravedad del problema de oxigenacin e intercambio gaseoso
Analizar el equilibrio acido- base
Evaluar la efectividad de intervenciones respiratorias
CONTRAINDICACIONES
Ciruga previa en zona

Pacientes tratados con anticoagulantes
Infeccin cutnea o lesiones en la piel ( quemaduras)
Disminucin de la circulacin colateral
Arterioesclerosis acusada
Lesin grave en extremidad
Tratamiento trombo ltico
Punciones femorales o celulitis.
EQUIPO
Jeringa de 1-3 ml.

Aguja de 2oG 25G para puncin arterial radial ha de emplearse un calibre menor
Aguja mariposa de 23-25 G
Heparina 1:100
Gasas
Hielo
Anestesia local
171
Periodo 2016-1
Grupo 1655
PREPARACION
1. Seleccionar el sitio de puncin
Radial
Humeral pacientes graves
2. si se escoge la radial, es opcional realizar la prueba de Allen para

verificar la permeabilidad de la circulacin colateral.
a) se eleva el brazo y la mano durante varios segundos, pedir que
abra y cierre la mano varias veces, ocluir simultneamente la ratera
radial y cubital hasta que la mano palidezca
b) manteniendo la presin en las arterias pedirle al paciente que abra
la mano.
c) dejar de hacer presin en la arteria cubital pero manteniendo al
radial. Observe que la mano y la palma enrojecen rpidamente, lo
que indica que la cubital es permeable, eso indica que la circulacin
colateral es adecuada y puede utilizarse la radial. En cambio si
demora ms de 15 seg no puede utilizarse.
POSICION DE EXTREMIDAD
o ARTERIA RADIAL: estabilizar la mueca encima de un pao
o pequea toalla enrollada con una flexin aproximada de 30
grados.
o ARTERIA HUMERAL: colocar la toalla enrollada debajo del
codo del paciente en hiperextensin y girar la mueca hacia
afuera.
o ARTERIA FEMORAL: girar la pierna ligeramente hacia
afuera, escoger el lugar cerca del pliegue inguinal 2cm por debajo.
Procedimiento
Fundamentacin
1. Preparar el material y equipo y trasladarlo a Los resultados de la muestra de alteran
la unidad del paciente.
fcilmente.
POR PUNCIN DE LA ARTERIA RADIAL
2. Localizar la arteria por puncionar; Las arterias que corren sobre un plano firme
generalmente la radial (tambin se utilizan la se palpan con mayor facilidad.
humeral o femoral).
172
Periodo 2016-1
Grupo 1655
3. Realizar la prueba de Allen o de verificacin

de la circulacin colateral de la mano para
valorar la puncin arterial. Consiste en elevar la
mano del paciente empuado y ejercer
compresin directamente en las arterias radial
y cubital al mismo tiempo para obstruirlas,
enseguida abrir la mano, la piel aparecer
plida. Se descomprime la arteria cubital y se
observa el cambio de coloracin, la que en 10
segundos debe tornarse totalmente rosada
(cuando se llenan los capilares provenientes de
la arteria cubital).
4. Palpar el recorrido de la arteria, NO se debe
aplicar ligadura. Localizar entre el tendn del
msculo palmar mayor y la apfisis estiloides
del radio de la arteria.
5. Fijar el antebrazo y la mano del paciente con
la mueca en extensin y supinacin
6. Puncionar sobre el rea en la que se localiz
el pulso, con la jeringa baada en heparina
(heparinizada). Introducir la aguja a un lado de
la apfisis estiloide del radio en un ngulo de
30 a 45 grados y con el bisel de la aguja hacia
arriba.
7. Mantener aspiracin suave y continua hasta
que fluya sangre en el cuerpo de la jeringa.
Verificar el buen funcionamiento de una de

las arterias de la extremidad para evitar
complicaciones.
La ligadura interrumpe el paso de la sangre

venosa y arterial.
Tener
como
referentes los
puntos
anatmicos
La heparinizacin de la jeringa evita la
formacin de cogulos. El exceso de
heparina reduce el pH y la PaCO2
La presin de los impulsos sistlicos hace

que el embolo de la jeringa se desplace hacia
afuera.
8. Recolectar la cantidad mnima necesaria Evitar tener que repetir el procedimiento.
para el anlisis, 2 mL.
9. De no refluir la sangre, sacar un poco la Realizar el menor nmero de punciones
aguja con suavidad y volver a introducirla posibles.
lateralizndola.
10. Asegurarse que la sangre obtenida es La sangre arterial es menos obscura que la
arterial observando su color (rojo vivo).
venosa.
11. Retirar la aguja con la jeringa comprimiendo Evitar la aparicin de trombosis arteriales
fuertemente el lugar de puncin durante al distales provocadas en la mayora de los
menos tres minutos.
casos por el desplazamiento de alguna placa
de ateroma al puncionar la arteria.
12. Verificar la existencia de un adecuado flujo La presencia de espasmo arterial se
sanguneo de la mano puncionada.
manifiesta por palidez de la mano.
173
Periodo 2016-1
Grupo 1655
13. Evitar que la muestra se ponga en contacto

con el aire por lo que se coloca el protector de
la aguja inmediatamente. Realizar las
maniobras necesarias para retirar cualquier
burbuja de aire del interior de la jeringa y doblar
la aguja.
Los gases de la sangre y el aire tienden a

equilibrarse (la pCO2 del aire ambiental es
de 0.03 a 0.4% y la PO2 es de alrededor de
150 mmHg).
El aire en la jeringa producir disminucin de
la PaCO2 y aumento de la PaO2 de la
muestra.
El frio reduce el metabolismo de los
elementos sanguneos (consumo de O2 y la
formacin de CO2).
El analizador de gases ajusta los resultados
a las condiciones clnicas del cliente.
14. Colocar la jeringa en un recipiente o bolsa

con hielo, si la medicin no se realizar
inmediatamente.
15. Identificar la muestra y enviar al laboratorio.
Registrar en la hoja de enfermera y en la
solicitud de laboratorio: FiO2 , temperatura,
saturacin de oxgeno del paciente, hora y
cantidad de sangre extrada.
16. Desechar en el contenedor especifico el El programa de RPBI establece el tipo de
material utilizado.
contenedor en el que se desechan los
materiales o productos orgnicos, en su
caso.
INSTRUCIONES DEL PACIENTE
1. No frotar el lugar de puncin
2. Informar la posible aparicin de hemorragias, hematomas y hormigueo tras su puncin.
VALORES NORMALES
pH:
o
7.35- 7.45
Pa O2:
o > 80 mm Hg (disminuye con la edad).
Pa CO2:
o 35- 45 mm Hg
Bicarbonato actual:
o 21- 28 mEq/l
Exceso de base:
o -3- +3.
Carboxihemoglobina:
o 0.5- 1.5% hem. total (en no fumadores)
o Hasta 10% (en fumadores).
o > 20% (nivel txico).
Saturacin O2:
o >90%
Con los datos de la gasometra podemos calcular el gradiente alvolo- arterial (P(A-a)O2).
o P(A- a)O2 = [[(PB- PH2O)X FiO2]- PaCO2/ R]- PaO2
174
Periodo 2016-1
Grupo 1655
o
o
o
o
o
PB: presin baromtrica, aqu es igual a 760 mm Hg.

PH2O: presin del vapor de agua, equivale a 47 mm Hg
FiO2: concentracin inspiratoria de O2, en aire ambiente es de 0.21
R: cociente inspiratorio, relacin entre CO2 eliminado y consumo de O2, tiene un valor
de 0.8.
En condiciones normales P(A-a)O2= 15 mm Hg; - Aumenta en cualquier enfermedad
que modifique el intercambio gaseoso; - Normal en la insuficiencia respiratoria
extrapulmonar.
175
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Toma de presin intraabdominal
TOMA DE PRESIN INTRAABDOMINAL

CONCEPTO
El valor de la presin intraabdominal (PIA) es un parmetro que se debe tener en cuenta en
pacientes con patologa abdominal que presenten un deterioro sbito de su estado hemodinmico
y respiratorio. La medicin de esta presin por el mtodo intravesical que se usa podr ser
revisada como herramienta diagnstica para documentar y orientar al equipo de salud hacia un
diagnstico rpido que permita instaurar un tratamiento efectivo que beneficie al paciente. Se
define como PIA (Presin Intraabdominal) el estado de presin que hay en la cavidad abdominal
determinada por el ndice de masa corporal, la posicin, la actividad muscular de la pared y la
respiracin.
Depende del volumen de los rganos macizos y huecos, de qu es lo que ocupe y cmo se ocupe
la cavidad abdominal y/o el retroperitoneo (aire, sangre, edema, packing, etc.), y de la
distensibilidad de la pared.
Puede medirse directamente con un catter intraperitoneal conectado a un transductor de presin,
o bien de forma indirecta, intermitente y/o continua por va transvesical o transgstrica.
OBJETIVO
Identificar precozmente las complicaciones que puede causar un aumento en la presin

intraabdominal y las alteraciones que puede causar.
Establecer un tratamiento rpido y eficaz que puede estar dirigido a emplear medidas de
soporte o a una decompresin quirrgica segn lo indique el grado de la hipertensin
abdominal
Evaluar las decisiones tomadas con relacin al tratamiento instaurado.
INDICACIONES
En el postoperatorio de ciruga abdominal con cierre de la pared a tensin.

En traumas abdominales y/o plvicos graves abiertos o cerrados.
En los cuadros clnicos con acumulacin de lquidos intraabdominales.
En infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis.
En leos paralticos, mecnicos o subobstrucciones.
En pacientes con distensin abdominal y clnica del sistema coronario agudo (SCA)
En el postoperatorio temprano de laparotomas con cierres temporales, para poder detectar
un SCA silente.
En cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya que se
disminuye la perfusin intestinal y aumenta la incidencia de HIA, SCA y sndrome de
disfuncin multiorgnica (SDMO)
En neumoperitoneo y hemorragias retroperitoneales.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
CONTRAINDICACIONES
Las del sondaje uretral

Hematoma retroperitoneal o plvico
Vejiga neurognica
Sutura Vesical Reciente
MATERIAL Y EQUIPO
Bolsa de recogida de orina de circuito cerrado

Llave de tres vas
Sonda vesical del calibre adecuado para el tamao del nio.
Suero salino fisiolgico
Jeringas de varios calibres
Clorhexidina al 0.1%
Adaptador universal
Agua estril bidestilada (para inflar el baln vesical, si la edad del nio lo permite).
Sistema y escala de medicin hidrulica (igual a la empleada para la medicin de la PVC).
En caso de tratarse de un transductor electrnico esto ser sustituido por un mdulo y un
cable de presin invasiva. En este ltimo supuesto, y para evitar desconexiones
innecesarias, se mantendr conectado un Segundos SayboltFurol (SSF) que se abrir
cuando precisemos realizar la medicin de la PAI
Gasas y guantes estriles
La presin intraabdominal debe medirse al final de la espiracin en posicin supina despus de

asegurarse que la contraccin de los msculos abdominales est ausente y con el transductor en
cero a nivel de la lnea media axilar en la cresta iliaca despus de la aplicacin de un volumen
mximo de 20 a 25 mL de solucin salina.
Procedimiento
Fundamentacin
Lavarse las manos y colocarse los guantes
Disminuye la transmisin de microorganismos,
con un nivel de seguridad de 10
microorganismos en 1 cm cuadrado.
Montar el sistema transductor de presin Comprobar que todo el aire haya sido
segn se muestra en la imagen 1, lavarlo con expulsado del sistema. La presurizacin del
solucin fisiolgica y presurizarlo a 300 mm Hg sistema permitira llenar la jeringa con mayor
empleando la bolsa presuarizadora.
facilidad.
No presurizar el sistema antes de purgarlo a fin
de evitar las burbujas de aire dentro del
sistema.
Adosar la jeringa de 60 mL a la llave de paso La jeringa se emplea para llenar la vejiga con
distal y adosar la aguja al extremo del equipo solucin fisiolgica proveniente del envase IV.
Si se emplea catter vascular no adosarlo al
extremo del tubo hasta el paso 7 cuando este
ha sido enroscado en el orificio para la
177
Periodo 2016-1
Grupo 1655
obtencin de muestras del sistema de drenaje

urinario.
Conectar el sistema presurizado al mdulo de Conecta el sistema de monitoreo. Una escala
presin del sistema de monitoreo mediante el de 30 a 60 mmHg ser suficiente para medir la
clave transductor
mayora de los intervalos de PIA
Nivelar la interfase entre los lquidos
La
snfisis
pbica
se
encuentra
aproximadamente al nivel de la vejiga y debe
emplearse como un punto de referencia. Al
marcar la posicin se garantiza el uso
constante del mismo punto de referencia. El
transductor puede ser fijado a un tripi o al
nivel de la sinfisis de pubis
Calibrar a cero sistema de monitoreo de Anula el efecto de la presin atmosfrica.
presin intraabdominal
Asegura la exactitud del sistema de acuerdo
con el punto de referencia establecido.
Pinzar el sistema de drenaje vesical en Evita el drenaje de solucin fisiolgica fuera de
posicin distal al catter y la conexin de la la vejiga durante el llenado vesical
bolsa de drenaje en el tubo de la bolsa de
drenaje
Desinfectar el orificio para la obtencin de La limpieza del orificio para la obtencin de
muestras del sistema de drenaje urinario con muestras disminuye la incidencia de
yodopovidona e insertar con tcnica asptica infecciones
urinarias
intrahospitalarias
la aguja o el catter vascular dentro del orificio. originadas en la contaminacin del sistema
Si se emplea un catter vascular, insertar y
enroscar este dentro del orificio. Retirar la
aguja y conectar el catter a la cnula de
presin
Mediante la llave adosada a la jeringa cerrar el paso en direccin al paciente y abrir en direccin
a la bolsa presurizadora y la jeringa. Activar el mecanismo de enjuague rpido, mientras se
retira hacia atrs el embolo de la jeringa para llenarla hasta 50 l
Cerrar el paso en direccin a la bolsa La vejiga llena de liquido reflejara con exactitud
presuriza dora y abrirlo hacia la jeringa. la PIA empleando n volumen de 50 mL se
Inyectar los 50 ml de solucin fisiolgica dentro evitara la sobredistensin de la vejiga y una
de la vejiga
falsa elevacin de la presin vesical.
Expulsar el aire que pudiera quedar entre la El aire dentro del sistema puede atenuar las
pinza y el catter urinario despinzando y lecturas de presin
permitiendo que la solucin fisiolgica fluya
hasta sobrepasar donde se pinzo
Obtener un registro de las ondas de presin
La presin intraabdominal debe de ser

determinada a partir de un registro grafico
debido a que en este puede identificarse el
efecto de la ventilacin
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Medir la presin intraabdominal al final de la

espiracin
Una vez obtenida una lectura retirar la aguja
del orificio de la obtencin de muestras y quitar
la pinza del sistema de drenaje. Si se
empleado el catter vascular debe de ser
dejado en el orificio con el sistema transductor
conectado.
Registrar la presin vesical en el organigrama
del paciente y acordarse de sustraer los 50 ml
de solucin fisiologa instalados de la
excrecin urinaria horaria
Informar las lecturas de PIA desacuerdo con
las indicaciones de cuidado del paciente
siempre que muestren tendencias ascendente
o si se asocian como otros hallazgos que
indiquen el desarrollo de HIA y SCA
Desechar los materiales empleados y lavarse
las manos
La medicin es ms exacta si se reduce el

efecto de las presiones pulmonares
El retiro de la aguja y de la pinza del sistema
del drenaje suspender la medicin de la
presin y reanudara la funcin normal de
drenaje urinario del sistema de catter
El volumen de soluciones fisiolgicas instilado

elevara falsamente la expresin urinaria
horaria si no es sustrado del volumen total.
La deteccin temprana y la intervencin
quirrgica dirigida a aliviar el aumento de la
PIA son esenciales para disminuir la
morbilidad asociadas con la HIA y el SCA
Disminuye la trasmisin de microorganismos
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL

La mayora de las alteraciones de la fisiologa ocurren con incrementos de la presin por encima
de los 25 cm de agua (1,36 cm de H2O equivalen a 1 mm de Hg). Es por esta razn que hoy se
ha aceptado ampliamente la clasificacin propuesta por JM Burch y colaboradores de la
Universidad de Colorado, en la cual se grada la hipertensin abdominal en cuatro.
a) Grado 1: 10-15 cm de agua
Cuando la presin intraabdominal se encuentra entre 10 y 15 cm de agua no ocurren cambios
significativos, exceptuando una pequea acidificacin del pH arterial. Se recomienda en este caso
optimizar la volemia y manejarla en forma expectante repitiendo las mediciones cada dos horas.
b) Grado 11: 15-25 cm de agua
La elevacin de esta presin por encima de 15 cm de agua hace que ocurran alteraciones a nivel
de la presin inspiratoria pico como consecuencia de la transmisin del incremento por vecindad
de la presin intraabdominal al trax. El tratamiento debe basarse en la optunizacin
hemodinmica y contemplar la posibilidad de decomprirnir el abdomen quirrgicamente segn el
compromiso del paciente.
c) Grado 111: 25-35 cm de agua
En estos pacientes ya existe un franco deterioro de la perfusin de todos los rganos y estructuras
intraabdominales debido a la obstruccin extrnseca que conlleva a la disminucin importante del
flujo sanguneo esplcnico produciendo alteraciones en su funcin secundaria a hipoxemia y
acidosis, adems de las marcadas alteraciones respiratorias por lo cual la conducta debe llevar a
una resucitacin agresiva con decompresinquinrgica.
d) Grado I V mayor de 35 cm de agua
Como el caso anterior, en este grado de hipertensin se observa un compromiso hemodtnmico
inminente y un deterioro progresivo importante del paciente por lo que debe instaurarse una
resucitacin agresiva seguida de una laparoscopia urgente. Como se ha visto, la presin
intraabdominal por encima de 20 cm de agua produce cambios importantes a nivel de rganos y
sistemas que se traducen en alteraciones hemodinmicas, respiratorias, renales, hepticas y
cerebrales. Por tanto, no detectar a tiempo esta hipertensin puede producir complicaciones
progresivas y letales para el paciente.
Este es un procedimiento que realiza la enfermera de cuidados intensivos.

Mida el permetro abdominal con cada monitorizacin. Marcar los sitios de referencia ayuda
a disminuir la posibilidad de obtener datos errados
Cambie y rotule el equipo de medicin cada 48 horas.
Verifique que el paciente se encuentre en posicin horizontal
Controle los signos vitales antes y despus de la medicin con el objetivo de detectar
alteraciones hemodinmicas.
180
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Valoracin neurolgica
VALORACIN NEUROLGICA
CONCEPTO
La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de la patologa del
sistema nervioso. El mdico de atencin primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta
resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin, siendo
importante que esta se realice de manera sistemtica.
OBJETIVOS
Establecer la existencia de alteraciones cognoscitivas relacionadas con el dao
Establecer la magnitud relativa del dao
Establecer la habilidad del paciente para regresar a un estilo de vida previo
ESTABLECER NIVEL DE CONCIENCIA
NIVELDECONSCIENCIA
Establezcasielpacientedespiertaalllamarloporsunombre
Describalarespuestaconductualdelpaciente:
Orientacin:Enpersona,lugarytiempo(ladesorientacinentiempoeslaprimeraen
presentarseyladepersonaeslaultima)
Respondeinmediatamenteapreguntas.
Alerta
Puedeestardesorientadoyconfuso.
Obedeceardenescomplejas.
Confuso y sin inters por el medio que le

rodea.
Somnoliento
Se duerme fcilmente cuando no se le

estimula.
Obedeceardenessencillas.
Duermecuandonoseleestimula.
Estuporoso
Responde rpida y adecuadamente a los

estmulosdolorososdemediaintensidad.
Estuporosocontinuo
Responde
solamente
prolongados.
estmulos
Norespondeaningnestmulo.
Coma
Presenta fenmenos de decorticacin y de

descerebracin.
Flacidez,norespondeaningnestmulo.
181
Periodo 2016-1
Grupo 1655
PLANEACIN DE LA EVALUACIN
1.- Obtener informacin acerca del motivo de la referencia y pedir el historial del paciente a la
fuente de referencia
2.- Solicitar y revisar la informacin histrica disponible y los registros referentes al historial
mdico, social, psicolgico, educativo y vocacional del paciente.
3.- Seleccionar las pruebas neurolgicas disponibles para los fines de la evaluacin.
EVALUACIN
1. Entrevistar al paciente y cuando sea necesario, al pariente o cuidador que le acompa para
integrar el historial mdico, psicolgico, vocacional, social y educativo.
2. Administrar las pruebas neurolgicas siguiendo todas las instrucciones de manera explcita.
anotar cualquier desviacin con respecto del protocolo estndar. ajustar o modificar las
pruebas que vayan a ser administradas con base en la informacin obtenida a travs de la
entrevista y observacin.
3. Durante la entrevista y la administracin de las pruebas observar y anotar la conducta del
paciente que result relevante para la interpretacin de las pruebas.
4. Calificar las pruebas en la medida en que se vaya desarrollando su administracin para
garantizar que se extraiga la informacin adecuada por cada pregunta de prueba.
PUNTUACIONES DE LOS HALLAZGOS DE LA EVALUACIN
1. Terminar de calificar todas las respuestas individuales que no hayan sido completadas durante
la evaluacin.
2. Hacer una tabulacin con las calificaciones en crudo y convertirlas a puntuaciones escalares,
puntuaciones estndar y puntuaciones de otro tipo como percentil.
3. Verificar dos veces todas las calificaciones, para asegurar que se realicen las tabulaciones y
conversiones adecuadas.
4. Hacer una comparacin cruzada de calificaciones entre distintas pruebas de ser necesario
INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS OBTENIDOS POR LA EVALUACIN
1. Etapa uno. establecer los ndices de base para la interpretacin o de predominio de las
condiciones probables.
a. Cul fue la interrogante que motiv la referencia? Cul fue el propsito de la evaluacin?
b. Cul es la probabilidad de que el paciente tenga discapacidad cognitiva dados la fuente
de referencia y el historial? se debe tomar en cuenta en ndice de base o el predominio de
disfuncin cerebral dados la fuente de la referencia, y el historial del paciente.
c. Proporcionan las observaciones de la conducta informacin acerca de la posible fuente o
de algn elemento contribuyente que se haya encontrado?
d. Qu factores adems de dao cerebral pudieron haber afectado el desempeo del
paciente?
2. Etapa dos. Determinacin del nivel de funcin premorbida
182
Periodo 2016-1
Grupo 1655
a. Qu nivel de funcionamiento premorbida sugieren los logros educativos y vocacionales

del paciente?
b. Qu nivel de funcin premorbida sugiere el desempeo en pruebas que requieren lectura
de palabras irregulares?
c. Qu nivel de funcin premorbida estima la frmula demogrfica de IQ?
3. Etapa tres. Determinacin de la presencia de dao o disfuncin cerebral
a. se mostr el paciente suficientemente atento y cooperativo y dio su mejor esfuerzo, de
modo que los resultados de las pruebas probablemente sean confiables y reflejen de
manera vlida su desempeo ptimo actual?
COMUNICACIN DE LOS HALLAZGOS DE LA EVALUACIN
1. Redactar un reporte que contenga la informacin de la referencia mdica, historial relevante,
observaciones de la conducta, pruebas administradas y resultados de las pruebas,
interpretaciones y recomendaciones.
2. Comunicar los resultados a la fuente de la referencia y si esto es apropiado tenga una sesin
de retroalimentacin con el paciente.
EXPLORACIN: PARES CRANEALES
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Olfatorio (I)
No se realiza su examen de rutina. La alteracin
del olfato se debe principalmente a causas locales
(tabaquismo, rinitis) y en menor medida a causas
de tipo nervioso, destacando la afectacin de los
nervios olfatorios por traumatismos craneales con
fractura de la lmina cribosa del etmoides.
La exploracin de este nervio se realiza
ofreciendo al paciente sustancias conocidas y no
irritantes (estimulan el V par craneal): chocolate,
caf , jabn. Se alternan las fosas nasales
ocluyendo la contralateral. El paciente debe
identificar el olor en cada lado.
Oftlmico/ptico
Se explora mediante los exmenes de agudeza
visual, campimetra y fondo de ojo.
La agudeza visual se valora con las pruebas
especficas para visin de lejos (tabla de Snellen) y visin cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de
Snellen consiste en una serie de letras de tamao decreciente colocadas a una distancia de 6
metros: el paciente debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir
ms detalles. La cartilla de Jaeger muestra una serie de texto en tamao decreciente a una
distancia de 30 cm. El clnico puede obtener una valoracin global de la agudeza visual solicitando
que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia de un metro y que lea el peridico a
una distancia habitual.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Nervios motor ocular comun (III), patetico (IV) y motor ocular externo (VI): oculomotores.
Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo.
Motilidad ocular extrnseca
Inspeccin de los parpados.

Determina la existencia de
ptosis palpebral; el elevador del
parpado superior est inervado
por el motor ocular comn.
Examen de la fijacin y la mirada

sostenida. El medico fija la
cabeza con la mano y pide al
paciente que siga con la vista un
dedo o lpiz colocado a una
distancia entre 30 y 60cm. Este
objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto
externo; medial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior;
arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica
las parlisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibir como sensacin
de diplopa o confusin al proyectarse dos imgenes sobre puntos diferentes de la retina.
Destaca por su inters la parlisis del III par craneal. Existen dos tipos:
1. Parlisis completa: signos por afectacin de las fibras motoras propias del nervio (ptosis
palpebral y ojo desviado hacia fuera por accin del recto externo que depende del VI par),
ms midriasis pupilar por afectacin de las fibras parasimpticas que caminan junto al
nervio. Este tipo de parlisis es propia de enfermedades compresivas como aneurismas o
tumores.
2. Parlisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado pero sin midriasis. Este tipo de
parlisis es propia de enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes,
hipertensin). Suele ser reversible.
Motilidad ocular intrnseca
Se explora valorando el tamao y simetra pupilar, as como los reflejos fotomotor,

consensual y de acomodacin de la pupila. La inervacin de la pupila corresponde al
sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar conjuntamente cuando se examinan
los pares craneales oculomotores.
185
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Tamao y simetra pupilar. Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en tamao

de ambas pupilas. La diferencia en tamao se conoce como anisocoria, que puede ser
debida a dilatacin de una pupila
(midriasis) o contraccin de la misma
(miosis) con afectacin unilateral o
bilateral segn la causa.
Reflejo fotomotor y consensual. Al

iluminar cada uno de los ojos con una
fuente de luz (lmpara o linterna) se
comprueba la contraccin pupilar del
ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del
contralateral (reflejo consensual).
Reflejo de acomodacin. Despus de

mirar un objeto lejano, se fija la vista
sobre uno prximo, se asiste a un
cambio de midriasis por miosis.
Nervio trigmino (V)
Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de las mucosas nasal y bucal. Asimismo,
se trata del nervio motor de la musculatura de la masticacin (pterigoideos, temporales y
maseteros). Su exploracin se divide en tres partes:
186
Periodo 2016-1
Grupo 1655
1. Funcin motora. Corresponde al nervio mandibular, que tambin presenta fibras

sensitivas .Se explora pidiendo al paciente que apriete un objeto entre los dientes
(maseteros) o abra la boca contra resistencia (pterigoideos). Con la inspeccin se valoran
signos de atrofia de los msculos temporales y maseteros.
2. Funcin sensitiva. Es la ms importante. Se explora valorando la sensibilidad facial tctil
y dolorosa de sus tres ramas faciales: oftlmica, maxilar y mandibular, de abajo arriba y
comparativamente de ambos lados. Podrn utilizarse un algodn y un alfiler. Se sugiere
explorar cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma lnea
vertical pero a diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el
mentn.
3. Funcin refleja. Se explora con el reflejo corneal: al tocar suavemente la crnea del
paciente con un bastoncillo de algodn se produce el cierre palpebral de ambos ojos.
Advertir previamente al paciente que desve la mirada hacia un lado lo ms posible.
La patologa principal por afectacin del V par se manifiesta por alteraciones en su funcin
sensitiva. Hay que delimitar la regin afectada, teniendo en cuenta que la anestesia del ngulo de
la mandbula corresponde al plexo cervical y no al trigmino. Un dficit con una topografa
concntrica semejante a bulbos de cebolla es propio de afectacin perifrica del nervio y no de
patologa central. La neuralgia del trigmino se caracteriza por paroxismos recidivantes de dolor
en el territorio sensitivo del V par; la zona ms frecuentemente afectada corresponde a la segunda
y tercera ramas, solas o en combinacin, siendo la oftlmica la de menor frecuencia.
187
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Nervio facial (VII)
Por tratarse de un nervio mixto su exploracin se divide en tres partes:

o
Funcin motora. Se valora en primer lugar con la inspeccin buscando asimetras

en la expresin facial. Posteriormente se examinan los siguientes movimientos:
fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, ensear los dientes e hinchar las mejillas. Es til
es la prueba de fuerza del orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre los
ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el parpado superior para
determinar el grado de resistencia que ofrece. Tiene inters el diagnstico
diferencial entre una parlisis facial perifrica y central: debido a la inervacin
cruzada de la porcin superior de la cara, en las lesiones centrales el paciente
conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las
lesiones perifricas se afectan por igual las porciones superior e inferior.
Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determinar el gusto de los dos tercios

anteriores de la lengua usando soluciones acuosas dbiles de azcar o sal. La
funcin vegetativa se explora comprobando la produccin de lgrimas y de saliva.
Nervio vestibulococlear (VIII)

Tiene dos porciones, acstica y vestibular y deben de explorarse por separado.
188
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Componente acstico. Se valora inicialmente notando si el paciente es capaz de percibir el

sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo.
En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la vida area con la vida sea. Se coloca el mango
del diapasn en la apfisis mastoides del sujeto examinado, pidindole que nos diga cuando deja
de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al pabelln auditivo pidindole
que nos diga si percibe an por vida area. La vibracin del diapasn colocado frente al pabelln
auricular (CA) debe de ser ms fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apfisis
mastoides (CO). Hablamos entonces de Rinne normal o positivo, y existe una audicin normal o
una hipoacusia de percepcin. En las hipoacusias o sorderas por afectacin del aparato de
conduccin (odo medio), hay disminucin o desaparicin de la CA, mientras que la CO se
conserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia de transmisin.
En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasn en el centro de la frente del paciente y
se comprueba la resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones normales (o
idnticapatologa en ambos odos) la resonancia debe de ser la misma en ambos odos. Cuando
el sonido se escucha ms en un lado que en otro hablamos de lateralizacin del Weber, que puede
deberse a una lesin del aparato de conduccin de ese odo (hipoacusia o sordera de transmisin)
o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia de percepcin).
La marcha en tndem consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del taln de un
pie con la punta del otro, y con los ojos cerrados.
La prueba de Barany consiste en colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos
extendidos en ngulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de los
brazos.
La prueba de Romberg se explicar a propsito del estudio de la estacin.
Las caractersticas del vrtigo as como la exploracin clnica podrn orientarnos hacia un
sndrome de origen perifrico o central.
Nervios glosofarngeo (IX) y vago (X)
Se examinan juntos porque inervan estructuras
relacionadas funcionalmente. Con la boca abierta
explorar la faringe y comprobar si los pilares se
contraen simultneamente al tocar la faringe con el
depresor y si esta maniobra produce nauseas (reflejo
nauseoso). A continuacin, se solicita al paciente que
diga a y se observa si la elevacin de la vula es
simtrica; en caso de lesin, se desva hacia el lado
sano. Tambin deben valorarse la fonacin, la
189
Periodo 2016-1
Grupo 1655
existencia de disartria, tos o salivacin. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior
de la lengua.
Nervio espinal o accesorio (XI)
Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del
observador mientras este con la otra mano palpa el musculo esternocleidomastoideo, o pidiendo
al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia.
Nervio hipogloso (XII)
Se explora solicitando al paciente que protruya la lengua y que la movilice en todas las direcciones.
Deben de valorarse atrofias, fasciculaciones y prdidas de fuerza, que originan una desviacin de
la lengua hacia el lado de la lesin.
Sensibilidad
En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la sensibilidad en
puntos simtricos de ambos lados del cuerpo as como en las reas proximales y distales de las
extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, tctil y la temperatura. Las
sensibilidades posicional y vibratoria se valoran primero en reas distales y, si estas son normales,
se omiten las proximales.
El estudio se divide en sensibilidad superficial (tctil, dolorosa y trmica) y sensibilidad profunda
(artrocintica, posicional y vibratoria).
Sensibilidad tctil. Se explora con ayuda de un algodn o trozo de papel, que se desliza por la
superficie cutnea. El paciente debe de indicar si nota o no el roce.
Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler
hasta que refiera la aparicin de dolor. Se debe de interrogar sobre las reas de mayor o menor
intensidad de dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de
unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio.
Sensibilidad trmica. Se omite muchas veces si la sensacin de dolor es normal. Puede usarse
un diapasnfro o calentado por agua.
Sensibilidad artrocintica o posicional. Se explora moviendo pasivamente una articulacin,
frecuentemente las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe de sealar la
posicin en que queda esta.
Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasn de 128 Hz que, despus de
hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). En
circunstancias normales el paciente debe de percibir un extra o cosquilleo.
190
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Tanto la sensibilidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio
perifrico (polineuropatas, mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares, tronco
cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las reas
lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesin, los
trastornos de la sensibilidad adoptan una topografa especfica.
Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo pulgar toque el resto de los
dedos de la mano.
Examen de la coordinacinesttica: exploracin de la estacin
Prueba de Romberg . Se solicita al paciente que se mantenga en posicin de firmes con los
talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y despus
cerrados durante 30 s. Se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de prdida
de equilibrio. La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos
abiertos pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una lesin de la sensibilidad
propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En caso de afectacin exclusivamente carebe- losa el
paciente tendr problemas para mantenerse en esta posicin tanto con los ojos abiertos como
cerrados.
Marcha
La marcha puede explorarse de diferentes maneras. La forma ms sencilla de explorar la marcha
consiste en pacientes tienen problemas para iniciar la marcha pero aceleran progresivamente y
les cuesta detenerse (marcha festinaste).
191
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Vendajes
VENDAJES
CONCEPTO
El vendaje es el arte de envolver un miembro o regin del cuerpo mediante vendas, gasas, lienzos
o materiales similares.
INDICACIONES
Limitar el movimiento de una articulacin afectada.

Fijar apsitos.
Fijar frulas para impedir su desplazamiento.
Aislar heridas.
Ejercer presin en una parte del cuerpo.
Favorecer el retorno venoso.
Facilitar sostn a alguna parte del cuerpo.
Moldear zonas del cuerpo como muones tras una amputacin.
TIPOS DE VENDAJES
Vendaje circular
Se utiliza para vendar una

zona cilndrica del cuerpo o
fijar el vendaje en sus
extremos.
Comenzaremos
desenrollando
la
venda
cubriendo la zona, de manera
que
cada
vuelta
vaya
cubriendo a la anterior por
completo. Nunca se debe
iniciar ni terminar el vendaje
sobre una lesin, hay que
dejar un margen de al menos 5
cm.
Tiene
funcin
de
proteccin y sujecin.
Vendaje espiral
Se usa normalmente en las

extremidades, su funcin es compresiva y protectora. Se coloca llevando hacia arriba el
vendaje en un leve ngulo, de modo que se cubra la zona que se desea. Las vueltas de
venda son paralelas y se superponen a la misma en unos dos tercios del ancho.
Vendaje de espiga
192
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Vendajes
Se usa para miembros inferiores y en ocasiones en los superiores. Se realiza igual que el
vendaje en espiral, salvo que vamos retrocediendo con la venda, de manera, que las vueltas
que se van superponiendo se crucen. Tiene funcin compresiva y favorece el retorno
venoso.
Vendaje en ocho
Se utiliza para vendar articulaciones, especialmente manos y pies, es muy til en rodilla y
codo. Iniciamos el vendaje sujetando la venda bajo la articulacin con varias vueltas
espirales, luego, se realiza una vuelta ascendente que cubre la articulacin, la aseguramos
con vueltas espirales en la zona superior. Despus alternaremos vueltas ascendentes y
descendentes que se cruzan entre si y se van superponiendo a las anteriores en al menos
dos tercios del ancho de la venda, dibujando la figura del ocho.
Vendaje recurrente
Se utiliza para realizar capelinas (vendaje de cabeza), vendar dedos y muones. Fijaremos
la venda en la zona proximal con dos vueltas circulares, giraremos la venda para que quede
perpendicular a las vueltas circulares y vendaremos la zona distal de delante a la inversa
hasta que quede bien cubierto, luego fijaremos con varias vueltas circulares. Su funcin es
la de proteger, sujetar y comprimir.
MATERIAL
Vendas de distintos materiales y tamaos (algodn, elsticas, gasa...).

Apsito o esparadrapo.
Tijeras.
Guantes no estriles.
Si fuese necesario: material de curas, rasuradoras, pomadas, etc.
Procedimiento
Fundamentacin
Prepararemos el material necesario segn el tipo La preparacin del material nos agiliza el
de vendaje indicado, realizaremos la higiene de procedimiento.
manos y nos colocaremos los guantes no estriles Las manos al ser el primer contacto con el
ambiente y los objetos es un fmite muy
grande es importante un lavado de manos
adecuado para la realizacin de
procedimientos
y
as
evitar
la
contaminacin y las enfermedades
cruzadas.
Identificaremos al paciente y le explicaremos el La identificacin del paciente nos permite
procedimiento que vamos a realizarle, tanto a l corroborar que sea la persona correcta y
como a su familia. Pediremos su colaboracin en la el procedimiento correcto.
medida de lo posible y le proporcionaremos la El explicarle al paciente nos da un mayor
intimidad necesaria.
apoyo de este al realizar el procedimiento
as como la confianza para preguntar.
193
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Vendajes
Comenzaremos colocando la regin o miembro a

vendar en una posicin funcional con las
articulaciones
levemente
flexionadas,
nos
aseguraremos que la zona se encuentre limpia y
seca. Si hubiera heridas o lceras que curar antes
del vendaje, las realizaremos, si ste es de
miembro superior, retiraremos anillos y pulseras y
le indicaremos al paciente que no debe ponrselos
hasta la retirada definitiva del vendaje.
Para aplicar el vendaje, cogemos una venda de
algodn (a menos que no est indicado por la
finalidad de la tcnica) con una mano y el extremo
de sta con la otra, empezaremos desenrollando
siempre por la zona ms distal y cara anterior del
miembro, las personas diestras colocan la venda de
izquierda a derecha.
Continuaremos vendando de manera homognea
sin ejercer presin y cubriremos bien las
prominencias seas. A continuacin, aplicaremos
la venda elstica desde la zona distal hasta la
proximal, ejerciendo la presin necesaria que
requiera el vendaje y realizndolo segn el tipo
indicado.
Al flexionar la extremidad nos permite

darle movilidad al paciente y no tener la
articulacin fija e inmvil a menos de que
as lo requiera.
El colocar el vendaje de distal a proximal

nos permite favorecer la circulacin del
paciente.
El vendaje homogneo nos permite tener

la mismas presiones en todo el vendaje y
as favorecer la circulacin y no las timar
al paciente.
Finalizaremos el vendaje en una zona alejada de la

lesin y lo fijaremos con esparadrapo o apsito. Si
se trata de cubrir una lesin, el vendaje cubrir los
bordes con un ancho superior a 5 cm.
Palidez
Eritema (enrojecimiento)
Cianosis
Edema
Frialdad de los tejidos
Parestesias
Alteraciones de la sensiblidad
Dolor
Aparicin de lquido de drenaje
Olor anormal
COMPLICACIONES
Sndrome de compresin
Causado por una presin excesiva del vendaje, aparecen sntomas como dedos cianticos y fros,
sensacin de adormecimiento del miembro.
194
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Vendajes
Escara por decbito

Se produce en vendajes rgidos, en frulas que tienen un almohadillado insuficiente.
Maceramiento cutneo
Se produce por el rozamiento del vendaje con lesiones hmedas o zonas que no se han secado
correctamente.
Alineamiento errneo
Ocurre por una mala colocacin de la extremidad a la que se le aplica el vendaje, produce
molestias por tensin muscular.
Recomendaciones al paciente
Se le indicar que durante el tiempo que dure el vendaje, mantenga el miembro afectado
en una posicin elevada para favorecer el retorno venoso. Si la lesin fuese de miembro
superior se le colocar un dispositivo de sujecin para mantener la postura adecuada.
Se le pedir que acuda de nuevo a la consulta en el caso de que se suelte o ensucie el
vendaje, sienta dolor, presin en la zona, entumecimiento de dedos o cianosis.
Vigilar especialmente las protuberancias seas para evitar la aparicin de lesiones.
195
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Indicadores de calidad
INDICADORES DE CALIDAD
Sirven para mejorar la calidad de los servicios de enfermera, definiendo criterios que se traduzcan
en herramientas de medicin, que garanticen las condiciones indispensables para que los
cuidados que proporciona el personal de enfermera se brinden con oportunidad, en un ambiente
seguro, eficiente y humano en todo el sistema nacional de salud.
1. TRATO DIGNO POR ENFERMERIA

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
La enfermera(o) lo saluda en forma amable

Se presenta la enfermera(o) con usted
Cuando la enfermera(o) se dirige a usted lo hace por su nombre
La enfermera(o) le explica sobre los cuidados o actividades que le va a realizar
La enfermera(o) se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea agradable
La enfermera(o) procura ofrecerle las condiciones necesarias que guardan su intimidad y/o
pudor
La enfermera(o) lo hace sentirse segura(o) al atenderle
La enfermera(o) lo trato con respeto
La enfermera(o) le ensea a usted o a su familiar los cuidados que debe tener respecto a
su padecimiento
Hay continuidad en los cuidados de enfermera las 24 horas del da
Se siente satisfecho con el trato que le da la enfermera(o)
2. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL

a) Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente correspondan
con la orden mdica
b) Verifica el nombre y la presentacin del medicamento
c) Verifica la caducidad del medicamento
d) Verifica la dosis y hora de ministracin del medicamento
e) Le habla al paciente por su nombre y le explica el procedimiento el procedimiento que le va
a realizar
f) Se cerciora que el paciente ingiera el medicamento
g) Registra el medicamento al trmino del procedimiento en el formato establecido
3 .VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA

a)
b)
c)
d)
La solucin instalada tiene menos de 24 horas

La solucin cuenta con membrete elaborado conforme a la normatividad
La venoclisis y el equipo tiene menos de 72 horas de instalado
El equipo de la venoclisis se encuentra libre de residuos
196
Periodo 2016-1
Grupo 1655
e) El sitio de puncin y rea perifrica de la venoclisis se encuentran sin signos de infeccin

f) El catter se encuentra instalado firmemente y la fijacin est limpia
g) La solucin parental tiene circuito cerrado
4. PREVENCIN DE INFECCIN EN PACIENTES CON SONDA VESICAL.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
La bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga

La sonda vesical est fija de acuerdo al sexo del paciente
La sonda se encuentra con membrete de identificacin
La sonda y el tubo de drenaje permiten el libre flujo de orina a la bolsa conectora
El sistema de drenaje se mantiene cerrado
Registra caractersticas macroscpicas de la orina
Anota medidas higinicas y de orientacin proporcionadas al paciente
Reporta ausencia o presencia de signos y sntomas que evidencien infeccin de vas
urinarias
i) Anota datos referentes al funcionamiento de la sonda
5. PREVENCION DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

a) Valora y registra los factores de riesgo de cada en el paciente durante su estancia
hospitalaria
b) Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermera de acuerdo al riesgo de
cada
c) Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente
d) Informa al paciente y familiar sobre el riesgo de cada
e) Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente
f) Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente, las intervenciones de enfermera
establecidas en el plan de cuidados
g) Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presente al paciente
6. PREVENCIN DE LCERAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.

a) Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparicin de lceras
por presin
b) Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermera de acuerdo al
riesgo
c) Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparicin de lceras por
presin
d) Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las lceras por presin
e) Revalora y reajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermera
establecidas en el plan de cuidados.
7. INDICADOR DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL NEONATO 1500 GRS.

197
Periodo 2016-1
Grupo 1655
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Proporciona medidas para disminuir la intensidad de luz

El ambiente que rodea al prematuro se encuentra libre de estmulos auditivos innecesarios
Ejecuta intervenciones que propicien un ambiente trmico neutro
Utiliza apoyos para contencin y cambios de posicin
Emplea medidas especficas para el cuidado de la piel del prematuro
Utiliza medidas para la disminucin de riesgos de infeccin durante la atencin al prematuro
Efecta acciones de estimulacin temprana que el estado de salud del prematuro permite
Proporciona medidas de orientacin a los padres
Anota en los registros de enfermera las actividades realizadas de acuerdo al proceso de
atencin de enfermera
8. INDICADOR DE REGISTROS CLNICOS Y NOTAS DE ENFERMERA

a) Documenta en los registros clnicos los datos de identificacin de la persona
b) Documenta en la hoja de registro clnico datos objetivos de la persona
c) Describe en la nota de enfermera de ingreso del paciente el estado fsico, psicolgico y el
plan de intervenciones
d) Registra el plan de intervenciones
e) Describe en la nota de continuidad de enfermera los datos de la evolucin al tratamiento
de intervenciones de enfermera
f) Documenta los registros clnicos y notas de enfermera observando continuidad por da y
por turno
g) Documenta en la nota de enfermera las acciones orientadas a detectar factores de riesgo
h) Documenta en la nota de egreso de la persona el plan de alta
9. INDICADOR DE VIGILANCIA Y CONTROL DE HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL
a)
b)
c)
d)
e)
Valora y registra factores de riesgo del neonato para presentar hiperbilirrunemia

Valora los signos y sntomas de riesgo para hiperbilirrunemia en el neonato
Valora y registra resultados del laboratorio
Establece un plan de cuidados y ejecuta intervenciones de enfermera
Establece el plan de alta del neonato de riesgo
198
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-006 Tuberculosis
NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS EN LA ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD.
Objetivo y campo de aplicacin
1.1 Esta Norma tiene por objeto establecer y uniformar los criterios, procedimientos y lineamientos
para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y atencin integral de la tuberculosis, as
como, las medidas de control necesarias en materia de salud pblica, que deben realizarse en
todos los establecimientos de prestacin de servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado del Sistema Nacional de Salud.
1.2 Esta Norma ser obligatoria en todo el territorio nacional, para todos los establecimientos de
los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud en los que se realicen
actividades para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y atencin integral de la
tuberculosis.
Definicin:
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica, causada por un grupo de bacterias del
orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone
por: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, y M. canettii, se adquiere por la va area
principalmente. Es una enfermedad sistmica que afecta mayoritariamente al sistema respiratorio.
Ataca al estado general y si no es tratada oportuna y eficientemente, puede causa r la muerte a
quien la padece.
Diagnostico:
La confirmacin de la presencia del M. tuberculosis se llevar a cabo mediante

bacteriologa, principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de
tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas,
radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de
tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de someterse a este
estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa, para el aislamiento e
identificacin de M. tuberculosis mediante cultivo.
La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
En cualquier muestra clnica, excepto orina.
En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre
los contactos sintomticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto
riesgo. Se debe realizar en tres muestras de expectoracin sucesivas. Debe asegurarse la
toma y el envo de muestras adecuadas al laboratorio. No se debe procesar o fijar frotis
fuera del laboratorio, salvo situaciones excepcionales (ejemplo, brotes), previa capacitacin
por el nivel correspondiente.
199
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-006 Tuberculosis
Frmacos
Isoniacida (H)
Rifampicina
(R)
Pirazinamida
(Z)
Estreptomicina
(S)
(b) (c)
Etambutol (E)
(d)
Presentacin
Adultos
mg/kg
peso
Comprimido 100 5-10
mg
Cpsulas
10
300 mg Jarabe
100 mg
x 5 ml
Comprimido.
20-30
500 mg
Frasco, mpula 15
1g
Dosis mxima
Reacciones
adversas
600-800 mg
Neuropata
perifrica Hepatitis
Hepatitis
Hipersensibilidad
Interacciones
medicamentosas
Gota Hepatitis
1g
Vrtigo Hipoacusia
Dermatosis
Comprimido 400 15-25

mg
2 400 mg
Alteracin de la
visin
600 mg
2,5 g
a) 3 veces por semana, segn la tabla de referencia.

(b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, mitad de la dosis.
(c) No utilizar durante el embarazo.
(d) En nios menores de 8 aos, debe ser usado con precaucin, ocasionalmente se puede
asociar a neuritis ptica.
200
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-010 VIH-SIDA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-2010, PARA LA

PREVENCIN Y EL CONTROL DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
Definicin
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2 se transmite de la manera

siguiente:
Por va sexual a travs del contacto sexual no protegido o no seguro con personas infectadas por
el VIH.
Por va sangunea a travs de transfusin de sangre contaminada, del transplante de rganos o
tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes contaminados.
Por va perinatal, a travs de la va transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal del
parto, a travs del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH.
Factores de riesgo
Toda prctica sexual sin condn o barrera mecnica de proteccin.

Toda prctica sexual sin proteccin con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido el
VIH.
Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante contaminado con
sangre.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA.
Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposicin percutnea o en
mucosas a fluidos potencialmente contaminantes.
Mtodos Diagnsticos
Mediante mtodos indirectos determinando lapresencia de anticuerpos anti-VIH por

inmunoanlisis enzimtico EIA (antes ELISA) o mediante pruebas rpidas.
Si el resultado es positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antgenos y/o
plataforma diferentes a la primera prueba.
Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un
resultado positivo verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o ms
Se considera una persona sero positiva a VIH, aquella que presente dos resultados de pruebas
de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo personas
asintomticas que nieguen prcticas de riesgo.
En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero prueba suplementaria
indeterminada, se considera como posiblemente infectado, se recomienda repetir la prueba de
laboratorio tres meses despus.
201
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-010 VIH-SIDA
Medidas de prevencin del VIH y promocin de la salud
Manejar siempre los tejidos, excretas y fluidos corporales como potencialmente infectados y darles
destino final por incineracin o inactivacin viral, mediante esterilizacin con autoclave o utilizando
soluciones de hipoclorito de sodio de 4 al 7%. Los cadveres deben considerarse como
potencialmente infectados y deben seguirse las precauciones estndar; su incineracin no debe
ser obligatoria.
Observar las precauciones universales o estndar en todos los pacientes, que consisten en:
Lavarse siempre las manos antes y despus de tener contacto con cualquier paciente.
Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con lquidos potencialmente
contaminantes.
Usar bata, delantales o ropa impermeable cuando exista la posibilidad de contaminarse la ropa
con quidos de riesgo.
Usar mscara o lentes siempre que exista la posibilidad de salpicaduras.
Desechar siempre las agujas, jeringas y otros instrumentos cortantes en recipientes rgidos, no
perforables, que contengan algn desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con
desinfectante y disponer de estos instrumentos en base a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002,
Proteccin ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biolgico-infecciosos-Clasificacin y
especificaciones de manejo.
Nunca recolocar el capuchn de agujas hipodrmicas; en caso estrictamente necesario, apoyarse

en una superficie firme, tomando el capuchn con una pinza larga.
202
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-015 Diabetes

PREVENCIN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES
CONCEPTOS CLAVE
Diabetes, enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con

grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores
ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la
produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos
de carbono, protenas y grasas.
Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del
pncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina.
Diabetes Tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secrecin de
insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia
relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la
hiperglucemia.
Hiperglucemia en ayuno, elevacin de la glucosa >110 mg/dl), durante el periodo de
ayuno.
Hiperglucemia posprandial, glucemia > 140 mg/dl, dos horas despus de la comida
Hipoglucemia, al estado agudo, en el que se presentan manifestaciones de tipo vegetativo
(sudoracin fra, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad) <60-50 mg/dl.
DIAGNSTICO
Se establece el diagnstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios:
Presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l);
glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a
las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de
hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe
confirmarse repitiendo la prueba otro da.
Se establece el diagnstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmtica o en
suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l).
Se establece el diagnstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmtica, a las dos
horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l).
USO DE LA INSULINA
Las dosis de insulina humana de accin intermedia deben particularizarse para cada paciente.
203
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-015 Diabetes
La dosis inicial no debe ser mayor de 0,5 UI/kg de peso. En algunos casos, es posible administrar
una sola dosis de accin intermedia aplicada por la maana.
Cuando se requieran ms de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se fraccionar la dosis: 2/3
en la maana y 1/3 en la noche. Para el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales, la
dosis de insulina intermedia es de 0,1- 0,2 UI/kg de peso, aplicada preferentemente a la hora de
acostarse
DETECCIN
Determinacin de glucosa srica o plasmtica en ayuno: Si la glucemia es <110 mg/dl y no hay
presencia de factores de riesgo, se aplicar esta misma prueba a los tres aos, o antes en aquellos
casos que el mdico determine.
Si la glucemia es >110 mg/dl, se proceder a la confirmacin diagnstica.
TRATAMIENTO
Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes son sulfonilureas, biguanidas,
insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrn utilizar los inhibidores de la
alfa glucosidasa, tiazolidinedionas.
Metformina; se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 500 a 850 mg al da,
ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta sin exceder de 3 g al da. (Obesos)
Acarbosa 50 a 100 mg masticada con el primer bocado de cada alimento, y la dosis
mxima es de 300 mg.
Roziglitazona administrar 4 mg al da hasta una dosis mxima de 8 mg.
Tolbutamida dosis inicial de 250 a 500 mg ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta,
sin exceder de 3 g al da.
Cloropropamida, dosis inicial de 125 a 250 mg, ajustndola de acuerdo con la respuesta,
sin exceder de 500 mg al da.
Glibenclamida (tabletas de 5 mg). Inicialmente 2.5 a 5.0 mg, ajustndose de acuerdo con
la respuesta, sin exceder de 20 mg al da.
204
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-030 Hipertensin arterial

PREVENCIN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL
CONCEPTOS CLAVE
Hipertensin arterial secundaria, a la elevacin sostenida de la presin arterial, por alguna entidad
noslogica: > 140 mm de Hg (sistlica) o > 90 mm de Hg (diastlica).
rgano Blanco, a todo aquel rgano que sufre algn grado de deterioro a consecuencia de
enfermedades crnico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensin arterial, en el
corto, mediano o largo plazo (cerebro, corazn, rin y/u ojo).
Presin arterial, a la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de
la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo, y
dimetro del lecho arterial.
Urgencias hipertensivas mayores, a los casos que requieren reduccin inmediata de la HAS
debido a dao en rgano blanco.
Urgencias hipertensivas menores, a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia de
dao en rgano blanco, pero que requieren reduccin de la P.A. en trmino de hora. Presin igual
o superior a 110 mm de Hg.
DETECCIN
Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usar la siguiente clasificacin clnica:
Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg
Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg
Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg
Hipertensin arterial:
Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg
Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg
Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg
Hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una presin
diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda.
El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre, corresponder al promedio de
por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos.
Los individuos que, en el momento de la deteccin, muestren una presin arterial >140 mm de Hg
y/o >90 mm de Hg, invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica.
205
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-030 Hipertensin arterial
DIAGNSTICO
Se considera que una persona tiene HAS, si la presin arterial corresponde a la clasificacin
clnica. El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones,
tomadas al menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, o a travs de un periodo ms
prolongado, de acuerdo con el criterio del mdico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo
ambulatorio.
TRATAMIENTO
La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90 y, en el caso de las personas
con diabetes, mantener una P.A. <130-85.
Los grupos de medicamentos recomendables, son diurticos tiazdicos, betabloqueadores,
vasodilatadores directos, antagonistas alfa centrales, calcio-antagonistas, inhibidores de la ECA,
y antagonistas de receptores de angiotensina II.
Combinacin:
Bloqueadores beta-adrenrgicos y diurticos (Atenolol, 50 o 100 mg/clortalidona, 25 o 12.5 mg)
Inhibidores de la ECA y diurticos (Captopril, 50 o 25 mg/hidroclorotiacida 25 o 12.5 mg)
Antagonistas receptores de
mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg)
angiotensina
II
diurticos
(Losartn
potsico,
50
206
Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-045 Infecciones nosocomiales

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA, PREVENCIN Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
INTRODUCCIN
Desde mediados de los aos ochenta, en Mxico, el control de infecciones nosocomiales se
formaliza a partir del programa establecido en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn (INCMNSZ) que se extiende a los otros institutos nacionales de salud y desde
donde surge la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE).
Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia clnica y
epidemiolgica debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, con un
incremento consecuente en el costo social de aos de vida potencialmente perdidos, as como de
aos de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidades, lo cual se
suma al incremento en los das de hospitalizacin y del gasto econmico.
OBJETIVO
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios que debern seguirse para la prevencin,
vigilancia y control epidemiolgicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la
poblacin usuaria de los servicios mdicos prestados por los hospitales.
GENERALIDADES
La vigilancia epidemiolgica de infecciones nosocomiales deber realizarse a travs de un sistema
que unifique criterios para la recopilacin dinmica, sistemtica y continua de la informacin
generada por cada unidad de atencin mdica para su procesamiento, anlisis, interpretacin,
difusin y utilizacin en la resolucin de problemas epidemiolgicos y de operacin por los niveles
tcnico-administrativos en las distintas instituciones de salud conforme se establezca en la
normatividad aplicable.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
Se describen entre otras las cuatro causas ms frecuentes de infeccin nosocomial y su relacin
con las intervenciones asociadas. De esta forma Infecciones de Vas Urinarias, Infecciones de
Herida Quirrgica, Neumonas y Bacteremias debern ser objeto de atencin primordial tanto en
su vigilancia como control, en vista de que stas acontecen para la ocurrencia del 66% del total
de episodios de infeccin nosocomial.
Neumonas
Infeccin de Vas Urinarias
Bacteriemias
Infeccin de Herida Quirrgica
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-045 Infecciones nosocomiales
Otras infecciones
PREVENCIN Y CONTROL
La unidad hospitalaria deber realizar acciones especficas de prevencin y control de infecciones
nosocomiales, La instalacin y permanencia de cualquier dispositivo o medio invasivo en el
paciente deber ser evaluado por los mdicos, limitando su permanencia slo al tiempo
indispensable.
Prcticas apropiadas de lavado de manos
Uso de guantes.
Asepsia y antisepsia: del centro a la periferia, de limpio a sucio, de arriba hacia abajo.
Estrategias de aislamiento y esterilizacin.
Desinfeccin y lavado de ropa.
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS.

Desde el primer contacto con el paciente y en todas las reas del hospital debe cumplirse con las
precauciones estndar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios
para precauciones especficas de acuerdo con los siguientes criterios:
Precauciones estndar: (rojo)
Precauciones por contacto: (amarillo)
Precauciones por gotas: partculas de secreciones respiratorias que se producen al hablar,

estornudar o toser y que son iguales o mayores de cinco micras: (verde)
Precauciones para va area: partculas de secreciones respiratorias que se producen al

hablar, estornudar o toser y que son menores de cinco micras: (azul)
Los tarjetones se colocarn en la entrada de la habitacin, en un lugar visible en cuartos

individuales y en la cabecera del paciente en cuartos compartidos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-087 RPBI
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002,

PROTECCIN AMBIENTAL - SALUD AMBIENTAL - RESIDUOS
PELIGROSOS BIOLGICO-INFECCIOSOS - CLASIFICACIN Y
ESPECIFICACIONES DE MANEJO.
La Ley General del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Ambiente, define como residuos
peligrosos a todos aquellos residuos que por sus caractersticas corrosivas, reactivas, explosivas,
txicas, inflamables y biolgico-infecciosas, que representan un peligro para el equilibrio ecolgico
o el ambiente; mismos que sern manejados en trminos de la propia ley, su Reglamento y normas
oficiales mexicanas que expida la Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales previa
opinin de diversas dependencias que tengan alguna injerencia en la materia.
Clasificacin de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos
Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se consideran residuos peligrosos biolgicoinfecciosos los siguientes:
La sangre y los componentes de sta, slo en su forma lquida, as como los derivados no
comerciales, incluyendo las clulas progenitoras, hematopoyticas y las fracciones
celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).
Los cultivos y cepas de agentes biolgico-infecciosos
Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de
agentes biolgico-infecciosos.
Los patolgicos:
Los tejidos, rganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la ciruga
o algn otro tipo de intervencin quirrgica, que no se encuentren en formol, muestras
biolgicas para anlisis qumico, microbiolgico, citolgico e histolgico, excluyendo orina
y excremento.
Los cadveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatgenos
en centros de investigacin y bioterios.
Los residuos no anatmicos:
Los recipientes desechables que contengan sangre lquida, materiales de curacin,
empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos
corporales: lquido sinovial, lquido pericrdico, lquido pleural, lquido Cfalo-Raqudeo o
lquido peritoneal.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-087 RPBI
Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier

material usado para contener stos, de pacientes con sospecha o diagnstico de
tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa.
Los objetos punzocortantes:

Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biolgicas durante
el diagnstico y tratamiento, nicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de
jeringas desechables, agujas hipodrmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje,
bisturs y estiletes de catter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio,
el cual deber desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.
Manejo de residuos peligrosos biolgico-infecciosos

TIPO
DE ESTADO FISICO
RESIDUOS
ENVASADO
COLOR
Sangre
Recipientes
hermticos
Rojo
Cultivos
y Slidos
cepas
de
agentes
infecciosos
Bolsas de polietileno
Rojo
Patolgicos
Slidos
Amarillo
Lquidos
Recipientes
hermticos
Amarillo
Rojo
Recipientes
hermticos
Rojo
Lquidos
Residuos
no Slidos
anatmicos
Lquidos
Objetos
Slidos
punzocortantes
Recipientes
polipropileno
rgidos Rojo
Las bolsas se llenarn al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrndose antes de ser
transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrn ser abiertas o vaciadas.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
NOM-087 RPBI
Los recipientes de los residuos peligrosos lquidos deben ser rgidos, con tapa hermtica de
polipropileno color rojo o amarillo, resistente a fracturas y prdidas de contenido al caerse,
destructible por mtodos fsicos, deber contar con la leyenda que indique RESIDUOS
PELIGROSOS LIQUIDOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS y marcados con el smbolo universal de
riesgo biolgico
Almacenamiento
Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos envasados debern almacenarse en contenedores
metlicos o de plstico con tapa y ser rotulados con el smbolo universal de riesgo biolgico, con
la leyenda RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS.
El periodo de almacenamiento temporal estar sujeto al tipo de establecimiento generador, como
sigue:
(a)
(b)
(c)
Nivel I: Mximo 30 das.

Nivel II: Mximo 15 das.
Nivel III: Mximo 7 das.
El rea de almacenamiento temporal de residuos peligrosos biolgico-infecciosos debe:

a)
Estar separada de las reas de pacientes, almacn de medicamentos y materiales para la
atencin de los mismos, cocinas, comedores, instalaciones sanitarias, sitios de reunin, reas de
esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderas.
b)
Estar techada, ser de fcil acceso, para la recoleccin y transporte, sin riesgos de
inundacin e ingreso de animales.
c)
Contar con sealamientos y letreros alusivos a la peligrosidad de los mismos, en lugares y
formas visibles, el acceso a esta rea slo se permitir al personal responsable de estas
actividades.
d)
Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biolgico-infecciosos que no
cuenten con espacios disponibles para construir un almacenamiento temporal, podrn utilizar
contenedores plsticos o metlicos.
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Periodo 2016-1
Grupo 1655
Glosario
GLOSARIO
Atrofia: Muerte del tejido cutneo

Balance: Cantidad de liquido que el paciente ingiere y elimina en 24 horas. En c.n. sera 0.
Balance positivo: Cuando el volumen de lquidos aportados es mayor que el de perdidos.
Balance negativo: Cuando el volumen de lquidos perdidos es mayor que el de aportados.
Bipedestacion.-La bipedestacin es la capacidad de locomocin y el mantenerse parado en
ambos pies, propia de los seres humanos y de algunos animales.
Canalopatas: Son aquellas patologas de base gentica que se producen por trastornos de
la excitabilidad de la membrana muscular asociadas con mutaciones en los canales de
calcio, sodio o potasio y los receptores de acetilcolina (disfuncin de los canales inicos).
Clampaje: Maniobra quirrgica consistente en la compresin, generalmente extrnseca,
aunque ocasionalmente se pueda realizar de forma endoluminalclampendovascular, de
un conducto, fundamentalmente vascular, con una pinza (clamp).
Cuadriplejia: Perdida de movimiento y sensacin en las cuatro extremidades y el tronco por
lesin de la medula espinal cervical.
Descamacin: Muda de la capa exterior de la piel
Difusin: mecanismo principal en virtud del cual las diferentes toxinas urmicas se mueven
desde el espacio vascular hacia el lquido de dilisis en la cavidad peritoneal
Drenar: tratamiento de las colecciones liquidas spticas o aspticas que consiste en
favorecer su vaciamiento continuo manteniendo la permeabilidad de su orificio por un tubo
(dren) que permite la aspiracin por una lmina de goma o por una mecha.
Empiema: presencia de pus o sus sucedneos ( fibrina, microorganismos, piocitos) en la
cavidad pleural.
Esplnica: La arteria esplnica es una arteria que se origina en el tronco celaco. Esta
arteria se encarga de abastecer al brazo y parte del estmago de sangre oxigenada.
Flictena: lesin cutnea elemental que consiste en una ampolla o vescula formada por la
epidermis levantada llena de suero (seroso) como las producidas en quemaduras o
rozaduras
Hemiplejia: Parlisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una lesin que afecta a un
hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa con parlisis del brazo y pierna en el lado
opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara.
Hemotrax: Acumulacin de sangre y lquido en la cavidad pleural.
Hiperpicmentacin: Aumento del pigmento de la piel
Hipoperfusin generalizada: Falta de riego sanguneo en una regin.
Infusin: accin de introducir en agua ciertas sustancias para extraer de ellas partes
solubles
Neumotrax: Presencia de aire en la cavidad pleural.
Parlisis: es una prdida o disminucin de la motricidad, o de la contractilidad de uno o
varios msculos, debido a lesiones de las vas nerviosas o de los mismos msculos.
212
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Glosario
Paraplejia: Perdida de movimientos y sensibilidad en las extremidades inferiores y todo el

tronco o una parte del mismo como resultado de lesiona la medula espinal torcica o
lumbar.
Parestesia: sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce
por una sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una
patologa en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o perifrico
Peritoneo: membrana serosa que cubre las paredes plvicas y abdominales, la superficie
inferior del diafragma y la superficie de vsceras abdominales y que mantiene a los rganos
en su posicin correcta y ayuda a distribuir la vascularizacin atreves de sus pliegues
Pie pendulo: Condicin en la cual el pie cuelga flcido y extendido a causa de una lesin
muscular. Trastorno neuromuscular de la pierna y del pie caracterizado por la incapacidad
para realizar la dorsiflexin o eversin del pie debida a la lesin del nervio citico poplteo
externo.
Povidona o polividona yodada: desinfectante y antisptico, principalmente para tratar cortes
menores en la piel. Acta sobre las protenas estructurales y enzimticas de las clulas
microbianas, destruyndolas por oxidacin. Es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram-),
hongos, virus, protozoos y esporas.
Povidona Yodada: Se denomina povidona, polividona yodada o iodopolivinilpirrolidonara
los productos formados por una solucin depovidona y yodo molecular, generalmente en
un 10%. Este producto es empleado frecuentemente como desinfectante y antisptico,
principalmente para tratar cortes menores en la piel
Sedestacion.- trmino posicional que indica que el sujeto se encuentra sentado
Sncope: Prdida pasajera del conocimiento que va acompaada de una paralizacin
momentnea de los movimientos del corazn y de la respiracin y que es debida a una falta
de irrigacin sangunea en el cerebro.
Sonda Sengstaken Blakemore: Catter grueso que posee una triple luz y dos balones.
Vejiga Neurogenica: Trastorno de la vejiga que puede ser causada por un tumor u otra
condicin del sistema nervioso
213
Periodo 2016-1
Grupo 1655
Bibliografa
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Grupo 1655

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

ALUMNA: HERNNDEZ MIRANDA JOSEFINA

ESCALA DE CINCINNATI ...................................................................................................... 92

NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA

Aspiracin orofarngea y nasofarngea:

Eliminar las secreciones que puedan obstruir la va

Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared).

No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

o Aumento de la frecuencia respiratoria.

En pacientes con ventilacin mecnica pueden aparecer los siguientes sntomas:

La punta de succin debe mantenerse lo ms

Cuando la ventosa est cerrada, la aguja de

El registro en la hoja de Enfermera permite

Durante la aspiracin se debe observar la aparicin de: signos de hipoxia, broncoespasmo,

Vigilar la permeabilidad de la va area.

Realizar higiene bucal si es necesario.

Cnula segn indicaciones

Desechable, baln acoplado, no

Muy caro, peor toleradas que

Desechable, lleva botn traqueal,

Muy caro, no se puede aspirar.

Menos reacciones alrgicas y

Para fonacin con

Con baln (alta o baja presin)

Mayor probabilidad de lesin

Con doble baln

Evita necrosis, con inflado alterno

Implantacin dificultosa, si hay

Mnimo riesgo de lesin traqueal,

Al no tener baln, mayor riesgo

Traqueomalacia: consiste en el reblandecimiento de la traquea por la degradacin adiposa del cartlago.

La velocidad de flujo de infusin se calcula manualmente, mediante pinzas o dispositivos

Siempre se expresa en mililitros al aplicar la frmula de conversin. Las soluciones ms comunes

Mantener o restablecer la permeabilidad de la sonda vesical en pacientes que presentan

Hematuria moderada o severa (Cx genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal

Sospecha de perforacin o ruptura vesical

Sonda vesical de tres vas

Material para sondaje vesical

Evitar la transmisin de microorganismos

Evitar la transmisin de microorganismos

Evitar contaminacin de la conexin y luz de la sonda

Despinzar la sonda y adecuar, mediante

Ayudar a una mejor irrigacin y evitara una posible

Esquema del lavado vesical

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema cerrado)

Evitar la transmisin de microorganismos

Es necesario cortar parte de la conexin de

Colocar las conexiones, el adaptador, la

Limpiar con gasas impregnadas en

Eliminar posibles microorganismos

Evitar la propagacion de microorganismos mediante la

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema abierto)

Sonda vesical de 2 vas

Evitar drenado innecesario

Evitar la transmisin de microorganismos

Evitar la contaminacin de los materiales estriles as

Evitar la proliferacin de microorganismos

Evitar la transmisin de microorganismos y mediante la

Evitar distensin vesical

Aspirar con suavidad el contenido vesical

Llevar un control de lquidos

Evitar la formacin de cogulos y eliminar por completo