Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin

Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin

Procedimientos Clnicos para la

Atencin Nutricional
en Hospitalizacin de adultos

Robinson Cruz
Teresa Herrera

Fondo Editorial

IIDENUT
Instituto de Investigacin para
el Desarrollo de la Nutriologa

Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin

Instituto de Investigacin para el Desarrollo de la Nutriologa SA.

Mariano Carranza 226 of. 604
Lima
Robinson Cruz Gallo
Av. Mariano Carranza 226 of. 604
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Teresa Herrera Lopez

Av. Mariano Carranza 226 of. 604
Telef.: 2656939

Diseo y Diagramacin: Aracelli Acua Obeso

Impresin: Ricapa Impresores SAC
Av. Bolivia 148 Tda. 2034 Telfono 339-1611

Cruz R, Herrera L. Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en

Hospitalizacin. 1 edicin. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SAC. 2014

La publicacin del un libro involucra una gran cantidad de trabajo. La piratera encarece el precio y
contribuye a la NO publicacin de ms ediciones. Queda terminantemente prohibida la reproduccin
total o parcial de la presente publicacin, en forma alguna, ya sea, electrnico, mecnico, reprogrfico,
magntico o cualquier otro; as mismo queda prohibida su distribucin, alquiler, traduccin o
exportacin sin la autorizacin previa del titular del Editor.

Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin

Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en

Hospitalizacin de adultos
1. Introduccin
La Prctica Clnica de la Nutricin a nivel hospitalario involucra una serie de actividades y
procesos que deben ser adecuadamente estandarizados con el objetivo de establecer
estrategias encaminadas al mejoramiento continuo de la calidad de la Atencin.
Esta estandarizacin es un proceso largo que en muchos casos ni siquiera se ha empezado a
cabalidad. Lo positivo es que cada vez, el espritu de los Nutricionistas/Nutrilogo
(dependiendo de la denominacin de cada pas) est ms dirigido a crear las condiciones
necesarias para una transformacin real de esta hermosa carrera.
En IIDENUT estamos convencidos de la importancia que tienen la Estandarizacin de
prcticas clnicas y conocimiento sobre el desarrollo de la Nutricin como carrera
profesional; por ello y en todo momento, nuestro trabajo ha buscado crear las herramientas
necesarias para que este proceso se pueda llevar a cabo de manera fluida y sostenida en el
tiempo.
La presente gua es una descripcin detallada de aquellas actividades consideradas
esenciales en la Prctica Clnica cotidiana dentro del rea de Hospitalizacin de adultos.

2. Objetivo
Establecer un procedimiento tcnico para el rea de Hospitalizacin de Adultos de un
Hospital

3. mbito de Aplicacin
Est gua ser de estricto cumplimiento por parte del profesional Nutricionista y del personal
tcnico del rea de Hospitalizacin de Adultos de un Hospital

4. Base Legal
- Ley N 26842, Ley General de Salud.
- Decreto Supremo N 021-2008-SA, que aprueba el Estatuto del Colegio de Nutricionistas
del Per.
- Decreto Legislativo N 1062-2008, que aprueba la Ley de inocuidad de los alimentos.
- Resolucin Ministerial N 482-96-SA/DM, que aprueba las Normas Tcnicas para los
Proyectos de Arquitectura Hospitalaria.
- Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de
Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

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- Resolucin Ministerial N 615- 2003-SA/DM- Norma Sanitaria que establece los criterios
microbiolgicos de calidad sanitaria e inocuidad para los alimentos y bebidas de
consumo humano.
- NTS N 103-MINSA/DGSP v.01. Norma Tcnica de Salud de la Unidad Productora de
Servicios de Salud de Nutricin y Diettica

5. Definiciones y Siglas
5.1

Anlisis de impedancia bioelctrica (BIA)

El anlisis de impedancia bioelctrica o BIA (por sus siglas en ingls) es uno de los
procedimientos ms seguros y ms utilizados alrededor del mundo por su practicidad
en la aplicacin y la precisin de sus resultados. El BIA se basa en un principio fsico
bsico: la corriente elctrica fluye con mucha facilidad en sustancias conductoras como
el agua, pero difcilmente en sustancias no conductoras como la grasa. Partiendo de
esta premisa, si una pequea carga elctrica es transmitida en el cuerpo, est atravesar
con rpidamente las reas cargadas de agua y electrolitos, pero ser repelida por las
zonas cargadas de grasa. De este modo, los equipos de impedancia determinan la
composicin del cuerpo al registrar la diferencia que existe entre la corriente que
transmiten al cuerpo y la que retorna finalmente al equipo; as, la oposicin que
muestran los componentes orgnicos al paso de esta corriente se denomina impedancia
(Z).

5.2

Caloras no proteicas por gramo de nitrgeno

Es una relacin que se estable entre el aporte de protenas y la cantidad de energa
aportada por los lpidos y carbohidratos. Tiene como objetivo garantizar la utilizacin
de las protenas para la sntesis de tejidos y evitar el estrs metablico asociado con
suministrar una cantidad elevada de lpidos y carbohidratos a un paciente crtico.

5.3

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Es una prueba destinada a determinar los hbitos alimentarios de las personas.
Epidemiolgicamente, es la nica prueba que puede mostrar una correlacin entre el
consumo de alimentos y la presencia de enfermedades crnicas.

5.4

Componente visceral
Est constituido por las protenas que circulan a nivel plasmtico; entre las ms
importantes encontramos: albmina, transferrina, pre-albmina y protena ligadora de
retinal. La evaluacin de este componente es importante porque existe relacin entre el
estado de nutricin y el nivel plasmtico de estas protenas.

5.5

Factor de injuria
Es uno de los componentes que deben ser considerados para el clculo del gasto
energtico total de un paciente. Representa la cantidad de energa necesaria para hacer
frente a los cambios fisiopatolgicos producto de la enfermedad.

5.6

Factor de temperatura
Es uno de los componentes que deben ser considerados para el clculo del gasto
energtico total de un paciente. Representa la cantidad de energa necesaria para hacer
frente al incremento de la temperatura corporal.

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6. Responsabilidades
El rea de Atencin Nutricional Clnica Intrahospitalaria Adultos depende
administrativamente del Departamento de Nutricin y Diettica. Este servicio estar bajo la
responsabilidad de Nutricionistas/Nutrilogos (dependiendo de la Denominacin del Pas)
colegiados y hbiles.
6.1

Nutricionista
5.1.1
Verificar la aplicacin de las Indicaciones Nutricionales para cada paciente
hospitalizado.
5.1.2
Supervisar la aceptabilidad y el consumo de los regmenes y frmulas
administrados al paciente.
5.1.3
Identificar a los pacientes que en funcin de su condicin fisiopatolgica se
encuentran en mayor riesgo nutricional.
5.1.4
Evaluar el Estado Nutricional del paciente
5.1.5
Elaborar el Diagnstico Nutricional de cada paciente.
5.1.6
Efectuar el clculo de requerimientos nutricionales del paciente.
5.1.7
Elaborar las Indicaciones Nutricionales del paciente.
5.1.8
Elaborar el consolidado de pedido de regmenes y frmulas
5.1.9
Elaborar indicaciones generales de alta.

5.2

Personal Tcnico
5.2.1
Actualizar el registro de pacientes
5.2.2
Actualizar el Kardex de Nutricin con el volumen de consumo de alimentos

8. Aspectos Generales
El personal responsable del rea de Atencin Nutricional Clnica Intrahospitalaria-adultos se
encargar de las actividades tendientes a mejorar el estado de nutricin de los pacientes
adultos hospitalizados.

8. Desarrollo del Proceso

8.1 Descripcin del proceso
8.1.1

Actualizar registro de pacientes

El Tcnico de Nutricin revisa la Historia Clnica o el kardex de enfermera para
actualizar el nmero de pacientes que ingresaron a piso, fueron rotados de
cama, recibieron indicacin de NPO, fueron dados de alta o fallecieron.

8.1.2

Registro de consumo de alimentos

El Personal Tcnico revisa la Historia Clnica o el kardex de enfermera para
actualizar el nmero de pacientes que ingresaron a piso, fueron rotados de
cama, recibieron indicacin de NPO, fueron dados de alta o fallecieron.

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8.1.3

Monitorizacin de la aceptabilidad de regmenes y frmulas

8.1.3.1
El Nutricionista monitoriza la aceptabilidad del paciente frente a los
regmenes dietticos y dietoteraputicos suministrados, tanto a la
hora del desayuno, adicionales, almuerzo y cena. Como parte de esta
monitorizacin se debe registrar si el paciente consume o no el
rgimen suministrado.
8.1.3.2
El Nutricionista monitoriza la aceptabilidad del paciente frente a las
frmulas especializadas suministradas. Se debe registrar el volumen
de frmula consumido.

8.1.4

Tamizaje de pacientes
8.1.4.1
El Nutricionista aplicar la prueba de Valoracin Global Subjetiva u
otro Indice de Tamizaje disponible a todos los pacientes adultos
ubicados en todas las reas de hospitalizacin, excepto en las
unidades de cuidados intensivos y ciruga.
8.1.4.2 Despus de aplicada la prueba de Valoracin Global Subjetiva u otro
Indice de Tamizaje disponible deber seleccionar a aquellos pacientes
que en funcin de su Estado de Nutricin y su condicin fisiolgica o
fisiopatolgica presenten mayor riesgo de morbi-mortalidad

8.1.5

Evaluacin nutricional
La Evaluacin Nutricional es un proceso dinmico y complejo. Involucra la
revisin de las diversas esferas que en conjunto determinan el Estado de
Nutricin de una persona. Es importante remarcar que la cantidad de
informacin a recolectar estar en funcin de la condicin clnica del paciente.
Se sugiere que como mnimo que en cada paciente se evale: la presencia de
signos clnicos de deficiencias nutricionales, la presencia de interacciones entre
nutrientes y frmacos, el consumo de alimentos y los factores que lo puedan
afectar; el nivel de actividad fsica, la composicin corporal y el componente
bioqumico. Adicionalmente, si la condicin del paciente es grave, se debe
evaluar tambin: el componente visceral, el componente inmunolgico y el
estado catablico del paciente.
8.1.5.1

Evaluacin de signos clnicos de deficiencias y/o excesos nutricionales

El Nutricionista, a travs de la evaluacin fsica, trata de identificar
en el paciente la presencia de signos clnicos de deficiencias y/o
excesos nutricionales.

8.1.5.2

Evaluacin de la interaccin entre nutrientes y frmacos.

8.1.5.2.1
El Nutricionista, a travs de la revisin de la Historia
Clnica, del Kardex de enfermera y/o la entrevista con
el paciente, identifica la presencia de interacciones que
puedan afectar el Estado de Nutricin del paciente, de
modo que puedan ser tomadas en cuenta en el manejo
multidisciplinario del mismo.
8.1.5.2.2
Cada interaccin deber ser descrita en el siguiente
orden: medicamento, dosis, va de administracin,
interaccin identificada.

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8.1.5.3

Evaluacin de la ingesta de alimentos y los factores que puedan afectarla

8.1.5.3.1
El Nutricionista emplear el cuestionario de Frecuencia
de Consumo de Alimentos para determinar las
caractersticas Nutricionales de la alimentacin del
paciente de manera que se pueda identificar factores que
puedan estar contribuyendo positiva o negativamente a
la condicin nutricional actual del enfermo. Conviene
resaltar que la aplicacin de este cuestionario es
sumamente importante para determinar el consumo
promedio de energa y protenas del paciente.
8.1.5.3.2
Complementariamente, se debern obtener informacin
sobre:
i) Horarios de comida.
ii) Lugar donde normalmente se desarrollan esas
comidas
iii) Apetito, sed, alergias.
iv) Presencia y frecuencia de problemas en el aparato
digestivo como: aftas, disfagias, edentulismo,
dispepsias, reflujo, pirosis, diarrea, constipacin,
intolerancias alimentarias, entre otras.
v) Presencia de factores no gastrointestinales que
puedan afectar la ingesta de alimentos como fiebre
o dolor crnico

8.1.5.4

Evaluacin de la actividad fsica

Para pacientes adultos hospitalizados, la determinacin de la
actividad fsica es relativamente sencilla, circunscribindose a tres
condiciones: paciente echado, sin incorporarse; paciente semisentado; y/o paciente deambulando.

8.1.5.5

Evaluacin de las reservas somticas

El Nutricionista deber efectuar el Anlisis de Impedancia
Bioelctrica BIA con objetivo de determinar con precisin cmo
estn distribuidos los diferentes compartimentos del cuerpo.

8.1.5.6

Evaluacin de la Bioqumica Nutricional

El Nutricionista deber registrar, en la ficha Nutricional, la
informacin bioqumica de relevancia en trminos nutricionales. Es
importante conocer como mnimo los niveles de glicemia,
hemoglobina y, dependiendo del caso el nivel del colesterol
plasmtico (total, LDL y HDL).

8.1.5.7

Evaluacin del componente visceral

El Nutricionista deber solicitar una prueba para determinar el
nivel de albmina plasmtica del paciente.

8.1.5.8

Evaluacin del componente inmunolgico

El Nutricionista deber solicitar una prueba para determinar el
recuento total de linfocitos del paciente.

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8.1.5.9

Evaluacin del componente catablico

El nutricionista deber solicitar una prueba de excrecin de urea en
24 horas con el objetivo de calcular el balance nitrogenado del
paciente.

8.1.6

Elaboracin del diagnstico nutricional

8.1.6.1
El Diagnstico Nutricional del paciente deber constituir una
conclusin global que resuma la condicin Nutricional del paciente
basado en la informacin recolectada en la Evaluacin Nutricional.
8.1.6.2
El Diagnstico Nutricional estar estructurado de la siguiente
manera:
i) Hallazgo Nutricional: Aspecto nutricional afectado por la
enfermedad.
ii) Evidencia: Argumentos clnicos que sustentan la presencia del
problema nutricional.
iii) Causa asociada: razn o razones que pueden explicar la
presencia del problema nutricional.

8.1.7

Participacin en la visita mdica

8.1.7.1
El Nutricionista participa activamente de la visita mdica aportando
informacin debidamente sustentada que pueda contribuir a un
mejor manejo interdisciplinario del paciente.
8.1.7.2
Dentro de la visita mdica, el Nutricionista deber informar los
cambios ms importantes en el Estado Nutricional del paciente, la
evolucin del aporte nutricional, adems de sugerir el desarrollo de
pruebas diagnsticas o la administracin Suplementos
Nutricionales tendientes a corregir deficiencias previamente
identificadas.

8.1.8

Clculo de requerimientos nutricionales

El clculo de requerimientos nutricionales se desarrollar tomando en cuenta la
informacin recolectada durante la Evaluacin Nutricional y las conclusiones
del Diagnstico Nutricional. A continuacin se presenta el orden en el cul se
debern efectuar estos clculos
8.1.8.1

Clculo del requerimiento energtico.

Representa el producto de los siguientes factores: Tasa Metablica
de Reposo (TMR), Factor de Actividad, Factor de Injuria y Factor de
Temperatura. El Nutricionista deber justificar que frmula utiliz
para efectuar el clculo de tasa metablica de reposo, cul fue el
peso que tom en cuenta para efectuar ese clculo y cul fue el
factor de injuria utilizado.

8.1.8.2

Clculo del requerimiento proteico

Al aporte de protenas se calcular tomando en cuenta el peso del
paciente, el nivel de la funcin heptica y renal y su condicin
fisiopatolgica.

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8.1.9

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8.1.8.3

Clculo de la relacin caloras no proteicas gramo de nitrgeno

Este clculo se desarrollar tomando en cuenta el nivel de
gravedad del paciente. Este clculo es til para corregir cualquier
aporte deficitario o excesivo de energa.

8.1.8.4

Clculo del requerimiento de lpidos

El Nutricionista deber proveer al paciente de lpidos de adecuada
calidad, manteniendo las proporciones entre cidos grasos
monoinsaturados, poliinsaturados y saturados, as como las
proporciones entre cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
de la familia omega 6 y 3. Cabe mencionar que los cambios en estas
proporciones pueden modular la respuesta inflamatoria del
paciente.

8.1.8.5

Clculo del requerimiento de Carbohidratos

El nutricionista deber proveer al paciente de carbohidratos de
adecuada digestibilidad y absorcin, evitando el aporte
innecesariamente alto de azcares.

8.1.8.6

Clculo de requerimientos de vitaminas y minerales

Se deber tomar en cuenta las deficiencias de micronutrientes
identificadas durante la evaluacin nutricional.

8.1.8.7

Clculo del requerimiento hdrico

El requerimiento hdrico se calcular tomando en cuenta: las
prdidas insensibles, las prdidas urinarias, las prdidas fecales (no
es importante en condiciones normales) y las necesidades bsicas de
la persona.

Elaboracin de Indicaciones Nutricionales

8.1.9.1

Prescripcin nutrioteraputica
Los requerimientos del paciente se listarn de la siguiente manera:
i) Protenas: gramos por da, tipo de aminocido sugerido.
ii) Lpidos: gramos por da, proporcin entre cidos grasos
saturados e insaturados, y proporcin entre cidos grasos
poliinsaturados omega 6 y 3.
iii) Carbohidratos: gramos da, proporcin de azcar e indicacin
de ndice glicmico (solo en caso de diabticos)
iv) Vitaminas: mg por da de aquellas que ameriten ser
suplementadas
v) Minerales: mg por da de aquellos que ameriten ser
suplementados
vi) Agua: mililitros por da.

8.1.9.2

Prescripcin dietoteraputica
Se registrar de la siguiente manera:

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i)

Volumen total: en mililitros. En caso de volmenes restringidos

se debe registrar exactamente cunto es el volumen
recomendado.
ii) Nmero de tomas
iii) Consistencia de la dieta: lquida, blanda, normal
iv) Modificaciones importantes:
- Protenas: hipoproteca, normoproteia, hiperproteica.
- Lpidos. Hipolpidica, normolipdica, restringida en grasas
saturadas
- Carbohidratos: hipoglcida, normoglucida, restringida en
azcares o alimentos de alto ndice glicmico.
v) En caso que se requieren preparaciones adicionales, stas
debern ser registradas utilizando el mismo orden
8.1.10 Elaboracin del consolidado de pedido
8.1.10.1
El Tcnico de Nutricin elabora el consolidado de pedido de su piso
8.1.11 Elaboracin de indicaciones generales de alta
8.1.11.1
El Nutricionista elabora las Indicaciones generales de alta.
8.1.11.2
El nutricionista coordina cita al paciente para ser monitorizado por
consultorio de nutricin en un plazo no mayor a 7 das.
8.2 Recursos necesarios para la realizacin del proceso
Una balanza por cada 30 pacientes hospitalizados, de preferencia digital, con una
precisin minima de +/- 50 g.
Un tallmetro estandarizado de 2 mt de alto.
Un plicmetro estndarizado por cada 40 pacientes
Un segmmetro estandarizado para medir altura de rodilla
BioImpedanciometro multifrecuencia que posea como mnimo 5kHz, 50kHz,
100kHz, 200kHz
tiles de escritorio
Formato de Valoracin Global Subjetiva u otro ndice de Tamizaje disponible
Formato de Ficha Nutricional
8.3 Descripcin de los controles del proceso
Verificar, mediante la revisin de la Historia Clnica, que cada paciente haya sido
sometido a la prueba de tamizaje denominado Valoracin Global Subjetiva.
Verificar, mediante la revisin de la Historia Clnica, que los pacientes con mayor
Riesgo Nutricional hayan sido evaluados Nutricionalmente utilizando la
metodologa descrita en el tem 7.1.5
Verificar que el Diagnstico Nutricional de cada paciente evaluado se ajuste a los
parmetros descritos en el tem 7.1.6
Verificar que el Nutricionista participe de la Visita Mdica sobre todo cuando se
trate de pacientes con alto riesgo nutricional.
Verificar que cada paciente reciba el apoyo nutricional que su cuadro clnico
requiere.

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8.4 Medidas a tomar en caso que estas se requieran

8.4.3 No se puede tallar al paciente
En este caso se debe hacer uso de un segmmetro estandarizado para medir la
altura de rodilla. Con este valor se puede calcular la talla empleando la frmula
de Chumlea.
8.4.4 No se puede pesar al paciente
En caso que el paciente no puede ser pesado, se sugiere calcular el peso
referencia de IIDENUT para mayores de 35 aos y emplear la frmula de Broca
para menores de 35 aos.
8.4.5 No se puede usar el BIA
8.4.5.1 Se sugiere utilizar medidas antropomtricas como peso, talla, Pliegue
Cutneo Tricipital, Circunferencia Media del Brazo y Circunferencia de
Cintura.
8.4.5.2 Con estas medidas se debe calcular el ndice de masa corporal, el
porcentaje del pliegue cutneo tricipital, la circunferencia muscular del
brazo y el riesgo cardio-metablico en funcin de la medida de la
cintura.
8.4.5.3 Para el caso de mujeres embarazadas, conviene adems calcular el peso
pre-gestacional, para proyectar cual debe ser la ganancia apropiada
durante la gestacin.

Referencias Bibliogrficas
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RCN N 013-2011-CN-CNP. Mayo 2011
Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin y en
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