GUIA PRACTICA CLINICA

COAGULACION, HEMOSTASIA Y SUS ALTERACIONES

ALTERACIONES DE LA COAGULACIN EN EL RECIN NACIDO

Todo RN que sangre debe considerarse portador de un trastorno de la coagulacin,
congnito o adquirido.
Aunque los trastornos adquiridos son los ms frecuentes, especialmente las trombopenias
secundarias, la presencia de sangrado en un RN sano debe orientarnos hacia un trastorno
congnito de la hemostasia como el dficit de vitamina K y el dficit congnito de factores
plasmticos de la coagulacin.
El tipo de sangrado presente en los RN difiere del observado en otras etapas de la vida:
hemorragias umbilicales, cefalohematomas, sangrado de los sitios de puncin, prpura
petequial y equimtica, y especialmente importantes son las hemorragias intracranealas,
que pueden ser la primera y nica manifestacin del trastorno de la coagulacin.
La incidencia de las alteraciones de la coagulacin es mayor en los RN de alto riesgo,
prematuros y en los RCIU severo.
ETIOLOGA:

Dficit de factores de la coagulacin

Trastornos de la coagulacin: transitorios o permanentes

Alteraciones de las plaquetas

Anomalas vasculares

Traumatismo solo o asociado a algn otro factor

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI)

PRPURA
Es la extravasacin de hemates a la piel, que da lugar a lesiones palpables
(vasculitis) o no palpables, que se caracterizan por no alterarse completamente a la
presin y se clasifican de acuerdo a su tamao:

CLASIFICACIO
N

< 2 mm.
Petequias

> 1 cm
Equimosis

Tamao
intermedio
Prpuras

DEFINICIN

Se define como una enfermedad autoinmune caracterizada por

trombocitopenia persistente debida a autoanticuerpos a antgenos
plaquetarios, que causan su prematura destruccin por el sistema retculoendotelial. Se manifiesta por la aparicin de sangrado anormal,
principalmente de la piel y mucosas.
FISIOPATOLOGA
En la PTI aguda (<6 m de evolucion) los anticuerpos se producen como
respuesta normal a la infeccin desencadenante. Estos anticuerpos posiblemente
tienen una reaccin cruzada con las plaquetas o con los propios megacariocitos,
acelerando su lisis.
En la PTI crnica (< 6 m de evolucion los anticuerpos se dirigen contra las
glicoprotenas de la membrana plaquetaria.
Las manifestaciones de la enfermedad son consecuencia de la destruccin precoz de
las plaquetas al estar unidas a anticuerpos especficos del propio paciente; estos
inmunocomplejos son captados por la fraccin Fc de los macrfagos del sistema
retculo endotelial (SER), principalmente del bazo, lo que produce su destruccin
precoz. Es probable que los anticuerpos inhiban la megacariopoyesis, afectando la
produccin plaquetaria.
El bajo porcentaje de hemorragias graves en pacientes con PTI se explica por la
liberacin a la circulacin de plaquetas jvenes con una mayor actividad
hemosttica.
La severidad de la trombocitopenia es el reflejo del balance entre la produccin por
los megacariocitos y su acelerada destruccin.

CLINICA
Ocurre en nios sanos sin antecedentes.
80% se reporta infeccion viral bacteriana

Prpuras
Epistaxis
Gingivorragia
Hemorragias GI, TU y raramente
hemorragia intracraneal

l
No adenopatas, hepato eplenomegalia,
dolor seo ni fiebre
Las manifestaciones hemorrgicas se relacionan con la gravedad de la trombopenia,
pues las hemorragias graves se presentan cuando el recuento plaquetario
desciende por debajo de 20.000.
La forma crnica, ms insidiosa en su debut, se presenta con una sintomatologa
clnica y analtica ms leve y es ms frecuente en los adultos.
DIAGNSTICO
Por lo comn, el diagnstico de PTI en los nios es relativamente sencillo y se
establece mediante una historia clnica adecuada y una interpretacin correcta de
la biometra hemtica. Esto incluye la revisin detallada del frotis sanguneo y,
en los casos que amerite, aspirado de mdula sea.
Para diagnosticar prpura trombocitopnica inmune (PTI) deben estar presentes los
siguientes requisitos:
Sndrome purprico con trombocitopenia. (recuento plaquetario menor de
150x109/l)

Ausencia

de

enfermedad

infecciosa

aguda

concomitante.

(p.ej.,

Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis).

Ausencia de patologa sistmica de base. (por ej, Lupus Eritematoso
Sistmico, Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirido, Linfoma).
Megacariocitos normales o aumentados en mdula sea de los pacientes
(contaje plaquetario Normal).

(*) Este criterio puede ser reemplazado por la ocurrencia de remisin espontnea
completa en aquellos pacientes a los que no se les haya realizado puncin de
mdula sea
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Hemograma completo con recuento de plaquetas.

Coagulograma bsico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
activada, tiempo de trombina.
Serologa viral: las determinaciones mnimas a realizar sern para Epstein-Barr
y para HIV.
Prueba de Coombs directa.
Medulograma (opcional). Puede obviarse si los restantes valores del hemograma
son normales y mientras el paciente no reciba tratamiento con
corticoesteroides.

Si a los 15 das el recuento plaquetario persiste en valores similares a los del

momento del diagnstico, deber realizarse; si el recuento plaquetario experiment
un aumento parcial, quedar a criterio del mdico tratante su realizacin posterior.
Tambin quedar a criterio del mdico tratante su realizacin en cualquier
momento en caso de que el paciente presente hemorragias severas.

TRATAMIENTO
Recomendaciones generales
Ingreso hospitalario en fase aguda con recuento plaquetario menor a 20.000
plaquetas/mm3 y sangrado activo.
No punciones intramusculares ni punciones vasculares en vasos de difcil
compresin.
Estn contraindicados: cido acetil saliclico (aspirina, ASA), antinflamatorios no
esferoidales (AINES) y antihistamnicos.
Deportes: restriccin para deportes de contacto hasta la resolucin de la
enfermedad.
Terapia Farmacolgica
Inmunoglobulina intravenosa (IV IgG)
0.8-1gr/kg/dia por 2 dias
Repetir a los 10-21 dias si persiste trombocitopenia
Ig IV + Prednisona pac. Con hemorragia severa y plaquetas < 20 000
Ganmaglobulina anti D
50-75 microgramos/kg/dia
CORTICOIDES

 Prednisona a 2 mg/Kg./da. Mantener el tratamiento hasta normalizar el

recuento plaquetario y luego disminuir en forma gradual y progresiva.
Metilprednisolona a 30 mg/Kg./da por 3 das, en infusin administrada en 2
horas, bajo control de presin arterial y glucosuria.
Inmunoglobulina anti Rh intravenosa RhIG
(WinRho SDF)
La posologa es 75 ug/g.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Remisin completa: recuento igual o superior a 150.000 plaquetas/mm3,

mantenido por ms de 6 semanas tras la supresin del tratamiento.
Remisin parcial: ausencia de hemorragias espontneas, plaquetas entre 30.000150.000/mm3 por ms de 6 semanas tras la supresin del tratamiento.
Ausencia de respuesta: no se modifica la clnica ni los resultados de laboratorio.
Persistencia: mejora inicial, con nuevos signos o recuento inferior a 30.000
plaquetas/mm3 antes de 6 semanas de finalizado el tratamiento.
Recada: recuento inferior a 30.000 plaquetas por mm. despus de 6 semanas de
haber finalizado tratamiento, con previa remisin completa o parcial.

PURPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE CRNICA

Se define como trombocitopenia persistente por ms de 6 meses a partir de su
diagnstico.
Estos pacientes deben ser vigilados para mantener un contaje de plaquetas mayor
a 20.000/mm.
TRATAMIENTO
Puede usarse inmunoglobulina intravenosa a dosis altas cada 2 a 4 semanas; si
a pesar de ello el paciente sangra, puede indicarse un bolo de corticoides.
Rituximab
Podra ser una opcin teraputica vlida para evitar la esplenectoma en nios con
PTI crnica refractaria.
Esplenectoma
En PTI aguda remisin rpida, completa y mantenida.
En PTI crnica menos predecibles, aumento parcial de plaquetas y
presentarse recadas.

Si persiste la plaquetopenia bajo 20.000 tras 6 meses con otras terapias, puede
considerarse la esplenectoma.
Indicaciones:

- Nios mayores de 5 aos con PTI crnica grave, cuyos

sntomas no se controlan fcilmente con el tratamiento.

- Casos en que una hemorragia potencialmente mortal
(intracraneal) complica una PTI aguda y no es posible
corregir rpidamente el recuento plaquetario con otras
medidas.

PRONSTICO EN NIOS

- Ms del 70% de nios con PTI aguda no tratada se recupera espontneamente y

presenta contaje plaquetario normal en 2 a 8 semanas.
- En presentacin aguda ocurre sangrado fatal en 0,9%.
- El objetivo del tratamiento temprano con prednisona, IV RhIG o IVIG es
acelerar el incremento del contaje plaquetario, para evitar hemorragias
severas.

D x . P u r p u r a T r o m b o c it o p n ic a I d i o p t ic a

H .C .
A n tc . E n f. In f.
A n te c . In m u n .

E x . F is .
P e t e q u ia s , e p is t a x is , v i s c e r o m e g a li a

E x L a b o r a t o r io

T r a t a m ie n t o
E m e r g e n c ia
P r e d n is o n a a l t a s d o s is

C o r t ic o id e s
Ig IV

R e s i s t e n c ia a c o r t ic o id e s

P la q u e t a s

Ig IV

E s p le n e c t o m ia

G a n m a g l o b u lin a a n t i D

ANOMALAS HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN

HEMOFILIA
DEFINICION: Trastorno hemorrgico secundario al dficit del factor VIII (hemofilia
A) o IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteracin en la
formacin del cogulo de fibrina.
TIPOS:

Hemofilia A: Factor deficitario es el VIII. 80-85% de casos.

Hemofilia B: Dficit del factor IX. 15% aprox de los casos de hemofilia.

CLASIFICACION: Nivel de actividad de los factores en el plasma, que condicionan

la sintomatologa:

Grave: < 1% (inferior a 1 U/dl), presentan hemorragias espontneas.

Moderada: entre 1-5% de actividad (1-5 U/dl), pueden tener hemorragias
ante traumatismos mnimos.
Leve: 6-30% (> 5 U/dl), slo sntomas tras traumatismos graves o en
intervenciones quirrgicas. (Anexo 1)

Ambas presentan un patrn de herencia recesivo ligado al cromosoma X.

- Hemofilia A: 30% de casos debidos a mutacin espontnea
- Hemofilia B: mltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el
factor IX.
.: 50% de probabilidades que un hombre sano y mujer portadora tengan un hijo
varn enfermo o una hija portadora. De un padre enfermo y una madre sana todas
las hijas sern portadoras y todos los hijos varones sern sanos. Varones no
transmiten la enfermedad, y mujeres portadoras. (Anexo 2)
CLINICA: Indistinguible. Suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre
todo en zonas atpicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado
mucoso, y en un 2% puede presentarse con hemorragia intracraneal en los
primeros meses de vida.
- Hemartrosis: afectacin musculoesqueltica ms frecuente. Hasta un 75% de
las complicaciones hemorrgicas en la hemofilia A.. Cursa con tumefaccin
articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar
lesiones degenerativas residuales, con reposo, fro local y rehabilitacin adecuada.
Hemartrosis a repeticin pueden conducir a una artropata crnica, ante lo que se
debe plantear un tratamiento profilctico.
- Hemorragias intramusculares: Ante pequeos traumatismos y pasan
inadvertidos. Si se sitan en territorios profundos causan complicaciones a
consecuencia de la compresin, shock hipovolmico. En extremidades, pueden
provocar Sd. compartimental caracterstico de la cara anterior del antebrazo. En
abdomen puede plantear diagnstico diferencial con apendicitis aguda.
- Hematuria: frecuente en las formas graves de la enfermedad, aunque en la
mayora de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia
intensa, puede provocar la formacin de cogulos y secundariamente un clico
nefrtico.

- Hemorragia del SNC: (ms grave) que suele ocurrir tras traumatismos leves o
de forma espontnea.
SOSPECHA DIAGNSTICA
1. Historia clnica:
o
o
o

Signos y sntomas hemorrgicos

Antecedentes familiares (30% no lo tienen)
Examen fsico

Hemofilia A

2. Exmenes de laboratorio
o
o
o
o

Hemograma completo con recuento de

Plaquetas normal
Tiempo de tromboplastina parcial prolongado
Tiempo de protrombina normal.
Tiempo de sangra normal.

Hemofilia B

DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN

Hemofilia A

Hemofilia B

Determinar la actividad procoagulante

del
factor
VIII
plasmtico
(Disminuido)
Determinar la actividad procoagulante
del
factor
IX
plasmtico
(Disminuido)
Estudio
gentico

DIAGNSTICO DEFINITIVO

HEMOFILIA A
TRATAMIENTO
FUNDAMENTAL

Sustituir el FACTOR VIII deficitario

Vida media: 12hrs
*Concentrados de origen plasmtico
y pureza intermedia: 1 10UI de factor/mg protena
*Concentrados de origen plasmtico
y alta pureza: >10UI de factor/mg protena
*Concentrado recombinante

TRATAMIENTO COADYUVANTE
Desmopresina acetato (DDAVP)

o
o
o

Eficaz para hemofilias leves o moderadas.

Induce liberacin del factor VIII unido a su tranportador em sangre.
Dosis:
o EV 0.3 ug/kg diluidos en 20 30ml de suero salino
fisiolgico en perfusin de 20 30min.
o
Va intranasal 3 4 ug/kg (respuesta ms lenta y eficacia dudosa)

Frmacos antifibrinolticos
Uso: en Extracciones dentarias, epistaxis y hemorragias digestivas.
Son:
o
cido e-aminocaproico 100mg/kg c/6hrs EV o VO (mx. 5g por dosis).
o
cido tranexmico 25mg/kg c/8hrs VO (mx. 1.5g por dosis)
10mg/kg c/8hrs EV (mx. 1g por dosis)

HEMOFILIA B

TRATAMIENTO
FUNDAMENTAL

Sustituir el FACTOR IX deficitario

Vida media: 24hrs

*Dosificacin:
Lesiones leves
Extracciones dentarias
Hemorragias musculares
Ciruga mayor
Hemartrosis de cadera
Hemorragia SNC

30 40 U/dL

80 100 U/dL

Bibliografa:

World Federation of Hemophilia. Tratamiento de la hemofilia.

PROTOCOLOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA Y DE LA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND, Junio 2004.N14
M.C. Amigo Bello, J. Sevilla Navarro, L. Madero Lpez Trastornos de
la coagulacin en la edad peditrica Pediatr Integral 2004; VIII (5)
404-419.

ANEXOS
(Anexo 1) Clasificaciones clnicas de personas con hemofilia A hemofilia B

Hemofilia severa

Hemofilia moderada

Hemofilia leve

Generalmente <1% del nivel del

factor

Generalmente de 1 a 5% del
nivel del factor

Generalmente >5% del nivel del

factor

Son caractersticas las

hemorragias espontneas

Pueden presentar hemorragias

por
lesiones menores

Slo presentan hemorragias con

lesiones graves, ciruga,
intervenciones invasoras

Pueden tener hemorragias de 1 a

2 veces por semana

Pueden tener hemorragias 1 vez

al mes

Podran no tener nunca un

problema hemorrgico

Caracterizada por hemorragias

articulares (hemartrosis)

Pueden tener hemorragias

articulares

Las hemorragias articulares son

poco comunes

(Anexo 2) rbol gentico en la herencia de Hemofilia

(Anexo 3)

Sospecha
clnica de
Hemofilia
o Hemograma
completo
Normal

o Signos
y sntomas
o Recuento
de plaquetas
normal
Examen
de o Tiempohemorrgicos
de tromboplastina parcial
laboratorio
prolongado
o Definitivo
Antecedentes
Historia
D(x)
o
Tiempofamiliares
de protrombina normal.
D(x) de Hemofilia
A Estudio
D(x) de Hemofilia B
clnica
Estudio
gentico
de coagulacin
Factor VIII o Tiempo
Factor IX
de sangra
normal.
o Examen
fsico

(Anexo 4)

Tratamiento de Hemofilia

Hemofilia
A
+

Tto fundamental: Factor IX

Lesiones leves
Extracciones dentarias
Hemorragias musculares

30 40 U/dL

Ciruga mayor
Hemartrosis de cadera
Hemorragia SNC

80 100 U/dL

Hemofilia B

Tto fundamental: Factor VIII

pureza intermedia: 1 10UI de
factor/mg protena
alta pureza: >10UI de factor/mg
protena

Tto coadyuvante:
Desmopresina acetato (DDAVP)
o EV 0.3 ug/kg diluidos en 20 30ml de suero
salino fisiolgico en perfusin de 20 30min.
o Va intranasal 3 4 ug/kg (respuesta ms
lenta y eficacia dudosa)
Frmacos antifibrinolticos
o cido e-aminocaproico 100mg/kg c/6hrs EV o
VO (mx. 5g por dosis).
o cido tranexmico 25mg/kg c/8hrs VO (mx.
1.5g por dosis)
10mg/kg c/8hrs EV (mx. 1g
por dosis)