Psiquiatricas

PSICOSIS EN URGENCIAS
Campos Mangas, M. Carmen y Ferrn Erdozain, Maite
Servicio de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino
INTRODUCCIN
Dentro de este captulo se incluyen distintos sndromes que cursan en la psicopatologa
con cierta desconexin con la realidad del entorno y suponen la aparicin de alteraciones de
conducta.
MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE PSICTICO EN URGENCIAS
Prcticamente cualquiera de las alteraciones psicopatolgicas que se conocen pueden
ser motivo de consulta: desde la sintomatologa cardinal del cuadro, principalmente
alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepcin (alucinaciones) hasta
alteraciones afectivas, de los ritmos biolgicos, agitacin o inhibicin psicomotriz, auto y/o
heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Esquizofrenia
Es el paradigma de las psicosis. De cara a su abordaje se distingue entre los primeros
episodios y las reagudizaciones:
1. Primeros episodios.
La esquizofrenia es una enfermedad cuya principal caracterstica es la disolucin de la
Identidad propia y el subsiguiente deterioro de la relacin del paciente y su entorno. Cuando la
esquizofrenia irrumpe en la vida del individuo se habla de que existe una ruptura biogrfica.
Pueden manifestarse una serie de alteraciones prodrmicas ms o menos sutiles e insidiosas
como constituyen una merma en el rendimiento laboral o acadmico, una disminucin del
inters por las actividades sociales o una tendencia al aislamiento.
2. Reagudizaciones.
Se trata de descompensaciones en pacientes diagnosticados, la mayor parte por
incumplimiento teraputico. Tambin pueden estar precipitadas por conflictos sociales o
laborales.
Las manifestaciones ms frecuentemente observadas en los pacientes esquizofrnicos:
Alteraciones de la forma y contenido del pensamiento:
- Delirios. Especialmente ideas de contenido referencial y de perjuicio, aunque tambin
pueden adoptar tintes megalomanacos
- Percepciones e interpretaciones delirantes. Elementos habituales en el entorno cobran de
pronto una significacin especial
- Bloqueos y robo/insercin, difusin del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas:
- Alucinaciones auditivas. Pueden ser voces de personas u otros sonidos dirigidos hacia el
paciente
- Cenestopatas. Percepciones aberrantes de sensaciones somticas (tctiles, algsicas)
- Alucinaciones visuales. Son muy raras en las esquizofrenia y su presencia debe orientar
hacia la deteccin de trastorno orgnico o consumo de txicos como origen del cuadro
Sntomas afectivos:
Especialmente importante es estar alerta a la emergencia de sntomas depresivos, sobre
todo en la fase subsiguiente a la resolucin de los sntomas psicticos positivos
- Depresin postpsictica
- Angustia psictica
Intentos o ideas autolticas:
En general el riesgo de suicidio en los esquizofrnicos es alto. Suelen tener escaso
control de sus impulsos y suelen realizar intentos de alto grado de letalidad
Alteraciones de la psicomotricidad:
- Agitacin psicomotriz
- Inquietud psicomotriz
- Catatona. Caractersticas ms frecuentes: acinesia/hipercinesia, catalepsia, obediencia
automtica/negativismo, manierismos, ecolalia y conductas motoras repetitivas
Sntomas atribuibles al tratamiento con psicofrmacos:

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Acatisia, distonas agudas y tardas, parkinsonismo yatrognico y otros

Trastorno delirante crnico
Se presenta en edades ms avanzadasde la vida respecto a la esquizofrenia, sin que
pueda determinarse claramente en la historia del paciente la existencia de una ruptura
biogrfica con respecto al funcionamiento premrbido. Predominan las alteraciones del
contenido del pensamiento en forma de ideacin delirante de perjuicio y referencial altamente
sistematizada. Otras temticas delirantes frecuentes son la celotipia, la erotomania, la
grandiosidad o la hipocondria
Psicosis reactiva breve
El cuadro psictico se desarrolla de forma brusca en respuesta a un factor de estrs
psicosocial y con una rpida restitucin ad integrum tras la resolucin del cuadro
Psicosis orgnicas
Debemos tener presente esta posibilidad ante la existencia de algn aspecto atpico.
Es muy importante conocer los antecedentes del paciente. Resulta imprescindible detectar la
presencia de alteraciones en las constantes vitales, sntomas o signos de enfermedad somtica
e indicios de consumo de txicos.
En los cuadros de etiologa orgnica existe de manera caracterstica un curso
fluctuante de la sintomatologa psiquitrica. Las alteraciones del nivel de conciencia y la
atencin son caractersticas; este aspecto es nuclear en el caso del delirium. Otros tipos seran
la alucinosis alcohlica, trastorno catatnico orgnico, trastorno de ideas delirantes orgnico.
Psicosis ficticia y simulacin
Por lo general se dan en pacientes que presentan diagnsticos previos de trastorno de
la personalidad
INTERVENCIN EN URGENCIAS
El aspecto ms relevante de nuestra intervencin consiste en conocer la necesidad de
hospitalizar o no al paciente de forma urgente. Las situaciones que pueden constituir indicacin
de hospitalizacin son las siguientes:
- El paciente resulta una amenaza para su integridad o la de terceros
- La actividad psictica es intensa y genera importante ansiedad y angustia
- Ausencia de apoyo sociofamiliar y otras emergencias psicosociales
- Dudoso cumplimiento del tratamiento ambulatorio, fracaso teraputico o necesidad de
empleo de medidas teraputicas no disponibles en los recursos ambulatorios
Las recomendaciones que deben seguirse en la atencin y tratamiento de los pacientes
psicticos en la urgencia psiquitrica son:
Informacin:
Es importante obtener la mayor cantidad de informacin posible antes de evaluar al
paciente, ya que permite orientar nuestra actuacin y preparar mnimas medidas de seguridad
si fuesen precisas.
Abordaje:
Abordar al paciente proporcionando un clima emptico, con baja estimulacin sensorial,
estableciendo los lmites y el marco de la relacin de forma clara y comprensible.
Caracterizacin del proceso:
Caracterizar el episodio actual que motiva la asistencia a urgencias. Es importante
determinar el perfil cronolgico de instauracin de la sintomatologa, la posible existencia de
factores precipitantes o de episodios clnicos previos similares. Es imprescindible detectar la
presencia de datos clnicos que sugieran enfermedad orgnica como origen del cuadro. Si
existen dudas es fundamental la realizacin de una exploracin fsica con pruebas bsicas de
laboratorio e incluso neuroimagen.
Valoracin del tratamiento ambulatorio:
Determinar, una vez descartada la etiologa orgnica del proceso, la actitud que debe
seguirse en funcin de la naturaleza del episodio actual. Factores que deben tenerse en cuenta
de cara a valorar el tratamiento ambulatorio son:
- La existencia de apoyo familiar
- La ausencia de comorbilidad con consumo de txicos
- Respuesta adecuada a frmacos en episodios previos y buen cumplimiento teraputico

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- Ausencia de riesgo auto o heteroagresivo

Actuacin teraputica
El tratamiento inicial es similar en las psicosis que venimos discutiendo. El objetivo es
lograr una compensacin del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de
mantenimiento.
La aparicin de sintomatologa psictica alucinatorio-delirante en un paciente sin
diagnstico previo obliga a la realizacin de un diagnstico diferencial inicial e urgencias. Es
importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis, la identificacin de
sintomatologa prodrmica, la existencia de factores de estrs psicosocial, el consumo de
txicos, los factores de personalidad y el funcionamiento sociofamiliar premrbidos, etc. Ante el
inicio de un episodio psictico suele merecer la pena la hospitalizacin para realizar un estudio
neuropsiquitrico detallado y conseguir un control sintomtico rpido.
Cuando el paciente tiene un diagnstico previo de psicosis (esquizofreniforme,
esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a
descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden distorsionar el cuadro clnico,
identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La
evaluacin del estado clnico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y
social en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospitalizacin breve orientarn a la
toma de decisiones.
En cuanto al tratamiento, es preciso reinstaurar el tratamiento antipsictico en el caso
de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no haban
recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicticos:
- Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/da
- Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/da
- Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/da
- Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/da
- Amilsulpride en dosis de 800 mg/da.
Lgicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento debern ajustarse en funcin de la
intensidad de la sintomatologa y las caractersticas del paciente. Para facilitar el control de la
ansiedad-angustia puede ser precisa la adicin de otros frmacos, principalmente
benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquitricas. Barcelona: Masson, 2003
2. Gast C, Vallejo J. Manual de diagnstico diferencial y tratamiento en Psiquiatra.
Barcelona: Masson, 2001
3. Kaplan HL, Sadock BJ. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Madrid: Mdica Panamericana,
1996

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