3josselson y Mattila - 2014 - La Humanidad Del Paciente Psicotico - CeIR - V8N3

19882939www.ceir.org.
es
Vol.8(3)Octubre2014;pp.339356
Derechosreservados/CopyrightdeClnicaeinvestigacinRelacional ylosautores.
LaHumanidaddelPacientePsicticoyelEnfoqueHumanodel
terapeuta:UnEncuentroRelacionaleIntersubjetivo1
ComentarioaLapsicoterapiacomounacienciahumana:Estudiosdecasos
clnicosqueexploranelabismodelalocura
RuthellenJosselson2 yHeidiMattila3
UniversidaddeFielding
Atwooddescribeunenfoquerelacional,humanista,existencial,ypsicodinmicoparaeltratamiento
delospacientesconenfermedadesmentalesgravesyhaceunallamadaaunarestauracindela
psicologa como una ciencia humana. En respuesta, nos hacemos eco de los valores de Atwood y
exploramoslosfenmenosdelaenfermedadmentalgravedesdeelpuntodevistadelasubjetividad
delpacienteysuexperienciavivida,loquecontrastaconlosmodelosreduccionistasyorientadosa
la eficiencia con la enfermedad mental y su tratamiento. En nuestro comentario, extendemos sus
pensamientos sobre el tratamiento de los pacientes psicticos a travs de la lente de las teoras
relacionales e intersubjetivas contemporneas. Tambin discutimos el lugar de esta tarea en el
contextoactual.
Palabras clave: subjetividad; construccin de significados; estudio de casos; estudio de casos
clnicos.
Atwood describes a relational, humanistic, existential, and psychodynamic approach to treating

seriously mentally ill clients and calls for a restoration of psychology as a human science. In our
response,weechoAtwoodsvaluesandexplorethephenomenaofseriousmentalillnessfromthe
pointofviewofthepatientssubjectivityandlivedexperience,contrastingitwithreductionistand
efficiencyoriented models of mental illness and treatment. In our commentary, we extend his
thoughts on treatment of psychotic patients through the lens of contemporary relational and
intersubjectivetheories.Wealsodiscusstheplaceofthisworkinthecurrentcontext.
KeyWords:subjectivity;meaningmaking;casestudies;clinicalcasestudies.
EnglishTitle:TheHumanityofthePsychoticPatientandtheHumanApproachbythe
Therapist:ARelationalandIntersubjectiveMeeting
Citabibliogrfica/Referencecitation:
Josselson,RyMattilaH.(2014).LaHumanidaddelPacientePsicticoyelEnfoqueHumano
del terapeuta: Un Encuentro Relacional e Intersubjetivo. Comentario a La psicoterapia
comounacienciahumana:Estudiosdecasosclnicosqueexploranelabismodelalocura.
ClnicaeInvestigacinRelacional,8(3):339356.[ISSN19882939][Recuperadode
www.ceir.org.es]
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R.JosselsonyH.Mattila,Lahumanidaddelpacientepsictico.
Hemos encontrado en las personas ms

desorganizadas creo que el psiquiatra estara
de acuerdo en que lo esquizofrnico es lo ms
desorganizado de todas las enfermedades
mentalesfuncionalesunacontinuacinquees
simplementemuyhumana.
Harry Stack Sullivan, La Esquizofrenia como
ProcesoHumano(1962)
Quizs los sntomas son mensajeros de un

significado y desaparecern slo cuando su
mensajeseacomprendido.
IrvinD.Yalom,EldaqueNietzschellor(1992).
GeorgeAtwood(2012)imagina"unmundodepsiquiatraypsicologacomociencias
humanasquehayanescapadoalahegemonadelmodelomdicoyqueestncimentadas
en el estudio de las vidas humanas tal como son vividas y experimentadas" (p. 14), y su
artculodavidaaloquepodraasemejarseaunmundotalycomoelautorimagina.De
hecho, se asemeja mucho al mundo perdido de FrommReichmann, Searles, Semrad y
Sullivan, pero con una nueva base terica que ha evolucionado a partir de las ideas del
psicoanlisisrelacionaleintersubjetivo.
Atravsdeloscasosquepresentaenesteartculo,Atwood(2012)ilustrauntrabajo
sensibleysofisticadoconpacientesdeenfermedadesmentalesgraves,basadoenteoras
fenomenolgicas,existencialesypsicodinmicasyenlaprcticaclnica;utilizaestetrabajo
parapedirelrestablecimientodelapsicologacomocienciahumana.Nosharemosecode
lossentimientosdeAtwoodyexploraremoslosfenmenosdelaenfermedadmentalgrave
desdeelpuntodevistadelasubjetividadylaexperienciavividadelpacienteencontraste
con los modelos reduccionistas, de base biolgica, de la salud mental. En nuestro
comentario,tambinvamosaexplorarmsafondosutratamientoconpacientespsicticos
atravsdelalentedelasteorascontemporneasrelacionaleseintersubjetivas,ascomo
revisarellugarqueestoocupaenlaprcticapsicoteraputicacontempornea.
Lasubjetividaddelapersonaconesquizofrenia
ElartculodeAtwooddescribeunmomentodeepifanaquetuvo,siendounterapeuta
relativamente joven, cuando comprendi que los sntomas tienen significado en el
tratamiento de una paciente delirante con sntomas notorios (Grace). Reconoci, tanto
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intelectualcomoempticamente,quelos"sntomas"deGracenoeransignosexternosde
una enfermedad interna; sino que eran esfuerzos para sobrevivir psicolgicamente,
reaccionesaunaexperienciacontinuadeabandonoconstanteydedevastacinamanosde
unmundoquenolacomprenda.Desarrollentoncesunaactitudteraputicaquelelleva
tratar de entender los "sntomas" de los pacientes no como problemas, sino como
solucionesaunacrisisocatstrofeensuvida.Latareateraputicaresultanteesentender
elmundofenomenolgicodelpacienteenelquedichassolucionestienensentido.Atwood
escribe,
La psicoterapia, lejos de ser cualquier tipo de procedimiento que se administra

desdeellugardeldesapego,essiempreundilogoentredosuniversospersonales,
undilogoquelostransformaaambos(p.22).
La psicoterapia, entonces, debe comenzarcon una apreciacin humanista del mundo

fenomenolgicodelpacientequesufre.Irnicamente,unapartesustancialdelsufrimiento
de las personas con esquizofrenia est constituida por la ambivalencia cultural y la
reticenciadelosotros(profesionalesdelasalud,familia,empleados,vecinos,comunidad
en general) a concederles la condicin plenamente "humana". Este sentimiento
generalizado de la alteridad y la negacin de su persona1 es una de las causas de mayor
aislamientosocialydeunsentimientodeexiliopersonal.
Laevidenciaanivelmacrodequelamatrizrelacionalesimportanteenlaesquizofrenia
procededelosestudiostransculturales.SegnunestudiodelaOMS(OrganizacinMundial
de la Salud)a lo largo de tres dcadas, las personas con esquizofrenia en los pases en
desarrollo tienen mejor pronstico a largo plazo que los habitantes de los pases
desarrollados(Hopperetal.,2007).Porejemplo,lospacientesdelestudiodelaOMSenlos
pases en desarrollo pasaron menos das en el hospital, tuvieron ms probabilidades de
conservarsutrabajo,fueronpartcipesensuentornocomunitario,ysepresentaronmsa
menudo asintomticos. Los expertos de la OMS creen que los resultados favorecen a los
pasesendesarrollo,debidoaunasredessocialesmsestrechas,queincluyenalapersona
conesquizofrenia,queesunaparteintegraldelmediosociolocal(Hopper&Wanderling,
2000, p 843844.). Intersubjetivamente hablando, parece que las personas con
esquizofreniaenlospasesendesarrollohanconservadosusubjetividadysucondicinde
persona en mayor grado que en los pases desarrollados, donde la persona con
esquizofreniaesamenudoetiquetadacomounapersonagenticamentedefectuosaypor
tantointilparaeltrabajo,extraa,eindeseablesocialmente.
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Lacontinuidaddelasexperienciashumanas
En contraste con el enfoque categrico actual para las enfermedades mentales

recogidasenelDSMIV4(APA,2004),FrommReichmann(1951)ySullivan(1962)ubicaron
la esquizofrenia en situaciones diarias de ndole social y cultural, y destacaron la
continuidadentrelocomnylopatolgico;haciendohincapienquenoerandiferentesni
diferencial ni categricamente. Morrison (1999) sugiri, como un ejemplo especfico, que
"las alucinaciones auditivas son fenmenos normales y que es la mala interpretacin de
estos fenmenos lo que provoca la angustia y la discapacidad" (p. 298) a menudo
experimentadas por los pacientes. En un estudio comparativo de tres grupos; pacientes
ambulatorios con esquizofrenia, pacientes con experiencias disociativas, y personas (no
pacientes) que oan voces, Wahass & Kent (1997) encontraron que el grupo de no
pacientes,adiferenciadelosgruposdepacientes,percibensusvocespredominantemente
deformapositiva.
Basadoenunarevisindelainvestigacinpublicada,Bentall(2004),psiclogoclnico
britnico,describeunaaparentecontinuidadentrelacorduraylalocura,conelargumento
de que la psicosis podra considerarse como el extremo de un espectro distribuido
normalmentedelosrasgosdepersonalidadenelqueseimponenunpuntodecortepara
separar a aquellos que son enfermos mentales de los que no lo son. Reconocer las
similitudes entre la experiencia psictica y la normal, el "marco normalizador", podra
resultartiltantoparaelpacienteconesquizofreniacomoparaelterapeuta.Hacindonos
eco del artculo de Atwood, Bentall (2004) escribe que necesitamos una forma
radicalmentenuevadepensarenlosproblemashumanos,unaquenoreduzcalalocuraala
qumicadelcerebro.
Geekie y Read (2009) hacen una crtica a la literatura cientfica que ha intentado
desarrollar teoras sobre los estados psicticos sin incorporar la subjetividad de la
experiencia vivida. Como Atwood (2012) demuestra, podemos aprender de nuestros
pacientespsicticos(ydemspacientesconotrasenfermedadesmentalesgraves)sobreel
serhumanoysucapacidaddetransformacin.ComosucedialtrabajarconGrace,quien
encontrsupropiaverdadyloacercalasuya.Enlaeradelmodelomdicoreduccionista
en el que la esquizofrenia es percibida como una "enfermedad cerebral" crnica,
considerada como un desequilibrio qumico en el sistema nervioso central; poner mayor
nfasis a las experiencias subjetivas cotidianas de las personas con esquizofrenia, tanto
comunes como extraordinarias, lcidas y distorsionadas, nos enseara ms sobre los
procesos psicolgicos relacionados con el sentido de s mismo y de su fragmentacin,
debida a la etiquetacin basada en el diagnstico de los sntomas actuales que Atwood
criticaenelartculo.
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Traumainterpersonalycuracinrelacional
La mayora de las personas diagnosticadas con esquizofrenia han sufrido traumas

graves,comounabusofsicooemocionaloprdidaonegligencia,enlasetapastempranas
del desarrollo (Read et al, 2003; Morgan y Fisher, 2007). As fue tambin en el caso de
Grace,pacientedeAtwood,quienalos10aosdeedadsufrieldesgarradorsuicidiodesu
adorado padre; estos traumas de la infancia representan una ruptura total del mundo
relacionaldelnio(Stolorow,AtwoodyOrange2002).Lareparacindelamatrizrelacional
(Mitchell,1988)seconvierteenunatareateraputicacentralconelpacientepsictico.El
terapeutarelacionaldebedesarrollarconelpacienteunarelacinmuyhumanabasadaen
la confianza, en contraste a lo que siente el paciente, que es un profundo peligro que le
amenazayleconducehaciasuinminenteaniquilacinpersonal.Atwooddescribecmol
pas largos periodos de tiempo con Grace, visitndola casi todos los das durante los
primeros 6 o 7 meses, a veces durante dos horas. Grace se haba criado en una familia
traumatizada, donde rein el silencio tras el suicidio de su padre. Desde el enfoque
relacional, las experiencias perturbadoras deben ser entendidas dentro de los contextos
interpersonalesenlosquesurgen.Lanecesidaddelapersonapsicticaestenersurealidad
subjetivaafirmadayvalidadamediantelasintonaempticaconelotro(Stolorow,Atwood
&Orange2002).
EnelcasodeAnna,otrapacientequeAtwoodutilizacomoejemplo,laconstantecrtica
negativa, la intrusin, y el juicio tan severo de su madre, la hicieron sentirse totalmente
invalidada.Comoevidencialainvestigacin,estosaspectossonalgocomnenlasfamilias
depacientesesquizofrnicos(Mueseretal,1993;.LeffyVaughan,1985,citadoenAlanen
et al, 2009). Esto puede conducir a una profunda desconfianza y a un gran temor a la
invasinporpartedelotro,independientementedelabenevolenciaconlaqueseveanas
mismos.Unaspectocrucialdeltratamientoesprestarespecialatencinacmosegeneran
lasdiferentescapasdelaconexinrelacional,ysintonizarconlalongituddeondapsictica
entrepacienteyterapeuta.Lacuestinnoessloformaruna"buenarelacinteraputica",
sinotambineldesarrollodeunaexquisitasensibilidadalosdiferentesmaticesdelespacio
intersubjetivo que se crea, a veces durante mucho tiempo, entre paciente y terapeuta.
GraceslopodarespondercomolohizoalofrecimientodeAtwooddesalvacinporque
habahabladoconl,poniendoapruebasuconstanciacasiadiariodurantemuchosmeses.
ElmomentodetransformacinenGraceyelintercambioqueleprecediesdramticoy
susceptibledesernarrado;losmesesdeescucha,lapresenciaylacontencinsonaveces
tediosos,inescrutables,ydifcilesderelatar.
Paracualquierterapeuta,elencuentroconelpacientepsicticoplanteaunaseriede
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desafos.Elpacientesepuedesentirextrao,retrado,yconfaltadeintersenelcontacto
social, hablando incoherentemente mientras le invade un incontenible sentimiento de
ansiedad,posiblementeinclusode odioydesesperacin.AtwooddescribecmoGracele
grit enfadada: "Deja de interrumpirme, me ests interrumpiendo, DEJA DE
INTERRUMPIRME!"(Atwood,2012,p.6).
Unsntomadestacadodelpacienteesquizofrnicoessumiedoalaintimidad(Fromm
Reichmann,1959).Elpacienteesquizofrnicopuedeevocardentrodelterapeutaansiedad
intensa y sentimientos de impotencia debido a la falta de mejora (FrommReichmann,
1959).Almismotiempo,comoSearles(1963)seala,unterapeutaquesienteamenazado
el soporte principal de su realidad, puede sentirse obligado a erigir un muro de defensa
entre su realidad y la del paciente, descartando la experiencia de estos ltimos como
locura, identificacin proyectiva, o distorsiones de transferencia, atribuyendo tales
distorsionesalaoperacindelosmecanismosintrapsquicosubicadosexclusivamenteenel
paciente.GraceexigequeAtwooddejedeinterrumpirla;Annaloacusadeintentarmatarla.
Tales momentos evocan inevitablemente emociones fuertes, incluso en el terapeuta ms
experimentado.
Al mismo tiempo, como FrommReichmann (1951, 1959) describi, el paciente
psictico es extremadamente sensible y sufre de profunda soledad en su desesperacin
(Sullivan, 1962). Atwood describe cmo Grace comenz a incluirlo en sus historias
delirantesycmosevolvimuydependientedesuapoyoemocional.Elenfoquerelacional
deAtwoodleproporcionacontencinparasuansiedad,yconectconGracemediantela
validacinemptica.
Como Atwood dice en su epifana, de forma simple y elegante, "Es verdaderamente
increble lo lejos que puede llegar un poco de comprensin humana" (2012, p. 12). l lo
hace parecer muy accesible. El entendimiento es un proceso, pero los requisitos de
diagnstico contemporneo sugieren que nosotros, como terapeutas, deberamos saber
todo lo que hay que saber acerca de un paciente en las dos primeras horas, como si los
pacientes pudieran decirnos sin dificultad su dinmica. Los terapeutas ahora estn
entrenados para registrar cada sesin como un avance hacia un objetivo definible. La
valoracin de la terapia como un espacio de nosaber, para sostener la tensin de la
incertidumbre, de la gestin de las ansiedades creadas por el enfrentamiento con los
demonios internos, se descuida en nuestra carrera a favor de la validacin emprica (en
base al tiempo entre sesin y sesin). La funcin de contencin de la psicoterapia se ha
infravalorado, y sin embargo, es precisamente esa contencin la que permite que lo
intolerableseareconocido,transmitidoypuestoenperspectiva.
LateoradelpensamientodeBion(1962)implicaunprocesodeasimilacin,depensar
con sentimiento, neutralizando de este modo las ansiedades que prevalecen en una
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determinadasituacinquehaceposiblequeelterapeutaempticolastransforme,atravs
de la ensoacin, desde lo que l llama indigeribles elementos beta, en elementos alfa
sobrelosqueyasepuedereflexionar.Hacerestoimplicatolerarlaansiedadde"nosaber"
hasta que algn patrn emerge y se pueda poner en palabras para ser formulado. Se
conceptualiza as lo que Atwood hizo con Grace y Anna. Con ambas, se sent con sus
delirios,yconlaansiedadqueledebihabergenerado,hastaqueempezaentenderalgo
acerca de para qu servan. Los momentos de avance requieren un largo proceso de
escucha,presenciaycontencin.Atwood,atravsdesucapacidadde"nosaber",creun
contexto seguro, de arraigo para las experiencias que sus pacientes sentan demasiado
irracionalesoconfusascomoparasoportarlasporellasmismas.
La angustia que tiene tanta intensidad opera intersubjetivamente, de manera que el
terapeuta comparte la tensin. En el caso de Grace, es posible que su ltimo desafo a
Atwoodcrearaenllaansiedadnecesariaparallevarloaconsultarconsusupervisory,a
partir de esta consulta, alcanzar una nueva comprensin de lo que ella necesitaba de l.
Atwoodescribe:
Delanochealamaana,comounaparenteefectode30minutosdeconversacin,la
esquizofreniaparanoideaguda,elvolcndesintomatologaflorida,habadesaparecidoy
habasidoreemplazadoporunapersonaperfectamentenormal(p.8).
Este fue su momento de insight5 transformador. Pero por supuesto saba que el
cambiocasimgicoenGracenofueelresultadodirectodelos30minutosdeconversacin,
sinodelposodeunarelacinquecrecidesdelargotiempoatrs
Cuando finalmente reconoc la importancia de hacer frente a su grandiosidad

imperiosa, y encontr una manera de hacerla ver que estaba en presencia de
alguienenquienpodaconfiar,elcursodestructivodelosacontecimientosensuvida
dioungiro.Despusdehaberdescubiertoloquenecesitabaenlaconexinquese
estabaformandoentrenosotros,losdeliriosylasalucinacionesretrocedieron.Muy
pocoapoco,enelcrisoldesuextremadependencia,elprocesodecicatrizacinque
habasidofrustradoaosantesensuvida,ahorapodaocurrir(p.9).
Esta es una idea central en la comprensin de lo que ocurri entre ellos, y las preguntas
decisivas son lo que hicieron posible que Atwood lo "reconociera finalmente", entonces
seraposibleensearestahabilidad?
Si la psicosis se constituye sobre el trauma relacional, el entorno del tratamiento actual
estara estructurado para aadir una forma de retraumatizacin. El contexto de cuidado
mdico,losrequisitosdeproductividadparalosterapeutas,yelencargodetratamientos
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breves,hanmarginadolaconexinycomprensinrelacional,quefavorecenlaaccin yla
tcnica intangible y sutil (Cramer, 2004; Beutler, 2000). El sentido de urgencia y la
documentacin sobre la eficacia han destruido el valor de la nocin de incertidumbre en
psicoterapia.
EstosprincipiosseencuentranmuybienilustradosenlabrevepresentacindeAtwooddel
caso de Anna, una mujer que se senta devastada desde que se le dijo que tena una
enfermedadmental,atacadaporlainsistenciadequetomaralamedicacin,yasaltadapor
el diagnstico psiquitrico de esquizofrenia. Paradjicamente, el esfuerzo de Atwood por
entenderla sintetiz su experiencia de ser "penetrado" por "rayos" cuando ella (dada su
exquisita sensibilidad interpersonal) seal la confusin en sus ojos mientras trataba de
darleunsentidointelectualizadoasusdelirios.
Medicuentadequecuandoellamemiralosojosyseencontrconmiconfusin,
sesintiinvadidaydebilitada.Alvermismiradasdeincomprensin,seconvirtien
un objeto psiquitrico incomprensible, perdiendo el sentido de su propia persona6.
Comprend entonces, que ella estaba simbolizando la violencia sentida en las
imgenes de los rayos y en esa consolidacin mortal. Ella me necesitaba para
reconocerlaviolenciaqueestabaexperimentandodeformadirecta;delocontrario,
esaviolenciaslopodracontinuar(p.12)
UnavezqueAtwoodidentificesteprocesoconAnna,yquereconociquetambin,
aunquesinintencin,lahabaherido,su"esquizofrenia"desapareci.Parecequeunavez
que Atwood pas de la clase ms objetiva de conocimiento, exigido a nuestro enfoque
actual, de centrarse en la tcnica de diagnstico y tratamiento a una forma de
conocimiento intersubjetivo y relacional, la curacin pudo tener lugar. El entorno de la
terapiaactual,sinembargo,requierelaobjetivacindepacientesatravsdeldiagnstico,
lo cual implica protocolos de tratamiento. Por tanto, tal como la terapia se muestra
pblicamenteesmuydiferentealaformaenqueesexperimentadaporelterapeuta.Karon
(2008),quetambintrabajaconun"esquizofrnicoincurable",escribe:
En mi experiencia, la mayor parte de cada sesin no tiene sentido para m, o es

repetitiva; y lo que recuerdo es cuando las cosas se fusionan y se vuelven claras.
Pero el lector debe recordar que cada hora de terapia est llena de detalles,
confusinyrepeticin,cuyasensacinnovieneatravsderesmenesescuetosde
casos(p.4).
Si hay recompensas por andar a tientas intersubjetivamente hacia el otro,

reconociendopocoapoco,sinsaberlo,lospropiosmovimientostraumticosrelacionalesy
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lagestindelapropiaincertidumbreylaansiedadenelproceso,entonces,estospremios
slopuedenserpersonalesynoinstitucionales.Imaginarnotasdeterapiaquediganalgo
ascomo:"Hoymesentconelpacienteensilencio,sumergidoenlaensoacinenlaque
vino a m alguno de los posibles indicios de la profundidad de su desesperacin y
aislamiento." Durante cunto tiempo podran pagar los comits de salud por semejante
tipo de tratamiento? Institucionalmente se nos pide que seamos expertos que "saben",
mientras que la buena terapia implica la incertidumbre de no saber. Es casi imposible
validar los efectos de las terapias que confan en la ntima relacin terapeutapaciente,
improvisada, forjada en la autenticidad, y centrada en lo desarrollado espontneamente
(Yalom,2002).
Significadoyconocimiento
Losdeliriossonatribucionescreativasdesentidoalaexperienciadeladesintegracin
psictica,mediadaporprocesosnarrativos.Laing(1964)observque"laslocurashechasy
dichaspor elesquizofrnicopermanecernesencialmentecomounlibrocerradosinose
comprendesucontextoexistencial"(p.15).Unaperspectivanarrativaenlaconstruccinde
psicopatologascomplejaspuedenoiluminarporquhanocurrido,peropuedearrojarluz
sobre su significado. Roe & Davidson (2005) sugieren que la aceptacin de la pluralidad
pudoevitarlafrecuenteinvalidacindelpacienteporelterapeuta.Reconocerlaexistencia
de mltiples y diversos puntos de vista podra ser una condicin previa necesaria para
alentar a las personas con esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves a
recomponerycompartirsusnarrativaspersonales.
Atwood observa a travs de los casos de Grace, Anna, y Mary que una clave para el
xito del tratamiento de estos pacientes se hospedaba en una "experiencia cercana" a la
subjetividaddecadapersona,encontrandomodosparalograrunequilibrioenelquepor
un lado el paciente pueda sentirse validado personalmente, mientras que por otro, los
aspectos de la experiencia psictica podran estar abiertos a la discusin. Como Atwood
retrata, es crucial con pacientes psicticos una exploracin mutua y respetuosa con el
significadodelapsicosisdentrodelcontextodeunarelacindeconfianza(Read,2004).Un
desplazamientodesdelaposicindelconocimientohaciaunaautnticacolaboracinenla
exploracindelanaturalezayelsignificadodelaexperiencia,tambinsealinearaconun
verdaderoenfoquerelacionalparaelencuentroteraputico(vasetambinAron,1996).
De modo similar, como terapeutas, tenemos que equilibrar las demandas de la
sociedad, de conocimiento y experiencia, con las demandas teraputicas de ser
exploradoresconincertidumbreavanzandolentamentehaciaelsignificadorelacionalydel
vnculoconnuestrospacientes(Yalom,2002). Elprogresoteraputico,comoenloscasos
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de Atwood, se entiende con mirada retrospectiva; rara vez sigue un guin y est
planificado.ComodecaKierkegaardacercadelavida,laterapiaesvividahaciaadelantey
entendidahaciaatrs.
Sintonizar con la longitud de onda psictica puede constituir una de las tareas ms
difciles cuando se trabaja relacionalmente dentro del campo intersubjetivo con un
pacientepsictico.Comopartedenuestrahumanidadcomoterapeutas,nospermitimosal
mismo tiempo entrar, mientras se mantiene la distancia, en los fenmenos que nos
encontramos. Al validar empticamente la experiencia del paciente psictico, podra ser
tolerado un cierto desliz entre un nivel de discurso y otro (Eigen, 2004). Como Atwood
seala en sus descripciones de casos, el trabajo que tiene xito a largo plazo con un
pacientequecontinaalucinandoconlucidezrequieretantopersistenciapersonalcomo
capacidadprofesionalparaconsultarconcompaerosysupervisores.Esperamosquesigan
siendocompaerosysupervisoreslosquepuedanresistirlasdemandasinstitucionalizadas
de diagnstico y la tcnica y representen los mejores valores de unenfoque orientado al
tratamientohumanista.
Atwood concibe un futuro ms humanista, existencial, y psicodinmico para la
psicoterapia, que investigar e iluminar el mundo, incluso el de los pacientes psicticos
graves. Al leer esto, sin embargo, nos preguntamos cmo es que nos salimos de este
camino, un camino marcado por gigantes como FrommReichmann, Sullivan y los otros a
quienes menciona Atwood. Cmo el conocimiento fenomenolgico emptico se ve
erosionado por el culto a la validacin emprica de los sntomas e intervenciones
observables? La terapia que detalla Atwood en sus casos raramente se da ya en Estados
Unidos,yelenfoqueesanmsinusualenloscentrosdeformacin.Elconocimientodel
tratamiento de los pacientes psicticos con psicoterapia psicodinmica intensiva, sin
embargo,sobreviveenlaliteraturadecasos.FrommReichmann,en1951,comentaque:
Siempre se presentan elementos afectivos interpersonales del proceso teraputico

quelamentablementedesafanladescripcincientficaexactadelestadoactualde
nuestro conocimiento y a la habilidad en la explicacin de lo intangible del
intercambiointerpersonal(p.xi).
Ella esperaba que la investigacin pudiera remediar esta situacin. Sesenta aos
despus, tenemos el desarrollo de las teoras intersubjetivas y relacionales que nos han
dadoellenguajeylosconceptosparadetallarmejorloquepodranserestos"intangibles".
Yloshemosdesarrolladoengranmedidaatravsdenarracionesbasadasencasoscomo
losqueAtwoodofreceaqu.Estosestudiosdecasonosanimanamantenernuestroaprecio
por la complejidad afectiva y relacional de la intervencin teraputica y la consideracin
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por tomarse el tiempo necesario para entender los mundos subjetivos de nuestros
pacientes.
Alternativas centradas en la persona al enfoque medicalizado del tratamiento de la

esquizofrenia
La dada teraputica ha estado siempre arraigada en un mundo institucional de la

envergadura de hospitales y sistemas de salud que construyen implcitamente la relacin
teraputica (Cramer, 2004; Shapiro, 2001). Cuando la duracin del tratamiento se asocia
con la productividad y los beneficios, los objetivos del tratamiento adquieren uncarcter
apresurado y en cierto modo apremiante. Los objetivos de la transformacin de la
experienciainternasesustituyenporelcambiodecomportamiento(Cramer,2004).Conla
tendencia actual de medicalizacin en el tratamiento de la enfermedad mental grave, las
unidadespsiquitricasenloshospitalesgeneralessehantransformadoenextensionesde
las salas de urgencia, que buscan la "estabilizacin" del paciente como nica meta, con
ayudadelosfrmacos,enlugardellegaraconoceralpacienteyelaboraruntratamiento
individualizado(Silver&Stedman,2009).
Incluso los pacientes que responden a los frmacos antipsicticos tienen slo una
respuesta parcial, y son abandonados a la hora de hacer frente a los sntomas residuales
como depresin severa, deficiencias en el funcionamiento social y profesional, as como
conunmayorriesgoderecadas(Hietala,2009).Ahorasehavueltomsevidentequelos
antiguosylosnuevosneurolpticostienenefectossecundariosgraveseinclusoamenudo
permanentes (Lieberman et al, 2005; Citado en Alanen et al, 2009). Hay, sin embargo,
acercamientos teraputicos positivos y en evolucin, aunque hoy en da escasos y ms
probablemente fuera de los EEUU, que estn centrados en la personalidad del paciente
grave.
Por ejemplo, en Finlandia, Yrj Alanen, un psiquiatra con formacin psicoanaltica
tambin en EE.UU., trabaj durante ms de cuarenta aos con los pacientes con
enfermedades mentales graves desarrollando un enfoque "adaptado a las necesidades"
para la esquizofrenia. Este modelo se fundamenta en las necesidades especficas del
individuo, combinando terapia individual y familiar, y medicacin en dosis bajas, si acaso
fuera necesario (Alanen, 1997). El enfoque fundamental dentro de este tratamiento es el
usoprofesionaldelainteraccinhumana.Enestecontexto,elpropsitodelaintervencin
biolgica, utilizando la llamada medicacin antipsictica, es calmar al paciente para
maximizarlaposibilidaddelainteraccinhumanayeltrabajopsicoteraputico.Elobjetivo
esayudaralospacientesareintegrarsemejoralasmltiplesdimensionesdesuvida.Los
datos de varias muestras de grupos de pacientes, utilizando la terapia como parte de un
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serviciointegral,mostraronqueelenfoquecentradoenlapersonaobtenacomoresultado
hospitalizaciones ms cortas y dosis ms bajas de medicamentos (Alanen et al., 2009).
Adems, este "enfoque adaptado a las necesidades" es comparado con resultados
favorablesentrminosdereincorporacinaltrabajoydeausenciadesntomaspsicticos
enunperododecincoaosdeseguimiento(Alanenetal.,2009).
Enbaseaestosresultadospositivos,elGobiernodeFinlandiahaapoyadolaampliacin
de los enfoques que se centran en el tratamiento basado en la psicoterapia intensiva,
especialmenteenelcasodelosprimerosepisodiospsicticos.Seikkulaycolegas(Seikkula
etal.,2006)handesarrolladoanmsestemodelo"adaptadoalasnecesidades"conun
enfoque familiar y de red de trabajo destinado a tratar a los pacientes psicticos en sus
hogaresenLaponiaOccidental,unazonaremotadelnortedeFinlandiaconaltaincidencia
de esquizofrenia (35 pacientes nuevos con esquizofrenia por cada 100.000 habitantes
[Alanen, 1997]). Los principios que rigen este innovador trabajo incluyen la provisin de
ayudainmediata(enmenosde24horas)paraprevenirlahospitalizacin,unaperspectiva
de red social, flexibilidad y movilidad, continuidad psicolgica, asumiendo tolerancia a la
incertidumbre, y dialogismo7 (Bakhtin, 1984;. Seikkula et al 2006, p 215)8. El enfoque
general se centra en la creacin de un espacio comn de modo que surja un nuevo
lenguajedondelascosaspuedanempezaratenerunsignificadodiferenteparalafamilia,el
pacienteyelequipodetratamiento(Anderson,1997).Esteenfoqueaudazyrentableutiliza
equiposmvilesdecrisis,dondeseintegralaterapiaindividualpsicodinmica,eltrabajoen
grupo, aspectos de la terapia familiar, terapia ocupacional, y bajas dosis de tratamiento
farmacolgico.Deacuerdoconunestudiodeseguimiento,(Seikkulaetal,2006)el82%de
los pacientes tratados en base a este enfoque integral no tiene ningn sntoma psictico
residual (altos para los estndares internacionales); el 86% haba vuelto a sus estudios o
trabajo a tiempo completo; el 14% reciban el subsidio por discapacidad; y slo el 29%
habautilizadoneurolpticosenalgunafasedeltratamientoen5aos.
Entre 1968 y 1980, como director de la Subdivisin de Esquizofrenia del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH), Loren Mosher, un psiquiatra inspirado en la obra de
Semrad, desarroll un proyecto de demostracin de la investigacin financiada por el
gobiernofederal,"SoteriaHouse"(19711983).Esteproyectoestuvofuncionandomsall
desuduracininicialdeinvestigacinde10meses,peroalfinalcerrcuandoseagotla
financiacin (Aderhold, 2009). SoteriaHouse estuvo inspirada por el enfoque
fenomenolgico y existencial de la enfermedad mental, haciendo hincapi en la cercana
humanacontinuaconelpacientepsictico("estarcon";Mosher,1999).Elobjetivooriginal
de Soteria fue evaluar si un tratamiento en un ambiente teraputico diseado
especialmente de corte psicosocial, con una relacin centrada en la incorporacin de un
usomnimodemedicamentosantipsicticosdurante6semanas,podraproducirresultados
350
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equivalentes o mejores en el tratamiento de pacientes recin diagnosticados con

esquizofrenia en comparacin con el modelo general de hospital psiquitrico, con
medicacinantipsictica(Bola&Mosher,2003).
Aunque la casa original de Soteria en California cerr, el modelo de Mosher ha sido
replicado por una Casa Soteria en Berna, Suiza, desde 1984, que todava est en
funcionamiento (Ciompi & Hoffman, 2004). La investigacin emprica(Ciompi & Hoffman,
2004) ha demostrado que este enfoque alternativo, de apoyo y de proteccin, en un
pequeo entorno no hospitalario, ha permitido el xito en Suiza, como fue antes en
California, de efectos teraputicos similares o mejores que con el tradicional tratamiento
basadoenlatradicinhospitalaria,casisinnecesidaddeutilizarfrmacosantipsicticos.Se
dan,porsupuesto,muchosotrosejemplosdeestosenfoques(porejemplo,elprogramaen
AustinRiggs);aunqueaqudestacamossloalgunosdeellos.
SegnCaltonysuscolegas(2008),investigadoresdelReinoUnido,estcreciendoen
todoslospasesindustrializadoselintersen"elparadigmaSoteria"quetratadeapoyara
las personas con diagnstico de trastornos del espectro esquizofrnico utilizando un
enfoquedemnimamedicacin.LarevisinrecientedeCaltonetal.(2008)sugiereque"el
paradigma Soteria" tiene igual rendimiento, y en ciertas reas especficas, mejores
resultadoseneltratamientodelaspersonasdiagnosticadasrecientementecontrastornos
delespectrodelaesquizofreniaencomparacinconlosmtodosconvencionales,basados
en la medicacin. Estos investigadores hacen una llamada a una mayor investigacin
basada en los paradigmas de enfoque integral y generar as alternativas futuras de
tratamientovlidas,rentablesylegtimasalaspersonascondiagnsticodeesquizofreniay
otrostrastornosmentalesgraves.Enlalneaconestabsquedadeenfoquespragmticos
que incorporan el punto de vista de los pacientes, Tansella (2010), un psiquiatra italiano,
lleg a la conclusin de que "hay que escuchar ms a nuestros pacientes, hablar ms (y
mejor)conellos,yhacerquenuestroestilodetrabajoenlasinstalacioneshospitalariasy
comunitariasseamenospaternalista(p.3).
Mientras que la expansin masiva de la atencin mdica, las presiones sobre la
confidencialidad,ylarevolucinfarmacuticaenlaatencindelasaludmentalhandado
forma a los contornos de la dada teraputica, todava es posible encontrar maneras de
adaptar los principios que Atwood articula, como los ejemplos citados anteriormente
confirman, dentro del contexto de los recursos disponibles de tiempo y dinero. Una
creenciafundamentaldequelossntomastienenunsignificadoyqueelreconocimiento,la
comprensin y la articulacin de estos significados promovern el crecimiento y la salud
mentalduraderaanpuedeguiarlainiciativateraputica.Estemodo,sinembargo,implica
una mayor apreciacin de las complejidades del dilogo intersubjetivo que es la dada
teraputicayunamayortoleranciapor"nosaber"encualquierpuntodelaterapiasise
351
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estncumpliendo"losobjetivosdeltratamiento"(verYalom,2002).
Elpodercurativodelavalidacin
Los clnicos experimentados afirman que el terapeuta que trabaja con xito con un
paciente psictico, debe poseer humildad (FrommReichman, 1959), estar libre de
preocupaciones narcisistas9 (Searles, 1963), y estar equipado de una sensibilidad especial
paraelsignificadomanifiestodelacomunicacinhumana(Eigen,2004),aunsabiendoque
"msqueningunaotracosa,todossomossimplementemuyhumanos(Sullivan,1953,p.
16). El terapeuta sensible es capaz de ofrecer validacin y respuestas de curacin que al
paciente le fueron negadas en un primer momento por la familia y por su entorno
inmediato(Lapsleyetal,2002;Vellenga&Christenson,1994).
Los relatos en primera persona pueden ser de suma importancia para ayudar al
terapeutaendesarrolloacomprenderelmundodelapsicosis(Draytonetal,1998).Debajo
delasuperficiedeloquepareceser"afectoplano",porejemplo,puedehaberunfracaso
intersubjetivoquerepresentaunchoqueentrelasperspectivasdelobservadoryelobjeto,
dandocomoresultadoemocionesintensas,aterradorasyreprimidas(Tarrieretal.,1979).
Hay ms de un caso convincente que nos permite afirmar que en la profundizacin de
nuestra comprensin de las experiencias complejas y confusas de la psicosis, se dar un
mayor nfasis a la voz de la experiencia vivida. Relatos en primera persona (por ejemplo
Greenberg, 2009; Saks, 2008; Sechehaye, 1970), la literatura y la investigacin
fenomenolgica mejoran nuestra comprensin sobre cmo trabajar mejor con los
problemasdelapsicosis.Y,porsupuesto,lapresentacindecasosquehacenhincapien
laexperienciasubjetivadelpacienteydelterapeuta,comoAtwoodofreceaqu,sonalavez
laherenciayellegadodeesteenfoqueingenioso,unenfoquerelacionalparalacuracin.
Como dice Atwood, (y vale la pena repetirlo) "Es verdaderamente increble lo lejos que
puedellegarunpocodecomprensinhumana".
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NOTAS
1
Traduccin castellana de Judith Parejo Garca, revisada por Alejandro vila. Este trabajo ha sido publicado
originalmentecomo:RUTHELLENJOSSELSONyHEIDIMATTILA:TheHumanityofthePsychoticPatientandthe
Human Approach 36 by the Therapist: A Relational and Intersubjective Meeting Pragmatic Case Studies in
Psychotherapy,Volume8,Module1,Article3,pp.3648,021812).Traducidoyreproducidoconautorizacin
delosautoresydehttp://pscp/libraries.rutgeres.edu
2
UniversidaddeFielding(SantaBrbara,California,USA).Lacorrespondenciarelativaaesteartculodebeser
enviadaaRuthellenJosselson,4210TuscanyCt.Baltimore,MD21210
3
UniversidaddeFielding(SantaBrbara,California,USA)
4
N.deT.ElDSMVnohabasidopublicadocuandosepreparaestetrabajo,peronomodificalosargumentos
aquexpresados.
5
N.deT.:Laexperienciadelinsight,sueleserentendidacomounfenmenocognitivoenelquesellegaala
solucinocomprensindeunconflictoenasociacinconunavivenciaafectivadesorpresaycertezaanteel
descubrimiento. En el contexto psicoteraputico y psicoanaltico, la acepcin dominante implica el acto de
devenirconscientesdealgoqueresultaclaveparaelprocesodetransformacin,atravsdeconocermediante
una mirada hacia dentro, en profundidad. Hacer insight implica que ese conocimiento (principalmente
experiencial, pero fijado como comprensin) nos cala, toca, nos lleva a algn plano de la accin (que no de
acting) que resulta as transformadora, al condensar emocin, comprensin y accin. A. vila Espada: La
relacin,contextodeterminantedelatransformacin.TemasdePsicoanlisis,Nm.6,Julio2013.
6
N.deT.:Eneltextooriginalseutilizaeltrminopersonhood,sintraduccinalcastellano,yqueserefiereal
derechodeserpersonaantelaley,comociudadanoconprivilegiosyresponsabilidadesjurdicas.
7
N. de T.: El concepto de dialogismo se desarrolla metafricamente a partir del de dilogo comunicativo
lingstico entendido, como interaccin de posiciones semnticoideolgicas que tiene un origen
intersubjetivo. El entretejimiento y separacin entre el S Mismo y el Otro (fundamento del dialogismo
bajtiniano)eslaexperiencianecesariaparaqueseproduzcalabsquedadeunarepresentacinsimblicadel
sujeto, una ilusin de la unidad del yo que le permita decirse, aparentemente al menos, desde s mismo y
apartedelosotros,pues,enefecto,elsujetodependeensusiniciosparaidentificarsedelamiradadelotroy
de los actos de otros. As, el imaginario literario, e incluso el dialogismo interno de la palabra que propugna
MijalBajtn,tienensugnesisenlainteraccinoriginariaquesedaenelmundofctico(entreelyoyelno
yo).MiriamLlamasUbieto,Interaccinculturalydialogismo:unarelacinproductivaparaelestudioterico
literariodelainterculturalidad,RevistadeFilologaalemana2010,vol.18)
8
N.deT.:EnEspaaestosplanteamientosdeatencinprecozalaspsicosissonlideradosporlostrabajosy
programas de Jorge L. Tizn. Un primer acercamiento a sus planteamientos, y amplias referencias para
ampliacin, puede encontrarse en: Tizn, J.L. (2013).Entender las Psicosis. Hacia un enfoque integrador.
Barcelona:Herder.
9
N.de T.: preocupaciones narcisistas enel sentido deestar dominado implcitamentepor lanecesidadde
restaurar dficit narcisistas propios a travs de construcciones narcisistas que sostienen el equilibrio de la
personalidaddelterapeuta.Sidominanestosprocesos,alterapeutanolequedacapacidadparaelencuentro
conelotro.
356

3josselson y Mattila - 2014 - La Humanidad Del Paciente Psicotico - CeIR - V8N3

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19882939www.ceir.org.

Atwood describes a relational, humanistic, existential, and psychodynamic approach to treating

Hemos encontrado en las personas ms

Quizs los sntomas son mensajeros de un

La psicoterapia, lejos de ser cualquier tipo de procedimiento que se administra

La psicoterapia, entonces, debe comenzarcon una apreciacin humanista del mundo

En contraste con el enfoque categrico actual para las enfermedades mentales

La mayora de las personas diagnosticadas con esquizofrenia han sufrido traumas

Cuando finalmente reconoc la importancia de hacer frente a su grandiosidad

En mi experiencia, la mayor parte de cada sesin no tiene sentido para m, o es

Si hay recompensas por andar a tientas intersubjetivamente hacia el otro,

Siempre se presentan elementos afectivos interpersonales del proceso teraputico

Alternativas centradas en la persona al enfoque medicalizado del tratamiento de la

La dada teraputica ha estado siempre arraigada en un mundo institucional de la

equivalentes o mejores en el tratamiento de pacientes recin diagnosticados con

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