Universidad Autnoma de Yucatn

FACULTAD DE MEDICINA

Comparacin de Concentraciones Sricas de

Protena C Reactiva en Pacientes con Dengue
Clsico o Dengue Hemorrgico

PROTOCOLO
Presentado por:
Burgos Carrillo Emmanuel Enrique
Fierro Caldern Ricardo Emmanuel
Gamboa Moreno Carlos Alberto
Gonzlez Prez Misael Abiu
Gordillo Camacho Jos Antonio

Asesor metodolgico: Dr. Carlos Machan Williams

NDICE
I.
II.

III.
IV.
V.

TTULO
MARCO TERICO
a) DEFINICIN DEL PROBLEMA
b) ANTECEDENTES
c) JUSTIFICACIN
d) HIPTESIS
e) OBJETIVOS
MATERIAL Y MTODO
a) DISEO
b) REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ORGANIZACIN DE LA INVESTIGACIN
DATOS DE IDENTIFICACIN

MARCO TEORICO

a) DEFINICIN DEL PROBLEMA

El dengue es una enfermedad infecciosa producida por cualquiera de los 4
serotipos del virus del dengue, cuyos vectores ms comunes son los mosquitos
Aedes aegypti y Aedes albopictus. Actualmente se sabe que cualquiera de los
cuatro serotipos de este virus tiene un periodo de incubacin de cuatro a diez das
en humanos y de seis a doce en mosquitos. Sin importar el serotipo infectante el
virus dengue puede producir cuadros clnicos tanto de dengue clsico como
dengue hemorrgico. El virus, una vez depositado en la piel a travs del piquete
del mosquito se une a los macrfagos y las clulas de Langerhans. Los
macrfagos expresan interleucina 6 (IL-6), la cual participa en la fisiopatologa de
enfermedades inflamatorias y vasculares con alteraciones hemodinmicas.
Adems, la interleucina 6 regula la secrecin heptica de la Protena C Reactiva.
La protena C reactiva es una protena de fase aguda pues aumentan sus niveles
en respuesta a la inflamacin. Es regulada tanto por la IL-6 como por la IL-1 y
funciona como marcador biolgico para la fagocitosis. Los niveles en personas
sanas son menores a 1 mg/l, y pueden llegar a elevarse a ms de 10 mg/l en un
proceso de inflamacin.

b) ANTECEDENTES
Protena C reactiva
La protena C reactiva (PCR) es producida por el hgado, en respuesta a procesos
infecciosos o inflamatorios, debido a la estimulacin por macrfagos, monocitos y
clulas endoteliales.

La PCR llamada as por reaccionar con el polisacrido C de los neumococos, est

formada por cinco cadenas poli peptdicas idnticas, con peso molecular de 120
kDa, tiene una vida media de 19 horas y su produccin puede estimularse por
interleucina 6, interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa 1.
La PCR es importante en la respuesta innata y en la fisiopatologa de los procesos
inflamatorios, adems de que tiene un efecto preventivo en la autoinmunidad. Sus
concentraciones sricas se utilizan como biomarcador til para determinar la
actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en enfermedades con
componente inmunolgico2.
El nivel de la concentracin de protena C reactiva se eleva inespecficamente
durante procesos de inflamacin en cualquier sitio del cuerpo.
Especie Aedes (Stegomyia) aegypti.
El mosquito Ae. aegypti tambin conocido como el mosquito de la fiebre amarilla,
es el principal

portador del virus del dengue en el hemisferio occidental. Se

encuentran ampliamente distribuidas en las regiones tropicales de todo el mundo.

Aedes aegypti tiene dos etapas bien definidas en su ciclo de vida, la fase acutica
y la fase area o de adulto.
Las hembras de la especie Ae. aegypti son el principal vector

de las

enfermedades arbovirales que afectan al humano, entre las cuales se encuentra el

dengue.
El mosquito hembra se infecta al picar a una persona enferma de dengue y el
tiempo en el cual el mosquito puede transmitir el virus es de 7 a 14 das, con un
promedio de 10 das. El mosquito tambin se enferma e incluso el virus dengue
modifica el comportamiento de alimentacin de Ae. aegypti, aumentando la
frecuencia de contacto con el humano.

Virus del dengue

El virus del dengue o igual conocido como DENV pertenece al serocomplejo
dengue, y al

gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae, ste se encuentra

conformado por 4 serotipos denominados DENV1, DENV2, DENV3 y DENV4. Los

cuatro estn presentes en reas endmicas del dengue, se conoce que los cuatro
serotipos causan la enfermedad conocida como dengue. 3
El virus ingresa al cuerpo por medio de endocitosis y se replica en el citoplasma
de la clula infectada, la cual origina tres tipos diferentes de protenas
estructurales y siete protenas no estructurales. El virus se une a la clula husped
e interacciona con su complejo receptor y entra a las vesculas a travs de
endocitosis en la cuales se lleva a cabo la fusin y la liberacin del RNA viral. El
RNA es traducido por el citoplasma de la clula husped, posteriormente el RNA
es replicado y las cadenas de polaridad positiva son encapsuladas, el siguiente
paso es que las membranas se cubran y se liberen por la va exoctica despus
del procedimiento de la protena viral.4

Figura 2. Diagrama del ciclo viral intracelular del virus del dengue y la localizacin
intracelular de cada uno de los eventos.

Fisiopatologa del dengue

Su espectro clnico puede variar desde individuos asintomticos hasta otros en los
que la infeccin tiene un desarrollo ms severo, con perfusin sangunea y
choque.
La fiebre del dengue o dengue clsico se caracteriza por fiebre elevada, mayor a
38 grados Celsius, de comienzo abrupto, acompaada de cefalea intensa, mialgia,
artralgia, erupcin maculopapular y leucopenia.
La extravasacin de lquidos caracteriza a la fiebre hemorrgica del dengue,
tambin conocida como dengue hemorrgico, de inicio con una evolucin igual al
dengue clsico, aunque coincidiendo con la cada de la fiebre; se produce un
agravamiento de la enfermedad, pudindose observar sangrado y tendencia al
desarrollo de choque. La trombocitopenia de menos de 100000 plaquetas/mm 3, un
aumento del hematocrito en 20% o ms, el derrame pleural y ascitis tambin
caracterizan al dengue hemorrgico. Algunos pacientes evolucionan al choque
presentando sudoracin, pulso rpido y dbil, hipotensin, piel fra y sudorosa.
Los cuatro serotipos del dengue son filogenticamente diferentes y se agrupan
junto a los Flavivirus transmitidos por mosquitos. No se conoce el origen exacto
del virus del dengue, aunque las teoras ms aceptadas sugieren que se origin
de un virus de primate hace casi 1000 aos, y la transmisin al hombre ocurri en
un periodo entre 125 a 320 aos.
El virus del dengue se transmite desde el mosquito al husped, a travs de la
saliva del mosquito. El primer foco de infeccin del hospedero es la piel, desde all,
la infeccin se disemina a los ndulos linfticos regionales, posteriormente la
progenie viral es vertida hacia el plasma y toma diferentes rganos, en
dependencia a la afinidad por los tejidos. Este virus parecer tener mayor afinidad
por las clulas del sistema fagocito mononuclear10.
Una vez que el virus entra al organismo, se une y entra a los macrfagos, donde
se reproduce. Los macrfagos responden produciendo protenas de sealizacin e
5

inflamacin como citoquinas e interfern, para activar el sistema inmune. Por

accin directa del virus, se induce apoptosis y necrosis, y se pueden afectar
diversas clulas, como por ejemplo los hepatocitos. La lisis celular se produce por
la activacin de linfocitos T citotxicos. Las citosinas, el interfern gamma, el factor
de necrosis tumoral y las interleucinas 1 y 6, liberadas por monocitos y
macrfagos provocan alteracin en la permeabilidad vascular que produce
extravasacin de lquido.
La respuesta inmune humoral a una infeccin primaria por un determinado
serotipo origina anticuerpos neutralizantes capaces de proteger al individuo contra
el virus homlogo y, en menor medida, contra los otros serotipos. Es por esto que
se plantea que el dengue hemorrgico es ms comn en las infecciones
secundarias que en las primarias, pues se produce una respuesta inmune ms
amplia en una segunda infeccin, ya que se cuenta con anticuerpos capaces de
formar complejos con el nuevo serotipo,

sin embargo estos no neutralizan al

nuevo virus, en cambio forman complejos infecciosos, los cuales amplifican la

gravedad de la enfermedad11.
Dengue en Mxico y en el Mundo
Durante la revisin de la bibliografa para comprender la situacin de la
enfermedad del dengue encontramos que la enfermedad ha aumentado hasta 30
veces en los ltimos 50 aos, siendo las regiones tropicales y subtropicales los
principales lugares de transmisin del virus. Actualmente se calcula que 250 mil
millones de personas en todo el mundo se encuentran en riesgo de ser infectados.
Al ao ocurren ms de 50 millones de infecciones de las cuales 500,000
corresponden a dengue hemorrgico y 22,000 de stos concluyen en muerte
siendo ms comn en nios12.
El aumento de la incidencia de la enfermedad del dengue podra ser an ms
anticipado debido a factores como la urbanizacin, el establecimiento de
asentamientos no planificados en las reas urbanas de los pases en desarrollo y
el calentamiento global13.

Mxico ocupa un puesto importante en el nmero de casos de dengue en el

continente Americano puesto que el pas cuenta con los factores que promueven
la expansin del virus del dengue, comentados en el prrafo anterior, y adems
tiene zonas tropicales que forman parte de toda su costa, la cual cuenta con un
alto movimiento turstico en donde destaca la migracin de pases de
Centroamrica.
Despus de 10 aos de lucha por erradicar el DENV, de 1950 a 1960, los
resultados fueron muy positivos puesto que Mxico estuvo libre de infecciones
desde el 1960 hasta el 1978. La enfermedad emergi en 1979, en 1980 los casos
disminuyeron y a partir de 1981 la incidencia de contagios ha ido aumentando
hasta la fecha.
La grfica que presentamos a continuacin muestra la incidencia de casos de
fiebre del dengue y dengue hemorrgico en Mxico desde el ao 2000 hasta el
201114. Podemos observar que el aumento de nmero de casos no es lineal, se
observa un gran pico en el ao 2009 con ms de 120,000 casos de fiebre del
dengue y casi 12,000 casos reportados de fiebre del dengue hemorrgico.

Estudios previos dejan muy claro la alta concentracin de enfermedades del

dengue, clsico y hemorrgico, en las zonas costeras y tropicales del pas. Las
costas del Golfo de Mxico y la costa norte del Pacfico han presentado el mayor
7

nmero de casos reportados. El estado de Veracruz tiene el nmero ms alto de

casos de fiebre del dengue. Igualmente se presenta una alta incidencia en la
pennsula de Yucatn. El siguiente mapa nos seala como se encuentran
distribuidos geogrficamente los casos correspondientes al Dengue clsico y al
Dengue hemorrgico en Mxico en el periodo comprendido entre los aos 2000201214.

En el 2013 se confirmaron 17,883 casos de Fiebre Hemorrgica por Dengue y

41,819 de Fiebre por Dengue, de los cuales 84 concluyeron en defunciones. Hasta
el 08 de diciembre de 2014 (Semana Epidemiolgica 49) se observa un
decremento del 49% de los casos confirmados como lo muestra la siguiente
grfica15.

Baja California Sur, Veracruz, Sinaloa, Sonora y Oaxaca ocupan el 56% de los
casos confirmados en 2013 y hasta la Semana Epidemiolgica 42. La parte
complementaria es ocupada por Guerrero, Chiapas, Jalisco, Nuevo Len y
Yucatn en orden de mayor a menor nmero de casosError: Reference source not
found.
En el pas se encontraron los cuatro serotipos del virus del dengue, la dominancia
de cada uno de ellos vara constantemente. En la siguiente figura se grafica la
circulacin de estos serotipos por cada ao desde el 2000 hasta el 2012Error:
Reference source not found.

Actualmente circulan los 4 serotipos, siendo el serotipo 1 el ms incidente. En esta

tabla se concentran las cifras de los serotipos encontrados en cada estado de
Mxico15.

Segn el sexo, la Fiebre por Dengue se ha presentado en un 56% en personas de

sexo femenino y 44% masculinos. En la Fiebre Hemorrgica por Dengue el 51%
pertenece al sexo femenino y 49% al sexo masculinoError: Reference source not
found.
Chagas y protena C reactiva
Existen antecedentes de un estudio realizado por el Servicio de Medicina Interna
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Estatal de CampinasUNICAMP, So Paulo Brasil en el ao 2009. En ste estudio se estableci un
grupo de estudio de 136 personas divididos en dos grupos de control, uno
saludable y el otro con pruebas serolgicas positivas para la enfermedad Chagas.
Con este estudio, se logr establecer una relacin lineal positiva entre la edad de
los sujetos de estudio y sus niveles de protena C reactiva en sangre. Tambin, se
encontr que sera un marcador de la evolucin de la enfermedad de Chagas a
etapas avanzadas.

10

c) JUSTIFICACIN
La enfermedad del Dengue representa un serio problema de salud pblica en
Mxico. Toda la costa de Mxico y centros urbanos del interior tienen las
caractersticas para facilitar la transmisin del virus del dengue.
A partir del 2000, se ha comenzado a tener otra situacin epidemiolgica, al
encontrar una proporcin cada vez mayor de casos con manifestaciones
hemorrgicas y otros de mayor severidad y en grupos de edad ms jvenes, con
relacin al nmero de casos de dengue clsico, como ocurre en otros pases en
donde existe la endemicidad del padecimiento.
En 2014 (hasta el mes de noviembre) la reduccin de dengue hemorrgico es de
56 por ciento, con 6,768 en este ao; mientras que las defunciones han sido 53
por ciento menos, con 31 muertes hasta el dia 10 de noviembre.
Yucatn se encuentra en el tercer lugar de las entidades con mayor incidencia de
casos confirmados con 26.41 por cada 100 mil habitantes, en primer lugar se
encuentra Colima con 53.34 por ciento y en segundo sitio Sinaloa con 31. 6 por
ciento.
Se han hecho estudios que correlacionan la Protena C Reactiva con la
enfermedad de Chagas.
No existe literatura que proporcione un material que relacione las concentraciones
sricas de Protena C Reactiva con la gravedad del dengue.
Por todo lo anterior creemos que el establecer una relacin entre el dengue y la
concentracin srica de protena C reactiva sera una herramienta muy til para la
prediccin y diferenciacin entre casos de dengue clsico y dengue hemorrgico
durante los primeros estadios de la enfermedad.

11

Pregunta de investigacin
Puede servir la medicin de la concentracin srica de la Protena C Reactiva
como herramienta que ayude a predecir la gravedad del dengue?

d) HIPTESIS
Ho: La concentracin srica de protena C reactiva en pacientes con dengue
hemorrgico y dengue clsico son iguales.
Ha: La concentracin srica de protena C reactiva en pacientes con dengue
hemorrgico y dengue clsico son diferentes.

e) OBJETIVOS
Objetivos General
Determinar si existe relacin entre la diferencia de la concentracin srica de
Protena C Reactiva con la gravedad de los pacientes con dengue clsico o
hemorrgico.
Objetivos Especficos
1. Delimitar la concentracin de Protena C Reactiva de cada una de las muestras
a analizar.
2. Determinar si la concentracin de Protena C Reactiva en pacientes con
dengue hemorrgico es mayor que en pacientes con dengue clsico.

12

MATERIALES Y MTODOS

Inclusin Y Exclusin
Inclusin:

Muestras de sangre de pacientes previamente diagnosticados con la

enfermedad del dengue.

Las muestras deben haber sido tomadas mximo 48 horas despus del inicio
de los sntomas.

Exclusin:

Mujeres embarazadas.
Pacientes con problemas hepticos.
Pacientes con enfermedades autoinmunes.
Pacientes con artritis reumatoide.

Criterios de eliminacin:

Contaminacin de la muestra

a) DISEO DEL ESTUDIO

El proyecto es un estudio experimental, prospectivo, transversal y descriptivo.
Definicin del universo
En esta investigacin, se evalu a 150 individuos, clasificados en grupos de
dengue clsico (50), dengue hemorrgico (50) y un grupo control (50). Todos los
individuos estaban comprendidos entre las edades de 18 y 60 aos.
Tcnicas y procedimientos de recopilacin de la informacin

13

A cada individuo se le extrajo sangre de la vena mediana del codo, con una jeringa
de 3 ml,

posteriormente, esta

se almacen en tubos de ensayo sin

anticoagulante. Despus, la sangre obtenida se centrifugo a 3 500 r.p.m. durante

15 min.
Para analizar las muestras se utiliz la PCR-ltex de la marca Spinreact, la cual es
una

tcnica

de

aglutinacin

en

porta

para

la

deteccin

cualitativa

semicuantitativa de la concentracin de PCR en suero humano. Los reactivos y el

suero se igualaron a temperatura ambiente, luego en un crculo del porta se
depositaron 50 L del suero, en otro el control positivo y en el restante el control
negativo. Luego en cada crculo se depositaron 50 L del reactivo PCR-ltex, y
posteriormente se extendi la mezcla con ayuda de un palillo diferente en cada
muestra. Despus se situ el porta sobre un agitador rotatorio a 80 100 r.p.m.
durante 2 minutos.
Cada muestra se examin macroscpicamente para encontrar aglutinacin, si el
resultado era positivo se procedi a realizar el mtodo semicuantitativo, el cual
consiste en hacer diluciones dobles de cada muestra en solucin salina 9 g/L
hasta alcanzar la ttulo (la dilucin mayor que da resultado positivo), la cual se
aplica en la siguiente frmula (6 x Ttulo de PCR = mg/L) para obtener la
concentracin de PCR en suero.

Variables
La informacin de las variables cualitativas, gravedad del dengue, se presentar
en forma de grficas sectoriales ya que estas permiten una organizacin ms fcil
de los datos con sus respectivos anlisis.

Se

Gravedad del dengue

obtendrn las frecuencias y porcentajes, de los distintos niveles de

gravedad del dengue.

14

La informacin de las variables cuantitativas-continuas se graficar con un

histograma.

Concentracin srica de protena C reactiva

Al ser cuantitativa continua se obtendrn todas las medidas de tendencia

central y de dispersin, as se podr determinar la concentracin de protena C
reactiva en las diferentes muestras a analizar.

VARIABLE

TIPO DE VARIABLE

Cualitativa

ESCALA DE MEDICIN

Cuantitativa

Nomina

Ordinal

Intervalo

Razn

l
Nominal
Dicotmica

Gravedad

del

Ordina
Politmica

Disc

Continua

reta

dengue
Concentracin
srica de protena

C reactiva

Resultados
Los datos no tuvieron distribucin normal por lo que se procedi a analizarlos con
la prueba no paramtrica de Kruskal Wallis. Los resultados fueron significativos
cuando P < 0.05. En el presente trabajo, se determin que hubo diferencia
significativa entre las medianas de las protenas sricas del grupo control, el grupo
de dengue clsico y dengue hemorrgico (X2 = 129.95, g. l. = 2, P = 0.000). El
promedio de la concentracin de la protena srica en el grupo de dengue
hemorrgico (4.36 0.71) fue ocho veces mayor que el grupo control (0.50
0.27) y dos veces que el grupo de dengue clsico (2.29 0.66). Es probable que
la protena srica funcione como indicador de la severidad de la enfermedad.
15

Figura 1. Promedio de la concentracin de la protena srica entre grupos.

* representa diferencia significativa a P < 0.05.

16

Grafica circular de la gravedad del dengue

nula ; 36%

severa; 31%

moderada; 33%

frecuencia de PCR en suero

frecuencia

56
54
52
50
48
46
44
42

frecuencia de PCR en
suero

PCR en suero

17

Comparacin de la concentracin de PCR de los tres grupos en las muestras de sangre

70
60
50
Muestra dengue
hemorrgico

40

Muestra dengue clsico

Muestra control

30
20
10
0

18

19

20

tica del estudio

Los lineamientos ticos que se seguirn y con los cuales se conducirn los
estudios realizados en este proyecto son:
1.- Se utilizaran los datos recopilados con total confidencialidad y responsabilidad
2.-Se seguirn los lineamientos presentados por el manual del comit de biotica
en investigacin del centro de investigaciones regionales de la Universidad
Autnoma de Yucatn, Dr. Hideyo Noguchi
3.- Se seguirn las recomendaciones de la Declaracin

de Helsinski de la

asociacin mdica mundial

Los lineamientos ticos y la forma de manipular la informacin quedan expresados
en la carta de solicitud de permiso (Vase Anexo 2) a travs de la cual se
solicitan los expedientes de los pacientes incluidos en la investigacin,
asegurando la completa confidencialidad de los datos que sean proporcionados.

21

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2014/panodengue_sem_49_2014.pdf

23

ORGANIZACIN DE LA INVESTIGACIN

a Recursos humanos

Capital humano

Funcin

Jos Antonio Gordillo Camacho

Guiar la investigacin
Conseguir recursos financieros

Misael Abiu Gonzales Prez

Recoleccin y anlisis de datos

Emmanuel Enrique Burgos Carrillo

Recoleccin y procesamiento de datos

Ricardo Emmanuel Fierro Caldern

Recoleccin de datos y tramites de permisos

Gamboa Moreno Carlos Alberto

Recoleccin y anlisis de datos

b Recursos Materiales

Impresiones y fotocopias
Bolgrafos
Computadoras porttiles
USB
Tubos de ensayo
Centrifuga
Pcr-ltex de la marca spinreact

c) Recursos financieros
La investigacin ser financiada a travs de la inversin propia.
24

d) Difusin
Este trabajo de investigacin ser expuesto en un foro acadmico, que se realizar en el
aula de clases
Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Recopilacin de
informacin sobre
antecedentes
Seleccin de las
muestras
Se consiguieron
los materiales
necesarios
Se realizaron las
pruebas
necesarias para la
recoleccin de
datos
Revisin de los
datos obtenidos
Registro de los
datos obtenidos
Informe de
resultados

e) Cronograma

25

Mes 5

Mes 6

DATOS DE IDENTIFICACIN

CENTRO UNIVERSITARIO

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE YUCATN

REA DE FORMACIN

FACULTAD DE MEDICINA

MATERIA

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN II

NOMBRE DE LA UNIDAD
DE APRENDIZAJE

DISEO DE PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

DOCENTE. CARLOS MACHAN WILLIAMS

ALUMNO. EMMANUEL ENRIQUE BURGOS CARRIL

PARTICIPANTES

ALUMNO. RICARDO EMMANUEL FIERRO CALDER

ALUMNO. CARLOS ALBERTO GAMBOA MOREN

ALUMNO. MISAEL ABIU GONZALES PREZ

ALUMNO. JOS ANTONIO GORDILLO CAMACH

26