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Dlgation
Police N
Code Agence
Code Produit
Date deffet
SOUSCRIPTEUR
Nom & prnom
( raison sociale)
Profession
Adresse
ASSUR
Nom
Prnom
Profession
Date de Naissance
Tlphone
Adresse
ENFANTS BNFICIAIRES
Nom
Date de
Naissance
Prnom
Option
Garantie
choisie
Date
dEchance
DECOMPTE DE PRIME
Prime nette
Cot de police
Taxes
Timbre
Prime totale
Fait .le.
Souscripteur
Assur
Assureur
OPTION 2
OPTION 3
De 0 14 ans
3.000
5.000
6.000
De 15 17 ans
4.000
7.000
9.000
De 18 24 ans
5.000
9.000
12.000
GARANTIES
BASE
FORMULE / A
Cette garantie a pour objet de remboursement des primes payes si lenfant nayant pas
atteint son 25ieme anniversaire dcde alors que lassure est toujours en vie.
FORMULE / B
Cette garantie a pour objet de paiement dun capital forfaitaire si lassure et lenfant
survivent lorsque ce dernier atteint son 25ieme anniversaire.
FORMULE / C
CAPITAL
FORFAITAIRE
50 000 DA
Suicide : le suicide conscient de lassur nest pas couvert conformment larticle 72 de lordonnance N 95/07 du
25 Janvier 1995.
Dcs : Lorsque le bnficiaire provoque volontairement la mort de lassur la rente nest pas due.
Risques de guerre : En cas de guerre, la garantie de la prsente police naura deffet que dans les conditions qui
seront dtermines par la lgislation intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre.
Tuberculose, Cancer, Epilepsie, Maladie Mentale,
SIDA, HIV,
La participation de lassur des meutes ou mouvements populaires, actes de terrorisme et de sabotage, rixe, ainsi qu des
attentats.
Le risque invalidit nest couvert que dans les conditions o le risque dcs est lui-mme garanti.
Toutefois, la garantie du risque invalidit ne sera pas accorde si cette dernire :
Est cause par une maladie ou une infirmit constate antrieurement la souscription, ou si cette maladie et/ou
infirmit prexistante contribue rendre linvalidit totale.
Est la consquence de maladies ou mutilations provoques intentionnellement par lassur, ou par labus de stupfiants
ou de boissons alcoolises, tentative de suicide, courses organises de vhicules moteurs.
Est cause par un engin de guerre, ou conscutive des faits de guerre, ou des oprations militaires.