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NDICE Y CONTENIDO
INTRODUCCIN ................................................................................................................................ 3
MARCO NORMATIVO ......................................................................................................................... 3
MARCO CONCEPTUAL DEFINICIN DE FRAUDE EN SEGUROS ......................................................... 3
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS FUNCIONARIOS DE ACE ..................................................... 4
DIRECTORIO......4
RESPONSABLE DE CONTACTO ........................................................................................................... 4
AREA DE SISTEMA ............................................................................................................................ 4
AREA DE RECURSOS HUMANOS ......................................................................................................... 4
AREA DE CONTROL INTERNO ............................................................................................................. 5
FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DE ACE ............................................................................................... 5
RESPONSABLE DE CONTACTO PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN ..................................................... 6
PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN .................................................................................................... 6
PROCEDIMIENTOS PARA DISUADIR / PREVENIR / DETECTAR
..................................................................
Y REPARAR POTENCIALES FRAUDES AL SEGURO ................................................................................ 7
SUSCRIPCIN Y EMISIN .................................................................................................................. 7
POLITCA DE SUSCRIPCIN REVISIN ............................................................................................ 8
SINIESTROS INVESTIGACIONES ..................................................................................................... 9
LISTADO DE RED FLAGS REVISIN............................................................................................. 10
INVESTIGACIONES NO VINCULADAS A SINIESTROS ............................................................................ 10
INICIO DE DENUNCIA PENAL ............................................................................................................ 11
PROCEDIMIENTOS PARA ATENDER REQUERIMIENTOS Y COMUNICACIONES DE LA SSN.......................... 12
MEMORIA DE CASOS INVESTIGADOS ................................................................................................ 13
COBERTURAS FALSAS / COMERCIALIZADORES NO AUTORIZADOS ....................................................... 14
PROGRMA DE VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO ............................................................................... 15
INFORMACIN PARA PRODUCTORES Y AGENTES INSTITORIOS ........................................................... 16
INFORMACIN PARA TOMADORES, ASEGURADOS, BENEFICIARIOS Y DAMNIFICADOS ............................ 17
SISTEMAS DE CAPACITACIN DEL PERSONAL ................................................................................... 18
RGIMEN SANCIONATORIO .............................................................................................................. 19
CONTRATACION SERVICIOS TERCERIZADOS Y DE AUXILIARES DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA ........... 20
COOPERACIN CON ENTIDADES COLEGAS ....................................................................................... 21
ANEXOS ........................................................................................................................................ 22
ANEXO I DECLOGO DE DESAFOS TICO....................................................................................... 22
VERSIN
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VIGENCIA
15/01/2015
INTRODUCCIN
Las presentes NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
contienen la poltica definida por ACE Seguros S.A. (en adelante ACE) para disuadir, prevenir, detectar,
denunciar y reparar el fraude en seguros.
El cumplimiento de las distintas medidas y procedimientos detallados en estas NORMAS SOBRE POLTICAS,
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
MARCO INFORMATIVO
Las presentes NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
han sido elaboradas en el marco de las siguientes normas:
Ley N 20.091.
Reglamento General de la Actividad Aseguradora.
Res. SSN N 38.477.
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Aprobar las normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para combatir el
fraude.
Designar a los responsables de contacto (titular y suplente), de acuerdo a los procedimientos
y requisitos establecidos por la normativa vigente.
Tomar razn de los informes realizados por el rea de Control Interno relacionados con el
cumplimiento de las normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para
combatir el fraude.
RESPONSABLE DE CONTACTO
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Nombre y apellido.
Nmero de documento de identidad.
Cargo en ACE.
Fecha de designacin.
Domicilio, telfono y e-mail, a los efectos de recibir notificaciones.
En caso de sustitucin del Responsable de Contacto Suplente, la comunicacin indicada en el prrafo
anterior es responsabilidad del Responsable de Contacto Titular.
El Responsable de Contacto Suplente desempear las funciones del Responsable de Contacto Titular en
caso de ausencia, impedimento o licencia de este ltimo.
En el presente Manual, toda mencin al Responsable de Contacto se refiere al Responsable de Contacto
Titular o al Responsable de Contacto Suplente, si ste hubiera asumido las funciones de aquel (de acuerdo a
lo indicado en los prrafos precedentes).
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El anlisis de las solicitudes de seguro y documentacin adicional correspondiente llevado a cabo por el
personal del rea de Suscripcin permite a ACE alcanzar un conocimiento adecuado tanto de sus clientes
como de la razonabilidad de las condiciones de cobertura en general y del inters asegurado en particular
tanto de las cotizaciones como de las operaciones efectivamente concretadas.
El personal del rea de Suscripcin, durante el proceso de anlisis de las solicitudes de seguro y
documentacin adicional correspondiente, debe:
Verificar que el cliente haya suministrado los datos requeridos por ACE para el tipo de
cobertura y riesgo involucrados en la operacin.
Identificar si dados los tipos de cobertura y riesgo involucrados en la operacin la
poltica de suscripcin de ACE requiere disponer de informacin especfica para el anlisis de
la situacin econmica-financiera del asegurado (Ej.: informe Veraz, Estados Contables
auditados, etc.).
El presente procedimiento no es aplicable a las operaciones suscriptas y emitidas a travs de distintos Sistemas Informticos /
Interfases. En estos casos, dichos Sistemas / Interfases identifican, en forma automtica, si la operacin no cumple con la poltica de
suscripcin de ACE. En tales casos, no permite su emisin y requiere que la misma sea canalizada a travs del rea de Suscripcin.
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ocasin del pago de los premios, en caso de siniestro, o en cualquier otra instancia de la vida de la pliza
en una tentativa de fraude.
En caso que el personal del rea de Suscripcin considere que la operacin bajo anlisis pueda resultar en
una tentativa de fraude, debe optar entre los siguientes cursos de accin posibles:
Actualizacin de los datos requeridos para suscribir los distintos tipos de cobertura y riesgos
incluidos en la poltica de suscripcin de ACE.
Actualizacin de los tipos de cobertura y riesgo para los cuales se requiere disponer de
informacin especfica para el anlisis de la situacin econmica-financiera del asegurado
(Ej.: informe Veraz, Estados Contables auditados, etc.).
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Actualizacin de los riesgos excluidos de la poltica de suscripcin de ACE, para las distintas
coberturas comercializadas.
Definida los nuevos criterios, el Responsable de cada Lnea de Negocios debe coordinar con el rea de
Sistemas la actualizacin de los sistemas informticos e interfaces.
SINIESTROS INVESTIGACIONES
En el proceso de recepcin y anlisis de las denuncias de Siniestros, el personal del rea Siniestros debe
tener en cuenta en en aquellos ramos en que esta herramienta est disponible las respuestas al listado
de Red Flags existente.
Si el personal del rea Siniestros considera que un caso puede involucrar un comportamiento fraudulento por
parte de cualquiera de las personas involucradas, debe derivar el mismo a un investigador externo.
El Investigador ser designado en base a su radio de accin, su experiencia en el tipo de caso y los costos
de la investigacin.
Se remitir un mail al Investigador designado, notificndolo del caso a investigar y derivar al mismo la
documentacin en papel o digitalmente. A partir de este momento, comienza a transcurrir el plazo acordado
para la gestin del Investigador.
Recibido el informe sobre el caso, personal del rea Siniestros controla la tarea realizada por el Investigador.
Si considera que el caso no fue investigado correctamente, le solicita al Investigador que realice diligencias
adicionales para profundizar el mismo.
En caso que se considere que el caso fue correctamente investigado, se alertar a los sectores cuando el
mismo arrojase ndices de fraude, cuando es rechazado o cuando contenga algn desistimiento firmado.
Todas las acciones que se realicen con respecto al siniestro, deben ser registradas en el Sistema Informtico
/ Expediente del Siniestro, como as tambin el resultado de la investigacin.
Descubierto el fraude y confirmada la participacin del asegurado en la maniobra fraudulenta, personal del
rea de Siniestros debe informar al rea de Suscripcin tal situacin.
El rea de Suscripcin debe:
Evaluar y, en caso que lo considere conveniente, rescindir todas sus plizas vigentes.
En caso de decidirse la rescisin de las plizas, enviar Carta Documento al asegurado
informando dicha rescisin.
En caso que se haya probado la participacin del Productor / Organizador en la maniobra
fraudulenta, definir las medidas que considera apropiadas.
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ACE Seguros S.A. podr optar por impulsar una causa penal sobre los actores que hayan participado del
fraude.
LISTADO DE RED FLAGS REVISIN
Anualmente, el Sector Siniestros revisa el listado de Red Flags.
Definida la necesidad de modificar dicho listado de preguntas, se informa de ello al rea de Sistema.
El rea de Sistema procede a implementar las modificaciones solicitadas e informa de ello al Sector
Siniestros.
INVESTIGACIONES NO VINCULADAS A SINIESTROS
Todo empleado o funcionario de ACE que detecte una situacin donde presuma una conducta fraudulenta
por parte de cualquier persona externa a ACE, debe informar de ello al Gerente del rea correspondiente.
Dicho Gerente definir el curso de accin a tomar, pudiendo participar o no segn su propio criterio al
rea de Compliance, a los efectos de coordinar la contratacin de un investigador externo.
El rea de Compliance y el Gerente del rea correspondiente definirn qu informacin resulta necesaria
para un primer anlisis del mismo. De no contarse con alguno de estos datos, deber solicitarse al rea que
corresponda.
Decidida la investigacin del caso, se debe armar un archivo fsico para el caso a ser investigado. El
Investigador ser designado en base a su radio de accin, su experiencia en el tipo de caso y los costos de la
investigacin.
El rea de Compliance remitir un mail al Investigador designado, notificndolo del caso a investigar y
derivar al mismo la documentacin en papel o digitalmente. A partir de este momento, comienza a
transcurrir el plazo acordado para la gestin del Investigador.
Recibido el informe sobre el caso, el El rea de Compliance conjuntamente con el Gerente que le
remitiera el caso controlan la tarea realizada por el Investigador. Si consideran que el caso no fue
investigado correctamente, solicitan al Investigador que realice diligencias adicionales para profundizar el
mismo.
En caso de considerarse que el caso fue correctamente investigado, definirn las medidas a tomar.
Todas las acciones realizadas sobre el caso, debern ser registradas en el archivo fsico.
ACE Seguros S.A. podr optar por impulsar una causa penal sobre los actores que hayan participado del
fraude.
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Asegurar que esta poltica as como el material de capacitacin estn en lugar de acceso
disponible a todos los empleados.
Llevar el control de que todos los empleados hayan ledo el presente manual y participado de
las capacitaciones en la materia.
Asegurar que la prevencin del fraude en seguros forme parte del cdigo de tica de la
empresa y de verificar que todos los empleados confirmen anualmente el cumplimiento del
mismo.
Desarrollar polticas de evaluacin al personal que contemplen entre las cuestiones a evaluar
el cumplimiento del programa de capacitacin.
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RGIMEN SANCIONATORIO
En caso que se detecte algn incumplimiento de NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES
INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
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En caso de detectarse cualquier comportamiento por parte de un proveedor que pudiera implicar una
conducta tipificable como fraude de seguros, ser de aplicacin los procedimientos detallados en la seccin
PROCEDIMIENTOS PARA DISUADIR / PREVENIR / DETECTAR Y REPARAR POTENCIALES FRAUDES AL SEGURO.
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ANEXOS
ANEXO I DECLOGO DE DESAFOS TICOS
Lineamientos generales para el establecimiento de buenas prcticas:
Las buenas prcticas, la debida diligencia, el trato justo y la buena fe deben verificarse en los distintos
procesos:
1) ACE deber adoptar polticas y procedimientos para garantizar una adecuada informacin a los
tomadores, con especial nfasis:
1. En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
2. En los tems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda
claramente limitaciones, v.gr., en virtud de franquicias o por la adopcin de sistemas
personalizados, usualmente conocidos de scoring, en los que la prima se define acorde a
mediciones estadsticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables
personales, del bien asegurado, de su uso y geogrficas.
3. En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
4. En la erradicacin de campaas comerciales agresivas.
5. En que las plizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy
especialmente reflejar una redaccin clara, simple, y que no disimule clusulas que limiten o
modifiquen los alcances de la cobertura.
6. En brindar informacin integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para
resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
7. En la pormenorizacin destacada de las obligaciones y derechos bsicos de los asegurados.
8. En la explicitacin de las consecuencias devenidas de la omisin del pago de la prima y/o el
incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
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5) ACE debe facilitar la intervencin y control del asegurado en la liquidacin del siniestro.
6) ACE debe facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o sumas
aseguradas.
7) En seguros de vida, ACE debe procurar una clara identificacin del beneficiario y la peridica
actualizacin de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar
fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.
8) Los folletos y artculos de publicidad deben adecuarse a toda la normativa vigente para la
materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a travs de un
intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el
riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus
reales alcances.
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