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Universidad de Oriente

Ncleo Bolvar
Escuela Ciencias de la salud
Departamento de Ciruga
Pasanta de Otorrinolaringologa

ENFERMEDADES DE LA NARIZ
Y SENOS PARANASALES

DOCTOR:
Paulino Rodrguez

Ciudad Bolvar, Enero 2014

A. RINITIS AGUDA
La rinitis es un trastorno que afecta a la mucosa nasal y que produce
estornudos, picor, obstruccin, secreciones nasales y en ocasiones falta de
olfato. La rinitis o rinoconjuntivitis no es igual a asma, pero puede ser un
indicador de que la persona que la padece tiene una especial predisposicin a
desarrollar ms adelante los sntomas (tos seca, sensacin de falta de aire,
sibilancias, etc.) caractersticos de una hiperreactividad bronquial. Adems, la
presencia reiterada de rinitis debe ser motivo de consulta a especialistas para
su estudio y eventual establecimiento de medidas de tipo preventivo que eviten
la aparicin de asma o sirvan para el tratamiento precoz de la misma.
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Cuadro clnico:

Los sntomas fundamentales que van a hacer que el enfermo con rinitis
consulte al mdico son la obstruccin nasal, la rinorrea y los sntomas
irritativos, como son el prurito nasal y los estornudos.
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Diagnstico

Se logra a travs de la anamnesis, evaluacin de los signos y sntomas,


examen fsico y evaluaciones complementarias descritos a continuacin:

Rinoscopia anterior: Permite observar la regin ms ventral de las fosas


nasales. Debe valorarse la permeabilidad nasal, prestando atencin a la
morfologa del tabique y a la forma y el tamao de los cornetes inferiores.
El color o la aparicin de congestin, edema o hipertrofia de la mucosa nasal
pueden informarnos sobre la existencia de distintas enfermedades. Unos
cornetes enrojecidos ponen de manifiesto una inflamacin aguda y el edema
de la mucosa o la presencia de plipos orientarn hacia una patologa
crnica. En las rinitis alrgicas la mucosa nasal tiene un color plido
amoratado.

Rinoscopia posterior: Permitir valorar la existencia de tejido adenoideo


obstructivo, de una hipertrofia de las colas de los cornetes que pudiera
dificultar el paso del aire a nivel de la regin posterior de las fosas nasales, de
secreciones patolgicas o de quistes y tumores de rinofaringe.
Endoscopia: Consigue la visualizacin directa de los meatos y de la
nasofaringe, facilitando el diagnstico de lesiones que podran pasar
desapercibidas en una rinoscopia posterior.
Radiologa simple: Permitir objetivar la existencia de niveles hidroareos e
hiperplasia de la mucosa o la ocupacin de los senos paranasales.
Tomografa computarizada: Obtenemos ms informacin sobre la patologa
sinusal y nos permite el estudio de las partes blandas y el hueso.

Tratamiento

Si el motivo del trastorno se identifica claramente con un determinado alrgeno,


por ejemplo con los caros del polvo domstico, el tratamiento de la rinitis pasa
entonces por evitar que entre en contacto con nosotros. En el caso de los
caros, por ejemplo, unas buenas medidas preventivas son poner fundas
especiales en el colchn, lavar semanalmente con agua a ms de 60 grados
centgrados la ropa de la cama y quitar las moquetas y alfombras de la casa.
1. VESTIBULITIS NASAL.

La vestibulitis nasal es una infeccin del vestbulo nasal (la zona que se
encuentra justo detrs de cada ventana nasal).
Esta rea se infecta con frecuencia. Las infecciones menores, como las que
afectan a los folculos capilares (foliculitis), producen costras alrededor de las
ventanas nasales. Las hemorragias se producen cuando se desprenden las
costras.

Cuadro clnico

Los sntomas fundamentales que van a hacer que el enfermo con rinitis
consulte al mdico son la obstruccin nasal, la rinorrea y los sntomas
irritativos, como son el prurito nasal y los estornudos.
Tambin puede presentar otros sntomas, como prdida o alteracin del olfato y
dolor en la regin de los senos paranasales, o tener clnica de alteraciones del
sueo, otitis, faringitis o laringitis de repeticin.
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Diagnstico

Se logra a travs de la anamnesis, evaluacin de los signos y sntomas,


examen fsico y evaluaciones complementarias anteriormente mencionadas
como: Rinoscopia anterior, Rinoscopia posterior, Endoscopia, Radiologa
simple, Tomografa computarizada.
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Tratamiento

El tratamiento es sintomtico. El reposo en cama, suero fisiolgico nasal y


humidificacin ambiental estn indicados sobre todo en lactantes y nios. Si
existe fiebre debe prescribirse aumento de la ingesta de lquidos y antitrmicos
(aspirina o paracetamol). Un antihistamnico por va oral y un anticongestivo
nasal pueden mejorar los sntomas locales.

No est indicado el uso profilctico de antibiticos, reservndose slo para las


complicaciones bacterianas (otitis, sinusitis, bronquitis bacteriana) o en los
pocos casos de rinitis de origen bacteriano.

2. CATARRAL SIMPLE.

Es una inflamacin de la mucosa nasal originada por el virus del catarro


comn. Es la ms frecuente y epidmica, y se distribuye por todo el mundo. Es
ms frecuente en pocas fras y hmedas. El agente causal es un virus del
grupo de los picornavirus: ECHO-28 (primeramente llamado ECHO-corizarinovirus), con ms de cien formas distintas, de manera que la cepa
responsable de cada epidemia es distinta.
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Cuadro clnico

Los sntomas tpicos son bien conocidos. La iniciacin se manifiesta


generalmente por una sensacin de irritacin y una sensacin de de ardor en la
nasofaringe. Pronto siguen estornudos y copiosa descarga nasal.
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Diagnstico

El diagnostico es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y la


exploracin fsica donde aparecen fosas nasales con cornetes inicialmente
turgentes y despus tumefactos, baados por una secrecin mucopurulenta.
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Tratamiento

No existe cura para el resfriado comn, es decir, no hay tratamiento que


combata directamente al virus. Slo el sistema inmunolgico del organismo
puede destruir con efectividad al invasor. Un resfriado puede estar compuesto
por varios millones de partculas virales, y normalmente en pocos das el
organismo comienza a producir en masa un anticuerpo ms adecuado que
pueda impedir que el virus infecte ms clulas, adems de glbulos
blancos que destruyen el virus mediante la fagocitosis y a las clulas infectadas
para impedir ms replicaciones del virus. Por tanto, los tratamientos disponibles
se centran en aliviar los sntomas, y tambin en ayudar al cuerpo a desarrollar
sus defensas.

Para algunas personas, los resfriados son inconveniencias relativamente leves,


y pueden continuar con sus actividades cotidianas con una incomodidad
tolerable. Se deben ponderar esta incomodidad y el precio y los posibles
efectos secundarios de los remedios.

3. DEL RECIN NACIDO Y LACTANTE.

RINITIS AGUDA DEL RECIN NACIDO:

La rinitis en el recin nacido, que es una Rinitis Vasomotora o Alrgica que se


debe a una inflamacin de la mucosa que recubre sus pequeas fosas nasales.
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Cuadro clnico

Las molestias ms comunes son los estornudos y la congestin o estridor


nasal. Los estornudos son muy frecuentes y no necesitan ningn tratamiento.
La congestin o estridor nasal, se debe a una inflamacin en la parte interna de
las pequeas fosas nasales del nio y suele presentarse predominantemente
en las madrugadas o en las noches, cuando baja la temperatura del medio
ambiente y le llega aire ms fro. Los padres notarn que al medioda los
sntomas desaparecen y vuelven a aparecer durante la noche.
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Diagnstico

El diagnstico se basar en la informacin aportada por los padres, como la


sintomatologa mostrada por el recin nacido. A diferencia del resfriado, no se
presenta la rinorrea (secrecin nasal) acuosa que se repite todo el da con
estornudos frecuentes. Tampoco existe fiebre y el nio conserva su apetito.
Estas son las seales ms importantes que nos indican que el nio no tiene
resfro.
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Tratamiento

La mejora de estos sntomas se puede lograr con la aplicacin de suero


fisiolgico, 1 a 2 gotas en cada fosa nasal, lo cual se puede repetir cada vez
que se vuelvan a presentar los sntomas, varias veces en el da o en la noche.

RINITIS AGUDA DEL LACTANTE:

Es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por


rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es predominantemente
viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma
secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms importantes son el
rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los
nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia
mxima en el lactante.
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Cuadro Clnico

Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas


edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En
los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad,
decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente
serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los das hasta adquirir
aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana.
Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo
que esta obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria.
Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro
extendindose no ms all de 72 horas.
Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el
examen fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los
sntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros
signos respiratorios por extensin o por contigidad, como disfona o tos
productiva.
- Diagnstico
Se basa en la exploracin fsica del paciente. Dentro del diagnstico diferencial
se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis
o una laringitis.
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Tratamiento

Es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad,


una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. En los
lactantes ms pequeos es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma
frecuente, el que debe hacerse con "cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o
de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil). El uso de
antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en
forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como rebote
en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los
lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente
contraindicado.
4. RINITIS COMO EPIFENMENO DE OTRAS ENFERMEDADES

Existen diversas enfermedades que pueden presentar rinitis como uno de sus
sntomas como son:
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Tuberculosis.
Granulomatosis de Wegener.
Sfilis.
Sarcoidosis.
Lepra.
Leishmaniasis.
Blastomicosis e Histoplasmosis.

Estas infecciones destruyen el tejido blando, cartlago y hueso. Entre ellas se


menciona la Rinitis o Coriza Sifiltica. Se trata del signo ms precoz de la sfilis
congnita; se observa una secrecin mucohemorrgica y ulceraciones en labio
superior y vestbulo nasal. Tras recibir tratamiento, estas lesiones pueden dejar
como secuelas deformidades nasales permanentes.
B. RINITIS CRONICA HIPERTROFICA
Consiste en un proceso inflamatorio crnico (que se mantiene durante ms de
6 meses de evolucin) de la mucosa nasal, se caracteriza por un aumento
permanente de los elementos conjuntivos de la mucosa, produciendo una
hipersecrecin y obstruccin nasal ms o menos marcada.
La rinopatia hipertrfica puede ser, especialmente en pacientes con ditesis
exudativa-linftica o neuroartritica, el resultado de la rinitis crnica.
Se encuentra con frecuencia en personas que trabajan en ambientes
calurosos, en los comedores y bebedores pesados, en el hipertiroidismo y en la
acromegalia. Tambin "de uso frecuente de los que han vasoconstrictores
nasales (medicamentosa rhinopathy). En muchos casos no es posible
identificar los factores ambientales o constitucionales que se debe dar esta
enfermedad. Los cornetes son tres estructuras esponjoso situado dentro de la
nariz con el apoyo de un esqueleto seo. Su funcin es la de calentar, filtrar y
humedecer el aire inhalado.
En condiciones normales, cornete inferior experimentan cambios temporales en
el tamao, al igual que una esponja, con el fin de ajustar el flujo de aire dentro
de la nariz, en funcin de las condiciones ambientales (temperatura y
humedad) del mismo modo que para los alumnos que el cambio de dimetro
regula el paso de la luz en el ojo como una funcin de la luz ambiental. Cuando
el aumento del volumen del cornete inferior se convierte en constante en el
tiempo por razones personales (alergias, uso de medicamentos, cambios
hormonales) o por causas ambientales (cambios de temperatura o humedad),
se determina en virtud de la obstruccin nasal molesto.
Hipertrofia de la mucosa se hace ms evidente en el borde inferior del cornete
medio y la cara medial de la parte inferior y superior; hipertrofia de Urbino, que
es el objetivo de este evento rhinopathy, a menudo es usado para definir este

trastorno. La mucosa est inflamada, firme, de color rojo oscuro, a veces tiene
surcos irregulares y asume la apariencia mamelonada. Esto es especialmente
cierto cuando el proceso se localiza en la cola de los cornetes inferiores
electiva, hipertrofia, lo cual puede bloquear parcialmente coana. Desde el punto
de vista histopatolgico la hipertrofia se apoya en algunos casos la abundancia
particular de seromucosa estructuras glandulares, en otros casos de
hiperplasia de las estructuras vasculares, en otros casos, era finalmente una
mucosa edematosa crnica de la dermis.
Los pacientes se quejan de la obstruccin nasal y bilateral subtotal de los ms
persistentes de la frecuente superposicin de fenmenos vasomotores, la
obstruccin puede alternativamente pronunciado en contra de una de las dos
cavidades nasales. Estos pacientes generalmente duermen con la boca abierta
y ronca, y algunas veces se quejan de dolor de cabeza frontal. La descarga
catarral que a menudo acompaa a esta enfermedad crea una necesidad
molesta y constante para raspar la nasofaringe y tragar.

1. RINITIS INFLAMATORIAS

-RINITIS ALRGICA

La rinitis alrgica o fiebre del heno es una enfermedad inflamatoria crnica de


la mucosa nasal, causada por una reaccin alrgica, y exacerbada por la
exposicin ambiental a alergenos. Un 15-20% de la poblacin general presenta
rinitis alrgica en algn momento de su vida. Los sntomas ms frecuentes que
la identifican son: estornudos en serie, rinorrea (mucosidad) acuosa,
obstruccin y picor nasal.
En la gran mayora de los casos se acompaa de sntomas oculares: lagrimeo,
congestin y picor conjuntival. Por ello, es comn emplear el trmino
rinoconjuntivitis alrgica para referirse a esta enfermedad. Adems,
comnmente, se asocia con cansancio, fatigabilidad, irritabilidad e insomnio,
que pueden afectar intensamente la calidad de vida del paciente.
Puede estar causada por alrgenos estacionales (plenes de rboles y
plantas), o por alrgenos perennes (caros, hongos, epitelios de animales). En
el primer caso, los sntomas aparecen de forma episdica y exclusivamente en
la estacin de mayor concentracin del polen causante de la sintomatologa.
Por el contrario, los pacientes sensibles a alrgenos perennes tienen escasa
variacin estacional de sus sntomas, por lo que resulta menos obvia la
presencia de un agente exterior causante de la enfermedad 1 Adems, un
elevado porcentaje de pacientes diagnosticado de rinitis presentan o
presentarn en los aos sucesivos asma bronquial. La presencia de rinitis
puede agravar el asma y aumenta el consumo de recursos sanitarios y el
adecuado tratamiento de la rinitis alrgica mejora el control del asma. El

diagnstico y el tratamiento precoz de ambas enfermedades mejoran su


pronstico.
Se subclasifica en estacional o perenne. Y segn el tipo de glbulos blancos
alterados, puede ser: eosinfila, neutrfila o mastocitaria. Esta inflamacin
determina la produccin de hiperreactividad nasal, ante estmulos por la
inhalacin de alrgenos. Los que padecen este tipo de alergia, deben evitar
prados en perodo de floracin. No obstante, la fiebre del heno puede
manifestarse a lo largo de todo el ao y de forma regular, sin relacin con la
estacin climtica. Es la denominada fiebre del heno "perenne", cuyas
manifestaciones son generalmente impredecibles en cuanto al momento y a la
intensidad.
Algunas personas con este tipo de fiebre del heno suelen presentar plipos
nasales, sinusitis y abundantes eosinfilos en el moco nasal, mientras que
otras no tiene plipos, ni sinusitis, ni eosinfilos, pero s los sntomas; en este
caso la afeccin puede ser una rinitis vasomotora, de causa desconocida.
La rinitis alrgica es uno de los padecimientos crnicos ms comunes, y afecta
a millones de personas. La sospecha diagnstica se basa en los sntomas
clnicos caractersticos: moqueo transparente, acuoso (fluido, muy poco
compacto), que se elimina espontneamente de las vas nasales, estornudos
en salva o en serie (hasta 5 o ms consecutivos), as como obstruccin nasal.
Es preciso distinguirla de la rinitis infecciosa o catarral, que aunque tambin
presenta obstruccin, se acompaa de mucosidad ms compacta y estornudos
aislados. La afectacin ocular es tambin menos frecuente que en la rinitis
alrgica. Es muy importante distinguir entre una rinitis alrgica e infecciosa, ya
que el tratamiento de ambas entidades es muy diferente.
El tratamiento de la rinitis alrgica debe incluir la evitacin del alrgeno,
tratamiento farmacolgico y tratamiento inmunoterpico 1 Una vez demostrado
el alrgeno responsable, resulta obvio que su evitacin producir una mejora
clnica en el paciente diagnosticado de Rinoconjuntivitis.
As se aconseja evitar ambientes con polvo acumulado a pacientes
diagnosticados de hipersensibilidad a caros, salidas al exterior en los meses
de mximos niveles de plenes a los pacientes alrgicos al polen, evitar
espacios con humedad elevada a pacientes alrgicos a hongos o el contacto
con animales domsticos a pacientes sensibles a epitelios de perro y/o gato.
El tratamiento farmacolgico debe utilizarse en funcin de la gravedad de los
sntomas. El ms utilizado en la rinitis alrgica leve son los antihistamnicos
orales, que son muy tiles en el control de sntomas como estornudos, picor
nasal y ocular o el aumento de mucosidad. Sin embargo, pueden producir
sntomas adversos como somnolencia que, aunque se han reducido con el uso
de los antihistamnicos de nueva generacin, pueden aparecer con una
intensidad variable con su uso. Sin embargo, el frmaco ms eficaz en el
tratamiento de los sntomas de la rinitis alrgica (especialmente moderada o
grave) son los glucocorticoides aplicados tpicamente en la mucosa nasal, que
consiguen una elevada concentracin local del frmaco, con mnimo riesgo de
efectos sistmicos. Son capaces de mejorar todos los sntomas nasales,

especialmente la obstruccin nasal, poco modificada con la administracin de


antihistamnicos. Otros frmacos como los descongestivos nasales pueden ser
usados durante un periodo corto de tiempo en pacientes con una obstruccin
nasal importante. Sin embargo, su uso prolongado puede provocar un crculo
vicioso que aumente los sntomas de rinitis.

Rinitis perenne con desencadenantes no-alrgicos

Este tipo de rinitis no se entiende muy bien. A pesar de que no se desencadena


por alergia, es un trastorno alrgico con aumento de eosinfilos (un tipo
especial de clulas blancas en la sangre asociadas con las alergias) en el forro
y secreciones nasales.
Los sntomas son semejantes a la rinitis perenne con desencadenantes
alrgicos. Se diagnostica mediante pruebas cutneas negativas y el estudio de
frotamiento positivo de eosinfilos. Los plipos nasales pueden ser una
complicacin de este trastorno.
-RINITIS NO-ALRGICA IDIOPTICA

Se conoce tambin como rinitis vasomotora. Una persona con este tipo de
rinitis, reacciona a los cambios de temperatura, humedad, humo, olores y
emociones. Los sntomas principales son congestin nasal y secrecin nasal
posterior.
Es una afeccin que implica una secrecin nasal, estornudos y congestin
nasal constantes. Cuando estos sntomas no son causados por la fiebre del
heno o alergias, la afeccin se denomina rinitis no alrgica. Un tipo de rinitis no
alrgica se llama rinitis vasomotora.

La rinitis vasomotora no es causada por una infeccin o alergia. La causa


exacta se desconoce. Los sntomas son desencadenados por algo que irrita la
nariz, como:

Una atmsfera seca


Contaminacin del aire
Alcohol
Ciertos medicamentos
Alimentos picantes
Emociones fuertes

El diagnstico se logra despus de pruebas cutneas negativas y frotamiento


nasal negativo de eosinfilos.

El tratamiento primario es simplemente evitar las cosas que desencadenan sus


sntomas. En algunos casos, los descongestionantes o un aerosol nasal que
contiene un antihistamnico pueden ayudar. Los aerosoles nasales con
corticoesteroides pueden servir para algunas formas de rinitis vasomotora.

2. RINITIS NO INFLAMATORIA

Son alteraciones del contenido de los vasos sanguneos y que solo cursan con
obstruccin como sntoma caracterstico. Dentro de este tipo encontramos las
rinitis: Vasomotora, en general es de causa desconocida o por el uso habitual
de medicamentos vasoconstrictores tpicos nasales. Rinitis Hormonal,
secundaria a hipertiroidismo o embarazo. La medicamentosa, secundaria a la
toma de antihipertensivos, progesterona, alcohol, vitaminas. Rinitis fsica,
aparece por aumento del fro o humedad ambiental y la mecnica causada por
cuerpos extraos, tabique desviado, tumores, o vegetaciones.
-RINITIS MEDICAMENTOSA

La rinitis medicamentosa, tambin conocida como rinitis qumica, es un proceso


inflamatorio crnico de las membranas de la mucosa nasal, consiguiente al uso
prolongado de agentes vasoconstrictores tpicos. El bloqueo nasal grave da
lugar a respiracin por la boca, sequedad, dolor de garganta, ronquidos,
insomnio y excesiva sudoracin al dormir.
El uso frecuente y prolongado de vasoconstrictores tpicos produce una
vasodilatacin rebote (rinitis por rebote) que se puede volver permanente por
atona vascular.
Los medicamentos orales pueden incluir Reserpina, Hidralazina, Guanetidina,
Metildopa, propanolol, tioridazina y perfenazina. Todas estas medicaciones
producen, de una forma u otra, deplecin de los depsitos de noradrenalina;
por ejemplo, la Reserpina inhibe el transporte de noradrenalina a los lugares de
almacenamiento y la Guanetidina produce liberacin activa de noradrenalina de
esos sitios. La Reserpina es el frmaco con mayor probabilidad de ocasionar
problemas. Adems, tambin pueden producir rinitis medicamentosa la
aspirina, el alcohol, el tabaco, los yoduros, el hachs y la marihuana. La aspirina
altera el metabolismo de las prostaglandinas, produce desgranulacin de los
mastocitos y disminuye el umbral de la mucosa nasal a la histamina. Los
anticonceptivos orales tambin contribuyen a los sntomas y signos de rinitis.
Se ha mencionado la cocana como causa potencial de rinitis medicamentosa,
la irritacin por su uso, asociada con el efecto vasoconstrictor, puede provocar
formacin de costras, ulceracin, necrosis septal e incluso colapso.

Diagnstico

Se establece por un historial de uso prolongado de descongestivos tpicos y


obstruccin nasal constante. Los individuos con obstruccin nasal crnica
corren el riesgo de desarrollar una rinitis medicamentosa. Los pacientes con
diversas enfermedades nasales, como desviacin del tabique nasal,
infecciones respiratorias del tracto alto o rinitis alrgica, que utilizan
descongestivo de uso tpico nasal para aliviar los sntomas, acaban en
sobredosificacin. Clnicamente es difcil distinguir entre una rinitis
medicamentosa y una rinitis vasomotora o alrgica; particularmente, el bloqueo
nasal sin descargas es el sntoma principal. Por tanto, resulta importante
preguntar al paciente con obstruccin nasal si consume descongestivos
nasales tpicos, con objeto de ir asegurando el diagnstico de una rinitis
medicamentosa.
La rinitis medicamentosa se debe al uso desaconsejado, a dosis superiores a
las recomendadas y a una duracin de tratamiento muy superior a la que ha
sido aprobada para el medicamento descongestivo. La presencia de algunos
conservantes en estas frmulas puede dar lugar a un agravamiento patolgico
sintomtico.
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Tratamiento

La medida principal es la suspensin del vasoconstrictor, para lo que


habitualmente se inicia tratamiento con glucocorticoides tpicos
(ocasionalmente sistmicos), las preparaciones de antihistamnicos y
simpaticomimticos por va oral pueden ayudar en muchos casos; hay que
explicar al paciente que posiblemente no pueda suspender el vasoconstrictor
de forma radical, y que debe ir disminuyendo su uso conforme vayan haciendo
efecto los esteroides tpicos. Como medida preventiva es importante que
insistamos a nuestros pacientes para que no utilicen nunca los preparados
vasoconstrictores tpicos por periodos mayores de 10 das
-RINITIS VASOMOTORA

La rinitis vasomotora, o rinitis no alrgica idioptica, es una forma no alrgica


de enfermedad nasal persistente observada en nios mayores y en adultos,
ms comn en mujeres. Se manifiesta por rinorrea acuosa, obstruccin nasal y
drenaje postnatal.
Los sntomas se desencadenan con cambios mnimos de temperaturas en el
aire o en la humedad ambiental, olores fuertes, humo de cigarrillo y cambios en
la posicin de la cabeza. No es tpico hallar estornudos ni prurito nasal y la
conjuntivitis es rara. Los factores psicolgicos pueden tener un rol. El estrs
emocional y el estmulo sexual pueden ser tambin factores desencadenantes.
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Causas

La rinitis vasomotora no es causada por una infeccin o alergia. La causa


exacta se desconoce. Los sntomas son desencadenados por algo que irrita la
nariz, como una atmsfera seca, contaminacin del aire, alimentos picantes,
alcohol, emociones fuertes o ciertos medicamentos.
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Sntomas

Goteo nasal.
Congestin nasal (nariz tapada).
Sibilancias.
Secrecin nasal acuosa (rinorrea).
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Examen Fsico

El mdico le preguntar por sus sntomas, cundo ocurren y qu parece


desencadenarlos. A usted tambin le preguntarn por su casa y el ambiente de
trabajo. El mdico puede observar dentro de la nariz y ver que los tejidos que la
recubren estn hinchados debido a los vasos sanguneos inflamados.
Se pueden realizar pruebas cutneas para alergias con el fin de descartar este
problema como una causa de los sntomas. Se pueden igualmente ordenar
exmenes de sangre para determinar las IgE totales en suero y el conteo total
de eosinfilos circulantes.
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Exmenes Auxiliares

Estn dirigidos fundamentalmente a hacer la diferenciacin con la rinitis


alrgica:
1. Frotis de la mucosa nasal para evaluacin de eosinfilos, que es
negativo para el caso de la rinitis vasomotora.
2. Dosaje de inmunoglobulina E (IgE) srica: Suele estar elevada en la
rinitis alrgica (en un 30-40% de los casos).
3. Radiografa de senos paranasales: Para hacer el diagnstico diferencial
de una sinusitis concomitante.
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Tratamiento

El tratamiento primario es simplemente evitar las causas que desencadenan


sus sntomas. En algunos casos, los descongestionantes o un aerosol nasal
que contiene un antihistamnico pueden ayudar. Los aerosoles nasales con
corticoesteroides pueden servir para algunas formas de rinitis vasomotora. La
rinitis vasomotora no se puede curar totalmente sino se puede traer bajo
medida de control. La evitacin de los irritantes es un mtodo del sentido
comn de controlar rinitis vasomotora (aunque muchos irritantes, tales como
tiempo cambian, no pueden por supuesto ser controlado). Profilaxis la terapia
tambin se recomienda pues ayudar a proteger al paciente antes de ser
expuesto al irritante.

Los tratamientos disponibles son generalmente similares a sos usados en


rinitis alrgica.

Bromuro de Ipratropium est disponible en la formulacin nasal del


aerosol. Puede ser ventajoso particularmente en presencia de rinorrea.
Corticoesteroides nasales los aerosoles se pueden prescribir. stos
controlan la inflamacin de los tejidos finos nasales.
Descongestionantes orales, por ejemplo pseudoefedrina.

-RINITIS ESTRUCTURAL

Es de origen mecnico aunque puede desarrollar efectos fisiolgicos como


congestin nasal durante todo el ao. En nios la causa ms frecuente es la
hipertrofia de adenoides. Si la obstruccin es unilateral, debe descartarse la
posibilidad de un tumor, y, en nios, un cuerpo extrao, sobre todo si se
acompaa de secrecin ftida.
Dentro de las alteraciones estructurales se encuentran los sndromes de
discinesia ciliar, en los que existe una alteracin en el sistema de aclaracin
muco-ciliar, dando lugar a retencin de secreciones e infeccin.
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Causas y Clnica

Puede ser causada por defectos anatmicos del tabique nasal, ya sean
malformaciones congnitas o bien producidas por traumatismo que haya
ocasionado estrechez u obstruccin. En nios la causa ms frecuente es la
hipertrofia de adenoides. Si la obstruccin es unilateral, debe descartarse la
posibilidad de un tumor, y, en nios, un cuerpo extrao, sobre todo si se
acompaa de secrecin ftida.
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Diagnostico

Se basa en la realizacin de una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica,


que se complementan con la realizacin de otras pruebas de laboratorio, en
general escasas.
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Tratamiento

Tanto unas como otras pueden corregirse con ciruga reparadora.

RINITIS EN CONDICIONES ESPECIALES

Rinitis en Diabticos:

Entre el 60 y 70% de los pacientes diabticos sufren de rinitis. El principal


mecanismo fisiopatolgico es el acmulo de sorbitol en la vasavasorum, que
extravasa lquido por su alta osmolaridad, creando adems en los tejidos. El
manitol al 20% es una agente hiperosmolar que por va tpica un gradiente de
osmolaridad diferencial, jalando lquido de el espacio extracelular disminuyendo
el edema. Su uso nasal no ha sido descrito en la literatura mundial.

Rinitis en pacientes con Enfermedades de las Tiroides:

Los sntomas de rinitis no alrgica pueden ocurrir como resultado de trastorno


de las glndulas tiroides y los sntomas se deben a una deficiencia de hormona
tiroidea.
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Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante la determinacin de TSH, T4 y T3. En el


hipotiroidismo primario, la TSH siempre est elevada, y las T4 y T3,
disminuidas, si se excepta el caso de hipotiroidismo subclnico, en que estn
normales. En los raros casos de hipotiroidismo secundario, tanto la TSH como
las hormonas tiroideas estn disminuidas. Tambin se encuentra aumento del
colesterol y la anemia.
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Tratamiento

El tratamiento consiste en el aporte de L-tiroxina por va oral (Levotrhoid). Se


inicia con dosis bajas de 50 mcg al da y se va aumentando cada tres o cuatro
semanas con controles analticos hasta la normalizacin de la TSH.
Posteriormente, cada seis meses se realizan controles peridicos de TSH: si
est baja se debe reducir el tratamiento, si est elevada se debe aumentar y si
est normal hay que mantener la misma dosis. En las personas ancianas o con
enfermedades cardacas, se debe iniciar con 25 mcg al da para evitar
trastornos del ritmo cardaco y la angina de pecho.
El hipotiroidismo subclnico se trata del mismo modo, pero slo se ha de iniciar
el tratamiento si la TSH duplica su valor normal; mientras eso no ocurra, se
debe controlar la TSH cada seis meses.
Durante la gestacin, la presencia de hipotiroidismo no tratado se acompaa de
aumento de mortalidad fetal y maternal. Es posible que sea necesario
aumentar la dosis habitual de la paciente, pues se produce un aumento de
necesidades, con lo que disminuye la cantidad de hormona tiroidea libre en la
sangre.

Rinitis por Anticonceptivos:

Los sntomas de la rinitis no alrgica pueden ser causados por los efectos
secundarios de ciertos frmacos, como medicinas para la presin arterial,
anticonceptivos orales o medicamentos usados para la disfuncin erctil.
La anticoncepcin engloba las distintas opciones que una pareja sexualmente
activa puede utilizar para impedir el embarazo, entre estas tenemos el uso de
anticonceptivos orales (ACO).
Los ACO combinados se toman diariamente durante 21 das, con intervalos de
descanso de 7 das. Los ms populares poseen menos de 50 g de
etinilestradiol. Los progestgenos empleados con mayor frecuencia en las
pldoras combinadas son la noretindrona, el levonorgestrel, el norgestrel, el
acetato de etinodiol o el desogestrel. Los ACO de combinacin trifsica
aportan dosis variables de progestgenos y de estrgenos a lo largo del ciclo.
Los ACO monofsicos proporcionan la misma dosis de progestgenos y
estrgenos a lo largo del ciclo y se toman cada da a la misma hora. La eficacia
de la pldora disminuye si se toma con antibiticos ya que en la mayor parte de
los casos se afecta la absorcin gastrointestinal. nicamente la rifampicina
reduce de modo tal la efectividad de la pldora. A mayor peso corporal menor
efectividad.
Los estrgenos inhiben la acetilcolinesterasa y por lo tanto potencian el efecto
vasomotor de la acetilcolina (parasimptico). Esto explica que la toma de ACO
sea un factor predisponente de rinitis. Se produce una elevacin estrognica, lo
que determina mayor secrecin en glndulas nasales y estas a su vez ms
viscosas. El tratamiento consiste en administrar suero salino.
C. RINITIS CRONICA ATRFICA.
-OZENA
-

Definicin:

Se trata de una rinitis crnica, caracterizada por una atrofia progresiva de la


mucosa que llega a afectar al hueso y se manifiesta con una rinorrea viscosa
con formacin de costras de olor ftido.
-

Etiologa:

Aunque se han incriminado mltiples microorganismos, (cocobacilos,


klebsiellaozaenae, etc.), y aunque es cierto que muchos de stos se pueden
encontrar en los cultivos de dichos enfermos, es muy dudoso que sean los
responsables del proceso. En la actualidad existen evidencias que permiten
pensar en una etiologa de tipo autoinmune.
-

Sintomatologa:

Comienza generalmente en la pubertad y es mucho ms habitual en la mujer.


Se caracteriza por obstruccin, fetidez de las secreciones, que son muy

espesas y acaban formando costras sobre la mucosa y por la frecuente


epistaxis. Estos pacientes se quejan frecuentemente de molestias farngeas
acusadas, provocadas por la sequedad.
-

Exploracin:

Por rinoscopia se observa una fosa nasal amplia, muy seca, con cornetes
atrficos sobre los que se extienden costras verdosas a veces muy
abundantes, que cuando se extraen dejan ver un lecho sanguinolento. Se debe
practicar cultivo de las secreciones y radiologa de senos para excluir sinusitis
concomitante.
El diagnostico diferencial se ha realizado clsicamente con sfilis nasal, por lo
que es rutinario el examen serolgico, a pesar de su extrema rareza. En
nuestros das es mucho ms frecuente encontrarnos con cuadros
prcticamente indistinguibles del ocena clsico en inhaladores crnicos de
cocana. Dicha droga tiene un fuerte efecto vasoconstrictor, que provoca
necrosis isqumica del epitelio y de su corion, que pueden terminar en
situaciones irreversibles por atrofia del mismo.
-

Tratamiento:

Es sintomtico. Se recurre bsicamente a las limpiezas de las costras mediante


duchas nasales con soluciones levemente bicarbonatadas. Ocasionalmente es
necesario recurrir a la extraccin instrumental de las costras. Son tiles las
curas balnearias con aguas carbonatadas y sulfurosas. Tambin se ha
recurrido en ocasiones a tratamientos quirrgicos que tienden a estrechar el
dimetro de las fosas nasales mediante inyeccin submucosas de diversas
sustancias o introduccin de hueso o cartlago submucoso.
-RINITIS ATRFICA SIMPLE
Cuadros mucho ms leves que el anterior se han englobado bajo este epgrafe,
aunque refirindose a un cuadro clnico que cursa con cierto grado de atrofia y
sequedad de la fosa nasal, pero en el que no suelen aparecer costras ni
fetidez.
No es infrecuente en ambientes secos y en pacientes con dficit nutricional o
alcohlicos. El tratamiento es similar al anterior, pero nunca es necesario
recurrir a procedimientos quirrgicos.
-RINITIS SECA LOCALIZADA (ULCERA DE HAJECK)
Se trata de una lesin de carcter idioptico localizada en el tercio anterior del
tabique donde se produce una lesin isqumica con necrosis de la mucosa,
pudindose producir secundariamente una condrolisis que lleva aparejada una
perforacin.

D. POLIPOSIS NASAL
La poliposis nasal o plipos nasales es una enfermedad que afecta el interior
de la nariz (y los senos paranasales) por el crecimiento de tumores benignos
que obstruyen la respiracin. Es una forma especial de sinusitis (llamada
"sinusitis polipoidea"). Los plipos son redondeados, blandos, tersos,
translcidos y de color gris-rosado. Se localizan sobretodo en la pared lateral
de las fosas nasales, en el meato medio o en los cometes medio y superior.
El motivo que origina la aparicin de plipos en la nariz es desconocido. Puede
aparecer a cualquier edad y en ambos sexos. Anteriormente se crea que la
alergia era la causa de la aparicin de los plipos. Sin embargo, muchos
pacientes con poliposis no tienen ningn tipo de alergia y, contrariamente, la
mayora de los pacientes alrgicos no tienen poliposis nasal.
Un grupo especial de pacientes con poliposis nasal tienen o han tenido
broncoespasmos. En otros casos el desencadenante de la aparicin de los
plipos es una intolerancia especfica a la aspirina.
-

Cuadro clnico

Los sntomas ms comunes son:

Dificultad para respirar por la nariz (respiracin bucal, ronquidos)


Alteracin o anulacin del olfato (anosmia)
Voz de congestin nasal permanente
Mucosidad nasal exagerada

Otros sntomas son: cefalea, malestar general, sensacin de tensin en la cara,


sequedad de boca y voz nasal (rinolalia).
-

Diagnstico

Por rinoscopia anterior, es decir, mirando a travs de las fosas nasales, se


observan unas masas de aspecto plido o sonrosado ocupando las fosas
nasales. La mayora de las veces los plipos son bilaterales, es decir, en las
dos fosas. La presencia de secrecin mucopurulenta hace sospechar
sobreinfeccin. Se debe recurrir a endoscopia nasal para identificar bien al
plipo, ver el tamao y su estadio de evolucin.
La radiografa en proyeccin Walters, Caldwell y lateral permite ver las
ocupaciones de los senos y fosas nasales. Un estudio alergolgico completo
permitir en determinados casos valorar procesos alrgicos asociados.
La citologa del exudado nasal puede complementar la exploracin del
paciente, al permitirnos detectar eosinofilia.
En algunos casos ser preciso realizar cultivos de las secreciones
sobreinfectadas para identificar el germen causal y realizar un antibiograma
(mtodo para averiguar la sensibilidad de un germen frente a diversos
antibiticos).

Para conocer la extensin del proceso, sobre todo de cara a la ciruga, se


recurrir a la Tomografa Axial Computarizada (TAC), que ofrece una mejor
definicin que la radiologa de senos paranasales convencional. La Resonancia
Nuclear Magntica (RNM) sirve para diferenciar los plipos y los tumores
nasosinusales de los mucoceles y otras alteraciones del moco capaces de
provocar un bloqueo ostiomeatal o una infeccin fngica (de hongos).
-

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:

Disminuir el tamao de los plipos


Restablecer una correcta respiracin nasal
Abolir los sntomas rinticos
Restaurar la olfacin
Prevenir recurrencias

El tratamiento mdico tiene un alto porcentaje de buenos resultados y consiste


en administrar corticoides tpicos nasales de manera regular, pues si bien los
de uso sistmico pueden reducir la masa del plipo ("polipectoma mdica") y
ayudar al paciente a recobrar el olfato y el sentido del gusto, tienen potenciales
efectos secundarios. Sin embargo, un ciclo corto de corticoides orales
administrado das antes de la ciruga nasosinusal, puede ayudar a disminuir el
tamao de los plipos y a controlar la hiperreactividad bronquial, si el paciente
tambin padece asma.
Para que la distribucin del corticoide nasal sea lo ms homognea posible a lo
largo de la mucosa nasal, el enfermo deber colocarse hacia delante y con la
cabeza baja. Su presentacin en gotas nasales son ptimas para este fin.
Los antihistamnicos, vasoconstrictores o cromoglicatodisdico han demostrado
poco o nulo beneficio. Sin embargo, cuando coinciden plipos y alergia es
primordial el tratamiento de la misma con medidas de profilaxis (prevencin o
tratamiento) ambiental, antihistamnicos e incluso en casos seleccionados,
tratamiento inmunoterpico.
Siempre que la secrecin nasal sea purulenta, es necesario administrar
antibiticos de amplio espectro y favorecer el drenaje de los senos paranasales
mediante lavados frecuentes con suero fisiolgico o agua marina.
Hay distintos grados de poliposis, los casos leves se pueden tratar con
medicacin exclusivamente. En los casos ms avanzados se aconseja la
asociacin de medicacin y ciruga.
E. SINUSITIS
Se define clnicamente como un cuadro que cursa con inflamacin de la
mucosa de los senos paranasales debido a una infeccin viral, bacteriana,
fngica o reaccin alrgica.

Diversos factores infecciosos y no infecciosos contribuyen a la obstruccin


aguda de los orificios sinusales o a la deficiencia de los mecanismos de
limpieza por cilios y como consecuencia, a la aparicin de sinusitis.
-

Factores no infecciosos

Rinitis alrgica, barotraumatismo, Irritantes qumicos, neoplasias de vas


nasales o sinusales.
-

Factores infecciosos

Virales: Rinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los ms comunes.


Bacterianos: Streptococospneumoniae y Haemophilus Influenza son
responsables de ms del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos
y nios. La Moraxellacatarralis, rara en adultos, es la tercera causa en
nios. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios.
Hongos: Aspergillusspp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en
pacientes inmunocompetentes no est claro; sin embargo en
inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga
a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico.

Caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas:

Obstruccin / congestin nasal


Hiposmia / anosmia
Rinorrea anterior o posterior
Dolor o sensacin de presin facial.
Acompaados de unos signos endoscpicos (presencia de plipos,
rinoreamucopurulenta en meato medio, y edema de la mucosa del
meato medio) y / o alteraciones en la TC de senos (cambios en el
complejo ostiomeatal y/o en la mucosa de los senos).

Fisiopatologa

El mecanismo fisiopatolgico bsico que desencadena la sinusitis es la


obstruccin del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstruccin se va a
generar una hipoxia y alteracin del recambio gaseoso dentro del seno,
responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatacin, alteracin de
la funcin ciliar (estancamiento de secreciones) y alteracin de la secrecin
glandular (aumento de las clulas caliciformes y aumento de la viscosidad del
moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retencin de las
secreciones y la posterior infeccin.
En la sinusitis crnica se suele incriminar adems anomalas anatmicas y
constitucionales.

Clasificacin

Desde el punto de vista clnico segn el seno:

a)
b)
c)
d)

Etmoidales
Maxilares
Frontales
Esfenoidales.

Se pueden presentar las formas poli y pansinusal.

a)
b)
c)
d)

Desde el punto de vista de evolucin:


Sinusitis Aguda: ms de 7 das y menos de 4 semanas de evolucin.
Sinusitis Subaguda: entre 4 a 8 semanas de evolucin
Sinusitis Crnica: ms de 8 semanas de evolucin.
Sinusitis Aguda Recurrente: episodios agudos ms de 4 veces al ao.

Factores predisponentes

Factores locales: infecciones de vecindad (rinitis infecciosa o alrgica,


adenoiditis, patologa dentaria.)
Factores anatmicos: desviacin septal, concha bullosa.
Factores ambientales: contaminacin, aire acondicionado, natacin en
agua clorada.
Latrogenia: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica
Hbitos txicos: tabaco, cocana.
Factores sistmicos: Inmunodeficiencias, fibrosis qustica, discinesia
ciliar primaria.

Cuadro clnico

Sntomas mayores:

Insuficiencia respiratoria nasal (es el sntoma ms frecuente, suele ser


unilateral, aunque dependiendo de las formas clnicas puede ser bilateral
o alternante)
Cefalea o algia facial ( que suele aumentar con los esfuerzos y al
agacharse, y dependiendo del seno afecto vara la localizacin)
Rinorrea (anterior o posterior, puede ser mucosa o mucopurulenta,
cuando es ftida hay que sospechar infeccin odontgena del seno
maxilar)
Alteraciones de la olfaccin (hiposmia, anosmia, cacosmia): ya que las
terminaciones olfatorias de la mucosa nasal se encuentran
comprometidas por el grado de tumefaccin.

Sntomas menores:

Rinolalia: las cavidades rinosinusoidales contribuyen a la resonancia de


la voz. Ante la presencia de una mucosa hipertrfica el paciente
experimenta una rinolalia de tipo cerrada, que origina un tipo
caracterstico de voz.

Tos, especialmente en nios: La tos de origen nasal o sinusal se


caracteriza por presentarse en forma de accesos de tos seca, irritativa,
no productiva y de timbre ronco.

Otalgia o presin en odo: la patologa inflamatoria del odo est


ntimamente relacionada a la de las fosas nasales y la faringe. La
inflamacin se propaga a travs de la trompa hacia el odo medio y
afecta la fisiologa de la aireacin. La hipoventilacin y retencin de
secreciones llevan a la otitis secretora y se manifiesta la hipoacusia.

Halitosis.

Dolor dental superior.

Formas clnicas segn la localizacin:

SINUSITIS MAXILAR: En las formas agudas se acompaa de cefalea


suborbitaria que irradia a maxilar y a rbita, con algia facial localizada a
la
presin
sobre
la
pared
anterior
del
seno
maxilar.
Rinorreamucopurulenta que sale a la fosa por meato medio. En las
formas de origen dentario es tpica la rinorrea ftida, por presencia de
grmenes anaerobios.

SINUSITIS ETMOIDAL: Es rara que se presente aislada y suele


asociarse a la sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y
en el ngulo interno de la rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel.
La rinorreamucopurulenta sale a la fosa por el meato medio.

SINUSITIS FRONTAL: La cefalea intensa supraorbitaria suele ser a


menudo pulstil. En ocasiones se acompaa de fotofobia y cierta
obnubilacin mental. La rinorreamucopurulenta aparece en la fosa por el
meato medio. Son muy tpicas las formas barotraumticas por cambios
bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)

SINUSITIS ESFENOIDAL: La cefalea la refiere el paciente localizada a


nivel profundo irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las
formas crnicas que pasan desapercibidas por la escasez sintomtica.

Su peligrosidad reside en su posible propagacin hacia estructuras


vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y endocraneales.
Diagnstico

Se basa en la anamnesis y la exploracin clnica (rinoscopia, preferentemente


endoscpica), no siendo necesario para el diagnstico de la sinusitis aguda la
realizacin de radiologa simple. Si tras el diagnstico clnico y un correcto
tratamiento la evolucin es desfavorable, aparecen complicaciones, o estamos
ante pacientes con inmunodepresin o afecciones sistmicas predisponentes,
la prueba radiolgica que debemos solicitar es la TC, ya que la RX simple de
senos ha mostrado un alto ndice de falsos positivos y negativos.
-

Exploracin fsica

La inspeccin del paciente puede revelar la presencia de eritema o edema


localizado en mejilla o regin periorbitaria, fundamentalmente por la maana.
La palpacin sobre los senos afectos puede desencadenar dolor. La rinoscopia
anterior con espculo nasal y mejor con endoscopia nasal puede evidenciar
alteraciones anatmicas predisponentes y sobre todo presencia de secreciones
mucopurulentas en meato medio.
-

Laboratorio

Hematologa completa: nos orienta respecto a la causa de la sinusitis ya


sea viral o bacteriana, as como la cuantificacin de eosinfilos.

ASTO: cuando se sospecha la presencia de estreptococo beta


hemoltico del grupo A.

Determinacin de inmunoglobulinas: sobre todo en pacientes con


sinusitis recurrente con pobre respuesta al tratamiento, con infecciones
sobre agregadas en tracto respiratorio superior y/o inferior o con
sndrome febril prolongado.

Citologa del moco nasal

Se realiza mediante un frotis de la mucosa del cornete inferior empleando un


hisopo. Permite conocer el tipo de celularidad presente, lo que orienta a la
etiologa del cuadro:
1) Eosinfilos en el moco nasal por encima de 20 por campo corroboran la
alergia.
2) Neutrfilos elevados: se relaciona con la presencia de infecciones
bacterianas agudas.
3) Linfocitos aumentados: sugieren procesos infecciosos de tipo crnico.
4) Clulas caliciformes: su predominio sugiere alergias.

La presencia de inflamacin del seno con fluido puede ser confirmada por uno
o ms de los siguientes mtodos:
1.Transiluminacin: es una tcnica frecuentemente utilizada en el diagnstico
de la sinusitis, pero se requiere un ambiente completamente oscuro y presenta
pobre correlacin con el nivel de lquido en el seno, as como la imposibilidad
de evaluar los senos etmoidales y esfenoidales.
2. Hallazgos radiolgicos: se solicita en pacientes en los que se quiere
confirmar el diagnstico o evaluar la eficacia del tratamiento. Los estudios
radiolgicos ms utilizados son la proyeccin occipitomentoniana o de Waters,
la occipitofrontal o de Caldwell y una proyeccin lateral para visualizar los
senos esfenoidales. Estos hallazgos incluyen:
a. Opacificacin parcial o completa de los senos.
b. Engrosamiento de la mucosa por lo menos de 4 mm
c. Nivel hidroareo.
En la sinusitis crnica los hallazgos son menos especficos, usualmente no se
encuentran niveles hidroareos y los hallazgos ms frecuentes son la opacidad
y engrosamiento del seno.
3. Resonancia magntica: posee una alta definicin de los tejidos blandos, pero
no es til en la valoracin del hueso. Es de escaso valor para la sinusitis
crnica, ya que la mucosa de los senos y la cavidad nasal posee un ciclo
natural de vasodilatacin y edema de la mucosa, seguido de vasoconstriccin y
encogimiento de la mucosa. Al igual que la tomografa tiene una alta tasa de
falsos positivos.
4. Rinoscopia: realizada con el rinoscopio de fibra ptica, permite visualizar la
cavidad nasal en forma directa. Este mtodo puede ser capaz de detectar la
sinusitis tempranamente con ms sensibilidad que la radiografa.
5. Puncin ms aspiracin de la cavidad del seno con produccin de secrecin
mucopurulenta.
-

TC DE SENOS

La TC ideal para estados crnicos de la sinusitis, revela la presencia de


niveles hidroareos, engrosamientos mucosos, obstruccin o bloqueo del
complejo ostiomeatal, factores anatmicos predisponentes. Para la correcta
valoracin de estos hallazgos hay que recordar que hasta en un 30-60% de
pacientes asintomticos pueden presentar como hallazgo engrosamientos
mucosas de alrededor de 3 mm. La TC ser obligada para la valoracin de la
presencia de complicaciones en la evolucin. La RM tiene un papel reservado a
la evaluacin de complicaciones intracraneales u orbitarias, y para el
diagnstico diferencial con neoplasias sinusales.

TRATAMIENTO DE LAS SINUSITIS

Primeras indicaciones:
Ideal iniciar el tratamiento con las siguientes medidas para ayudar a reducir la
congestin sinusal:
1. Aplicar paos hmedos y calientes en la cara varias veces al da
2. Beber mucho lquido para diluir el moco
3. Inhalar vapor de 2 a 4 veces por da (por ejemplo, sentarse en el bao con la
ducha abierta)
4. Utilizar solucin salina nasal varias veces al da
5. Utilizar un humidificador.
Se recomienda realizar tratamiento sintomtico en la sinusitis aguda no
complicada dado que alrededor de 2/3 de los objetivos que puede perseguir el
tratamiento.
El objetivo primario ha de ser la curacin o mejora clnica y como objetivos
secundarios buscaremos la mejora de la imagen radiolgica, la disminucin de
las recidivas y el abandono del tratamiento por la aparicin de efectos
segundarios.
Siempre tendremos que considerar a la hora de la eleccin antibitica las
resistencias bacterianas presentes en nuestro medio.
TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICO:
-SINUSITIS AGUDA
Antibitico. Duracin:
Variable de 10 a 14 das. Eleccin en nios: AMOXICILINA 50 a 80mg/kg/d
cada 8 horas.
Eleccin en adultos:
AMOXICILINA 750mg cada 8 horas.
De segunda lnea:
Amoxicilina + ac. Clavulanico, cefuroxima.
Descongestionantes tpicos
Duracin: solo 5 das para evitar rebotes.
Oximetazolina
Descongestionantes orales.
Solo en pacientes muy congestionados y
asociados algn tipo de alergia.
Otros medicamentos
Mucoliticos Antialrgicos
Corticoides tpicos
-SINUSITIS CRNICA
1. Antibiticos
Idealmente basados en el cultivo y antibiograma, sino se utilizan de
amplio espectro.
La duracin del tratamiento de 4 a 6 semanas
Se utiliza de preferencia amoxicilina ms cido clavulnico, cefuroxima,
clindamicina, ciprofloxacina, cloranfenicol, amoxicilina ms metronidazol.

2.Descongestionantes orales: indicados en la etapa ms inicial, ayudan a


mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno,
pero a su vez la vasoconstriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada de
antibitico a la mucosa.
3.Descongestionantes tpicos: son un excelente coadyuvante, rara vez tienen
efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7
das.
4.Corticoides orales: reducen la inflamacin y el edema. Se puede empezar
con una dosis de 40 mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla
progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso.
5.Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Tenemos el mometasona
y fluticasona.
6.Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad
del ostium.
7.Antialrgicos: en caso de que la rinitis alrgica sea la patologa de base.
8.Lavados nasales: til en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres,
actuaran como descongestionantes tpicos. Se puede utilizar suero fisiolgico
o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar
con jeringa
9.Puncin del seno maxilar: permite obtener muestras para cultivo, lavar el
seno, poner antibiticos.
TTO QUIRRGICO DE LAS SINUSITIS:
Se realiza en presencia de complicaciones o de sinusitis crnica (duracin
superior a las 12 semanas) fracasado el tratamiento mdico farmacolgico
correcto. El objetivo de la ciruga es triple: corregir los factores locales que
favorezcan la obstruccin del complejo ostiomeatal; restaurar los orificios de
drenajes sinusal y mejorar la ventilacin; y eliminar las secreciones y la mucosa
con patologa irreversible.
-Tcnicas quirrgicas
1)Ciruga endoscpica nasosinusal (CENS): es una ciruga de carcter
funcional que pretende restablecer la funcin sinusal con la conservacin de la
mucosa no afecta de cambios irreversibles. Se realiza a demanda de los
hallazgos durante la ciruga con la gua de la TC sinusal y pueden realizarse
una o varias combinaciones de las siguientes tcnicas: infundibulotoma,
etmoidectoma anterior, etmoidectoma posterior, antrostoma maxilar por
meato medio, apertura del receso frontal, esfenoidotoma.
2)Ciruga de abordaje sinusal externo: en la actualidad prcticamente
abandonada, ha quedado reservada para la ciruga tumoral. Cadwell-Luc:

abordaje del seno maxilar a travs de su pared anterior mediante incisin de la


mucosa gingivobucal del vestbulo oral. Etmoidectoma externa. Osteoplastia
frontal.
3)Ciruga mixta.- con abordaje externo y endoscpico del seno.
Complicaciones:
Las complicaciones de la sinusitis son entidades clnicas que pueden dejar
secuela en la vida del paciente, comprometer gravemente nios pequeos y
poner en riesgo la vida, por lo que su diagnstico y tratamiento debe ser de los
ms precoces posibles. La complicacin ms comn de todas es la de tipo
orbitario, que es ms frecuente en pacientes jvenes y nios. Las
complicaciones se pueden clasificar en:
-

Complicaciones locales.

Mucocele:

Ocurre por obstruccin del ostium de drenaje del seno y estn localizados ms
comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el
esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento
crecimiento (incluso aos), pudiendo causar reabsorcin sea. Un sntoma
frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la rbita o la cavidad craneana. El
mucocele frontal clsicamente puede desplazar el globo ocular
inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso
infeccioso de las cavidades paranasales, en la que se observa una lesin
hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2
permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o
endoscpico) y la obliteracin del seno frontal

Osteomielitis:

Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla


anterior produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una
fistula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar
meningitis, absceso intracraneano o absceso del lbulo frontal.
El trauma,
osteomielitis.

radioterapia

enfermedades

debilitantes

predisponen

Puede ser aguda o crnica. Los grmenes ms comunes son S. aureus,


estreptoccicos y anaerobios orales. Se presenta con dolor, fiebre y aumento
de volumen frontal.
La TAC demarca la extensin de la enfermedad pero puede reflejar
tardamente los cambios seos por una o dos semanas. El cintigrama con
tecnecio puede utilizarse para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio
para seguir la resolucin del cuadro.
La ostemielitis del seno frontal puede tratarse con fresado de la zona
comprometida ms antibiticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando

la infeccin no se resuelve, est indicada debridacin de los secuestros seos


y la obliteracin del seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto con
neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano.
La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy
bien irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden
favorecerla especialmente en paciente inmunocomprometidos.
La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa porque puede
extenderse al endocraneo, en ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y
antibiticos endovenosos.
-

Complicaciones orbitarias

La rbita es la estructura ms comnmente envuelta por extensin de la


sinusitis (alrededor de 3%).
Las paredes orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente
delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de
la infeccin puede ser por va directa, a travs de los sistemas venosos
carentes de vlvulas o compromiso a travs de las arterias o linfticos (raro).
Los nios son especialmente proclives a desarrollar infeccin de la rbita
secundaria a sinusitis. El origen ms comn de la infeccin es a partir del seno
etmoidal.
Los signos y sntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de
compromiso orbitario, lo que condicionan diferentes pautas en el
enfrentamiento clnico. La clasificacin ms ampliamente aceptada que rene
estos elementos es la clasificacin de Chandler.
Para precisarla es necesario realizar TAC con o sin contraste. Muchos autores
recomiendan el uso de TAC cuando hay evidencia clnica de compromiso tras
el septum orbitario, estructura que divide la rbita en un compartimiento
anterior en relacin a los parpados y otro posterior que contiene el globo ocular,
msculos y nervio ptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta por
limitacin de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. Tambin se
recomienda el uso de TAC cuando no hay mejora con tratamiento antibitico,
sin embargo otros autores piensan que dado que esta patologa puede ser de
curso agresivo en pacientes peditricos, la TAC debe ser considerada incluso
cuando la evidencia es solo de compromiso preseptal.
La clasificacin de Chandler incluye:

Celulitis preseptal:
Hay edema y eritema de los parpados sin compromiso de las estructuras
posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones de la visin o motilidad
ocular. La etiologa ms probable es la obstruccin venosa asociada a
inflamacin adyacente a un proceso infeccioso sinusal. El septum orbitario es
una pobre barrera para evitar la extensin de una infeccin en nios menores

de 5 aos, de ah la importancia de tener un alto ndice de sospecha en estos


casos.
Celulitis orbitaria:
Infeccin difusa de los tejidos blandos de la rbita que produce quemosis,
proptosis y limitacin del movimiento extra ocular. El deterioro visual ocurre
cuando la infeccin progresa. No hay un absceso conformado.

Absceso subperiostico:
Se produce un absceso entre la lmina papircea y el periostio orbitario medial
(periorbita). La rbita est a menudo desplazada inferolateralmente, con otros
signos como la de una celulitis orbitaria. Puede producir disminucin de la
agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede romperse hacia la rbita a travs
del septum orbitario.
Absceso orbitario:
A menudo causa deterioro de la agudeza visual, proptosis y oftalmoplejia. La
prdida de la agudeza visual y la oftalmoplejia completa ocurre en un 30% de
los casos.
Trombosis del seno cavernoso:
Esta condicin puede tener compromiso visual y cursa con quemosis,
proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis y postracin. Los elementos ms
importantes de este cuadro son el compromiso bilateral y la gravedad de los
sntomas.
Complicaciones intracraneales.
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en alrededor
de un 4% de los pacientes hospitalizados. Su extensin ocurre a travs de las
venas diploicas que carecen de sistema vascular, a travs de las venas
faciales, dehiscencias congnitas, extensin a travs de las paredes de los
senos paranasales, sitios de traumatismos y formenes seos.
Meningitis:
Es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a la infeccin
etmoidal y esfenoidal. El diagnostico se realiza por clnica, puncin lumbar y
TAC. Deben usarse altas dosis de antibiticos con una buena penetracin al
LCR. La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga
endoscpica funcional) puede ser necesaria si la terapia medica no resulta
exitosa.
Absceso epidural:
Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se debe usualmente a
una extensin de una sinusitis con compromiso del seno frontal, producindose
un absceso entre la duramadre y la tabla sea del crneo. Hay cefalea frontal
importante y habitualmente no hay signos neurolgicos, requirindose para el
diagnstico una TAC con contraste. El tratamiento incluye antibiticos y
drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos
que se restituya un buen drenaje de este.

Absceso subdural:
Es una complicacin rara usualmente debida a una sinusitis frontal, y
tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos
menngeos aunque los signos neurolgicos no son comunes. El diagnostico se
realiza con TAC con contraste y su tratamiento incluye antibiticos
endovenosos y drenaje neuroquirrgico.
Absceso cerebral:
Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis desde un foco etmoidal.
El lbulo frontal es el comnmente ms afectado. Los sntomas incluyen S.
aureus y estreptococos arobicos. El diagnstico es un hecho con TAC y para
el tratamiento se requiere de drenaje neuroquirrgico. Distintos esquemas
antibiticos han sido puestos, entre ellos, una cefalosporina de tercera
generacin que pase la barrera hematoencefalica ms metronidazol.
F. EPISTAXIS
Recibe este calificativo la salida de sangre por las fosas nasales. Puede oscilar
desde una prdida sangunea copiosas y repetida hasta pequeas cantidades
mezclada con las secreciones.
La edad tiene gran valor. En las personas de edad avanzada, la rinorragia es
aparatosa por la violencia con que se presenta, ya que se trata de sujetos
esclerosos o hipertensos; en los nios, es de menor intensidad, pero, por su
repeticin y por la poca importancia que, en general, se presta a la rinorragia
infantil, es capaz de alcanzar un estado anmico grave, aunque no es
frecuente.
-

Epistaxis anterior:

Son las ms frecuentes, el origen del sangrado se localiza frecuentemente en


la mucosa de la regin anterior del tabique nasal, en una regin rica en
vascularizacin debido a un plexo arterial conocido como plexo de kiesselbach.
Principalmente el sangrado es hacia adelante, a travs de las fosas nasales,
son fciles de controlar y de buen pronstico. Estas hemorragias son ms
comunes en nios y jvenes.
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Epistaxis posterior:

Menos frecuentes, en general el sangrado proviene de una arteria en la parte


posterior de la nariz. El sangrado es a travs de las fosas nasales es menos
frecuente y el signo fundamental es la cada de sangre a travs de la faringe y
el tragado de la misma. Tiende a ocurrir con ms frecuencia en personas de
edad avanzadas. Estas hemorragias nasales son ms complicadas y por lo
general requieren ingreso hospitalario y la gestin por un otorrinolaringlogo.
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Tipos de taponamiento

Podemos hacer diferentes tipos de taponamientos: el taponamiento anterior, el


posterior y la colocacin de una sonda balonada.
A) Taponamiento anterior:
La epistaxis anterior en general puede ser manejadas en forma muy simple con
compresin digital vestibular. Cuando no existen las condiciones para
cauterizar (ej: sangrado profuso) o no se localiza la zona de sangrado se
requiere realizar un taponamiento anterior. Con ste, hecho correctamente,
podemos lograr la compresin de los tercios anteriores de las fosas nasales.
Suele hacerse de modo bilateral para aumentar as la presin localmente. Se
puede realizar de diferentes modos; mediante la colocacin de una tira de gasa
de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estril o
pomada antibitica, disponindose de arriba hacia abajo y de delante hacia
atrs a lo largo de toda la fosa. Se retirar en ambulatorio a las 48 horas de su
colocacin, pero si el paciente tiene una discrasia sangunea se har a los 4 o
5 das.
Tambin podemos hacer el taponamiento introduciendo esponjas quirrgicas
tipo Merocel que se humedecen posteriormente con suero fisiolgico,
logrando su expansin dentro de la fosa adaptndose as a la pared
completamente. Este tipo de taponamiento tiene como inconveniente su coste
elevado y su saturacin, es decir cuando se llena de sangre deja de absorber
sangre por lo que no se debe usar en epistaxis muy abundantes.
Otra modalidad consiste en introducir en la fosa mallas reabsorbibles como
Surgicel tiles sobre todo para hemorragias en sbana de escasa cuanta.
B) Taponamiento posterior:
Se lleva a cabo cuando el sangrado est localizado en rinofaringe, en porcin
posterior de fosas, en el caso en que no localice el punto sangrante o cuando el
taponamiento anterior sea insuficiente.
Este tipo de taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por
lo que siempre que sea posible previamente aplicar analgesia.
Consiste este taponamiento en la introduccin de una sonda blanda de
Nelatn, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo
distal se saca bajo el velo del paladar por la boca. En este extremo colocamos
un rodete de gasas de tamao apropiado atadas con un hilo, a continuacin se
tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra
mano dentro de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. Se
completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de
seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas
(nunca directamente sobre la columela para evitar su necrosis) logrando as
estabilizar el taponamiento y para facilitar la extraccin posterior se dispone un
hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo ms largo
exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.
El paciente recibir antibioterapia profilctica para evitar sobreinfecciones y
necrosis hasta la retirada del taponamiento, pudindose llevar a cabo ste tras

incluso una semana de su colocacin (nunca ms de 6-7 das). A veces la


retirada del mismo puede producir un sangrado no relacionado con el inicial,
sino determinado por el traumatismo que puede producir el propio
taponamiento. En este caso procederemos a lavados con suero fisiolgico fro
y a veces a colocacin de un taponamiento suave de material reabsorbible si
no se atenaza el sangrado.
C) Sonda balonada:
Resulta una opcin adecuada al taponamiento posterior en pacientes con
imposibilidad de anestesia o en situaciones de mxima emergencia.
Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento
simple o doble). La sonda se introduce a travs de la fosa hasta el fondo de la
misma, hinchando con suero fisiolgico primero el baln posterior (introducimos
de 4 a 8 cm, tiene una capacidad mxima de 20 cm), tensando a continuacin
la sonda hacia delante quedando esta situada en cavum. A continuacin se
hincha el baln anterior (introducimos10 a 25 cc, capacidad mxima de 30 cc).
Se debe vigilar todos los das pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo
presin. Se retirar a los 3-5 das en el hospital. Este tipo de taponamiento es
menos agresivo para la mucosa nasal que los hechos con mechas, pero es
mucho ms doloroso resultando muy dificultosa su colocacin si existe una
desviacin septal. Adems resulta ms caro pues se trata de un material
desechable.
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Conducta

Si bien el tratamiento podr variar en funcin de la etiologa que la determine y


la localizacin de la misma, existen una serie de medidas generales que deben
llevarse a cabo ante una epistaxis:
Tranquilizar al paciente
Reposo absoluto.
Colocacin del paciente en posicin sedente o semisentado, con el
cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglucin de la
sangre.
Colocacin de compresas de hielo o aplicacin de fro en el cuello, nuca
y en el dorso nasal.
Valorar la cuanta del sangrado mediante el examen clnico (palidez
cutneo mucosa), la aceleracin del pulso y la tensin arterial. El
examen ORL permite, mediante rinoscopia anterior, la localizacin de la
fosa sangrante y mediante un depresor lingual si existe o no sangrado
posterior.
Control hemodinmico:
-En la HTA se debe bajar la tensin arterial, preferiblemente tras el
control del sangrado para evitar que el paciente se hipotensione durante
el taponamiento.
-Si se produce una disminucin importante del volumen circulatorio, lo
primero es asegurar una va adecuada para rehidratar al paciente con
suero salino o expansores del plasma a flujo alto.

-A veces son necesarias las transfusiones sanguneas de sangre total o


de concentrados de hematies u otros factores de la coagulacin.
-Ajuste de la medicacin en pacientes anticoagulados.
-Administrar vitaminas u otros complementos si existen dficit de los
mismos.
Tras el taponamiento del paciente se tomarn otras medidas como la
adopcin de una posicin semisentada el paciente, dieta fra y blanda,
evitar fumar, alcohol,...

Aplicar el tratamiento adecuado en funcin de la causa.


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Complicaciones

Entre las complicaciones de la epistaxis algunas son de origen iatrognico,


otras tienen que ver con el desequilibrio hemodinmico que pueden
presentarse en sangrados masivos como:
-Anemia aguda
-Hipotensin
-Shock
-muerte.
Complicaciones como consecuencia de un mal procedimiento como la
perforacin del tabique nasal en una cauterizacin. Complicaciones del
taponamiento como rinitis aguda, dificultad respiratoria, necrosis del tabique
nasal, entre otras.
G. CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES
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Tipos de cuerpos extraos

La ingestin de cuerpos extraos es un problema frecuente en la infancia,


especialmente entre los 6 meses y los 3 aos. Tambin puede presentarse a
otras edades, con mayor frecuencia en pacientes con patologa neurolgica o
psiquitrica. Virtualmente cualquier objeto puede ser deglutido, pero las
monedas, con un 60%, encabezan las estadsticas, seguido por las pilas,
huesos, espinas, clavos, alfileres, lpices, juguetes y alimentos
Los cuerpos extraos ms frecuentes son:
A. Materiales orgnicos:
Vegetales como:
Mamoncillos
Man
Nueces de distintos tipos
Almendras
Zanahorias crudas presentadas comercialmente en forma cilndrica
Uvas
Semillas de frutas
Palomitas de maz

Animales como:
Salchichas
Espinas de pescado
Huesos de pollo
B. Materiales inorgnicos
Especialmente juguetes plsticos. Siguen en la lista (aunque una amplia
variedad de objetos han sido reportados en la literatura):
Clavos
Chinches
Clips
Alfileres
Bateras
Piezas de joyera como aretes o cadenas:
Dardos
Fragmentos de vidrio
Tambin :
Pedazos de termmetros
Ganchos y accesorios. para el pelo
Bombas inflables
Ganchos de seguridad (raramente encontrados en la actualidad gracias a la
masificacin de los paales desechables)
Dientes o prtesis dentales
Las monedas constituyen el objeto ms frecuentemente encontrado en el
esfago, aunque igualmente, toda suerte de objetos como los anteriormente
descritos, predominantemente los inorgnicos, pueden
impactarse en la luz
esofgica.
Segn la naturaleza de los cuerpos extraos, stos pueden expandirse,
cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, penetrar, irritar o erosionar la
mucosa digestiva; ya sea por vecindad o por reaccin fsico-qumica.
-

Clnica

Para comprender la sintomatologa y la forma en que se realiza el diagnstico,


se debe entender la fisiopatologa. El cuerpo extrao, al ser aspirado,
provocar el conocido sndrome de penetracin, caracterizado por dos fases,
una inicial que corresponde al reflejo de bloqueo larngeo, ocurriendo espasmo
larngeo, lo que conlleva dificultad respiratoria, tiraje, cornaje y en algunas
ocasiones cianosis; luego un segundo reflejo de tos expulsiva, con la que se
intentar eliminar el cuerpo extrao. Si esto no ocurre, el cuerpo extrao pasar
a la subglotis y puede quedar ah por mucho tiempo, incluso ser asintomtica
su presencia, claramente esto depender de su tamao y localizacin en la va
area. A su vez esto puede provocar complicaciones a largo plazo, como
neumonas, bronquiectasias, hemoptisis, abscesos, entre otras. Se ha visto que
un cuerpo extrao retenido por ms de 30 das puede provocar remodelacin

de la va area con engrosamiento de la pared bronquial, dao en el cartlago y


fibrosis.
El espectro de sntomas es amplio, variando segn localizacin del cuerpo
extrao (CE).
Cuerpo extrao Nasal: Esta ubicacin es muy frecuente, pero de importancia
menor. En la mayora de los casos pueden tener curso asintomtico, cuando
manifiestan sntomas se puede Cuerpos extraos nasales
Infrecuentes, aproximadamente el 0.1% de emergencias peditricas, alta
morbimortalidad.
La edad ms frecuente de presentacin est entre los 2 4 aos de edad. El
gnero no se diferencia en cuanto.
Aun as el manejo debe ser rpido ya que existe riesgo de aspiracin a
segmentos ms profundos e inferiores. Dentro de los sntomas podemos
encontrar obstruccin nasal, estornudos, rinorrea mucosa y/o mucopurulenta,
rara vez encontramos dolor. Sin embargo, las formas ms comunes de
presentacin son la obstruccin nasal y/o la rinorrea ftida y/o purulenta,
especialmente si son unilaterales.
Especial atencin requieren las pilas, cuya frecuencia ha aumentado en los
ltimos aos y pueden provocar quemaduras importantes. Estos pueden migrar
de las fosas nasales a otras estructuras anatmicas y producir otros sntomas
como son:
.-CE Larngeo: Aqu ocurrir el sndrome de penetracin. Caracterizado por las
dos fases ya descritas. Los sntomas van desde dificultad respiratoria, tiraje,
cornaje y en algunas ocasiones cianosis cuando la insuficiencia respiratoria es
mayor.
.-CE Traqueal: En esta ubicacin el cuerpo extrao puede quedar fijo o mvil.
En la primera opcin la tos es el sntoma caracterstico, en la segunda
podemos encontrar tos persistente, estridor, dificultad respiratoria. El signo del
papirotazo est clsicamente descrito, en donde el choque del CE en la
trquea mientras el paciente ventila provoca un ruido audible caracterstico.
.-CE bronquial: La sintomatologa puede ser menos evidente, si la obstruccin
del bronquio es parcial, puede provocarse una hiperinflacin del pulmn por un
mecanismo de vlvula, manifestndose como tos, dificultad respiratoria variable
y sibilancias; en el caso de que la obstruccin sea total podemos encontrar
atelectasias o un sndrome de condensacin.
- Diagnstico
1.Anamnesis.
2.Rinoscopia anterior con luz frontal, previa instalacin de un vasoconstrictor y
anestesia local para visualizar el cuerpo extrao en la fosa nasal. En algunos
casos el estudio debe completarse con Rx.

3.Radiografa: si existe secrecin mucosa abundante, puede haber veladura del


seno maxilar y llevar a un diagnostico errneo de sinusitis. Es muy til en el
diagnostico de presencia de rinolito.
4.Remitir a ORL para nasofibroscopia, estudio radiolgico: en caso de dudas
diagnsticas o si se sita en regin posterior.
En aquellas situaciones en las que la se acompae de abundante rinorrea sin
dejar identificar el referido cuerpo, el aspirado de stas, ayudar a su
localizacin. En algn caso especial, puede ser de ayuda el colocar unas
mechas de algodn con anestsico con vasoconstrictor, previamente a la
extraccin.
5.Rinolitiasis: consiste en el hallazgo (habitualmente de forma casual) de un
cuerpo extrao alojado en la fosa nasal, que por haber pasado desapercibido
durante aos, se han depositado en l sales minerales, llegando a formar un
clculo que se ha detectado al hacer una exploracin radiolgica. En
ocasiones, debido a su lento e incesante crecimiento por el depsito de sales,
pueden llegar a originar sntomas obstructivos que al hacer una exploracin, se
detecta.
Hay que hacer diagnostico diferencial con plipos, desviacin septal, tumores,
rinitis y atresia de coanas, osteomielitis y les terciaria.
- Manejo de cuerpo extrao en fosas nasales
Los cuerpos extraos en las vas areas constituyen una urgencia mdica y
deben de ser extrados lo ms rpido posible, debido a las complicaciones que
se pueden producir con el paso del tiempo. El mdico general debe
sospecharlo, estabilizar al paciente en el caso que sea sintomtico, y
considerar las diferentes alternativas teraputicas.
Se debe tener en cuenta tres aspectos importantes:
Historia clnica positiva para aspiracin/ ingestin de cuerpo extrao
Examen fsico positivo o altamente sospechoso
Hallazgos radiolgicos
El tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica pronta, asegurando las
mejores condiciones de seguridad para el paciente. A menos que el paciente
presente una obstruccin total de la va area, la ciruga puede diferirse hasta
que la decisin de llevar al paciente a la sala de ciruga haya sido muy bien
analizada, con el personal necesario.
El rbol traqueobronquial debe ser examinado en todos los casos donde se
sospeche aspiracin de cuerpo extrao. La morbimortalidad incrementa si la
evaluacin broncoscopica se retrasa.
La broncoscopia rgida permite el control de la va area, adecuada
visualizacin, manipulacin del objeto con una variedad de frceps, y manejo
de hemorragias provenientes de mucosas, este mtodo se utiliza
principalmente en obstruccin por cuerpo extrao de las vas areas inferiores.

La toracotoma est indicada ocasionalmente en casos raros, en los cuales los


cuerpos extraos se identifican pero no es posible removerlos o extraerlos con
broncoscopia rgida.
La extraccin de los cuerpos extraos debe ser realizada por un operador
experimentado. El desprendimiento de cuerpos extraos o fragmentos de este,
al bronquio fuente o al pulmn contralateral es una complicacin letal, si el
bronquio originalmente comprometido permanece obstruido por inflamacin o
cuerpo extrao residual.
Despus de remover el cuerpo extrao, el rbol traqueo bronquial debe ser
evaluado en busca de otro cuero extrao o de fragmentos residuales. Si el
cuerpo extrao se ha retenido el suficiente tiempo como para producir
infeccin, se debe tomar muestra para gram y cultivo a travs del broncoscopio
para guiar el manejo antibitico. Si persisten sntomas clnicos y radiogrficos
despus de la extraccin del cuerpo extrao y del manejo de la infeccin, se
debe repetir la broncoscopia en busca de fragmentos residuales o de otro
cuerpo extrao no identificado inicialmente.
En el caso de obstruccin de las fosas nasales por cuerpo extrao la
extraccin se realiza con instrumental nasal: instrumentos con extremo
redondeado o un clip desenrollado por un extremo que permita arrastrar el
material desde atrs hacia delante o bien con pinzas pico-pato. Est
contraindicada la utilizacin de otro tipo de pinzas por riesgo a introducir an
ms el cuerpo extrao.
Extraccin mediante un instrumento con el extremo redondeado o clip
desenrollado debe realizarse pasndolo por detrs del cuerpo extrao y
extrayndolo desde detrs hacia delante con un movimiento de palanca. Evitar
el lavado nasal por el riesgo de aspiracin. Despus de la extraccin se
comprobar que no queden restos del cuerpo extrao. Puede aparecer una
leve hemorragia nasal que cede espontneamente. Se recomienda realizar
lavados con suero fisiolgico
Los cuerpos extraos higroscpicos, como las legumbres, pueden resbalar con
las secreciones nasales y ser muy difciles de extraer. En todo caso, el cuerpo
extrao nunca debe ser irrigado o empujado hacia la nasofaringe, por el peligro
de aspiracin.
1. Una vez extrado ha de comprobarse que no queden restos y prescribir
lavados nasales.
2. En caso
de sospecha de lesin, administrar antibiticos:
amoxicilina/clavulnico 500mg/8h o Cefuroxima 250mg/12h durante 7
das.
Se debe derivar a otorrinolaringologa a todo paciente al que no se haya podido
extraer el cuerpo extrao de las fosas nasales. Tambin es criterio de

derivacin la existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas


y en caso de aparecer epistaxis importante.

Bibliografa

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