PEDIATRIA II

FACULTAD MEDICINA HUMANA

SEMINARIO : VIH EN PEDIATRIA

2013
INDICE

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PEDIATRIA II
1
INTRODUCCIN
.. pg.
02
OBJETIVOS .... pg.
03
VIH EN PEDIATRIA

1. TRANSMISION VERTICAL
A. CONCEPTO .. pg. 04
B. DEFINICION DE OPERACIONES BASICAS: .. pg.
04
C. EPIDEMIOLOGIA: ....... pg.
06
D. PATOGENIA ..... pg.
11
E. MANIFESTACIONES CLINICAS
.......
pg. 13
F. PREVENCION
DE
LA
TRANSMISION
MADRE-HIJO
DEL
VIH
... pg. 14
G. DIAGNOSTICO
....... pg.
16
H. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA GESTANTE ...
.... pg. 17
I. FRACASO
TERAPEUTICO
.......
pg. 18
J. PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON PROBABLE
VIH .pg. 20
K. SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH ..
. pg. 21
L. VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIH ..
... pg. 22

2. MANEJO DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE QUE VIVEN CON EL VIRUS VIH
(NNAVVS)
A. DEFINICIONES OPERATIVAS ...... pg.
25
B. EVALUACION Y DIAGNOSTICO .......... pg.
27
C. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION . pg.
31
D. PREVENCIN EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH. ..
... pg. 32
E. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS/ NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH .
. pg. 33
F.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) ANTIRRETROVIRALES DE LAS

NIAS/ NIOS Y ADOLESCENTES CON VIH. ..

.... pg. 37
G. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH
.. Pg. 40

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PEDIATRIA II
2
CONCLUSIONES....pg.
47
BIBLIOGRAFIA .....
pg. 49

INTRODUCCION
La infeccin por VIH en la edad peditrica es una infeccin grave que, en la
mayora de los casos, se adquiere por transmisin vertical durante el
embarazo, en el parto o a travs de la lactancia materna.
La introduccin de la profilaxis de la transmisin vertical desde finales de 1994
ha determinado una disminucin del nmero de nuevos casos de infeccin por
VIH por esta va, reducindose las tasas de transmisin vertical del 15 a 45%
de los primeros aos de la epidemia, hasta cifras inferiores al 1% si los
protocolos de prevencin son implementados correctamente. Sin embargo,
cabe destacar que, a pesar de la efectividad de las actuales pautas de
profilaxis de la transmisin vertical, siguen naciendo nios infectados, cuyas
madres no fueron identificadas durante la gestacin y no pudieron beneficiarse
del TAR durante la misma, ni de las medidas de proteccin durante el parto y,
en muchas ocasiones, tampoco sus recin nacidos de la profilaxis con
antirretrovirales durante las primeras semanas de vida ni de la inhibicin de la
lactancia materna.
La infeccin por VIH en el nio tiene una elevada morbilidad y, en ausencia de
tratamiento, la mortalidad alcanza el 87% a los 5 aos. La progresin a sida y
muerte es ms elevada en el nio que en el adulto y por ello el diagnstico
precoz de la infeccin en los hijos de madres infectadas es fundamental para
poder iniciar el tratamiento
La mayora de los pacientes peditricos no pudieron beneficiarse de un
tratamiento precoz o de las nuevas pautas de TARGA, mucho ms efectivas
que la monoterapia o la biterapia de los primeros aos. Algunos de ellos han
conseguido un buen control de la replicacin viral y una regresin de la
sintomatologa, que les permitir alcanzar la edad adulta en una situacin
clnica e inmunolgica estable. Sin embargo, para conseguir este objetivo
resulta fundamental una adecuada adherencia al tratamiento, que no es fcil

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si tenemos en cuenta que actualmente el TAR es un tratamiento crnico que

ha de mantenerse de por vida y no exento de toxicidad. Por lo tanto, es
3
necesario, durante el seguimiento de los pacientes 19, realizar un exhaustivo
control de su eficacia clnica, inmunolgica y virolgica, as como de los
efectos secundarios del mismo (alteracin de los lpidos, redistribucin de la
grasa corporal, resistencia a la insulina, afectacin cardiovascular, toxicidad
sea, etc.). Deberemos adecuar el TAR siempre que sea posible, simplificando
las pautas y cambiado a frmacos menos txicos.

Objetivos
1. Conocer las principales definiciones operacionales bsicas de VIH en
pediatra y determinar cul es la realidad epidemiolgica de la misma
a nivel mundial y nacional
2. EYSSERRRRR

3. Conocer el manejo antirretroviral segn los escenarios clnicos en la

que respecta a la transmisin vertical.
4. Conocer los mtodos diagnsticos de VIH.

5. Conocer las principales RAMS de los antirretrovirales y su manejo,

pruebas de seguimiento y monitoreo, vacunas recomendadas para el
RN expuesto a VIH.
6. Reconocer el
manejo en cuanto a la evaluacin, diagnostico,
pruebas de laboratorio, seguimiento y monitoreo; y prevencin del
nio, nia o adolescente que viven con el virus VIH.
7. Conocer el esquema de tratamiento antirretroviral de los nios/ nias
y adolescentes con VIH y en quienes se debe iniciar TARGA .

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4

VIH EN PEDIATRA
1. TRANSMISION VERTICAL
A. CONCEPTO:
La transmisin vertical del VIH ha sido considerada como la principal va de
contagio de los nios y, por lo tanto, una serie de investigaciones han intentado
explicar el momento de la infeccin. Lo cierto es que las evidencias apuntan a la
relacin entre la carga viral de la madre, el estado inmunolgico de la misma
(estos casos se presentan cuando la persona se infecta recientemente o cuando
se encuentra en un estado avanzado de la enfermedad) o si l bebe es expuesto
a los fluidos infectados durante el parto (presencia de lesiones en la membrana
amnitica, el tipo de parto) y la lactancia materna, que puede contribuir hasta
en un tercio en la transmisin vertical del virus.
La infeccin por el VIH y el SIDA perinatal se refieren a la adquisicin de la
enfermedad por el feto o el RN por la transmisin vertical del virus, de la madre
al hijo. Esto sucede in tero en 25-40% de los casos, pero en el otro 60-75%
ocurre cerca del momento del parto o durante el mismo, por el contacto con
sangre y secreciones de la madre. La lactancia materna genera 14% de riesgo
adicional de transmisin cuando ya hay infeccin antes del embarazo y
aumenta hasta 29% cuando la infeccin materna ocurre durante la gestacin.

B. DEFINICION DE OPERACIONES BASICAS:

Carga Viral (CV): Es el recuento del nmero de copias replicadas del

virus del VIH circulando en el plasma.

CD4: Recuento de linfocitos T CD4, implica

poblaciones de linfocitos con receptores CD4.

el

recuento

de las

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Cesrea Electiva: Va de parto abdominal a travs de un procedimiento
5 quirrgico planificado antes de la fecha de parto esperado (entre las
37 y 39 semanas de gestacin), con membranas amniticas ntegras y
sin trabajo de parto.

Gestante con infeccin por VIH, probable:

Gestante
con
prueba de tamizaje reactiva durante el embarazo (prueba rpida para
VIH o ELISA para VIH). y que no tiene an prueba confirmatoria.

Gestante con infeccin por VIH, confirmada: Gestante con pruebas

confirmatorias de VIH positivas (IFI, WB, o LIA) antes o durante el
embarazo.

lnmunofluorescencia indirecta para VIH (IFI): Prueba confirmatoria

de VIH.

lnmunoensayo
VIH.

lnmunoelectrotrasferencia o Western Blot para VIH (WB): Prueba

confirmatoria de VIH.

Manejo Profilctico de la Transmisin Vertical del VIH:

refiere a las intervenciones que se realizan para disminuir
transmisin madre-nio del VIH y son:

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en lnea para VIH (LIA): Prueba confirmatoria

de

Se
la

a. Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante con infeccin por

VIH, probable o confirmada y en la recin nacida o nacido
expuesto.
b. Cesrea electiva.
c. Supresin de la lactancia materna y suministro de sucedneos de
leche materna.

Nia o Nio con infeccin por VIH: Nia o nio menor de 18

meses de edad con dos pruebas de Reaccin de Cadena Polimerasa (PCR
DNA) positiva en dos determinaciones separadas; y nia o nio mayor
de 18 meses con prueba
de ELISA para VIH reactiva y prueba
confirmatoria positiva.

Parejas serodiscordantes para VIH: Cuando slo

miembros de la pareja tiene diagnstico de infeccin VIH.

PCR-DNA-VIH: Reaccin en Cadena de la Polimerasa, til para el

diagnstico de VIH en las nias y nios expuestos menores de 18
meses.

uno de los

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Prueba ELISA para VIH (Enzyme-Linked lmmuno Sorbent Assay):
6 Prueba inmunoenzimtica para el tamizaje de VlH.

Prueba Rpida para VIH: Prueba de tamizaje que identifica la

presencia
de anticuerpos contra el VIH y la lectura de los resultados
es antes de los 30 minutos.

Recin Nacida o Nacido expuesto al VIH: Toda recin nacida o

nacido de madre con infeccin por VIH, probable o confirmada.

Transmisin Vertical del VIH: Es el pasaje del Virus de la

Inmunodeficiencia Humana
(VIH) de la madre a la nia o nio
durante la gestacin, parto o lactancia materna.

Hijo de madre con VIH, no infectado: Nia o nio con dos o

ms pruebas virolgicas negativas,
una de ellas en mayores de 4
meses de edad y que no haya recibido lactancia materna, o dos
pruebas de anticuerpos
del
VIH negativos tornadas de muestras
separadas despus de los 6 meses de edad.

Serorrevertor: Nia o nio con 2 pruebas de ELISA VIH no reactivas

en mayores de 1
ao, o una prueba de ELISA VIH en mayores de 18
meses con al menos un PCR DNA VIH negativo, luego de los 4 meses de
edad.

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C. EPIDEMIOLOGIA:

A NIVEL MUNDIAL

Desde la primera descripcin de los lactantes con infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) en la dcada de 1980, los enormes avances se
han hecho en la comprensin, prevencin y tratamiento de la infeccin por VIH.
Esto gracias a estrategias eficaces de prevencin que han reducido el riesgo de
transmisin perinatal, o la transmisin materno-infantil (TMI).
La va predominante de infeccin por VIH en los nios es la transmisin vertical,
incluyendo intrauterina, intraparto y postnatal (a travs de la lactancia
materna). En ausencia de intervenciones preventivas de antirretrovirales (ARV),
en poblaciones que no amamantan, 25% a 30% de los bebs nacidos de
mujeres infectadas por el VIH se infectarn; el riesgo aumenta a tan alto como
50% de los lactantes con lactancia materna prolongada.

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PEDIATRIA II

Se estima que 34 millones de personas viven con la infeccin por VIH; 3,4
millones (aproximadamente el 10%) son menores de 15 aos. Casi todos (95%)
nios menores de 15 aos adquirieron el perodo perinatal infeccin por el VIH.
As pues un nmero sustancial de los 2 millones de adolescentes (edades 10-19
aos) con infeccin por el VIH en todo el mundo se cree que son sobrevivientes
a largo plazo de la infeccin perinatal por VIH, pero los datos no se han recogido
en una forma de distinguir causa perinatal, de otros tipos de vas de transmisin
del VIH en este grupo de edad.

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8

A NIVEL NACIONAL

La primera descripcin de un caso de SIDA en el Per, reportado en el Hospital

Nacional Cayetano Heredia, fue hacia el ao 1983. Cinco aos despus aparece
el primer caso de transmisin vertical en una nia de 11 meses de nacida.
En 1996, el Ministerio de Salud estableci que las pruebas de tamizaje para el
VIH eran voluntarias y que deban realizarse previa consejera (Ley CONTRASIDA
N 26626); la cual en el 2004 se modifica (Ley N 28243, estableciendo la
obligatoriedad de la prueba de tamizaje en las gestantes previa consejera, con
el fin de proteger la vida y la salud del nio por nacer. Es as que a partir del ao
2004, y con el ingreso de los Programas de II y VI Ronda del Fondo Mundial
para la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, en el pas se dio un
impulso a la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH,
segn los escenarios establecidos en la normatividad vigente.
A medida que se ha avanzado en la implementacin de la estrategia de
prevencin de la TMI del VIH en nuestro pas, se ha observado en los servicios
de salud una disminucin importante en el nmero de nios infectados por el
VIH por esta va de transmisin. Se estim para el 2005 una tasa de transmisin
vertical del 15 %. Posteriormente, el 2009 se estim la tasa de transmisin
vertical a nivel nacional, en una cohorte de nios nacidos expuestos al VIH el
ao 2007, obtenindose una estimacin puntual de 9,1 %, pero evidencindose
que aproximadamente el 50 % de nios nacidos expuestos ese ao
abandonaron el seguimiento y no se pudo determinar en ellos su estado
serolgico.
El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) realiz un anlisis con los casos
de gestantes con VIH y nios nacidos expuestos al VIH en el periodo 1996 al

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2009, evidencindose que el total de nios nacidos con infeccin VIH en el INMP
disminuyo significativamente de 15 % a 4 % (p=0,0025).
9
Posteriormente se realiz una estimacin de la tasa de transmisin vertical para
los nios nacidos expuestos al VIH en 10 hospitales de Lima y Callao, los aos
2010 y 2011. De acuerdo a los resultados disponibles hasta el momento del
anlisis, el 1,9 % de nios nacidos expuestos al VIH el 2010 y el 1,6 % de nios
nacidos el 2011 adquirieron la infeccin por el VIH, habiendo un nmero
importante de nios cuyo estado serolgico aun no era determinado (35 % para
la cohorte del 2010 y 52 % para la cohorte del 2011).
Actualmente, segn GT ETS/VIH/SIDA DGE MINSA, la TMI se encuentra en el
2% y la distribucin de casos desde 1983 hasta el 2014 (Boletn Epidemiolgico
Febrero 2014) tenemos que en los nios de 0 4, 288 casos en varones y 229
en mujeres; de 5 a 9 aos 75 casos en varones y 73 en mujeres; de 10 a 14
aos, 54 casos en varones y 58 en mujeres; y en 15 a 19 aos 492 casos en
varones y 247 en mujeres.

A NIVEL REGIONAL

En Lambayeque la tasa de Transmisin Vertical de VIH, segn estadsticas de la

GERESA Lambayeque, ha tenido una reduccin en los ltimos aos (6.3% en
2011, 0% 2012, 2.9% en 2013 y 0% hasta el primer trimestre del 2014).

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PEDIATRIA II

La tasa de mujeres gestantes reactivas de VIH que reciben ARV, segn la

GERESA Lambayeque es del 100% en los ltimos aos (92,3% al primer
trimestre del ao 2014).

Existen tambin datos en poblacin general acerca del abandono y sobrevida

del TARGA. Segn datos estadsticos de la GERESA Lambayeque el abandono
del TARGA no ha variado mucho fluctuando en los ltimos aos entre 2.4% y
2.8%. As tambin se muestra que la sobrevida al TARGA a los 12 meses supera
el 90%.

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D. PATOGENIA
Actualmente no se conoce con exactitud por qu algunos hijos de madres VIH
(+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores de riesgo que
aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de transmisin. El
diagnstico de VIH en la embarazada y la aplicacin del protocolo completo
para la prevencin de transmisin vertical permiten reducir la tasa de
transmisin de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.
La transmisin vertical del VIH, se produce en un 35% de los casos durante el
embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto, por exposicin del
recin nacido a sangre materna, secreciones cervicovaginales o lquido
amnitico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%.
Se han identificado factores que aumentan el riesgo de TV, siendo la Carga
Viral (CV) materna el principal factor independiente de riesgo de transmisin.
Cargas virales menores a 1.000 copias/mL se asocian a tasas de TV
significativamente ms bajas, pero no existe un umbral con el cual se pueda
asegurar que no habr infeccin del feto o recin nacido (RN). Ciertas
infecciones de transmisin sexual (ITS) tambin aumentan el riesgo de

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transmisin. De igual forma niveles bajos de CD4 maternos son un factor de

riesgo de TV, independiente de la CV.
12
Las intervenciones probadas para prevenir la transmisin vertical tienen
mxima eficacia cuando se aplican durante el embarazo, parto y al recin
nacido. Sin embargo, en situaciones de embarazo avanzado o parto en que los
resultados confirmatorios no se obtendrn en forma oportuna, el beneficio de
la aplicacin de los protocolos supera ampliamente los riesgos de su uso en
caso de falsos positivos. Estas consideraciones aplican tambin para los test
rpidos.
1. HIPTESIS DEL PASO TRANSANEXIAL
Esta ruta sugiere el paso directo del virus o de la clulas sanguneas maternas
infectadas a travs de la barrera placental; involucrara el paso de monocitos o
linfocitos T maternos a travs de lesiones placentales; ms an, aunque el
paso de clulas maternas a la cavidad amnitica, donde se tiene contacto
directo con el feto es limitado, este trfico se ha demostrado que existe.
La corioamnionitis es definida como la presencia de neutrfilos maternos en el
amnios fetal. Pero de manera inequvoca esta enfermedad est directamente
relacionada con la ruptura de las membranas fetales, bajo tal condicin la
infeccin podra suceder al existir exposicin de las membranas mucosas de la
orofaringe fetal con sangre materna y/o secreciones cervicales infectadas,
dejando a su vez un contacto directo de VIH con la mucosa respiratoria y
gastrointestinal fetal. Afortunadamente tal condicin es muy poco relacionada
con la transmisin vertical del virus de inmunodeficiencia humana.
2. HIPTESIS DE PASO TRANSPLACENTAL
Involucra el paso del VII-l a travs de las clulas que conforman la placenta
hasta llegar a los capilares fetales. Para tal fin, virus libres o clulas maternas
infectadas en sangre materna se encuentran en contacto ntimo con clulas
placentales denominadas trofoblastos. Una vez que el virus cruce el
sincitiotrofoblasto, el citotrofoblasto y la membrana basal trofoblastica, ste
podra alcanzar clulas adyacentes como los macrfagos placentales,
fibroblastos y clulas endoteliales. Todas ellas limitantes de los capilares
fetales. Esta hiptesis parece ser la ms acertada ya que ha sido posible
detectar la infeccin de gran parte de estas clulas in vivo, quedando por
establecer los posibles mecanismos de infeccin de los trofoblastos.

POSIBLES MECANISMOS
PLACENTALES

DE

ENTRADA

DEL

VIH-L

EN

CLULAS

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El receptor CD4, la principal molcula conocida que permite la entrada del VIHI a la clula blanco es expresado en cantidades significantes en macrfagos
13
placentales, clulas muy susceptibles a la infeccin. Sin embargo, hay
resultados contradictorios dado que algunos investigadores han detectado que
se expresa cerca del lmite de deteccin en trofoblastos normales lo cual no ha
sido reproducible, pero por otro lado no ha sido posible su detencin en lneas
celulares trofoblsticas. Por tal razn y gracias a resultados de infeccin
positivos tanto en lneas celulares trofoblsticas como en estudios de bloqueo
en trofoblastos normales empleando anticuerpos anti-CD4, se sugiere que el
virus entra a los trofoblastos por un mecanismo independiente que no
involucra este receptor.
Los receptores de quimoquinas CXCR-4, CCR-5 y CCR-3 parecen participar en la
entrada de VIH-I, aun en clulas CD4 negativas. Estos co-receptores se
expresan en clulas trofoblsticas, en lneas celulares derivadas de
cariocarcinomas y en macrfagos placentales. En estas ltimas clulas se
observa una infeccin productiva in in vitro y se sugiere que el virus entra por
unin a receptor CD4 y co-receptores CCR-5/CXCR-4. Hecho contrario sucede
con clulas trofoblsticas, en donde estudios de bloqueo con anticuerpos anti
CCR-5 y anti CXCR-4, con ccteles de quimoquinas y estudios de entrada de
aislados primarios con diferente tropismo muestran que el VIH-I consigue
infectar estas clulas, incluso en lneas celulares que no expresan su coreoeptor. Igualmente esta el hecho de que en los trofoblastos existe un rpido
turn over de los receptores de quimoquinas en la superficie, siendo detectados
hasta las 48 horas de cultivo. Por tal motivo se sugiere que estos co-reoeptores
son alternativos ms no indispensables para la unin y entrada del VIH-I. Aun
as, es necesario desarrollar estudios que bloqueen el receptor CCR-3 para
descartar completamente su papel en la infeccin y aclarar la idea de que la
presencia de los receptores quimoqunicos en los trofoblastos podra ser una
ruta alternativa, mas no indispensable para facilitar la entrada del virus.
Otra ruta potencial para el transporte del VIH-l es a travs del receptor Fc,
expresado tanto en trofoblastos como en macrfagos placentales. Este
receptor permite la transferencia de inmunoglobulina G (IgG) materna al feto y
de esta forma, podra transferir viriones dc VIH. si previamente se encuentra
formando complejos inmunes. (IgG-virion).
Algunos autores sugieren que la forma de transmisin vertical se muestra
como ms probable cuando es a partir de clulas infectadas y no de viriones
libres. Por ejemplo mediante la endocitosis de viriones a travs de hendiduras
revestidas de la membrana trofoblastica (coated pits) en la cual viriones salen
por gemacin de linfocitos infectados atrados por clulas trofoblsticas, las
cuales endocitan los virus formando endosomas y seguidamente lisosomas. Tal
mecanismo ha sido sugerido como posible va de entrada para el VIH si se
establece un acercamiento, mas no contacto, previo entre clulas sanguneas
maternas infectadas y trofoblastos. Es de resaltar que mediante esta va se

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demostr la transmisin de VIH, mediante cocultivo entre linfocitos infectados

y clulas BeWo (lnea celular trofoblastica derivadas de cariocarcinoma.
14
Finalmente un mecanismo de entrada de clulas infectadas a clulas
trofoblsticas es mediante transcitosis, en la cual se propone la transmisin
viral mediante contacto directo entre clulas y posterior infeccin productiva,
sin que se requiera la mediacin de receptores.

E. MANIFESTACIONES CLINICAS
En general no presenta sntomas aunque en algunos casos durante las
primeras semanas o a los meses pueden aparecer sntomas similares a los de
una gripe como fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, cansancio y
ganglios inflamados, por lo que se hace casi imposible de detectarla de esta
forma ya que la gripe es una enfermedad muy comn.
Los sntomas ms fuertes pueden llevar algunos aos en aparecer y estn
asociados a prdida de peso, fiebre, sudoracin e infecciones bucales o
vaginales de aparicin frecuente y prdida de la memoria de corto plazo.
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo general por
debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayora de las patologas
oportunistas que son criterio para el diagnstico de SIDA. Entre ellas destacan
la neumona por P. jirovecii, la toxoplasmosis cerebral, la retinitis por CMV, la
leucoencefalopata multifocal progresiva y el MAC.

F. PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DEL VIH

PRUEBAS DE TAMIZAJE
1) Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: prueba rpida
para VIH (PR) y ELISA, los resultados se informan como reactivo y no
reactivo segn corresponda.
2) En el caso de resultar reactiva la prueba para VIH el manejo debe ser
realizado en el mismo establecimiento por el profesional responsable
de la atencin de acuerdo al nivel de atencin, segn el flujograma
de atencin a la gestante y purpera VIH o probable VIH.
3) En caso de parejas serodiscordantes, con gestantes seronegativas se
le tomara la prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deber
realizar el seguimiento a dicha gestante resaltando la consejera. La
pareja seropositiva deber recibir tratamiento antirretroviral,
independientemente de los criterios de inicio de TARGA y se debe

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asegurar el uso de preservativos. No se inicia tratamiento

antirretroviral en gestantes seronegativas.
15
4) El establecimiento de salud debe cumplir con realizar el seguimiento
de todo nio/a expuesto al VIH, hasta conocer su estado serolgico a
los 12 meses de edad (prueba de ELISA) o hasta confirmar o
descartar el diagnostico con PCR DNA VIH.
5) El seguimiento de todo nio/a de madre con VIH, hasta el ao de
edad o hasta definir el estado serolgico, estar a cargo de la
estrategia sanitaria de ITS, VIH/SIDA del establecimiento, a travs de
las consejeras educadores de pares.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS
1) Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, IFI) sern procesadas
en el laboratorio de referencia nacional o en los laboratorios de la red
de referencia de laboratorios establecidos por el instituto nacional de
salud (INS).
2) Toda nia o nio expuesto al VIH se le debe de realizar
obligatoriamente la prueba de reaccin de cadena polimerasa ( PCRDNA-VIH) al primer mes y tercer mes de edad, con el fin de conocer
su condicin de infectado/a . se solicitara adicionalmente luego del
sexto mes hasta el ao de vida una prueba adicional de reaccin de
la cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH) ante la posibilidad de que la
madre puede haber dado a su nio lactancia mixta.
3) La confirmacin de lo9s resultados reactivos para VIH es
responsabilidad de los laboratorios referenciales de cada regin y del
laboratorio del INS, segn corresponda. Es necesario tener en cuenta
los siguiente:
La obtencin y envi de las muestras necesarias para la
confirmacin de los casos debe ser: oportuna, adecuada y de
calidad;
y
es
responsabilidad
del
laboratorio
del
establecimiento.
Las muestras obtenidas debern cumplir las normas de
conservacin y adems ser rotuladas como gestantes y ser
enviadas al laboratorio donde se procesaran las pruebas
confirmatorias (INS u otro laboratorio de la red) y los
resultados estarn disponibles para el mdico tratante en el
portal de internet en un plazo no mayor de 7 das hbiles
luego
de
su
recepcin,
en
el
sistema
NETLAB.
https://www.netlab.ins.qob.pe
Si los resultados obtenidos por el mdico tratante son
indeterminados, los laboratorios de la red debern enviar una
nueva muestra al INS. Los resultados estarn disponibles para
el mdico tratante en el portal de internet en un plazo no
mayor a 10 das hbiles luego de su recepcin, en el sistema
NETLAB. Toda muestra de PCR-DNA-VIH se realizara en el INS.

PEDIATRIA II

REGISTRO DE TAMIZAJE

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16

Las muestras para PCR-DNA-VIH (sangre total EDTA) deben

ser enviadas por el laboratorio del establecimiento en un plazo
no mayor de 24horas luego de su obtencin al INS y los
resultados estarn disponibles para el mdico tratante en un
mximo de 30 das hbiles a travs del sistema NETLAB.
Las indicaciones y recomendaciones para la conservacin y
transporte de las muestras, se sujetaran a lo dispuesto por el
instituto nacional de salud.

1) El resultado de las pruebas de tamizaje VIH y sfilis, debern estar

registrados en la historia clnica y en el carnet perinatal de la
paciente. Los resultados reactivos, adems se anotaran en el
formato o registro de atencin y seguimiento de pacientes.
2) El registro del tamizaje para VIH y sfilis de todas las gestantes,
purperas y nios es obligatorio, siendo responsabilidad de quien
realiza la actividad segn el nivel de atencin.

G. DIAGNOSTICO
1) Para efectos de la administracin de la terapia antirretroviral para la
prevencin de la transmisin madre-hijo del VIH, se considera a
aquellas gestantes que cumplan con las siguientes condiciones:
Gestante con prueba de tamizaje reactiva. O
Gestantes con prueba confirmatoria VIH positiva
2) Toda gestante viviendo con VIH que inicia tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA), ser informada previamente de los
beneficios y riesgos del tratamiento durante la gestacin antes de
firmar la hoja de consentimiento informado.
3) La gestante diagnosticada con VIH durante la atencin prenatal,
ser referida oportunamente al establecimiento de salud de la
jurisdiccin, donde se pueda brindar atencin integral adecuada y
oportuna.
4) La cesare es la va de parto de eleccin para toda gestante
diagnosticada con infeccin de VIH.
5) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le realizara estudios de
recuentos de linfocitos CD4 y determinacin de la carga viral.
6) En caso de que la gestante, este recibiendo tratamiento
antirretroviral y el resultado confirmatorio fuera negativo, se
suspender el tratamiento y se reportara el caso al responsable de
la ESN ITS VIH correspondiente.
7) En toda gestante que reciba TARGA, se reforzara la consejera y la
educacin para la salud.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

8) El esquema de vacunas a gestantes con VIH tiene que ser evaluada

por el equipo mdico evaluando el riesgo de exposicin de la madre
17
y el feto a la enfermedad, y los riesgos propios de la vacuna contra
la madre y el recin nacido. Las vacunas que contienen virus y/o
bacterias vivas estn contraindicadas.

H. TRATAMIENTO
GESTANTE

ANTIRRETROVIRAL

MANEJO

DE

LA

Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la

trasmisin vertical, se definen 3 escenarios:

ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE

DIAGNOSTICA LA INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL
O CON DIAGNSTICO PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.
ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO TARGA
ANTES DE SU EMBARAZO.
ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA
VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.

ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por VIH, diagnosticada

durante la atencin prenatal
Manejo del recin nacido expuesto al VIH

Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido con abundante

agua temperada y jabn. Realizar el secado con una toalla suave para
evitar laceraciones en la piel del nio.
Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando
traumatismo de las mucosas.
Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de
lactar al nio por otra mujer). Se indicar sucedneos de leche materna
y se iniciar la alimentacin correspondiente.
El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que incluy
Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis
de 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas por cuatro semanas.
El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4 semanas,
recibir AZT 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas por seis semanas.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de
las primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II
18
ESCENARIO
2 (VIH-E2): Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazo
Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior

(VIHE1).

ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infeccin V1H

durante el trabajo del parto
Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante

agua y jabn. Realizar el secado con una toalla muy suave para evitar
laceraciones en la piel del nio.
Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando
traumatismo de las mucosas.
Se prohibe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche
materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de
lactar al nio por otra mujer).
El recin nacido recibir
Zidovudina (AZT) 4 mg/kg va oral cada 12 horas por 6
semanas y
Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por va oral: al
nacimiento, 3 dia y 7 da de vida.

El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de

las primeras 6 horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.

I. FRACASO TERAPEUTICO
Esquemas en caso de primer fallo y segn genotipificacin:
Pueden incluir adems los siguientes medicamentos antirretrovirales:

19

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

*Los siguientes ARVs: Didanosina (Ddl) y Estavudina (D4T) han sido

discontinuados por su toxicidad y efectos adversos por OPS y slo se
mantendrn en pacientes continuadores que no presenten efectos adversos y
con carga viral indetectable.

Cambio de esquema de tratamiento:

El comit de expertos en atencin integral del nio infectado con VIH/SIDA es
el nico autorizado en la aprobacin de antirretrovirales para cambios de
esquemas.
Criterios de cambio de esquema:
El mdico tratante debe referir el caso al comit de expertos en atencin
integral del nio infectado con VIH/SIDA para evaluacin de cambio de
tratamiento (esquema de rescate) si se cumple con alguno de los siguientes
criterios, habiendo asegurado previamente una buena adherencia. Los criterios
para cambios de esquema, incluyen una o ms de las siguientes condiciones:

PEDIATRIA II
Criterios virolgicos:
o Dos determinaciones separadas de carga viral mayores de 1,000
20
copias/ml, separadas por un mnimo de seis (6) semanas.
o Cada menor de 1.0 log de la carga viral basal, luego de doce (12)
semanas de tratamiento.
o Carga viral no llega a ser indetectable a los seis (6) meses de
tratamiento.
o Deteccin de carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a
niveles indetectables con TARGA.
o Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero que mantienen
niveles detectables bajos (menor de 5,000 copias/ ml) y
aumentan en 0.5 log (en nios mayores de 2 aos de edad) o 0.7
log (en nios menores de 2 aos de edad)
Criterios clnicos:
o Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico o de las funciones
intelectuales.
o Retardo en el crecimiento, sin causa que lo explique.
o Cambio de categora clnica (deterioro clnico) o presencia de
enfermedades oportunistas.
Criterios inmunolgicos:
o Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro inmunolgico).
o Nios o nias con categora 3: disminucin persistente del 5% o
ms en el porcentaje de CD4, en dos (2) tomas consecutivas.
o Disminucin rpida en el recuento absoluto de linfocitos CD4
(mayor de 30% del valor anterior en menos de seis (6) meses)
V I H E N P E D I AT R I A

J. PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y

CON PROBABLE VIH
A toda gestante diagnosticada con VIH, se le debe realizar la toma de
muestras para estudios de recuento de linfocitos CD4 y determinacin de la
Carga Viral, como mnimo al inicio del tratamiento y en el ltimo trimestre del
embarazo.
Las muestras para CD4 deben llegar antes de cumplir las 24 horas de ser
obtenidas al laboratorio donde se procesarn. El INS establecer la
responsabilidad y cobertura para cada uno de los laboratorios procesadores de
CD4 que existen en la red. Los resultados de CD4 estarn disponibles para el
mdico tratante en el portal de Internet, en el sistema NETLAB, en la direccin
electrnica
http://www.netlabins.qob.pe en un plazo no mayor de cuatro (04) das hbiles
luego de su recepcin.
Las muestras para carga viral (sangre total-EDTA) debern ser enviadas al
laboratorio referencial nacional o regional, segn sea el caso, dentro de las 24
horas de ser obtenidas y las muestra de plasma debern ser enviadas al INS
para su procesamiento. Los resultados estarn disponibles para el mdico

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

tratante en un plazo no mayor de quince (15) das hbiles luego de su

recepcin en el sistema NETLAB. El INS establece las pautas concernientes a
21
los detalles de la obtencin de las muestras y condiciones de su envo.

H. SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH

Las citas despus del alta de la recin nacida o nacido expuesto se realizarn
de manera conjunta con las de la madre, y estarn a cargo del Mdico/a
Pediatra, Infectlogo/a o Mdico/a capacitado/a, de manera conjunta con el
equipo multidisciplinario.
Es responsabilidad del equipo de salud de los establecimientos de salud,
asegurar el control y seguimiento de los nios expuestos al VII-1 hasta conocer
su estado serolgico definitivo.
La evaluacin mensual por el mdico pediatra o mdico capacitado en el
manejo de los nios/as expuestos al VIH es obligatoria, cada establecimiento
de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento del
mismo.
Toda nia/o expuesto al VIH, al que no se le pueda hacer su control y
seguimiento en los Hospitales de Referencia debern ser contra referidos al
establecimiento de salud de origen para sus controles, bajo criterio mdico.
El manejo de los nios que resulten infectados, por el VIH, se realizar de
acuerdo a la NTS N 102 MINSA/DGSP- V.01 Norma Tcnica de Salud para la
Atencin Integral y Tratamiento Antirretroviral de los Nios/nias y
Adolescentes Infectados por el VIH aprobado por Resolucin Ministerial N 5672013/MINSA".
-

VISITAS DOMICILIARIAS

Las coordinaciones y seguimiento del nio expuesto al VIH estarn a cargo

de la Trabajadora Social. Es responsabilidad de la estrategia de cada
establecimiento el asegurar el cumplimiento del cronograma de visitas y
seguimiento hasta la determinacin final del estado serolgico del recin
nacido.
De ser necesario, las visitas domiciliarias de los nios expuestos al VIH
debern hacerse hasta los 12 meses de edad.
De ser necesario, el seguimiento comunitario deber ser realizado las
Consejeras Educadores de Pares en los lugares donde estn presentes.

K. VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIH

Fundamentos de las vacunaciones en los pacientes con infeccin VIH.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

La prevencin de infecciones mediante la administracin de vacunas es uno de

los pilares del manejo de los nios con infeccin VIH. Estos tienen una
22
incidencia comparativamente mayor que el adulto de infecciones por bacterias
capsuladas como, neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, Salmonella sp,
etc. Esta mayor susceptibilidad del nio se debe a que su sistema
inmunolgico se destruye, por la accin del VIH, antes de que haya adquirido
la capacidad para responder a los antgenos polisacridos. La capacidad para
responder a antgenos proteicos est relativamente bien conservada durante
el primer ao de vida, pero a partir del segundo se altera rpidamente y se
producen respuestas subptimas o nulas. Por esta razn, en los nios con
infeccin VIH el calendario vacunal debe completarse rpidamente. Por
ejemplo, se recomienda administrar la primera dosis de la triple vrica
(sarampin/rubola/parotiditis) a los 12 meses y la segunda tan pronto como a
los 13 meses, para lograr rpidamente la inmunizacin.
Las vacunas de virus vivos estn, como en todos los pacientes
inmunodeprimidos, contraindicadas. En los pacientes con infeccin VIH, como
una excepcin, est indicada la vacuna triple vrica, excepto cuando existe
inmunosupresin grave (tabla 30). Salvo en esta ltima circunstancia, la
administracin de la vacuna triple vrica no tiene efectos secundarios
importantes, mientras que el sarampin natural puede tener una mortalidad
superior al 50% en estos nios. Tambin se recomienda la administracin de la
vacuna de la varicela a todos los nios con infeccin por VIH asintomticos o
con pocos sntomas y sin inmunodepresin (>25% de CD4). Esta
recomendacin se basa, sobre todo, en la alta incidencia de herpes zster en
los nios con infeccin por VIH que padecen varicela, sobre todo si tienen
inmunodepresin marcada, y en la alta contagiosidad de esta enfermedad que
condiciona que casi todos los nios la padezcan. Se administran dos dosis de
vacuna separadas por un intervalo de 2-3 meses.
Tabla 01.- Grados de inmunodepresin definida por el recuento y porcentaje de los
linfocitos CD4
N de CD4/mm3 (Porcentaje de CD4)
CATEGORA

Nacimiento - 11 m

1-5 aos

6-12 aos

1.500

1.500

500

(25%)

(25%)

(25%)

Inmunodepresin

750 - 1.499

500- 999

200 499

moderada

(15-24%)

(15-24%)

(15-24%)

Inmunodepresin

< 750

< 500

<200

grave

(<15%)

(<15%)

(<15%)

No inmunodepresin

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

La vacunacin de la polio se hace con la vacuna parenteral de virus

inactivados, no slo para evitar la infeccin del nio, sino el contagio de los
23
padres generalmente inmunodeprimidos por el virus eliminado por las
heces si aqul recibe la vacuna oral de virus atenuados. Por esta razn, la
vacuna parenteral de la polio est tambin indicada en los hijos no infectados
de personas con infeccin VIH.
Algunos estudios, pero no todos, han demostrado que la administracin de
algunas vacunas se acompaa de un aumento transitorio de la carga viral, que
regresa al estado basal en 4-6 semanas.
Como se ha citado anteriormente, la respuesta a la vacuna puede ser
subptima en muchas ocasiones.
El esquema de vacunas a gestantes con VIH tiene que ser evaluada por el
equipo mdico, evaluando el riesgo de exposicin de la madre y el feto a la
enfermedad, y los riesgos propios de la vacuna contra la madre y el recin
nacido. Las vacunas que contienen virus y/o bacterias vivas estn
contraindicadas.

Las nias o nios expuestos al VIH debern recibir las vacunas del calendario
nacional de vacunas, de acuerdo a las indicaciones como grupo en condiciones
especiales. Adems se contemplarn las siguientes condiciones: prematuridad

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

y peso menor de 2,000 g. En estos casos se consultar con el mdico pediatra

o infectlogo especialista el esquema de vacunacin en particular.
24
Se recomiendan las inmunizaciones habituales a las nias o nios expuestos al
VIH dado que el riesgo de infeccin a VIH excede a los potenciales riesgos de
la inmunizacin.

Se administra la vacuna anti poliomieltica inactivada (intramuscular) a las

nias o nios expuestos o con VIH sin inmunosupresin.
Condiciones Especiales:

Recin nacidos con inmunosupresin:

No se administran las vacunas de virus vivos atenuados como:
sarampin, rubola, paperas, varicela, fiebre amarilla, polio oral, a las
nias o nios con VIH e inmunosupresin severa; y en algunos casos de
inmunosupresin moderada segn recomendacin del mdico pediatra
o infectlogo.

Vacuna BCG:
El nio confirmado como VIH positivo y /o con
inmunosupresin severa no debe ser vacunado con BCG.

signos

de

En el resto de recin nacidos expuestos, por ser pas de elevada

prevaleca de tuberculosis, est indicada la vacunacin BCG.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

MANEJO DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE QUE VIVEN CON

25 EL VIRUS VIH. (NNAVVS)

2.

A. DEFINICIONES OPERATIVAS

TARGA: Terapia Anti-retroviral de Gran Actividad. Es la combinacin de

tres o ms medicamentos antirretrovirales que permite la disminucin de
la carga viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a la
recuperacin inmunolgica de las personas con infeccin por VIH.

Adherencia al TARGA: Grado de cumplimiento de las indicaciones del

equipo multidisciplinario del TARGA (mdicas o psicolgica-conductuales),
por ejemplo porcentajedel total de medicacin que el paciente realmente
toma frente a lo que recibe. Idealmente la adherencia al TARGA debe ser
>95%.
Abandono: Es el estado en que el paciente no concurre a recibir
tratamiento por ms de treinta (30) das consecutivos o paciente
transferido a otro establecimiento de salud sin confirmacin de recepcin
del caso.

Paciente antes tratado: Paciente que tiene antecedentes de haber

estado expuesto/a a anti-retrovirales por ms de treinta (30) das para el
caso de Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) o ms
de cinco (5) das para Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa
Reversa (INNTR), sean o no parte de TARGA.

Paciente nuevo/a para inicio de TARGA: Paciente que no ha recibido

anteriormente tratamiento antirretroviral, o ha recibido por menos de
treinta (30) das un esquema que inclua un INTR; en el caso de haber
recibido un esquema que inclua un INNTR, se considera tambin como
paciente nuevo/a, si lo recibi por menos de cinco (5) das.

Pacientes por iniciar el TARGA: Son pacientes que cumplen criterios

para iniciar el TARGA.

Paciente enrolado: Es todo paciente que ingresa al TARGA. No

considera los reingresos.

Paciente en tratamiento: Es todo paciente que est actualmente

recibiendo el TARGA.

Sndrome de Reconstitucin Inmune: Es el conjunto de signos y

sntomas que se producen durante las primeras semanas despus del
inicio del TARGA y se manifiesta como respuesta inmune anmala con

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

26

exacerbaciones o manifestaciones clnicas inusuales a algunos patgenos

previamente presentes.

Primera falla a TARGA. Supresin viral incompleta posterior a seis (6)

meses de iniciado el TARGA o rebote viral durante la terapia de primera
lnea despus de haber logrado la supresin viral.

Profilaxis post-exposicin al VIH: Es la administracin de

antirretrovirales para disminuir la transmisin del VIH luego de un
accidente laboral o exposicin por violencia sexual

Prueba rpida para VIH: Es una prueba de tamizaje (Inmunoensayo

rpido) que identifica la presencia de anticuerpos contra el VIH.

Pruebas confirmatorias de VIH: Son las pruebas que identifican la

presencia de anticuerpos especficos contra el VIH, tal como
Inmunoelectrotransferencia o Western Blot (WB), Inmunofluorescencia
Indirecta (IFI), e Inmunoblot con Antgenos Recombinantes (LIA).

Prueba de genotipificacin del VIH-1: Es la identificacin de

mutaciones asociadas a resistencia a drogas antirretrovirales del VIH-1
mediante secuenciamiento gentico.

Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de ADNVIH: Prueba molecular cualitativa para la deteccin de ADN pro viral de
VIH.

Serorrevertores: Nio o nia, nacido de madre con infeccin por VIH

que tiene una prueba de ELISA para VIH inicialmente reactiva y que
despus de los 18 meses de vida la prueba de ELISA VIH es no reactiva.

B. EVALUACION Y DIAGNOSTICO:
La evaluacin inicial a todo NNAVVS la realiza el equipo multidisciplinario y
deber de incluir el examen clnico completo por sistemas e incluye exmenes y
pruebas de laboratorio para descarte de co-infecciones y enfermedades
oportunistas. Dichas pruebas comprenden:

Hemograma.

27
Examen de orina.

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II
-

Transaminasas.
Fosfatasa alcalina.
Amilasa.
Glucosa.
Urea y creatinina.
Perfil lipdico (colesterol, LDL, HDL,
triglicridos)
Baciloscopa en esputo o aspirado gstrico.

Cultivo y sensibilidad para micobacterias.

PPD
Examen de heces (coproparasitolgico)
Radiografa de Trax
VDRL o RPR cuantitativo
Anticuerpos IgG e IgM para CMV, virus del
Epstein Barr, toxoplasma, herpes simple y
rubola.
Ac-AgHBs, Ac- AsHBc y Ac para VHC
Examen de fondo de ojo.

La evaluacin tambin comprende una evaluacin psicolgica y el estado

socioeconmico de la familia.
Tabla N2 Evaluacin de Riesgo en lactante y menor de 18 meses.

VERIFICAR SI HAY RIESGO DE INFECCIN ALTO O BAJO POR VIH

1. Aplique su tabla de clasificacin de riesgo
2. Establezca el tipo de riesgo de infeccin por VIH
3. Determine la necesidad de pruebas diagnsticas segn corresponda el caso

28

Clasifique para
infeccin por
VIH

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

Tabla N03 Clasificacin clnica de los nios < 13 aos infectados por el VIH

Categoria N: Asintomticos
Nios sin sntomas, ni sinos o que tienen 1 de las condiciones de la categora A

Categoria A : Sintomatologa leve:

Nios
o C

que tengan 2 o ms condiciones de las siguientes pero ninguna de las categoras B

Linfadenopata ( > 0.5 cm en ms de 2 sitios, Bilateral = a 1 sitio)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermattis
Parotidtis
Infeccin respiratoria alta persistente o recurrente, sinustis u ottis media.

CATEGORIA B , SINTOMATOLOGA MODERADA.

Nios que tienes alguna de las siguientes condiciones

Anemia (< 8 g/dl), neutropnia (<1000/ ml), trombocitopnia ( <100000/ ml), persistente
durante 30das.
Un episodio de meningitis, neumona o sepsis de etiologa bacteriana
Candidiasis orofarngea persistente (ms de 2 meses) en nios mayores de 6
aos)

PEDIATRIA II
Cardiomiopata
Infeccin por cmv, en < 1 mes de edad
Hepatitis
Neumona intersticial linfoide
Hepatitis
Estomatitis herptica recurrente
Neumonitis o esofagitis herptica neonatal
Herpes zoster diseminado o recurrente
Leiomiosarcoma
Neumonitis intersticial linfoide (NIL)
Nefropata
Nocardiosis
Fiebre persistente de > 30 das de duracin
Toxoplasmosis congnita
Varicela diseminada o complicada.
V I H E N P E D I AT R I A

29

Categoria C Severamente sintomticos:

Mltiples y recurrentes infecciones bacterianas severas

Candidiasis pulmonar o esofgica
Coccidiodomicosis diseminada
Cryptococcosis extrapulmonar
Cryptosporidiosis o isosporiasis
Enfermedad por CMV en >1 mes de vida
Encefalopata
Infeccin por virus herpes simple en > 1 mes
Histoplasmosis diseminada
Sarcoma de Kaposi
Linfoma cerebral primario
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico
Tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Mycobacterium inespecfica sp. U otras diseminada
Mycobacterium avium diseminada
Neumona por Pnueumocystitis carinii
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septisemia recurrente por salmonela
(no tifodica)
Toxoplasmosis cerebral en > 1 mes de vida
Sndrome de desgaste: desnutricin secundaria significativa

Finalmente, a cada letra le suceden los nmeros 1, 2 3, dependiendo de la

intensidad de inmunosupresin (cantidad de linfocitos CD4 circulantes) exhibida
por el nio infectado (Tabla 4).
Tabla N 04 Clasificacin inmunolgicas segn edad y recuento de CD4

< DE 1 AO
N/ml

30
1. Sin supresin

>1500

2.Con supresin moderada

750-1499

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II
1 A 5 AOS

6 A 12 AOS

N/ml

N/ml

>25

>1000

>25

>500

>25

Tabla

15-24

500-999

15-24

200-499

15-24

N05

3.Con supresin severa

<750
<15
<500
<15
<200
<15
Clasificacin de la infeccin VIH/SIDA segn categoras clnicas e inmunolgicas

CATEGORIA CLINICA
N
A
B
C

CATEGORIA INMUNOLOGICA
1
2
N-1
N-2
A-1
A-2
B-1
B-2
C-1
C-2

3
N-3
A-3
B-3
C-3

Todo nio diagnosticado de VIH antes de los doce (12) meses de vida recibir
antirretrovirales (ARVs) independiente de su estadio clnico y CD4, y deber de
investigarse la va de transmisin, realizando el tamizaje en los padres y
buscando en los antecedentes de transfusin.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DIAGNSTICO:

La prueba diagnstica de VIH debe realizarse en todo nio o nia hijo de madre
VIH positiva, a todo nio que acude a atencin mdica y es clasificado con nio
de alto riesgo para infeccin por VIH y a todo nio que presenta alguna
enfermedad que corresponde la categora B y C de la clasificacin de casos y
vigilancia de SIDA del CDC.
A todo nio expuesto a VIH se le debe realizar la prueba en PCR-ADN-VIH al
primer y tercer mes de edad (para conocer su condicin de infectado por VIH).
Se debe repetir dicha prueba luego del 6 mes hasta el ao de vida, ante la
posibilidad de lactancia mixta (lactancia materna + sucedneos de leche
materna). Si el resultado es positivo en dos oportunidades seguidas separadas
por 45 das, se considera al nio infectado por VIH.

A todo nio expuesto al VIH y mayor de 18 meses de edad se le realiza ELISA

VIH y pruebas confirmatorias. El resultado positivo de dos pruebas de ELISA
reactivas ms una prueba confirmatoria positiva (Western Blot, IFI) se le
considera nio infectado por VIH.

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II
C. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION
31
Las pruebas de seguimiento y monitoreo deben incluir: Conteo de linfocitos
CD4, determinacin de la carga viral y pruebas de genotipificacin para VIH;
exmenes de laboratorio para descartar las principales infecciones oportunistas
y exmenes de laboratorio para el monitoreo de los principales efectos adversos
al TARGA.
Se deber solicitar la genotipificacin a todo NNAVVS con primera falla a TARGA
de inicio; los resultados sern enviados al Comit de Expertos de la Red
Peditrica para la discusin del caso y el tratamiento
antirretroviral
recomendado, salvo evolucin trpida.
Se deber solicitar carga viral y recuento de CD4 a todo NNAVVS antes del
inicio del TARGA. Se solicitar carga viral a los tres (3) meses de iniciado el
TARGA; luego CD4 y carga viral cada seis (6) meses peridicamente.
Se deber descartar tuberculosis (TB) a todo NNAVVS para lo cual se solicitar
los exmenes necesarios teniendo en cuenta la edad, como: baciloscopa en
esputo o aspirado gstrico, cultivo y sensibilidad para micobacterias, PPD y
radiografa de trax.
Se deber solicitar hemograma, hematocrito, transaminasas, fosfatasa alcalina
y amilasa, a los quince (15) das de iniciado el TARGA, y posteriormente cada
seis (6) meses los siguientes exmenes auxiliares: Hemograma hematocrito,
transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa, glucosa, urea, creatinina, perfil
lipdico (Colesterol total, HDL, LDL y triglicridos) y otros segn hallazgos y
criterios clnicos.

D. PREVENCIN EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON

VIH.
El calendario nacional de inmunizaciones se cubrir con vacunas que contengan
el agente inactivado (Hepatitis B, polio inactivado IPV, DPT, neumococo,
papilomavirus, haemophylus influenzae (HiB), con excepcin de las vacunas que
contengan organismos atenuados (BCG, sarampin, rubola, paperas, varicela,
fiebre amarilla, polio oral, otras.). Se deber aplicar polio inactivado IM segn
calendario nacional.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

No se vacunar a los NNAWS si existe inmunosupresin severa segn la

clasificacin de VIH de la OMS (Categora 3, CD4 por debajo del 15%) o que se
32
encuentre en categora clnica de SIDA (Categora C) que no estn en TARGA.
Si la madre tiene TB pulmonar debe postergarse la vacunacin con BCG.
Si se descarta tuberculosis en los nios y nias expuestos al VIH, se iniciar
quimioprofilaxis con isoniacida a la dosis de 5mg/Kg/da por un periodo de seis
(6) meses, y se ampliar a doce (12) meses en quienes se confirme la infeccin
por el VIH.
La recomendacin de profilaxis primaria contra Pneumocystis firovecii es de
acuerdo a las siguientes condiciones:
CONDICIN

PROFILAXIS

De nacimiento hasta 6 semanas de edad, nio o nia expuesto a VIH.

NO

De 6 semanas de vida hasta los 6 meses, nio o nia expuesto a VIH.

SI

De 6 semanas hasta 12 meses de edad, infeccin VIH confirmada o

SI

indeterminada.
De 6 semanas a 12 meses de edad, infeccin por VIH descartada.

NO

Menores de 12 meses de edad, con infeccin por VIH confirmado y

SI

CD4 menor 750 clulas/mm3 o CD4 <15%

De 1 a 5 aos de edad, con infeccin por VIH confirmado y CD4 menor

SI

a 500 clulas/mm3 o CD4 <15%

Mayores de 5 aos de edad, con infeccin por VIH y CD4 menor a 200

SI

clulas/mm3 o < CD4 15%.

La dosis de Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX o Cotrimoxazol)

recomendada como profilaxis es de 5 mg/Kg/da de TMP, tres veces por semana
(lunes, mircoles y viernes). Al nio o nia con VIH confirmado continuar
profilaxis hasta que supere la inmunosupresin severa (CD4 mayor de 15%)
A partir del ao de edad se recomienda:
La realizacin anual de deteccin de anticuerpos para Citomegalovirus a
todos los nios y nias con VIH que inicialmente fuesen negativos a ste
(serologa o cultivo) con el fin de detectar la seroconversin y poder
identificar precozmente la afectacin retiniana;
Oftalmolgico cada 4-6 meses con el mismo fin. A los nios o nias
mayores se debe alertar sobre la presentacin de posibles molestias
oculares.

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V I H E N P E D I AT R I A

E. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS/ NIAS Y

33 ADOLESCENTES CON VIH.

ANTES DE LOS 12 MESES DE VIDA: todo nio o nia diagnosticada con VIH
recibir antirretrovirales (ARVs) independiente de:
Estadio clnico
Conteo de clulas CD4.

MAYORES DE 12 MESES: tratamiento de NNAVVS depender:

Estadio clnico e inmunolgico (segn el Anexo 4)
Valores de carga viral.
Se iniciar TARGA, en cualquiera de las siguientes situaciones:
a. Categora clnica C (SIDA).
b. Paciente con inmunosupresin severa, independientemente de la
carga viral y categora clnica.
c. Paciente con inmunosupresin moderada (Anexo 4) y con carga viral
mayor a 100,000 copias/ml, independiente de la categora clnica.

Los NNAVVS en categoras N, A o B (Anexo 4) o con inmunosupresin

moderada y carga viral menor de 100,000 copias/ml, el inicio de TARGA
se realizar segn evaluacin del Comit de Expertos.

AL INICIO DEL TRATAMIENTO la evaluacin ser:

Quincenalmente las primeras 4 citas
Luego mensualmente para el manejo
tratamiento.

de

la adherencia

al

MENORES DE UN AO (nias/nios) se recomienda hospitalizarlos en el

Servicio de Pediatra para el inicio de TARGA para fortalecer la adherencia
al mismo, bajo criterio mdico.

PACIENTES NUEVOS el TARGA para debe incluir al menos

3

2 Inhibidores Nuclesido de la
Transcriptasa Reversa (INTR)

AZT* + 3TC
o
ABC + 3TC

antiretrovirale
s
1 Inhibidor No Nuclesido de
la Transcriptasa Reversa
En menores de (INNTR
3 aos: Nevirapina
(NVP):
**)
Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada 12
horas, mximo 200 mg por dosis. Las dos
primeras semanas se da la mitad de la
dosis.

NVP o EFV

En mayores de 3 aos: Nevirapina (NVP).

Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada 12
horas, mximo 200 mg por dosis. Las dos

primeras semanas se da la mitad de la

dosis, o Efavirenz (EFV): Dosis: Segn
Kg. de peso.

34

o
o

Zidovudina (AZT): Dosis: 210 (180

240) mg x m2 por dosis cada 12
horas, mximo 300 mg por dosis.
Abacavir (ABC): Dosis: 8 mg/ Kg
cada 12 horas, mximo 300 mg por
dosis, y
Lamivudina (3TC): Dosis: 4 mg/Kg
por dosis cada 12 horas, mximo
150 mg por dosis.

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

*AZT es el
Mayores de 3 aos:
1315 kg,
200 mg /da
1520 kg,
250 mg /da
EFAVIRENZ
2025 kg,
300 mg /da
(EFV)
2532.5 kg,
350 mg /da
32.540 kg,
400 mg /da
Mayores de 12 aos y/o > 40 kg: 600 mg /da
recomendado para inicio de TARGA. En casos de anemia moderada o severa
(hemoglobina menor a 8 gr/dl) de cualquier causa no debe utilizarse AZT. En
casos de anemia por AZT se reemplazar AZT por ABC.
** INNTR: Menores de 3 aos: Nevirapina; Mayores de 3 aos: Efavirenz o
Nevirapina.

En caso de adolescentes (Tanner > 3, mayores de 40 kilos de peso

corporal), se utilizarn los esquemas recomendados en la "Norma Tcnica
de Salud de atencin integral del adulto/a con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)"

Los NNAVVS que abandonen el tratamiento iniciado y sean recuperados,

deben reiniciar el TARGA con el ltimo esquema indicado.

En caso de primer fallo o resistencia y segn genotipificacin, los

esquemas pueden incluir adems los siguientes medicamentos
antirretrovirales:

Antirretroviral (ARV)

Dosis por Kg de peso:

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II
Ritonavir (RTV).

350 400 mg x m2 por dosis cada 12 horas.

Nelfinavir (NFV)

2 13 aos de edad:
45 a 55 mg/kg 2 veces al da
Mximo: 1,250mg por dosis

Saquinavir. (SQV).

750 mg x m2 por dosis cada 12 horas.

35

Tenofovir (TDF). Uso aprobado 300 mg cada 24 horas

para nios mayores de 12 aos
y > 30Kg de peso
Lopinavir/ritonavir
(LPV/rtv)

Atazanavir/ritonavir
(ATV/rtv)
Uso aprobado para
mayores de 6 aos.

6m-12aos: 230 mg LPV x m2 x dosis cada 12 hrs

7 a 15 Kg: 12 mg/kg LPV cada 12 horas
15 a 40 Kg: 10 mg/kg LPV cada 12 horas
> 40 Kg y adolescentes: 400mg LPV por dosis cada 12
horas
Mximo 400 mg LPV x dosis
Incrementar dosis si se usa con Nevirapina o Efavirenz
618 aos:
15 a <25 kg: ATV 150 mg + RTV 80 mg cada 24 horas
nios 25 a <32 kg: ATV 200 mg + RTV 100 mg cada 24 horas
32 a <39 kg: ATV 250 mg + RTV 100 mg cada 24 horas
39 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg cada 24 horas

Darunavir/ritonavir
(DRV/rtv)
Uso aprobado para
nios
mayores de 06
aos.
Raltegravir
Uso aprobado para
mayores de 16 aos.

618 aos:
2030 kg: DRV 375 mg + RTV 50 mg cada 12 hrs
3039 kg: DRV 450 mg + RTV 60 mg cada 12 hrs
40 kg: DRV 600 mg + RTV 100 mg cada 12hrs
18 aos: DRV 600 mg + RTV 100 mg cada 12 hrs
400 mg cada 12 horas.

nios

Los siguientes ARVs:

Didanosina (DdI)

Discontinuados por su toxicidad y efectos

adversos por OPS y slo se mantendrn en
pacientes continuadores que no presenten
efectos adversos y con carga viral indetectable.

Estavudina (D4T)

Los criterios para cambios de esquema, incluyen una o ms de las

siguientes condiciones:
a. Criterios virolgicos:
Dos determinaciones separadas de carga viral mayores de 1,000
copias/ml, separadas por un mnimo de seis (6) semanas.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

Cada menor de 1.0 log de la carga viral basal, luego de doce (12)
semanas de tratamiento.

36

Carga viral no llega a ser indetectable a los seis (6) meses de

tratamiento.
Deteccin de carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a
niveles indetectables con TARGA.
Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero que mantienen
niveles detectables bajos (menor de 5,000 copias/ ml) y aumentan
en 0.5 log (en nios mayores de 2 aos de edad) 0.7 log (en
nios menores de 2 aos de edad)
b.

Criterios clnicos:
Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico o de las funciones
intelectuales.
Retardo en el crecimiento, sin causa que lo explique.
Cambio de categora clnica (deterioro clnico) o presencia de
enfermedades oportunistas.

c.

Criterios inmunolgicos:
Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro inmunolgico).
Nios o nias con categora 3 (Anexo 4): disminucin persistente
del 5% o ms en el porcentaje de CD4, en dos (2) tomas
consecutivas.
Disminucin rpida en el recuento absoluto de linfocitos CD4
(mayor de 30% del valor anterior en menos de seis (6) meses)

F. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

ANTIRRETROVIRALES DE LAS NIAS/ NIOS Y
ADOLESCENTES CON VIH.
Al menos el 40% de los pacientes que empiezan a recibir el TARGA sufrirn una
o ms manifestaciones de toxicidad farmacolgica, por lo que todos los
profesionales de salud, integrantes del equipo multidisciplinario debern estar
atentos ante su presencia y reconocimiento precoz.
El mdico tratante debe explicar al paciente las posibles reacciones adversas a
los medicamentos que va a tomar con el fin de que ste pueda participar en el
reconocimiento precoz de los mismos y su manejo.
La notificacin de las reacciones adversas e incidentes adversos graves o
inesperados debe ser realizada dentro de las 24 horas de conocido el evento y
si es leve o moderado en un plazo no mayor de 72 horas.
En los
establecimientos de salud que cuenten con TARGA, los profesionales miembros

PEDIATRIA II

V I H E N P E D I AT R I A

del equipo multidisciplinario deben notificar todas las sospechas de reacciones

adversas.
37
El Comit de Farmacovigilancia del establecimiento hospitalario debe
proporcionar asesora y orientacin sobre la evaluacin de causalidad y otros
asuntos tcnicos.
Reaccin Adversa Leve:
Manifestaciones clnicas poco significativas que no requieren ninguna
medida teraputica y/o ameritan suspensin del tratamiento.
Reaccin Adversa Moderada:
Manifestacin clnica que no amenaza la vida del paciente pero que no
requiere medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.
Reaccin Adversa Grave:
Manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente o causa
la muerte, provocan y/o prolongan el tiempo de hospitalizacin del
paciente, causa de invalidez o de incapacidad persistente o significativa,
causa de alteraciones o malformaciones en el recin nacido

Existen ciertos
favorecedores
de la TAR:

Los RAM se pueden clasificar segn:

a) Segn su especificidad:
a.1) Inespecficas:

factores
de la toxicidad

38
a.2.) Especficas de clase:

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

a.3.) Individuales:
Las siguientes condiciones txicas se debern tener en cuenta:
Tabla 06. Efectos adversos de los INNTR.

Tabla 07. Efectos adversos de los INTR.

39

b) Segn el tiempo de aparicin:

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

40

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

G. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIN

POR VIH
1.- DIARREA: En todo paciente con diarrea aguda con fiebre, deposiciones con
sangre o con diarrea persistente, se debe actuar del siguiente modo:
Mantener la hidratacin del paciente, con fluidoterapia oral o endovenosa.
Solicitar exmenes de laboratorio: una muestra de heces para reaccin
inflamatoria y parasitolgico seriado (coloracin de kinyou para bsqueda de
coccidios)
En caso de heces con sangre o reaccin inflamatoria positiva (> 20
leucocitos/campo) solicitar coprocultivo e iniciar tratamiento antibitico
emprico con furazolidona 7 8 mg/kg/da VO dividido cada seis a ocho horas
por cinco das.
En caso de Cyclospora cayetanensis y Cystoisospora belli administrar
tratamiento con Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMX) 8-10 mg TMP/kg/da
VO cada doce horas por siete a diez das.

41

2.- CANDIDIASIS:

V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

Candidiasis oral (Muguet): Tratamiento tpico con Nistatina 100,000 U/ml

cada seis horas por cinco a siete das.
Candidiasis esofgica: debe sospecharse en caso de dificultad para
alimentarse o dolor al deglutir, se confirma con endoscopia. Se indica fluconazol
10 mg/kg/da va EV, en la primera dosis, luego la dosis de mantenimiento de 4
6 mg/kg/da por catorce a veintin das. En caso de resistencia a los azoles,
dar tratamiento con Anfotericina B 0.3 mg /kg /diario por catorce a veintin das.

3.- COMPROMISO PULMONAR:

Se debe considerar que los sntomas respiratorios ms importantes son la tos
(seca o productiva) y la disnea (leve, moderada o severa); las principales
etiologas de compromiso pulmonar en pacientes con VIH son la
pneumocistosis, neumona adquirida en la comunidad y la tuberculosis
pulmonar.
3.1. Pneumocistosis:
El tratamiento para los casos leves a moderados es por va oral y en forma
ambulatoria, con cotrimoxazol (TMP/SMX) 20 mg TMP/kg/da VO cada seis horas
por veintin das. Luego continuar con dosis profilctica.
En caso de pneumocistosis severa, definida por una presin parcial de oxgeno
(p02) < de 70 mm Hg o una gradiente alveolo-arterial > de 35 mm Hg, debe
administrarse corticoides y soporte oxigenatorio o soporte ventilatorio,
conjuntamente con el tratamiento antibitico.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

Iniciar corticoides como Prednisona 1 mg/kg/da, mximo 40 mg por va oral

cada doce horas en los primeros cinco das, luego reducir la dosis a la mitad los
42
cinco das siguientes, luego reducir la dosis a la cuarta parte los ltimos once
das, o Dexametasona 0.15mg/kg EV cada ocho horas por cinco das, luego
reducir la dosis a la mitad los siguientes cinco das y finalmente reducir la dosis
a la cuarta parte los ltimos once das.
Se recomienda administrar la primera dosis de corticoides unos minutos antes
de la primera dosis de cotrimoxazol (TMP/SMX).
Alternativa en pacientes alrgicos a las sulfas: Dapsona 2 mg/kg, mximo
100mg VO cada veinticuatro horas o Clindamicina 40 mg/kg/da, mximo 600mg
VO o EV cada seis horas + Primaquina 0.3 mg/kg/da, mximo 30 mg VO cada
veinticuatro horas por veintin das.
Para profilaxis secundaria administrar Cotrimoxazol (TMP/SMX) 05mg de
TMP/kg/da VO cada veinticuatro horas, mximo 160/800 mg VO tres veces por
semana, hasta que haya un aumento de linfocitos CD4 >15% en dos controles
consecutivos separados por seis meses.
3.2.- Tratamiento de neumona bacteriana:

Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina 80 - 90 mg/kg da, mximo 1 g

VO cada ocho horas, por siete das, o Claritromicina 15 mg/kg/da,
mximo 500 mg cada doce horas por siete das.
Tratamiento en hospitalizacin: En menores de 5 aos: Cloranfenicol 50
70 mg/kg/da, va EV por siete a diez das o cefuroxima 100 150
mg/kg/da va EV cada ocho horas. En mayores de 5 aos: Penicilina G
Na 100,000 a 200,000 UI /kg/da. En casos de sepsis severa Ceftriaxona
50-80 mg/kg/da mximo 2 g. EV cada veinticuatro horas, por siete
das.
Si se logra aislar el agente etiolgico, se recomienda verificar la
resistencia antibitica sobre todo a los betalactmicos, con el
antibiograma correspondiente.

4.- COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC):

Las principales manifestaciones de compromiso del SNC son cefalea y trastorno
del nivel de conciencia, y las principales etiologas son neurotoxoplasmosis,
neurocriptococosis, meningitis bacteriana y meningitis tuberculosa.

4.1.- Tratamiento para neurotoxoplasmosis:

Se recomienda el uso de cualquiera de los siguientes esquemas:

Pirimetamina 2 mg/kg/da cada doce horas, mximo 100 mg va oral dosis

de ataque por tres das, luego 1 mg /kg /da, mximo 75 mg VO dosis
diaria, ms Clindamicina 40 mg/kg/da, mximo 600 mg EV o VO cada

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

seis horas ms cido folnico (folinato clcico) 7.5 a 15 mg VO dosis diaria

por lo menos por seis semanas. Debe ser continuado hasta que no exista
43
evidencia de actividad de la enfermedad.
TMP 5 mg/kg/dosis /SMX 25 mg/kg/dosis EV o VO cada doce horas por lo
menos seis semanas, debe ser continuado hasta que no exista evidencia
de actividad de la enfermedad.
TMP 5 mg/kg/dosis /SMX 25 mg/kg/dosis EV o VO cada doce horas, ms
Clindamicina 40 mg/kg/da, mximo 600 mg EV o VO cada seis horas, por
lo menos seis semanas, el tratamiento debe ser continuado hasta que no
exista evidencia de actividad de la enfermedad.
Uso de corticosteroides slo si existe edema o efecto de masa intracraneal
significativo.
Para profilaxis secundaria administrar cotrimoxazol (TMP/SMX) 5 mg de
TMP/kg/da, mximo 160 /800 mg VO cada doce horas hasta que haya un
aumento de linfocitos CD4 > 200 clulas/mm 3 en dos controles consecutivos
separados por seis meses.
4.2.- Tratamiento para neurocriptococosis.
Se recomienda el uso de los siguientes esquemas en cada una de las fases de la
enfermedad.

Anfotericina B: 0.7 a 1 mg/kg/da por dos semanas (Fase de induccin).

Fluconazol: 12 mg/kg/da, mximo 450 mg va oral por ocho semanas
(Fase de consolidacin).
Fluconazol: 6 mg/kg/da, mximo 150 mg va oral de por vida (Profilaxis
secundaria o terapia supresiva).

Para la hipertensin endocraneana se recomienda punciones lumbares repetidas

hasta que la presin de apertura est dentro del rango normal.
Iniciar TARGA dentro de la fase de consolidacin.
4.3.- Tratamiento de meningitis bacteriana:
El agente causal mayormente asociado es el neumococo, para lo cual se debe
iniciar tratamiento con: Ceftriaxona 100 mg/kg/da, mximo 2 g. cada doce
horas, EV por catorce das.

4.4.- Tratamiento de encefalitis por herpes:

Aciclovir: 30 mg/Kg/da (para menores de 10kg) 1500 mg por m 2 de superficie
corporal /da (para mayores de 10Kg) EV (infusin en 01 hora) cada ocho horas
por catorce a veintin das.

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

5.- COMPLICACIONES OFTALMOLGICAS:

Todo44paciente con diagnstico de infeccin por VIH debe tener evaluaciones
peridicas del fondo de ojo, realizado por el mdico oftalmlogo.
5.1. Retinitis por Citomegalovirus (CMV)
El tratamiento para retinitis por CMV se realiza con Ganciclovir 5 mg/kg/dosis EV
cada doce horas durante veintin das, seguido por dosis de mantenimiento de
por vida de 5 mg/kg/ diario. Discontinuar si CD4 >15% y carga viral indetectable
en dos controles consecutivos en un periodo de seis meses, en pacientes con
TARGA.
El seguimiento debe hacerse con examen clnico y oftalmoscopia.
Al usar Ganciclovir considerar la posibilidad de mielotoxicidad, para lo cual se
podra utilizar Eritropoyetina humana recombinante en caso de anemia o Factor
estimulante de colonias de granulocitos en caso de neutropenia.
5.2. Retinitis por herpes simplex
El tratamiento para retinitis por herpes simple se realiza con Aciclovir 30
mg/Kg/da (para menores de 10kg) 1500 mg por m 2 de superficie corporal por
da (para mayores de 10Kg) EV cada ocho horas por diez das. Pasar a va oral
de acuerdo a evolucin clnica con Aciclovir 15 - 20 mg/kg/dosis, mximo 800
mg, cinco dosis al da por seis (06) a doce (12) semanas.
6.- COMPLICACIONES DERMATOLGICAS
6.1.- Herpes Zoster:
El tratamiento para infeccin por herpes zoster se realiza con Aciclovir 30
mg/Kg/da (para menores de 10 kg) 1500 mg por m 2 de superficie corporal por
da (para mayores de 10 kg), EV cada (8) horas hasta que haya mejora en
lesiones, luego cambiar a terapia oral Aciclovir 20 mg/kg/dosis, mximo 800 mg
VO, cinco (5) veces al da hasta completar diez (10) a catorce (14) das.
7.- CO-INFECCIN TUBERCULOSIS (TB) - VIH.
El TARGA se debe de iniciar lo ms temprano posible en todos los pacientes
coinfectados con TB.
El manejo del paciente VIH co-infectado con TB es en conjunto entre la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis
(ESNPCT) y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de
ITS/VIH/SIDA (ESN PC ITS/VIH/SIDA).
Para el tratamiento antituberculosis en pacientes con VIH, se debe tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
a. Se solicitar al inicio, prueba de sensibilidad rpida o convencional

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

45

b. Se iniciar tratamiento con Isoniacida (H),

Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) por dos meses.

Rifampicina

(R),

c. En caso que se demuestre pansensibilidad o no se disponga de

pruebas de sensibilidad se completar la primera fase (dos meses de
duracin).
d. La segunda fase ser de administracin diaria con Isoniacida (H) y
Rifampicina (R) independientemente del CD4, con una duracin de la
segunda fase de siete meses.
e. La duracin total del tratamiento en pacientes co-infectados con
tuberculosis ser de nueve meses.
f.

En los casos en que la enfermedad tuberculosa incluya compromiso

del sistema nervioso central, se recomienda que la duracin del
tratamiento se extienda a doce meses (dos meses con 4 drogas
(HRZE) seguidos de diez meses con Isoniacida y Rifampicina
diariamente).

g. Para los casos de co-infeccin TB MDR-VIH se seguir el

procedimiento establecido en la Norma Tcnica de TB para el ingreso
y seguimiento de los casos TB-MDR en todo paciente en esta
condicin.
h. El esquema de tratamiento pertinente ser determinado de acuerdo a
los resultados de la prueba de sensibilidad de las cepas de
tuberculosis, y segn la opinin de los comits de expertos de la
ESNPCT.
i.

En los pacientes con co-infeccin TB-VIH que reciben tratamiento

antituberculosis el inicio del TARGA, se realizar dos (2) semanas
despus del tratamiento anti-tuberculoso y/o una vez que tenga
buena tolerancia oral. El esquema de antirretrovirales se elegir de
acuerdo a lo estipulado en la seccin de tratamiento antirretroviral.

En los pacientes con TB que inician tratamiento antirretroviral es importante

considerar el sndrome de reconstitucin inmune, caracterizado por la presencia
de fiebre, linfadenopata, signos de afeccin pulmonar y del sistema nervioso
central, ante lo cual es necesario su referencia para el manejo especializado por
el mdico Infectlogo o mdico capacitado segn guas internacionales o las
que apruebe el Ministerio de Salud.

46
V I H E N P E D I AT R I A

PEDIATRIA II

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PEDIATRIA II
47

CONCLUSIONES

1. La infeccin por el VIH y el SIDA perinatal se refieren a la adquisicin de

la enfermedad por el feto o el RN por la transmisin vertical del virus, de
la madre al hijo, La va predominante de infeccin por VIH en los nios es
la transmisin vertical, siendo del 25% a 50% de los bebs nacidos de
mujeres infectadas por el VIH infectados sin una terapia ARV.}
2. Actualmente segn la NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN
DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS 2014, son 3
escenarios. Tener en cuente que en los 3 escenarios se prohibir la
lactancia materna y se suministrar frmula lctea al recin nacido.
3. En cuanto al diagnstico tenemos las pruebas serolgicas para
deteccin de anticuerpos, entre ellas el Elisa VIH y pruebas rpidas, IFI
VIH, LIA VIH, Western Blot; las pruebas Virales, la prueba de Reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR); el cultivo viral y otras pruebas.

4. EYSER
5. Las RAMS ms frecuentes son leves anemia, nauseas, rash drmico, etc,
al menos el 40% de los pacientes con TARGA sufrir una o ms
manifestaciones de toxicidad farmacolgica. Entre las pruebas de
seguimiento se incluyen la carga viral y el conteo de CD4, las vacunas
recomendadas sern; las vacunas recomendadas sern todas salvo que
el paciente este en estadio sida, donde no se aplicaran las de virus vivo
atenuado.
6. La evaluacin inicial a todo NNAVVS la realiza el equipo multidisciplinario
y deber de incluir el examen clnico e incluye exmenes y pruebas de
laboratorio . PCR ADN es el mtodo virolgico de diagnstico de VIH en la
niez. Se considera la edad de 18como la fecha lmite para la positividad
por IgG materna; despus de esta fecha una Elisa positiva con prueba
confirmatoria hace diagnstico. Hay dos variables importantes en el
seguimiento del paciente con VIH: el recuento de CD4 y la carga viral,
estos dos parmetros son decisivos en el diagnstico y pronstico.

7. Se iniciar TARGA, en pacientes Categora clnica C (SIDA) , Paciente con

inmunosupresin severa,

independientemente de la carga viral y categora

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clnica. Paciente con inmunosupresin moderada y con carga viral mayor a

100,000 copias/ml, independiente de la categora. El tratamiento inicialmente
48 debe incluir al menos 3 retrovirales : 2 Inhibidores Nuclesido de la Transcriptasa
Reversa (INTR) (ZIDOVUDINA, LAMIVUDINA , ABACAVIR )ms 1 Inhibidor No
Nuclesido de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (NEVIRAPINA)

BIBLIOGRAFA:

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN

MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS CONGNITA - NTS N 064 MINSA/DGSP - V. 02 2012

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES INFECTADOS

PEDIATRIA II
V I H E N P E D I AT R I A

49

POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH).-NTS N 102MINSA/DGSP- V.01-2013

ALCAMI. J. AVANCES EN LA INMUNOPATOLOGIA DE LA INFECCION POR EL

VIH. ENFERMEDADES INFECC MICROBIOL CLIN 2004. PAG 486-488

NELSON TRATADO DE PEDIATRIA ED 19, ENFERMEDADES INFECCIOSAS,

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

HOJA DE MONITOREO DE LA ESTRATEGIA TARGA REGIONAL LAMBAYEQUE

OFICINA DE ESTADISTICA GERESA LAMBAYEQUE.2013

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LA INFECCIN POR EL VIH EN

ADULTOS Y ADOLESCENTES: RECOMENDACIONES PARA UN ENFOQUE DE
SALUD PBLICA EDICIN 2010.

JUAN ASTUVILCA; YANET ARCE-VILLAVICENCIO; RAL SOTELO; JOS

QUISPE; REGINA GUILLN. INCIDENCIA Y FACTORES ASOCIADOS CON
LAS REACCIONES ADVERSAS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INICIAL EN PACIENTES CON VIH. REV. PER. MED. EXP. SALUD
PUBLICA V.24 N.3 LIMA JUL./SET 2007.