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Direccin:
Dra. Irene Hendel.
Autores
Dra. Alvarez Quiroga , Mabel
Dr. Antonelli , Jorge Atilio
Lic. Nutr. Armendariz, Mara Elisa
Dr. Barone, Roberto
Dr. Boubee, Sebastian
Dr. Coqui, Ricardo
Dra. Del Valle, Elisa
Bioq. De Paulis, Adriana
Dr. Ducasse, Eduardo
Dr. Forlano, Carlos
Dra. Garofalo, Rosanna
Dra. Gonzalez, Gabriela
Bioq. Gutierrez Miguel
Dra. Hendel, Irene
Dr. Lobo, Jorge
Dr. Locatelli, Alberto
Dra. Marchetta , Nora
Dra. Martin, Claudia
Enf. Moya, Andrea
Dr. Ortale, Diego
Dr. Pattin, Mauricio
Bioq. Predari, Silvia
Dr. Ruiz, Daniel
Bioq. Santoianni, Jorge
Dra. Sesn, Ana Mara
Dr. Shargorodsky, Jorge
Dra. Vallv, Cristina
EN MEMORIA Y HOMENAJE
Al Dr. Jorge Shargorodsky, querido y comprometido nefrlogo , ex miembro del Consejo
de Dilisis Peritoneal de ANBA, del Grupo de Trabajo de Dilisis Peritoneal de S.A.N.,
ex Director del Consejo de Dilisis Peritoneal, y uno de los autores de este trabajo, quien
permanecer por siempre en nuestro recuerdo.
II
Agradecimientos
A la Fundacin Cassar, que con absoluto espritu de colaboracin y promocin del
conocimiento, nos facilit las reuniones grupales, brindndonos todas las comodidades
necesarias para trabajar.
A AMPSER (Asociacin Mutual de Prestadores de Servicios de Servicios Renales).
A Fresenius Medical Care S.A.
A Baxter Argentina S.A.
A la Sociedad Argentina de Nefrologa, por su apoyo constante.
III
VIII
INDICE TEMATICO
CAPITULO 1
Pag 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL
Dr . Ducasse Eduardo, Dra.Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea
CAPITULO 2
Pag 15
INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL. TIPOS DE
DIALISIS PERITONEAL
Dr. Shargorodsky Jorge, Dra. Marcheta Nora, Dr. Ortale Diego
CAPITULO 3
Pag 31
IX
CAPITULO 7
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Pag 69
Dr. Roberto Barone
CAPITULO 8
Pag 87
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL
Dra.Rosanna Garfalo
CAPITULO 9
Pag 93
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DILISIS PERITONEAL
Silvia C. Predari, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutirrez, Jorge E. Santoianni
CAPITULO 10
Pag 105
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
Dra. Ana Mara Sesn, Dra. Irene Hendel
CAPITULO 11
Pag 119
PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION
Dra. Cristina Vallv, Dra. Gabriela Gonzalez
CAPITULO 12
Pag 131
PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
CAPITULO 13
Pag 135
ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PREE.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO
Dra. Irene Hendel
CAPITULO 14
Pag 143
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y ACIDO-BASE.
Dra. Claudia Martin
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. Mara Elisa Armendariz
CAPITULO 15
Pag 151
PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES
Dr. Carlos Forlano
CAPITULO 16
Pag 157
DIALISIS PERITONEALEN LAINSUFICIENCIACARDIACACONGESTIVA
CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
Dra. Irene Hendel
CAPITULO 17
Pag 165
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES HEMATOLGICAS
EN DP
Dra. Nora Marchetta
CAPITULO 18
Pag 173
METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL
Dra. Elisa del Valle
ANEXO
Pag 181
XI
XII
CAPITULO 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE
DIALISIS PERITONEAL.
Dr . Ducasse Eduardo, Dra. Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea.
1. Las Unidades de Dilisis Peritoneal requieren una serie de recursos propios para disponer
de una estructura organizativa que permita cumplir sus funciones con mnimas garantas.
Es absolutamente imprescindible un espacio fsico adecuado y los recursos materiales
necesarios para la atencin y educacin de los pacientes.
2. El personal de una Unidad de DP es un equipo de profesionales dedicados a la atencin
de las necesidades de los pacientes en tratamiento de Dilisis Peritoneal o prximos a
ingresar al mismo. La formacin de un buen equipo mdico/enfermera es fundamental
para el correcto funcionamiento del programa. La estrecha interaccin entre el personal
mdico y de enfermera es indispensable para conducir con xito un programa de DP.
3. La relacin mdico/nmero de pacientes variar segn las cargas horarias de los
mdicos, pero no deber ser superior a 30 pacientes para una carga horaria de 40 hs.
semanales. Si son mdicos que adems pertenecen a Hemodilisis la relacin mdico/
paciente deber ser prorrateada. Es conveniente que el mdico a cargo del Programa de
DP se ocupe exclusivamente de ste, a fin de no dispersarse ni sobrecargarse, a menos
que el nmero de pacientes no lo justifique (< 10). Est comprobado que cuando el
mdico y la enfermera se dedican con exclusividad, los programas crecen ms rpido y
se evita el burn-out.
Es preferible que haya ms mdicos con menos horas semanales, a fin de evitar el
agotamiento y poder cubrir vacaciones, licencias y actividades de capacitacin como
Congresos, Cursos, etc. con personal de la misma Institucin y que conozca a fondo a los
pacientes.
La atencin de un nmero mayor de pacientes del recomendado, condicionar que se
descuiden algunas de las tareas de organizacin, o de otro tipo, indispensables para el buen
funcionamiento de la Unidad
4. El personal de enfermera estar adecuadamente especializado en el manejo de la tcnica
y en la educacin de pacientes. La relacin recomendada es de un/a enfermero/a por cada
15 pacientes si en el Centro se atienden nios. Caso contrario, la relacin puede ser de 1
cada 20 pacientes.
5. El consentimiento informado es un derecho del paciente y una obligacin legal del
mdico. Las Unidades de DP debern disponer de los mismos. Todo paciente que inicia
una terapia renal sustitutiva debe firmar un CI en el que figure que ha sido acabadamente
informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia
1
renal, las complicaciones y riesgos de todas ellas; y en el caso que opte por la DP, las
modalidades que dispone la tcnica. Adems, durante su periodo de permanencia en la
tcnica, deber ser informado de todas las opciones diagnsticas y teraputicas disponibles
para las complicaciones que surjan y firmar un nuevo CI si en alguna ocasin se requiere.
La implantacin y retirada del catter peritoneal requiere la firma previa del CI.
6. La dinmica asistencial de las Unidades de DP ser consensuada entre el equipo mdico
y el de enfermera y se adecuar a las necesidades de cada lugar.
Se establecern los medios necesarios para atender al paciente de forma programada y ante
la existencia de patologa urgente. Es recomendable la existencia de una lnea telefnica
durante 24 horas a la que el paciente pueda recurrir si lo necesita.
7. La existencia de protocolos clnicos de actuacin es necesaria para manejar los problemas
relacionados con la tcnica y sus complicaciones. En su elaboracin debe participar personal
facultativo y de enfermera (cuando se requiera).
8. Las Unidades de DP debern mantener una relacin estrecha con las de Hemodilisis
para poder atender las necesidades temporales de HD que requieran los pacientes, as como
con las Unidades de trasplante.
9. Se deben establecer los mecanismos necesarios para atender a los pacientes de la Unidad
de DP que requieran internaciones segn las diferentes modalidades que impongan las
Obras Sociales. Es conveniente que el Equipo tratante pueda seguir al paciente en el lugar
de internacin que le toque, o al menos tomar decisiones en conjunto.
10. Las Unidades de DP debern establecer unos marcadores de calidad que se evaluarn
de forma peridica.
11. Las Instituciones que provean tratamientos de reemplazo renal en sus diferentes
modalidades, incluido transplante, deben estar interconectadas, independientemente del
lugar fsico en que se encuentren emplazadas. Cada terapia puede ser provista indistintamente
en diferentes edificios o en el mismo.
12. Cualquier equipamiento mdico utilizado en estas unidades debe cumplir con todos los
requerimientos de seguridad, y especificar que su uso est destinado a la Dilisis Peritoneal
.
-Personal mdico
La Unidad de DP debe ser conducida por un mdico especialista en Nefrologa conocedor
real de la tcnica, avalado por una experiencia prolongada en un Centro reconocido por la
Sociedad Cientfica correspondiente no menor de tres meses con dedicacin directa a la
atencin de los pacientes, y/o por un Curso de postgrado validado por entidad cientfica
autorizada . El perodo durante el cual se encargue del programa debe ser lo suficientemente
largo para poder integrarse plenamente y desarrollar un trabajo personal propio.
-Caractersticas recomendables del personal mdico
Es muy importante que tenga motivacin para desarrollar el programa y capacidad de
integrar, en el equipo asistencial, a la enfermera. Sera tambin recomendable que fuera
capaz de generar confianza en los pacientes, inquietud para proseguir la actualizacin
mdica continua y para desarrollar estudios clnicos, as como una visin integradora del
tratamiento de la insuficiencia renal avanzada.
-Responsabilidades y funciones
El mdico es el responsable de la atencin clnica directa de los pacientes que reciben
tratamiento en la Unidad de DP. Su actuacin debe seguir las directrices de los protocolos
clnicos asistenciales, siendo responsable de su realizacin consensuada y de su revisin
cuando stos hayan quedado obsoletos. La atencin mdica incluye:
Asistencia mdica, inclusin en tratamiento sustitutivo, seguimiento clnico,
diagnstico de las complicaciones asociadas, peticin de exploraciones
complementarias y tratamiento.
Promocin y valoracin de los estudios complementarios o de aquellos orientados
7
Es muy importante que estn motivados por el programa y que tengan capacidad de
trabajar en equipo. Deben ser personas preparadas para la enseanza, siendo especialmente
importante la aptitud docente y la capacidad de comunicacin.
Adems es recomendable que sean personas maduras, pacientes, con iniciativa, coherencia,
flexibilidad, imaginacin, capacidad de innovacin y estmulo.
-Responsabilidades y funciones
La labor de la enfermera es crucial para la existencia de un programa de DP. Sus funciones
son mltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes e investigadoras,
muchas de las cuales las realizar en colaboracin con el equipo mdico.
Las actividades a desarrollar son numerosas e incluyen entre otras:
Disear y llevar a cabo los programas de entrenamiento y reentrenamiento de los
pacientes en las diferentes modalidades de DP .
Fomentar el autocuidado de los pacientes en todos los aspectos (recomendaciones
dietticas, toma de medicacin, realizacin de la tcnica de dilisis, cuidado
del orificio, prevencin de complicaciones) buscando el mayor grado de
rehabilitacin.
Responsabilizarse de la continuidad de los cuidados en el domicilio.
Programar y realizar visitas domiciliarias.
Manejar adecuadamente las complicaciones relacionadas con la tcnica.
Registrar en la historia clnica la informacin relacionada con la atencin al
paciente.
Colaborar con el equipo mdico en las tareas administrativas y en la planificacin
del funcionamiento de la Unidad.
Participar en la evaluacin de los resultados clnicos y en la investigacin clnica.
Colaborar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales.
-Otros Profesionales.
Psiclogo, Asistente Social y Nutricionista son profesionales indispensables para la
asistencia de pacientes en dilisis, y especialmente en tratamientos domiciliarios. Segn el
nmero de pacientes, estos podrn ser compartidos con la Unidad de HD, independientemente
de que se encuentren o no en el mismo edificio.
-Personal no sanitario
La unidad de DP debe contar con el apoyo de una secretaria/o y de mucamos/as, estos ltimos
a disposicin permanente para la limpieza y desinfeccion de la Sala de Procedimientos
luego de cada utilizacin.
Pueden ser compartidos con Hemodilisis.
DINAMICA ASISTENCIAL
PERITONEAL
EN
UNA
9
UNIDAD
DE
DIALISIS
INVESTIGACIN Y DOCENCIA
La investigacin clnica debe estar incluida en el proceso asistencial ya que debe tenderse
a la mxima protocolizacin con objeto de que el anlisis de la experiencia acumulada
permita extraer conclusiones vlidas y aplicables en la prctica clnica diaria.
Esto es altamente recomendable para conocer los puntos fuertes y dbiles de la actuacin
clnica y poder as mejorar la atencin a los pacientes.
La formacin continuada del propio personal es tambin necesaria para poder introducir
nuevos avances.
La formacin de otros profesionales mdicos y de enfermera del propio servicio, o de
otros que se inician en la dilisis peritoneal, no debe ser ajena al proceso asistencial. Al
ser una tcnica domiciliaria debera ser un objetivo la comunicacin y formacin de los
profesionales que atienden como mdicos de atencin primaria a estos pacientes. Todas
estas labores sern realizadas tanto por los facultativos como por las enfermeras de las
Unidades de Dilisis Peritoneal.
12
13
14
CAPITULO 2
INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LA DP. TIPOS DE DP
Shargorodsky Jorge, Marcheta Nora, Ortale Diego
16
ser un factor de riesgo para adquirir dicha infeccin. Debido al aumento de la morbilidad
asociada a la infeccin por virus de la hepatitis C post-Tx, se prefiere la DP sobre la HD en
algunos pacientes en situacin de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infeccin
(Evidencia C).
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infeccin por el virus de la Hepatitis B y de
HIV secundarios a la tcnica de dilisis (Evidencia B).
La relacin costo-utilidad favorece en el mediano a largo plazo a la DP como mtodo
inicial de tratamiento para pacientes que puedan ser tratados con cualquiera de las dos
terapias (Evidencia B).
No hay una indicacin mdica para la eleccin obligatoria de alguna tcnica dialtica en el
60 - 70% de los pacientes, los cuales podran elegir libremente si dispusieran de informacin
acabada y objetiva.
Los aspectos no-clnicos, como las aptitudes, factores culturales, psicolgicos y sociales,
tienen particular importancia en DP y eventualmente podran llegar a contraindicar la tcnica.
18
El rol del Asistente Social y el Psiclogo es trascendental para resolver estos problemas
.
INDICACIONES PLUS PARA DP
19
Obesidad severa.
Historia de diverticulitis.
Dolor severo crnico de columna lumbar.
Hernias recurrentes .
Mltiples cirugas abdominales.
Habilidad manual ausente.
Ceguera sin ayudante.
Hernia hiatal con severo reflujo gastroesofgico.
Drogadiccin.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA DP
Desnutricin.
Adherencias abdominales mltiples.
Ostomas.
Proteinuria mayor de 10 gr/da.
Gastroparesia diabtica grave.
Hipertrigliceridemia grave.
Enfermedad pulmonar obstructiva grave.
Shunt-ventriculoperitoneal.
Transplante menor a 1 mes.
Demencia.
Obsesividad sobre imagen corporal.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP
G Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N.The role of peritoneal dialysis as the first-line renal
replacement modality. Perit Dial Int 20(4): 375-383, 2000
2. Grriz JL, Sancho A, Pallard LM, Amoedo ML, Martn M, Sanz P, Barril G, Selgas
R, Salgueira M, Palma A, De la Torre M, Ferreras I. Significado pronstico de la dilisis
programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicntrico
espaol. Nefrologa 22: 49-59, 2002
3. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.Prevalence of chronic kidney disease
and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Kidney Dis 41(1): 1-12, 2003.
4. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau
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evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139(2): 137-147, 2003.
5. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa
26, Supl(4):1-184. 2006.
6. Pollock CA, Cooper BA, and Harris DC. Early Start Peritoneal Dialysis. Advances in Chronic
Kidney Disease. Volume 14, Issue 3 , Pages e27-e34. July 2007
7. Gua de Nutricin en E.R.C.A.Sociedad Espaola de Nefrologa. 2008
8. La Dilisis Peritoneal en la Planificacin Integral del Tratamiento Sustitutivo Renal. Grupo
de Apoyo al Desarrollo de la Dilisis Peritoneal en Espaa (GADDPE) y S.E.N. 2010
9. Van Biesen W and Vanholder R. When to start chronic dialysis: tunnel vision induced by
numbers? Nephrol Dial Transplant 25: 24052407. 2010
10. Alvarez Quiroga M, Barone R, Hendel I, Lobo J, Schargorodsky J, Vallv C. Tratamiento
Integrado para la ERC-V: Dilisis Peritoneal al inicio. Compendio sobre recomendaciones de
la S.A.N. Captulo 6. 2011.
11. Dalal P, Sangha H, and Chaudhary K. In Peritoneal Dialysis, Is There Sufficient Evidence
to Make PD First Therapy? Int J Nephrol.; 2011: 239515. Published online 2011 June 16.
2011
21
Guas Consultadas:
- NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy . Guidelines 2930-31. : Update 2000.
- Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa,
26 (S4):67-85. 2006
22
24
25
alternativa sera 9 a 11 horas con cicladora ms 1-2 intercambios durante el da (el segundo
realizado manualmente).
d) Preferencia del paciente
La mayora de los pacientes anricos en DP necesitan dilisis continua, DPCA o DPCC,
para conseguir adecuadas dosis de dilisis. Habitualmente dejamos al paciente escoger
entre ellas, basado en su estilo de vida o en temas personales, as como acomodar los
horarios de los cambios en la forma ms flexible posible. Esto es trascendental a fin de
profundizar el sentimiento de libertad y control del tratamiento por parte del paciente.
Los horarios de los cambios no deberan ser rgidos, siempre y cuando el paciente realice
el nmero requerido de ellos y logre mantener los parmetros de adecuacin necesarios.
Posteriormente habr que ir modificando el esquema de dilisis segn el tipo de transporte
peritoneal (PET), dosis de dilisis (Kt/V) y funcin renal residual. Bro y cols mostraron
que la DPA ofreci ms tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales que
la DPCA, pero tambin los problemas de sueo fueron ms marcados en DPA.
En nuestro pas existe una limitacin al acceso a las cicladoras, por ello no siempre depende
de la libre eleccin del paciente. Generalmente se le da prioridad a las indicaciones mdicas
y en segundo lugar a las sociales.
La tabla siguiente nos muestra indicaciones preferentes para tcnicas automatizadas
Bibliografa sugerida:
1. Burkart, JM. Choosing a modality for chronic peritoneal dialysis. UpToDate 18.1
2. Madhukar M. Mechanisms of solute clearance and ultrafiltration in peritoneal dialysis.
UpToDate 18.1
3. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, Meincke M,Friedberg M,
Feldt-Rasmussen B. A prospective, randomized multicenter study comparing APD and CAPD
treatment. Perit Dial Int 19(6):526-533, 1999.
4. NFK-K/DOQI. Guidelines For Peritoneal Dialysis Adequacy. VIII. Suitable Patients For
Peritoneal Dialysis. Guidelines 2000.
5. Guignard JS, Santos F. Laboratory Investigation. En Avner E, Niandet P, Harmon Wedt. Pediatric
Nephrology, 3rd Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2003
6. Guas de Prctica Clnica, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 26 (S4):67-85.2006
7. NKF-DOQI, update 2006.
8. Blake P, Daugirdas JT. Phisiology of peritoneal dialysis. Handbook of Dialysis. 4h edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
9. Blake PG. Adequacy of peritoneal dialysis and chronic peritoneal dialysis prescription.
Handbook of Dialysis. 4h edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
10. Viglino G, Neri L. Theory and reality in the selection of peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis
International, Vol. 28, pp. 480-483. 2008.
29
30
CAPITULO 3
IMPLANTE QUIRRGICO A CIELO ABIERTO DE CATTERES DE DILISIS
PERITONEAL
Dr. Daniel Ruiz
El cirujano debe ser un integrante ms del equipo de dilisis peritoneal, junto con
nefrlogos y enfermeros, y debe participar de todas las etapas del proceso de toma de
decisiones en estos complejos pacientes, ya que sto contribuye a disminuir la incidencia
de complicaciones.
El xito de la dilisis peritoneal depende de un acceso a la cavidad peritoneal duradero y
con buen funcionamiento.
Siempre que sea posible debe intentarse la colocacin del catter con 2 a 4 semanas de
antelacin al momento previsto para el inicio de la dilisis, para permitir un buen sellado del
peritoneo alrededor del catter. Esto tambin permite evitar la necesidad de hemodilisis
y el uso de accesos transitorios y sus complicaciones. En algunos casos seleccionados
se puede comenzar la dilisis peritoneal ms temprano, tratando de utilizar volmenes
pequeos con el paciente en posicin supina para minimizar las posibilidades de fuga del
lquido de dilisis .
La tcnica abierta, con anestesia local, con catter tipo Tenkhoff curvo, del largo
apropiado para el paciente, con dos manguitos de Dacron y extremo espiralado (pig-tail)
es el procedimiento que describiremos. No existen evidencias que demuestren mejores
resultados con la utilizacin de tcnicas ms complejas y/o costosas en cuanto a fallo
tcnico del catter, infeccin del tnel, peritonitis, fugas, necesidad de remocin del catter
mortalidad .
EVALUACIN PREOPERATORIA
Todos los pacientes deben ser evaluados por el cirujano antes del implante. El examen
fsico se lleva a cabo con el paciente de pi y en decbito dorsal, pidindole que tosa y haga
maniobra de Valsalva.
Se consideran los siguientes aspectos:
Estado general del paciente, especialmente estado nutricional.
Causa de la ERC.
Urgencia de inicio de dilisis.
Alergias a iodo, antibiticos, etc.
Evaluacin de la capacidad de cooperacin con el procedimiento planificado (nios,
pacientes ansiosos no cooperativos, claustrofobia, deterioro neurolgico).
Antecedentes de cirugas abdominales previas, especialmente de abdomen
inferior: peritonitis, hidatidosis, leo por bridas, coloproctolgicas, urolgicas
ginecolgicas transperitoneales. Si es posible conviene obtener copia de las fojas
31
2. Grefberg N, Danielsen BG, Nilsson P et al. Comparison of two catheters for peritoneal access in
3.
4.
5.
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Strippoli GF, Tong A, Johnson D et al. Catheter-related interventions to prevent peritonitis in
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prolonged postoperative hospitalization. Am J Kidney Dis Jan;43(1):103-11,2004
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Soontrapornchai P, Simapatanapong T: Comparison of open and laparoscopic secure placement
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34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
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41
42
CAPITULO 4
IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL
Dr. Jorge Atilio Antonelli, Dr.Ricardo Coqui
La ciruga laparoscpica tiene un lugar muy importante en el manejo del acceso al peritoneo,
tanto en el implante del catter peritoneal (CP) como en el manejo de sus complicaciones
mecnicas y posiblemente en el de algunas infecciosas.
El implante del CP se puede llevar a cabo en cualquier paciente que requiera DP y pueda
ser sometido a una anestesia general.
Su empleo es aconsejable en los pacientes que previamente hayan sido sometidos a
intervenciones quirrgicas intraperitoneales , especialmente cuando stas han invadido el
abdomen inferior.
Cumpliendo los lineamientos generales ya descriptos para el implante por ciruga directa,
el mtodo para la colocacin del CP que aprovecha los recursos de la ciruga laparoscpica
requiere, bsicamente, la creacin de un neumoperitoneo, que en nuestro medio se lleva a
cabo con CO2, y el implante de por lo menos 2 trcares que permiten la introduccin de un
laparoscopio por uno de ellos y del CP por el otro.
Hay diversas tcnicas para implantar el CP. Nosotros seguimos la recomendada
por Crabtree.
El procedimiento lo iniciamos con la colocacin de un trcar de 10 mm bajo visin directa
de los planos parietales (si se cuenta con un laparoscopio de 5mm se emplea un trocar de
5mm) a nivel de la lnea umbilical en el borde externo del msculo recto o inmediatamente
lateral al borde externo de la vaina rectal, en el lado opuesto al que se implantar el CP. A
travs del mismo se insufla el CO2 (muchos grupos realizan el neumoperitoneo empleando
la aguja de Veress obviando la diseccin quirrgica mencionada).
Obtenido el neumoperitoneo se introduce el laparoscopio y se realiza la inspeccin de la
cavidad peritoneal en posicin de Trendelemburg para visualizar la cavidad pelviana y en
Trendelemburg invertida para establecer si el epipln mayor estar en contacto o no con el
CP a implantar.
Se determina si existen adherencias intraperitoneales u otras anormalidades anatmicas
que pudieran alterar la introduccin del catter o su flujo o compartimentar la cavidad
peritoneal.
La presencia de cicatrices en las reas mencionadas puede determinar la eleccin de otros
sitios de introduccin de los trcares.
De no existir ninguna de las condiciones mencionadas se procede a implantar el segundo
trcar o un introductor de 16F con vaina pelable en el sitio elegido para atravesar la vaina
del msculo recto. Para ello se realiza, en el hemiabdmen en el que se implantar el CP,
una incisin transversa de 2, 3 4 cm de longitud, dependiendo del panculo adiposo (en
43
pacientes con muy abundante panculo adiposo puede ser til realizar una incisin vertical
(paramediana).
Es muy importante que este introductor se implante siguiendo una trayectoria oblicua
cfalo-caudal y anteroposterior cuando atraviesa la vaina rectal, de forma tal que el sitio
de ingreso en la hoja anterior del recto se encuentre a una distancia de 4 cm del orificio de
ingreso al peritoneo.
Al proceder de esta forma el Catter Peritoneal quedar alojado en un tnel que,
aprovechando la resiliencia del catter, lo mantendr orientado hacia la cavidad pelviana.
Asimismo se interpreta que esta disposicin minimiza la aparicin de fugas y el desarrollo
de eventraciones en el sitio de introduccin.
Introducido el catter y alojado en la posicin deseada se tuneliza el segmento subcutneo
y se lo exterioriza en el sitio elegido.
A continuacin se procede a evacuar el neumoperitoneo y se conecta el sistema de infusin
verificando el correcto ingreso y drenaje del lquido de dilisis peritoneal.
Siendo sto satisfactorio, se lleva a cabo el cierre de la herida empleada para introducir
el catter aproximando con puntos de sutura reabsorbible el tejido celular, y con hilo
irreabsorbible la piel.
Finalmente se procede al cierre con puntos de polipropileno del orificio msculo-aponeurtico
empleado para el trocar de 10 mm. y la piel se cierra con sutura irreabsorbible.
Maniobras asociadas:
Requerirn la colocacin de trcares adicionales de 5mm.
Ante la presencia de adherencias o bridas intraperitoneales que impidan la introduccin
del catter y/o compartimenten la cavidad dificultando la infusin y el drenaje, se procede
a realizar la lisis de las mismas.
Si se observa que el epipln estar en contacto con el catter es aconsejable realizar una
omentopexia fijando el epipln en el hipocondrio izquierdo previniendo un eventual
atrapamiento del catter.
La presencia de hernias requerir su correccin, empleando mallas protsicas no
reabsorbibles. Dicha correccin puede ser llevada a cabo por un procedimiento laparoscpico
o convencional, dependiendo de las preferencias del equipo quirrgico y nefrolgico.
Debe destacarse entonces que el valor del empleo de la ciruga laparoscpica reside
no slo en las maniobras de implante del catter. Son fundamentales las maniobras
asociadas (omentopexia, adhesiolisis) para que este procedimiento alcance toda la
eficacia que ofrece y disminuya las posibilidades de malfuncin.
Como en todos los procedimientos quirrgicos, y ste no es precisamente una excepcin,
requiere por parte del cirujano entrenamiento exhaustivo, estudio, motivacin, y jams
subestimar la prctica.
Bibliografa sugerida:
1. Crabtree JH, Fishman A. Selective performance of prophylactic omentopexy during
laparoscopic implantation of peritoneal dialysis catheters. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
Jun;13(3):180-4. 2003
2. Peppelenbosch A, Van Kuijk WHM, Bouvy ND, Frank M, Van der Sande FM and Tordoir JHM.
Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications. NDT Plus (2008) 1(suppl
4): iv23-iv28 doi:10.1093/ndtplus/sfn120 , 2008
3. Mehrotra R and Crabtree JH. PD Catheter Placement and Management. Harbor_UCLA Medical
Center, Torrance, CA and Kaiser Permanente, Bellflower, CA. 2010
4. Crabtree JH. Who Should place peritoneal dialysis catheters? . Peritoneal Dialysis International.
Vol. 30,pp.142-150. 2010
5. Figueiredo A, Goh BL , Jenkins S, Johnson DW, Mactier R, Ramalakshmi S, Shrestha B,
Struijk D, and Wilkie M. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS.
Peritoneal Dialysis International ,Vol 30,pp.424-429. 2010.
45
46
CAPITULO 5
COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTE
DEL CATETER PERITONIAL
Dr. Mauricio Pattin
El implante de un catter peritoneal es un procedimiento quirrgico que no debe ser
subestimado, y requiere cirujanos motivados, suficientemente entrenados, comprometidos con
la actividad, en lo posible siempre los mismos, que puedan resolver las complicaciones.
Pueden presentarse complicaciones durante las siguientes instancias:
-
profundo no apoya por completo sobre el peritoneo. Tambin puede ser consecuencia de
un desplazamiento que se produzca al realizar la exteriorizacin del catter, no advertido
por el operador.
Para evitar sto observar que el cuff profundo quede bien apoyado sobre el peritoneo y
esperar el mayor tiempo posible para dar inicio al tratamiento propiamente dicho (3 6
semanas?).
Cuadro Clnico : puede manifestarse a travs de una prdida de lquido por el orificio de
salida o por la herida quirrgica , como as tambin edema localizado a nivel del implante.
Se caracteriza por humedecer la gasa de curacin ante un esfuerzo o con los cambios de
volumen: orificio hmedo .
Dentro de los factores predisponentes a considerar estn la obesidad, diabetes, desnutricin,
edad, enfermedad del colgeno, tratamiento prolongado con Corticoides, emplazamiento
del catter en zonas cicatrizales, etc.
Es conveniente realizar profilaxis con antibiticos (cefalosporinas).
MIGRACION
Tambin depende de la tcnica quirrgica: implantar el catter muy bajo o muy alto
respecto al ombligo.
48
Se considera como punto de reparo el promontorio, y desde all, colocar el catter un poco
a la izquierda del mismo.
Una vez implantado el catter y comprobada su dinmica, segn la normativa de cada
centro debe ser controlado peridicamente con el fin de evitar que la fibrina o cogulos
generen una disfuncin del mismo. Dentro de lo posible hay que dejar un pequeo volumen
de lquido (150-200 cc) con heparina, a los fines de evitar la concentracin de la fibrina y
que sto sea causal de obstruccin temprana o en los das o semanas sucesivas.
Es una complicacin tarda generada por una combinacin de factores, que se expresa como
erosin de la piel y del tejido celular subcutneo que rodea al manguito-cuff facilitando
su abocamiento o exposicin a piel. La exteriorizacin puede ser completa o incompleta
dependiendo del tiempo de duracin del proceso inflamatorio .
Como causas predisponentes podemos considerar:
- No haber respetado la distancia mnima de 2 cm hasta el sitio de salida en la piel.
- No respetar la configuracin del catter (memoria)
- Traccin repetida del catter .
- Emergencia del catter por una estra o por una cicatriz, o pacientes con tejido celular
subcutneo muy delgado.
- En el proceso de cicatrizacin la retraccin del trayecto subcutneo hace que el manguito
se aproxime a la piel .
- Infeccin del orificio de salida que en su progresin termina comprometiendo al cuff.
- Infeccin del tnel.
- Granuloma en el orificio de salida que en su reseccin puede exponer el cuff o quedar
muy prximo a l con la consiguiente contaminacin.
- Infeccin del tracto sinusal.
Cuadro clnico: edema , eritema , tumefaccin , dolor, con o sin secrecin por el orificio
de salida.
Administrar ATB hasta que se complete la extrusin . Si no realiza la extrusin completa en
forma espontnea, la decisin es hacerlo quirrgicamente sin demoras. Dicha ciruga se
realiza con anestesia local teniendo presente no daar el catter al efectuar las maniobras.
Situacin poco frecuente en abdmenes vrgenes; tener en cuenta aquellos pacientes con
cirugas abdominales previas, sobre todo las que involucran los espacios inframesoclicos,
que son las que pueden generar adherencias por la manipulacin de las asas intestinales.
La lesin de una vscera hueca es ms factible en el reingreso a dilisis peritoneal
despus de haber estado transplantado o luego de haber sido extrado el catter por
una peritonitis refractaria. Entonces, es necesario considerar que luego de un proceso
49
inflamatorio abdominal siempre pueden existir adherencias interasas , las mismas pueden
estar formando un conglomerado con escasa movilidad y estar adheridas entre s y/o al
peritoneo parietal.
Esta situacin invalidara cualquier mtodo percutneo, pero no a cielo abierto o por video,
donde se podr apreciar la cantidad, ubicacin, densidad de las adherencias, e incluso
efectuar adhesiolisis para generar un espacio adecuado.
La sintomatologa de la perforacin se observa al realizar la dinmica intraquirrgica:
lquido fecaloideo si se perfor intestino.
Tambin se puede perforar vejiga: el paciente con diuresis debe orinar previo al ingreso al
quirfano.
En el momento de la dinmica intraquirrgica ya se pueden sospechar las complicaciones.
Frente a posibilidad de perforaciones, el procedimiento debe resolverse a cielo abierto o
por laparoscopa.
- Relacionado al tipo de catter : el recto produce ms molestias que el coil, por las caractersticas que adopta el flujo al ingresar.
- Por desplazamiento o migracin del catter, por ejemplo al parietoclico quedando
fijado en esa posicin; en ese caso el dolor se puede percibir referido a un punto de la
pared abdominal.
- Por alta velocidad de infusin: disminuyendo la misma puede superarse el dolor
- Al terminar de vaciar la cavidad: la presin negativa de succin puede generar dolor.
Se suspende el drenaje en ese preciso momento y se procede a la infusin.
EROSION
Es un trastorno trfico que se puede presentar en una zona de piel que cubre el catter.
Generalmente registra como antecedente un proceso inflamatorio, el cual puede ser en el
tnel , o un traumatismo de la piel que recubre el catter. Tambin se puede presentar en
aquellos pacientes con poco panculo adiposo, o en los casos en que el cuff/catter queda
emplazado muy superficialmente.
Segn el cuadro clnico se pude realizar un reavivamiento de los bordes de la lesin o
plantear un recambio de catter.
HERNIA PERICATETER
Relacionada con el tipo de implante y experiencia del equipo quirrgico; por supuesto es
ms frecuente con el implante a cielo abierto . Se produce por la seccin del msculo o
cuando el msculo es muy dbil
Se plantea el diagnstico diferencial con un hematoma o con un absceso . Es de capital
importancia el cuadro clnico y la ecografa de partes blandas.
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CAPITULO 6
ADECUACIN DE LA DOSIS DE DILISIS PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee
Definicin de dilisis adecuada
Una dilisis adecuada podra definirse como aquella que, mediante la administracin de una
dosis efectiva de dilisis, es capaz de mantener al paciente clnicamente asintomtico,
razonablemente activo, y con una correccin suficiente de los componentes metablicos y
homeostticos alterados por la prdida de funcin renal.
La dilisis ptima puede ser definida como la dilisis que no aumenta, sino que puede
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la ERC (Enfermedad Renal Crnica) y la
dilisis.
La adecuacin en dilisis debe ser interpretada en el contexto de indicadores clnicos ms
que el mero logro del objetivo de remocin de fluidos y solutos. El clearence de pequeos
solutos es slo uno de los parmetros de insuficiencia renal que intenta optimizar la dilisis
peritoneal. El rin nativo realiza varias otras funciones adems del clearence de solutos;
por lo que extrapolar Kt/V urea con adecuacin es una simpleza.
El concepto y evaluacin de adecuacin debe incluir clearence renal y peritoneal,
presin arterial, estado de hidratacin y nutricin, apetito, nivel de hemoglobina y
respuesta a eritropoyetina, estado cido base y electroltico y homeostasis del metabolismo
seo mineral. As como el estado subjetivo y la capacidad de realizacin de actividades
habituales.
Componentes a considerar en la dilisis adecuada
Indicadores Clnicos: Ausencia de sntomas urmicos, apetito, buena apariencia.
Actividad fsica y mental apropiada.
Euvolemia y Presin arterial normal.
Homeostasis cido-base.
Control de los lpidos y del riesgo cardiovascular.
Estado de Inflamacin y Nutricin.
Homeostasis calcio/fsforo/hueso.
Aclaramiento de molculas medias.
Aclaramiento de pequeos solutos.
Debido a que la mayor parte de los componentes de la adecuacin de la dilisis descritos
anteriormente son difciles de cuantificar y dada la facilidad de medir los solutos de
pequea masa molecular (Kt/Vurea), stos han llegado a ser el estndar de valoracin de
los resultados de la dilisis.
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54
Caracterstica
de la MP
A/PA
SEN
B/PB
CARI
ISPD
DOQUI
A/PA
B/PB
A/PA
B/PB
A/PA
B/PB
Kt/V
Aclaramiento semanal de
creatinina (L/semana)
Mnimo 1.7
Optimo >1.8
Mnimo 1.7
Optimo 1.8
1.6
1.6
>1.7
>1.7
1.7
1.7
60
50
60
50
45
45
Adaptado de:
- la superficie corporal
- la FRR.
En el caso de una FRR significativa, se puede prescribir una Dilisis Peritoneal incremental
(1-3 cambios al da), en DPCA o DPA.
FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA PRESCRIPCION DE
DIALISIS PERITONEAL
Cuando un paciente inicia dilisis peritoneal (DP), para confeccionar la prescripcin del
tratamiento deben tenerse en cuenta varios factores:
-
La prescripcin de la dilisis peritoneal debe estar orientada a lograr una adecuada calidad
de vida del paciente , a prevenir o disminuir el riesgo de complicaciones a mediano y largo
plazo y a facilitar las actividades habituales evitando el agotamiento.
Presencia de funcin renal residual
La presencia de funcin renal residual est asociada a mayor sobrevida.
Se deben aplicar todas las estrategias que permitan su conservacin a lo largo del
tiempo evitando el uso de drogas nefrotxicas, deshidratacin, hipotensin y utilizando
drogas nefroprotectoras que tambin seran potencialmente protectoras de la membrana
peritoneal.
La funcin renal residual debe medirse como el promedio del clearence renal de urea y
creatinina normalizado para 1,73 m2 de superficie corporal.
Al prescribir DP se puede tomar en cuenta la funcin renal residual (dosis incremental)
o no (dosis completa). Comenzar con dosis incremental le permite al paciente realizar
menos intercambios, con menor riesgo de complicaciones infecciosas, menor exposicin a
la glucosa y mayor tiempo disponible.
Para mantener una dosis de dilisis adecuada, se debe medir en forma regular la funcin
renal residual, equilibrando su descenso con mayor dosis de dilisis peritoneal. Las normas
DOQI sugieren realizar su medicin cada dos meses.
Es opinin de este Grupo de Expertos que dicha medicin puede ser realizada
cada 3 meses.
Se considera que la depuracin renal y peritoneal no son equivalentes, a pesar de que se
suman para calcular el valor de Kt/V semanal.
57
Por otro lado en obesos y mujeres el volumen de distribucin es mayor al real, representando
un Kt/V menor al verdadero.
Para evitar estos errores existen dispositivos que miden el agua corporal y pueden resultar
de ayuda como la bioimpedancia o los Monitores de Composicin Corporal (BCM).
Transporte peritoneal de sustancias.
La membrana peritoneal de distintos individuos presenta distinta velocidad en el transporte
de solutos de bajo peso molecular, relacionndose con la tasa de transporte (d/p) y la
ultrafiltracin, ya que est relacionado el transporte de sustancias urmicas con el de
glucosa que funciona como agente osmtico.
El Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) descripto por Twardowski, es el ms utilizado para
clasificar al paciente en uno de cuatro tipos de transporte de solutos. La nomenclatura se ha
modificado, nombrndolos de acuerdo a la fisiologa de transporte en rpido, promedios y
lento. Este test ha sido estandarizado, el tradicional se realiza con una solucin de dextrosa
al 2.27% con 2000 ml de volumen con una duracin de 4 horas. Se miden los niveles de
creatinina en lquido peritoneal y plasma para clculo de d/p de creatinina de hora 2 y 4 y
los valores de glucosa en la solucin de dilisis a la hora 0, 2 y 4 del test a fin de valorar la
tasa de pasaje de la misma desde la cavidad al plasma.
Convencionalmente se toma el d/p de creatinina de hora 4 para la clasificacin del tipo de
transporte.
d/p creatinina hora 4
0,5 o menor
0,51 a 0,65
0,66 a 0,81
0,82 o mayor
Transporte
Lento
Promedio Lento
Promedio Rpido
Rpido
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-Bicarbonato:
Es el tampn fisiolgico del organismo, por lo tanto, corrige la acidosis de una manera ms
fisiolgica que el lactato.
No se encuentra an disponible en nuestro pas.
-Soluciones mixtas:
Algunas presentaciones comerciales ofrecen soluciones mixtas, con concentraciones diversas
de lactato (10-35 mmol/L) y bicarbonato (2-25 mmol/L), de pH neutro o fisiolgico.
No se encuentran an disponibles en nuestro pas.
Bibliografa Sugerida:
1.
2.
3.
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14.
15.
16.
17.
18.
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68
CAPITULO 7
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Dr. Roberto Barone
Peritonitis
Desde que se comenz a utilizar la dilisis peritoneal (DP) como terapia de reemplazo en la
insuficiencia renal crnica estado 5, se alcanz una constante mejora en el conocimiento
del manejo clnico, de laboratorio, de la farmacocintica de los antibiticos y en el desarrollo
tecnolgico de distintos tipos de catteres y dispositivos para eludir el ingreso de grmenes
a la cavidad peritoneal . A pesar de los avances mencionados, la peritonitis contina siendo,
aunque en menor medida respecto a los aos anteriores, la complicacin clnica mas
importante y causante del 15% de la falla del mtodo y del 2-3% de mortalidad. Alrededor
del 50 % de los pacientes desarrollan el primer episodio de peritonitis en el transcurso
del primer ao. La frecuencia en la aparicin de peritonitis es variada y afortunadamente
menor respecto a los inicios de la DPCA con series de 1,3 episodios por ao a 1 episodio
cada 40, 60 meses paciente y mejor an en los ltimos aos tanto en DPCA como en APD
, sin embargo an son observadas frecuencias elevadas de peritonitis incluso en pases de
alto desarrollo Tales variaciones se hallan ligadas a los adelantos mencionados y al grado
de especializacin de los centros.
Tras la aparicin de una peritonitis, los probables resultados son: curacin; extraccin del
catter por peritonitis refractaria con o sin laparotoma exploradora, dependiendo ella de
la persistencia y /o gravedad del cuadro y con transferencia del paciente a hemodilisis;
peritonitis esclerosante fulminante; peritonitis recurrente y fallecimiento. Por lo tanto
son de suma importancia el cultivo, el rescate de grmenes, asegurar que se cumpla el
tratamiento implementado, el seguimiento prudente y el conocimiento de los tiempos de
la evolucin favorable o desfavorable en razn de tomar las decisiones teraputicas ms
certeras y con menor riesgo para el paciente.
Etiopatogenia:
Aproximadamente el 80 % al 90 % de las peritonitis son de origen bacteriano.
En los ltimos aos, as como la mejora de los sistemas de desconeccin ha disminudo la
tasa de peritonitis, tambin la distribucin de los grmenes ha cambiado, con incremento
en la frecuencia de Gramnegativos (20-25%), a pesar de la predominancia de los
Staphylococcus epidermidis (30-45%) y aureus (10-20%) en la distribucin habitual. La
presencia de hongos se observa hasta en el 10% de las peritonitis y los cultivos negativos
hasta en el 20 % segun las series.
Definicin
La peritonitis en dilisis peritoneal, es la inflamacin habitualmente de presentacin
aguda de la membrana peritoneal, provocada generalmente por el ingreso de grmenes a
la cavidad peritoneal.
Terminologa
Recurrente: Ocurre dentro de las 4 semanas de haberse completado el tratamiento de un
episodio previo con un organismo diferente.
Recada o recidiva: Se presenta dentro de las 4 semanas de haberse completado el
tratamiento de un episodio previo con el mismo organismo o cultivo negativo.
Repetida: Se presenta despus de las 4 semanas de terminado el tratamiento de un
episodio previo con el mismo microorganismo.
70
Frecuencia de Peritonitis:
FP= Suma de meses-paciente / Nro de peritonitis
Ejemplo: 14 pacientes durante 15 meses = 210 meses-paciente
Episodios de peritonitis = 9
210 / 9 = 23.33
O sea un episodio cada 23,33 meses-paciente
Tasa de peritonitis:
Se la expresa como tasa anual:
TP= Nro de Peritonitis / (Meses de tratamiento / 12 meses)
TP= 9 / (210 / 12) = 0,51
Cualquiera de estas dos maneras de expresin tambin puede ser aplicada por agente
etiolgico, por ejemplo: 1 episodio cada X meses-paciente para Staphylococcus coagulasanegativo.
Otra forma de seguimiento de las infecciones y en particular en la compliance del
entrenamiento del paciente, es a travs de la permanencia libre de peritonitis en el primer
ao del tratamiento. Generalmente se utiliza el mtodo estadstico de supervivencia de
Kaplan-Meier tomando como el denominado punto final al primer episodio de peritonitis.
El monitoreo de la tasa de peritonitis en conjunto con el clculo de la permanencia libre de
peritonitis, como as tambin la tasa de peritonitis por grmen, son importantes para encarar
acciones de prevencin, fundamentalmente en cuanto a entrenamiento y reentrenamiento
de los pacientes .
71
Diagnstico:
El diagnstico de peritonitis depende de criterios clnicos y de laboratorio. Las
manifestaciones clnicas son variadas: el paciente puede presentarse asintomtico y con
lquido turbio o con sensacin de malestar abdominal y abdomen blando hasta intenso
dolor abdominal con signos de rebote y aspecto de abdomen agudo. Con ausencia de ruidos
hidroareos o abundantes; con diarrea o constipacin; sensacin de nuseas y /o vmitos.
La hipertermia y escalofros se observa en menos del 30% de las peritonitis.
A diferencia de las peritonitis por otras causas, la presencia de leucocitosis perifrica no
supera el 25% de los episodios, por lo cual no es norma la realizacin de hemograma.
La presencia de lquido peritoneal de aspecto turbio se observa en aproximadamente 97%
al 100% de las peritonitis. El aspecto puede ser desde ligera a mxima turbidez hasta
aspecto lechoso, con mnima o abundante fibrina en forma de hilachas o pelotones.
Es importante para el paciente reconocer el aspecto habitual del lquido peritoneal,
generalmente transparente y brilloso o amarillo mbar, dependiendo esa intensidad del
nivel de uremia del paciente. Adems, cabe destacar que muchas veces el paciente puede
presentar intenso dolor abdominal con lquido claro en el intercambio previo inmediato,
por lo que en stos casos, a pesar de la explicacin del paciente cuando se contacta con la
Unidad, se le indicar repetir nuevamente el intercambio de bolsa.
La turbidez del lquido puede tambin ser de tinte hemtico, secundaria a traumatismo por
desplazamiento del catter sobre la superficie peritoneal, perodo menstrual, peritonitis,
etc. La presencia de diarrea intensa en ausencia de peritonitis , tambin puede provocar la
aparicin de lquido peritoneal opaco y de leve turbidez.
El recuento de leucocitos en el lquido peritoneal es el mtodo diagnstico ms importante.
En condiciones normales el lquido peritoneal contiene monocitos, macrfagos y linfcitos.
El recuento celular normal es de hasta 100 clulas / L en DPCA. El diagnstico de
peritonitis se realiza ante la presencia de ms de 100 clulas / L con ms del 50%
de polimorfonucleares. Es posible, en ausencia de peritonitis, observar mayor nmero
de clulas por concentracin en el escaso volmen residual en dilisis intermitente con
peritoneo seco.
En los pacientes que se hallan en DPCA, la observacin de turbidez del efluente y el recuento
de clulas no suelen ofrecer dificultades para el diagnstico dado el tiempo de permanencia
del lquido peritoneal entre cada cambio, sin embargo en la modalidad de dilisis peritoneal
automatizada (DPA) , la corta permanencia entre cada ciclo puede dificultar la interpretacin
del recuento celular total , quizs no llegando a ms de 100 clulas, por lo que el recuento
diferencial y el porcentaje de polimorfonucleares determinarn el diagnstico. Por otra
parte, ante la duda , ms an cuando el paciente no presenta sintomatologa de dolor, es
conveniente infundir al menos 1 litro de lquido peritoneal y analizarlo luego de 2 horas
de permanencia.
La presencia de microorganismos en la tincin de Gram, es otro elemento que contribuye al
diagnstico pero no es imprescindible, suele ser positiva entre el 9% y 40% de las peritonitis.
72
Terapia Emprica
Las recomendaciones para el tratamiento de las peritonitis en diIisis peritoneal, tanto en
la terapia emprica como en el tratamiento especfico que se describir en los prrafos
subsiguientes, se hallan basados en los lineamientos sugeridos por la Sociedad Internacional
de Dilisis Peritoneal (ISPD) en 2010.
Una vez realizado el diagnstico de peritonitis, an sin la identificacin del microorganismo
causante, se debe iniciar el tratamiento de manera inmediata. Dependiendo del cuadro
clnico, se puede considerar la posibilidad de hospitalizacin o el manejo ambulatorio con
controles frecuentes; esta decisin depender de la intensidad del dolor, de parmetros
hemodinmicos y de la ansiedad que provoque en el paciente el cuadro clnico que presenta,
impidindole hacerse cargo del tratamiento en su domicilio.
En primer trmino, segn la intensidad del dolor, conviene realizar un intercambio de lavado
de la cavidad peritoneal que aliviar el malestar abdominal e iniciar luego la dosis de carga
del tratamiento intraperitoneal con los antibiticos segn el esquema elegido y heparina
(aproximadamente 2500 - 5000 unidades en la bolsa) con la finalidad de reducir la fibrina
que dificulta la ultrafiltracin. La utilizacin de aproximadamente 3 cc de lidocana al 2%
intraperitoneal alivia considerablemente el dolor . Todo procedimiento de colocacin de
medicacin en la bolsa de dilisis, se debe realizar con tcnica estril, aplicando en el
puerto de medicacin solucin de iodopovidona, alcohol al 70%, clorhexidina, etc. al
menos 5 minutos antes de la instilacin del medicamento.
La terapia emprica implica cobertura para los microorganismos Grampositivos y
Gramnegativos ms frecuentemente detectados en las peritonitis ligadas a la dilisis
peritoneal, a la espera de los resultados de la tincin de Gram y del rescate de grmenes en
los procesos de cultivo de la muestra. No existen indicaciones definitivas. Las siguientes
recomendaciones surgen de las experiencias publicadas y del Comit de Infecciones de la
sociedad internacional .
73
Gram (+)
Gram (-)
0 6 hs
Cefalosporinas de 1ra
Generacin o Vancomicina
Cefalosporinas de 3ra
Generacin o Aminoglucsidos
Figura 1
Terapia Especfica
Cuando el grmen es identificado, se debe proceder segn la sensibilidad. No obstante, las
recomendaciones para el tratamiento de los distintos microorganismos ms frecuentes se
detallan a continuacin:
74
Gram Positivos
Estafilococo coagulasa negativo: Se continuar slo con la cobertura iniciada para los
grmenes Gram positivos o segn la sensibilidad antibitica (figura 2). Se tratar durante
14 das. En caso de infeccin del orifcio de salida del catter y/o tnel se extender a 21
das. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejora se recultivar y se considerar la
posibilidad de extraccin del catter .
Mejora clnica
Sin mejora
(Persisten sntomas- lquido turbio)
Re cultivar y evaluar
14 das de terapia.
Con infeccin sitio de salida o tnel
14 a 21 das de terapia
y considerar remocin del catter
Figura 2
75
Staphylococcus Aureus
Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad
Suspender cobertura para Gram (-)
Sin mejora
(Persisten sntomas- lquido turbio)
Recultivar y evaluar
21 das de terapia.
Con infeccin sitio de salida o tunel
la remocin del catter podra ser
considerada
Figura 3
76
Figura 4
Gram negativos:
Pseudomonas spp: Bacilos aerobios estrictos, con elevado ndice de fracaso de los
tratamientos de este tipo de peritonitis. Las ltimas recomendaciones de la ISPD, contemplan
dos situaciones, sin y con infeccin del sitio de salida/tnel ( figura 5). En el primer caso,
se sugiere dos antibiticos con actividad para estos grmenes, por ejemplo continuar con
ceftazidima y agregar segn sensibilidad antibitica un aminoglucsido, quinolona oral,
piperacilina, etc. La duracin del tratamiento ser de 3 semanas ante la evolucin favorable.
Si no existiera mejora aproximadamente a las 96 hs., se debera recultivar y evaluar. De no
mejorar en 5 das, retirar el catter y continuar la terapia al menos dos semanas ms por va
I.V. Es conveniente evaluar colecciones intraabdominales con ultrasonido y/o tomografa
computada.
En la segunda situacin, coexistiendo la peritonitis con infeccin del orificio de salida/
tnel, se recomienda la remocin del mismo y continuar el tratamiento antibitico durante
al menos dos semanas.
77
Pseudomonas spp
Con infeccin del
catter con o sin ATB
previo
Retirar el catter
Mejora clnica
Terapia 21 das
Figura 5
Stenotrophomonas
Mejora clnica
Terapia 14-21 das
Sin mejoraclnica
(Persisten sntomas-lquido
turbio) Retirar catter
Mejora clnica
Terapia 21 - 28 das
Figura 6
Peritonitis polimicrobiana
Se consideran las siguientes situaciones: presencia de mltiples grmenes Gram negativos,
microorganismos Gram positivos y Gram negativos simultneamente , o bien mltiples
grmenes Gram positivos (figura 7). En el primer caso, existe una elevada sospecha
de perforacin de vscera hueca, ms an ante la presencia de hongos, por lo que es
mandatorio la hospitalizacin del paciente, la cobertura antibitica para grmenes aerobios
entre otros Enterococcus spp y anaerobios con la pertinente y urgente interconsulta con
el equipo quirrgico e infectologa dada la posibilidad de una inminente laparotoma
exploradora. Si la evaluacin clnica-quirrgica y estudios complementarios (ultrasonido,
tomografia, laboratorio, etc) determinan la exploracin quirrgica con el hallazgo de
patologia intraabdominal (colecciones, abscesos, etc), luego de la misma con retiro del
catter continuar el esquema teraputico, por ejemplo: ampicilina + metronidazol +
cefalosporina de 3ra generacin aminoglucsido (evaluar antibiograma). El tiempo de
tratamiento ser no menor a 14 das segn la evolucin.
79
Metronidazol +
ampicilina,ceftazidima o
aminoglucsido
Continuar tratamiento
segn sensibilidad
Urgente evaluacin
quirrgica
Si laparotoma patologa
intraabdominal , absceso
retirar catter
Cultivo Negativo
El Comit de la Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal para el Tratamiento de las
Peritonitis del ao 2010 sugiere que iniciada la terapia emprica y no habindose obtenido
desarrollo de grmenes, ante la mejora de la infeccin se tendra que continuar con el
tratamiento durante 14 das. En caso de no existir mejora, repetir los exmenes de laboratorio
con cultivos para los microorganismos comunes, los exigentes (ureaplasmas, micoplasmas,
clamidias, Granulicatella spp., etc.), y los poco frecuentes (hongos, aeromonas, etc.). Si
el cultivo resultara positivo se ajustar el esquema antibitico, si el cultivo fuera negativo
80
Cultivo Negativo
Das 1 y 2
Terapia Emprica
Da 3 -Cultivo NegativoEvaluacin clnica
Recuento de clulas y frmula
Mejora clnica infeccin en
resolucin
Terapia inicial 14 das
Cultivo (+)
Ajustar terapia
Tiempo de tratamiento
segn germen
Cultivo (-)
Mejora clnica
Contina ATB
14 das
Figura 8
Peritonitis Mictica
La frecuencia de aparicin de peritonitis mictica, es de aproximadamente 2% - 10 % del total.
Clnicamente no difiere de los sntomas observados en las de origen bacteriano y tampoco en las
puertas de ingreso de los grmenes. Sin embargo, existen factores de riesgo a tener en cuenta en
la aparicin de estas infecciones: tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro,
peritonitis bacteriana reciente, diabetes, hospitalizacin, husped inmunocomprometido,
candidiasis extraperitoneal, desnutricin , perforacin intestinal, etc . El 90 % de los hongos
son de la especie Cndida y entre ellas C. albicans como la ms frecuente. Ante la posibilidad de
colonizacin del catter peritoneal y difcil resolucin de la infeccin, dada la mala penetracin
de los antimicticos en la cavidad peritoneal que adems son irritantes y dolorosos, y a los efectos
de preservar la membrana peritoneal, la extraccin del catter es la indicacin mas apropiada.
Por otra parte, ante la evidencia de hongos se aconseja iniciar tratamiento con anfotericina B
por va parenteral junto con 5fluocitocina. La identificacin del hongo nos puede ayudar para
utilizar un tratamiento mas especfico (Figura 9).
81
Hongo identificado
Remover catter
Terapia inicial
fluocitocina +
anfotericina B (IV)
mg 10 das
o
posaconazole 400 mg
2 x da 6 meses
Candida
Albicans
caspofungina
70mg IV carga
50 mg manten.
Hongos
filamentosos
Figura 9
Aspergillus
Candida
no albicans
una absorcin adecuada. Adems, respecto al uso de las cefalosporinas en las peritonitis
que cursan los pacientes en APD, la frecuencia de los ciclos determina un lavado
del antibitico de la cavidad peritoneal no alcanzando probablemente la concentracin
inhibitoria mnima necesaria, por lo que medidas tales como la transitoria modificacin en
la programacin de la cicladora aumentando la permanencia del lquido entre los ciclos o el
pasaje a sistema manual por algunos das hasta la resolucin del cuadro son recomendadas
como as tambin el agregado de una dosis del antibitico en un cambio manual extra
(opinin)
Respecto a la vancomicina, Bastani observ que la absorcin de la vancomicina por
va intraperitoneal es del 74 % con el peritoneo inflamado y del 51 % con el peritoneo
no inflamado. Bunke y Pancorbo encontraron similares niveles de absorcin, 54 %
y 65 % respectivamente con el peritoneo no inflamado. Teniendo en cuenta las ltimas
consideraciones, conociendo que la absorcin de la vancomicina intraperitoneal es mayor
con el peritoneo inflamado y disminuira con la mejora del paciente, la dosis a nivel
intraperitoneal podra ser ineficiente con niveles sricos de vancomicina por debajo de
la CIM (15g/ml), disminuyendo el porcentaje de curacin, con recadas o peritonitis
refractarias.
en
Dilisis Peritoneal
Cefazoln
Tobramicina
Fluconazol
83
84
Bibliografa Sugerida:
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85
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23.
24.
25.
26.
86
CAPITULO 8
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL
Dra.Rosanna Garfalo
La infeccin del orificio de salida es una de las principales causas de retirada del catter
peritoneal.
La disminucin en la incidencia de peritonitis observada por el avance de las medidas
tcnicas, conectologa y prevencin, no ha impactado proporcionalmente en el nmero de
infecciones del orificio de salida y tnel. A su vez, cuando se asocian a peritonitis, stas
tienen peor pronstico, con mayor probabilidad de remocin del catter.
La infeccin puede afectar la zona del orificio de salida, luego el cuff externo, el tnel
y finalmente el cuff interno. Las distintas publicaciones muestran tasas de 0,18 a 0,30
episodios/paciente /ao.
Otros: Mycobacterias
Actynomices
Hongos (Cndida y Zygomycosis)
El 70% son causada por Stafilococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.
Adecuar el tratamiento ATB segn el resultado del cultivo.
Para el Stafilococcus aureus agregar Rifampicina 600 mg/dia por 7 das. No darla nunca
como monoterapia.
En la infeccin por Pseudomona aeruginosa si la resolucin es lenta o es recurrente dar un
segundo antibitico antipseudomona, aminoglucsidos o Cefatzidima IP por ejemplo.
El tratamiento debe continuar hasta que el sitio de salida est normal, mnimamente 2
semanas y probablemente sea necesario 3 semanas en infecciones por Pseudomona
aeruginosa.
Si luego de un tratamiento prolongado con el ATB adecuado no se resuelve la infeccin,
se puede reemplazar el catter estando bajo tratamiento ATB o , como alternativa, la
exteriorizacin del manguito externo y pelado. Tras este procedimiento hasta un 50% de
las infecciones por Estafilococo A se asocian a peritonitis, lo que lleva a retirada del catter
frecuentemente.
Si se sospecha infeccin del tnel realizar evaluacin mediante ecografa.
Evaluar portadores nasales de Stafilococcus aureus . Tratar con Mupirocina, TMS o
Rifampicina.
La curacin del orificio de salida cicatrizado coincide con el aseo diario personal.
Lavado con agua y jabn lquido o champ neutro . En los casos de riesgo (diabticos,
deficitaria higiene personal, etc) se puede utilizar antisptico, amuchina.
Secarlo con gasa estril
Cubrirlo con gasa y fijarlo, evitando el contacto con la regin perineal. Puede
quedar descubierto una vez que est totalmente cicatrizado, ad referndum del
Equipo de Salud.
Siempre debe permanecer fijado a fin de evitar el movimiento de pistn y
microtraumatismo.
90
Bibliografa Sugerida:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
91
92
CAPITULO 9
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DILISIS PERITONEAL
Silvia C. Predari*, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutirrez, Jorge E. Santoianni
Departamento de Microbiologa, Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari UBA. *Correspondencia. E-mail: predari.silvia@lanari.fmed.uba.ar
Las complicaciones infecciosas continan siendo el principal factor de morbilidad de los
pacientes en dilisis peritoneal (DP). Pueden ser leves como la infeccin del sitio de
salida o graves como la peritonitis, la cual puede conducir a la exclusin transitoria o
definitiva del paciente del programa de DP y ser responsable, en un 4 % - 6 % de los
casos, de la muerte atribuible al proceso infeccioso.
Peritonitis fngica
La peritonitis fngica (PF) es una complicacin infrecuente pero grave de la DP. Se presenta
entre el 1,3 % - 15 % de los episodios de peritonitis infecciosa pero la mortalidad puede
superar el 25 % de los casos . Los hongos prevalentes corresponden a las distintas especies
del gnero Candida. En una evaluacin de los episodios de PF en un perodo de 25 aos
realizada en el Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari - UBA por Predari et al. , la
frecuencia detectada fue de 4,37 % y la tasa de 0,06 episodios / paciente - ao. Los agentes
etiolgicos fueron: 5 Candida albicans, 1 Candida parapsilosis, 1 Candida glabrata y
1 hongo filamentoso Neosartorya hiratsukae, con 3 / 8 episodios polimicrobianos con
96
Peritonitis micobacteriana
La peritonitis por micobacterias es una entidad rara, la incidencia oscila entre el 0,7 % 3 %. En los pases en vas de desarrollo donde la tuberculosis es una endemia, debe ser
considerada frente a un dializado turbio (con predominio de PMN o de linfocitos en el
conteo celular diferencial), por lo general sin microorganismos, y en un paciente con un
cuadro clnico y epidemiolgico compatible que no responde a la terapia emprica (1, 23,
24).
Se la investiga mediante la concentracin de la mayor cantidad posible del dializado
remanente que se guard en heladera (no menos de 150 ml) (Figura 1). Se pueden inocular
medios lquidos, alrededor de 2 - 5 ml del nuevo sedimento lavado en un frasco para
hemocultivo automatizado tipo Bactec Myco / F Lytic (BD-Becton Dickinson), en el MB/
BacT Alert 3D (bioMrieux), en el Bactec MGIT 960 (BD-Becton Dickinson), en el medio
de Middlebrook, u otros. Tambin pueden utilizarse medios slidos (aunque el crecimiento
de las micobacterias es ms lento que en los medios lquidos), como los medios tradicionales
de Lowenstein Jensen y Stonebrink, entre otros. Todos se incuban a 35 C- 37 C y segn
el mtodo, hasta 60 das.
Las micobacterias ms frecuentemente aisladas son: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
abscessus, Mycobacterium chelonae y otras micobacterias ambientales.
97
Peritonitis viral
La peritonitis viral es una entidad sumamente rara, o tal vez, subdiagnosticada. Se debera
pensar en ella en un contexto clnico compatible, sin respuesta al tratamiento emprico
convencional y con predominio linfocitario en el dializado .
Procesamiento: con uno de los hisopos realizar las coloraciones de Gram, Giemsa y
Ziehl Neelsen. Con el segundo hisopo realizar las siembras segn lo observado en las
coloraciones. Mnimamente, en agar sangre ovina al 5 % (ASO), medio EMB Levine, en
caldo BHI y en el medio tioglicolato. Si se vieran elementos levaduriformes en el Gram,
agregar una placa de CHROMagar Candida. Los medios de aislamiento se dejan en
incubacin a 35 C - 37 C durante no menos de 3 das y los medios de enriquecimiento 7
das. Si hubiera levaduras en muy bajo inculo (que no se observan en las coloraciones),
van a desarrollar en el caldo BHI al cabo de unos das de incubacin.
98
La infeccin relacionada al tnel suele estar asociada a la infeccin del orificio de salida y
representa un riesgo elevado de peritonitis. Se presenta con:
- eritema, edema, tumefaccin y dolor en la regin del trayecto subcutneo del catter.
- la secrecin puede ser intermitente o crnica y de aspecto purulento, sanguinolento
o viscoso, de aparicin espontnea o al presionar el manguito. Un mnimo exudado seroso
en forma espordica se considera normal.
- Puede no ser detectable al examen mdico y requerir ultrasonografa.
Los agentes etiolgicos son los mismos que los involucrados en la infeccin del orificio de salida.
Cuando el tratamiento mdico no prospera y se asocia con peritonitis (con el mismo
microorganismo), se debe remover el catter.
Preferimos el ltimo mtodo porque es simple, puede ser realizado en cualquier laboratorio
de Microbiologa y brinda muy buena informacin.
Cada uno de los dos segmentos remitidos es cortado en fragmentos de 4 cm. Del segmento
intraperitoneal se obtienen de 3 - 4 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en una placa de ASO
y luego se lo coloca en un tubo con 9 ml de caldo BHI, a otro fragmento se lo coloca en 9
ml de caldo Sabouraud glucosado y a ambos tubos se los agita en vrtex para desprender el
material (pus, sangre fibrina, etc.) y liberar las bacterias adheridas a las superficies externa
e interna de los fragmentos del catter. Al tercer fragmento se lo coloca en 9 ml de medio
tioglicolato y se agita suavemente por rotacin. Del segmento intermanguitos o tnel se
obtienen 2 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en la placa de ASO y luego se lo coloca en
un tubo con 9 ml de caldo BHI y se agita en vrtex, al otro fragmento se lo coloca en 9
ml de medio tioglicolato y se agita suavemente por rotacin.
Las placas de ASO se incuban al menos de 3 das y los medios lquidos durante 7 das a 35
C - 37 C.
infeccin .
Existen otros mtodos para la deteccin, identificacin y tipificacin de los microorganismos
como son los mtodos moleculares (PCR, PCR en tiempo real, secuenciacin, hibridacin
in situ, etc.) que pueden ser tiles, sobre todo, en el estudio de las peritonitis virales y
cuando el paciente ya ha recibido terapia antimicrobiana. Por el momento complementan
los mtodos de diagnstico convencionales, pero tienen un futuro promisorio .
La complementacin y el fluido intercambio en el trabajo interdisciplinario optimizan
los mtodos diagnsticos y en consecuencia el tratamiento y la buena evolucin de los
pacientes. Finalmente, la educacin continua de todo el equipo de salud, y del paciente y
su entorno familiar en el hospital y en su casa (vigilancia), facilita y mejora la estada del
paciente en el programa de dilisis peritoneal.
Bibliografia sugerida:
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103
104
CAPITULO 10
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
Dra Ana Mara Sesin Dra. Irene E. Hendel
Hernias
Fugas (precoces y/o tardas)
Edema Genital
Hidrotorax
Lumbalgia
Hemoperitoneo- Neumoperitoneo- Quiloperitoneo
Dificultad en el In/Out
Dolor a la infusin
Perforacin intestinal
Las complicaciones mecnicas de la Dilisis Peritoneal son aquellas complicaciones
no infecciosas relacionadas al catter: proceso de insercin, incremento de la presin
intraabdominal por la presencia de dializado en la cavidad peritoneal , mal funcionamiento
del catter, problemas secundarios a eventos abdominales y accidentes del catter.
1. Complicaciones
intraabdominal
1.1.
relacionadas
con
el
incremento
de
la
presin
Hernias
Tipos de hernias:
- Umbilicales.
- Inguinales: directas o indirectas a travs de un processus vaginalis permeable, ms
comunes en varones, muy frecuentemente bilaterales.
- Incisionales: 20% de las hernias se producen a travs de la incisin quirrgica de la
colocacin del catter o de otras incisiones abdominales.
- Pericatter o peri-orificio de salida (variedad de incisional).
- Epigstricas.
- Otras localizaciones ms raras: diafragmticas (orificio de Bochdalek, foramen de
Morgagni, hiato esofgico), orificio obturador, cistocele, enterocele.
Diagnstico previo de hernias en pacientes para DP
Evaluar exhaustivamente la pared abdominal previo a la colocacin del catter, para
buscar hernias u otros defectos de la misma . El paciente debe ser explorado sentado y en
bipedestacin y realizando maniobras de contraccin de la pared abdominal, que aumenten
la PIA (Valsalva, ejercicios isomtricos).
Diagnstico de la hernia desarrollada durante la DP
Clnica tpica de hernia, como tumoracin palpable o visible generalmente indolora, aunque
tambin es posible la aparicin de dolor espontneo o a la presin.
En raras ocasiones pueden aparecer complicaciones, como la incarceracin o estrangulacin,
con mayor riesgo en las hernias de orificio menor. Tambin es posible la disminucin del
volumen de drenaje en los intercambios por fuga interna de lquido peritoneal (efraccin
saco herniario).
En ocasiones es preciso recurrir a medios diagnsticos complementarios, como ecografa,
con la cual se puede delimitar su extensin o realizar un diagnstico diferencial entre la
106
apariencia slida de una hernia respecto a una coleccin lquida, que caracteriza a otras
entidades como hematomas, seromas o abcesos; gammagrafa o TAC con contraste
intraperitoneal, o RNM utilizando el lquido peritoneal como elemento de contraste.
En la hernia inguinal debe realizarse diagnstico diferencial con hidrocele u otras patologas
escrotales o testiculares.
En la umbilical, la tomografa no es necesaria por que el diagnstico es obvio.
Prevencin y Tratamiento de las hernias en pacientes en DP
Prevencin:
Reparar antes o en el mismo acto de colocacin del catter peritoneal, en especial las
hernias pequeas, por el mayor riesgo de incarceracin o estrangulamiento .
Evitar la lnea media en el procedimiento de implante, por el mayor riesgo de desarrollo de
hernias. Es preferible colocarlo con una incisin paramediana.
Otras medidas de prevencin :
Evitar el estreimiento (dieta rica en fibra, laxantes), el ejercicio fsico intenso, y
la tos persistente.
Dilisis peritoneal automtica, con da seco o con bajos volmenes en la
permanencia diurna, tiene menor incidencia en el desarrollo de hernias.
Examinar cualquier paciente que se presenta con una peritonitis para descartar la
eventual presencia de pequeas hernias estranguladas, stas pueden conducir a
filtracin transmural de bacterias y peritonitis. La sospecha se incrementa cuando
la peritonitis es a Gram (-). El prolapso uterino ( no realmente una hernia) puede
algunas veces ser manejado con un pesario, pero finalmente puede ser necesaria
la histerectoma.
Tratamiento:
Muy aconsejable la correccin quirrgica, con malla de polipropileno (tcnica de
Lichtenstein) , de buena calidad siempre que sea posible . La colocacin de malla disminuye
la tasa de recurrencias y permite la reiniciacin de la DP en menor plazo de tiempo .
La reparacin quirrgica de la hernia: se realizar como en cualquier otro paciente no
urmico, sin abrir el peritoneo. En lo posible no hacerla con mtodos laparoscpicos.
El lquido peritoneal debe ser totalmente drenado, antes de la intervencin.
Las mallas de polipropileno de buena calidad brindan seguridad en cuanto a sus
resultados de sostn y poco riesgo infectolgico. No se observaron mayores ndices
de peritonitis en pacientes con dichas mallas, si bien tericamente podran ocurrir
complicaciones, en especial en pacientes con desnutricin severa y en funcin de la
destreza del cirujano.
El paciente debe ser advertido de consultar con el mdico ante cualquier hernia dolorosa o
irreductible. El tratamiento quirrgico ser de urgencia, si existe estrangulacin.
Medidas conservadoras: pueden aplicarse en pacientes con contraindicacin mdica
107
La toracocentesis es un mtodo de alto riesgo, que debe ser realizado solo en casos extremos,
cuando se trate de un gran derrame pleural.
Para demostrar la comunicacin anatmica, se sugiere:
-Peritoneografa contrastada (TAC abdominal con infusin de iotalamato intraperitoneal).
-Gammagrafa con infusin intraperitoneal del radioistopo .
-Resonancia magntica: los electrolitos contenidos en la solucin de dilisis, pueden servir
como medio de contraste y de esta manera visualizar la fuga (se evita el gadolinium, que
puede producir fibrosis nefrognica sistmica).
-Tratamiento.
La medida ms importante es la interrupcin de la DP (con drenaje total de la cavidad
peritoneal) entre 2-6 semanas y transferencia temporal a HD si no hay suficiente diuresis
residual que le permita permanecer ese tiempo sin dilisis. Con esta medida, se pueden
resolver la mitad de los casos.
Otra alternativa secundaria: DP con pequeos volmenes, en posicin semisentado.
Otros tratamientos estarn indicados en aquellos casos en que sea necesario mantener
al paciente en DP, por imposibilidad de transferirlo a hemodilisis, o por decisin del
enfermo, informndole riesgos y beneficios:
La pleurodesis qumica convencional, con agentes esclerosantes (sangre autloga,
tetraciclina, talco, cola de fibrina, acetonida triamcinolona) produce una reaccin inflamatoria,
con posterior fibrosis pleural que puede obliterar la comunicacin pleuroperitoneal. No hay
evidencia de la superioridad de alguno de los agentes esclerosantes sobre el resto.
La resolucin definitiva del defecto pleuroperitoneal en los casos en que las medidas
anteriores sean insuficientes y el paciente deba permanecer en DP o ante imposibilidad
de transferencia a HD, puede consistir en ciruga, mediante toracotoma y reparacin con
sutura directa y/o reforzamiento con parches de tefln.
La videotoracoscopa permite la realizacin de la pleurodesis o reparacin quirrgica con
una menor agresividad.
1.4. Dolor de espalda
Patognesis: La presencia de dializado en la cavidad peritoneal eleva la presin
intraabdominal y cambia el centro de gravedad hacia delante, produciendo stress lordtico
sobre las vrtebras lumbares y msculos paravertebrales. En individuos predispuestos,
la mecnica vertebral alterada puede conducir a exacerbacin de sntomas de los filetes
posteriores o del citico. Una musculatura abdominal anterior laxa, incrementar este
efecto.
Tratamiento. Reposo en cama y analgesia son importantes cuando los sntomas son
agudos. Algunos pacientes se benefician con la realizacin de cambios ms frecuentes con
menores volmenes. Si es posible , la dilisis con cicladora y un pequeo volumen para el
da hmedo, o directamente abdomen seco durante el da, modifican el stress lordtico en la
columna lumbar. Lo ideal sera que el paciente realice ejercicios de fortalecimiento lumbar,
111
DIAGNOSTICO:
-
atrapamiento del catter por el epipln, o por la presin creada en estructuras vecinas
(recto, vagina, cordn espermtico) durante la infusin. Las ltimas dos causas son
comunes, y requieren a menudo la reposicin del catter para resolver el problema.
Adicin de alcalinos a la solucin de dilisis: alterando el pH de la solucin de
dilisis mediante la infusin de bicarbonato de sodio puede algunas veces mejorar
el dolor relacionado con el bajo pH. Se pueden agregar 4-5 mEq/l, que evita la
sobrealcalinizacin, pero mejora el pH. Si se le agrega bicarbonato a la solucin de
dilisis, debe tenerse en cuenta que se est aumentando la transferencia de bases al
paciente. Asimismo, como toda adicin de medicamentos en bolsa, debe ser realizada con
las medidas de asepsia habituales (desinfeccin del puerto de ingreso en la bolsa, etc).
Las soluciones basadas en bicarbonato , que ya estn disponibles en otros pases,
facilitan el manejo de este problema.
Evitar el sobrecalentamiento de la bolsa, no slo por el dolor, sino por el riesgo de
caramelizacin, alta produccin de AGEs, toxicidad celular, etc.
2.6. Perforacin intestinal
Bibliografa Sugerida:
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118
CAPITULO 11
PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION.
Dra. Cristina Vallv, Dra. Gabriela Gonzalez
Actualmente, es conocido el concepto de Dilisis Peritoneal como primera terapia
dialtica, refiriendo a los beneficios que conlleva comenzar con dilisis peritoneal (DP)
cuando se requiere de Terapia Sustitutiva Renal (TSR).
La DP, la hemodilisis (HD) y el trasplante renal (Tx), presentan complicaciones o fallos
de la tcnica que requieren el traslado de pacientes a otra TSR.
En este apartado analizaremos las causas por las cuales los pacientes tratados con DP
pueden presentar problemas de ultrafiltracin (UF) y cul es el momento adecuado para
indicar la transferencia a HD.
La DP se comporta como un tratamiento similar al de la HD, sin embargo, una de sus
desventajas es la frecuente salida del programa que dificulta la permanencia por ms de
10 aos.
En Argentina, la sobrevida de la tcnica es del 93%, 84%, 74%, 61%, y 39% a los 12, 24,
36, 60, y 96 meses, respectivamente.
Las principales razones de salida del mtodo (drop-out) son las peritonitis (54.7%), baja
ultrafiltracin o dilisis inadecuada (22%), decisin del paciente o la familia (16%), y otras
causas (8%).
En nuestro pas, sobre un total de 494 pacientes reportados en Peritoneal Dialysis
International en 2011, que salieron de programas de DP, 178 (36%) fallecieron, 201
(40.7%) fueron transferidos a hemodilisis, 75 (15.2%) recibieron un trasplante renal, en
38 (7.7%) se perdi su seguimiento y 2 (0.4%) recuperaron la funcin renal. La principal
causa de transferencia a HD en dicho estudio fue la peritonitis (54.7%), seguida por baja
ultrafiltracin.
INTRODUCCIN
Los pacientes con Enfermedad Renal Crnica presentan inadecuado manejo del balance
hidroelectroltico, aumentando la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es por ello que
uno de los objetivos de la TSR debe ser corregir la sobrecarga de volumen, a fin de mejorar
la presin arterial, los edemas, la hipertrofia de ventrculo izquierdo y la sobrevida.
La DP es una tcnica que se caracteriza por ser continua, permitir un ptimo estado de
hidratacin, sin fluctuaciones y con mayor estabilidad hemodinmica.
No obstante, no siempre es posible alcanzar el objetivo del adecuado estado de hidratacin
o normovolemia.
La hipertensin arterial tiene una prevalencia estimada del 29% al 80% en los pacientes
119
Guas, no tienen alternativas de otra TSR, ya sea por agotamiento de accesos vasculares,
intolerancia a la HD- fsica o psquica-, lugar de residencia lejano a los centros de
hemodilisis, imposibilidad de transplante, etc.
La posicin a la que adhieren los participantes en estas ADAPTACIONES ARGENTINAS
es que el objetivo primordial debe ser conseguir un peso ptimo, definido clnicamente
como el peso donde el paciente se encuentre libre de edemas, con cifras normales de TA
y sin signos de hipovolemia como hipotensin o calambres, es decir, un estado lo ms
cercano posible a la euvolemia.
Los participantes en estas ADAPTACIONES consideramos que ese objetivo puede
alcanzarse con niveles variables de UF.
Manejo de sobrehidratacin con membrana peritoneal (MP) indemne:
Ante el estado de sobrehidratacin y/o dficit de UF en un paciente en DP, el primer objetivo
es discriminar entre causas ajenas a la membrana peritoneal y alteraciones propias de la
misma.
Evaluacin de causas de sobrecarga de volumen ajenas a la Membrana Peritoneal:
Cuando hay sobrecarga de volumen con indemnidad de la Membrana y un PET que no
cambi, realizar diagnstico diferencial entre:
- Constipacin, obstruccin por fibrina o cogulos, fugas, malposicin del catter
(migracin, atrapamiento por el epipln)
- Incumplimiento en la prescripcin (nmero de cambios, concentraciones de
solucin de dilisis, ingesta excesiva de sal o lquidos),
- prescripcin inadecuada de acuerdo al tipo de peritoneo en funcin del PET
(ejemplo: uso de permanencias largas en rpidos transportadores)
- prdida de la funcin renal residual sin ajustar la prescripcin para mejorar la
UF.
Valoracin de la funcin de la Membrana Peritoneal
La evaluacin funcional de la membrana peritoneal comprende dos componentes:
- La ultrafiltracin.
- El transporte de solutos de pequeo peso molecular.
Tradicionalmente esta valoracin se ha hecho por el PET.
Esta prueba ha sido estandarizada para la interpretacin de ambos componentes, realizndose
tradicionalmente con soluciones con dextrosa al 2,3% / 2,5%, permitiendo una evaluacin
del transporte de solutos de pequeo peso molecular, aunque representa un dbil estmulo
osmtico para detectar el grado de UF.
El PET modificado es una prueba consistente en sustituir la solucin de dextrosa
al 2,3%/2,5% por una solucin al 4,25%, consiguindose as un mximo estimulo
osmtico.
122
123
un verdadero fallo de UF) y estar explicada por problemas mecnicos, fugas o una alta
reabsorcin linftica-tisular, que tambin debern evaluarse.
Bajo volumen de drenaje con transporte promedio-lento o promedio-rpido
(Fallo tipo III):
Puede obedecer a diversas causas:
- Fugas o problemas mecnicos.
- Reabsorcin linftica y/o reabsorcin tisular.
En el caso de FUF por una alta reabsorcin linftica-tisular, la disminucin de la
concentracin de Na+ del dializado (Sieving de Na+) es normal: al ser la UF transcapilar
normal, el paso de agua debido al gradiente osmtico a la cavidad peritoneal diluye el Na+
en forma normal.
La reabsorcin de lquido peritoneal por parte de los linfticos no altera la concentracin
de los solutos en el dializado.
El diagnstico es por exclusin, descartando otras causas, como las mecnicas y las
deficiencias de aquaporinas.
- Deficiencia de Aquaporinas:
Se ha demostrado la existencia de aquaporinas 1 y 3 en los canales de agua transcelulares
(ultraporos) en el endotelio capilar y en el mesotelio del peritoneo.
Existen varios mtodos indirectos para estimar la magnitud del transporte de agua mediado
por las aquaporinas.
El referido Sieveng de Na+ es el ms simple: la concentracin de Na+ disminuye durante
la fase inicial de la permanencia de las soluciones hipertnicas (al 4,25%), alcanzando
su valor mnimo despus de 60-120 minutos (disminuir al menos un 5% en la primera
hora).
Por lo tanto el D/P de Na+ ofrece informacin del transporte de agua a travs de estos
canales, observndose en los pacientes con dficit de aquaporinas una menor disminucin
de la concentracin de Na+ en el dializado.
Otra forma simple de valorar el transporte por aquaporinas es calcular la diferencia neta de
la UF obtenida a las 4 horas de permanencia entre una solucin de glucosa al 1,5% con otra
al 4,25%. Esta ltima solucin crea un mayor gradiente osmtico cristaloide y por tanto
aumenta el transporte de agua por los canales de aquaporinas. Un incremento de UF entre
ambas soluciones menor al esperado puede sugerir un dficit de aquaporinas.
En el PET modificado, utilizando bolsa de 4,25%, en la primera hora de permanencia
la disminucin del Na+ es mxima, debiendo alcanzar al menos una reduccin del 5%
respecto a la concentracin de la hora 0.
125
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129
130
CAPITULO 12
PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
La dilisis peritoneal prolongada requiere preservacin de las funciones de transporte
de la membrana peritoneal. La membrana peritoneal expuesta al medio urmico y a las
soluciones de dilisis sufre cambios estructurales y funcionales. Estos cambios han sido
investigados en estudios de biopsias peritoneales, siendo los ms relevantes la prdida de
clulas mesoteliales, engrosamiento de la capa submesotelial, engrosamiento progresivo de
la capa subendotelial de los vasos peritoneales con disminucin de su luz y neoangiognesis.
Aumentan con el tiempo de exposicin a DP y produciran cambios funcionales en
la membrana como aumento del transporte de solutos y reduccin de la ultrafiltracin.
El aumento de transporte de solutos estara asociado a la neoangiognesis (aumento
de la superficie vascular peritoneal efectiva), mientras que el fallo de ultrafiltracin es
multifactorial. Estara relacionado con el aumento de transporte de glucosa, que produce
disipacin rpida de la cavidad, y con la disminucin de la conductancia osmtica de la
membrana a la glucosa como consecuencia de la fibrosis.
Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en estos cambios no son totalmente conocidos.
El sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA), jugara un rol importante.
Uno de los estmulos ms importantes para la activacin del SRAA es la presencia de
glucosa, como se observa en mltiples tejidos de pacientes diabticos. La exposicin de las
clulas mesoteliales a un ambiente rico en glucosa estimula la activacin de SRAA que a
su vez aumenta la expresin del Factor Transformador de Crecimiento (TGF ) que se
asocia con fibrosis mesotelial y disfuncin de la membrana, y del Factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) que sera el responsable del aumento de la superficie
vascular peritoneal efectiva, induciendo vasodilatacin, stress oxidativo y formacin de
nuevos vasos. Estos factores de crecimiento a su vez pueden ser regulados por citoquinas
pro inflamatorias.
Las clulas mesoteliales pueden sufrir una transformacin a clulas fibroblsticas (funcin
reparativa) luego de determinados estmulos (exposicin a altas concentraciones de glucosa,
episodios infecciosos reiterados), produciendo fibrosis y prdida de ultrafiltracin.
Posibilidades teraputicas
Medidas generales
-
Reposo Peritoneal
Suspender DP transitoriamente continuando el paciente tratamiento con hemodilisis, permitira la re-mesotelizacin del peritoneo en aquellos pacientes que
desarrollan a lo largo del tiempo un peritoneo de transporte rpido con fallo de
ultrafiltracin y requerimiento de bolsas al 4.25% para mantener la euvolemia.
Esta estrategia permitira disminuir la inflamacin, disminuyendo el clearence de
pequeos solutos, evitando la rpida disipacin de la glucosa y favoreciendo la
ultrafiltracin.
132
N- Acetylcistena
El aumento de stress oxidativo y la inflamacin crnica han sido demostrados en
los pacientes en dilisis. Los ROS producen un efecto deletreo en varias clulas y
pueden contribuir a la aterognesis. El tratamiento con drogas antioxidantes reducira los niveles de sustancias pro inflamatorias y la glicosilacin de las protenas.
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133
134
CAPITULO 13
ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PREE.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO
Dra. Irene Hendel
DEFINICION
Es un sndrome clnico que se presenta con sntomas de obstruccin intestinal continua,
intermitente o recurrente , debido a un peritoneo difusamente engrosado o severas
adherencias peritoneales (I.S.P.D.).
Entidad no tan rara ni tan devastadora, si se sospecha tempranamente y se acta
adecuadamente .
La EPE usualmente se desarrolla despus de largo tiempo en DP, pero no todos los pacientes
que estn largo tiempo en DP necesariamente van a desarrollar EPE .
La mayor parte de la bibliografa y definiciones refieren al estado avanzado de la entidad.
En este captulo intentaremos brindar pautas para el diagnstico temprano y el abordaje
teraputico precoz con el fin de evitar la progresin hacia esos estados permitiendo una
recuperacin clnica completa o casi completa.
El desarrollo de la Esclerosis Peritoneal Encapsulante (EPE) ha sido dividido en cuatro
estados clnicos:
- Pre-EPE, asociado con fallo de UF y rpido transporte de solutos
- Fase inflamatoria
- Enfermedad encapsulante o progresiva
- Estado obstructivo asociado con obstruccin completa o cocoon.
La proporcin de pacientes que progresan desde una funcin peritoneal normal a pre-EPE,
pero no llegan a desarrollar la EPE completa , es desconocida dada la sutileza de los
sntomas iniciales, fcilmente confundibles con otros trastornos no relacionados.
Tampoco est aclarado porqu algunos pacientes desarrollan la entidad y otros no, con los
mismos factores de riesgo.
FISIOPATOGENIA:
Las Clulas Mesoteliales (CM) son las principales clulas del tjido-rgano peritoneo.
Constituyen la primer barrera con la que contacta permanentemente el lquido de dilisis.
La composicin del lquido es bio-incompatible, alterando la biologa celular, exigiendo
una regeneracin constante.
Este factor est primariamente relacionado a inflamacin aguda y crnica del peritoneo, que
conduce a la hipervascularizacin-neoangiognesis local, vasculopata y transformacin
de las CM, que son originalmente clulas epiteliales, en mesenquimticas . Comienzan
entonces a sintetizar colgeno (matriz extracelular) que se deposita en la zona subepitelial
con el consecuente engrosamiento de la membrana peritoneal esclerosis peritoneal.
135
INCIDENCIA:
Su incidencia se incrementa con la duracin de la terapia.
En un estudio de Registro australiano de Rigby y col. la tasa reportada fue de 19% despus
de 8 aos de tratamiento.
Los datos reportados por Kawanishi en 2004 en un estudio prospectivo, muestran que la
incidencia fue de 0,7 % despus de 5 aos; 2% despus de 8 aos; 6% despus de 10 aos
y 17% despus de 15 aos de tratamiento .
Sin embargo, otros autores, como Barone y Col encontraron en un seguimiento a 15 aos
de 89 pacientes, una sobrevida del peritoneo de 98.8%, 93.7%, 87.6%, 66.9%, 46.4%,
and 33.8% a 1, 3, 5,8, 10, y 14 aos lo cual confirma las observaciones de la diferente
incidencia del sndrome segn pases y Unidades de Dilisis.
Hemoperitoneo intenso.
Hiperparatiroidismo
Drogas? (Betabloqueantes)
137
138
Laparoscopia
Permite el diagnstico muy temprano , antes de que extensas capas fibrticas cubran las
asas intestinales.
Un elevado ndice de sospecha junto con una alta perspicacia para el diagnstico
laparoscpico pueden ser una estrategia efectiva para establecer un diagnstico temprano y
un rgimen teraputico para la EPE.
La repeticin de la laparoscopa puede ser usada como gua para la duracin de la terapia.
MANEJO TERAPEUTICO
Un paso importante es la cesacin de la terapia para prevenir dao adicional . Si bien este
hecho no siempre revierte la progresin de la fibrosis , lo cual podra explicarse porque cesan
de efectuarse lavados que remueven la fibrina, los factores profibrticos y las citoquinas,
e incluso esta suspensin podra disparar o empeorar los sntomas. Por tal motivo hay
trabajos que propugnan dejar el catter in situ y realizar lavados semanales con lquido
heparinizado durante varios meses. Otros autores proponen directamente la remocin.
Los corticoides han demostrado ser eficaces en la detencin y retroceso del proceso
inflamatorio peritoneal ; son las drogas ms reportadas y exitosamente utilizadas; suprimen
el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal e inhiben la sntesis y maduracin de
colgeno; cuanto ms precoz mayor eficacia.
Pero tambin mejoran la sintomatologa en procesos ms avanzados , por ejemplo con leo,
el cual puede llegar a remitir.
En la peritonitis esclerosante fulminante, sus resultados son impactantes.
El tratamiento temprano permite en ocasiones un ciclo relativamente corto, por ejemplo 6
139
meses.
140
Bibliografa sugerida:
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20.
142
CAPITULO 14
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y ACIDO-BASE.
Dra. Claudia Martin
En dilisis peritoneal pueden presentarse cualquiera de los trastornos nutricionales
mayores: desnutricin y obesidad.
La desnutricin es un hallazgo comn en pacientes con insuficiencia renal. El origen
es mltiple, siendo las causas atribuibles a las comorbilidades, a la uremia crnica y al
procedimiento dialtico en s.
Se enunciarn en este apartado aquellas que caracterizan a los pacientes en dilisis
peritoneal.
Los aspectos ms importantes del procedimiento que pueden afectar el estado nutricional
son:
1.
2.
3.
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modality. 2012
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y
ACIDO-BASE EN DP
Dra. Claudia Martin
La hiperkalemia txica es excepcional en DP. Por el contrario, no es infrecuente observar
grados leves a moderados de hipokalemia, que est descripta hasta en un 30% de los
pacientes tratados con este mtodo. Las causas de hipokalemia son: ingreso de potasio a
la clula por hiperinsulinemia estimulada por el aporte de glucosa del lquido peritoneal,
prdida de potasio a travs de la membrana peritoneal, desnutricin y falta de aporte
dietario. En algunos casos puede ser necesario el aporte oral de suplementos de potasio.
La hiponatremia es infrecuente en DP y la causa ms comn es la contraccin
de volumen con reposiciones hipotnicas. Se han descripto tambin casos de
145
Bibliografa sugerida:
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European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 8 Nutrition in Peritoneal Dialysis.
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Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239. 2011
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA
MALNUTRICIN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. Mara Elisa Armendariz
El Tratamiento de la Malnutricin (MN) en DP se basa en los siguientes pilares:
Optimizacin de la dosis de dilisis.
146
El nutricionista del centro debe realizar adems otras evaluaciones, como VGS o mediciones
ms especficas (BCM por ejemplo) e Historia Nutricional para confirmar la malnutricin,
cuantificar el dficit nutricional y determinar los requerimientos del paciente.
El gran pilar en el que se sustenta el tratamiento de la MN es el conseguir que el paciente
aumente su ingesta. Para lograr este objetivo en muchos casos debemos recurrir a un
suplemento nutricional o la combinacin de ms de uno, segn el requerimiento estimado.
En el mercado argentino existe gran diversidad de ellos.
Cmo adecuar la ingesta?
Consejo Nutricional.
Medicacin orexgena.
Correccin de Trastornos Gastrointestinales.
Suplementacin.
De qu forma?
Educar al paciente para que logre mejorar la elaboracin de sus alimentos.
Adecuar y fraccionar las ingestas del da.
Aconsejar sobre manejo de volmenes o uso de abdomen seco durante la ingesta.
Indicar suplementos adecuados y forma de administracin adaptable a los hbitos
y capacidad de ingesta del paciente.
Qu suplementos usar?
Mdulos: Calricos, Proteicos, Fibras.
Frmulas en polvo o listas para usar: iso o hipercalricas, para IRC, para DBT.
Con fibra (muy tiles).
Prescripcin acorde al dficit de ingesta.
147
ISOCALRICOS
148
MDULOS
Bibliografa sugerida:
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Espaola de Dilisis y Trasplante - Dial Traspl. 2006;27(4):138-61.
149
150
CAPITULO 15
PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES
Dr. Carlos Forlano
La diabetes mellitus (DM) es en la actualidad la causa ms frecuente de enfermedad renal
crnica (ERC) , requiriendo hasta un 40% de los pacientes tratamiento sustitutivo de la
funcin renal.
Los pacientes con ERC presentan a asimismo intolerancia a la glucosa por diferentes
mecanismos a saber: resistencia a la insulina en el hgado y tejidos perifricos, secrecin
inadecuada de insulina, aumento de glucagon, somatotrofina y PTH, disminucin del
clearance de insulina, y acidosis metablica.
En los pacientes en dilisis peritoneal (DP) la exposicin continua a la glucosa genera
productos finales de glicosilacion avanzada (AGE) responsables del dao del mesotelio
peritoneal .
Es frecuente la asociacin de DM con otras comorbilidades : enfermedad cardiovascular
, neuropata perifrica y retinopata que condicionan la sobrevida del paciente y de la
modalidad dialtica.
Los mejores resultados en DP se obtienen en aquellos pacientes que se incorporan temprano
y programadamente , normonutridos , con adecuado control del metabolismo seo mineral
, glucmico, tensin arterial y conservacin de diuresis residual.
El paciente diabtico suele presentar menor tolerancia al estado urmico que los pacientes
no diabticos, requiriendo generalmente un ingreso ms temprano a terapias sustitutivas.
Asimismo, suelen presentar valores ms bajos de creatinina, en gran medida debido a
hipotrofia muscular, desnutricin, obesidad.
La mortalidad entre DP y HD es similar en diabticos adultos , la DP tiene mejores resultados
en pacientes jvenes con DBT I .
Ventajas:
No requiere acceso vascular
No requiere anticoagulacin sistmica
Terapia continua
Ultrafiltracin lenta
No presenta episodios de hipotensin
Preserva diuresis residual
Mejor control de TA
Mejor control de la anemia
Dieta con menos restricciones
151
152
1 hora postprandial
< 40
< 40
Insulina
(unid/2 l)
-6
<40
40-80
-4
40-80
80-120
-2
80-180
120-180
Sin cambios
180-240
180-240
+2
240-400
240-300
+4
>400
>300
+6
Bibliografa sugerida:
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156
CAPITULO 16
DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
Dra. Irene E. Hendel
MAGNITUD DEL PROBLEMA
En E.E.U.U. diez de cada 1.000 personas mayores de 65 aos sufren actualmente de
Insuficiencia Cardaca Congestiva , es decir, cinco millones de personas de esa franja
etrea, siendo esta patologa la principal causa de internacin en personas de esa edad . Al
mismo tiempo, la Insuficiencia Cardaca Refractaria no es infrecuente y se estima que en
EE.UU la presentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su supervivencia es menor al 50%
a 6 meses.
Estos porcentajes aumentarn rpidamente en el futuro, debido al aumento de la edad de
la poblacin.
A pesar de los avances realizados en su tratamiento , la tasa de mortalidad global a 8 aos
es del 80%.
La disfuncin renal es una patologa comn en pacientes con Insuficiencia Cardaca,
con una prevalencia del 36-50%.
CLASIFICACIONES
Existen dos clasificaciones de Insuficiencia Cardiaca, la diseada por la New York Heart
Association y la posterior, del American College of Cardiology con la American Heart
Association.
La primera clasifica por sntomas y actividad fsica, la segunda, por las alteraciones
estructurales del tejido cardaco.
157
College of
Clasificacin Clnica
Sistlica:
La insuficiencia cardiaca sistlica est caracterizada bsicamente por disminucin de la
fraccin de eyeccin, suele estar relacionada con procesos isqumicos coronarios y se
suele manejar con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).
Diastlica:
La insuficiencia cardiaca diastlica se caracteriza por una disminucin de la capacidad
diastlica con una fraccin de eyeccin relativamente bien conservada.
Es una circunstancia bastante comn presente fundamentalmente en insuficiencia renal
crnica, ancianos y diabticos. Justamente esta poblacin es la que ve con asiduidad el
nefrlogo. Y notablemente, ninguna droga ha probado ser efectiva en la insuficiencia cardaca
diastlica. Al mismo tiempo se ha reportado un mayor riesgo de muerte en individuos con
insuficiencia cardiaca diastlica complicada con Sndrome Cardio-Renal tipo II.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA. QU ES EL SINDROME CARDIO RENAL. INSUFICIENCIA
CARDIACA REFRACTARIA.
La Cardiopata Isqumica, la Hipertensin arterial, la Diabetes, las valvulopatas, la obesidad,
y otros factores deletreos pueden conducir a Insuficiencia Cardaca Congestiva.
1) La reduccin del gasto cardaco lleva a un subrelleno vascular, que el organismo intenta
compensar con retencin de agua y sodio. Tambin para compensar, se produce una
activacin simptica a travs de una vasoconstriccin sistmica.
La activacin simptica y la retencin de agua y sodio llevan a la activacin del sistema
158
renina-angiotensina-aldosterona.
2) La vasoconstriccin y otros mecanismos neurohormonales conducen a una disminucin
del Filtrado Glomerular (ERC progresiva).
3) La activacin del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la reduccin del Filtrado
Glomerular conducen a una mayor retencin de agua y sodio (efecto antidiurtico y
antinatriurtico) y a la liberacin de aldosterona.
4) Esto conduce a HIPERVOLEMIA, y agravamiento de la Insuficiencia Cardaca
Congestiva, con mayor reduccin del gasto cardaco.
5) La Insuficiencia Cardaca Congestiva a menudo acompaa al deterioro de la funcin
renal, y la enfermedad renal crnica empeora la insuficiencia cardaca preexistente.
As se conforma el crculo vicioso denominado Sndrome cardio-renal.
Este concepto clasifica a los pacientes en cuatro tipos clnicos de acuerdo a los mecanismos
bsicos de origen de cada desorden:
Sndrome cardiorenal Tipo I: Un abrupto empeoramiento de la funcin cardaca
conduce a una insuficiencia renal aguda.
Sndrome cardiorenal Tipo II: la patologa cardiaca crnica causa deterioro
progresivo de la funcin renal, conduciendo a ERC permanente.
Sndrome cardiorenal Tipo III: Un abrupto deterioro de la funcin renal conduce
a un dao cardaco agudo.
Sndrome cardiorenal Tipo IV: La ERC avanzada causa sobrecarga cardaca
crnica, conduciendo a un dao cardaco crnico y permanente.
Independientemente del tipo, el sndrome cardiorenal implica un empeoramiento de ambas
funciones (renal y cardaca).
En muchos casos, la Insuficiencia Cardaca Congestiva puede empeorar y llegar a ser
refractaria a los diurticos: los diurticos en este contexto de bajo volumen llevan a la
activacin neurohormonal (sistema simptico y sistema renina-angiotensina-aldosterona) .
Como respuesta se produce vasoconstriccin, que lleva a la disminucin del flujo plasmtico
renal y disminucin de la perfusin renal. Esta falta de perfusion limita la llegada de los
diurticos a sus puntos efectores en la nefrona , lo cual se traduce como resistencia a los
diurticos contribuyendo a la retencin accesoria de sal y agua. Se produce congestin
renal, empeoramiento de la perfusin renal, hipervolemia, agravamiento de la Insuficiencia
Cardaca Congestiva , llevando al edema pulmonar refractario, insuficiencia cardaca
terminal y muerte .
Muchos pacientes que alcanzan la fase IV de la Asociacin Cardiolgica de New York
(NYHA) no logran responder a las mximas dosis tolerables de la terapia medicamentosa
disponible, basada en diurticos, vasodilatadores , betabloqueantes, IECA.
Por otra parte, aunque los diurticos de asa como la fursemida han sido el pilar sobre el
que se ha apoyado el tratamiento, entre otras cosas porque tienen una capacidad nica de
incrementar la reserva venosa, que ayuda a disminuir el exceso de lquido acumulado,
faltan evidencias que avalen su uso, y tampoco habra que dejar de considerar los efectos
159
Masaaki Nakayama es el autor de una de las ltimas publicaciones (ao 2013) sobre la
cual se soportan la mayora de los conceptos volcados en este escrito.
Es de esperar que con la acumulacin progresiva de evidencias y estudios prospectivos, se
difunda la aplicacin de la Dilisis Peritoneal para los pacientes con Insuficiencia Cardaca
Refractaria, con o sin Enfermedad Renal Crnica estado V, enfocando en la calidad de
vida, la disminucin de las internaciones, la mejora de la sobrevida, y la disminucin de
costos para la Salud Pblica.
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International, Vol. 33, pp. 814. 2013.
164
CAPITULO 17
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES
HEMATOLGICAS EN DP
Dra. Nora Marchetta
La anemia es una complicacin frecuente en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal (DP).
Sin embargo el porcentaje de pacientes en DP que desarrollan anemia y la severidad de la
misma es menor que en los pacientes en hemodilisis (HD) (Evidencia C).
Los principales factores relacionados con esta menor severidad son :
1) Ausencia de prdidas sanguneas y hemlisis desde un circuito extracorpreo.
2) Eliminacin ms eficaz de toxinas urmicas involucradas en la inhibicin de la
eritropoyesis y de la sntesis endgena de eritroproyetina.
3) Mayor sobrevida del glbulo rojo
4) Produccin extrarenal de eritropoyetina (EPO) endgena por parte de los
macrfagos peritoneales.
Consistente con la menor severidad de la anemia, las dosis de Factores Estimulantes de la
Eritropoyesis (FEE) necesarias para corregir la anemia y mantener la hemoglobina (Hb)
objetivo son significativamente menores en pacientes en DP (aproximadamente un 30-50%
menores).
La va subcutnea es la forma ms aconsejable de administracin de los FEE en DP
(Evidencia B).
La prolongacin del intervalo de administracin de los FEE es una opcin de ajuste de
dosificacin, especialmente eficaz para mantener la Hb objetivo en los pacientes en DP
(Evidencia C).
Las necesidades de hierro (Fe) son significativamente menores en DP (Evidencia C).
Las sales de Fe por va oral representan un tema controversial debido a su mala absorcin
e intolerancia digestiva.
Se puede utilizar Fe IV (sacarato) en dosis que oscilan entre 50-200 mg cada 15, 30 hasta
60 das (Evidencia C).
Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la eventual
existencia de una resistencia a los FEE (Evidencia C).
Pero la falta de cumplimiento del tratamiento es un punto que debe ser particularmente
investigado en los pacientes en DP como causa de pobre respuesta a los FEE (Evidencia C).
Tratamiento de la anemia en DP
Al igual que ocurre en cualquier otro paciente con insuficiencia renal, el dficit relativo de
EPO es el principal factor etiolgico de la anemia.
165
Una vez descartadas otras causas (ferropenia, hemorragia, etc.) el tratamiento debe basarse
en la administracin de FEE.
La va ms recomendable para la administracin de los FEE es la subcutnea (SC).
El agente disponible actualmente para la administracin SC es la EPO .
La respuesta eritropoytica a la administracin de FEE es muy variable , lo que exige un
control estrecho de la misma, principalmente en fase de correccin. Las dosis recomendadas
en fase de correccin oscilan entre las 50-150 U/Kg/semana para la EPO . A las 2-4 semanas
se debe valorar la respuesta, considerndose adecuado un incremento de Hb entre 1-2 g/dl.
Este dato debe servir como gua para las modificaciones posteriores de la dosificacin con
el fin de alcanzar o mantener la Hb objetivo.
La Hb objetivo en los pacientes en DP est entre 10 y 11,5 g/dl (con FEE). Si el paciente
espontneamente tiene un mayor nivel de Hb, no se toman medidas para bajarlo.
Algunos estudios basados en pacientes en HD han alertado sobre el incremento de eventos
cardiovasculares en pacientes que previamente haban sido diagnosticados de cardiopata
cuando alcanzaron Hb>12 g/dl , bajo la administracin de FEE.
Una diferencia especialmente reseable en los pacientes en DP es la ausencia de
hemoconcentracin post-procedimiento. En cambio, la hemoconcentracin post-HD puede
incrementar la Hb en 1-2 g/dl.
Numerosos estudios clnicos y experimentales han demostrado que la administracin de
FEE provoca un aumento de la reactividad plaquetaria y activacin endotelial, fenmenos
que revierten la tendencia hemorragpara de la uremia, pero que potencialmente exponen
a estos pacientes a un mayor riesgo de fenmenos trombticos.
La prescripcin preventiva de antiagregantes plaquetarios debera ser considerada antes
del comienzo de un tratamiento con FEE, especialmente en pacientes de alto riesgo
(enfermedad cardiovascular previa).
El ajuste de dosificacin para mantener la Hb objetivo se puede realizar:
- disminuyendo la dosis y respetando el intervalo de administracin (generalmente semanal)
- manteniendo la dosis y prolongando acortando el intervalo de administracin,
siempre y cuando la dosis mensual total se mantenga (aproximadamente 1-1.5
mcg/Kg/mes).
Necesidades de hierro en pacientes en DP
Los pacientes en DP tienen unas prdidas de sangre estimadas de tan slo 30-60 ml/mes.
El diagnstico de ferropenia en DP se debe realizar de igual modo que en otros pacientes
urmicos, segn las normas descritas en otras guas , aunque estos mtodos diagnsticos
no ofrecen una fiabilidad absoluta para descartar ferropenia funcional.
La investigacin de laboratorio del perfil de Fe debe incluir: ferremia, transferrina, % de
saturacin de transferrina y ferritina.
La absorcin digestiva de sales de Fe es pobre en pacientes con IRC, y numerosos factores
tales como el contenido de fitatos, oxalatos, taninos en los alimentos, as como una
166
Cuando se prescribe terapia con Fe, balancee los potenciales beneficios de evitar
o minimizar las transfusiones sanguneas, la terapia con Factores Estimulantes
de la Eritropoyesis, y los sntomas relacionados con la anemia contra los
riesgos de algn dao en un paciente individual (ej. Reacciones anafilactoides
u otras reacciones agudas , as como los riesgos a largo plazo desconocidos (no
clasificado).
Para adultos con ERC con anemia que no estn recibiendo hierro o estimulantes
de la eritropoyesis, nosotros sugerimos una prueba de Fe IV de 3 meses, si se
desea incrementar la concentracin de Hb sin recurrir inmediatamente a los
FEE , y cuando la saturacin de transferrina sea < 30% y la ferritina < 500 ng/
ml (alternativamente una prueba de Fe oral de 3 meses, si el paciente no est en
dilisis).
No est recomendado administrar Fe IV en el curso de procesos infecciosos
activos.
167
Para adultos con ERC bajo terapia con FEE que no estn recibiendo
suplementacion de Fe , nosotros sugerimos una prueba de Fe IV si se desea
aumentar la concentracin de Hb o disminuir la dosis de FEE, y si la saturacin
de transferrina es < 30% y la ferritina < 500 ng/ml.
Para pacientes que requieren la suplementacin de Fe, seleccione la ruta de
administracin basada en la severidad de la deficiencia de Fe, disponibilidad
de acceso venoso, respuesta a la terapia oral previa, efectos colaterales con una
terapia previa oral o IV, aceptacin del paciente y costo (no clasificada).
Gue las subsecuentes administraciones de Fe en base a la respuesta de la Hb
a terapias recientes con Fe, as como prdidas sanguneas en curso, perfil de
Fe, concentracin de Hb, respuesta a FEE y dosis requerida de los mismos,
tendencias de cada parmetro, y el estado clnico del paciente (no clasificado).
Evale el perfil de Fe al menos cada 3 meses durante la terapia con FEE ,
incluyendo la decisin de comenzar o continuar la terapia (no clasificado).
Perfil de Fe ms frecuente cuando se est iniciando o aumentando la dosis de
FEE, cuando hay prdidas sanguneas, cuando se est monitoreando la respuesta
despus de un curso de Fe IV, y en otras circunstancias en las cuales los depsitos
de Fe puedan llegar a deplecionarse (no clasificado).
Consideraciones respecto a la administracin de Fe IV
Cuando se administra dosis inicial de hierro no-dextran nosotros sugerimos , que los
pacientes sean monitoreados durante 60 minutos despus de la infusin y que se disponga
de posibilidades de reanimacin, incluyendo medicacin y personal entrenado para
evaluar y tratar reacciones adversas serias.
Respuesta inadecuada al tratamiento con Factores Estimulantes de la
Eritropoyesis en DP
Una pobre o inadecuada respuesta a los FEE se ha definido de una manera ms o menos
arbitraria como el fracaso para alcanzar o mantener una Hb > 10 g/dl con dosis de 300 U/
Kg/semana de EPO .
Debido a que en general los pacientes en DP necesitan dosis mucho menores de FEE,
respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la existencia
de una resistencia a los FEE.
Las causas ms frecuentes de respuesta inadecuada a FEE se muestran en la Tabla 1.
Estas son similares en DP y HD, siendo el dficit absoluto o funcional de Fe la ms frecuente
en ambos grupos. La falta de cumplimiento del tratamiento, tanto de la dosis prescrita de
dilisis como de la autoadministracin de FEE, deben ser especialmente consideradas
en pacientes en DP.
168
Infrecuentes
Prdidas hemticas
Hemoglobinopatas
Hemlisis
Alteraciones mdula sea
Hiperparatiroidismo severo
Dficit vitaminas (flico, B12)
Dficit carnitina
Intoxicacin por aluminio
Obesidad
Frmacos
Anticuerpos anti-EPO
Est reportado que el uso de FEE por va SC incrementa el riesgo de desarrollar una aplasia
pura de clulas rojas, fenmeno no frecuente en nuestro pas.
ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA LA
UTILIZACION DE FEE EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC-5D:
3.
KDIGO Clinical practice guideline for anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.KDIGO
172
CAPITULO 18
METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL
Dra. Elisa del Valle
Recientemente, el Grupo de Metabolismo seo y Mineral de la Sociedad Argentina
de Nefrologa ha publicado el Consenso de metabolismo seo-mineral 2011, al que
remitimos a los lectores para una revisin ms detallada.
ASPECTOS PARTICULARES
Balance de Calcio en Dilisis Peritoneal
En Dilisis Peritoneal (DP) hay un aporte continuo de Ca, aceptable eliminacin de fsforo
y control ms eficaz de acidosis metablica (C).
La transferencia de calcio a travs del peritoneo es un proceso pasivo dependiente de
difusin y conveccin. Por lo tanto el flujo neto de calcio depende de:
el nivel de calcio srico del paciente
concentracin de glucosa del lquido peritoneal
concentracin de calcio del lquido peritoneal
El impacto de la conveccin afecta marcadamente la cintica del calcio.
El transporte peritoneal del calcio depende marcadamente de la ultrafiltracin y va a variar
en relacin a la concentracin del agente osmtico utilizado (usualmente glucosa) presente
en la solucin de DP.
La tabla I (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:36771) corresponde a los resultados
de un estudio donde se valor la transferencia de calcio en 20 pacientes en DPCA con
intercambios de 4 hs de permanencia .
Se observa que manteniendo una concentracin constante de Ca++ de 2.5 mEq/l y
modificando la de glucosa vara la remocin de calcio:
Con glucosa de 1.5% el balance es prcticamente neutro, pero si el paciente tiene
perodos de relativa hipocalcemia (calcio inico srico < a 5 mg/dl) puede ganar
calcio.
Con glucosa al 2.5% hay una prdida aceptable de Ca++ ( 64 mg/da si uno
mantuviera ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en todos los cambios).
Con glucosa al 4.25% se pierde 28 mg de Ca++ por cada intercambio.
173
Tabla I
[Ca++dializado]
[glucosa
bao]
Transferencia de
Ca++
2.5 meq/L
1.5%
- 4 mg
2.5 meq/L
2.5%
- 16 mg
2.5 meq/L
4.25%
- 28 mg
[glucosa
bao]
Transferencia de
Ca++
3,5 meq/L
1.5%
+ 24 mg
3,5 meq/L
2.5%
+ 18 mg
3,5 meq/L
4.5%
- 2 mg
Vemos en este grfico que cuando se divide a los pacientes en relacin a la categora de transporte
peritoneal de creatinina (D/P creatinina) no hay pacientes en la categora de transportadores lentos,
pero cuando los dividen en relacin al D/P de P un 52% son promedio lento y lento; estos tienen
un menor Cl peritoneal para pequeos solutos que los rpidos y promedio rpidos. (Bernardo A
Clin J Am Soc Nephrol 6: 591-7,2011 )
176
Conclusiones
La prdida de 25(OH)D en DPCA oscila entre 2 a 22 ug/d (72 a 800 UI) o sea las prdidas
pueden ser muy importantes.
Por este motivo se recomienda la suplementacin con vitamina D a los pacientes en DP.
Es particularmente importante en aquellos pacientes con elevada prdida peritoneal de
DBP y/o albmina.
La existencia de niveles bajos de 25(OH)D dependen tambin de la baja exposicin solar.
Por otra parte, hay trabajos publicados acerca de que el tratamiento con vitamina D oral
activa podra estar asociada con un riesgo menor de peritonitis en pacientes en DP.
Se considera que existe hipovitaminosis cuando la concentracin de Vit. D es < 20-30
ng/ml, insuficiencia cuando la concentracin es de 10-20 ng/ml y deficiencia cuando los
valores son < 10 ng/ml.
En pacientes con ERC, las guas de la National Kidney Foundation/Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NFK-KDOQI) recomiendan mantener en estadios 1-5 de
ERC niveles de calcidiol superiores a 30 ng/ml. Adems, en estadios ms avanzados (3-5),
recomiendan valorar el tratamiento con calcitriol, -calcidiol u otros activadores selectivos
del receptor de vitamina D (AsRVD), como el paricalcitol.
Dosis de suplementacin de Vitamina D en pacientes en DP: Una propuesta es
administrar aproximadamente 20.000 U una vez por semana, la cual es suficiente a los
fines de suplementacin y aprovechamiento de sus beneficios pleiotrpicos. Fcilmente
administrable con 8 gotas de ergocalciferol por semana. Esta dosis no incidira sobre el
metabolismo P/Ca .
De todos modos es conveniente su control mensual habitual.
Magnesio en Dilisis Peritoneal
La hipermagnesemia puede tener un efecto supresivo sobre la sntesis/secrecin de PTH.
Por lo tanto valores elevados de magnesio (Mg) srico, como consecuencia de la alta
concentracin de Mg en la solucin de DP podran jugar un rol en la patognesis de
Enfermedad sea Adinmica
EL Mg puede modular la secrecin de PTH de una manera similar al Ca.
Sobre una base molar el Mg es 2-3 veces menos potente que el Ca, por lo tanto la accin
supresiva del Mg sobre PTH va a ser rpidamente anulada ante la presencia de hipocalcemia
.
Pero en concentraciones fisiolgicas son equipotentes para inhibir la secrecin de PTH.
El mecanismo por el cual lo hace el Mg no se conoce.
Por otro lado autores como Meema y col demostraron que el nico factor predictor del
desarrollo y progresin de calcificaciones vasculares eran los niveles bajos de Mg, al tiempo
que los pacientes con los niveles ms altos de Mg tenan menos calcificaciones vasculares
178
Bibliografa sugerida:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
179
180
ANEXO
1) TECNICA DE DESTECHADO
Dr. Mauricio Pattin
Profilaxis con ATB, los cuales deben ser continuados al menos una semana ms.
1) Infiltrar con lidocana al 2% sin epinefrina, rodeando al catter, teniendo la precaucin
de no punzarlo.
2) Introducir una sonda acanalada por el orificio de salida hacindola avanzar hasta
llegar al cuff.
3) Se coloca la hoja de bistur nmero 11 sobre el canal de la sonda ,avanzando hasta
el final, seccionando piel y celular en hora 12 tantos cm como sean necesarios para
llegar al cuff (aproximadamente 2 cm. ) . Precaucin de no excederse.
4) Con sto el catter queda protegido de posibles lesiones.
5) Con electrobistur disecar y desprender el cuff superficial . En este momento se realiza
limpieza del cuff con tijera , eliminando todo tejido adherido. Cuidar no daar el catter . El mismo queda liberado del tejido fibroso que lo mantena fijado en el celular
subcutneo.
6) Controlar la hemostasia del tejido celular subcutneo.
7) Resecar o curetear el tejido de granulacin.
8) Dependiendo de la longitud de la incisin de piel que se realiz , se puede colocar
algn punto de aproximacin con nylon monofilamento con la finalidad de disminuir
la superficie cruenta y aproximar los extremos de la incisin generando un nuevo
orificio de salida. Retirarlo en los das subsiguientes para no lesionar la piel.
9) Exteriorizar el catter, realizar el afeitado del cuff, previo reblandecimiento con Iodo
Povidona, cuidando de no daarlo, y envolverlo en gasa para evitar que se reintroduzca nuevamente. La gasa puede ser seca, vaselinada o furacinada.
10) Curar peridicamente: cada 24 o 48 hs. Las gasas deben permanecer secas.
Este procedimiento debe ser realizado en quirfano.
181
2) PERITONEOGRAFIA CONTRASTADA
Dra. Ana M. Sesin, Dra. Irene Hendel
Es una tomografa de abdomen con contraste intraperitoneal.
La enfermera adiciona 100 c.c. de contraste no inico hipoosmolar ( 1 ml/kg de iohexol,
iobitridol, iopamidol, iopamiron, etc, con un contenido en iodo de 300 mg/ml) a una bolsa
de 2000 ml. ( de 2.500 ml usando 30 cc de contraste en este ltimo caso) al 2,5 % y luego
se infunde al paciente. Se utiliza la misma tcnica que para la infusin de medicamentos
en bolsa.
Es de la mayor importancia que el paciente posteriormente est activo, y camine tanto
como sea posible durante 2 hs., as como hacer movimientos que incrementen la PIA (toser,
hacer fuerza, agacharse) o bien colocarlo en decbito prono lateral, hacia un lado y hacia
el otro, para facilitar el ingreso del medio de contraste al saco herniario y/o visualizar el
pasaje y seguir el trayecto de la fuga. Algunos cortes tomogrficos deberan repetirse unas
dos horas ms tarde.
Es importante que siempre se observen tambin los genitales, a fin de descartar hernias
inguinales. La tomografa puede indicar si un edema escrotal es el resultado de lquido
discurriendo a lo largo de un processus vaginales no obliterado a lo largo de la pared
abdominal anterior desde una solucin de continuidad situada ms arriba.
Proceder a realizar cambios posteriormente para lavar el medio de contraste.
4) PLEURODESIS
Dra. Ana Maria Sesin, Dra. Irene Hendel
- Tcnica con sangre autloga: 40 a 50 ml de sangre extrada de una vena perifrica,
instilada en la cavidad pleural. La DP es interrumpida por 4 semanas .
- Tcnica con Tetraciclina: colocar un tubo en el trax, para hacer un drenaje completo de
la efusin, seguido de una instilacin de 4 ml de solucin fisiolgica normal, mezclada
182
Kprt/Vurea = Kt/V semanal de urea, Kpt/Vurea= Kt/V peritoneal, Krt/Vurea= Kt/V renal
D/P 24hs=cociente dializado/plasma de soluto; VD= volumen drenado de dializado en 24 hs en
litros;
V= volumen de distribucin del agua corporal; U/P =cociente urinario/plasma de soluto;
SC =superficie corporal; Cr =creatinina.
6) CALCULOS DE PET
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
A continuacin un ejemplo no real, para ayudar a comprender el clculo del test,
independientemente que existan programas que faciliten su clculo.
VOLUMEN DRENADO DEL PET:
MUESTRAS
BLANCO
HORA 0
HORA 2
HORA 4
EN SANGRE
RESULTADOS
BLANCO
HORA 0
HORA 2
HORA 4
EN SANGRE
2300 ML
EN LIQUIDO PERITONEAL
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA
CREATININA
EN LIQUIDO PERITONEAL
GL 2340 mg %
CR 1.3 mg %
GL 2150 mg %
CR 2.4 mg %
GL 1380 mg %
CR 5.4 mg %
GL 780 mg %
CR 8.5 mg %
10.3 mg%
183
7) PET MODIFICADO
Dra. Gabriela Gonzalez, Enf. Andrea Moya
En la noche previa al test, el paciente debe hacer una permanencia standard de 4 a 12 hs. Con
el paciente sentado, drenar el lquido de la permanencia nocturna durante 20 minutos.
De la bolsa que se va a infundir (al 4,25%) tomar muestra para Na++ , glucosa y creatinina
(muestra blanco) con tcnica asptica.
Con el paciente acostado, infundir 2 lt de solucin de dilisis al 4,25% durante 10 minutos.
El paciente debe rotar lado a lado cada 400 ml de infusin.
Bajar al piso la bolsa de infusin, drenar en esa bolsa 200 ml de la solucin infundida.
184
Mezclar esos 200 ml invirtiendo la bolsa 2-3 veces y tomar una muestra de 10 ml del
puerto de medicacin con tcnica asptica.
Levantar la bolsa y colgarla nuevamente.
Reinfundir los 190 ml que quedaron en ella.
La muestra de 10 ml recin obtenida es la de hora 0. Solicitar Na, glucosa y creatinina.
A los 60 repetir el procedimiento descripto para drenar nuevamente 200 ml y obtener una
muestra de 10 ml con tcnica asptica, en la cual se dosar Na++, glucosa y creatinina.
A los 120 repetir idntico procedimiento, pero adems obtener una muestra de sangre, para
dosar en ella Na++, creatinina y glucosa.
En este momento es factible desconectar al paciente.
A los 240 drenar todo el abdomen, y tomar una muestra de 10 ml del efluente directamente
de la bolsa de drenaje una vez desconectado el paciente. Anotar el volumen drenado. En la
muestra dosar Na++, glucosa y creatinina.
Infundir lquido fresco y continuar el tratamiento normal del paciente.
PACIENTE EN DPCA
Existen dos alternativas:
1- El paciente concurre al Servicio con las bolsas de lquido peritoneal drenado en
24 hs. Dependiendo del esquema indicado, ser el nmero de bolsas que deber
traer. Por ej.: paciente con 3 cambios traer la bolsa de la tarde, noche y maana
del control; paciente con 4 cambios las bolsas de medioda, tarde, noche y maana del control.
El enfermero las pesa y toma una muestra proporcional de cada una volcndolas en
una jeringa de 20 ml. Siempre se debe anotar el volumen drenado total y el peso del
paciente.
2- El paciente anota en una jeringa de 10 ml en su domicilio el volumen de la bolsa
drenada. Llena la jeringa con el lquido efluente . Una jeringa por bolsa. Concurre
al Servicio con tantas jeringas como cambios realiza. El enfermero, en una de 20
ml, toma de cada jeringa que trajo el paciente, una alcuota de 1:1000 ml del volumen anotado y enva al laboratorio para realizar el dosaje de urea y creatinina.
185
HORA
MUESTRA N
VOLUMEN DREN.
Medio da
2350 ml
Volumen de la
muestra
2,3 ml
Tarde
Noche
Maana
2
3
4
2400 ml
2580 ml
2100 ml
2.4 ml
2,6 ml
2,1 ml
siguiente, la cual debe ser incluida en el bidn. (Ejemplo: a las 07 hs descarta la orina.
Luego junta toda hasta las 07 hs del da siguiente inclusive).
TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
- TCNICAS MANUALES: en cualquier momento del da.
- TCNICAS AUTOMATIZADAS: en el momento equidistante entre desconexin y
conexin si el paciente no realiza cambios manuales; si adems realiza cambios manuales
en cualquier momento del da.
PESAR AL PACIENTE Y MEDIR TALLA : Para clculo de superficie corporal.
DETERMINACIONES A SOLICITAR:
MUESTRA
SANGRE
DIALIZADO
ORINA
9)
UREA
( en mg/dl)
X
X
X
CREATININA (en
mg/dl)
X
X
X
VOL 24 HS
(en litros)
X
X
6.- Apoyar una regla comn de 30 cm haciendo coincidir el 0 con la lnea medioaxilar.
7.- Abrir la pinza del extensor del catter, permitiendo que el lquido peritoneal ascienda
por la tubuladura hasta que oscile libremente con los movimientos respiratorios.
8.- Pedir al paciente que inspire y retenga el aire unos segundos, observe la oscilacin del
liquido y mida con la regla el lmite superior de la columna, registre el valor (a).
9.- Cuando el paciente espira, nuevamente observe el nivel del lquido; mida y anote (b).
10.- Calcule el promedio de (a) y (b).
11.- Luego baje la bolsa y comience a drenar.
12.- Contine con los pasos del cambio de bolsa
EJEMPLO: Inspiracin 20 cm (a)
Espiracin 10 cm (b)
20+10 = 30 / 2 = 15
Este resultado se deber anotar de la siguiente manera: 15 cm. H2O
MISCELANEAS
Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagulabilidad en DP (C)
La antiagregacin plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (C)
En DP hay un aporte continuo de Ca++, aceptable eliminacin de P y control ms
eficaz de acidosis metablica (C)
La eliminacin de P en DP depende de la dosis total de dilisis:
- ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: lmite de una eliminacin adecuada de P (C)
- En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)
La Enfermedad sea Adinmica es muy prevalente en Dilisis Peritoneal (B)
- Edad y diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)
- Las caractersticas de la DP pueden contribuir a su perpetuacin (C)
La reduccin del pool seo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la
EOA (C)
Efectos clnicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a sales de
Ca++ y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-seas (B)
Dilisis incremental: Un N de recambios inicial bajo mantiene la calidad de vida y
favorece un declive lento de la FRR (B)
188
189
190
191