ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Traumatismos maxilofaciales.

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Ana Otero Rico
Emma Iglesias Candal
Ramn Luaces Rey
Jose Luis Lpez-Cedrn Cembranos

INTRODUCCIN
La mayor parte de los traumatismos faciales son leves, aunque es importante descartar precozmente afectacin craneoenceflica y ocular. En los
ltimos aos se ha producido un cambio en la etiologa de los mismos,
predominando las lesiones por agresin sobre las resultantes de los accidentes de trfico, debido a un mayor uso del cinturn de seguridad.
Raramente producen compromiso inmediato de la vida del paciente, salvo
que existan problemas respiratorios o una hemorragia importante. Lo
principal es asegurar la va area, a continuacin realizar control de la
hemorragia si existe, y por ltimo proceder al tratamiento de la fractura. En
la mayora de los casos el tratamiento de la fractura puede ser realizado de
forma diferida, antes de que sta consolide.
No debemos olvidar que los traumatismos en la regin orbitaria frecuentemente se asocian a lesiones oculares (lesin intraocular, dao del nervio
ptico, hemorragia retrobulbar), por lo que es muy importante explorar la
agudeza visual y los movimientos del globo ocular.
ETIOLOGA
Las causas principales son:
1. Agresiones.
2. Accidentes de trfico.
3. Cadas y choques accidentales.
4. Accidentes deportivos.
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y TIPOS DE FRACTURAS
Los huesos del esqueleto facial se pueden dividir en tres zonas:

Tercio superior: fracturas frontales.

Tercio medio: fracturas malares, orbitarias, nasales y maxilares

(Le Fort I, II y III).

Tercio inferior: fracturas de mandbula.

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matismos ma
axilofaciales..

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U
Extra
ahospitalarias

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Traumatismos maxilofaciales.

Tercio medio
Maxilar:
1. Ojos de mapache: hematoma periorbitario bilateral, indica la
presencia de una fractura naso-etmoidal o de un Le Fort III.
2. Tercio medio facial hundido (cara de plato).
3. Movilidad anormal de la arcada dentaria superior (LeFort I).
4. Movilidad anormal palpable a nivel de las suturas frontonasal,
frontomalar y tmporocigomtica (Le Fort III).
5. Sangrado por el CAE: descartar fractura de la base del crneo.
Nasal:
1. Ojos de mapache.
2. Desviacin del dorso nasal o del tabique.
3. Descartar la existencia de hematoma del septo nasal (requiere
drenaje).
4. Crepitacin a la palpacin de huesos nasales.
5. Distancia intercantal aumentada (la distancia normal entre los
cantos internos de ambos ojos es 30-34 mm): puede indicar desinsercin de los cantos, secundaria a una fractura naso-etmoidal,
uni o bilateral.
Suelo de la rbita:
1. Presencia de hemorragia subconjuntival, quemosis conjuntival o
hematoma periorbitario.
2. Diplopia: visin doble por atrapamiento del msculo recto inferior
en las fracturas en las que est implicado el suelo de la rbita.
3. Distopia vertical: anomala en la posicin pupilar en el plano
axial, por prdida de contenido de la cavidad orbitaria.
4. Enoftalmos: al realizar la inspeccin da la impresin de que el
globo ocular est hundido hacia adentro. A veces es difcil de valorar debido a que el edema circundante confiere al globo ocular
el aspecto de estar disminuido de tamao.
5. Escaln seo palpable en reborde infraorbitario.
6. Hipoestesia o anestesia de la mejilla (territorio del nervio infraorbitario): indicativo de una fractura del suelo de la rbita o del malar.
7. Agudeza visual y reflejos pupilares, estado del globo ocular.
Malar (cigomtico):
1. Hundimiento del pmulo: indica fractura del complejo cigomticomalar.

Traum
matismos ma
axilofaciales..

2.
3.

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U
Extra
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DE en Urgenciass Extrahospitalaarias

Trauma
atismos maxiilofaciales.

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pital para re
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as de imagen y tratamiento definittivo.

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HERIDAS DE PARTES BLANDAS FACIALES

La repercusin esttica de las heridas en la regin facial puede ser muy
importante, lo que les confiere unas caractersticas especiales. Por otra
parte, esta regin presenta una alta tendencia a la hemorragia por la rica
vascularizacin que presenta.
En ciertos casos pueden requerir atencin especializada:

Heridas con fracturas faciales asociadas.

Prdida o avulsin tisular importante.

Heridas periorificiales: nariz, labio, rbita.

Lesin de los nervios facial o trigmino o alguna de sus ramas.

Lesin del conducto de Stenon.

Lesin en los prpados (puede requerir evaluacin por Oftalmologa).

Consideraciones generales
Ver captulo de Heridas en urgencias.
Consideraciones especiales
1. Abrasiones: frecuentes en cadas de bicicleta y moto en asfalto.
Debe limpiarse minuciosamente con agua y jabn, para evitar
que se produzca un tatuaje posterior de la cicatriz.
2. Mordeduras (animales o humanas): ver captulo de Mordeduras
y picaduras. Si hay prdida de sustancia requiere tratamientos
ms complejos y debe remitirse a un centro hospitalario. Nunca
olvidar la profilaxis antibitica por la alta tasa de infeccin.
3. Labios y cavidad oral: es fundamental aproximar correctamente
la lnea del bermelln. Si la herida afecta al espesor completo del
labio el tratamiento es ms complejo, debe suturarse por planos,
siendo especialmente cuidadosa la sutura del plano muscular y,
por tanto, estos pacientes deben remitirse a un centro hospitalario. Las heridas puntiformes en la cara interna del labio suelen
ser debidas a traumatismo por las propias piezas dentales, si
adems hay prdida de estas piezas, deben buscarse y extraerse. Si son pequeas, se puede dejar sin suturar y pautar tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico 875mg/8h) + enjuagues con clorhexidina/8h 10 das.
4. Lengua: las heridas en la lengua suelen ser producidas por los
dientes, por ejemplo al caer sobre el mentn o por un puetazo.
Las heridas pequeas suelen cicatrizar solas sin problemas,

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aunque conviene pautar enjuagues con clorhexidina/8h 10 das.

Las heridas de mayor tamao se suturan en un solo plano con
un material reabsorbible de rpida absorcin, por ejemplo Vycril
rapid 3/0). Si las heridas son grandes o engloban todo el espesor, deben ser suturadas por el cirujano maxilofacial.
5. Heridas en los prpados: la aposicin exacta de los bordes es
fundamental no slo por el resultado esttico, sino para evitar un
ectropin o entropin y un contacto desigual del prpado con el
ojo al parpadear. Las heridas superficiales se suturan con un hilo
monofilamento de 5/0 o 6/0; heridas ms complejas deben remitirse de forma urgente para atencin especializada.
6. Heridas en pabelln auricular: hay que descartar la presencia de
hematomas subcutneos: requieren drenaje, vendaje compresivo y vigilancia durante 3 das por el riesgo de seroma. En caso
de no ser drenados pueden derivar en una malformacin del pabelln. Cuando la prdida de sustancia produce exposicin del
cartlago, debe ser corregida cubriendo siempre el cartlago; estos casos deben remitirse a urgencias hospitalarias.
7. Lesiones del nervio facial: siempre hay que sospechar su existencia en heridas profundas, debiendo comprobarse la funcin
de los msculos de los prpados, labio, frente, etc.; pero teniendo en cuenta que hay que hacerlo antes de infiltrar anestsicos
para suturar. En caso de existir lesin, hay que remitir al paciente
a urgencias hospitalarias.
8. Lesin de nervios sensitivos: las ramas del trigmino son las que
recogen la sensibilidad de la cara y pueden lesionarse en heridas faciales profundas. La alteracin de la sensibilidad superficial
y dolorosa debe ser recogida antes de la infiltracin anestsica y
dejar constancia de ello en la historia clnica del paciente. Remitir
con carcter urgente a un centro hospitalario.
9. Partida y conducto de Stenon: el conducto se abre en la mucosa vestibular a la altura del 2 molar superior. Tanto la glndula
como el conducto pueden resultar lesionados. Si estas lesiones
pasan desapercibidas pueden dar lugar a quistes salivales que
pueden fistulizar a la piel. Ante la sospecha remitir a urgencias
hospitalarias para valoracin.
10. Aparato lagrimal: las lesiones situadas en la proximidad del canto interno palpebral pueden tener asociada una lesin de la va
lacrimal. Debe sospecharse ante la presencia de epfora (lagrimeo) y remitirse a urgencias hospitalarias.

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BIBLIOGRAFA

SECOM. Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga

Oral y Maxilofacial. Madrid: GlaxoSmithKline; 2006: 159-266.

Rodrguez Ruiz JA. Urgencias en Ciruga Oral y Maxilofacial.

Madrid: Servicio de publicaciones de la Universidad de Cdiz;
2003: 65-95.

Marciani RD. Early assesment and treatment planning of the

maxillofacial trauma patient. En: Fonseca R, ed. Oral and Maxillofacial Trauma. Missouri: Elsevier; 2004: 377-401.

Eppley BL, Bhuller A. Principles of facial soft tissue injury repair.

En: Ward Booth P, ed. Maxillofacial trauma and esthetic facial
reconstruction. London: Churchill Livingstone; 2003: 107-120.