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gpc
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
A RTRITIS S PTICA A GUDA
en Nios y Adultos
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-368-10
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico
de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos. Mxico: Secretara
de Salud, 2011
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Infectologa peditrica
Infectologa peditrica
Traumatologa y Ortopedia
Infectologa peditrica
Infectologa Adultos
Autores:
Validacin interna:
Dr. Fortino Solrzano Santos
Infectologa peditrica
Infectologa peditrica
ndice
Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ........................................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales ......................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................. 7
3.2 Justificacin .............................................................................................................................................................................. 7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo De Esta Gua.............................................................................................................................................................. 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................. 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos De Vida ..................................................................................................................................................... 11
4.2 Factores De Riesgo ................................................................................................................................................................ 12
4.2.1 Factores De Riesgo En Adultos ................................................................................................................................. 12
4.2.2 Factores De Riesgo En Nios ...................................................................................................................................... 14
4.3 Educacin Para La Salud ..................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Inmunizaciones .............................................................................................................................................................. 15
4.3.1.1 Artritis Por Meningococo. ................................................................................................................................ 15
4.3.1.2 Artritis Por Neumococo .................................................................................................................................... 15
4.3.1.3 Artritis Por Haemophilus Influenzae............................................................................................................. 16
4.4 Prevencin Secundaria......................................................................................................................................................... 17
4.4.1 Deteccin........................................................................................................................................................................ 17
4.4.1.1 Grupos De Riesgo ................................................................................................................................................. 17
4.4.1.2 Etiologa ................................................................................................................................................................ 17
4.5 Diagnstico ............................................................................................................................................................................. 19
4.5.1 Diagnstico Clnico ...................................................................................................................................................... 19
4.5.1.1 Sintomatologa En Adultos............................................................................................................................... 19
4.5.1.2 Sintomatologa En Nios. .................................................................................................................................. 20
4.5.2 Diagnstico De Laboratorio. ..................................................................................................................................... 21
4.6 Tratamiento............................................................................................................................................................................ 25
4.6.1 Tratamiento Especfico. .............................................................................................................................................. 25
4.6.1.1 Tratamiento Antimicrobiano. ........................................................................................................................... 25
4.6.1.2 Tratamiento Quirrgico. ................................................................................................................................... 29
4.6.1.3 Condiciones Especiales En Los Servicios De Urgencias. .............................................................................. 32
4.6.2 Prevencin De Complicaciones. ................................................................................................................................. 32
4.7 Criterios De Referencia. ...................................................................................................................................................... 34
4.8 Incapacidades. ........................................................................................................................................................................ 35
5. Anexos ............................................................................................................................................................................................. 36
5.1 Cuadros. .................................................................................................................................................................................. 36
5.2 Protocolo De Bsqueda ....................................................................................................................................................... 38
5.3 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................................................ 40
5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................................................... 42
5.5 Diagramas De Flujo .............................................................................................................................................................. 45
6. Glosario. ......................................................................................................................................................................................... 47
7. Bibliografa..................................................................................................................................................................................... 48
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................................................... 51
9. Comit Acadmico. ......................................................................................................................................................................... 52
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ............................................................................................................ 53
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ..................................................................................................................... 54
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-368-10
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Pediatra Mdica Infectologa Adultos, Infectologa Peditrica Traumatologa y Ortopedia , Medicina Interna, Urgencias Mdico-Quirrgicas, Traumatologa y Ortopedia e Infectologa
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Pediatra, Mdico Internista, Mdico Infectlogo, Mdico Traumatlogo y Ortopedista, Mdico de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Personal de salud
en formacin y servicio social, Profesionales de enfermera, otros profesionales de la salud.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-368-10
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La artritis sptica es una enfermedad de gran importancia en la prctica mdica ya que el diagnstico
oportuno favorece un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la
cronicidad. Siempre debe ser considerada una Urgencia Mdico-Quirrgica ante la sospecha diagnstica.
Puede presentarse como afeccin nica o mltiple, a cualquier edad y es ocasionada por diferentes
microorganismos, ms frecuentemente por cocos Staphylococcus aureus. La presentacin crnica
habitualmente se debe a micobacterias y hongos filamentosos y la forma aguda generalmente se debe a
bacterias y en menor proporcin a virus.
La artritis sptica es una reaccin inflamatoria local secundaria a la invasin de un microorganismo en la
cavidad articular estril. Su evolucin natural lleva a la supuracin y a la destruccin del cartlago
articular, la vascularizacin y el hueso adyacente. En la gran mayora de los casos la va de contaminacin
es la hematgena a partir de un foco primario; otras vas de acceso a la articulacin menos frecuentes
son: la prdida de continuidad e inoculacin directa, y la infeccin por contigidad del hueso o de tejidos
blandos.
Su etiologa en cualquier edad no ha variado a lo largo de los aos, el 75% de los casos, se debe a cocos
Gram positivos y de ellos Staphylococcus aureus es el ms frecuente. Los bacilos Gram negativos
representan alrededor del 20% de los casos, stos se presentan en personas con enfermedades crnicas
como cncer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria gonorrhoeae es otro agente que debido a su resistencia a la
penicilina se encuentra cada vez con mayor frecuencia en artritis sptica en adultos sexualmente activos.
Mycobacterium tuberculosis es causa de artritis infecciosa y se debe considerar siempre como parte del
diagnstico diferencial en pases como el nuestro, su frecuencia en pases desarrollados es baja (1%).
El tratamiento inadecuado o tardo de una artritis sptica puede ocasionar la destruccin irreversible de
la articulacin con las secuelas secundarias, y si presenta afeccin sistmica, puede ocasionar una
mortalidad en el 11%, por lo que se requiere efectuar rpidamente el diagnstico y tratamiento
adecuados.
3.2 Justificacin
Las infecciones osteoarticulares implican una gran complejidad para establecer el diagnstico y el
tratamiento tempranos, por lo que requieren de conocimientos clnicos bien sustentados. Es
7
3.3 Propsito
El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones Mdicas, tiene como
uno de sus propsitos fundamentales proporcionar atencin mdica profesional y de calidad a la
poblacin derechohabiente, por lo que ha considerado que una de las estrategias para garantizar la
excelencia en la prctica clnica, es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los
diferentes niveles de atencin.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia cientfica disponible hasta el momento sobre la infeccin articular aguda
en nios y adultos.
El propsito de esta gua es establecer las estrategias y lneas de accin para la prevencin, diagnstico y
tratamiento oportuno del paciente con artritis sptica, as como la prevencin y manejo de secuelas.
8
3.5 Definicin
La artritis sptica es la invasin del espacio articular por microorganismos por va hematgena o directa,
que condiciona datos de inflamacin local y sistmica, el agente etiolgico ms frecuente a cualquier
edad es Staphylococcus aureus, que requiere en forma temprana de un diagnstico y tratamiento
mdico-quirrgico debido a que la presencia de secuelas es importante.
4. Evidencias y Recomendaciones
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
12
IIb
Los padecimientos que disminuyen la respuesta inmune
[E: Shekelle]
como los procesos neoplsicos, hepticos y Lupus
Eritematoso Sistmico, condicionan un riesgo elevado Nolla JM, 2003.
de generar infeccin en una o varias articulaciones. El
uso de drogas intravenosas ilcitas tambin incrementa
este riesgo.
B
En pacientes con enfermedades crnicas que
[E: Shekelle]
condicionan inmunodeficiencia como neoplasias, lupus
eritematoso sistmico, alteraciones en la funcin Nolla JM, 2003
heptica y en usuarios de drogas ilcitas intravenosas, se
debe vigilar la presencia de datos clnicos relacionados
con artritis sptica.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
Se recomienda mejorar el estado nutricio y corregir la
[E: Shekelle]
anemia para disminuir el riesgo de artritis sptica.
Lavy CB, 2007
14
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
Se recomienda administrar la vacuna contra neumococo
[E: Shekelle]
en grupos de edad susceptibles como son los menores Glck , 2008
de 5 aos y mayores de 65 aos, as como en pacientes
con enfermedades autoinmunes.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
16
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
4.4.1.2 Etiologa
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
17
Ia
El incremento en la incidencia de artritis por
[E: Shekelle]
Staphylococcus coagulasa-negativa se relaciona con la
Mathews CJ, 2007.
mayor frecuencia de artroplastas.
Ia
El gonococo y el meningococo llevan una tendencia a la
[E: Shekelle]
alza como agentes causales de artritis sptica
Mathews CJ, 2007.
comparados con otros microorganismos.
18
4.5 Diagnstico
4.5.1 Diagnstico clnico
4.5.1.1 Sintomatologa en adultos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IIb
En pacientes con artritis sptica, la cuenta de leucocitos
[E: Shekelle]
en sangre esta habitualmente elevada en nios, y Zalavras CH , 2006
normal en adultos.
21
B
[E: Shekelle]
En la mayora de los pacientes la Protena C Reactiva en
Zalavras CH , 2006
sangre se encuentra elevada.
III
[E: Shekelle]
Shirtliff, 2002
22
23
Ib
[E: Shekelle]
Wang CH, 2008.
En el aislamiento de Staphylococcus
sp y
Streptococcus sp la reaccin en cadena de la polimerasa
Ia
no tiene ninguna ventaja sobre el cultivo. Su utilidad
[E: Shekelle]
radica en aquellos casos de microorganismos difciles de Mathews CJ, 2007.
cultivar como Borrelia sp. aisladas en lquido articular.
4.6 Tratamiento.
4.6.1 Tratamiento especfico.
4.6.1.1 Tratamiento antimicrobiano.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
25
26
Ia
[E: Shekelle]
Mathews CJ, 2007.
Jensen A 2002.
Ross J 2005.
Barboza E 1994
27
/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
B
[E: Shekelle]
Givon U, 2004
C
Las opciones quirrgicas y drenaje de la articulacin
[E: Shekelle]
son:
1. La articulacin sptica debe ser Coakley G, 2006
aspirada y drenada tan frecuente como
se requiera a travs de un mtodo
cerrado o abierto de acuerdo a la
experiencia del cirujano
2. Si la respuesta no es adecuada con un
mtodo cerrado (aspiracin con aguja),
debe efectuarse el drenaje por
artroscopia
3. En artritis sptica de cadera referir de
inmediato con el ortopedista ya que se
requiere de manera urgente su
desbridamiento.
29
30
III
La artroscopia es un procedimiento efectivo para el
[E: Shekelle]
tratamiento de la artritis pigena de la mueca. Los
Sammer,
D 2009
pacientes as tratados tuvieron menor nmero de
procedimientos quirrgicos y estancia hospitalaria
menor que en aquellos en que se realiz artrotoma
abierta. Estos beneficios no se observaron en los
pacientes con mltiples sitios de infeccin.
C
Cuando la artritis sptica es multifocal se debe realizar
[E: Shekelle]
Sammer, D 2009
procedimiento de drenaje abierto.
31
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
32
33
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
/R
/R
/R
Nivel / Grado
34
/R
/R
4.8 incapacidades.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
35
D
[E: Shekelle]
Medical Disability Advisor,
2011
5. Anexos
5.1 Cuadros.
CUADRO 1. Dilucin y velocidad de infusin de los antimicrobianos recomendados para artritis sptica.
Antibitico
Dilucin
Velocidad de Infusin
Amikacina
10 mg/ml
5 min.
Cefuroxima
100 mg/ml
5 min.
Cefotaxima
100 mg/ml
20 min.
Ceftriaxona
40 mg/ml
5 min.
Clindamicina
30 mg/ml
10-60min
Dicloxacilina
100 mg/ml
20-30 min.
Vancomicina
5 mg/ml
Una hora
Mnima
Optima
Mxima
3
3
7
14
14
7
7
9
16
16
14
14
14
21
21
36
Mnima
Optima
Mxima
14
21
Ligero
14
21
Medio
14
21
42
Pesado
14
21
56
Muy pesado
14
21
56
Hallazgoclnico
Tratamientorequerido
Isquemiatransitoriadela
Nonecesitareconstruccin
epfisis,conosincoxamagna
Necesitacirugaparaevitarluxacin.
Deformidaddelaepfisis,fisis
Alargamientodeextremidadyepifisiodesis
ymetfisis
femoralcontralateral
Malalineamientodelcuello
Necesitaosteotomaderealineacinenel
femoral.Anteversino
fmurproximal
retroversinextrema
Necesitaosteotomadecoberturaacetabular,
Destruccindelcuelloy
artroplastiatrocantrica,artrodesis,
cabezafemoral.Persistencia
epifisiodesiscontralateralyalargamientode
delabasedelcuellofemoral.
latibiaipsilateral.
37
Algoritmo de bsqueda
38
Sitio
1
2
3
4
5
6
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN
Obtenidos
2
5
1
1
1
2
12
Utilizados
1
4
1
0
1
1
8
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 0 RS.
39
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV
y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
40
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
41
5.4 Medicamentos
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
1956
Amikacina
Bloqueo neuromuscular,
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, superinfecciones.
Hipersensibilidad a
aminoglucsidos.
5264
Cefuroxime
Adultos: 750mg-1.5 IV
cada 8hrs.
Nios: 100mg/kg/da IV
cada 12hrs.
Neonato 100mg IV cada
12hrs
Dosis mxima 6gr al da
para todos los grupos.
Hipersensibilidad a las
cefalosporinas.
1935
Cefotaxima
Con furosemida y
aminoglucsidos, aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.
1937
Ceftriaxona
Hipersensibilidad a las
cefalosporinas.
Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.
42
2133
Ciprofloxacina
Adultos 250-750mg VO
cada 12hrs.
Nios: 20-30mg VO cada
12hrs.
Cpsulas o tabletas de
250mg
Decremento de la visin o
queratopata, queratitis, edema
palpebral, fotofobia.
Hipersensibilidad a quinolonas.
1973
Clindamicina
IV 1.2-1.8gr/da en 2-4
dosis.
Dosis mxima 4.8gr al da.
Nios:
IV 25mg/kg/a c/6-8hrs.
Dsis maxima 1.8gr.
Hipersensibilidad a las
lincosamidas. Colitis ulcerosa.
Insuficiencia heptica.
2133
Clindamicina
Cpsulas de 300mg
Item
1926
Dicloxacilina
Reacciones de hipersensibilidad
que incluyen choque anafilctico,
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
inyeccin.
Hipersensibilidad conocida a
betalactmicos.
1928
Dicloxacilina
item
item
item
5315
Vancomicina
Se recomienda continuar
con dicloxacilina oral a las
siguientes dosis:
Adultos: 500mg VO cada
6hrs.
Nios: 50-100mg
VO cada 6hrs.
Adultos: 500 mg cada 6
horas
Nios 40mg/da cada
6horas.
RN ver tabla
Dosis mxima 2grs
SOLUCIN INYECTABLE.
Cada frasco mpula con
polvo contiene: Clorhidrato
de vancomicina equivalente
a 500 mg de vancomicina.
Envase con un frasco
mpula.
43
Item
4290
Linezolid
(antimicrobiano de
uso restringido)
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de la
frmula farmacutica.
4291
Linezolid
(antimicrobiano de
uso restringido)
SOLUCION INYECTABLE.
Cada 100 mililitros
contienen: Linezolid 200
mg. Envase con bolsa con
300 ml.
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de la
frmula farmacutica.
2409
Rifampicina
Adultos Rifampicina
300mg VO cada 12hrs.
Nios: 15mg/kg/da VO
cada 12hrs
Hipersensibilidad a rifampicina.
Hepatitis.
1903 tab
1904 susp
Trimetroprim con
sulfametoxazol
Adultos; 160/800mg VO
cada 12hrs. Nios:
7mg/kg/da en base a
trimetroprim VO cada
12hrs
Tab 80 y 400mg.
Susp. 40/200mg/ml
44
45
46
6. Glosario.
Categora
Caso sospechoso de
artritis sptica
Caso probable de artritis
sptica
Caso confirmado de
artritis sptica
Secuela por artritis
sptica
Anquilosis
Descripcin
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliartcular y fiebre. En los
nios puede estar acompaado de ataque al estado general.
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliarticular y fiebre, ms
leucocitosis, velocidad de eritrosedimentacin elevada, protena C reactiva elevada,
lquido sinovial turbio, cuenta de leucocitos >50,000/mm3, glucosa <40mg/dL o
menos de un tercio de la glucosa sangunea. No se requiere de la presencia de todos
los datos de laboratorio.
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliartcular, fiebre ms la
presencia de pus en la articulacin ms cultivo positivo, o reaccin en cadena de
polimerasa positiva. Independientemente de los otros resultados de laboratorio.
Trastorno o lesin que queda tras la curacin de una artritis sptica. Los ms
frecuentes son: anquilosis, limitacin de movimiento, acortamiento de la
extremidad, dolor crnico, deformidad, incapacidad para la marcha.
Prdida total de los movimientos de flexin, rotacin o extensin de una
articulacin.
Prdida parcial de los movimientos de una articulacin.
Limitacin de movimiento
Acortamiento de la
extremidad
47
7. Bibliografa.
48
15. Givon U, Liberman B, Schindler A, Blankstein A, and Ganel A. Treatment of septic arthritis of
the hip joint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop 2004;24:266270.
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
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Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
53
54
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente