ACTUALIZACIN

Ictus isqumico, infarto cerebral

y ataque isqumico transitorio
P. Martnez-Snchez, B. Fuentes y G. Ruiz Ares
Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Universidad
Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto cerebral agudo

El ictus isqumico ocurre como consecuencia de una isquemia cerebral focal. Se clasificar como infarto cerebral si se observa lesin compatible en neuroimagen o como ataque isqumico
transitorio si los sntomas clnicos son transitorios y la neuroimagen no muestra lesiones isqumicas compatibles con los sntomas. Existen cinco subtipos etiolgicos de ictus isqumico: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, de causa rara y de origen indeterminado. El diagnstico
del ictus isqumico agudo es fundamentalmente clnico y se basa en la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin clnica. Es prioritaria la realizacin de una TC craneal simple para establecer el diagnstico y la indicacin de tratamiento tromboltico intravenoso. Se realizarn estudios vasculares para evaluar las arterias cerebrales intra y extracraneales con el fin de
seleccionar pacientes para tratamiento endovascular intervencionista en la fase aguda o para
establecer la indicacin de otros tratamientos invasivos en prevencin secundaria. El tratamiento se establecer en funcin de la causa del ictus y se dirigir tambin a la potenciacin de unos
hbitos de vida saludables y un ptimo control de los factores de riesgo vascular.

- Ataque isqumico transitorio

- Isquemia cerebral focal
- Resonancia magntica
- Tomografa computadorizada
- Angiografa
- Neurosonologa
- Factores de riesgo vascular

Keywords:

Abstract

- Acute cerebral infarction

Ischemic stroke. Cerebral infarction and transient ischemic attack

- Transient ischemic attack

- Focal cerebral ischemia
- MRI
- Computed tomography
- Angiography
- Neurosonology
- Vascular risk factors

Ischemic stroke occurs as a result of focal cerebral ischemia. It is classified as cerebral infarction if
consisten lesion is seen in neuroimaging or transient ischemic attack if clinical symptoms are
transient and neuroimaging shows no ischemic lesions consistent with symptoms. There are five
etiologic subtypes of ischemic stroke: atherothrombotic, cardioembolic, lacunar, unusual causes and
undetermined origin. The diagnosis of acute ischemic stroke is mainly clinical and is based on the
realization of an adequate anamnesis and clinical examination. Priority is the completion of a brain CT
for diagnosis and indication for intravenous thrombolysis. Vascular studies are performed to assess
the intra- and extracranial cerebral arteries in order to select patients for endovascular interventional
treatment in the acute phase or to establish the indication of other invasive treatments in secondary
prevention. The treatment shall be based on the cause of the stroke and also lead to the
empowerment of a healthy lifestyle and optimal control of vascular risk factors.

Concepto
La isquemia cerebral engloba las alteraciones cerebrales que
se derivan de un trastorno del aporte circulatorio, ya sea
cuantitativo o cualitativo. Se distinguen dos tipos de isque4230

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mia con mecanismos y patogenia diferentes: isquemia focal y

global.
La isquemia focal ocurre dentro del territorio perfundido por una arteria que est estenosada u ocluida y la muerte
celular se localiza en este regin. La muerte celular es mxi-

ICTUS ISQUMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

ma en el foco isqumico y puede extenderse a la penumbra,

con afectacin de todos los elementos celulares incluidas las
neuronas, la gla y la unin neurovascular1.
La isquemia cerebral global es provocada por una disminucin en la perfusin cerebral como resultado de un descenso en la presin arterial (PA) (por ejemplo, shock cardiognico o parada cardiaca) o por un aumento grave de la
presin intracraneal (por ejemplo, traumatismo craneoenceflico grave). En la isquemia cerebral global aparece una prdida neuronal selectiva en reas vulnerables del hipocampo,
neocrtex, tlamo, cerebelo y ganglios basales2 y no tiene una
distribucin vascular concreta.
Por otra parte, la isquemia cerebral global es distinta de
la focal en la clnica de presentacin inicial y en el pronstico. Mientras que los pacientes con isquemia focal presentan
dficits neurolgicos atribuibles a un territorio vascular concreto, y rara vez cursan con una disminucin del nivel de
consciencia, aquellos que sufren isquemia cerebral global
presentan con frecuencia sntomas neurolgicos no focales y
difusos, y caractersticamente una disminucin del nivel de
consciencia. Adems, la mortalidad en los casos de isquemia
cerebral focal es aproximadamente del 12%3, mientras que
en los casos de isquemia global el 80% no sobrevive a la
hospitalizacin4.
Por todas las diferencias expuestas, la definicin de ictus
isqumico actual se limita solo a la isquemia cerebral focal1.

Clasificacin
Se reconocen dos tipos de isquemia focal: el ataque isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.

Ataque isqumico transitorio

La definicin clsica de AIT de la Organizacin Mundial de
la Salud, como un episodio de disfuncin cerebral focal o
monocular de duracin inferior a 24 horas de origen vascular, est obsoleta. Las tcnicas de imagen modernas ponen de
manifiesto que pueden producirse infartos cerebrales aunque
la duracin de los sntomas haya sido mucho menor de
24horas. Esto reviste gran importancia, dado que el advenimiento de la trombolisis y los tratamientos endovasculares
intervencionistas han impulsado la actualizacin de la definicin de AIT, ya que muchas guas actuales diferencian las
estrategias de tratamiento de estas dos entidades.
Las tcnicas modernas de neuroimagen como la resonancia magntica (RM) pueden mostrar un infarto cerebral en
pacientes en los que los sntomas han sido transitorios y la
tomografa computadorizada (TC) no mostr lesiones. Por
ello, el tiempo debera ser un factor secundario a la hora de
definir un AIT y solo en los casos en los que no se dispone
de una tcnica de imagen adecuada.
En 2002 un comit de expertos propuso una nueva definicin: un AIT es un episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia cerebral o retiniana focal, con
sntomas clnicos que duran tpicamente menos de una hora
y sin evidencia de infarto cerebral5. Ms tarde, en 2009, un

comit de expertos de la American Hearth Association/American Stroke Association (AHA/ASA) ha publicado una declaracin cientfica en la que definen de nuevo el AIT y establecen
las recomendaciones para su tratamiento. La definicin propuesta es que un AIT es un episodio transitorio de disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral de la
mdula espinal o retiniana sin infarto agudo6.
El AIT se clasifica, segn el territorio vascular afectado,
en carotdeo, vertebrobasilar e indeterminado. En funcin de
sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano (amaurosis
fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisfrico cortical,
lacunar o atpico. Cada uno de estos tipos de AIT tiene una
fisiopatologa, una clnica, un pronstico y un tratamiento
diferentes.
Los pacientes que han sufrido un AIT se consideran un
grupo de alto riesgo para un infarto cerebral posterior e incluso para otros eventos vasculares, sobre todo coronarios. A
la vez, el pronstico de cada paciente es muy variable, por lo
que la investigacin del AIT se dirigir a identificar el tratamiento causante e iniciar el tratamiento preventivo ms adecuado.

Infarto cerebral o ictus isqumico

El infarto del sistema nervioso central (SNC) se define como
una necrosis o muerte celular en el cerebro, mdula espinal
o retina atribuible a isquemia, basado en1:
1. La demostracin de un dao isqumico focal en un
territorio vascular definido mediante anatoma patolgica,
tcnicas de imagen u otra evidencia objetiva.
2. Evidencia clnica de un dao isqumico focal en el cerebro, la mdula espinal o la retina basndonos en sntomas
que persisten 24 horas o ms o hasta la muerte, y se han excluido otras causas.
Dependiendo de la etiologa, los infartos cerebrales los
clasificamos segn los criterios del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de
Neurologa (GEECVSEN)7 que considera cinco tipos diferentes: infarto aterotrombtico, lacunar, de causa rara y de
origen indeterminado (tabla 1). Antes de clasificarlos se deber realizar una anamnesis y una exploracin clnica, estudio de neuroimagen, neurosonologa de troncos supraarticos y transcraneal, estudios de hemostasia, ecocardiograma y
angiografa cerebral si fuera preciso.

Tipos de lesiones isqumicas en neuroimagen

Las tcnicas de neuroimagen como la TC o la RM cerebral
pueden poner de manifiesto las siguientes lesiones cuando se
produce isquemia cerebral focal.
Infarto cerebral
En la TC se observa generalmente una imagen hipodensa. En
la RM en la fase aguda se observa una imagen brillante en
la secuencia de difusin (DWI [diffusion weighted imaging]).
Horas ms tarde se observa una imagen hiperintensa en las
secuencias T2 o FLAIR (fluid attenuated inversin recovery).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 1

Subtipo etiolgico de infarto cerebral segn el del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN
1. Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande
Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:
A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media,
cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiologa
B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en presencia de ms de
dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad > 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia
2. Infarto cardioemblico
Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas
embolgenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular
izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar
IInfarto de pequeo tamao (< 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura,
sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo
vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa
4. Infarto cerebral de causa rara
Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la
coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis,
migraa, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado
Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido
descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien coexista ms de una posible etiologa. Dentro de esta etiologa indeterminada se podran
plantear unas subdivisiones que aclararan mejor este apartado; estudio incompleto, ms de una etiologa y desconocida

Infarto cerebral silente

Existe evidencia por imagen o neuropatologa de un infarto
sin historia de una disfuncin neurolgica atribuible a dicha
lesin1. Refleja enfermedad vascular avanzada y mayor riesgo
de recurrencia.
Leucoarariosis
Su significado es rarefaccin de la sustancia blanca del cerebro. Se manifiesta como una hipodensidad en la TC craneal y
como hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2 o
FLAIR de la RM (hiperintensidades de la sustancia blanca).
Adems, estudios de investigacin con RM basada en el tensor
de difusin (DTI [diffusion tensor imaging]) que representa la
difusin del agua en los tractos de sustancia blanca constituidos por axones, muestran que la sustancia blanca ms all de
las hiperintensidades est daada, sugiriendo que las lesiones
visibles son indicadores de un dao ms profundo8. La leucoaraiosis aumenta con la edad y es tpica de personas aosas
y con factores de riesgo vascular (FRV). Se establecen clasificaciones segn su extensin y si afecta al territorio anterior o
posterior. Su significado no es completamente conocido, aunque se piensa que pueda tener una etiologa isqumica. Se sugiere que podran representar mltiples infartos de pequeo
vaso en la sustancia blanca subcortical, pudiendo los pacientes
desarrollar un sndrome de demencia subcortical9. Se ha postulado que sea una etapa inicial de la enfermedad de Binswanger, aunque la evolucin a la misma no siempre ocurre.
Penumbra isqumica
Describe reas de tejido isqumico potencialmente destinadas a ser infarto pero que todava su dao es reversible, por
lo que son la diana de los tratamientos en la fase aguda del
ictus isqumico. La tcnica de imagen que la identifica con
mayor fiabilidad es la tomografa por emisin de positrones
(PET), pero es una tcnica cara y poco accesible. Por ello se
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utilizan otras tcnicas como la RM de difusin-perfusin o la

TC perfusin (TCP). Cuando el rea del infarto establecido
es menor que la zona de hipoperfusin (lo que se conoce
como mismatch) se sugiere que hay rea de penumbra, por lo
que estos pacientes son ideales para recibir terapia tromboltica o tratamientos de revascularizacin endovascular intervencionista.

Topografa vascular
El estudio de la topografa vascular puede revelar varias situaciones7,10 que enumeramos a continuacin.
Infarto de territorio carotdeo
Infarto cerebral de origen arterial que se sita en el territorio
vascular carotdeo o anterior.
Infarto de territorio vertebrobasilar
Infarto de origen arterial, situado en el territorio vascular
vertebrobasilar o posterior.
Infarto de territorio frontera, de zona limtrofe o de ltimo
prado
Se sita en la zona frontera entre dos arterias principales,
como la arteria cerebral anterior y la cerebral media o la arteria cerebral media (ACM) y la cerebral posterior o entre el
territorio superficial y profundo de una misma arteria. Su
etiologa suele ser hemodinmica por un descenso de la perfusin sangunea por bajo gasto cardiaco o hipotensin arterial.
Infarto por trombosis venosa cerebral
El infarto cerebral est ocasionado y se sita en el territorio
venoso cerebral.

ICTUS ISQUMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

Enfermedad cerebrovascular de vaso arterial grande

Afectacin de las arterias cartida o vertebrobasilar y sus ramas principales.
Enfermedad cerebrovascular de vaso arterial pequeo
Afectacin de las arterias lenticuloestriadas, talamogeniculadas, talamoperforantes o paramedianas pontinas.

Mecanismo de produccin
Se distinguen tres tipos7,10: a) infarto cerebral trombtico por
aterotrombosis; b) infarto cerebral emblico por una embolia originada en otro punto del sistema vascular (puede ser
embolia arteria-arteria, corazn-arteria, pulmonar o por embolia paradjica a travs de un cortocircuito arteriovenoso) y
c) infarto cerebral hemodinmico por un bajo gasto cardiaco,
por hipotensin arterial o bien durante una inversin de la
direccin del flujo sanguneo por fenmeno de robo.

El FSC en un adulto joven es de 60 ml/min/100 g de

tejido. Existen umbrales de FSC para la aparicin del rea
de penumbra (29,5-35 ml/min/100 g) e infarto cerebral (4,88,4 ml/min/100 g de tejido)12. La penumbra es un tejido metablicamente comprometido pero potencialmente viable.
Para ello se deber recuperar el flujo en la zona isqumica.
El lmite inferior del flujo del rea de penumbra aumenta a
medida que transcurre el tiempo. Por ello surge el concepto
de ventana teraputica, que es un periodo de tiempo (menos de 8 horas) durante el cual la restitucin del flujo y/o la
inhibicin de los mediadores de dao celular isqumico (cerebroproteccin) evitaran la muerte de las neuronas, gla y
elementos de la barrera hematoenceflica (BHE) que estando en riesgo son potencialmente viables (fig. 1). Si el tiempo
es sobrepasado, las medidas teraputicas no seran eficaces.

Mecanismos celulares y moleculares durante la

isquemia cerebral
La interrupcin de aporte sanguneo a una zona cerebral
durante la isquemia produce una deprivacin de oxgenoglucosa y, en consecuencia, una disminucin de la energa
disponible para las funciones celulares cerebrales. En particular, las neuronas pierden su capacidad para mantener el
gradiente inico transmembrana necesario para su funcin y
homeostasis. La consecuencia es una despolarizacin neuronal excesiva, un incremento en la liberacin de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, y molculas

La interrupcin del FSC en un territorio vascular determinado produce

un rea de infarto donde hay muerte
celular aguda, principalmente por
necrosis, y otra de penumbra isqumica que puede ser viable en funcin
de la circulacin colateral.
En la penumbra, la funcin neuronal elctrica est abolida, pero se
conserva una actividad metablica
mnima que preserva su integridad
estructural durante algn tiempo,
hasta que la produccin de ATP cae
por debajo del 50% de los niveles
normales, desencadenndose la muerte celular por apoptosis11.

Proteccin/reparacin

Inflamacin
Apoptosis

IL-1
COX2
MMP
Caspasas

Deplecin de O2
Ca2++
Glutamato
ERO

Minutos
GABA
Adenosina
Activacin kATP
Hipometabolismo
Antiexcitabilidad

Proteccin

Mecanismos patognicos

Flujo sanguneo cerebral:

hipoperfusin y reperfusin

DAO

El ictus isqumico se produce por una disminucin transitoria o permanente del flujo sanguneo cerebral (FSC) en una
arteria cerebral cuya consecuencia primaria es la falta de oxgeno necesario para el metabolismo cerebral. Dependiendo
de las caractersticas de la duracin y localizacin de la isquemia se producirn las manifestaciones clnicas. Adems, la ulterior reperfusin del tejido daado puede
desencadenar una respuesta inflamatoria e inmunolgica aumentada que
Fallo energtico
Excitabilidad
es perniciosa, por lo que las alteraciones bioqumicas que se producen
en el dao cerebral se denominan
por isquemia/reperfusin.

Horas
IL-10
Protenas BCL
EPO

Das

Semanas
Formacin de cicatriz
Vasculognesis
Neurognesis
Oligodendrognesis

Antiinflamacin
Antiapoptosis
Reparacin

Opciones teraputicas

Fisiopatologa y patogenia
de la isquemia cerebral

Fig. 1. Fisiopatologa y opciones teraputicas en la isquemia cerebral. Mecanismos fisiopatolgicos y opciones teraputicas en el infarto cerebral. Evolucin temporal de los mecanismos y las terapias que potencian
la proteccin endgena (desde minutos a das tras la isquemia) y los mecanismos reparadores (desde pocos
minutos a horas tras la isquemia hasta varias semanas tras el evento). ERO: especie reactiva de oxgeno;
MMP: metaloproteasa. Modificada de Gutirrez M, et al13.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

proinflamatorias; una reduccin en la recaptacin de esos

neurotransmisores desde el espacio extravascular en la regin de penumbra y un desequilibrio GABArgico y dopaminrgico en reas circundantes14. En conjunto, todos estos
mecanismos patolgicos inducen una excesiva acumulacin
intracelular de iones tales como Ca2+ y Na+ y, simultneamente, la desregulacin de mltiples vas de sealizacin,
activndose procesos de catabolismo mediados por proteasas, lipasas y nucleasas, con la interrupcin de la funcin neuronal y la induccin de la muerte celular15-17 (fig. 1).
Las concentraciones txicas de calcio intracitoplasmtico
durante la isquemia pueden producirse por la liberacin de
calcio desde sitios de almacenamiento interno va dao fsico
a la mitocondria y el retculo endoplasmtico (RE) o a la disfuncin de receptores y canales presentes en las membranas.
La acumulacin de Ca2+ intramitocondrial que reduce la sntesis de ATP, as como el incremento de la demanda de este
se han sugerido como la primera causa de muerte celular.

Diagnstico

Disfuncin de la unin neurovascular

en la isquemia cerebral

En la historia clnica debe constar la hora del inicio de los

sntomas. En aquellos casos en los que no se pueda establecer, como es el caso del ictus del despertar, se considerar la
ltima vez que se vio al paciente asintomtico como el momento del inicio de los sntomas. Adems, se debe prestar
una especial atencin a los antecedentes vasculares, tanto
familiares como personales, y a la deteccin de otros FRV. Se
realizar una exploracin neurolgica completa de todas las
funciones enceflicas que se apoyar mediante la utilizacin
de una escala formal de ictus, como la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (tabla 2) que cuantifica el dficit
neurolgico, es un factor pronstico de evolucin temprana
y ayuda en la seleccin de tratamientos.
En el caso de los AIT, se han incorporado escalas clnicas
de prediccin de riesgo de ictus como la escala ABCD y la
derivada ABCD219. La ABCD tiene un total de 6 puntos,
donde se valora la edad (60 aos o ms = 1), la PA (hipertensin arterial [HTA] = 1), los sntomas clnicos (paresia unilateral = 2; alteracin del habla sin paresia = 1; otros = 0) y la
duracin de los sntomas en minutos (60 o ms = 2; 10-59 = 1;
menos de 10 = 0). En la escala ABCD2 se aade un punto
por la presencia de diabetes. En cohortes de validacin combinada, el riesgo de ictus a los 2 das de sufrir un AIT fue del
0% para las puntuaciones totales de 0-1, del 1,3% para los de
2 o 3, del 4,1% para los de 4 o 5 y del 8,1% para las de 6 o 7
(la puntuacin total es una suma de las puntuaciones de cada
parmetro, y el riesgo es significativamente alto a partir de
una suma total de 4 o ms puntos).

Las alteraciones previamente comentadas no se pueden contemplar de manera aislada sino en el contexto amplio de interrelacin que existe entre los elementos nerviosos. La neurona, el astrocito y el endotelio vascular representan una
unidad neurovascular (UNV), existiendo una estrecha relacin entre ellos, aunque tambin intervienen otros tipos celulares. La UNV es un concepto que intenta integrar los
cambios que se producen en el tejido cerebral durante la isquemia, tales como la alteracin de la BHE por efecto de la
activacin de las metaloproteasas de matriz y los efectos que,
a su vez, esta disrupcin causa en los elementos de la UNV.
La BHE separa los componentes de la circulacin cerebral de las neuronas. Su funcin es de barrera para las sustancias txicas, a la vez que permite el paso de nutrientes y oxgeno al cerebro. Las clulas de la barrera poseen protenas
especficas que transportan de forma activa sustancias como
la glucosa a travs de la BHE15. La isquemia y reperfusin
cerebral desencadenan una secuencia de eventos que comienzan con inflamacin perivascular y con un aumento de
la permeabilidad de la BHE, la cual contribuye enormemente al dao cerebral. La liberacin de oxidantes, enzimas proteolticas y citocinas proinflamatorias altera la permeabilidad
de la BHE, produciendo edema cerebral.
Dependiendo de los diferentes mecanismos patognicos,
se han descrito dos tipos de edema que dependern de la
extensin, duracin e intensidad de la isquemia cerebral: citotxico y vasognico. El primero se caracteriza por un aumento del lquido intracelular debido a alteraciones en la
permeabilidad celular como consecuencia del fallo energtico que no mantiene las bombas de intercambio inico y aumento de la osmolaridad a consecuencia de la entrada de
sodio al interior celular con el consiguiente arrastre de agua.
El segundo ocurre en el intersticio celular, inducido por mecanismos de inflamacin, provocando la liberacin de metaloproteasas que conducen a la alteracin y disrupcin de la
BHE debido a una lesin del endotelio vascular.
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Debido a la premura del tratamiento de un ictus agudo, el

proceso diagnstico debe ir dirigido, en primer lugar, a confirmar el diagnstico y descartar otras entidades clnicas que
lo puedan imitar, determinar el tipo de ictus (isqumico o
hemorrgico), establecer la topografa y extensin de la lesin enceflica, conocer la situacin del sistema vascular y
saber cul es su etiologa y patogenia. Este proceso se debe
completar en el menor tiempo posible y nos debe permitir
indicar el tratamiento correcto al paciente y dar un pronstico evolutivo a corto y largo plazo18.
El proceso diagnstico en pacientes con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados: historia clnica, exploracin neurolgica y general y pruebas complementarias.

Historia clnica

Exploracin clnica
Por otro lado, se realizar una exploracin clnica de los diferentes territorios vasculares del organismo que incluir
examen oftalmoscpico, inspeccin, palpacin y auscultacin
de las arterias accesibles, medicin de la PA en ambas extremidades superiores e ndice tobillo/brazo. El examen de la
piel y las extremidades puede aportar informacin adicional
sobre la presencia de enfermedades sistmicas tales como

ICTUS ISQUMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

TABLA 2

Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

Modalidad

Puntos

1a. Nivel de consciencia (NDC)

Modalidad

Puntos

6. Fuerza de la pierna

Alerta

No claudica tras 5 segundos

Somnoliento

Claudica tras 5 segundos

Estuporoso

Algn esfuerzo contra gravedad

Coma

Sin esfuerzo contra gravedad

establecer el diagnstico de isquemia cerebral focal.

A continuacin describiremos
las tcnicas diagnsticas recomendadas. La secuencia temporal de su
utilizacin se detalla ms adelante
en el protocolo de diagnstico del
ictus isqumico.

Pruebas de laboratorio
En la fase aguda del ictus se realiResponde ambas correctamente
0
6a. Pierna derecha
zarn lo antes posible: glucemia,
Responde una correctamente
1
6b. Pierna izquierda
electrolitos, recuento y frmula,
Incorrecto
2
7. Ataxia de miembros
hemograma, plaquetas, tiempo de
1c. rdenes NDC
Ausente
0
protrombina, tiempo de tromboRealiza ambas correctamente
Presente en una extremidad
1
plastina parcial activado (APTT),
Realiza una correctamente
1
Presente en dos extremidades
2
estudios de funcin renal y heptica. Segn los datos de la historia
Incorrecto
2
8. Sensibilidad
clnica, se realizar una investiga2. Mirada
Normal
0
cin de txicos, alcoholemia y
Normal
0
Hipoestesia ligera a moderada
1
prueba de embarazo. La gasomeParlisis parcial de la mirada
1
Hipoestesia grave o anestesia
2
tra arterial se realizar solo si se
Desviacin oculoceflica forzada
2
9. Lenguaje
sospecha hipoxemia. En casos en
3. Campo visual
Normal, sin afasia
0
los que se intuya una arteritis de
Sin defectos campimtricos
0
Afasia ligera a moderada
1
clulas gigantes se podr solicitar la
velocidad de sedimentacin globuCuadrantanopsia
1
Afasia grave
2
lar (VSG) de urgencia.
Hemianopsia homnima
2
Mutismo
3
En los das siguientes al ictus se
Hemianopsia homnima bilateral
3
10. Disartria
pueden realizar otras determina4. Parlisis facial
Articulacin normal
0
ciones que se detallan en la tabla 3.
Movimientos normales y simtricos
0
Disartria leve a moderada
1
Los estudios histolgicos estn
Paresia ligera (asimetra al sonrer)
1
Disartria grave, anartria
2
indicados en casos de sospecha de
Paresia parcial (macizo inferior)
2
11. Extincin
arteritis/vasculitis, enfermedad metablica o hereditaria y algunas enParesia severa o parlisis total
3
Ausente
0
fermedades hematolgicas. Por
5. Fuerza del brazo
Parcial (una modalidad): extincin visual, tctil,
1
auditiva, espacial o personal
ejemplo, la biopsia de piel se realiNo claudica tras 10 segundos
0
zar en casos de enfermedad de
Claudica tras 10 segundos
1
Completa (ms de una modalidad)
2
Fabry, Cerebral Autosomal-DomiAlgn esfuerzo contra gravedad
2
nant Arteriopathy with Subcortical
Sin esfuerzo contra gravedad
3
Infarcts and Leukoencephalopathy
Ningn movimiento
4
(CADASIL), sndrome de Sneddon
(biopsia de vasos digitales).
5a. Brazo derecho
Los estudios genticos estn in5b. Brazo izquierdo
dicados en casos de historia familiar
altamente sugerente. Son ejemplos
disfuncin heptica, coagulopatas o disfuncin plaquetaria
la cavernomatosis familiar, enfermedad de CADASIL, poli(por ejemplo, ictericia, prpura, petequias, livedo reticularis).
morfismos del factor von Willebrand, etc.
El estudio de lquido cefalorraqudeo obtenido mediante
puncin lumbar (PL) tiene en el ictus dos indicaciones funPruebas complementarias
damentales: sospecha de arteritis o vasculitis, infecciosa o no,
y de hemorragia subaracnoidea en pacientes con TC craneal
Las pruebas complementarias tiles para el estudio de panormal.
cientes con ictus son aquellas que permiten una evaluacin
Radiografa de trax
sistmica, como el estudio de laboratorio y la radiografa de
En todos los pacientes con sospecha o enfermedad cerebrotrax; la neuroimagen, que nos permite estudiar el parnquivascular cerebral debe realizarse una radiografa de trax. Es
ma enceflico y los vasos que lo irrigan y la evaluacin cartil para valorar la presencia de cardiopatas y para estudiar
diaca. Adems, la tcnica definitiva es la anatoma patolgica,
posibles complicaciones del ictus (neumona aspirativa, edeaunque su uso es muy limitado. En este momento no dispoma pulmonar, etc.).
nemos de biomarcadores tiles en la prctica clnica para
1b. Preguntas NDC

Ningn movimiento

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4235

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 3

los casos por su accesibilidad y rapidez en su realizacin. Es muy

sensible para excluir o confirmar
hemorragia, y es la tcnica ms
Prueba
Indicacin
coste-efectiva.
VSG
En todos los pacientes
La TC cerebral muestra una
Perfil lipdico
En todos los pacientes
Sospecha hiperhomocisteinemia o hipovitaminosis
Vitamina B12, cido flico, homocistena
lesin hipodensa compatible con
Ictus criptognico o sospecha de trombofilia
Trombofilia I*
infarto cerebral tras las 24 horas de
Protena C, protena S libre y total
inicio del mismo. Sin embargo, en
Resistencia a la protena C activada (APC-r),
las primeras seis horas ya pueden
Mutacin del factor V (Leiden)
verse signos precoces de infarto ceMutacin del gen de la protrombina
rebral en ms de la mitad de los
Anticuerpos anticardiolipina (ACL)
casos20. Estos signos incluyen: hiAnticoagulante lpico (AL) (si APTT alargado)
poatenuacin que afecta un tercio
Anticuerpos anti-glicoprotena E2 (GPI E2)
o ms del territorio de la ACM,
Trombofilia II*
Ictus criptognico o sospecha de trombofilia y estudio de
oscurecimiento del ncleo lenticutrombofilia I normal
Cofactor II de la heparina
lar, borramiento de surcos, hipoaPlasmingeno
tenuacin parenquimatosa focal,
Sistema fibrinoltico: t-PA y PAI
prdida del ribete insular u oscuInmunoelectroforesis
Descartar mieloma mltiple y macroglobulinemia de
recimiento de la cisura de Silvio,
Waldenstrom
Electroforesis de la hemoglobina y morfologa en sangre
Descartar hemoglobinopatas como la anemia falciforme
signo de la ACM hiperdensa (hipeperifrica
ratenuacin) y prdida de la difeMutacin JAK2V617F y la traslocacin BCr-ABL1 (cromosoma Descartar sndrome mieloproliferativo (si recuento de
10
renciacin sustancia gris-blanca en
Philadelpnia) en sangre
plaquetas > 450 x10 /l o eritrocitosis)
los ganglios basales (fig. 2A). Estos
Marcadores tumorales
Ictus criptognico o sospecha de cncer
signos precoces se asocian con peor
Dmero-D
Sospecha de cncer
evolucin, pero no est claro si deDeterminaciones endocrinolgicas: hormonas tiroideas,
Sospecha de fibrilacin auricular, feocromocitoma,
catecolaminas y sus metabolitos, cido lctico basal, etc.
enfermedad mitocondrial, etc.
beran considerarse para decidir la
Hemocultivos
Sndrome febril sin foco o sospecha de endocarditis
trombolisis intravenosa (TIV).
Serologas/cultivo para tuberculosis, cisticercosis o Brucella Si sospecha
Los criterios ASPECTS (The
Serologa lutica
Ictus de origen indeterminado
Alberta stroke program early CT scoSerologa VIH
Ictus de origen indeterminado y en jvenes
re) se han diseado para estandariSerologa/PCR en sangre y LCR par virus herpes zoster
Si asocia meningoencefalitis
zar el reconocimiento de los signos
Serologa y cultivo con medios especficos para hongos
Sospecha infeccin fngica
de isquemia cerebral. Su valor se
Anticuerpos ACL, AL y ANA
Sospecha autoinmunidad
calcula a partir de dos cortes axiales
Factor reumatoide, ANCA, anti-Ro, anti-La, anti-Jo 1,
Sospecha conectivopata
anti-SCL-70 y anticuerpos anticentrmero
estndar en la TC: uno a nivel del
tlamo y ganglios basales y otro
ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lpico; ANA: anticuerpos antinucleares; LCR: lquido cefalorraqudeo;
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
justo rostral a los ganglios basales.
*Estas determinaciones se harn cuando el paciente ya no est en un estado trombtico activo y los factores de coagulacin
y fibrinolticos se hayan estabilizado; ello ocurre normalmente a partir de las 6-8 semanas tras el episodio trombtico.
Se divide el territorio de la ACM
en 10 regiones de inters y se resta
Neuroimagen
un punto por cada regin en la que
Las tcnicas de neuroimagen son esenciales en la fase inicial
se observe hipodensidad del parnquima cerebral. Una TC
del ictus agudo, ya que excluyen la presencia de hemorragia,
normal tendr un ASPECTS de 10 puntos, mientras que una
estiman el grado de dao cerebral e identifican la lesin vashipodensidad difusa a lo largo de todo el territorio de la
cular responsable del dficit isqumico. Las tcnicas avanzaACMD tendr un valor de 0. La escala correlaciona bien con
das de neuroimagen son capaces de detectar con bastante
el pronstico del paciente, aunque la correlacin es mayor
fiabilidad una lesin necrtica del infarto de aquellas zonas
cuando se utiliza para su anlisis las imgenes fuente de la
de tejido potencialmente salvable (rea de penumbra). Sin
ATC y las imgenes con contraste obtenidas de la TC de
embargo, las tcnicas ms modernas tienen la limitacin de
perfusin (TCP)21.
La ATC se realiza administrando un bolo intravenoso
la accesibilidad.
rpido de contraste iodado estndar a travs de una va en la
Las tcnicas de neuroimagen ms utilizadas en la evaluafosa antecubital. Se obtienen unas imgenes fuente que, al
cin del ictus isqumico son: la TC, la angio-TC (ATC), la
procesarlas en la estacin de trabajo aplicando tcnicas de
RM y angio-RM (ARM), ultrasonografa y angiografa conmxima intensidad de proyeccin (MIP) (figs. 2 C y D), revencional por cateterismo. Otras tcnicas como la tomograconstrucciones multiplanares (MPR) y tridimensionales
fa por emisin de positrones (PET) y la tomografa compu(3D) (figs. 3 A y B), permiten visualizar las arterias cerebratadorizada por emisin de fotn sensible (SPECT) se utilizan
les. Los trombos causan un defecto de relleno en el vaso que
en casos muy seleccionados.
se visualiza tanto en las reconstrucciones como en las imgenes fuente. Para detectar estenosis u oclusiones intracraneaTomografa computadorizada. La TC cerebral sin conles de gran vaso la sensibilidad es del 92-100% y la especifitraste es la tcnica de neuroimagen inicial en la mayora de
Pruebas de laboratorio a realizar en los das siguientes tras un infarto cerebral o ataque isqumico
transitorio

4236

Medicine. 2015;11(71):4230-41

ICTUS ISQUMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

A

La TCP utiliza un bolo de contraste para obtener un mapa de

volumen de la sangre perfundida
midiendo el tiempo que tarda el
contraste en pasar a travs del cerebro23. Las imgenes fuente de la
TCP pueden utilizarse tambin
para valorar signos de isquemia
aguda (hipoatenuacin). Adems,
un anlisis cuantitativo de la cintica del bolo de contraste a travs del
cerebro permite estimar el FSC
(fig. 2 B), el volumen sanguneo cerebral (VSC) y el tiempo de trnsito medio (TTM) que necesita la
sangre para atravesar el tejido. Hay
umbrales de FSC y VSC que pueden utilizarse para predecir si el
tejido se necrosar o sobrevivir,
pero todava no se han establecido
de manera definitiva umbrales validados, fiables y estandarizados24.

Resonancia magntica. Las tcnicas de RM avanzadas tienen la ventaja de poder definir subgrupos de
pacientes con ictus que pueden beneficiarse de la TIV o del tratamiento endovascular intervencionista. Adems, las secuencias que
utilizan mtodos de susceptibilidad
como las secuencias de pulso graE
F
diente eco (GRE [gradient echo]) son
equivalentes a la TC para la deteccin de hemorragias cerebrales en
la fase aguda y mejor que la TC
para su deteccin en la fase crnica,
con una sensibilidad y precisin de
hasta el 100%25. La mayor limitacin de la RM es el tiempo necesario para obtener las imgenes (1520 minutos), aunque se han descrito
protocolos ultra-rpidos, y la imposibilidad de realizarla en pacientes con marcapasos o implantes
metlicos.
Fig. 2. Neuroimagen en un paciente con ictus de etiologa cardioemblica. A. Imagen de tomografa computadoLos protocolos de RM que
rizada (TC) que muestra signos precoces de isquemia: prdida del ribete insular (flecha) y prdida de diferenciacin sustancia gris-blanca en los ganglios basales derechos. B. imagen de TC perfusin de la misma paciente
combinan las secuencias convenque muestra una disminucin del flujo sanguneo cerebral (zonas fras) en el territorio correspondiente a la arcionales de T1, T2 y FLAIR (figs. 2
teria cerebral media derecha. C. Imagen axial de angio-TC (ATC) con reconstruccin MIP (mxima intensidad de
E y F) con las secuencias de DWI,
proyeccin) que muestra una oclusin de la arteria cerebral media derecha en su porcin M1 (flecha). D. imagen
secuencias de perfusin (PWI [percoronal de la ATC donde se observa la misma oclusin (flecha). E y F. Imgenes de resonancia magntica con
tcnica FLAIR en las que se observa un infarto cerebral de distribucin parcheada en el territorio de la ACMD.
fusin-weighted imaging]) y GRE
pueden diagnosticar con bastante
cidad del 82-100% comparado con la arteriografa
fiabilidad tanto los ictus isqumicos como los hemorrgicos.
convencional22. En la deteccin de estenosis u oclusiones de
La DWI se basa en la capacidad de la RM para detectar
arterias carotdeas extracraneales la sensibilidad es del 97% y
la difusin de las molculas de agua a travs del tejido cerela especificidad del 99%. La principal limitacin de la ATC
bral y detecta alteraciones por isquemia en los primeros 3-30
es la necesidad de contraste iodado, ya que el presentar una
minutos, cuando las secuencias de RM convencionales y la
insuficiencia renal es una contraindicacin relativa para este.
TC no mostrarn ninguna anomala26. La DWI tiene un
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4237

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

ma citotxico. Este problema puede solucionarse con el uso de la

secuencia ADC (apparent diffusion
coeficient). De esta manera, el tejido
infartado mostrara hiperintensidad en DWI e hipointensidad en
ADC, mientras que el edema vasognico producira hiperintensidad
tanto en DWI como en los mapas
de ADC. Pasadas una o dos semanas tras el infarto, la DWI se normaliza, mientras que se vuelve hiperintensa en ADC27 (figs. 3 C y
D). En pacientes con ictus isqumico o AIT, la presencia de mltiples lesiones en DWI se asocia con
un incremento de la recurrencia
precoz. Adems, la presencia de
C
D
mltiples lesiones en DWI en diferentes estadios, determinado con la
ayuda de ADC, es un factor independiente para futuros eventos isqumicos.
Las imgenes de PWI cuantifican la cantidad de contraste (gadolinio) que alcanza el tejido cerebral
tras un bolo intravenoso, realizando una reconstruccin de mapas
que estiman el FSC relativo y el
TTM, identificando esta ltima la
zona isqumica. La combinacin
DWI-PWI se ha utilizado en los
ltimos aos para detectar zonas de
mismatch que son potencialmente
E
salvables mediante terapias de reperfusin. El problema de este anlisis es que no todas las zonas en las
que est restringida la difusin sern reas de infarto establecido, a la
vez que hay zonas isqumicas que
no muestran restriccin de la difusin en la fase aguda. Esto ha hecho que las guas internacionales
concluyan que no hay evidencia
suficiente para establecer la utilidad de la PWI en el diagnstico del
ictus isqumico agudo26.
Fig. 3. Neuroimagen en un paciente con ictus isqumico de etiologa aterotrombtica. A. Imagen de angioLa ARM puede detectar estegrafa por tomografa computarizada (ATC) que muestra la reconstruccin en 3D del territorio carotdeo denosis y obstrucciones arteriales en
recho. Se observa una estenosis del 70% en el origen de la arteria cartida interna derecha (ACID) (flecha).
B. Imagen del polgono de Willis del mismo paciente mediante ATC que no muestra alteraciones vasculares
el contexto de un ictus isqumico.
significativas. C. Imagen axial de resonancia magntica ponderada en difusin (DWI) del mismo paciente
La combinacin de DWI con ARM
que muestra dos lesiones isqumicas hemisfricas derechas en dos estadios evolutivos distintos: una ms
en las primeras 24 horas del evento
antigua (flecha) y otras ms reciente (cabeza de flecha) que produce una seal ms brillante. D. El mismo
corte que en la imagen C pero del coeficiente de difusin aparente (ADC) que muestra las dos lesiones isisqumico puede mejorar sustanqumicas previas. En este caso la lesin ms antigua (flecha) brilla ms y la lesin reciente (cabeza de flecialmente el diagnstico temprano
cha) se muestra como una imagen oscura. E. El dplex carotdeo muestra una placa predominantemente
del subtipo de ictus28. Las tcnicas
ecolucente (o hipoecognica) en el origen de la ACID.
de ARM incluyen la secuencia
TOF (time-of-flight) o la utilizacin
componente adicional del efecto T2 que puede alterar la sedel gadolinio (denominada CEMRA [contrast enhanced
al por edema vasognico, hacindolo indistinguible del edeMRA]), generando una imagen en 3D de las arterias cerebraA

4238

Medicine. 2015;11(71):4230-41

ICTUS ISQUMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

les. Mientras que algunos estudios refieren que presenta la

limitacin de sobreestimar el grado y extensin de la estenosis, otros estudios ms recientes muestran lo contrario. La
utilizacin de contraste mejora el rendimiento de la tcnica.
Tcnicas neurosonolgicas
El eco-doppler color carotdeo o dplex carotdeo (DC) y el
dplex o Doppler transcraneal (DTC) son mtodos rpidos
y no invasivos para la evaluacin neurovascular de las arterias
cerebrales intra y extracraneales. Existe gran evidencia acumulada que sugiere que las tcnicas ultrasonogrficas pueden
ser utilizadas de manera urgente para seleccionar pacientes
para el tratamiento tromboltico intravenoso o endovascular
intervencionista.
El DC es una tcnica ultrasonogrfica que utiliza tanto
modo B (o modo en escala de grises) como el Doppler pulsado. Suele utilizarse como tcnica de cribado por ser muy
poco invasiva, rpida y barata. La estenosis de la luz se determina por el cambio en la velocidad de la sangre a travs del
Doppler pulsado y puede complementarse por la reduccin
del dimetro de la luz en el plano transversal. Su sensibilidad
es del 89% para la deteccin de estenosis carotdeas del 7099% y su especificidad del 84%, aunque su principal limitacin es que es dependiente del operador. Adems, el DC
puede aportar datos sobre algunas caractersticas de la placa
de ateroma como su morfologa, la presencia de su cpsula
fibrosa, ulceracin y trombosis que pueden ayudar en la
toma de decisiones teraputicas (fig. 3 E).
El dplex o el DTC suele acompaar al DC para evaluar
el estado de las arterias intracraneales, las colaterales a travs
del polgono de Willis y la inversin del flujo de la arteria
oftlmica. La obstruccin arterial en la fase aguda se estima
mediante el flujo residual a travs de los grados TIBI: 0 es
flujo ausente, 1 mnimo, 2 amortiguado, 3 disminuido, 4 acelerado y 5 normal. La clasificacin TIBI puede utilizarse en
todas las arterias intracraneales, en particular en la regin
donde presuntamente se encuentra la obstruccin o justo
distal a la misma. Los grados de flujo TIBI se correlacionan
con la gravedad del ictus isqumico y su pronstico29. Por
otra parte, se ha sugerido la escala COGIF (consensus on grading intracranial flow obstruccin) que es algo similar a la TIBI
para graduar el flujo residual mediante DuTC, aunque no
est validada30. Adems, el ensayo clnico CLOTBUST demostr que el DTC sin contraste tiene un efecto teraputico,
potenciando de manera segura. Ms all de la fase aguda del
ictus, el DTC se ha validado en la deteccin de estenosis
intracraneales, presencia de microembolias y evaluacin de la
reserva funcional cerebral. La principal limitacin es que son
tcnicas dependientes del operador y que en un 15-20%
existe ausencia de ventana acstica adecuada que puede solventarse con la administracin de eco-contrastes29.
Angiografa convencional
La angiografa por sustraccin digital, que es el mtodo ms
ampliamente utilizado para la angiografa por cateterismo
convencional, es al patrn oro para evaluar las arterias cerebrales intra y extracraneales, con el fin de detectar oclusiones, grado de estenosis, disecciones, vasculopatas, vasculitis
o lesiones ocultas como las malformaciones vasculares22.

Es una tcnica con ms sensibilidad que las dems (ATC,

ARM, ultrasonografa) en el caso de obstrucciones de gran
vaso, adems de permitir el tratamiento in situ cuando se combina con tcnicas de neurointervencionismo como la trombectoma mecnica, la trombolisis intraarterial o la angioplastia.
Sin embargo, su utilizacin est limitada, ya que la disponibilidad de la tcnica es limitada y se trata de una tcnica
invasiva no exenta de riesgos. El riesgo de infarto cerebral es
de 0,14-1% y de AIT de 0,4-3%31. El riesgo de complicaciones neurolgicas parece ser mayor en pacientes de 55 o ms
aos de edad, en pacientes con enfermedad ateromatosa o
cardiovascular, y con un tiempo de fluoroscopia de 10 o ms
minutos. Las embolias clnicamente silentes pero detectados
en DWI pueden ocurrir hasta en el 25% de las angiografas
cerebrales. La tasa de embolias silentes pude reducirse mediante el uso de filtros y heparina32.

Evaluacin cardiaca
El ictus isqumico de mecanismo emblico de origen cardiaco se estima en un 15-20%, porcentaje que es claramente
superior en pacientes jvenes (menores de 45 aos) donde
alcanza una prevalencia del 25-50%. Las alteraciones cardiacas asociadas con ms frecuencia con la embolia cerebral son
la fibrilacin auricular (FA) no valvular (FANV) (45%), el
infarto agudo de miocardio (15%), la disfuncin ventricular
izquierda (10%), la enfermedad valvular reumtica (10%) y
las prtesis valvulares cardiacas (10%). Esto implica que en
todos los pacientes con infarto cerebral o AIT hay que descartar que la etiologa sea una fuente cardiaca de mbolos.
Para ello disponemos de las siguientes pruebas: a) electrocardiograma (ECG), que se realizar a todos los pacientes;
b) ecocardiograma transtorcico (ETT), que est indicada en
el ictus criptognico de cualquier edad o para descartar anomalas morfolgicas cardiacas en pacientes con FA; c) el ecocardiograma transesofgico (ETE), que se realiza en el caso
de pacientes jvenes con ictus criptognico y estudio ETT
normal, especialmente cuando se pretenda evaluar el tabique
interauricular (foramen oval permeable y aneurisma del septo interauricular), la orejuela o el arco artico; d) el ECGHolter no invasivo se aconseja cuando se sospecha una arritmia cardiaca y el ECG no permite el diagnstico, suele tener
24 horas de duracin, aunque monitorizaciones prolongadas
de 7-30 das tienen un mayor rendimiento33 y e) la monitorizacin Holter mediante dispositivos implantables ha demostrado recientemente ser superior al ECG-Holter no invasivo en la deteccin de FA paroxstica (FAP) en pacientes
con ictus criptognico34, aunque todava no se dispone de
guas clnicas que establezcan los criterios para su utilizacin.

Tratamiento
Tratamiento en la fase aguda
Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus
isqumico agudo pasan por una adecuada organizacin asisMedicine. 2015;11(71):4230-41

4239

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

tencial que permita atender al paciente lo antes posible y en

las mejores condiciones, ya que los tratamientos de reperfusin y los cuidados no farmacolgicos son ms eficaces cuanto antes se inicien35,36.
Los pacientes se benefician de una atencin precoz por
neurlogos expertos en unidades de ictus (UI). En el caso del
AIT, tras realizar el estudio cerebrovascular bsico (neuroimagen urgente, laboratorio, radiografa de trax, ECG y
neurosonologa) puede ser hospitalizado o atendido de manera ambulatoria en clnicas de AIT en funcin del riesgo de
recurrencia del mismo37,38. Como se ha comentado previamente, en general se considera riesgo alto a partir de una
puntuacin en la escala ABCD2 de 4 o ms puntos.
En el caso de los hospitales de rea o aquellos que tienen
equipos de ictus (EI) sin neurlogo de guardia las 24 horas
del da, se recomienda disponer de un sistema de teleictus
con conexin a su UI de referencia. Estos sistemas han demostrado aumentar las cifras de tratamiento con TIV y reducir los tiempos hasta su administracin de manera segura39.
Tras la evaluacin inicial de un paciente con sntomas y
signos de isquemia cerebral focal se valorar la indicacin de
tratamiento de reperfusin u otros tratamientos especficos.
Posteriormente se iniciarn los cuidados generales y se tratarn las complicaciones que puedan acontecer35,36. El tratamiento del ictus isqumico agudo se detalla ms adelante en
el protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudo.

Prevencin secundaria
El tratamiento preventivo de los pacientes que han sufrido
un AIT o un infarto cerebral se basa en la actuacin sobre el
estilo de vida y sobre los FRV, as como en medidas teraputicas especficas segn el subtipo etiolgico de ictus40.
Se recomienda una evaluacin nutricional para buscar
signos de obesidad o desnutricin. No se aconseja la administracin de suplementos dietticos con vitaminas de manera rutinaria en todos los pacientes. En el caso de que se observe desnutricin, el paciente ser remitido al especialista en
nutricin. Es razonable recomendar que los pacientes reduzcan la ingesta de sodio en la dieta a menos de unos 2,4 g al
da. Una reduccin a menos de 1,5 g al da es tambin razonable y se relaciona con una mayor reduccin en la PA. Las
guas recientes recomiendan aconsejar a los pacientes que
sigan una dieta mediterrnea40. Por otra parte, debera descartarse la presencia de obesidad en todos los pacientes con
ictus isqumico y, si est presente, est indicado perder peso.
En cuanto al ejercicio; se aconseja, a aquellos pacientes
que son capaces de realizarlo, al menos 3-4 sesiones semanales de al menos 40 minutos de ejercicio aerbico de intensidad modera-importante. El cambio efectivo de los hbitos
del paciente es ms eficaz si se le incluye en un programa
integral de orientacin conductual personalizado, por lo que
este est recomendado. En el caso de pacientes con discapacidad tras el ictus, se aconseja iniciar un programa de ejercicio bajo la supervisin de un profesional de la salud.
Adems, dada la alta prevalencia de sndrome de apnea
del sueo (SAS) en los pacientes con ictus, es conveniente
descartar su presencia y, en caso positivo, emplear una tera4240

Medicine. 2015;11(71):4230-41

pia de presin positiva continua sobre la va respiratoria (conocido como CPAP).

El tratamiento preventivo sobre el resto de FRV y segn
la etiologa especfica del ictus isqumico se detalla ms adelante en el protocolo de tratamiento preventivo del ictus isqumico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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