R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

Rekomendacje zespou ekspertw Polskiego

Towarzystwa Ginekologicznego dotyczce opieki
okooporodowej i prowadzenia porodu
Polish Gynaecological Society Giudelines on perinatal care
and delivery management
Streszczenie
Rekomendacje dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu zostay opracowane w celu uporzdkowania podstawowych standardw opieki okooporodowej w ciy donoszonej.
Omwiono kwestie zwizane z rozpoznawaniem porodu, wskazaniami i czynnociami niezbdnymi przy hospitalizacji, zasad monitorowania podu w porodzie. Ponadto przedstawiono podstawowe zasady indukcji i preindukcji
porodu, amniotomii, stymulacji czynnoci skurczowej. Omwiono podstawowe zasady postpowania w poszczeglnych okresach porodu. Przedstawiono kryteria rozpoznawania braku postpu porodu oraz zakaenia wewntrzmacicznego. Zwrcono uwag na niezbdno prawidowego prowadzenia dokumentacji medycznej w porodzie.

Sowa kluczowe: pord / cia donoszona / postpowanie /

Summary
Recommendations concerning antenatal care and the management of labour were worked out in order to straighten basic standards of care in pregnancies near term.
Problems with recognition of labour, indications for hospitalization and necessary procedures as well as principles
of fetal monitoring during labour were discussed. In addition basic principles of induction and preinduction of
labour, amniotomy and stimulation of uterine contractions and the management of different stages of labour were
presented. The diagnostic criteria of prolonged, obstructed labour and intrauterine infection were shown. The
necessity of adequate documentation of labour was emphasized.

Key words: pregnancy / perinatal care / delivery management /

Zesp Ekspertw PTG w skadzie:

Pr z e w o d n i c z c y :
Krzysztof Czajkowski
II Katedra i Klinika Poonictwa i Ginekologii,
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
C z o n ko w i e :
Grzegorz Brborowicz
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Jan Kotarski
I Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Anna Kwaniewska
Katedra i Klinika Patologii Ciy
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Boena Leszczyska- Gorzelak
Katedra i Klinika Poonictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Elbieta Poniedziaek- Czajkowska
Katedra i Klinika Poonictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Jan Oleszczuk
Katedra i Klinika Poonictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

548

Ryszard Porba
Katedra i Oddzia Kliniczny Ginekologii i Poonictwa
w Tychach, lskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Elbieta Ronin-Walknowska
Klinika Medycyny Matczyno-Podowej
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Jerzy Sikora
Katedra i Klinika Poonictwa i Ginekologii
lskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Wiesaw Szymaski
Klinika Poonictwa i Ginekologii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Jan Wilczyski
Klinika Medycyny Matczyno-Podowej i Ginekologii
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi
Celem waciwej opieki okooporodowej jest pomoc kobiecie i jej dziecku w czasie porodu, rozumiana jako caoksztat dziaa dotyczcych fachowej pomocy medycznej
majcej na celu wyeliminowanie, zminimalizowanie lub ograniczenie negatywnych wpyww na matk i dziecko.
Dziaania te obejmuj zminimalizowanie urazu zwizanego z porodem, ograniczenie utraty krwi oraz urodzenie
dziecka w moliwie najlepszym stanie oglnym bez trwaych
uszkodze mogcych zaburza jego prawidowy rozwj
psychofizyczny w przyszoci.

Nr 7/2009

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje prowadzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwarantowanym dostpem do wydzielonej dla ci cesarskich sali
operacyjnej, gdy tylko takie postpowanie, niezalenie od
ryzyka szacowanego przed rozpoczciem porodu, w sposb
zasadniczy zwiksza szans na uniknicie wielu niebezpiecznych powika zarwno u matki, jak i u podu oraz
szybkie podjcie interwencji w razie ich wystpienia.
Ze wzgldu na znaczne zrnicowanie w wyposaeniu
szpitali i niekiedy ograniczony dostp do nowoczesnej techniki medycznej oraz metod diagnostyki laboratoryjnej zalecenia dotyczce standardw postpowania okooporodowego opracowano w dwch kategoriach:
1.
Zalecane jako optymalne postpowanie lub monitorowanie ale nie zawsze moliwe do spenienia we wszystkich
szpitalach (np. przy braku dostpnoci odpowiedniego wyposaenia). Placwki szpitalne powinny dy do spenienie
tych wymaga.
2.
Wymagane czyli konieczne do spenienia.

Rozpoznanie porodu
Pocztek porodu moe by rozpoznany na podstawie
czynnoci skurczowej macicy powodujcej postp porodu
czyli skracanie i rozwieranie szyjki macicy. Niekiedy, na 2-3
tygodnie przed porodem mog pojawi si skurcze przepowiadajce wymagajce zawsze rnicowania z waciwymi
skurczami porodowymi.
Podstawowym dziaaniem rnicujcym jest obserwacja czy zgaszane przez pacjentk dolegliwoci s rzeczywicie pocztkiem porodu.
Skurcze macicy przepowiadajce charakteryzuj
si nastpujcymi cechami:
nie powoduj skracania i rozwierania szyjki macicy,
zwykle nie s regularne,
w obserwacji 1-2 godzinnej nie ulegaj nasileniu zarwno pod wzgldem czstoci, jak i intensywnoci,
najczciej s odczuwane przez pacjentk jako okresowe ble podbrzusza,
staj si mniej dolegliwe lub ustpuj po lekach uspokajajcych albo spazmolitykach.
Skurcze porodowe charakteryzuje:
postp porodu czyli skracanie i rozwieranie szyjki macicy,
nasilanie si czstoci i intensywnoci w czasie obserwacji, regularno wystpowania,
jednoczesny bl w podbrzuszu i okolicy krzyowej,
nieustpowanie po podaniu lekw uspokajajcych lub
spazmolitycznych.
W razie wtpliwoci, czy obserwowane skurcze s skurczami porodowymi niezbdna jest obserwacja trwajca 1-2
godziny.
Przebieg postpu porodu powinien by oceniany na
podstawie bada per vaginam. Na szybko skracania si
szyjki macicy ma wpyw liczba przebytych porodw drogami
natury, wielko i pooenie podu, stan pcherza podowego i dolnego odcinka macicy oraz aktywno skurczowa
trzonu macicy.

2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Sposb rozwierania kanau szyjki macicy jest zrnicowany zalenie od rodnoci. U pierwordek rozwieranie zaczyna si od ujcia wewntrznego szyjki macicy, natomiast
u wielordek proces skracania i rozwierania szyjki macicy
przebiega rwnolegle. Najczstsz przyczyn przeduenia
fazy utajonej u pierwordki jest niedojrzao" szyjki macicy czyli brak gotowoci do porodu na pocztku czynnoci
porodowej. U wielordek natomiast naley rozwaa obecno skurczw przepowiadajcych, ktre u ok. 50% pacjentek mylnie mog by rozpoznane jako pocztek porodu.
Odrbn grup stanowi pacjentki z przedwczesnym
odpywaniem pynu owodniowego (PROM). Okoo 75-85%
kobiet rodzi spontanicznie w cigu doby od samoistnego odpynicia pynu owodniowego po 36 tygodniu ciy. Odpywanie pynu owodniowego w ciy donoszonej, ze wzgldu
na ryzyko zakaenia wstpujcego, powinno stanowi
wskazanie do hospitalizacji.
W przypadku braku samoistnego zapocztkowania porodu jest wskazaniem do podjcia prby wywoania czynnoci skurczowej macicy. Indukcja porodu znamiennie zmniejsza ryzyko zapalenia bon podowych i gorczki w poogu,
cho brak jest dowodw, e przyjcie postawy wyczekujcej
w wyrany sposb wpywa na ryzyko zakaenia u noworodka. Indukcja porodu u pacjentek z PROM moe by podjta
po 6-12 godzinach zwoki (oczekiwanie na samoistn czynno skurczow).
Postpowanie takie jest te preferowan form postpowania przez pacjentki. Po 6 godzinach od odpynicia pynu owodniowego naley wdroy profilaktyk antybiotykow
zapobiegajc rozwojowi zakaenia wewntrzmacicznego,
zwaszcza w tej grupie pacjentek, u ktrych nie ma szans na
szybkie zakoczenie porodu.
W rzadkich sytuacjach gwatowne odpynicie wikszej
iloci pynu owodniowego moe spowodowa przedwczesne oddzielenie oyska, ucisk ppowiny lub jej wypadnicie
i nastpowe niedotlenienie podu. Z wymienionych przyczyn
kada sytuacja podejrzenia PROM powinna by wyjaniona.
Odpywanie pynu owodniowego mona potwierdzi poprzez:
badanie przez pochw przy pomocy sterylnych wziernikw i stwierdzenie wypywania wodojasnego, zielonkawego lub podbarwionego krwicie pynu z kanau
szyjki macicy. Wyjtek stanowi pacjentki z zaoonym
pessarem, u ktrych wodojasna wydzielina jest wynikiem jego obecnoci,
badanie ginekologiczne i stwierdzenie braku objawu
balotowania gwki z jednoczesnym wypywaniem pynu przy odpychaniu ku grze czci przodujcej,
prb z odczynnikiem reagujcym na zasadowe pH.
Ze wzgldu na fakt, e nie tylko pyn owodniowy ma
odczyn zasadowy, prba taka ma tylko znaczenie dodatkowe,
badanie ultrasonograficzne i stwierdzenie braku lub
minimalnej iloci pynuowodniowego w jamie macicy
oraz niestwierdzenie zbiornika wd poprzedzajcych.

549

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Hospitalizacja
U pacjentki przyjtej do szpitala naley oceni czynno serca podu najlepiej przy pomocy kilkunastominutowego zapisu kardiotokograficznego. Niezbdne s take:
dokadne zebranie wywiadu oglnego i ginekologicznego,
analiza przebiegu obecnej ciy (okrelenie aktualnego tygodnia ciy) i dokadne zebranie wywiadu pooniczego dotyczcego przebytych ci i porodw oraz
powika z nimi zwizanych, rozwoju dzieci,
sprawdzenie grupy krwi pacjentki,
kontrola ostatnich wynikw bada laboratoryjnych.
Zalecane jest pobranie ukadej ciarnej okoo 35-37
tygodnia ciy wymazu bakteriologicznych z kanau
szyjki macicy w celu wyodrbnienia grupy pacjentek
wymagajcych prewencji antybiotykowej w razie kolonizacji lub zakaenia potencjalnie gronymi dla podu
i matki bakteriami. Przy braku badania zalecane jest
pobranie wymazu przy przyjciu do szpitala,
badanie wewntrzne z ocen zaawansowania porodu,
ocena pooenia podu (wykonanie chwytw Leopolda),
okrelenie czci przodujcej,
ocena czynnoci skurczowej macicy i cigoci pcherza podowego,
analiza proporcji midzy podem a miednic matki.
Ocena miednicy kostnej matki powinna by dokonana
w czasie badania wewntrznego. Wydaje si zasadne
dokonywanie u kadej pacjentki oceny obwodu brzucha i pomiaru sprznej zewntrznej. Szczegln uwag naley zwrci na pacjentki z obwodem brzucha
powyej 110cm oraz kobiety, ktrych sprzna zewntrzna jest mniejsza ni 18cm. W przypadku podejrzenia dysproporcji midzy podem a miednic matki
zalecane jest wykonanie badania ultrasonograficznego
i zwrcenie uwagi na szacowan mas dziecka oraz
proporcje podu w ostatnich badaniach ultrasonograficznych, zwaszcza rnic w wymiarach HC i AC,
ocena stanu oglnego matki (ttno, temperatura, cinienie krwi, w uzasadnionych przypadkach czsto
oddechw). Pomiar cinienia krwi nie powinien by
wykonywany w czasie skurczu macicy.

Monitorowanie stanu podu

Niedotlenienie podu moe pojawi si u kadej pacjentki, nawet u ktrej cia przebiegaa bez adnych powika
i problemw (cia niskiego ryzyka) std konieczne jest monitorowanie stanu podu w trakcie kadego porodu! Monitorowanie czynnoci serca dziecka (okresowe lub stae) powinno by prowadzone zarwno w pierwszym jak i drugim
okresie porodu. Czynno serca podu powinna by osuchiwana bezporednio po skurczu macicy.
Celem rdporodowego monitorowania stanu podu jest
zmniejszenie czstoci epizodw niedotlenienia i profilaktyka kwasicy u podu i noworodka. Epizody niedotlenienia
u podu s najczciej krtkotrwae; kompensacja ze strony
podu moe by wystarczajca przez pewien okres czasu.
Naley wwczas potwierdzi lub wykluczy zagroenie podu i podj postpowanie zapobiegajce pogorszeniu stanu
dziecka.

550

Wskazaniem do cigego zapisu kardiotokograficznego i dziaa majcych na celu zakoczenie ciy

s:
utrzymujce si lub powtarzajce deceleracje pne
lub zmienne,
kada deceleracja o rnicy w stosunku do zapisu
podstawowego >40/min.,
utrzymujca si bradykardia <100/min.,
utrzymujca si tachykardia >160/min.,
oscylacja zawona lub milczca.
Do metod rdporodowego monitorowania stanu
podu, ktre powinny by dostpne w kadej sali porodowej naley zaliczy:
1. Osuchiwanie
Jest to bezpieczna metoda nadzoru stanu podu pod
warunkiem przestrzegania zasady regularnego wykonywania oraz reaktywnego zapisu NST KTG przed przyjciem
i/lub bezporednio po przyjciu na sal porodow.
Zalecana czsto osuchiwania:
cia niskiego ryzyka:
I okres porodu: nie rzadziej ni co 30 minut,
II okres porodu: po kadym skurczu,
ale nie rzadziej ni co 15 minut,
cia podwyszonego ryzyka:
I okres porodu: nie rzadziej ni co 15 minut,
II okres porodu: po kadym skurczu,
ale nie rzadziej ni co 5 minut.
Nieprawidowa czsto czynnoci serca podu w czasie osuchiwania jest wskazaniem do rozpoczcia cigego
monitorowania kardiotokograficznego!
2. Monitorowanie kardiotokograficzne
Kady oddzia pooniczy powinien by wyposaony
w przynajmniej jeden aparat kardiotokograficzny przypadajcy na 2 ka porodowe.
Wskazaniami do elektronicznego monitorowania
stanu podu s:
nieprawidowa czynno serca podu w trakcie osuchiwania,
nieprawidowy zapis NST KTG przed przyjciem do
sali porodowej,
odpywanie zielonego pynu owodniowego oraz cia
wysokiego ryzyka.
Nieprawidowy zapis kardiotokograficzny naley przyj
za wykadnik zagroenia podu dopki za pomoc innych
metod diagnostycznych nie wykluczy si jego niedotlenienia
i/lub kwasicy!
Do mechanizmw odpowiedzialnych za niedotlenienie podu mona zaliczy:
nieprawidowy przepyw przez oysko z przyczyn
matczynych: hipotensja u matki, choroby naczy, podwyszone napicie macicy, nadmierna czynno skurczowa macicy,
nieprawidowe zaopatrzenie dziecka w tlen z przyczyn
podowych: ucinicie sznura ppowinowego, wypadnicie ppowiny, niedokrwisto podu, posocznica, niewydolno krenia u podu ,
o nieprawidow wymian gazw przez oysko:
przedwczesne oddzielenie si oyska, zawa lub
zapalenie oyska,

Nr 7/2009

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

o niedotlenienie u matki: cikie choroby serca i puc,

zatorowo pucna,
o kwasic u matki: np. kwasic metaboliczn w przebiegu niewyrwnanej cukrzycy.
Zalecane postpowanie w przypadku nieprawidowego zapisu KTG w czasie porodu obejmuje:
identyfikacj przyczyny (np. pozycja rodzcej na plecach, hipotensja w trakcie znieczulenia zewntrzoponowego, nadmierna reakcja minia macicy na oksytocyn),
usunicie przyczyny (uoenie rodzcej na boku, podanie pynw w przypadku hipotensji, zamknicie wlewu
z oksytocyn),
zapewnienie optymalnego zaopatrzenia oyska w tlen
(np. wypenienie oyska naczyniowego, zmiana pozycji rodzcej).
Jeli wyej wymienione czynnoci nie przynosz rezultatu (poprawa cech zapisu KTG) naley rozway ukoczenie porodu!
W wybranych przypadkach zlecane jest zastosowanie
tzw. wewntrzmacicznej resuscytacji podu polegajcej na
podaniu 25g fenoterolu (Fenoterol/Partusisten 0,5mg/10ml:
do 1ml leku doda 9ml NaCl poda poow) albo preparat
Partusisten intrapartal 25g.
Lek naley poda powoli doylnie.
Do efektw wewntrzmacicznej resuscytacji podu naley zaliczy czasowe zniesienie nadmiernej czynnoci skurczowej macicy, zmniejszenie podwyszonego napicia podstawowego minia macicy i polepszenie przepywu oyskowego. Przeprowadzenie resuscytacji wewntrzmacicznej
umoliwia kontynuowanie porodu drogami natury jedynie
w przypadku poprawy zapisu KTG.
W pozostaych przypadkach dziaanie to umoliwia niewielkie wyduenie czasu na przygotowanie pacjentki i zespou do wykonania cicia cesarskiego.

Preindukcja porodu
Preindukcja porodu to postpowanie majce na celu
stymulacj dojrzewania szyjki macicy czyli przygotowanie jej
do porodu. Preindukcja porodu poprzedza indukcj i zwiksza szans jej powodzenia. Wrd zalet przeprowadzenia
preindukcji porodu naley wymieni zmniejszenie liczby nieudanych i kolejnych indukcji, zmniejszenie odsetka ci cesarskich z powodu nieudanej indukcji oraz ograniczenie zachorowalnoci matek i noworodkw, co wie si z krtszym
pobytem w szpitalu.
Stosowanie preindukcji bez wskaza medycznych nie
ma uzasadnienia. Polecanym sposobem przygotowania
szyjki macicy do porodu moe by mechaniczne rozszerzenie kanau szyjki macicy z uyciem cewnika Foleya.
Preindukcja porodu nie powinna by stosowana wielokrotnie i zbyt czsto u tej samej pacjentki.

2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Indukcja porodu
Indukcja porodu to prba wywoania regularnej czynnoci skurczowej macicy powodujcej zgadzanie i rozwieranie
szyjki macicy prowadzce w rezultacie do urodzenia dziecka. Najczciej indukcja porodu dotyczy realizacji decyzji
o wczeniejszym ukoczeniu ciy ze wskaza medycznych
lub pacjentek z przedwczesnym odpywaniem pynu owodniowego, u ktrych nie pojawia si samoistna czynno
skurczowa macicy. Jeli indukcja bya prowadzona z powodu podejrzenia niewydolnoci oyska, pacjentka powinna
by cay czas monitorowana kardiotokograficznie.
Najczstsz metod farmakologicznej indukcji porodu
jest podawanie oksytocyny.
Wskazania do zakoczenia ciy mog wystpi
zarwno w ciy o prawidowym jak i patologicznym
przebiegu ze wzgldw matczynych i/lub podowych.
Nale do nich midzy innymi:
nadcinienie indukowane ci / stan przedrzucawkowy,
nadcinienie przewleke,
cukrzyca,
przewleke schorzenia ciarnej (niezaawansowane,
ustabilizowane),
zakaenie wewntrzmaciczne,
konflikt serologiczny,
hipotrofia podu (IUGR) ,
nieprawidowe wyniki bada mogce sugerowa zagraajce niedotlenienie wewntrzmaciczne (np.: osabienie ruchw podu, nieprawidowe KTG, maowodzie, graniczne wartoci przepyww dopplerowskich
w naczyniach podowych a szczeglnie ttnicy rodkowej mzgu),
obumarcie wewntrzmaciczne donoszonego podu
w wywiadzie,
wady rozwojowe podu,
przedwczesne pknicie pcherza podowego,
w rzadkich sytuacjach inne wskazania elektywne.
W przypadku elektywnej indukcji dokonywanej w przypadkach zwikszonego ryzyka niewydolnoci oyska, jeli
indukcja bya nieskuteczna a podczas jej trwania zapisy kardiotokograficzne prawidowe to nastpn prb naley podj dopiero po kilkudniowej przerwie. Niedopuszczalna jest
indukcja porodu bez wskaza medycznych.
Amniotomia moe by zastosowana jako metoda indukcji porodu tylko u pacjentki z odpowiedni dojrzaoci
szyjki macicy. Amniotomi mona wykona rwnie gdy doszo do zatrzymania przebiegu porodu przy zachowanym
pcherzu podowym. Przebicie pcherza podowego jest
dziaaniem nieodwracalnym i powinno by uwanie rozwaone. Warunkiem wykonania amniotomii jako metody indukcji porodu jest dojrzao szyjki macicy. Przebicie pcherza
podowego przy niedojrzaej szyjce jest zwizane z wyranie
podwyszonym ryzykiem zakaenia wewntrzmacicznego
i nieskutecznoci indukcji.
Dokonanie amniotomii powinno by poprzedzone ocen
pooenia, ustawienia i uoenia podu. Niezbdnym warunkiem do bezpiecznego wykonania zabiegu jest przyparcie
gwki podu do wchodu miednicy.

551

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Wykonywanie amniotomii przy pooeniu miednicowym

jest dopuszczalne jedynie w II okresie porodu przy poladkach ustalonych przynajmniej we wchodzie. W trakcie wykonywania amniotomii i bezporednio po naley monitorowa
czynno serca podu.
Do powika amniotomii naley zaliczy wypadnicie
ppowiny, urazy podu, przeduone odpywanie pynu owodniowego i zwizane z tym zakaenie wewntrzmaciczne
oraz nieprawidowe wstawianie si gwki.
Skuteczno amniotomii w indukcji porodu dowiedziono
przy dojrzaej szyjce macicy. Opinie na temat jej wpywu na
przebieg porodu s jednak podzielone. Z jednej strony uwaa si, e amniotomia wie si ze skrceniem czasu trwania porodu i ze zmniejszeniem czstoci wystpowania niskiej punktacji w skali Apgar w 5 minucie. Z drugiej strony
czciej opisywana jest zagraajca zamartwica podu, ktra ma odpowiada za wzrost czstoci ci cesarskich.
Stymulacja porodu polega na nasileniu czynnoci
skurczowej macicy w sytuacji gdy wasna czynno skurczowa nie powoduje waciwego postpu porodu.
Stymulacja porodu powinna by prowadzona przy pomocy kontrolowanego, wolnego wlewu doylnego roztworu
oksytocyny. Dla penej kontroli dawki zalecane jest aby wlew
by prowadzony za pomoc pompy infuzyjnej. Skuteczno
dziaania syntetycznej oksytocyny na czstotliwo i intensywno skurczw porodowych zostaa potwierdzona licznymi badaniami klinicznymi. Jej stosowanie w celu stymulacji porodu oraz poporodowej inwolucji macicy jest szeroko
rozpowszechnione. Przed rozpoczciem wlewu z oksytocyn naley wykona zapis kardiotokograficzny, kontynuowany w sposb cigy do pojawienia si regularnej efektywnej
czynnoci skurczowej macicy.
Zasady podawania oksytocyny s nastpujce:
konieczny jest nadzr nad czstoci czynnoci serca
podu i aktywnoci skurczow macicy poprzez monitorowanie kardiotokograficzne,
przed podaniem oksytocyny naley wykluczy dysproporcj podowo-miedniczn oraz wszelkie inne przeciwwskazania do porodu drog pochwow,
niedopuszczalne jest podawanie dominiowe lub doylne oksytocyny w bolusie przed urodzeniem dziecka,
niedopuszczalna jest stymulacja porodu bez wskaza
medycznych.
Roztwr 5IU oksytocyny rozpuszczonej w 500ml roztworu Ringera lub pynu wieloelektrolitowego powinien by
podawany doylnie przez pomp infuzyjn w dawce
1-6mIU/minut. Pocztek wlewu zawsze naley zacz od
minimalnej dawki 1mIU/min, ktra moe by zwikszana nie
czciej ni co 20-40 minut do dawki maksymalnej
25mIU/minut. Po osigniciu podanej czstoci skurczw macicy naley utrzyma sta dawk oksytocyny we
wlewie. Nie ma wyranych korzyci przeduenia podawania
oksytocyny po rozpoczciu aktywnej fazy porodu (rozwarcie
>5cm). Wysze dawki oksytocyny s korzystne jedynie
w przypadku stymulacji czynnoci skurczowej przy braku
postpu porodu.
Stymulacja czynnoci skurczowej macicy za pomoc
oksytocyny pozwala na skrcenie redniego czasu trwania
porodu o 3 godziny. Wie si jednak ze wzrostem czstoci
ukoczenia porodu ciciem cesarskim z powodu zagraaj-

552

cej zamartwicy wewntrzmacicznej podu, ale rzadziej zabieg operacyjny jest wykonywany z uwagi na zahamowanie
postpu porodu.
Najczstszym dziaaniem ubocznym podawania oksytocyny jest moliwo wystpienia hiperstymulacji, co w konsekwencji moe doprowadzi do hipoksji podu, a w skrajnych przypadkach moe rozwin si skurcz tcowy. Poniewa okres poowicznego rozpadu oksytocyny wynosi 3-5
minut, zazwyczaj aby uzyska normalizacj skurczw porodowych wystarczy przerwanie jej podawania. W przypadku
nieprawidowego zapisu kardiotokograficznego, wskazujcego na zagraajc zamartwic wewntrzmaciczn podu,
nadmiern czynno skurczow mona skutecznie zahamowa podajc -sympatykomimetyk (tzw. resuscytacja wewntrzmaciczna). Ponowne wczenie oksytocyny zaley od
decyzji lekarza i powinno by rozpoczte od najniszej
dawki.
Przy duszym podawaniu oksytocyny w dawce przekraczajcej 40mIU/minut opisano przypadki przewodnienia
u matek (budowa chemiczna oksytocyny jest podobna do
wazopresyny).

Rozpoznawanie braku postpu

porodu
Prawidowy postp porodu zaley od jego fazy.
Rozpoznanie braku postpu porodu w I okresie dotyczy
zaburzenia skracania lub rozwierania szyjki macicy. Stwierdzenie braku rnicy w rozwarciu szyjki macicy w trzech kolejnych badaniach przeprowadzonych w odstpie 2 godzin
upowania do rozpoznania braku postpu porodu. W takiej
sytuacji konieczna jest uwana analiza przyczyn braku postpu porodu. Do braku postpu porodu w postaci przeduenia aktywnej fazy I okresu porodu dochodzi w 2-4%
wszystkich porodw. Jako przyczyn naley wzi pod
uwag nieprawidowe uoenie podu, dysproporcj gwkowo-miedniczn, sab czynno skurczow macicy oraz
zbyt wczesne zastosowanie znieczulenia przewodowego
(<3cm rozwarcia). Nieefektywne skurcze macicy mog by
zbyt sabe, nieregularne, rozkojarzone. Postpowanie zaley
od rozpoznanej przyczyny.
Rozpoznanie braku postpu w II okresie porodu zazwyczaj dotyczy nieprawidowego zstpowania czci przodujcej w kanale rodnym lub wtrnego osabienia czynnoci
skurczowej macicy. Konieczne jest dokadne sprawdzenie
uoenia czci przodujcej i wykluczenie takich patologii
jak wysokie proste stanie gwki, asynklityzm lub niskie poprzeczne stanie gwki. Sposb postpowania przy braku
postpu w II okresie porodu zaley od zaawansowania czci przodujcej w kanale rodnym. Jeli cz przodujca jest
powyej cieni optymalne jest wykonanie cicia cesarskiego. Cicie cesarskie przy czci przodujcej ustalonej poniej paszczyzny prni jest zwizane ze znacznym ryzykiem
urazw okooporodowych u matki i dziecka. Przeduenie II
okresu porodu powyej 2 godzin zwiksza ryzyko krwawie
u matki. Specyficzn form braku postpu porodu w II okresie jest dystocja barkowa (patrz zalecenia PTG).
Matczyna otyo (BMI30kg/m2) jest niezalenym
czynnikiem ryzyka ukoczenia porodu ciciem cesarskim
i wie si rwnie z zahamowaniem postpu pierwszego
okresu porodu.

Nr 7/2009

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Rozpoznawanie zakaenia
wewntrzmacicznego
Zakaenie wewntrzmaciczne najczciej jest zakaeniem wstpujcym z kanau szyjki lub z pochwy. W rzadkich
przypadkach zakaenie moe mie charakter zstpujcy
(np. z otorbionych zmian ropnych w przydatkach).
Czynnikami sprzyjajcymi zakaeniu wewntrzmacicznemu s:
obecne zakaenia w pochwie lub kanale szyjki,
przedwczesne odpywanie pynu owodniowego,
czste badania przez pochw, szczeglnie bez odpowiedniego przygotowania.
Dziaaniem profilaktycznym w przeciwdziaaniu zakaeniom wewntrzmacicznym jest zalecane pobieranie posieww bakteriologicznych z kanau szyjki macicy w kocowych tygodniach ciy lub przed porodem, stosowanie
w uzasadnionych przypadkach antybiotykoterapii profilaktycznej opartej na racjonalnym doborze antybiotyku, przestrzeganie zasad aseptyki przy badaniach per vaginam,
w czasie odbierania porodu i kontroli cigoci kanau rodnego po porodzie oraz informowanie pacjentek o podstawowych zasadach waciwej higieny i pielgnacji w okresie poogu.
Rozpoznanie zakaenia wewntrzmacicznego moe
by postawione na podstawie objaww klinicznych lub bada dodatkowych. Podejrzenie zakaenia wewntrzmacicznego w przebiegu porodu moe by postawione na podstawie obecnoci przynajmniej 2 wymienionych objaww
temperatura podstawowa ciaa rodzcej przekraczajca
38C, tachykardia matki (poza przypadkami stosowania fenoterolu), tachykardia podu (poza przypadkami stosowania
fenoterolu), odpywanie mtnego (ropiastego) pynu owodniowego.
W badaniach dodatkowych podejrzenie zakaenia wewntrzmacicznego moe by postawione na podstawie leukocytozy >20 000tys./ul (wyjtek stanowi pierwsze 2 doby
podczas podawania matce sterydw gdy leukocytoza moe
by wysza), podwyszonego i narastajcego w kolejnych
pomiarach poziomu CRP, podwyszonego stenia prokalcytoniny.
Zalecane jest aby kady oddzia I i II poziomu opieki
perinatalnej mia moliwo oznaczania o dowolnej porze
leukocytozy i CRP, a oddziay III stopnia dodatkowo prokalcytoniny. W przypadku podejrzenia zakaenia wewntrzmacicznego naley wdroy jak najszybciej antybiotyk o szerokim spektrum dziaania.
Dalsze postpowanie zaley od zaawansowania porodu. Jeli sytuacja kliniczna rokuje zakoczenie ciy w czasie 1-2 godzin pord moe by kontynuowany.
W pozostaych przypadkach naley pacjentk rozwiza ciciem cesarskim.

Przyjmowanie pynw i pokarmw

Najpowaniejszym potencjalnym powikaniem, zwizanym z przyjmowaniem pynw i pokarmw w czasie porodu
jest zachystowe zapalenie puc. Powikanie to jest zazwyczaj miertelne. Do zachynicia si treci przewodu pokarmowego dochodzi najczciej podczas znieczulenia

2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

oglnego do operacji cicia cesarskiego jeli nie upyno

wicej ni 6 godzin od ostatniego posiku. Ryzyko jest minimalne w sytuacji, gdy pacjentka przyjmuje przejrzyste pyny
w niewielkiej iloci nie pniej ni 2 godziny przed znieczuleniem. Zgodnie ze wspczesn wiedz dopuszczalne jest
przyjmowanie przez zdrow rodzc (bez podwyszonego
ryzyka cicia cesarskiego), przy prawidowych zapisach kardiotokograficznych, niewielkiej iloci przejrzystych pynw
w pocztku pierwszego okresu porodu.
W przypadku porodu trwajcego powyej 6-8 godzin,
przy istniejcych przeciwwskazaniach do przyjmowania pynw drog doustn naley rozway uzupenienie pynw
i elektrolitw doylnie.

Prowadzenie I okresu porodu

Definicja
I okres porodu jest liczony od pojawienia si pierwszych
regularnych skurczy macicy powodujcych zgadzanie i rozwieranie szyjki macicy a do penego rozwarcia.
Dynamik zmian rozwierania szyjki macicy i jego przebieg
opisuje krzywa Friedmana. Pord trwa krcej u wielordek.
Rozrniane s dwie zasadnicze fazy I okresu
porodu:
Faza utajenia
Obejmuje okres od rozpoczcia si porodu do chwili nasilenia zmian w zakresie skracania i rozwierania si szyjki
macicy. Charakteryzuje si pocztkowo sabymi, nieregularnymi skurczami macicy, ktre w miar upywu czasu s coraz mocniejsze i bardziej regularne.
Chocia dokadny pocztek tej fazy jest trudny do precyzyjnego okrelenia, uwaa si j za przeduon, jeli trwa
ponad 20 godzin u pierwordek i 14 godzin u wielordek.
Faza aktywna
Charakteryzuje si postpujcym rozwieraniem si szyjki macicy (od zazwyczaj 2-3cm) i zstpowaniem czci przodujcej w kanale rodnym. Po okresie okoo 1 godziny od
osignicia rozwarcia 3cm rozpoczyna si okres maksymalnego rozwierania si szyjki macicy. Pierwotnie nieprawidowy pord jest definiowany jako rozwarcie postpujce wolniej ni 1,2cm/h u pierwiastki i 1,5cm/h u wielordki.
Pod koniec fazy aktywnej nastpuje zwolnienie rozwierania si szyjki macicy (okres zwolnienia). W ciy donoszonej pene rozwarcie wynosi okoo 10 centymetrw.
Standardowo ocena postpu porodu w badaniu wewntrznym (per vaginam) powinna by dokonywana co 2
godziny. Inn czstotliwo bada dyktuje spodziewany
szybki postp porodu (np. u wielordki lub kobiety, ktra
szybko rodzia poprzednie dziecko) i nasilenie czynnoci
skurczowej macicy. Liczba bada per vaginam powinna by
ograniczona do niezbdnego minimum z uwagi na ryzyko
zakaenia wstpujcego, zwaszcza przy odpywaniu pynu
owodniowego.
W czasie kadego badania powinna zosta oceniona
dugo szyjki macicy i drono jej kanau lub stopie rozwarcia, zaawansowanie czci przodujcej w kanale rodnym, pooenie szwu strzakowego i punktu prowadzcego,
wydzielina z drg rodnych (ewentualne krwawienie, odpywanie i zabarwienie pynu owodniowego).

553

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Naley take oceni czynno skurczow macicy i po

kadym badaniu czynno serca podu. Wszystkie badania,
przeprowadzone przez lekarza lub poon, powinny by
udokumentowane w historii choroby pacjentki i zawiera dane dotyczce stanu oglnego pacjentki, czynnoci skurczowej macicy, odpywania pynu owodniowego, rozwarcia szyjki macicy, czynnoci serca podu, zaawansowania i, jeli jest
to moliwe, uoenia czci przodujcej.
W sytuacji porodu u kobiety z chorobami mogcymi negatywnie wpywa na stan dziecka oraz nieprawidowoci
w przebiegu aktualnego porodu, ze wzgldu na podwyszone ryzyko koniecznoci wykonania cicia cesarskiego koczcego pord, w czasie porodu niezbdna jest obecno
lekarza.

Prowadzenie II okresu porodu

Definicja
II okres porodu to okres midzy cakowitym rozwarciem
szyjki macicy (w ciy donoszonej na okoo 10cm) a urodzeniem dziecka. Odczuwane przez pacjentk parcie nie zawsze jest rwnoznaczne z rozpoczciem si drugiego okresu porodu. Niekiedy przy mniejszym rozwarciu odruch parcia jest wynikiem poredniego ucisku na jelito grube przez
wstawiajc si gwk do miednicy. Poonik powinien bezporednio nadzorowa II okresu porodu, zwaszcza w sytuacji porodu u kobiety z chorobami mogcymi negatywnie
wpywa na stan dziecka, w stanach podwyszonego ryzyka (np. wczeniejsze decelerecje pne), koniecznoci wykonania zabiegu pooniczego koczcego pord lub cicia
cesarskiego.
Przecitny czas trwania II okresu porodu wynosi ok. 5060 minut u pierwordek i 20-30 minut u wielordek. Przeduony II okres porodu jest definiowany jako trwajcy powyej
2 godzin. Przeduanie si II okresu porodu sprzyja niedotlenieniu wewntrzmacicznemu, urazom tkanek kanau rodnego w czasie porodu i zaburzeniu obkurczania si macicy po
porodzie (atonia, subatonia). Zstpowanie czci przodujcej, ktre jest istot II okresu porodu rozpoczyna si ju pod
koniec pnej aktywnej fazy I okresu. Zstpowanie gwki
podu w kanale rodnym odbywa si szybciej w drugim okresie porodu. W czasie parcia na drodze odruchowej dochodzi
do stymulacji nerww rdzeniowych przez zstpujc w kanale rodnym cz przodujc.
W trakcie drugiego okresu porodu czynno skurczowa
macicy osiga swj szczyt. Do hipoksemii u podu dochodzi
wtedy, gdy nie ma on moliwoci kompensacji w czasie przerw midzyskurczowych. Ryzyko pojawienia si kwasicy
u noworodka zaley wic od czasu trwania okresu parcia
oraz czstotliwoci skurczw partych. Okres parcia jest zarwno dla matki, jak i dziecka, okresem zwizanym z najwikszym wyczerpaniem. W celu zapobiegania kwasicy
u podu, liczba skurczw partych nie powinna przekracza
3-4 w cigu 10 minut.
W kadym przypadku rozpoznania II okresu porodu badanie wewntrzne musi uwzgldnia poza danymi dotyczcymi stanu oglnego matki, czynnoci skurczowej macicy,
czynnoci serca podu, informacje obejmujce zaawansowanie czci przodujcej i uoenie gwki. Jeli pacjentka
nie urodzi po 1 godzinie II okresu porodu powinna by zbadana przez lekarza, ktry w tym momencie powinien oceni

554

czy postp porodu (obnianie si czci przodujcej w kanale rodnym) jest waciwe, a jeli nie, to czy s szanse na
zakoczenie porodu siami natury.
W przypadku braku ustalenia si czci przodujcej
w kanale rodnym naley ponownie rozpatrzy moliwo
dysproporcji midzy wielkoci podu i kanau rodnego lub
nieprawidowe wstawianie si gwki. Jako przyczyny braku
postpu drugiego okresu porodu naley uwzgldni: nieprawidowy mechanizm porodowy, dysproporcj gwkowomiedniczn, niewydolno si wydalajcych oraz znieczulenie przewodowe.
Wyduenie czasu trwania drugiego okresu porodu niesie za sob zwikszone ryzyko atonii i dodatkowych urazw
macicy w trakcie cicia cesarskiego.

Aktywne prowadzenie II okresu

porodu
Celem aktywnego prowadzenia II okresu porodu jest zapobieganie urazom okooporodowym u matki i dziecka.
Wraz z zstpowaniem gwki w kanale rodnym dochodzi do
adaptacji koci czaszki. Naley unika zbyt wczesnego parcia, poniewa parcie przy niezaadaptowanej gwce sprzyja
zaburzeniom ttna podu i moe sta si przyczyn niedotlenienia wewntrzmacicznego i koniecznoci zabiegowego
ukoczenia porodu. Prawidowo, naley zezwoli pacjentce
na parcie dopiero przy gwce ustalonej w cieni.
Szczeglnie istotne jest aktywne prowadzenie II okresu
porodu u kobiet znieczulanych zewntrzoponowo, bowiem
zniesienie blu i odruchu parcia moe skutkowa spowolnieniem zstpowania gwki, przedueniem tego okresu porodu i zwiksza ryzyko porodu zabiegowego. W trakcie parcia naley unika zbyt silnego zgicia staww biodrowych
oraz odwiedzenia koczyn dolnych pacjentki w zwizku
z grob uszkodzenia aparatu wizadowego w obrbie spojenia onowego i staww krzyowo-biodrowych.

Nacicie krocza
Zaleca si w miar moliwoci ochron krocza. Nacicie
krocza jest wykonywane w celu poszerzenia kanau rodnego i uatwienia urodzenia si czci przodujcej. Episiotomia
jest wskazana w przypadku przeduenia okresu wyrzynania
si czci przodujcej oraz jako zabieg wspomagajcy operacyjny pord pochwowy z zastosowaniem kleszczy lub
prniocigu pooniczego.
Wykonywanie episiotomii ma wielu zwolennikw, jak
i przeciwnikw. Za naciciem krocza ma przemawia skrcenie II okresu porodu, atwo zeszycia. Z punktu widzenia
wspczesnej wiedzy jego rola w zapobieganiu uszkodzenia
mini dna miednicy jest dyskusyjna i dotyczy jedynie pkni III i IV stopnia.
Przeciwko rutynowemu nacinaniu krocza przemawia
zwikszona utrata krwi oraz wikszy odsetek urazw krocza.
Zazwyczaj wykonuje si episiotomi porodkowo-boczn
w chwili najwikszego rozcignicia krocza przez gwk.
Najczciej warunki do nacicia krocza s spenione w czasie maksymalnego skurczu partego, w ktrym krocze wyranie jest napite na zstpujcej gwce.

Nr 7/2009

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Nacicie przeprowadza si na godzinie 8 lub 4 i prowadzi pod katem 45 stopni, z naciciem luzwki pochwy na
dugoci 2-3 centymetrw. Ten sposb nacicia krocza jest
zwizany z mniejszym ryzykiem uszkodzenia zwieracza
i luzwki odbytu, ale jest nieco trudniejszy do zaopatrzenia
i bardziej bolesny dla pacjentki w porwnaniu z naciciem
porodkowym. Nie jest zalecane masowanie i rozciganie
krocza w II okresie porodu, ktre sprzyjaj urazom krocza.

Rodzenie podu
Osoba odbierajca pord powinna kontrolowa odginanie si gwki poprzez jej przytrzymywanie doni w okolicy
ciemienia maego. Po urodzeniu si gwki, ktre powinno
by moliwie powolne, naley sprawdzi, czy ppowina nie
jest okrcona wok szyi dziecka. Jeli nie mona ppowiny
poluzowa lub zsun, naley j zaklemowa w dwch miejscach, a nastpnie przeci pomidzy klemami.
Bezporednio po urodzeniu si gwki zaleca si odessanie luzu i pynu owodniowego z ust i nosa noworodka.
Zabieg ten jest szczeglnie wskazany przy zielonym zabarwieniu pynu owodniowego, poniewa zmniejsza ryzyko
aspiracji smki. W nastpnej kolejnoci w czasie parcia dochodzi do zwrotu zewntrznego, gwka ustawia si szwem
strzakowym poprzecznie. Osoba odbierajca pord powinna w tym momencie trzyma gwk dwuskroniowo i pociga ku doowi pod ktem okoo 45. Po wytoczeniu okoo 1/3
przedniego barku dziecko powinno by pocigane ku grze
i doowi tak, by wytoczy bark tylny. Niewaciwe wytaczanie barkw sprzyja pkniciom obojczyka i urazom krocza
Po urodzeniu si dziecka, przepyw krwi od oyska do
noworodka jest zachowany jeszcze przez ok. 1 do 3 minut
i jeli nie ma przeciwwskaza (konflikt serologiczny, ciki
stan urodzeniowy noworodka), zaklemowanie ppowiny powinno nastpi dopiero po upywie tego czasu. W tym czasie dziecko nie powinno by uoone powyej oyska. Uoenie noworodka na poziomie oyska lub nieco poniej
(mniejsze zaleganie krwi dziecka w oysku i ppowinie)
przed zaklemowaniem ppowiny zapobiega niedokrwistoci.

Ocena stanu urodzeniowego

noworodka
Zalecane jest aby pediatra/neonatolog by obecny
w sali porodowej i bezporednio po urodzeniu oceni
stan dziecka w przypadku:
porodu przedwczesnego,
ciy powikanej (nadcinienie, cukrzyca, konflikt serologiczny, IUGR, itp.),
zielonego zabarwienia pynu owodniowego,
zaburze w ttnie podu w I i II okresie porodu,
przeduonego II okresu porodu.
Ocena rwnowagi kwasowo-zasadowej i stenia
mleczanw we krwi pobranej z ppowiny po porodzie
jest jedyn obiektywn metod diagnostyczn oceniajc
stan urodzeniowy noworodka.
Zalecane jest wykonanie wymienionych bada po kadym porodzie zabiegowym, w przypadku nieprawidowych
zapisw KTG w czasie porodu oraz gdy stan urodzeniowy

2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

noworodka jest oceniany na mniej ni 8 pkt w skali Apgar.

Krew, w celu oceny rwnowagi kwasowo-zasadowej powinna by pobrana do heparynizowanej kapilary z ttnicy ppowinowej, po uprzednim zaklemowaniu sznura ppowinowego z dwch stron, najlepiej bezporednio po urodzeniu
dziecka (max. do 10 minut od porodu). Badanie gazometryczne powinno by wykonane bezporednio po pobraniu
prbki krwi (max. do 10 minut). Warto pH krwi pobranej
z ttnicy ppowinowej nie powinna by nisza ni 7,10,
a z krwi ylnej nie nisza ni 7,20! Warto pH <7,0 we krwi
z ttnicy ppowinowej jest uznawana za wykadnik istotnej
kwasicy u noworodka. O istotnej kwasicy wiadczy rwnie
niedobr zasad >12mmol/l. Warto ta potwierdza naraenie podu na rdporodowe niedotlenienie.
W przypadku oddziaw prowadzcych porody z ci
powikan, o zwikszonej czstoci ci cesarskich i porodw pochwowych zabiegowych, zalecane jest stworzenie
moliwoci oznaczania mleczanw we krwi dziecka.

Prowadzenie III okresu porodu

Definicja
III okres porodu trwa od chwili porodu dziecka do momentu wydalenia popodu i nosi nazw okresu oyskowego.
U wikszoci kobiet trwa mniej ni 10 minut. O przeduonym III okresie porodu mwimy, gdy przekracza on 30 minut.
Oddzielenie oyska jest efektem skurczw macicy po
urodzeniu si podu. W tym okresie porodu skurcze trwaj
do kilku minut, co sprzyja oddzieleniu i wydaleniu popodu
oraz dodatkowo ogranicza utrat krwi. Objto fizjologicznego krwawienia w III okresie porodu wynosi 200-400 mililitrw. Najczciej proces oddzielenia (w 80%) przebiega
sposobem Schultzego. Centralnie tworzcy si krwiak pozaoyskowy, w wyniku zwikszenia swoich rozmiarw powoduje oddzielanie si oyska. Przy zdecydowanie rzadszym
sposobie Duncana (20%) oddzielanie oyska zaczyna si
w okolicy jego dolnego brzegu. Przy bocznym oddzielaniu
si oyska krwawienie wystpuje w trakcie caego okresu
oyskowego; cakowita utrata krwi jest wiksza ni podczas
oddzielania sposobem Schultzego.
Ograniczenie fizjologicznego krwawienia zaley od obkurczania si wkien miniowych macicy, dziki ktremu
zostaj ucinite naczynia krwionone oraz od uwalniania
tromboplastyny sprzyjajcej tworzeniu si skrzeplin w naczyniach maciczno-oyskowych. We wczesnym okresie
oyskowym maksymalne stenia osigaj metabolity prostaglandyn PGF2 i PGE2, ktre s czciowo odpowiedzialne za skurcze poporodowe minia macicy. Wielko i masa oyska s najczciej proporcjonalne do wielkoci dziecka. Przecitna masa oyska wynosi 500g.
Popody o znacznie wyszej masie obserwuje si
w przypadku cukrzycy, konfliktu serologicznego i kiy.
W aktywnym prowadzeniu III okresu porodu (po odppnieniu noworodka) zalecane jest profilaktyczne podanie lekw naskurczowych: oksytocyny, karbetocyny i alkaloidw
sporyszu, ktre istotnie zmniejszaj ryzyko krwawienia poporodowego.
Lekiem pierwszego rzutu jest oksytocyna. Stosowanie
karbetocyny wie si z rzadszym podawaniem dodatkowych lekw naskurczowych i wykonywaniem masau
macicy.

555

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Dominiowe lub doylne podawanie alkaloidw

sporyszu powoduje wystpowanie nudnoci, wymiotw,
wzrost cinienia ttniczego oraz pojawienie si dolegliwoci
blowych, zwaszcza przy podaniu doylnym. Alkaloidy sporyszu w zwizku z podobn do bromokryptyny budow chemiczn, mog hamowa galaktopoez.
czne zastosowanie oksytocyny z ergometryn w aktywnym prowadzeniu trzeciego okresu porodu moe by
bardziej skuteczne ni sama oksytocyna w zmniejszaniu ryzyka krwotoku poporodowego (powyej 500ml), chocia
istotnoci statystycznej nie wykazano przy krwotoku poporodowym z utrat krwi przekraczajc 1000ml.
Naley liczy si rwnie ze wzrostem czstoci wystpowania dziaa niepodanych. Zalecane jest zaopatrzenie
kadego oddziau porodowego w karbetocyn jako leku
dziaajcego skuteczniej ni oksytocyna w przypadkach
subatonii lub atonii macicy. Karbetocyna powoduje silny
skurcz macicy ju w okoo 2 minuty po podaniu. Nie moe
by stosowana przed wydobyciem dziecka. Ze wzgldu na
dugotrwae dziaanie moe zastpowa wlew z oksytocyn.
Lek naley poda jednorazowo doylnie w dawce 0,1g.,
ktra nie powinna by powtarzana.
W zwizku z brakiem rejestracji mizoprostolu do celw
pooniczych (kategoria X), pomimo znacznej liczby publikacji o jego przydatnoci w wywoywaniu czynnoci skurczowej macicy, lek ten nie powinien by zalecany do podawania
w okresie okooporodowym.
Nie jest zalecane wykonywanie ucisku na dno macicy,
masowanie macicy (poza przypadkami krwotoku), pociganie za ppowin. Manewry takie zaburzaj czynno skurczow macicy, sprzyjaj niekompletnemu oddzieleniu popodu i zwikszonej utracie krwi, a w skrajnych przypadkach
mog prowadzi do wynicowania macicy.
Jeli trzeci okres porodu trwa duej ni 30 minut i nie
obserwuje si zwikszonego krwawienia z drg rodnych, naley sprawdzi stan wypenienia pcherza moczowego: peny pcherz moczowy moe upoledza kurczliwo macicy.
Dugo trzeciego okresu porodu, w zalenoci od pimiennictwa, jest oceniana na 15-30 minut do 1 godziny. U 98%
rodzcych dziki aktywnemu prowadzeniu okresu oyskowego trwa on 10 minut.
Po urodzeniu oyska ocenia si:
wielko oyska, jego ksztat i struktur,
bony podowe i przebieg naczy w ich okolicy, sprawdzenie, czy nie byo naczy bdzcych i zrazikw dodatkowych,
przyczep ppowiny i naczynia ppowinowe.
Kompletno oyska naley sprawdza dopiero po
starciu przylegajcych do oyska skrzepw. Podobnie naley oceni cao bon podowych oraz przyczep ppowiny.
Oprcz prawdziwych wzw ppowiny, ktre mog powsta w wyniku ruchliwoci podu w macicy, obserwuje si
czsto wzy rzekome powstajce wskutek dysproporcji pomidzy powok ppowiny a przebiegajcymi w niej naczyniami. Jeli brakuje fragmentu tkanki oyska, niezalenie od
jego wielkoci lub obserwowane jest nadmierne krwawienie,
naley wykona wyyeczkowanie jamy macicy.
Poza wybranymi przypadkami patologii (np. podejrzenie
zaniadu) nie ma potrzeby dokonywania dokadnych pomiarw oyska oraz przeprowadzania bada histopatologicznych popodu.

556

Prowadzenie IV okresu porodu

Definicja
IV okres porodu obejmuje pierwsze 2 godziny po porodzie
samoistnym lub minimum 4 godziny po porodzie zabiegowym drog pochwow.
Bezporednio po porodzie naley oceni stan oglny
pacjentki (cinienie, ttno, temperatura), stan obkurczenia
macicy oraz cigo tkanek kanau rodnego. Kada rana
powaniejsza ni powierzchowne otarcie powinna zosta
zaopatrzona chirurgicznie.
Zalecana jest kontrola szyjki macicy we wziernikach
u pierwordek, po zaoonych w czasie ciy szwach szyjkowych, po pochwowych zabiegach pooniczych, w przypadku szybkiego postpu porodu, a take przeduonego II
okresu porodu oraz przy krwawieniu z drg rodnych. Kade
rozdarcie szyjki macicy >1cm naley zaopatrzy chirurgicznie. W przypadku ewakuacji krwiaka zalecane jest pozostawienie drenu w ranie.
W kadym przypadku kontrola stanu oglnego pacjentki, stan obkurczania macicy i okooporodowa utrata krwi powinny by odnotowywane w dokumentacji medycznej.
Pacjentka w IV okresie porodu powinna przebywa
w obrbie bloku porodowego, poniewa wanie w pierwszych godzinach po porodzie istnieje najwiksze ryzyko
krwotoku. Kontrola stanu oglnego powinna by prowadzona nie rzadziej ni co 1 godzin. Stan inwolucji macicy powinien by oceniany rwnie nie rzadziej ni co godzin.
Naley uprzedzi pacjentk o koniecznoci zgaszania
zwikszonego krwawienia z drg rodnych. W przypadku
krwotoku postpowanie powinno by zgodne z zaleceniami
PTG.

Dokumentacja medyczna
Prowadzenie dokumentacji medycznej z nadzoru porodu powinno by zgodne z przepisami prawnymi obowizujcymi w zakresie dokumentacji medycznej.
Kady wpis do historii choroby powinien by datowany,
z podaniem godziny i autoryzowany w sposb niebudzcy
wtpliwoci. Kada poprawka powinna by powiadczona
imiennie.
Poza standardow dokumentacj w postaci historii choroby pacjentki (przystosowanej do opisu porodu i wprowadzenia podstawowych danych o stanie dziecka), zalecane
jest prowadzenie partogramu. Waciwie prowadzony partogram umoliwia otrzymanie aktualnej i atwej do natychmiastowej oceny informacji dotyczcej postpu porodu.
Dokumentacja powinna zawiera informacje takie jak:
dane personalne pacjentki (imi, nazwisko, wiek i numer pacjenta lub historii choroby), dat ostatniej miesiczki, termin
porodu, aktualny wiek ciy, ocen szyjki macicy, stan pcherza podowego, zaawansowanie czci przodujcej
w kanale rodnym, ocen zapisu KTG z uwzgldnieniem
nieprawidowoci, podawane leki z ich dawk i godzin
podania.
Zaleca si wpisywanie do partogramu istotnych wynikw bada. Partogram powinien by imiennie powiadczony przez osoby sprawujce opiek nad rodzc na danym
etapie porodu.

Nr 7/2009

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557

R E K O M E N D A C J E

Z E S P O U

E K S P E R T W

P T G

Rekomendacje PTG dotyczce opieki okooporodowej i prowadzenia porodu.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca

w miar moliwoci organizacyjnych wprowadzanie
trjstopniowej opieki prenatalnej i prowadzenie porodw zalenie od zaawansowania ciy i przewidywanych komplikacji na odpowiednim poziomie opieki.

Pimiennictwo
1. Brborowicz GH. Poonictwo i ginekologia. Warszawa: PZWL, 2005.
2. Cunningham F, Gant N, Leveno K, [et al.]. Williams obstetrics. Mc Graw-Hill Medical
Publishing Division, 2001.
3. Czajkowski K, Szymaski W. Poonictwo Rudolfa Klimka. Nowy Targ: Zakad
Poligraficzny MK, 2008.
4. Gadzinowski J, Brborowicz G H. Rekomendacje postpowa w medycynie perinatalnej. Wyd. III. Pozna: Orodek Wydawnictw Naukowych, 2002.
5. Hannah M, Ohlsson A, Farine D. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med. 1996, 334, 10051010.
6. James D, Steer P, Weiner C, Gonik B. High risk pregnancy management options. z WB
Sounders, 1999.
7. Oleszczuk J, Leszczyska-Gorzelak B, Poniedziaek-Czajkowska E. Rekomendacje
postpowania w najczstszych powikaniach ciy i porodu. Wyd. I. Lublin:
Wydawnictwo Bifolium, 2002.
8. Troszyski M. wiczenia poonicze. Warszawa: PZWL, 2008.

2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

557