PLAN DE

CUIDADOS DE
ENFERMERIA
UCI

INTRODUCCIN

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define como el incremento anmalo de

la presin en la arteriapulmonar caracterizado por cambios en las capas arteriales,
con la existencia de una presin arterial pulmonar media (PAPM) mayor de 25
mmHg en reposo o de 30 mmHg durante el ejercicio. Siguiendo la historia natural
de la enfermedad, estos cambios generan un aumento progresivo de la resistencia
vascular pulmonar y como resultado se desarrolla insuficiencia ventricular derecha
que puede llevar a una muerte prematura.
Subtipos:
a) Hipertensin arterial pulmonar idioptica o primaria: es de causa desconocida y
se caracteriza por tener una presin capilar pulmonar venosa normal, incluye las
formas: gentica y espordica.
b) Hipertensin arterial pulmonar secundaria: se caracteriza por tener una presin
capilar venosa aumentada, se relaciona con enfermedad cardaca izquierda,
enfermedad pulmonar y/o hipoxemia, enfermedad tromboemblica pulmonar.
c) Hipertensin arterial pulmonar asociada: es una condicin clnica que se
relaciona con agentes infecciosos, enfermedades del tejido conectivo, virus de
inmunodeficiencia humana, cirrosis heptica con hipertensin portal, y en relacin
con el uso de anorexgenos y cocana.
Fisiopatologa
El lecho vascular pulmonar constituye un circuito de alto flujo, con baja resistencia
capaz de compensar grandes incrementos en el flujo. La presin sistlica normal
de la arteria pulmonar a nivel del mar, es de 18 a 25 mmHg, la diastlica de 8 a 10
mmHg y la media de 12 a 16 mmHg. La presin venosa pulmonar media es de 6 a
10 mmHg, de manera que la diferencia de presin arteriovenosa que mueve al
gasto cardaco a travs del lecho pulmonar es de 2 a 10 mmHg.
En la hipertensin pulmonar se pierde la capacidad de adaptar incrementos en el
flujo pulmonar, como resultado de la reduccin en el calibre de los vasos
pulmonares y/o del aumento del flujo sanguneo pulmonar. La disfuncin de tejido
pulmonar, arteriolas, capilares y venas provocadas por la inflamacin, la fibrosis y

la atrofia se produce por diferentes mecanismos, principalmente por respuesta de

las arteriolas pulmonares a la hipoxia alveolar (PaO2 < 60 mmHg) e hipertensin
venosa pulmonar, que provocan vasoconstriccin de las arteriolas siendo
reversible en la fase aguda, si persiste provoca hipertrofia del msculo liso
arteriolar, con lo que el fenmeno se hace irreversible y la resistencia vascular
pulmonar arterial elevada se hace fija y no disminuye con vasodilatadores.
La circulacin pulmonar debe estar comprometida por arriba del 75% para que
aparezcan signos de sobrecarga de las cavidades derechas, las infecciones
agudas provocadas por bronquitis o neumona agravan la sobrecarga del
ventrculo derecho por la hipoxia alveolar, la hipercapnia y la acidosis.8
En resumen, la hipertensin pulmonar en las enfermedades cardiovasculares se
produce por un aumento
en la presin venosa pulmonar o por aumento en el flujo pulmonar, mientras que
en las enfermedades pulmonares se produce por obliteracin del lecho vascular
pulmonar.

I.

VALORACIN
I.1 DATOS DE FILIACIN
Nombre:

RocoCastro Daz

Servicio:

UCI

N cama:

5001

Fecha de Ingreso a la Unidad: 04 de MARZO

Das de hospitalizacin: 6 das

I.2 DATOS ORIENTADORES

Sexo

Femenino

Etapa de vida:

Adulta madura

Edad

37 aos

L. Nacimiento:

Lima

Ocupacin:

ama de casa

Estado civil:

madre soltera

N. de hijos:

3 hijos

Religin:

Catlica

Procedencia

: Lima

I.3RELATO DE INGRESO
Paciente gestante, adulta madurade 37 aos que el 3 de marzo a la 10am
ingresa a emergencia por presentar hinchazn de miembros inferiores hace
2 semanas aproximadamente, una ss antes del ingreso tuvo nauseas y
vomitos con alimentos; por persistir la hinchazn tambin de mmss y por el
aumento de peso asociada a disnea moderada a esfuerzos acude a dicho
hospital Daniel Alcides Carrion. A las 6:20 pm paciente se encuentra
aparentemente tranquila con presin arterial dentro de los valores normales
por lo que pasa a UEPA en donde presenta disnea y taquicardia por lo que
ingresa a shok trauma para conectarla a un monitor hemodinmico invasivo
(CVC Swang Ganz). Se le realiza un EKG donde se encuentra falla
cardiaca derecha complicada con hipertensin pulmonar severa crnica,
sndrome asctico edemico; se realiza medidas para decidir interrupcin de
gestacin y pasa a sop el 04 de marzo a las 2pm, para luego pasar a uci a
las 4:30 pm con apoyo ventilatorio no invasivo (mascara facial) y manejo
hemodinmico invasivo.
Examen fsico: px en AREG, en LOTEP.

Monitoreo hemodinmico invasivo:

T

PA

PAM

FC

FR

36,
5

105/60

73

118

18/2
3

PVC GC

IC

16

AP
76/35

APM VS RVS IVS

SpO
2

53

98%

Rit
Card.
2

Monitoreo de ventilacin mecnica:

Modo: P A/C; FiO2: 0,50%; FRpcte: 23; FRprog:18; Vt esp: 516;
Vm.mec.pcte: 9,9; sensibilidad:2; Tiempo insp:1; PEEP: 5; Ppico:23;
Pmedia:11;I:E: 1:2,3; Pinsp:18.
Evaluacin neurologca: RASS 3, pupilas isocoricas, no dficit motor.
Extremidades: edema++/+++ en MMSS, MMII, y abdomen.
Aparato respiratorio: disminucin de MV en base HID, y presencia de ruidos
adventicios roncantes en exceso en HID.
Metablico: PH=7.51, HCO3=14.6, LACT=3.5
Renal: creatinina=0.80

I.4 DIAGNSTICO
Diagnstico Ingreso a UCI (04-03-14)
1. Shock con apoyo vasopresor
1.1. D/C shock cardiogenico
2. IRA en VM
2.1. D/C congestin pulmonar
3. Falla cardiaca derecha, HTP severa, insuficiencia tricuspidea
4. Sndrome asctico edematoso
5. Leucopenia
6. Acidosis metabolica, alcalosis respiratoria

Diagnstico Actual (14- 03 - 14)

1. Falla cardiaca derecha
2. Insuficiencia tricuspidea
3. Hipertensin pulmonar

4. Sndrome asctico edematoso

I.5 TRATAMIENTO MDICo 14 03 - 14

ClNa% 1000+ClK 20%(1amp) + sulfato de Mg(1amp)

sol. base
Gluconato de Ca (1amp)
80 cc/h
Dobutamina500mg /NaCl 9% 100 2,5cc/h
Midazolam 100mg/NaCl 9% 100 5cc/h RASS -3
Fentanilo 1mg(1000ug) /NaCl 9% 100 5cc/h
Noradrenalina 8mg /NaCl 9% 100 PAM >= 70mmHg 14 cc/h
Nutricin Enteral total Enterex 95cc/h
Omeprazol 40mg E.V c/24 horas
Furosemida 20mg EV C/8hrs
Tramal 50mg SC c/8horas
Enoxaparina 40mg SC c/24 horas
Bosentan tableta (62,5mg)x SNG C/12hrs

I.6 DATOS DE LABORATORIO

Bioqumicos(14-03-14)
Creatinina :
0.62 mg/dl ..VN: (0, 6 1, 2 mg/dl)
Urea
:
55mg/dl
.. VN: (10 40 mg/dl)
Na
:
140.5 meq / l.. .VN: (135-145meq/l)
Cl
:
117.5 meq / l VN: (96 107 meq/l)
K
:
3.63 meq / dl VN: (3.4 4.5 meq/l)

GLICEMIA SERICA

10-03-14

14-03-14

G(80-110mg/dl)

142mg/dl

111mg/dl

Electrocardiograma.
Se encuentran alteraciones:

Taquicardia sinusal. .
Falla cardiaca
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia tricuspidea

Gases Arteriales
Datos

10-03-14

14-03-14

pH
pO2
pCO2
HCO3
AaDO2
Po2/FiO2
Lact
SO2
FIO2
Cl
K
Ca
Na

7.46
74.8
22.7
16.3
245.7
169.6
2.2
96.2%
50%
116.6
4.65
1.05
139.1

7.45
80.4
22.1
15.8
244.8
170.1
2.3
95%
40%
117.5
3.63
1.9
140.5

G) VALORACIN POR DOMINIOS

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO (sistema pulmonar)

Paciente con tubo endotraqueal conectado a ventilador mecnico invasivo

Parmetros del ventilador:
FIO2 50%, PEEP = 5, Vt=516, I:E =1:2.3, FR programado:=18,
Volumen minuto= 9.9, SO2 = 98%, tiempo inspiratorio= 1.0seg
Presin inspiratoria =18
Gases Arteriales:valores alterados
ph. : 7.46
pO2 84.8
pCO2 22.7
HCO3 16.3
AaDO2 245.7
Po2/FiO2 169.6
Lact 2.2
SO2 98%
FiO250%
Cl 116.6

 K 4.65
Ca 1.05
Na 139.1

DOMINIO

4:

ACTIVIDAD/REPOSO

(respuestas

cardiovasculares/pulmonares)
La paciente se encuentra bajo los efectos de sedo analgesia con Fentanilo
1mg /ClNa 9% 100 y Midazolan 100mg / ClNa 9% 100 con RASS= -3,
Paciente con TOT nmero 8.5 fijado en 22 con ventilacin mecnica, modo
Asistida controlada a presin, FIO2 50%, PEEP = 5, VT=516, I:E =1:2.3, FR
programado: 18, Volumen minuto: 9.9, SO2 = 98%. Tiempo inspiratorio:
1.0seg; Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares pero
disminuida en bases, con ruidos agregados roncantesen ACP.
Presenta Taquicardia sinusal,FC: 118x, RVS disminuida, PAPM aumentada:
53mmHg, PVC aumentada: 16, Con alteraciones especficas de la
repolarizacin debidas falla cardiaca derecha e hipertensin pulmonar.
Paciente recibe infusin de Dobutamina500mg / ClNa 9% 100 a 2,5cc/hora.

DOMINIO 7: ROL/RELACIN (roles de cuidador, relaciones

familiares, desempeo del rol)

Al interactuar con la familia se evidencio desgaste emocional, conflicto entre

los hijos para la toma de decisiones.

DOMINIO

11:

SEGURIDAD

PROTECCIN

(infeccin,

lesin fsica, violencia, peligros ambientales, procesos

defensivos y termorregulacin).

A la auscultacin de trax Paciente con ruidos agregados roncantes en

ambos campos pulmonares. Paciente con edema en MMSS, MMII y
abdomen con abundante exudado (ascitis), presenta taln izquierdo
macerado.

II.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

A) FORMULACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMERA

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.

Clase 4: Funcin Respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteracin de la ventilacinperfusin
Evidenciado por: Gasometra alterada y aporte ventilatorio.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/ pulmonar

Perfusin tisular perifrica inefectiva R/C disminucin de RVS y
aumento PAP.
Evidenciado por: Edema y ausencia de la funcin motora.
Patrn respiratorio ineficaz R/C disminucin de la funcin de los
msculos respiratorios por la sedoanalgesia.
Evidenciado por: paciente con efecto de sedoanalgesia.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares

Interrupcin de los procesos familiares R/C cambios en el estado de
salud de un miembro de la familia.
Evidenciado por: Expresiones de incertidumbre, pesimismo en los
miembros de familia, conflicto en toma decisiones.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase 2: Lesin fsica

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C acumulo de secreciones
bronquiales.
Evidenciado por: Presencia de ruidos agregados roncantes en ambos
campos pulmonares.
Deterioro de la integridad cutnea R/C postracin prolongada en cama
e inmovilidad.
Evidenciado por: Talon izquierda macerada y presencia de abundante
exudado (ascitis).

B) PRIORIZACION DE LOS DIAGNSTICOS

ENFERMERA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/ Respiratorios

Perfusin tisular perifrica inefectiva R/C disminucin de RVS y
aumento PAP.
Evidenciado por: Edema y ausencia de la funcin motora.

Patrn respiratorio ineficaz R/C disminucin de la funcin de los

msculos respiratorios por la sedoanalgesia.
Evidenciado por: paciente con efecto de sedoanalgesia.

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.

Clase 4: Funcin Respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteracin de la ventilacinperfusin
Evidenciado por: Gasometra alterada y aporte ventilatorio.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase 2: Lesin fsica

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C acumulo de secreciones
bronquiales.
Evidenciado por: Presencia de ruidos agregados roncantes en ambos
campos pulmonares.
Deterioro de la integridad cutnea R/C postracin prolongada en cama
e inmovilidad.
Evidenciado por: Talon izquierda macerada y presencia de abundante
exudado (ascitis).

DOMINIO 5: PERCEPCIN

Y COGNICIN.

Clase 5: Comunicacin
Deterioro de la comunicacin verbal R/C barreras fsicas.
Evidenciado por: presencia de tubo orotraqueal.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares

Interrupcin de los procesos familiares R/C cambios en el estado de
salud de un miembro de la familia.
Evidenciado por: Expresiones de incertidumbre, pesimismo en los
miembros de familia, conflicto en toma decisiones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDAD SERVICIO

UCI
DOMINI
O:

(4) actividad y
reposo
(4)Respuestas
cardiovasculares/p
ulmonar

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA

(NOC)
RESUL
TADO
(S)

INDICAD
OR

Estad
o
circula
torio
(0401)

Regulaci
n
hemodin
mica
(FC,
PAM,
GC,
PVC)

ESCALA(S)
MEDICIN

DE

PUNTUACIN
DIANA
MANTE
NER

AUME
NTAR

EVALUA
CIN

1 Desviacin grave
del rango normal.
1
2
Paciente
CLASE:
mantien
2 Desviacin
e
sustancial del
PAM>=7
rango normal.0mmHg
CODIGO
3 Desviacin
DX:
00029
moderada del
rango normal.
DIAGN
Disminucin
de
4 Desviacin leve
STICO:
gasto cardiaco
del rango normal.
5 Sin desviacin
del rango normal
RELACI
Disminucin
de Efectiv Regulaci 1 Desviacin grave
ONADO
idad
n
del rango
Paciente
RVS, aumento de
CON:
de la hemodin
normal.1
2
continua
PAPM,
de
la bomba mica
con
2 Desviacin
cardia
(PAP)
PAPM
sustancial del
precarga
y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
ca
aumenta
rango normal.
contractibilidad.
(0402)
da
ESPECIALIDAD SERVICIO
CLASIFICACIN
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA
EVIDEN
FC:118x(Taquicar
3 Desviacin
(NOC)
CIADO
moderada del
dia
sinusal),
POR:
rango normal.
RESULTA
INDICA
ESCALA(S)
DE
PUNTUACIN
PO2/FIO2
Desviacin
leve DE
UCI
DO (S)
DOR 4
MEDICIN
DIANA
EVALUACI
del
rango normal.
LIKERT
aumentada, PVC
N
Sin
desviacin
MANT
AUME
5
aumentada:
ENER
NTAR
del rango normal
DOMINIO:16mmHg
(4)

Estado
Frecue 1 Desviacin
respirato
ncia
grave del
actividad/repos
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA
3 (NIC) 5
rio:
respirat
rango normal.
o
ventilaci
oriaDE ENFERMERA
INTERVENCIN
2 Desviacin
(4) respuesta
n
sustancial del
(0403)
Cuidados circulatorios
cardiovascular/
rango normal.
pulmonar

CLASE:

ACTIVIDADES

Paciente
en
sincrona
con VMI,
con SatO2
>=95%

3 Desviacin
00032
valorar
y vigilar el estado hemodinmico del paciente:
GC, RVS,
moderada
del PVC, PAM, PAP
Reconocer la presencia de alteraciones en la presinsangunea
y
pulmonar
rango normal.
Administrar medicamentos vasodilatadores (noradrenalina)4 para
mantener el PAM > 70mmHg
Desviacin
Patrnque controlen la presin arterial pulmonar
Administrar
(iloprost,
sildenafilo o bosentan)
DIAGNSTfrmacos
leve
del rango
respiratorio
ICO :
normal.
Observar
los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura
y el color de las extremidades.
ineficaz
Elevar la cabecera de la cama.
5 Sin desviacin
del rango
Monitorizar la presin de enclavamiento capilar pulmonar (presin
cua) y la presin venosa cardiaca
normal
derecha
Signos
Profund
1 yDesviacin
disminucin
de administrando
Mantener
el equilibrio
de lquidos
lquidos I.V.
diurticos (furosemida)
RELACION
vitales
idad
de
grave del
la funcin de los
ADO CON:
3
5
la DE ENFERMERA
rango normal.
PLAN(0802)
DE CUIDADOS
msculos
respira 2 Desviacin
respiratorios por
ESPECIALIDAD SERVICIO
CLASIFICACIN
RESULTADOS
DE ENFERMERA
cin DE LOS
sustancial
del
la
sedo
rango
(NOC)
normal.
analgesia
CODIGO
Monitorear,
DX:

UCI
efecto de sedo

EVIDENCIA
DO POR:

DOMINI
O:
CLASE:

CODIGO
DX:

Paciente con
analgesia.

(3) Eliminacin e
Intercambio
(4)
Funcin
Respiratoria
00030

RESUL
TADO
(S)

INDICAD
OR

Estad
o
respira
torio:
interca
mbio
gaseo
so
(0402)

Equilibri
o
ventilaci
n
perfusi
n

3 Desviacin
moderada del
ESCALA(S)
DE
rango normal.
MEDICIN
4 Desviacin
leve del rango
normal.grave
1 Desviacin
del
rango
normal.
5 Sin desviacin
2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.

PUNTUACIN
DIANA
MANTE
NER

AUME
NTAR

EVALUA
CIN

Paciente
en
sincron
a con el
Ventilad
or
Mecnic
o

del rango
normal
PLAN DE LAS
CUIDADOS
DE ENFERMERA
CLASIFICACIN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA (NIC)
ESPECIALIDAD SERVICIO

UCI

INTERVENCIN DE
CLASIFICACIN
DEENFERMERA
LOS RESULTADOS DE ENFERMERA
Ayuda a la ventilacin(NOC)
RESULTA
DO (S)

INDICA
ACTIVIDADES
DOR
ESCALA(S)

Monitorizacin continua de la ventilacin mecnica, Sat

O2
MEDICIN

DE

PUNTUACIN
DIANA
MANT
ENER

Auscultar ambos campos pulmonares verificando el pasaje de aire a los pulmones

Curacin Resolu
1 Desviacin
seguridaddel
y dispositivo
Comprobar(11)
la colocacin
de
la traqueal
cin del
grave del
proteccin
2
herida
tamao
rango normal.
por
de la
2 Desviacin
CLASE:
(2)
lesin
primera
herida
sustancial del
fsica
intensin
rango normal.
PLAN
(1103) DE CUIDADOS DE ENFERMERA

AUME
NTAR

EVALUACI
N

DOMINIO:

Paciente
con piel
intacta, sin
presencia
de escaras
o
Desviacin
ESPECIALIDAD
laceracion
3 DE
CLASIFICACIN
LOS RESULTADOS DE ENFERMERA
CODIGO
00046SERVICIO
moderada(NOC)
del
es
DX:
rango normal.
RESULTA
INDICA 4 ESCALA(S)
DE
PUNTUACIN
Desviacin
Deterioro
UCI de la
DO (S)
DOR
MEDICIN
DIANA
DIAGNST
leve del rango DE
EVALUACI
integridad
LIKERT
ICO :
normal.
N
MANT
AUME
cutnea
5 Sin desviacin
ENER
NTAR
del rango
Permeab
aspiraci
Desviacin
1normal
DOMINIO:
(11)
ilidad de n de
grave del
seguridad/prote Integrida
Perfusi
5
5
Paciente
Postracin
vas
secreci 1 Desviacin
rango normal.
RELACION
ccin
d areas
tisular: n ones
grave del
queda con
prolongada e
ADO CON:
Paciente
normal.
vas
Desviacin
2rango
inmovilidad
CLASE:
(2)
lesin piel(0410)y tisular
no areas
3
5
membra
sustancial del
Desviacin
2
fsica
presenta
nas
permeable
rango normal.
sustancial
del
una UPP
mucosas
s
rango
normal.
Desviacin
3
CODIGO
grado II
00031
(1101)
moderada del
DX:
3 Desviacin
Taln izquierda
EVIDENCIA
rango normal.
moderada
del
macerada
y
DO POR:
normal.
Desviacin
4rango
presencia
de
Limpieza
DIAGNST edema
leve del rango
en de vas
4 Desviacin
ineficaz
ICO :
normal.
leve
del rango
MMSS,
MMII
(+
areas
++) y abdomen
Sin desviacin
5normal.
con abundante
rango
desviacin
5 Sindel
exudado por
delnormal
rango
HOP (ascitis).
Facilida 1normal
Desviacin
acumulo de
RELACION
d
grave del
secreciones
ADO CON:
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA
5 (NIC) 5
respirat
rango normal.
bronquiales
INTERVENCIN DE ENFERMERA oria
INTERVENCIN DE ENFERMERAPaciente
2 Desviacin
con
sustancial del
TOTfijado
Vigilancia y Cuidados de la piel
Prevencin
de
las
UPP
rango normal.
Desviacin ACTIVIDADES
3
Presencia
de
ACTIVIDADES
EVIDENCIA
moderada del
ruidos
DO POR:
Observar
si hay
enrojecimiento o perdida de Valorar
el estado
de la piel especialmente en las
rango
normal.
adventicios
integridad de la piel
(abrasiones
prominencias
seas
de forma diaria
Desviacin
roncantes
en o erupciones)
4
Evitar el uso de ropa
de
cama
de
textura
spera
leve del rango
exceso en el
normal.
campo
pulmonar
desviacin cualquier zona enrojecida
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas
Vigilar
estrechamente
5 Sin
derecho.
del la
rango
Aplicar humectante
para hidratar la piel
Eliminar
humedad excesiva de la piel causada
por la normal
presencia de abundante exudado (edemas,
Cambios posturales
(ninguno)
ascitis)
Colocar sobreempapadores
Aplicar barreras de proteccin (Paos anti
escaras) para eliminar el exceso de humedad si
es necesario
Cuidar zonas de presin para evitar aparicin de Utilizar colchones anti escaras
UPP
Hidratar la piel seca intacta
Cubrir la herida o escaras con apsitos Vigilar las zonas de presin y friccin
hidrocoloides si fuera el caso

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Mantener va area permeable

ACTIVIDADES

Auscultar ambos campos pulmonares

Monitorizacin de ventilacin mecnica y Sat 02
Colocar al paciente en una posicin adecuada (semifowler)
Comprobar la colocacin del dispositivo traqueal antes de la aspiracin
Mantener el dispositivo traqueal inflado
Mantener el equipo de aspiracin disponible
Aspirar secreciones de boca y TOT cada vez que lo requiera (vigilancia)
Mantener la cabecera de la cama elevada a unos 45
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDAD SERVICIO

UCI
DOMINIO:

CLASE:

CODIGO
DX:

DIAGNST
ICO :

RELACION
ADO CON:

EVIDENCIA
DO POR:

(9)
afrontamiento/to
lerancia
al
estrs

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA

(NOC)
RESULTA
DO (S)

Superaci
n de la
ansiedad
(2600)

(2) respuestas
de
afrontamiento
00146

Ansiedad de la
familia

Cambios en el
estado de salud
de un miembro
de la familia.

desgaste
emocional,
expresiones de
incertidumbre,
preocupacin
en los
miembros de
familia

Participa
cin de
la familia
en
el
cuidado
del
paciente
(2605)

INDICA
DOR

Afronta
los
proble
mas
expres
an
libreme
nte
sentimi
entos y
emocio
nes
-utiliza
estrate
gias
para
disminu
ir el
estrs
descan
so
Toma
decisio
nes
cuando
el
pacient
e es
incapaz
de
hacerlo

ESCALA(S)
MEDICIN
LIKERT

DE
DE

1 Desviacin
grave del
rango normal.

PUNTUACIN
DIANA
MANT
ENER

AUME
NTAR

2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
4 Desviacin
leve del rango
normal.
5 Sin desviacin
del rango
normal

1 Desviacin
grave del
rango normal.
2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
4 Desviacin
leve del rango
normal.
5 Sin desviacin
del rango
normal

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

EVALUACI
N

Familiares
afrontan
los
problemas
y expresan
sus
temores y
sentimient
os

Familia
participa
en la
toma de
decisiones
para el
cuidado
del
paciente

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Brindar Apoyo emocional a la familia

ACTIVIDADES

Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad de la paciente

Determinar la carga psicolgica para la familia que tiene el pronostico
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Favorecer una relacin de confianza con la familia
Proporcionar informacin frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente
Orientar a la familia a tomar buenas decisiones para el cuidado del paciente

..