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MEDEVAC
CONTRATO ECP MA 0034687 (CENIT 8000000239)
CONSULTORA PARA LA GERENCIA DE PROYECTOS Y/O PROGRAMAS A CARGO DE LA GERENCIA DE SOLUCIONES INTEGRALES DE TRANSPORTE Y LOGSTICA - VIT DE ECOPETROL S.A.
Sede / Placa Vehculo
Piso
No.

Nombre Completo

Lder HSE: Diana Ortiz - Tel: 3142952412

Mes
Frente / Ciudad
Cedula

Telfono

ARP

EPS

Contacto de emergencia

Telefono

Alergias

Medicamento Control

RH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD
SALUDCOOP

LINEA ATENCION

CLINICAS EN CONVENIO

DIRECCIN

TELEFONO

ENTIDADES DE
EMERGENCIA

TELEFONO

01 8000 910 096

COLMDICA IPS SEDE CHAPINERO (NIVEL II

DE COMPLEJIDAD)

CRA 7 No. 52 53

(031) 3147700 EXT 1932

ARP COLMENA

4010447

CRA 19 No. 102 71

LINEA DE
EMERGENCIA

123

AVDA AMERICAS No. 71 C 29

(031) 4254620

POLICIA NACIONAL

112

(031) 2886012

URGENCIAS Y
AMBULANCIAS

125
119

SANITAS

01 8000 919 100

CLINICA LA SABANA (NIVEL II DE

COMPLEJIDAD)

SALUD TOTAL

01 8000 514 524

CLINICA DE OCCIDENTE (NIVEL III DE

COMPLEJIDAD)

NUEVA EPS

01 8000 913 300

CISPROQUIM

COOMEVA

728 23 75

BOMBEROS

COLPATRIA

644 61 00

DEFENSA CIVIL

144

FAMISANAR

01 8000 916 662

DIJIN / GAULA

157 / 165

COMPENSAR

01 8000 915 202

COLMEDICA

01 8000 123 700

EMERMEDICA

3077087

Formato No 101G05-68AF-00002_00

TRANSITO Y
ACCIDENTES
CRUZ ROJA

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127
132

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INSPECCIN DE VEHCULOS

CONTRATO ECP MA 0034687 (CENIT 8000000239) CONSULTORA PARA LA GERENCIA DE PROYECTOS Y/O PROGRAMAS A CARGO DE LA GERENCIA DE SOLUCIONES
INTEGRALES DE TRANSPORTE Y LOGSTICA - VIT DE ECOPETROL S.A.

A.
DATOS GENERALES
FECHA DE
INSPECCIN
Nombre del conductor

Cdula

Marca Vehculo

Color:

Modelo

Celular

Placa:

Tipo:
Automvil

Campero

Camin

Buseta

Camin Gra

Camioneta

Otro

Para
transporte de:

No. Serie Motor

No. Serie Chasis

Fecha de expedicin de
la Tarjeta de Propiedad

Kilometraje

Nombre del propietario

Cdula

B.

Cilindraje:

REVISIN DOCUMENTOS
AL DA

ITEM

SI

VIGENCIA
NO

DESDE

HASTA

Categora:

Licencia de conduccin
Seguro obligatorio (SOAT)
Pliza Todo Riesgo
Pliza Extracontractual
Pliza Contractual
Tarjeta de Operaciones
Certificado de gases
Certificado curso de manejo defensivo conductor
Certificado curso HSE del conductor
C.

C. ESTADO GENERAL DEL VEHCULO

ESTADO
C

ITEM

NC

N/A

OBSERVACIONES

Escaleras acceso
Pasamanos techo interior
Piso en buen estado
Asiento conductor en buen estado.
Asientos pasajeros limpios y en buen estado - Espaldar.
Cinturn de Seguridad con retroceso en todos los
asientos

CABINA

Apoya cabezas en todos los asientos

Espejos retrovisor (central y laterales)
Vidrio panormico en buen estado
Vidrio trasero
Vidrios laterales
Pelcula de seguridad
Ventana de expulsin (emergencia) sealada
Indicadores tablero(Hidrulicos, presin, corriente)
Monitor de velocidad y/o limitadores de velocidad
Air Bags
Pito

Formato No. 101G05-68AF-0003_00

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INSPECCIN DE VEHCULOS
GPS (Marca)
Plumillas limpia brisas
Iluminacin interior cabina
Alarma
Alarma de retroceso.
Sensor o cmara de reversa
Fecha de vencimiento:

Extintor de incendios (10 lbs.) PQS

Kit de carretera
Botiqun de primeros auxilios(Desinfectantes, algodn,
cuello ortopdico ,paralizadores, gasa, vendas, curas,
baja lenguas, guantes)
Herramientas (gato, cruceta, conos, alicates,
destornilladores)
Linterna con pila
Chaleco Reflectivo
Un par de Guantes de carnaza
Kit ambiental (Balde, Pala o Palin plstico, material
absorbente, paquete de bolsas rojas y guantes de
nitrilo)
Puertas
Barra Antivuelco anclada al chasis

LUCES

Direccionales (delanteras, traseras)

De parqueo (delanteras, traseras)
De frenado
Tercera Luz de Frenado y de placa
Delanteras (altas, bajas, cocuyos

RAYONES X
GOLPE

ROTURA

RECHAZADO

ACEPTADO

OBSERVACIONES GENERALES:

Aceptado (Conductor/propietario):

Responsable Inspeccin:

Firma:

Firma:

Nombre:

Nombre:

C.C.

C.C.

Formato No. 101G05-68AF-0003_00

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PLANILLA DE VIAJE

CONTRATO ECP MA 0034687 / CENIT 8000000239

CONSULTORA PARA LA GERENCIA DE PROYECTOS Y/O PROGRAMAS A CARGO DE LA GERENCIA DE SOLUCIONES INTEGRALES DE TRANSPORTE Y LOGSTICA - VIT DE ECOPETROL S.A.

PROYECTO

FRENTE DE TRABAJO:

TIPO DE VEHICULO:

NOMBRE DEL CONDUCTOR

FECHA

HORA
SALIDA

ORIGEN

KM INICIAL

DESTINO

HORA
LLEGADA

KM FINAL

am/pm

Lugar salida

Odometro

Lugar Llegada

am/pm

Odometro

CRITERIOS

FIRMA DEL
CONDUCTOR

N CEDULA:

dd/mm/aa

CONDICION DEL CLIMA

PLACA

Buen clima

Tendencia a la lluvia

10

Presencia de Lluvia

10

CONDICION DE VIA
Pavimentada, sealizada

TIEMPO

COMBUSTIBLE

Nmero de Galones

V
Sumar

CONTROL

RESUMEN DE
ACTIVIDAD

PERSONAL
TRANSPORTADO

FIRMA

Codigo

Convenciones

NOMBRE

PERSONAL TRANSPORTADO

RIESGO

ACCIONES DE CONTROL

Diurno, buena visibilidadMenor o igual que 12

Seguir buenas practicas de manejo defensivo

Pavimentada parcialmente

Comunicacin con Jefe Inmediato, Coordinador HSE o de Logstica y transporte

10

Atardecer,media visibilidad Entre 13 y 20

Nocturno,escaza visibilidad Entre 21 y 30

Despavimentada

No iniciar desplazamiento y comunicarse con Coordinador HSE o Logstica y Transporte

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO
1. DILIGENCIAR ESTA PLANILLA ANTES DE INCIAR CUALQUIER DESPLAZAMIENTO
2. SI SE PRESENTAN CAMBIOS QUE AFECTEN EL ANALISIS SE DEBE DE HACER UNA NUEVA EVALUACIN
DEL RIESGO
3. LA CASILLA DE COMBUSTIBLE SE DILIGENCIA SIEMPRE Y CUANDO HAYA CARGA DEL MISMO, EL VALOR
CORRESPONDE AL REGISTRADO EN LOS CONTADORES RESPECTIVOS

Formato No 101G05-68AF-0004_00

CONVENCIONES PARA RESUMEN DE ACTIVIDAD

4. SE UBICA EL VALOR DE LA CONDICION EN LA RESPECTIVA CASILLA BASADOS

EN LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS
5. LA SUMATORIA DETERMINA EL VALOR DE RIESGO (R)
6. SE INCLUYE EL CODIGO DE LA ACCION RESPECTIVA
7. SE DILIGENCIA EL NOMBRE DEL CONDUCTOR ASIGNADO

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T: TRABAJADO
D: DESCANSO
C: COMPENSATORIO
V: VACACIONEES

LC: LABORADO EN COMISION

L: LICENCIA
F: DIA FESTIVO
FL: FESTIVO LABORADO

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EVALUACIN DE COMPORTAMIENTO DE CONDUCTORES

CONTRATO ECP MA 0034687 (CENIT 8000000239)

CONSULTORA PARA LA GERENCIA DE PROYECTOS Y/O PROGRAMAS A CARGO DE LA GERENCIA DE SOLUCIONES INTEGRALES DE TRANSPORTE Y LOGSTICA - VIT DE ECOPETROL S.A.

Nombre Evaluado:

C.C:

Placa del vehculo:

Tipo de vehculo:

Tipo de combustible:

Proyecto:

Fecha de evaluacin:

Nombre Evaluador:

C.C.:
COMPORTAMIENTO OBSERVADO

Tiene al alcance los documentos del vehculo, tales como SOAT, Licencia de transito, tarjeta de propiedad, revisin tecnico
mecnica, plizas y tarjeta de operacin.

Posee los documentos relacionados con su labor (licencia de trnsito, certificado de manejo defensivo, carnet de la empresa)

Diligencia oportunamente y mantiene dentro del vehculo la planilla de inspeccin preoperacional

Diligencia completamente la planilla de viaje y la informacin consignada es verdica

Enciende el dispositivo de control de velocidad y lo mantiene as durante todo el recorrido

Cumple con la velocidad requerida en horario diurno (80 km/hr carretera, 60 km/hr urbana, 30 km/hr residencial, 20 km/hr
estaciones petroleras).

Conoce y obedece las normas y sealizacin de trnsito y transporte instaladas sobre la va.

Arranca el motor sin pisar el acelerador e inicia la marcha inmediatamente. Si el vehculo es a diesel, se espera 15 segundos
antes de iniciar marcha.

Se abrocha el cinturn de seguridad antes de iniciar el recorrido

Cumple

NO
Cumple

RESULTADO

RESULTADO

NO
Aplica

OBSERVACIONES

10 Solicita a los pasajeros ajustar el cinturn de seguridad antes de iniciar el recorrido

11

Revisa las condiciones mnimas de seguridad necesarias para iniciar con el recorrido (revisa espejos, ajuste de la silla y cinturn
de seguridad)

12 Observa permanentemente los espejos retrovisores y central.

13 Muestra experiencia en el manejo del vehculo
14 Coloca luces de emergencia cada vez que se parquea sobre la va.
15 Disminuye gradualmente la velocidad al acercarse a una interseccin
16 Indica con las luces direccionales su direccin de giro.
17 Mantiene ambas manos en el volante.
18 Usa los espejos retrovisores o solicita a alguien que le indique el peligro al dar reversa
19 Utiliza el freno de emergencia cuando es requerido
20 Se ubica en la posicin correcta de su carril para girar a la izquierda - derecha
21 Obedece a la seal de PARE - SIGA hecha por los controladores de trfico
22 Apaga el vehculo cada vez que se parquea
23 Cumple la distancia de seguimiento con el vehculo de adelante.
24 Muestra respeto y amabilidad con las personas que transporta y sus colaboradores
25 Indica al conductor de atrs que puede pasarlo o adelantarlo.
26 Atiende las recomendaciones y/o pautas que se le dan para el manejo seguro del vehculo
27 Durante el dilogo no descuida su mirada hacia el frente.
28 Analiza el riesgo antes de parquearse en cualquier sitio que se le indique.
29 Muestra serenidad al encontrar obstculos sobre la va como personas, animales, vehculos u objetos que generan riesgos.
30 Est atento y alerta a cualquier situacin de riesgo durante el recorrido
31 Antes de salir del vehculo se asegura que no se acerca un vehculo o persona que lo pueda golpear.
RESULATDO
PORCENTAJE

CALIFICACION

OBSERVACIONES

Nota:

90% - 100%

EXCELENTE

80% - 89%

BUENO

70% - 70%

ACEPTABLE

0% - 69%

DEFICIENTE

De acuerdo con el resultado obtenido marque con una X la

calificacin obtenida.

Nombre del Conductor

Firma del Conductor

Nombre del Evaluador

Firma del Evaluador

Formato No 101G05-68AF-0006_00

Se toma el numero de items evaluados como Conformes y que

No Apliquen y se dividen sobre el numero de item evaluados.
X= N/31*100

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INSPECCIN PREOPERACIONAL DE VEHCULOS

PROYECTO / REA TRASNVERSAL

BASE DE TRABAJO

MARCA

MES

MODELO (AO)

TIPO
PLACA

REFERENCIA
DA:

Estado de las llantas

Presin de las llantas
Tuercas de las ruedas
Estado del sistema de amortiguacion
Freno de estacionamiento
Escapes de gasolina, agua, liquidos
Estado de la direccion y terminales
Pito y alarma de reversa
Limpiabrisas
Funcionamiento de luces (Altas, bajas, cocuyos)
Funcionamiento Direccionales (delanteras, traseras)
Funcionamiento luces de freno
Funcionamiento indicadores de tablero
Nivel del combustible
Ajuste de espejos retrovisores
Cierre de las puertas
Suspension (gatos, muelles y anclajes)
Estado de la batera
Indicador nivel de batera
Nivel de aceite del motor
Tensin de la correa del ventilador
Nivel del lquido de direccin
Tapa del radiador
Nivel lquido refrigerante
Nivel lquido frenos
Nivel de agua limpiabrisas
Estado del motor
Estado de silleteria
E S T A D O:
B Bueno

Malo

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

No aplica

NOTA: LOS ASPECTOS IDENTIFICADOS EN MAL ESTADO REQUIEREN ACCION INMEDIATA Y REPORTE AL RESPONSABLE DE HSE DEL PROYECTO O COORDINADOR DE LOGSTICA, SE DEBE REGISTRAR LA EJECUCION DE LAS ACCIONES EN ELSIGUIENTE
CUADRO, CORRESPONDIENTE A ACCIONES EJECUTADAS

Registro de acciones ejecutadas / Observaciones generales

Conductor responsable del vehiculo

Firma

Formato No. 101G05-68AF-0009_00

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