Captulo 6.

Anatoma Patolgica del Aparato

Genital Femenino.
Dr. Rodrigo Chuaqui

PATOLOGIA ESPECIAL DEL OVARIO

1. DERIVADOS DEL EPITELIO SUPERFICIAL
Son de origen celmico al igual que los quistes de inclusin celmica. Los tumores de este
grupo tambin se denominan tumores epiteliales comunes . Son los ms frecuentes,
constituyen 2/3 de los tumores ovricos en general y 90% de los malignos. Los benignos
ocurren principalmente en la 3a y 4a dcadas; los malignos, entre los 40 y 60 aos de edad.
a) Tumores serosos
Pueden ser benignos, de bajo grado histolgico de malignidad o malignos.
Benignos
Constituyen el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 10% de los
casos son bilaterales. Se presentan como una formacin qustica, un
cistoadenoma (Fig. 6-13), frecuentemente unilocular. Pueden alcanzar gran
tamao, ms de 20 cm de dimetro, y tener mltiples cavidades a modo de
compartimientos: cistoadenoma multilocular (los de gran tamao rara vez son
uniloculares). Las formaciones qusticas serosas benignas de ms de 1 cm hoy
se consideran cistoadenomas serosos. La cavidad contiene lquido incoloro
transparente (seroso). Frecuentemente la superficie interna tiene papilas
(cistoadenoma seroso papilar), generalmente stas son escasas y se ven como
pequeas proyecciones granulares. La superficie interna est revestida de
clulas neoplsticas epiteliales cilndricas, algunas ciliadas similares a las del
epitelio tubario (epitelio seroso ) y son normotpicas.
Malignos
Corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces qustico
(cistoadenocarcinoma) (Fig. 6-14). Es el tumor maligno ms frecuente del
ovario, representa el 40% de los tumores epiteliales. En el 50% de los casos es
bilateral. Estos tumores dan metstasis.
Macroscpicamente es frecuente encontrar proyecciones papilares numerosas e
irregulares hacia la cavidad, pero estos tumores pueden ser parcial o totalmente

slidos y tener focos necrticos y hemorrgicos y elementos neoplsticos en la

superficie externa.
Histolgicamente se encuentra invasin del estroma ovrico por brotes
epiteliales, que se reconocen por la irregularidad en la interfase epitelioestroma. El estroma muestra reaccin inflamatoria, aspecto mixoideo y a veces
focos de luteinizacin. Las papilas estn revestidas por epitelio seroso atpico,
frecuentemente con calcificaciones con estratificacin concntrica (cuerpos de
psammoma). El grado de diferenciacin histolgica se define por criterios
referentes a la arquitectura tumoral: en el grado 1, las papilas estn bien
constituidas, con ejes conjuntivos generalmente no ramificados; en el grado 2,
en partes no hay patrn papilar, existen zonas densas de papilas adosadas entre
s, muy ramificadas e irregulares; el grado 3 es predominantemente slido.
Tumores limtrofes
Los cistoadenocarcinomas serosos y mucinosos de bajo grado de malignidad
tienen un epitelio tumoral con heterotipias, pero no muestran signos de invasin
del estroma. Las atipias se caracterizan por: estratificacin nuclear en el
epitelio, pequeos apilamientos de ncleos que se proyectan hacia el lumen,
pleomorfismo nuclear y mitosis. Sin embargo, algunos de estos tumores pueden
tener focos de invasin y dar metstasis. Estos criterios estn mejor definidos
en los tumores serosos, aunque tambin se ha descrito esta variedad en otros
tumores epiteliales del ovario.
b. Tumores mucinosos
El producto de secrecin de estos tumores originalmente se denomin
pseudomucina y por eso se hablaba de tumores pseudomucinosos. A pesar de
que existen diferencias histoqumicas con la mucina tpica, hoy se considera a
este producto como una variedad de mucina y al igual que sta ese producto
est compuesto de protenas y mucopolisacridos (glicosaminoglicanos).
Benignos
Representan el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 5% de los casos
son bilaterales. Se presentan como una formacin qustica unilocular o
multilocular. Los de gran tamao (se ha descrito de hasta 40 Kg) generalmente
son multiloculares. Contienen material mucinoso. La superficie interna por lo
comn no tiene papilas y es lisa y brillante. La superficie interna est revestida
de clulas neoplsticas epiteliales cilndricas, normotpicas, mucoides, similares
a las del endocrvix. Frecuentemente hay mezcla con otros tumores epiteliales
mllerianos, por ejemplo, tumor de Brenner.
Malignos
Corresponden al carcinoma (cistoadenocarcinoma) mucinoso, que constituye 510% de los tumores malignos del ovario. En el 25% de los casos son bilaterales.

Generalmente son qusticos, pueden tener papilas o ser slidos. Muestran

invasin del estroma ovrico por estructuras glanduliformes neoplsticas y dan
metstasis. El grado de diferenciacin se define tanto por criterios referentes a
la arquitectura tumoral (grado de regularidad de las formaciones
glanduliformes) como al grado de atipa celular. En el grado 3 el tumor es
predominantemente slido, con escasas zonas que permitan reconocer
diferenciacin glandular y secrecin.
c. Carcinoma endometrioide
En el grupo de los tumores endometrioides del ovario son excepcionales los
benignos.
El 30-50% de los carcinomas endometrioides son bilaterales. Son tumores en
partes slidos, en partes qusticos, de arquitectura cribiforme y tubular, con
formaciones glanduliformes similares a las del carcinoma endometrial. Ms del
50% son bien diferenciados. Puede originarse de focos de endometriosis (en el
20% de los casos se asocia a endometriosis).
d. Tumores de clulas claras
Constituyen el 5 a 10% de los tumores ovricos. Frecuentemente hay reas
slidas, qusticas y papilares en el mismo tumor. Originalmente se catalogaban
como mesonefroides , sin embargo son de origen mlleriano. Es el tumor
epitelial ms frecuentemente asociado a endometriosis. Se combina con otros
tipos histolgicos mllerianos, como endometrioide o seroso. Est formado por
clulas de citoplasma claro y ncleos que con frecuencia ensanchan la clula
hacia el pice celular (ncleos en tachuela) (Fig. 6-15). Por lo general, es de
alto grado de malignidad, existen variantes limtrofes.
e. Tumores de Brenner
Constituye el 1,5% de los tumores del ovario. Son las ms de las veces
unilaterales, slidos, fasciculados. Histolgicamente est formado por brotes de
epitelio de tipo transicional y un estroma fibroso denso, frecuentemente con
calcificaciones distrficas. Los ncleos de las clulas epiteliales con frecuencia
son hendidos (en granos de caf). Por lo comn son benignos, hay variedades
malignas y limtrofes.
f. Tumores Mllerianos
Tumores epiteliales mllerianos mixtos: la combinacin ms frecuente es:
tumor mucinoso, endometrioide y de clulas claras. Se consideran mixtos slo
si proporciones significativas del tumor corresponden a diferentes tipos
histolgicos; en caso contrario se catalogan segn el componente que
predomine.
Mixtos malignos: similares al tumor correspondiente del cuerpo uterino, con

componente epitelial mlleriano y componente mesenquimtico, homlogo o

heterlogo.
Mesenquimtico puro: sarcomas primarios del ovario del tipo del sarcoma del
estroma endometrial.
Estos ltimos dos tipos, a pesar de tener un componente mesenquimtico,
derivan del epitelio superficial del ovario. Se originaran de clulas primitivas.

2. DERIVADOS DE CELULAS GERMINALES

Constituyen el 20% de los tumores ovricos. Son el segundo grupo de tumores ms
frecuentes, despus de los epiteliales. Se dan a cualquier edad. Ell 60% de los tumores
ovricos en la infancia y adolescencia son de clulas germinales y 1/3 de stos, malignos.
En pacientes adultas el 95% corresponden a teratomas qusticos maduros. Son frecuentes
las formas mixtas con diferentes tipos histolgicos.
Teratoma
Es el tumor germinal ms frecuente. Presenta diferenciacin en elementos de
las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma.
Macroscpicamente pueden ser qusticos o slidos, e histolgicamente los
tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como
los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).
El teratoma qustico maduro es el ms frecuente: representan en promedio el
10% de los tumores ovricos (5-25% segn las casusticas). Ocurren a cualquier
edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una
cavidad de contenido queratnico. En la cavidad se reconoce un espoln del que
nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias (Fig. 6-16). Entre los
tejidos frecuentes estn: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio
ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras
mesodrmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teraoma
qustico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un
tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma
espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo,
sarcoma). Algunos autores incluyen en los teratomas tumores con
diferenciacin de tejidos de slo una capa embrionaria, son los llamados
teratomas monodrmicos : entre otros: quiste dermoide (slo piel), carcinoides
ovricos puros, struma ovarii (tejido tiroideo exclusivamente). Alrededor del
3% de los teratomas ovricos corresponden a struma ovarii , aunque el 5-20%
de los teratomas con componentes diversos pueden tener tejido tiroideo. Este
puede ser funcionante y producir una sintomatologa de hipertiroidismo.
Los teratomas slidos son poco frecuentes, las ms de las veces, unilaterales y
en nias. El maduro es benigno; el inmaduro, maligno.

Coriocarcinoma
Es poco frecuente en el ovario. La mayora de las veces corresponde a un
componente dentro de un tumor de clulas germinales. Tiene una estructura y
un comportamiento biolgico similares a los del coriocarcinoma del testculo.
Disgerminoma
Tambin llamado seminoma ovrico. Constituye el 3 a 5% de los tumores
malignos del ovario. Ocurre en pacientes adultas jvenes. En el 85% de los
casos es unilateral. Es un tumor slido, de contornos lobulados, blanquecino
amarillento y blando. Histolgicamente es similar al seminoma del testculo.
Clulas gigantes del tipo sinciciotrofoblasto se encuentran en 6 a 8% de los
casos (producen gonadotrofina corinica, que puede usarse como marcador
serolgico en el seguimiento de las pacientes). Es un tumor maligno.
Carcinoma embrionario
Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Las clulas tumorales son
clulas primitivas, con aspecto similar a las del disgerminoma, pero dispuestas
en estructuras epiteliales slidas, glanduliformes o papilares. Es poco frecuente.
Puede producir a-feto-protena.
Tumor del seno endodrmico
Tumor derivado de clula multipotencial primitiva, que se diferencia en
estructuras del saco vitelino. El tumor es unilateral, slido o qustico, muy
agresivo y se da en mujeres jvenes. Histolgicamente presenta estructuras
conectivas perivasculares revestidas por epitelio cuboideo, similares a las que
se hallan en el divertculo endodrmico del saco vitelino de la placenta de la
rata (seno de Duval o seno endodrmico). Produce a-feto-protena. Es poco
frecuente.
Poliembrioma
Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciacin en
estructuras microscpicas embrionarias completas denominadas cuerpos
embrioides . Estos estn constituidos por formaciones que simulan un disco
embrionario con cavidad amnitica y saco vitelino. Es un tumor muy agresivo.

3. DERIVADOS DEL ESTROMA OVARICO

a. De los cordones sexuales (estroma ovrico especfico)
Tecoma
Constituye slo el 0,5% de los tumores ovricos. La mayora ocurre en mujeres

posmenopusicas. En el 97% de los casos es unilateral y benigno, es bien

delimitado, slido, amarillento. Est hecho de clulas fusadas con lpidos dentro
del citoplasma. Puede tener focos de luteinizacin (clulas poligonales, con ms
citoplasma y lpidos) (Fig. 6-17). El tumor puede ser funcionante y producir
hiperestrogenismo (riesgo de carcinoma endometrial). Los luteinizados pueden
secretar andrgenos.
Fibroma
Es el tumor de tejido conjuntivo ovrico ms frecuente, representa el 3 a 5% de
los tumores ovricos. La mayora ocurre en mujeres perimenopusicas. Es un
tumor unilateral, bien delimitado, blanquecino, de regla de ms de 3 cm y
benigno, hecho de clulas fusadas sin acmulo de lpidos (Fig. 6-18). No es
funcionante y puede asociarse a hidrotrax (en el 1% de los casos, sndrome de
Meigs) y ascitis, que desaparecen al extirpar el tumor. El tumor puede
interpretarse como un tecoma no funcionante.
Tumor de clulas de la granulosa
Constituye el 1 a 2% de los tumores ovricos. En el 95% de los casos es
unilateral, siempre es maligno, pero de bajo grado. Es un tumor en partes
slido, en partes qustico, de tamao variable, de 5 a 12 cm de dimetro,
formado por clulas pequeas similares a las de la granulosa, regulares en
forma y tamao, de ncleos con hendidura (en granos de caf ). Puede haber
formaciones epiteliales que rodean cuerpos de Call-Exner (patrn
microfolicular) o ser macrofolicular o trabecular (Fig. 6-19). A veces es
funcionante y produce hiperestrogenismo. Es el tumor ovrico que con mayor
frecuencia produce hiperestrogenismo. En el 5 a 25% de los casos se asocia a
carcinoma endometrial, generalmente de grado 1. Es de peor pronstico si es
bilateral, si presenta ms de 3 mitosis por 10 campos de aumento mayor o si
mide ms de 5 cm.
Tumores de Srtoli-Leydig
Tambin llamados androblastomas porque simulan tejido testicular. Presentan
variable proporcin de clulas de tipo Srtoli, que forman tbulos, y entre stos
clulas de tipo Leydig, incluso con cristales de Reinke. Son infrecuentes,
benignos o de bajo potencial maligno. Ocurren en mujeres jvenes con
promedio de edad de 25 aos. Son funcionantes, productores de andrgenos,
que producen virilizacin (en 1/3 de los casos).
Los ginandroblastomas son tumores que presentan componentes tanto de tejido
de tipo testicular como derivados de los cordones sexuales del ovario.

Complicaciones de los tumores ovricos

1. Torsin. Es ms frecuente en el embarazo, mujeres jvenes y nias.

2. Infeccin. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella .

3. Rotura. La del cistoadenoma mucinoso produce pseudomixoma peritoneal : se
desprenden clulas mucosecretoras que se implantan en el peritoneo y secretan mucus. En
2/3 de los casos el tumor ovrico primario es bilateral, puede tratarse de un tumor mucinoso
limtrofe y puede haber infiltracin del estroma ovrico por mucus (pseudomixoma
ovrico). La rotura puede provocar un shock y peritonitis.
4. Diseminacin en el caso del cncer ovrico.

Caracteres generales del cncer primario del ovario

1. Es el tercero en frecuencia en el tracto genital femenino.
2. Los factores de riesgo son: nuliparidad y tendencia familiar.
3. El diagnstico generalmente es tardo, de ah la alta mortalidad. En la actualidad no hay
mtodos adecuados de deteccin precoz.
4. Diseminacin. La carcinomatosis peritoneal es la forma de diseminacin ms importante
por su frecuencia y corresponde a una diseminacin transcelmica, en la que se exfolian
clulas tumorales viables e implantan en el peritoneo principalmente pelviano, en la serosa
de rganos pelvianos y abdominales y en la cara abdominal del diafragma. Se acompaa de
ascitis. Es la forma caracterstica de diseminacin de los tumores ovricos, en particular de
los carcinomas serosos. Puede producirse antes de que se reconozca cualquier otra forma de
diseminacin.
5. Las metstasis linfgenas son ms frecuentes en los carcinomas.
6. Las metstasis hematgenas son caractersticas del coriocarcinoma.
7. Factores pronsticos. Si el tumor est limitado al ovario el pronstico es mejor. El
pronstico empeora si el tumor compromete la superficie del ovario o hay ascitis o
compromiso de rganos pelvianos.

Metstasis tumorales en el ovario

El 6 a 7% de los tumores ovricos corresponden a metstasis. La edad en que ocurren
depende del tipo del tumor primario, pero en general las mujeres con carcinomas y
metstasis ovricas son de menor edad que las pacientes con carcinomas similares sin
metstasis ovricas (la mujer ms joven tiene una mayor vascularizacin del ovario).
Metstasis nodulares
Generalmente se trata de un hallazgo en una mujer con carcinoma extraovrico

de origen conocido y muchas veces diseminado. Se encuentran en primer lugar

en el carcinoma de la mama; en segundo lugar, en el carcinoma del tracto
digestivo, y en tercer lugar, en el carcinoma uterino (estos tres orgenes hacen el
90% de los casos).
Tumor de Krukenberg
El diagnstico se establece microscpicamente. Se trata de un carcinoma en
clulas en anillo de sello con desmoplasia en el ovario. Suele presentarse
clnicamente como un tumor primario del ovario, aunque se trata de una
metstasis, por va linftica. Frecuentemente es bilateral, los ovarios aparecen
difusamente aumentados de tamao, a veces con arquitectura macroscpica
conservada. El cuadro histolgico induce a la bsqueda del tumor primario
extraovrico: generalmente es un carcinoma gstrico (76 a 100% de los casos).
En segundo lugar estn los de origen intestinal, apendicular y mamario; ms
rara vez se trata de un carcinoma de la vescula biliar, de la va biliar, del cuello
uterino o de la vejiga urinaria. El promedio de edad en que ocurre el tumor de
Krukenberg es de 45 aos. El 25 a 44% de los casos tienen menos de 40 aos.
El 3 a 8% de las metstasis en el ovario corresponden a un tumor de
Krukenberg.
Ocasionalmente otros tumores metastsicos en el ovario presentan un aspecto
macroscpico descrito originalmente en el tumor de Krukenberg (aumento
difuso de volumen, compromiso ovrico bilateral con conservacin de la forma
del rgano). Esto puede ocurrir en casos de adenocarcinomas tubulares o
carcinomas slidos. Algunos autores los incluyen en la categora de tumor de
Krukenberg.
Vas de las metstasis ovricas
1. Linftica. Es la ms frecuente, especialmente a partir de un cncer del tubo
digestivo, tracto urinario o de la mama.
2. Hematgena. Ocurre generalmente en tumores extensamente diseminados.
3. Transcelmica. En tumores de otros rganos pelvianos.
4. Transluminal. En tumores uterinos a travs del lumen tubario.
5. Contigidad. Extensin directa al ovario.
Implantes peritoneales
En tumores ovricos, en particular en el 20 a 40% de los serosos de bajo grado
de malignidad, es frecuente encontrar pequeas excrescencias en el peritoneo a
manera de papilas. Estas formaciones pueden corresponder a estructuras
glandulares sin signos de invasin del tejido conjuntivo circundante, pero con
algunas atipas celulares . Pero tambin pueden ser francamente invasoras o

corresponder a estructuras glandulares con un epitelio de tipo tubario y

normotpico (endosalpingiosis ). No siempre coincide el grado de atipa con el
del tumor ovrico. Estas lesiones peritoneales tambin se han descrito en
ausencia de un tumor ovrico, por lo que se han interpretado como fenmenos
metaplsticos del peritoneo pelviano y no como implantes transcelmicos de un
tumor ovrico. Esta interpretacin est apoyada en el origen comn (epitelio
celmico) del mesotelio peritoneal, epitelio superficial del ovario y epitelio
tubario.