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036

Cetoacidose Diabtica na Infncia e

Adolescncia

ltima reviso: 12/08/2013

Estabelecido em: 07/04/2007

Responsveis / Unidade
Cristiano Tlio Maciel Albuquerque Mdico | HIJPII
Lus Fernando Andrade de Carvalho Mdico | HIJPII

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A cetoacidose diabtica (CAD) a causa mais frequente de morte nas crianas com diabetes
mellitus tipo 1 (DM1). Apresenta uma taxa de mortalidade de 0,7 a 4,3% podendo chegar de
30 a 64% nos pacientes com edema cerebral.
A freqncia da CAD varia de 1 a 10% nas crianas com diagnstico prvio de DM1 e de 15 a
80% como primeira manifestao nas crianas sem diagnstico.
Os principais fatores precipitantes so as infeces em 30 a 40% dos casos. Em pacientes com
DM1 previamente diagnosticada, a C A D h a b i t u a l m e n t e est relacionada com o uso
inadequado de insulina e stress.
Observa-se um aumento de incidncia de DM1 e uma diminuio da faixa etria de incio, sendo
cada vez mais comuns os diagnsticos em lactentes abaixo de 1 ano de vida e em pr-escolares,
onde a apresentao atpica e sem os sintomas clssicos, tornando o diagnstico e o
tratamento desafios aos mdicos.

Deve-se ressaltar que os pacientes com CAD apresentam alteraes metablicas que esto
ocorrendo h semanas com o organismo utilizando-se de vrios mecanismos compensatrios.
Portanto, a tentativa de normalizao rpida e intempestiva de parmetros metablicos pode
retirar o organismo deste equilbrio e causar complicaes graves como o edema cerebral.

Definio: a CAD caracteriza-se pela presena de:

Falta absoluta ou relativa de insulina;

Hiperglicemia;
Desidratao;
Perda de eletrlitos;
Acidose metablica;
Cetose.

OBJETIVOS

Correo do dficit de fluidos e distrbios eletrolticos;

Interrupo da produo de cetonas e reduo da glicemia com uso da insulina;
Correo da acidose metablica com hidratao e insulinoterapia;
Avaliao e tratamento do fator desencadeante;
Monitorao rigorosa e tratamento das potenciais complicaes;
Prevenir a CAD e reduzir sua incidncia so os maiores objetivos no tratamento das
crianas com DM1.

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SIGLAS
ABD- gua bidestilada
Ca++- Clcio
CAD- Cetoacidose Diabtica
CO2- Gs carbnico
DM1- Diabete Mellitus tipo 1
ECG- Eletrocardiograma
EV- Endovenosa
IM- Intramuscular
P- Fsforo
PaCO2- Preso arterial de gs carbnico
pH- Potencial hidrogeninico. Grau de
Acidez

HCO3- Bicarbonato de sdio

K- Potssio
KCl- Cloreto de potssio
mEq/l- Miliequivalente por litro;
mmol/l- Milimol por litro
Na- Sdio
NaCl- Cloreto de sdio
SC- Subcutnea
SNC- Sistema Nervoso Central
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
VR- Valor de referncia

MATERIAL NECESSRIO

Aparelho de presso;
Manguitos de vrios tamanhos;
Estetoscpio;
Termmetro;
Aparelho de Eletrocardiograma;
Glicosmetros e fitas reagentes de glicemia e de cetonemia;
Fitas de glicosria e cetonria;
Sondas gstricas;
Material de puno venosa e equipos;
Seringas ultra-finas de 30 U graduadas de meia em meia unidade, sem espao morto e
com agulha de 6 mm;
Conjunto para intubao traqueal;
Soluo de NaCl 0,9 %;
Soluo glicosada isotnica 5%;
Soluo glicosada hipertnica 50%;
Insulinas de efeito ultra-rpido, regular e longa durao (basal);
Bicarbonato de sdio;
Manitol;
NaCl, KCl, Gluconato de clcio;
ABD;
Laboratrio de anlises clnicas disponvel 24 h;
UTI.

PESSOAL NECESSRIO
Equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas peditricos, nutricionistas, enfermeiros,
psiclogos e tcnicos de laboratrio.

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ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Identificar as causas da Cetoacidose Diabtica isoladas
a)

Deficincia absoluta de insulina

Em todos os casos de DM1 (ou mais raramente tipo 2);
Omisso das doses de insulina;
Erros na administrao de insulina;
Falha da bomba de insulina;
Desconexo prolongada da bomba de insulina.

b)

Deficincia relativa de insulina

Infeco ou doena intercorrente, acidente, trauma;
Estresse fsico / psicolgico;
Puberdade;
Doena pancretica: pancreatite aguda, fibrose cstica, neoplasia;
Uso de medicamentos: L- asparaginase, corticides, tacrolimus.

c)

Recorrentes:
Omisso voluntria das doses de insulina;
Transgresses alimentares;
Mau controle crnico do DM1.

d)

Problemas familiares:
Falta de superviso adequada do tratamento;
Negligncia;
Alcoolismo paterno ou do prprio paciente;
Abuso (fsico, psquico);
Transtornos fictcios (Sndrome de Munchasen).

2. Diagnstico laboratorial da CAD

Glicemia > 200mg/dl, associada a glicosria;

- 15 mmol/l;
Gasometria: pH venoso < 7,25 ou arterial < 7,3 e/ou HCO- <
Cetonemia > 3 mmol/l, associada a cetonria.

A glicemia pode estar prxima do normal (CAD Euglicmica) em pacientes diabticos que
fizeram uso de insulina recentemente, em grvidas, pacientes alcoolizados ou naqueles com
baixa ingesta oral e/ou vmitos presentes.

3. Classificao da Cetoacidose Diabtica

_

Leve: pH entre 7,2 e 7,3 e/ou HCO3 entre 10 e 15 mmol/l

_

Moderada: pH entre 7,1 e 7,2 e/ou HCO3 entre 5 e 10 mmol/l

_

Grave: pH < 7,1 e/ou HCO3 < 5 mmol/l

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4. Quadro clnico

Trade clssica do DM1: poliria, polidipsia, perda inexplicada de peso;

Fadiga;
Desidratao;
Hiperventilao;
Torpor ou coma;
Vmitos/nuseas;
Dor abdominal;
Hlito cetnico.

5. Diagnstico diferencial

Estados pr-CAD: hiperglicemia no cettica e cetose sem acidose;

Gastroenterite;
Pneumonia;
Sepse;
Intoxicao por salicilato, metanol, ferro, cianetos;
Desidratao por diarria aguda;
Leso no SNC;
Infeco urinria;
Abdome agudo;
Estenose pilrica.

6. Critrios para internao em CTI na CAD

Cetoacidose moderada (pH < 7,2 e/ou HCO3 - <- 10 mmol/l);
ou grave (pH < 7,1 e/ou HCO3 < 5 mmol/l);
Sinais de choque ou instabilidade hemodinmica;
Nvel de conscincia rebaixado.

Alto risco de edema cerebral:

Longa durao dos sintomas;
Crianas menores de 5 anos;
Altos nveis de ureia;
Baixos nveis de CO2;
Hiperglicemia grave (> 600 mg/dl);
Alteraes eletrolticas graves, com mudanas no ECG (hiper/hipocalemia);
Condies inadequadas de tratamento e/ou monitorizao nas unidades de urgncia.

7. Exames laboratoriais iniciais na CAD

a)

Glicemia capilar:
Repetir de 1/1 h nas primeiras 12h;
De 2/2 h at melhora da acidose;
De acordo com o regime de insulina posteriormente.
Queda da glicemia sem melhora do nion gap ou da acidose
no indicam melhora clnica

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b)

c)

Cetonemia - dosagem srica ou capilar de -hidroxibutirato a cada 6 horas:

< 0,6 mmol/l: Normal;
0,6 a 1,0 mmol/l: Risco de desenvolver CAD;
1,0 a 3,0 mmol/l: Alto risco de CAD;
>3,0 mmol/l: CAD confirmada.
Gasometria venosa: a cada 2 a 4 horas at resoluo da acidose.
A gasometria arterial s deve ser realizada nos casos de insuficincia respiratria porque
dolorosa, tem maiores riscos na sua coleta e os dados para avaliao, como pH, dficit de
base e bicarbonato, so equiparveis no sangue arterial e venoso;

d)

Eletrlitos (Na+, Cl-, K+, Ca++e P): a cada 2 a 4 horas com a gasometria;

e)

Ureia e creatinina: admisso e conforme a necessidade;

f)

Osmolaridade srica: a cada 6 horas;

g)

Hemograma completo: admisso e conforme a necessidade;

h)

Glicosria/cetonria: a cada mico;

i)

ECG nos casos de CAD grave/ou com distrbios do K+.

8. Monitorizao bioqumica na CAD

a)

nion gap: (VR: 12 2 mmol/l): o primeiro parmetro a indicar melhora clnica com o
tratamento.
[Na+] ([Cl-] + [HCO -])
3

b)

c)

Osmolalidade srica efetiva: de preferncia mensurada por osmmetro.

Se indisponvel, estimar pela frmula: (VR: 290 10 mOsm/Kg)
2 [Na+(mEq/l)] + K+ (mEq/l)] + glicemia (mg/dl) / 18
Na+ corrigido:
Na+ (mEq/l) + 2 x [(glicemia mg/dl 100) / 100]

9. Tratamento inicial
Garantir via area prvia;
Corrigir instabilidade hemodinmica;
Acesso venoso seguro;
Suspender via oral.

10. Reposio hdrica no tratamento da CAD

Corrigir a instabilidade hemodinmica com NaCl 0,9%. Iniciar com etapas de 10-20 ml/Kg
por hora (mximo de 500 ml/h). Repetir se necessrio, sem exceder 30 ml/kg;

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Aps estabilizao, iniciar soro de manuteno NaCl 0,9% + KCl 10% (30 a 40 mEq/litro de
soluo) - volume a ser reposto: 1,5 a 2 vezes a manuteno nos menores de 20 kg ou 2.500
a 3.000 ml/m para os maiores de 20 kg. Este volume ser calculado para 24 horas e no
deve ser descontado o volume das reparaes realizadas.
Somente os casos de hipercloremia grave e/ou sdio corrigido acima de 160 mEq/l e/ou
osmolaridade srica acima de 340 mOsm/l, deve-se administrar soluo salina a 0,45%
(NaCl 0,9% com gua bidestilada na proporo de 1:1) mais potssio.
Quando a glicemia chegar prximo de 250 a 300mg/dl, iniciar soluo glicosada com
duas bolsas de hidratao em infuso simultnea:
Bolsa 1: Sol. Glicosada 10% - NaCl 0,9% 400 ml + SGH 50% 100ml + KCl 10% 15 ml
Bolsa 2: Sol. NaCl 0,9% sem glicose - NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml
Para infuso de 2,5% de glicose infundir bolsa 1 em 25% do gotejamento total e bolsa 2 em
75% do gotejamento total (simultaneamente).
Para infuso de 5% de glicose infundir bolsa 1 em 50% do gotejamento total e bolsa 2 em
50% do gotejamento total (simultaneamente). E assim sucessivamente.
Desta maneira permitem-se modificaes da taxa de infuso de glicose sem necessidade de
trocar a bolsa a todo instante.
Sinais de hiperidratao devem levar a uma reviso dos clculos, com diminuio do volume
previsto para as horas seguintes. Ausncia de melhora dos parmetros clnicos ou laboratoriais
pode alertar para aumento do volume e velocidade de hidratao.

11. Insulinoterapia no tratamento da CAD

Providenciar acesso EV exclusivo para a infuso de insulina.

No fazer bolus de insulina inicial

Iniciar administrao de insulina regular via EV em bomba de infuso contnua a 0,1

UI/Kg/hora, at a resoluo da acidose (pH 7,3; bicarbonato > 15 e Cetonemia < 1,0
mmol/L).

Preparo da soluo: em 100 ml de NaCl 0,9%, adiciona-se 1 UI de insulina regular por Kg

de peso do paciente. Uma velocidade de infuso de 10 ml/h dessa soluo equivale a 0,1
UI/Kg/h.
Aps o preparo da soluo, desprezar a sua metade correndo-a pelo equipo, para que o
contato da insulina com o plstico dessensibilize os receptores inespecficos de protenas
presentes na superfcie do material. Assim, a insulina administrada ao paciente ficar livre
da interferncia desses receptores.

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Iniciar soluo glicosada quando houver queda da glicemia para nveis prximos a 250 300 mg/dl (tem 10 reposio hdrica). Caso os nveis de glicemia continuem caindo
rapidamente acima de 100mg/dl/hora, deve-se aumentar a concentrao da soluo
glicosada.
A infuso de insulina s deve ser reduzida para 0,05 UI/Kg/h, ou mesmo suspensa, por
curto perodo, nos casos de hipoglicemia (< 70 mg/dl) ou reduo rpida da glicemia
apesar da soluo com glicose a 10%. Aps a estabilizao, com o ajuste da concentrao
de glicose na hidratao, a infuso de insulina dever retornar a 0,1 UI/Kg/h.
Com a infuso contnua da insulina espera-se uma reduo da glicemia entre 50 e 100 mg/ dl
por hora. Se a reduo for menor que 50 mg/dl/h deve-se aumentar a insulina para 0,15 a 0,2
UI/kg/h. Se a reduo da glicemia for maior que 100 mg/dl/h deve-se aumentar a taxa de
infuso da glicose. Manter a glicemia prxima a 200 mg/dl. No tratamento da CAD no so
necessrios nveis de glicemia mais baixos que estes.
Aps a normalizao da acidose com pH > 7,30 e HCO3 - > 15 mmol/l e com cetonemia (hidroxibutirato < 1,0 mmol/l), fazer a transio da insulina venosa para a via subcutnea:
Diminuir a taxa de infuso da insulina para 0,05 UI/Kg/h, reduzindo o gotejamento da
soluo de insulina pela metade para 5 ml/hora;
2. Aplicar insulina regular 0,1 U/Kg SC;
3. Suspender a infuso EV contnua 15 a 20 minutos aps a administrao SC;
4. A insulina regular pode ser usada SC at de 2/2 horas se necessrio, de acordo com as
glicemias.
1.

Aps manuteno da melhora da acidose com 12h de insulina SC de 2/2h, fazer glicemia
capilar: ao jejum, pr-prandiais, 2 horas ps-prandiais, e noite ao deitar.
Usar insulina regular se necessrio:
Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.
Sempre que usar insulina regular no perodo ps-jantar ou ao deitar, medir tambm a
glicemia na madrugada, 2 e 4 horas aps o uso devido ao risco de hipoglicemia
noturna grave.
5.

As doses subsequentes de insulina devem ser definidas de acordo com o regime prvio de
uso de insulina. Nos pacientes com diagnstico inicial de DM1 deve-se iniciar um
esquema desde o incio com adeso a um tratamento mais intensivo. Propomos um
esquema simples, como esquema convencional inicial, para os pacientes primariamente
diagnosticados. At a consulta com o endocrinologista peditrico, pode-se utilizar a dose
inicial de 0,5 U/kg/dia de Insulina NPH distribuda em 2/3 antes do desjejum/caf da
manh e 1/3 antes da ceia noturna/21h.
A insulina NPH no deve ser utilizada antes do jantar.
As correes com insulina regular, devem ser prescritas desde o incio no tratamento
domiciliar, somente 3 x ao dia, antes do desjejum, almoo e jantar, com o mesmo clculo
de doses:

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No utilizar se glicemia < 70 mg/dl;

Glicemia 71 a 150 mg/dl = 1 U (fixo) de insulina regular. No utilizar em crianas
menores de 6 anos;
Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.

Consideraes aps a correo da CAD:

Necessidades aumentadas de insulina so observadas nas 2 primeiras semanas psCAD, em que a dose necessria para controle da glicemia pode aproximar-se de 1,0
U/kg/dia;
A dose de 0,5 U/kg/dia uma sugesto inicial. A dose requerida para o paciente pode
ser maior ou menor. Na dvida, deve-se optar pelo tratamento com melhor aderncia
para o paciente, com mais segurana para evitar hipoglicemias graves e referir ao
endocrinologista peditrico para posteriores ajustes;
Monitorar uma possvel queda rpida na dose necessria, resultando frequentemente
em hipoglicemias at o ajuste ser feito. Isso pode ocorrer a partir da primeira semana
ps resoluo da CAD e a regra em at 1/3 dos pacientes, em decorrncia da melhora
da glicotoxicidade, com retorno de funo pancretica excrina residual (Fase de Luade-Mel);
Se o paciente tiver restries ao tratamento intensivo, por falta de condies de
monitorizao, dificuldades de adeso ou de acesso ao sistema de sade, pode ser
utilizado o esquema de tratamento convencional, devendo o mdico esclarecer aos
familiares as complicaes em mdio prazo, quando no h controle glicmico
intensivo. Apesar das hipoglicemias serem mais frequentes com o sistema intensivo, os
benefcios demonstrados no acompanhamento de pacientes a mdio e longo prazo
validam seu uso;
O melhor horrio para iniciar o esquema com NPH na manh seguinte ao dia de
transio para insulina SC;
A dieta para diabtico, via oral, pode ser iniciada assim que haja melhora clnica, com o
paciente desperto, sem dficits neurolgicos e sem vmitos, mesmo que ainda haja
acidose leve: pH > 7,2 e HCO3- > 10, com nion gap prximo ao normal. Nesse caso
tambm pode ser feita hidratao oral descontando o volume aceito para calcular a
hidratao venosa das prximas 6 horas. O acesso venoso pode ser retirado 24h aps
melhora da acidose, se houver boa aceitao oral;
A Comisso Transdisciplinar de Diabetes do Hospital deve ser notificada de todos os
casos de diabetes internados, com ou sem CAD, para dar incio ao acompanhamento e
providncias iniciais: orientaes de enfermagem e apoio psicolgico famlia,
relatrios e cadastros para recebimento dos insumos (insulinas, glicosmetro, fitas e
seringas) e agendamento de consultas com nutricionista e endocrinologista peditrico;
Se os parmetros bioqumicos da CAD no melhorarem (pH, anion gap, HCO3- e
cetonemia) ou a acidose que estava resolvida recidivar, reavaliar o paciente, revisar as
prescries e procurar por possveis causas da falha teraputica como infeces, erros
de prescries ou de administrao das solues e da insulina;
No estado hiperglicmico hiperosmolar, a insulinoterapia deve ser iniciada com dose
mais baixa (0,05 UI/Kg/h) que a indicada para o tratamento de CAD.

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Alternativas ao uso da insulina EV:

A insulina regular no deve ser utilizada via SC no tratamento da CAD, pela irregularidade de
absoro e ao em uma criana desidratada, causando imprevisibilidade no seu perfil de ao.
Na impossibilidade de uso da insulina EV, por ausncia de segundo acesso venoso ou de bomba
de infuso contnua, as opes validadas so a insulina regular Intramuscular at de 2/2h (mais
dolorosa para o paciente) ou a insulina Ultrarrpida (Lispro, Asparte ou Glulisina) subcutnea at
de 1/1h.

12. Tratamento dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos

A reposio do potssio deve ser iniciada o quanto antes, baseada nos seus nveis sricos:
+
K < 3,5 mEq/L ou sinais de hipocalemia ao ECG: 60 mEq/litro da soluo;
+
K entre 3,5 e 5,5 mEq/L: 40 mEq/litro da soluo;
+
K > 5,5 mEq/L e/ou houver sinais de hipercalemia ao ECG e/ou diurese insuficiente:
Obs.: no adicionar ou interromper a infuso do k+.
Se houver atraso na determinao dos nveis de K+, iniciar a reposio com 40 mEq/litro de
soluo infundida, EV, desde que j tenha ocorrido diurese e incio da insulinoterapia
confirmando posteriormente seus nveis sricos.
O potssio pode ser totalmente administrado na forma de KCl 10% ou associado a KHPO4 e/ou
acetato de potssio, na proporo de 2 partes de KCl e 1 parte do outro sal.
A hipofosfatemia grave (P < 1 mEq/L) deve ser prontamente tratada.
Nas demais situaes, a administrao de KHPO4 como alternativa (ou associao) ao KCl pode
ser feita, de forma a se evitar a hipercloremia ou nos casos de depresso respiratria. Nesse
caso, monitorizar o clcio (a infuso de fosfato pode induzir a hipocalcemia).
O uso rotineiro de bicarbonato de sdio NO recomendado. Considerar sua administrao nas
situaes:
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

Aps a primeira fase de reposio hdrica: apenas se o pH for inferior a 6,9;

Nos pacientes com hipercalemia grave (>7 mEq/l, com repercusso eletrocardiogrfica),
com alto risco de morte;
Dose de HCO3 - (mEq) = 1 a 2 mEq/Kg EV em 1-2 horas ou 40 a 80 mEq/m2;
O bicarbonato no deve ser administrado em bolus, pela hiperosmolaridade, alm do
risco de arritmia cardaca. A soluo de HCO3- 8,4% deve ser diluda com ABD numa
proporo 7:1 (uma parte de NaHCO3 com seis partes de ABD), resultando numa soluo
com osmolaridade de 286 mOsm/l, isotnica com o plasma;
O Na+ infundido deve ser descontado no volume de NaCl calculado. A concentrao
da soluo de NaCl deve ser diminuda para 0,45% durante a administrao do
bicarbonato, de forma a se evitar a sobrecarga de sdio;
Deve-se manter a administrao de potssio durante a infuso do bicarbonato, pelo risco
de hipocalemia, exceto quando no houver diurese ou no tratamento da hipercalemia. Uma
vez alcanado um pH superior a 6,9, deve-se suspender a administrao do bicarbonato;
No necessrio fazer reposio de clcio na CAD e os nveis do mesmo podem variar
durante o tratamento, geralmente apresentando uma queda.

Pg. 262

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13. Fatores de risco para edema cerebral na CAD

Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos);

Durao e gravidade dos sintomas antes do tratamento;
Ausncia de aumento dos nveis de Na+ durante o tratamento;
Baixos nveis de Pa CO2;
Altos nveis de ureia;
Tratamento com bicarbonato;
Uso de solues hipotnicas;
Administrao de grande quantidade de volume (maior que 4.000ml/m2/dia);
Hipoperfuso cerebral.

14. Tratamento do edema cerebral

Manitol 0,25 a 1,0 g/kg a cada 2 - 4 horas ou NaCl a 3%, 5 a 10 ml/kg a cada 30
minutos;
Manter sdio plasmtico entre 150 e 160 mEq/L;
Suporte ventilatrio;
Cabeceira a 30;
Normovolemia.

15. Avaliao neurolgica da criana com CAD

Sinais que ocorreram antes do tratamento no devem ser considerados para o
diagnstico de edema cerebral
Critrios diagnsticos
Resposta anormal a dor (motora ou verbal);
Postura de decorticao ou decerebrao;
Paralisia de nervos cranianos (especialmente III, IV e VI);
Padro respiratrio anormal, neurognico (gemncia, taquipneia, respirao de CheyneStokes, falncia respiratria).
Critrios maiores
Nvel de conscincia alterado;
Desacelerao sustentada da frequncia cardaca (queda de mais de 20 bpm), no atribuda a
melhora do volume intravascular ou ao sono;
Incontinncia urinria inapropriada para a idade.
Critrios menores
Vmitos;
Cefaleia;
Letargia ou dificuldade para acordar;
Presso arterial diastlica > 90 mmHg;
Idade < 5 anos.
Critrio diagnstico de edema cerebral
1 critrio diagnstico ou;
2 critrios maiores ou;
1 critrio maior + 2 critrios menores.

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ITENS DE CONTROLE
Taxa de letalidade por CAD: Nmero e percentual de bitos por CAD / Nmero absoluto
de pacientes com diagnstico de CAD.
2. Nmero e percentual de pacientes com diagnstico de edema cerebral / Nmero absoluto
de pacientes com diagnstico de CAD.
3. Nmero e percentual de pacientes que utilizaram bicarbonato com pH < 6,9 / Nmero
absoluto de pacientes com diagnstico de CAD.
1.

REFERNCIAS
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2004 Jul;27(7):1541-6.
11. Mark A Sperling, Stuart A Weinzimer, William V Tamborlane. Diabetes Mellitus. In: Mark A
Sperling. Pediatric Endocrinology. Third Edition 2008. Saunders Elsevier.
12. George S Eisenbarth, Kenneth S Polonsky, John B Buse. Type 1 Diabetes Mellitus. In: Henry
M Kronenberg. Williams Textbook of Endocrinology. 12th Edition 2011. Saunders Elsevier

Pg. 264

036 - Cetoacidose Diabtica na Infncia e Adolescncia

ANEXO I

Mecanismos da CAD

036 Cetoacidose Diabtica na Infncia e Adolescncia

Pg. 265

FLUXOGRAMA I

Sinais Clnicos da CAD

Sinais Clnicos de CAD

- Desidratao
- Taquipneia/Hiperventilao
- Hlito cetnico
- Torpor, nuseas, vmitos
Histria Clnica
- Poliria
- Polidipsia
- Perda de peso
- Dor abdominal
- Fadiga
- Confuso mental

Exames Laboratoriais
- Cetonria
- Hiperglicemia
- Acidemia
- Gasometria, ureia, eletrlitos, cetonemia

CETOACIDOSE
DIABTICA CONFIRMADA
Choque
- Pulsos perifricos finos
- Reduo do nvel de
conscincia/coma

- Desidratao leve
- Tolerando hidratao oral

Desidratao maior que 5%

Sem sinais de choque
Acidose (hiperventilao)
Vmitos

- Inicie insulina SC
- Hidratao oral

Sem melhora?

Reanimao
- Vias areas/Sonda gstrica
- Ventilao (100% O2)
- Circulao (NaCl 0,9% 10-20
ml/kg em 1 2h. Repetir at
restaurao da circulao. No
exceder 30 ml/kg)

Hidratao
Calcular necessidade hdrica
Corrigir em 48h
NaCl 0,9%
ECG para avaliar onda T
Adicionar KCl 40 mEq/litro
soluo

Insulina regular EV infuso contnua 0,1 U/kg/h

Pg. 266

036 - Cetoacidose Diabtica na Infncia e Adolescncia

FLUXOGRAMA II

Monitorizao Intensiva da cetoacidose diabtica

Monitorizao intensiva

Glicemia 1/1h
Balano hdrico 1/1h
Nvel de conscincia 1/1h
Dosagem de eletrlitos e gasometria a cada 2-4h
ECG contnuo monitorar alteraes onda T

Avaliao

Acidose sem
Melhora

Glicemia entre 250 e 300 mg/dl

ou
Reduo maior que 100 mg/dl por hora

Reavaliao
Volume das solues EV
Dose e sistema infuso

da insulina

Necessidade de

reanimao adicional

Considere Sepse

Hidratao

Adicionar glicose 5% (utilize

o esquema de 2 bolsas)

Piora Neurolgica
Sinais de Alerta
Dor de cabea
Irritabilidade
Reduo da FC
Reduo do nvel
de conscincia
Incontinncia

Ajuste infuso de sdio se

necessrio (NaCl 0,9% ou

0,45%)

Excluir
Hipoglicemia
Edema Cerebral?

Melhora?
Clinicamente bem, tolerando
lquidos via oral

Transio para
insulina SC

Tratamento edema cerebral

Manitol 0,5-1,0g/kg
Restrio hdrica
CTI
TC crnio aps estabilizao

036 Cetoacidose Diabtica na Infncia e Adolescncia

Pg. 267

Pg. 268

036 - Cetoacidose Diabtica na Infncia e Adolescncia