Tema 28:

Alteraciones del sodio (Lat. natrium):

hipernatremia e hiponatremia
Generalidades
Hipernatremia
Causas
Captulo 52:

Manifestaciones clnicas
Hiponatremia

Alteraciones del equilibrio

hidrosalino

Causas
Manifestaciones clnicas

Na+ (135 - 145 meq/L)

In fundamentalmente extracelular
Responsable principal de la
osmolalidad del lquido extracelular
(280-295 mOsm/kg)

Na+

De hecho, el suero fisiolgico o

isotnico (osmolalidad similar al
plasma; salino en el argot) es una
disolucin de cloruro sdico en agua al
0.9% (g/100 mL)

Concentracin normal de sodio

srico:

Osmolalidad srica estimada (mOsm/kg) =

135-145 meq/L
Urea (en mg/dL)

2 x [Na+ en meq/L] +

Ejemplo:

Glucosa (en mg/dL)

18

y a donde va el sodio, va el agua

2 x 140 + 30/6 + 90/18 =290 mOsm/kg

Regulacin de la [Na+]
Na+

Ingesta
Na+

K+

Aldosterona
(estmulo,
volemia)

Otras vas de prdida de sodio

(de inters en algunas circunstancias patolgicas)

H2O
ADH

Ingesta H2O
(estmulo [SNC, sed]
volemia o osmolalidadp)

(estmulo,
osmolalidadp)

Pptidos
natriurticos
(estmulo,
volemia)

Hipernatremia: Sodio srico >145 meq/L

Causas
Na+
H 2O

Na+ 140 meq/L

Na+ >145 meq/L

(2) Perdida de agua (deshidratacin):

Na+ 140 meq/L

Na+ >145 meq/L

(1) Aporte excesivo de Na+, raro y casi siempre iatrognico:

Preparados, alimentacin parenteral o enteral ricas en Na+ en
sujetos sin otro acceso al agua (nios pequeos, pacientes con
esa alimentacin exclusiva)

Calculo del defecto de agua en el paciente con

hipernatremia y deshidratacin
Agua total del organismo (ATO= = ~60% del peso corporal

Eliminacin no repuesta de ms agua que sodio por va

Gastrointestinal (vmitos, diarrea)
Urinaria (poliuria)
Cutnea (sudoracin)

Sobre todo si no hay

acceso al agua
(ej, anciano con demencia)

Respiratoria (hiperpnea)

Nota: marco de la deshidratacin

Hipovolemia sinnimo de depleccin de volumen:
a) Por hemorragia

ATOactual x [Na+actual] = ATOnormal x [Na+normal]

b) Por prdida de lquidos (depleccin de lquidos)

Se puede usar como sinnimo de deshidratacin

Una paciente de 87 aos y 70 kg de peso con una enfermedad de

Alzheimer y dependiente es trada al hospital por obnubilacin en los
ltimos das y febrcula. Durante esos das apenas ha bebido. En los
estudios rutinarios se demuestra, entre otros, que tiene una
neumona basal izquierda, una urea de 270 mg/dL, creatinina 3.1
mg/dL, glucemia 111 mg/dL y sdio srico 160 meq/L. Con estos
datos, podramos aproximar que su defecto de agua es:
a) Ninguno.
b) 1 litro.
c) 5 litros.
d) 12 litros.
e) 20 litros.

Que se puede clasificar como

Hipernatrmica
Hiponatrmica
Normonatrmica

Consecuencia de que la prdida sea de ms o menos sodio

que agua
Aunque, estrictamente hablando, deshidratacin se aplica a
la depleccin de volumen con hipernatremia y al aspecto
tisular (ms que endovascular)

Consecuencias y manifestaciones de la deshidratacin

(2) De la deshidratacin tisular

(1) De la depleccin de volumen intravascular

Sequedad de piel y mucosas

Hipotensin arterial, taquicardia

Espontneamente o
al poner al paciente en bipedestacin (tilt-test)
(forma de hacer manifiesta la hipovolemia en el paciente

Prdida de turgencia tisular

(signo del pliegue)

con depleccin de volumen)

Oliguria, insuficiencia renal pre-renal

(2) De la deshidratacin tisular

Hipotona ocular

Con qu trataras la hipernatremia por

deshidratacin?

Bajo nivel de conciencia (sobre todo nios y ancianos)

Debida a la deshidratacin
neuronal
La manifestacin propia de la
hipernatremia en si

Hiper Na

Na+
H2O

Postcorreccin

Hiponatremia: Sodio srico <135 meq/L

Pseudohiponatremia (falsa hiponatremia)

Causas
Sodio <135 meq/L pero con osmolalidad plasmtica normal
Ocurre en pacientes con marcada:
Hipertrigliceridemia

Artefacto en algunos mtodos de

medicin

Hiperproteinemia

Hiperglucemia (frecuente)

Pseudohiponatremia
Hiponatremia real (con hipo-osmolalidad plasmtica)
Con volumen extracelular aumentado
Con volumen extracelular disminuido
Con volumen extracelular normal

Na+ diluido por salida de agua celular por un agente

osmtico (glucosa) en exceso en plasma
Na+ 1.6 meq/L por cada 100 mg/dL de glucemia por
encima de lo normal
Cul sera el Na+ real (corregido) en un paciente con
Na+ medido 130 meq/L y glucemia 500 mg/dL?

H 2O
(y Na+)

Na+ 140 meq/L

Otra causa de hiponatremia

espuria:

Na+ <135 meq/L

(1) Hiponatremia con volumen extracelular aumentado

Retencin de agua y de Na+ (ms de lo 1)

Extraer la muestra de sangre

de la extremidad por donde
estn pasando sueros

Muy frecuente: paciente con edema generalizado:

Insuficiencia cardiaca

Sndome nefrtico

Cirrosis con ascitis

Malnutricin

Factor comn para el mantenimiento del edema generalizado

Escasa perfusin renal

(insuficiencia cardiaca, cirrosis,
depleccin de volumen
intravascular [hipoalbuminemia])

Na+
(y H20)

Na+ 140 meq/L

Na+ <135 meq/L

(2) Hiponatremia con volumen extracelular disminuido

Prdida de Na+ y agua (ms de lo 1: deshidratacin hiponatrmica)

Activacin del sistema RAA

(hiperaldosteronismo 2ario)

Paciente con signos de depleccin de volumen

Uso de diurticos de asa (furosemida) y tiazidas

Insuficiencia corticosuprarrenal (hipoaldosteronismo)

Retencin de sodio y agua que

ayuda a perpetuar el edema

Otras nefropatas pierde-sal (ej recuperacin de NTA)

S. de prdida cerebral de sal (lesiones peptidos natriurticos)

Na+

Ingesta
Na+

Aldosterona

K+

H2O
Na+ 140 meq/L

ADH
(estmulo,
osmolalidadp)

Ingesta H2O
(estmulo [SNC, sed]
volemia o osmolalidadp)

Na+ <135 meq/L

Na+

(3) Hiponatremia con volumen extracelular normal

Paciente sin depleccin de volumen ni edema
Causa ms frecuente: secrecin inadecuada de ADH (SIADH)

Pptidos
natriurticos
(estmulo,
volemia)

Carcinoma microctico de pulmn

Enfermedad pulmonar difusa
Enfermedad del SNC

Na+

Frmacos (barbitricos, valproato, antidepresivos, vincristina)

Na+

Aldosterona
(-)

Sndromes paraneoplsicos
endocrinos
Carcinoma microctico de
pulmn

Ingesta
Na+

K+

H2O
( volemia)

Ingesta H2O
(estmulo [SNC, sed]
volemia o osmolalidadp)

ADH

Pptidos
natriurticos
Na+

Una pregunta
Con qu trataras un paciente con SIADH?

Na+ 140 meq/L

Na+ <135 meq/L

Na+

Y una acotacin
El trmino hiponatremia dilucional puede prestarse a confusin:

SIADH
Hiponatremia

Hipo-osmolalidad plasmtica

Sola utilizarse para las hiponatremias con VEC aumentado

Hipernatriuria

Hiper-osmolalidad uninaria

Tambin se aplica a las hiponatremias por SIADH

En paciente sin edema ni datos de depleccin de volumen

Con funcin suprarrenal y tiroidea normales

Ambas, de hecho, son dilucionales (no se deben tanto aprdida

de sodio como a aumento de agua)

El hipotiroidismo induce hiponatremia por mecanismos

no bien conocidos, similares a SIADH

Consecuencias y manifestaciones de la hiponatremia

Sntomas de Intoxicacin acuosa
celular, especialmente neuronal:
Na+
H2O

Una consecuencia grave de la hiponatremia grave

(sobre todo de su correccin demasiado rpida)

Inespecficos: malestar general, nauseas,

calambres
Bajo nivel de conciencia
Sndrome confusional
Convulsiones

Los sntomas dependen mucho de la velocidad de instauracin

Crnicas bien toleradas (ej hipoNa del paciente con edemas)
Agudas ms sintomticas

Mielinolisis pontina

En general, grave si <120 meq/L

Seala cul de las siguientes afirmaciones referentes al

Sndrome de Secrecin Inadecuada de ADH (SIADH) es
FALSA (pregunta del examen MIR-2011):
a) Los pacientes con SIADH tienen una eliminacin de sodio
por orina baja como consecuencia del reajuste a un nivel ms
bajo de osmolaridad ("reset osmostat").
b) El dolor postoperatorio y las enfermedades
neuropsiquitricas son etiologas conocidas del SIADH.
c) El SIADH constituye en nuestros das una de las causas
ms frecuentes de hiponatremia normovolmica.
d) El SIADH se caracteriza por una hiponatremia
hipoosmtica con una osmolaridad urinaria alta.
e) La paroxetina y la sertralina deben ulizarse con
precaucin, por ser frmacos causantes de SIADH en
algunos pacientes.

Un paciente de 34 aos de edad afecto de una

tuberculosis miliar con afectacin pulmonar difusa
desarrolla somnolencia progresiva, ligera disminucin de
la diuresis, su presin arterial es de 152/82 mmHg, la
natremia es de 112 mmol/l, la kaliemia de 4 mmol/l, la
uricemia de 2,8 mg/dll, la creatinina srica de 0,8 mg/dl, la
natriuria de 90 mmol/l y la osmolalidad urinaria es de 544
mOsm/kg. Seala cul de los siguientes diagnsticos es
el correcto (pregunta del examen MIR-2010):
a) Polidipsia psictica.
b) Fracaso renal agudo.
c) Insufiencia suprearrenal aguda.
d) Hipovolemia.
e) SIADH.