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Enfermedades Frecuentes en
Atencin Primaria
Grupo de Enfermedades Frecuentes
Miembros del Grupo:
Eloy Gonzlez Barbero
Coordinador, Mdico de Familia, C. Salud Utrera Sur
Ana Snchez Pedrosa
Farmacutica, Distrito A.Primaria Sevilla Sur
Juan Carlos Sanguino Fabre
Pediatra, C. Salud Doa Mercedes (Dos Hnas)
Daniel Bentez Merelo
Mdico de Familia, C. Salud Olivar de Quinto
M Carmen Saborido Cansino
Farmacutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur
Celia Mara Lpez Jimnez
Mdico de Familia, C. Salud Los Palacios
Carmen Bettina Berenguer Froehner
Farmacutica, Distrito A. Primaria Sevilla Sur
Ana Palma Amaro
Mdico de Familia, C. Salud Los Montecillos
PRESENTACIN
Estimado lector,
Si con la edicin del manual Infecciones Frecuentes en
Atencin Primaria (AP) se me encomend la agradable
tarea de hacer la Introduccin, en este caso me llena de
satisfaccin encabezar con unas lneas, muy breves, este
manual por varias razones, que tratar de desarrollar a
continuacin.
Para empezar, el empeo del Coordinador del Grupo de
Enfermedades Frecuentes del Distrito de Atencin Primaria
Sevilla Sur, para que este deseo se convierta en realidad
gracias a su perseverancia y para que el conocimiento sobre
las enfermedades ms prevalentes en AP sean difundidos a
travs de un instrumento como ste que facilite al mdico
mantener su nivel de competencia profesional.
Disponer de un documento de referencia sobre enfermedades frecuentes en AP con metodologa de MBE,
recogiendo los aspectos ms relevantes que se deben tener
en cuenta para practicar la medicina ha sido un reto
permanente del que su coordinador, el Dr. Eloy Gonzlez,
ha sido plenamente consciente y ha logrado transmitir al
grupo y a los autores de todos y cada uno de los captulos,
con su compromiso y entusiasmo.
Y aunque este manual pueda ampliarse con futuras
ediciones y/o mejorar con las aportaciones de los lectores
del Sistema Sanitario Pblico Andaluz o de otras CCAA, mi
enhorabuena por esta iniciativa que pone de manifiesto el
enorme talento y el compromiso de algunos profesionales
con autntica vocacin y dedicacin a mejorar la salud del
ciudadano.
Jos Snchez Blanco
Adjunto Direccin de Salud. Unidad de Calidad
INTRODUCCIN
El presente libro pretende ser una fuente de ayuda en el
manejo de enfermedades y problemas mdicos frecuentes
en el mbito de la atencin primaria, no solo en las consultas
ambulatorias, sino tambin en servicios de urgencias,
inclusive hospitalarios.
Los principios que rigen los distintos temas desarrollados
son, la sntesis de la mejor evidencia disponible y su
simplicidad. Se han revisado principalmente las ms
prestigiosas fuentes bibliogrficas secundarias, tanto
nacionales como internacionales, que figuran al final de cada
captulo para que los profesionales que quieran profundizar
ms las tengan localizadas. Destaca, a diferencia de otros
textos, la sntesis de lo fundamental, evitando lo superfluo, la
homogeneidad en el diseo de cada uno de los temas,
revisados por un grupo reducido de personas, y su carcter
prctico, siendo todos los autores mdicos asistenciales.
Debajo de cada ttulo o encabezamiento de los temas,
aparecen los autores, y la fecha de su redaccin, no
obstante se han revisado recientemente, lo que garantiza su
vigencia.
Queremos destacar igualmente, que el presente manual es
fruto del trabajo personal de autores, miembros del grupo y
revisores, no habindose recibido ningn tipo de financiacin
pblica o privada para su elaboracin, edicin ni difusin.
Por ltimo, agradecer a autores y revisores que desinteresadamente han colaborado con nosotros.
Esperamos que os sea de utilidad y que entre todos mejoremos la atencin a nuestros pacientes.
Grupo de Enfermedades Frecuentes
NDICE DE AUTORES
Aranda Lara, Francisco Javier
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Avils Vzquez, Inmaculada
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Los Palacios
Bazuzaga Portillo, Jos Antonio
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Arahal
Bentez Merelo, Daniel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Olivar de Quinto (Dos Hermanas)
Fabiani Rodrguez, Fernando
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Montequinto (Dos Hermanas)
Fernndez Florencio, Carmen
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud La Oliva (Alcal de Guadaira)
Gallego Piero, Ana M
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Norte
Garca Martn, Elvira
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Garca Moreno, Samuel
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
UGC La Oliva (Alcal de Guadaira)
Gonzlez Barbero, Eloy
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Gonzlez Bejines, Vanesa
Mdico residente en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
Guzmn Pueyo, Pablo
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Montequinto (Dos Hermanas)
Hernndez Delgado, Jos ngel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,
C. Salud Utrera Sur
REVISORES EXTERNOS
Fernndez Romero, Antonio
Mdico especialista en cardiologa, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Garca Jimnez, Jos Domingo
Mdico especialista en neumologa, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Lpez Domnguez, Jos Manuel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria y
en neurologa, hospital universitario Virgen de Macarena,
Sevilla.
Muoz Lpez, Juan Jos
Mdico especialista en medicina interna, hospital de alta
resolucin de Utrera.
Nieto Fernndez, Jos Rufino
Mdico especialista en otorrinolaringologa, hospital de
alta resolucin de Utrera.
Poyato Galn, Juan Manuel
Mdico especialista en medicina familiar y comunitaria y
en urologa, hospital de alta resolucin de Utrera.
Pumar Lpez, Alfonso
Mdico especialista en endocrinologa y nutricin,
hospital Virgen del Roco de Sevilla
"Los revisores han valorado solamente los temas de su
especialidad, mostrando su acuerdo en lneas generales con
su contenido, pero no han redactado ni adaptado ninguno de
los temas expuestos, por lo que eventualmente pueden
existir distintos puntos de vista, especialmente en aspectos
teraputicos"
El orden en que aparecen los frmacos en ciertos temas es
por relevancia, pero dentro de un mismo grupo teraputico
suele ser por orden alfabtico
NDICE DE CAPTULOS
1. ECG normal e interpretacin 017
Eloy Gonzlez Barbero y Pablo Guzmn Pueyo
2. Arritmias I, taquiarritmias ... 023
Pablo Guzmn Pueyo y Eloy Gonzlez Barbero
3. Arritmias II, bradiarritmias 032
Pablo Guzmn Pueyo y Eloy Gonzlez Barbero
4. Fibrilacin auricular .. 039
Eloy Gonzlez Barbero y Pablo Guzmn Pueyo
5. Insuficiencia cardiaca 047
Pablo Guzmn Pueyo
6. Cardiopata isqumica.. 053
Vctor Urbano Fernndez
7. Hipertensin arterial .. 059
Elvira Garca Martn y FranciscoJavier Aranda
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
068
Eloy Gonzlez Barbero
9. Asma ... 077
Eloy Gonzlez Barbero
10. Rinitis alrgica .. 086
M Isabel Medrano Snchez
11. S. apnea/hipopnea del sueo . 090
Ana M Gallego Piero
12. Cefaleas .. 094
M Luisa Luque Escalante
13. Vrtigo y mareo 100
Vanesa Gonzlez Bejines
14. Demencia 108
J ngel Hernndez Delgado y Daniel Bentez Merelo
15. Trastorno de ansiedad . 117
Eloy Gonzlez Barbero y Fernando Fabiani Rodrguez
16. Depresin 124
Eloy Gonzlez Barbero y Fernando Fabiani Rodrguez
17. Insomnio .. 130
Mnica Palomino Pez
18. Reflujo Gastroesofgico .. 135
Samuel Garca Moreno
19. Dispepsia . 140
Jos Antonio Bazuzaga Portillo
10
143
147
151
155
165
175
179
185
189
196
204
208
11
GLOSARIO DE TRMINOS:
A: IECAS o ARA-II (solo en tema de HTA)
AAS: cido acetilsaliclico
AB: Alfabloqueantes adrenrgicos
ACO: Anticoagulacin/Anticoagulantes orales
ACTH: Adenocorticotropina hormona
AD: Antidepresivo
ADA: American diabetes association
ADH: Hormona antidiurtica
ADT: Antidepresivo tricclico
AF: Antecedentes familiares
AI: Aurcula izquierda
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
AIT: Accidente isqumico transitorio
Alb/Cr: Cociente albmina /creatinina en orina
Anti-TG: Anticuerpos anti-Tiroglobulina
Anti-TPO: Anticuerpos anti-Tiroperoxidasa
AMPA: Automedida domiciliaria de la presin arterial
AP: Antecedentes personales
ARA-II: Antagonista del receptor de angiotensina II
ATB: Antibiticos
AVC: Accidente vascular cerebral
AVD: Actividades de la vida diaria
BAV: Bloqueo auriculo-ventricular
BB: Betabloqueantes
BD: Broncodilatadores
BF: Bifosfonatos
BNP: Pptido natriurtico
BRD: Bloqueo de rama derecha
BRDHH: Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss
BRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss
BZ: Benzodiacepinas
C: Contraindicaciones
C: Calcioantagonistas (solo en los temas de CI y HTA)
cHDL: Colesterol-HDL (High density lipoprotein)
CI: Cardiopata isqumica
ClCr: Aclaramiento de creatinina
cLDL: Colesterol-LDL (Low density lipoprotein)
CN: Clico nefrtico
12
cp: comprimido
CPAP: Continuous positive airway pressure
CS: Corticosteroide
CT: Colesterol total
CV: Cardioversin
CVE: Cardioversin elctrica
CVF: Cardioversin farmacolgica
D: Dosis
D: Diurticos tiazdicos (solo en tema de HTA)
DD: Diagnstico diferencial
DHP: Dihidropiridinicos
DM: Diabetes Mellitus
DMO: Densidad de masa sea
DXA: Dual x-ray absortiometry, densitrometra sea
Dz: Diazepam
E2: Efectos secundarios
EA: Enfermedad de Alzheimer
EC: Enfermedad coronaria
ECV: Enfermedad cardiovascular
ECG: Electrocardiograma
EEF: Estudio electrofisiolgico
EPO: Eritropoyetina
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ERC: Enfermedad renal crnica
ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofgico
ESC: European Society of Cardiology
Escala MRC: Escala Medical Research Council
ESV: Extrasstole supraventricular
ETV: Enfermedad tromboemblica venosa
EV: Extrasstole ventricular
F resp: Frecuencia respiratoria
F: Frmaco
FA: Fibrilacin auricular
FC: Frecuencia cardiaca
FEV1: Volumen espirado mximo en el primer segundo
FF: Fractura por fragilidad
FG: Filtrado glomerular
FR: Factor de riesgo
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
FRP: Factores de riesgo principales de fracturas
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14
15
SA: Sino-auricular
SABA: Agonista beta 2 de accin corta
SAMA: Anticolinrgico de accin corta
SAHS: Sndrome de apnea/hipopnea del sueo
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sat O2: Saturacin de oxgeno
SBD: Broncodilatador de accin corta
SCPD: Sntomas conductuales y psicolgicos de la
demencia
SF: Suero fisiolgico
SIADH: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica
SII: Sndrome de intestino irritable
spm: Sstoles por minuto
SpO2: Oximetra de pulso
st.: sobre todo
STUI: Sntomas del tracto urinario inferior
T3L: Hormona tiroidea-3 libre
T4L: Hormona tiroidea-4 libre
TA: Tensin arterial (tema IC, algoritmo)
TAC: Tomografa axial computarizada
TAG: Tolerancia alerada a la glucosa
TBC: Tuberculosis
TEP: Tromboembolismo pulmonar
TG: Triglicridos
THS: Terapia hormonal sustututiva
TOC: Trastorno obsesivo compulsivo
TPSV: Taquicardia paroxstica supraventricular
TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa
TSH: Hormona estimulante del tiroides
TSV: Taquicardia supraventricular
Tto.: Tratamiento
TV: Taquicardia ventricular
UIV: Urografa intravenosa
v.n.: Va nasal
v.o.: Va oral
VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo
VI: Ventrculo izquierdo
VPPB: Vrtigo paroxstico posicional benigno
VSG: Velocidad de sedimentacin globular
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Ondas:
Onda P: duracin <0.12seg., amplitud 2.5mm, + en DII y
en aVR
El aumento de amplitud refleja un crecimiento auricular
derecha (ej: cor pulmonale). Una duracin aumentada
sugiere crecimiento auricular Izq (ej: valvulopata mitral).
Intervalo PR: isoelctrico (no ms de 0.5mm), duracin:
0.12-0.20 seg (hasta 0.22 seg en ancianos).
Ligera depresin del segmento PR pueden darse en taquicardias o en pericarditis (especfico, poco frecuente). Un PR
corto puede darse en algunas taquiarritmias y un PR largo
es caracterstico del bloqueo auriculo-ventricular (BAV) 1:
-BAV 1er grado: todas las P conducen con PR>0.2seg.
-BAV 2: algunas P no conducen previo alargamiento del PR
progresivo (Mobitz I o fenmeno de Wenckeback)
o sin alargamiento previo del PR (Mobitz II)
-BAV 3: ondas P no conducen y los ventrculos llevan ritmo
independiente (ritmicidad PP RR)
QRS: Q (1 negativa), R (1 positiva), S (negativa que sigue
a R).
La onda Q normal debe ser estrecha (duracin < 0.04 seg y
poco profunda (<2mm y < 25% de la R). Una onda Q aislada
en III no es patolgica y la ausencia de r inicial en V1 y V2
puede ser normal.
17
18
Interpretacin y lectura:
Ritmo: el ritmo sinusal normal (RS) se caracteriza por ser
regular, P normales (+II, -aVR) y similares en todas las
derivaciones, seguidas de QRS a intervalos regulares y con
frecuencia cardiaca (FC) normal (60-100).
Arritmia respiratoria: variante de la normalidad, en la que
la frecuencia cardiaca (FC) vara con la respiracin
(inspiracin/ espiracin).
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-90
aVL -30
I
+0
aVR
III
aVF
+90
II
20
Interpretacin:
Ritmo Sinusal (RS) a 60 Latidos por minuto (lpm). Eje QRS
a +45 aproximadamente. PQ o PR de 160 milisegundos
(ms) o 0.16 seg.QRS de 80 ms (0.08 seg) y de amplitud
normal. QT= 360 ms (0.36 seg), QTc= 380 ms (0.38 seg)
Ondas P y T de morfologa y duracin normales, con ST
isoelctrico en todas las derivaciones.
Bloqueos de rama y bases para su interpretacin:
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH):
QRS0,12seg; patrn habitual rSr o rSR en V1-V2; ocasionalmente qRs, qRS en I y V6. Eje QRS normal o derecho.
Un rSr en V1 con QRS<0,12 seg puede ser normal.
Bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH):
21
Elevacin del ST (V1-3), patrn de pseudo-BRD. Se relaciona con muerte sbita (ojo!!!)
22
2. ARRTMIAS I, TAQUIARRTMIAS
Pablo Guzmn y Eloy Gonzlez, Febrero 2010
Definicin:
Arritmia es cualquier cambio del ritmo sinusal normal (RS);
cambios de frecuencia cardiaca (FC) o en la duracin de los
1
intervalos .
Epidemiologa y significado clnico:
Existe una gran variedad de arritmias y su significado clnico
es muy diverso, lo que precisa habilidades clnicas y
conocimientos de electrocardiografa (ECG).
Las arritmias ms frecuentes afectan a gran cantidad de
personas (1/3-2/3) y carecen de significado patolgico:
La extrasistolia supraventricular (ESV) es la ms comn
1
en todos los grupos de edad .
La extrasistolia ventricular (EV), tambin muy comn. En
ausencia de cardiopata excepcionalmente tiene reper1
cusin sintomtica o de expectativa de vida .
La bradicardia sinusal (FC<60 sstoles/minuto -spm-)
acontece en reposo y durante el sueo de individuos de
1
todas las edades, y en atletas bien entrenados .
La taquicardia sinusal (FC>100 spm) representa una
respuesta cardiaca ante el aumento de las demandas y
hay que indagar cul es la causa: ejercicio, fiebre,
1
hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, etc .
Otras arritmias ocasionan sntomas por s mismas y pueden
ser potencialmente peligrosas. Su incidencia es mucho
menor que las anteriores, pero relativamente frecuentes. La
fibrilacin auricular (FA) por ejemplo afecta al 5-10% de los
mayores de 70 aos, es con mucho la ms frecuente y se
abordar en otro tema. La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) tiene una incidencia de 35 por 100.000
personas-ao. La taquicardia ventricular (TV) es menos
frecuente en la poblacin general, pero su incidencia es alta
1
en pacientes con cardiopata (aprox. 5%) .
Clnica:
La mayora de las veces se detectan trastornos del ritmo
cardiaco en pacientes asintomticos como hallazgo casual
ante un examen fsico o la realizacin rutinaria de un ECG.
23
24
25
Complejos QRS adelantados seguidos de pausa compensadora de QRS estrecho (ESV) o ancho (EV).
Taquicardia supraventriculares (TSV):
Se originan en la aurcula o en el nodo AV, suelen ser
paroxsticas y normalmente de QRS estrecho (<0,12seg,
salvo TSV con aberrancias). Pueden ser regulares/
irregulares. De las TSV regulares el 60% por reentrada en el
nodo AV, el 30% tienen va accesoria y el 10% son
auriculares (taquicardia auricular).
Taquicardia paroxstica supraventricular:
26
Ritmo irregular con P polimrficas. Suele precisar tratamiento de la causa y control de la frecuencia.
Fibrilacin auricular (FA):
27
Taquicardia Ventricular:
28
Si
Signos de inestabilidad?
(Nivel de conciencia ,
PAS < 90 mm Hg, dolor
torcico, fallo cardiaco)
No
Amplitud del QRS y regularidad
QRS>0,12seg
Regular
QRS>0,12seg
Irregular
QRS<0,12seg
Regular
QRS<0,12seg
Irregular
FA + BRHH
Tto como
otra FA
FA con preexcitacin
Amiodarona
300mgIV
(15 min)
TV o rtmo
incierto
Amiodarona
300mgIV
(30min)
900mg
(24h)
TSV + BRHH
Adenosina
1.Maniobra
vagales
2.Adenosina
6 mg IV
3.Adenosina
12 mg IV
4.Adenosina
12 mg IV
Causas frec:
FA, taquicar
auricular
multifocal.
Tto etiolgico, control
FC, valorar
ACO
TV polimorfa
Magnesio
(2g IV 10 m)
Revierte RS:
TPSV muy
probable
No revierte:
Flutter A
probable
29
Clase III
Clase IV
Otros
7,8
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Lidocaina
Mexiletina
Flecainida
Propafenona
Esmolol
Bibliografa:
1. UpToDate Medicine 16.1. Arrhythmia management for the
primary care clinician. January 2008.
http://www.uptodate.com/ (consultado el 10/01/10)
2. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with
supraventricular arrhythmias: executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of
Patients with Supraventricular Arrhythmias) developed in
collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll
Cardiol. 2003;42: 1493-531.
30
31
32
Ocurre cuando el nodo sinusal deja de funcionar correctamente. Las principales causas son: degeneracin/ fibrosis
relacionada con el envejecimiento, isquemia (coronaria
derecha), y alteraciones hereditarias. Se manifiesta con
bradicardia importante o inapropiada (la FC no aumenta ante
las demandas fisiolgicas), paro sinusal y/o bloqueos SA,
bloqueos AV, alternancia de bradicardia/taquicardia (50%),
33
Las ondas P no conducen y los ventrculos llevan ritmo independiente (ritmicidad PP RR). El QRS ser estrecho o
ancho segn el escape sea supraventricular o ventricular.
Criterios de derivacin:
Bradicardia sinusal: solo casos sintomticos o bradicardias
extremas (FC<40).
BAV 2 Mobitz I si no es joven o provoca sntomas.
BAV 2 Mobitz II y BAV 3: de urgencias.
34
Signos adversos:
PAS < 90 mm Hg, FC < 40,
sospecha de origen
ventricular (QRS ancho)
SI
Atropina
0,5-1 mg/5 min.
Mximo 3 mg
NO
Responde
Riesgo asistolia
Asistolia previa
BAV 2 movitz 2
BAV 3 o compl
Pausa Ventr>3
No responde
SI
MP trascutneo
Isoproterenol 1-3mg/min
Atropina 2-10 mg/min
NO
Observacin
35
Denominacin
El MP es el tto
definitivo para
algunas
bradiarritmias. Las
principales
indicaciones son:
1. Bradicardia
sintomtica no
debidas a
frmacos o
intoxicaciones
en el contexto
de enfermedad
del seno
2. BAV de 3er
grado
3. BAV de 2
sintomtico
36
37
Bibliografa:
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Saint-Gerons J, Paulovic D, Montero Prez FJ. Bradiarritmias.
En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de
Urgencias y Emergencias (3 edicin). Madrid: Elsevier, 2004:
162-168.
http://www.elsevierinstituciones.com/libros/ctl_servlet?_f=1008&
pident=978848 174672 (consultado 02/03/10)
2. Marn Ruiz MA, Castellanos Martnez E, Leal Sanz P. Manejo de
las arritmias en Urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias (2 edicin). Complejo
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http://www.cht.es/mir2006/MANUAL/manual%20protocolos%20u
rgencias.pdf (consultado 09/03/10)
3. Andreu Ballester JC, Loscos Lpez A, Tormo Calandn C,
Almela Quilis A. Arritmias. En: Andreu Ballester JC, Tormo
Calandn C. Algoritmos de medicina de urgencias: Diagramas
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4. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby. Marban Libros, S.L. 2004.
5. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of
Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et
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6. SEC. Arritmias cardiacas. Almendral J, Martn E, Medlina O,
Peinado R, Prez L, Ruiz R, Violas X. Guas de prctica clnica
de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardiacas.
Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367. (consultado 12/03/10)
http://www.acc.org/clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf
7. UpToDate Medicine. On-line Book, 16.1, January 2008.
http://www.uptodate.com (consultado 12/03/10).
8. Baquero Alonso M, Rodrguez Martn AM, Gonzlez Carnero R,
Gmez Santana JC, De Haro Muz J. Recomendaciones de
buena prctica clnica en arritmias. SEMERGEN. 2010;36(1)3143
9. Navarro Gil E, Expsito Coll I, Falzoi Alcantara M. Arritmias
cardiacas. Marcapasos y desfibriladores. En: Bras Aznar JV,
Balaguer Martnez JV, Corts Barcel T. Diagnstico y
Teraputica en Urgencias. Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias de la Comunidad Valenciana, 2005:
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10. Google Imgenes, Bradiarrtmias.
11. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council. PMID:
16321714 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2000.
38
4. FIBRILACIN AURICULAR
Eloy Gonzlez y Pablo Guzmn, Febrero 2011 (rev 2012)
Definicin/ Epidemiologa:
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia, con repercusiones
1
clnicas, ms frecuente y la que genera mayor nmero de
consultas, fundamentalmente de urgencias. Afecta al 1-2%
de la poblacin general, y su prevalencia se incrementa con
1
la edad (0,5% de 40-50 aos, 5-15% a los 80 aos) .
Se caracteriza por una actividad auricular catica, que se
traduce en el ECG por ausencias de ondas P y un ritmo
ventricular irregular. La FA provoca dilatacin de la aurcula
izquierda (AI) y viceversa.
Su importancia radica en que produce un deterioro de la
funcin cardiaca y puede condicionar la formacin de
cogulos y su eventual embolizacin sistmica, con riesgos
2
fundamentalmente de ictus isqumicos . La FA incrementa
unas 5 veces el riesgo de ictus y 1/5 de los ictus son
1
atribuidos a esta arritmia .
Causas:
1,3
La mayora (70-80%) se asocian a cardiopatas :
Cardiopata hipertensiva: es de las ms frecuentes.
Enfermedad coronaria (EC): infrecuente salvo cuando se
complica con IAM o con insuficiencia cardiaca (IC).
IC: la FA ocurre en el 10-30% de los pacientes con IC.
Valvulopatas: sobre todo mitral (estenosis/insuf dilatan AI).
Otras cardiopatas: congnitas, hipertrficas, miocarditis,
pericarditis, etc.
1,3
FA no asociada a cardiopata (15-30%) : tromboembolismo pulmonar, S apnea del sueo, EPOC, hipertiroidismo,
obesidad, alcoholismo, enfermedad renal crnica, etc. A
veces no se detecta ninguna causa.
1,2,4
Clasificacin :
FA paroxstica: si el episodio termina espontneamente en
menos de 7 das, usualmente en <48h.
FA persistente: duracin > 7 das, tiempo tras el cual la
reversin espontnea es poco probable, por lo que puede
plantearse la cardioversin (CV).
39
40
41
micos por sus efectos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, independientemente de la asociada a FA.
Recientemente se han comercializado varios anticoagulantes orales nuevos, que actan de forma diferente a los
clsicos. Dabigatran, acta como inhibidor de la trombina,
mientras que apixaban, betrixaban, edoxaban rivaroxaban
1
actan como inhibidores del factor Xa .
En FA, dabigatran est autorizado para las siguientes
indicaciones: prevencin de ictus y la embolia sistmica en
la FA no valvular con uno o ms de los siguientes FR: ictus
isqumico/ emblico previo, IC grado funcional 2 de la
NYHA con fraccin de eyeccin <40%, edad 75 aos,
65 aos asociado a alguno de los siguientes: DM, HTA,
enfermedad coronaria. Las dosis recomendadas son
110mg/12 horas para pacientes de edad muy avanzada,
2
<50kg de peso, FG de 30-50/ ml/1.73m ; y 150mg/12h
para el resto.
Est contraindicado en pacientes con
enfermedad renal crnica estadio 4-5, es decir con
2
FG<30ml/min/1.73m . Entre las interacciones destacan
frmacos que pueden incrementar sus niveles como
verapamil, amiodarona y dronedarona. Como en otros
frmacos novedosos hay que extremar las precauciones y
tener en cuenta el balance coste/ beneficio/ riesgo. En general podran ser una opcin razonable, para pacientes con
dificultades importantes para cumplir con los controles de
INR, necesarios con el tratamiento con dicumarnicos, y/o en
los que tienen grandes oscilaciones de los tiempos de
coagulacin (INR), principalmente por problemas de cumplimiento teraputico.
4
42
43
44
45
Bibliografa:
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46
5. INSUFICIENCIA CARDIACA
Pablo Guzmn y Eloy Gonzlez, Mayo 2010
Definicin:
Sndrome complejo, que resulta de un deterioro de la habilidad del corazn para mantener un bombeo sanguneo adecuado a las necesidades del organismo, que se acompaa
1,2,3
de intolerancia al ejercicio y retencin hidrosalina
.
Etiologa y epidemiologa:
La causa ms comn de IC es la cardiopata isqumica (CI,
2/3). El resto corresponden a miocardiopata no isqumica,
por HTA, valvulopatas, enf. tiroideas, alcoholismo, etc., o de
4,5
causa desconocida (miocardiopata idioptica) .
Cerca del 1-2% de la poblacin mayor de 40 aos presenta
IC, aumenta con la edad (10% en mayores de 70 aos) y es
4,6
la primera causa de hospitalizacin en > 65 aos . La
supervivencia es de aproximadamente 50% a los 5 aos del
diagnstico y es la 3 causa de muerte cardiovascular en
6
Espaa, tras la CI y la enfermedad cerebrovascular .
Clnica:
Los sntomas ms frecuentes, aunque inespecficos de IC
son: disnea (acentuada con el ejercicio y el decbito disnea
paroxstica nocturna), fatigabilidad, y por retencin hidrosalina: edemas maleolares, aumento de peso.
Otros menos comunes: sensacin de plenitud gstrica, tos
1-5
de predominio nocturna, palpitaciones, nicturia .
El examen fsico puede mostrar signos de retencin de
lquidos (edemas, hepatomegalia, ascitis, crepitantes en
bases pulmonares, etc.), estasis yugular y auscultacin
1-5
cardiaca patolgica (arritmias, soplos, etc.) .
Clase funcional NYHA (New York Heart Association)
La actividad fsica ordinaria no ocasiona disnea o
fatigabilidad (asintomtico o sin limitaciones)
II
La actividad fsica ordinaria ocasiona sntomas
(disnea, fatigabilidad, palpitaciones o ngor)
III
Actividades fsicas menores de la ordinaria ocasionan
sntomas (limitacin marcada en actividad fsica)
IV
Sntomas presentes en reposo (incapacidad de realizar cualquier actividad fsica sin disconfort)
I
47
48
49
Sospecha d
Disnea, tos, edemas,FR: C
Evaluacin inicial:
Historia Clnica: Antecedentes (FR), sntomas,
Laboratorio: Hemograma, Bioqumica bsica, T
ECG y BNP si est disponible [Pptido Natriur
Rx de Trax: cardiomegalia, redistribucin vas
NO
Criterios de grav
Hospitalizacin?
50
de ICC:
CI, HTA, DM, Edad
s, signos (exploracin)
TSH, Proteinemia y Proteinuria
rico Central (Brain en ingles)].
scular, derrame pleural, lneas B Kerley
avedad?
n?
SI
Criterios de Hospitalizacin:
Ecocardio)
rdio)
mas), posteriormente a dosis mnima necesaria
s lentamente hasta max tolerada)
ma) cambiar a un ARAII
ento hasta max tolerado), salvo contraindicaciones
ironolactona
e usar Betabloqueantes para control de la FC
51
52
6. CARDIOPATA ISQUMICA
Vctor Urbano Fenndez, Abril 2011
Definicin:
Es un trastorno de la funcin cardiaca originado por una
perfusin miocrdica insuficiente, secundaria a un desequi1
librio entre el aporte y la demanda de oxgeno .
Etiologa y epidemiologa:
La causa ms frecuente de cardiopata isquemia (CI) es la
arteriosclerosis de las arterias coronarias, aunque puede ser
debida, ms raramente, a otras causas (vasoespstica,
1
cardiopata hipertrfica o dilatada, estenosis artica, etc.) .
La CI es la principal causa de mortalidad y morbilidad por
enfermedad cardiovascular (ECV) en Andaluca, siendo la
prevalencia de angina encontrada en la poblacin andaluza
2,3
de 45 a 74 aos superior al 8% . Es ms frecuente en
mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad, estimndose en los pases europeos, una prevalencia de angor de 0,11%/2-5% en mujeres/hombres de 45-54 aos y de 10-15%/
1
10-20% en mujeres/hombres de 65-74 aos .
Clnica:
Aunque puede cursar de forma silente, las formas clnicas
de presentacin ms frecuentes de la CI son angina de
pecho, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte sbita.
El dolor torcico de etiologa coronaria es definido como
opresivo. Su localizacin habitual es centrotorcica, aunque
puede irradiarse o localizar en cualquier zona desde
epigastrio a mandbula, hombros, brazos (preferentemente
izquierdo), o espalda. Puede acompaarse de disnea,
sudoracin, nuseas, vmitos, mareo, as como de otros
sntomas de insuficiencia cardiaca (IC), arritmias o sncope.
Suele desencadenarse por esfuerzos u otros factores
estresantes (emociones, fro, comidas copiosas, etc.); y se
alivia con el reposo y los nitratos. La duracin habitual es de
1,4-7
.
pocos minutos (5-10), excepto IAM (>20 min)
En ocasiones se presentan sntomas atpicos, como disconfort gastrointestinal, disnea, fatiga, que hay que considerar
anginosos si se relacionan con ejercicio/estrs, sobre todo
en pacientes con factores riesgo cardiovascular (FRCV).
53
54
Diagnstico diferencial:
El dolor anginoso puede confundirse con otras causas:
pericarditis, aneurisma disecante de aorta, tromboembolismo
pulmonar, neumonas, neumotrax, afectacin de la pared
torcica (costocondritis, herpes zoster), enferm. digestivas
(reflujo gastroesofgico, espasmos de esfago, ulcus,
8
pancreatitis), causas psicgenas (crisis de ansiedad), etc .
Tratamiento:
El paciente debe recibir instrucciones para la crisis de angor:
reposo, tomar NTG sublingual (sl), que puede repetir cada 5
minutos hasta 3 y llamar/acudir al servicio de emergencias si
persiste el dolor, se encuentra muy mal o el dolor es inusual1,8
mente intenso .
Recomendaciones no farmacolgicas: dieta pobre en sal
y saludable (rica en fruta y verduras, pobre en grasas saturadas), evitar el sobrepeso, ejercicio aerbico regular (el que
le permita libre de sntomas), evitar esfuerzos, no fumar y
1,4-9
.
moderacin en el consumo de alcohol
Actuacin sobre FRCV: todo paciente con CI se considerar de alto RCV y se intervendr para corregir/optimizar los
FRCV modificables, adems de las recomendaciones no
8
farmacolgicas, control de HTA, DM y dislipemia .
Tratamiento farmacolgico: los pacientes con CI estable
deben recibir salvo contraindicaciones los siguientes:
1) Tto antianginoso:
7
a) Nitritos accin rpida: NTG sl en las crisis (Gr-A) .
7
b) Betabloqueantes(BB): tto de eleccin (Gr-A) .
c) Calcioantagonistas (C): cuando BB estn contrain7,8
dicados o no tolerados (Gr-A) . Publicaciones recintes recomiendan C o BB indistintamente, a elegir
segn contraindicaciones, comorbilidades, o prefe6,9
rencias personales .
d) Nitratos de accin prolongada: orales o transdermicos. Si contraindicacin de BB/C, y opcin teraputica como tto aditivo, no obstante no han demostrado
1,6,8,9
.
diferencia respecto al tto con BBC sin nitratos
e) Nuevos antianginosos: ivabradina, nicorandil y
ranolazina suponen opciones teraputicas con menor
6,8,9
experiencia , a valorar por cardilogo.
55
Clopidogrel 75mg/d
Si AAS contraind
AAS 75-150mg
Tratamiento
que mejora
el
pronstico
+
Estatinas
IECAS (ECV*)
BB (post-IAM)
Tratamiento
que alivia
los
sntomas
BB
+
+
Calcioant (C)
Si BB contraind
o no tolerado
Sntomas no controlados
1 pocin: BB + C*
2: BB C + Nitratos acc prolongada
3: Otros antianginosos Nitratos
Sntomas no controlados
Valorar
revascularizacin
NTG: nigroglicerina, AAS: cido acetil saliclico, IECAS: inhibidores
de la enzima conversora de angiotensina, ECV: enfermedad
cardiovascular, BB: betabloqueantes adrenrgicos, C: calcioant
*La asociacin BB + verapamilo no debe realizarse (habitualmente
contraindicada) y BB + diltiazem solo por consejo especializado. La
asociacin habitual es BB + C dihidropiridnicos (amlodipino, etc)
56
57
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58
Diastlica
< 80
80-84
85-89
9099
100109
110
< 90
3
59
110/66
114/70
124/78
128/80
136/82
142/84
110/66
114/68
124/76
130/80
132/80
134/84
Epidemiologia y etiologa:
En Espaa la prevalencia de HTA en adultos es aproximada7
mente del 35%, 40% en edades medias y 68% en>60 aos .
La HTA es uno de los problemas ms importantes de salud
pblica mundial y se asocia a tasas de morbilidad y
mortalidad elevadas, especialmente en pases desarrolla1,7
dos, afectando a cerca de mil millones de personas .
La etiologa de la HTA es muy variada, podemos clasificarla
8,9
como esencial (95%) y secundaria (5%) (tabla 7.4).
4
Clnica :
La HTA suele cursar asintomtica, pero puede ocasionar
complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. Es
uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
modificables ms importantes.
Los rganos que pueden daarse y sus consecuencias son:
corazn (hipertrofia ventricular, fibrosis, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca), vasos sanguneos (arteriosclerosis), rin (fibrosis tbulo-intersticial, glomerulosclerosis,
isquemia renal, insuficiencia renal crnica), ojos (retinopata
hipertensiva), cerebro (ictus).
Diagnstico:
Medida de PA en consulta (PAC):
Considerar el diagnstico de HTA si la PAS 140 mmHg, o
PAD 90 mmHg. Conviene, al menos en la primera ocasin,
repetir la toma de PA en el otro brazo, si la diferencia es
>20mmHg, repetirlas, y si sigue existiendo diferencias >20
mmHg, las medidas posteriores se harn en el brazo con
mayor medida. Si la PA en consulta 140/90 se har una 2
medida, repitindose, 3 toma, si hay diferencias significati3
vas. Se anotar la cifra ms baja de las 2 ltimas .
60
Confirmacin diagnstica:
Se recomienda monitorizacin ambulatoria de presin arterial (MAPA) para confirmar valores elevados tomados en
consulta, y auto-medicin de presin arterial (AMPA) como
3
alternativa .
Para AMPA se tomarn 3 medidas consecutivas, separadas
1 minuto, con el paciente sentado, 2 veces/da, idealmente
maana y tarde, durante 5-7 das consecutivos, idealmente
laborables. Desechar las medias del 1er da y la 1 de cada
vez, usando los valores restantes para calcular las medias,
usando siempre equipos de automedida homologados y cali1-7
brados, con manguito adecuado al brazo del paciente .
Numerosos estudios han corroborado que MAPA y AMPA se
9
correlacionan mejor con el dao orgnico que la PAC .
1,9
Valoracin clnica :
Historia clnica: determinaciones previas de PA, sntomas
que sugieran HTA 2, estilo de vida (alcohol, tabaco,
sedentarismo, etc.), enfermedades (previas/actuales),
frmacos utilizados.
Exploracin fsica: peso/talla/IMC, permetro abdominal
(obesidad visceral > 102 cm, > 88cm), auscultacin
(cardaca, cartidas, abdomen), palpacin del cuello,
abdomen, fosas renales, pulsos en extremidades, ndice
brazo-tobillo, signos de HTA 2 y dao orgnico (Cushing,
neurofibromatosis, retinopata mediante fondo de ojo, etc.).
Valoracin del RCV:
Se recomienda usar escalas validadas, FRAMINGHAM
(indica RCV a los 10 aos, considerndose elevado >20%,
moderado 10-20%, bajo <10%), REGICOR (tablas por
edad/sexo/tabaquismo/DM, validada para espaoles, interpretacin igual que la anterior), SCORE (no validada para
espaoles, solo estima la probabilidad de muerte CV, sin
datos para >65 aos ni para DM, RCV elevado >5%).
1,9
Pruebas complementarias :
Analtica bsica: glucosa, lpidos, ionograma, uricemia, urea,
creatinina, hemograma, orina elemental y sedimento.
ECG: valorar HVI (Sokolow: S en V1+R en V5-6>3.5mvol, R
aVL>1.1-1.3mvol; Cornell S en V3+R en aVL >2.8mv , 2 ).
Pruebas adicionales: en menores de 40 aos, se recomiendan estudios adicionales para despistaje de HTA 2 y valo-
61
Tratamiento:
1,2,3,7
: tiles para descender la PA y
Cambios en estilo de vida
reducir el RCV: abandono del tabaco, reducir peso en
obesos/sobrepeso, reducir el consumo de alcohol, ejercicio
fsico arobico, disminuir el consumo de sal, aumentar el
consumo de frutas y verduras, y reducir el consumo de
grasas saturadas/totales.
Ofrecer estas recomendaciones como estrategia teraputica
inicial durante 4-6 meses, en pacientes con HTA estadio 1,
sin evidencia de afectacin orgnica, con RCV no elevado.
62
3,11
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
< 55 aos
>55 aos
raza negra
A+C
A + C+ D
A: IECA ARA-II
C: calcioantagonista
dihidropiridinico
D: diurtico tiazdico
HTA resistente:
A+C+D+
Espironolactona (Dosis )
Alfabloqueante
Betabloqueante
Nivel 1: A C. Puede optarse por otro frmaco, preferentemente tiazidas, si contraindicacin, intolerancia, o en
pacientes bien controlados previamente con estos. Los
betabloqueantes (BB) no son de eleccin en este nivel, salvo
en jvenes si intolerancia/contraindicacin de A o en
mujeres frtiles, o pacientes con sntomas adrenrgicos
marcados. Se recomienda inciar frmacos sin esperar el
efecto de los cambios de estilo de vida en los siguientes
casos, y si no se controla pasar a nivel 2.
a) < 80 aos, con estadio 1 de HTA + presencia de dao
orgnico, o enfermedad cardiovascular establecida, o
enfermedad renal, diabetes mellitus, RCV elevado.
b) Pacientes con estadio 2 de HTA.
63
64
Interv
D (h)
.
12-24
8-12
12-24
12-24
12-24
24
24
24
12-24
24
24
24
24
12-24
24
12-24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
12-24
8-24
12-24
24
24-48
24
8-12
12-24
E 2/Contraindicaciones/
Precauciones
E 2: tos (20%), hiperpotasemia,
edema angioneurtico, deterioro
agudo funcin renal (en estenosis
arteria renal bl o unilateral en
monorreno), rash, disgeusia
C: embarazo, estenosis a. renales,
hiperpotasemia
P: controles Cr, K a los 7-14 das
en ancianos, diabticos, insuficiencia renal, arteriosclerticos. En
deplecionados de volumen riesgo
de estenosis a. renal
E 2: similares a IECAS, con
menor incidencia de tos y de
angioedema
Contraindicaciones y Precauciones
idnticas a IECAS
65
Diuret ahorrador K
Espironolactona
(25-100)
Amiloride (2.5-5)
Betabloq (BB)
Acebutolol200-1200
Atenolol (25-100)
Bisoprolol (2.5-10)
Metoprolol (50-200)
Nevibolol (2.5-5)
Propanolol (40-240)
Sotalol (80-960)
Alfa-betabloqueant
Carvedilol (6.25-50)
Labetalol (200-1200
Alfabloqueantes
Doxazosina (1-8)
Parazosina (1-20)
Terazosina (1-20)
Simpaticomimtic
os de acc central
Metildopa (2501500)
12-24
E 2: hiperpotasemia
C: embarazo, IRC
24
12-24
12-24
24
24
24
8-24
12-24
12
12
24
8-12
12-24
8-12
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66
67
68
Grado
Dificultad respiratoria
0
Disnea solo al realizar ejercicios extenuantes
1
Disnea al andar deprisa o subir una cuesta
2
Incapaz de andar al mismo paso que una persona de
misma edad o tiene que descansar por la disnea
3
Tiene que parar andando a <100 m. o en pocos min.
4
Disnea impide salir o dificulta vestirse/desvestirse
Pruebas complementarias:
Espirometra forzada: es necesaria para el diagnstico, y
2-8
sirve para valoracin de la gravedad y seguimiento .
Un FEV1/FVC < 0.7, obtenido tras prueba broncodilatadora y
en fase de estabilidad clnica es la base del diagnstico de
4,7
EPOC , (tabla 8.3). FEV1 (normal >80%) sirve para determinar la gravedad.
Rx trax: sirve para descartar otras enfermedades y para
2,4,5
valorar comorbilidad .
2
Gasometra arterial: indicada si FEV1<50% o SatO2
5,7
<92% . El pulsioxmetro es importante en AP.
Niveles de 1-antitripsina: EPOC menores de 45 aos o
con H familiar. Nivel < 15-20% sugiere dficit homocigtico
2
y tiene trascendencia para el consejo familiar .
Valoracin de la gravedad:
Se basa en la espirometra, segn el FEV1, pero es conveniente tener en cuenta otras variables: disnea MRC, prueba
4
de la marcha en 6min y el IMC .
2
Gravedad (GOLD)
Leve (estadio 1)
Moderada (estadio 2)
Grave (estadio 3)
Muy grave (estadio 4)
FEV 1
80%
>50 y <80%
>30 y < 50%
<30% <50% con PaO2 <60mmHg
69
70
12,13
71
Curva flujo/volumen
Curva volumen/tiempo
72
Patrn obstructivo:
FEV1/FVC<0,7 FEV1 indicar la
severidad de obst FVC normal
80% o ligeramente
No valida, espiracin no
brusca sino progresiva
No reproducible, la roja no es
No vlida y no reproducible
vlida
Test broncodilatador: 1) Realizar espirometra basal (6h
sin SAMA o SABA, 12h sin LAMA o LABA). 2) Administrar
salbutamol 400g 4puff con cmara, o terbutalina th 2 inhal y
esperar 15 min. 3) Repetir espirometra. 4) El test es positivo
si la diferencia pre/post 12% y 0,12L en FEV1. En el EPOC
FEV1/FVC es <0,7 en el post, y la variacin suele ser <12%,
aunque valores post >12% no descartan EPOC, mayores
cambios hace ms probable el diagnst de asma.
73
2,4,7
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
74
Ninguna medicacin ha demos- LBD asociados: LAMA+LABA (si sintomtico con uno solo)
trado modificar el deterioro proValorar +ICS (triple terapia): si no mejora con LBD o
gresivo de la EPOC, pero se usa para disminuir
exacerbaciones repetidas (>1/ao x 2 aos
los sntomas y/o exacerbaciones.
SDB: broncodilatadores de accin corta:
Teofilinas: en ciertos casos
SAMA: anticolinrgicos, SABA: 2-adrenrgicos.
O2 si I. Respiratoria.
LBD: broncodilatadores acc. Prolongada:
LAMA: anticolinergicos, LABA: 2-adrenrgicos.
Valorar trasplante
ICS: corticosteroides inhalados
Exacerbaciones: SBD es preferible a LBD, dosis. Antibiticos en exacerbaciones con aumento en cantidad/purulencia del esputo. Corticoide oral (prednisona 25-50mg/d x 7-10 das) en EPOC moderado/grave.
Abstencin del tabaco (nica medida que puede modificar el curso natural de la EPOC).
Ejercicio progresivo segn posibilidades, hbitos saludables. Valorar ejercicios respiratorios.
Vacunacin antigripal. Valorar vacunacin anti-neumoccica.
Estadio 1
Exacerbacin de EPOC:
Empeoramiento agudo, ms all de la variacin diaria, de los
sntomas respiratorios de un paciente conocido o con criterios clnicos de EPOC, que habitualmente requiere una
1,2
modificacin teraputica .
Las causas ms comunes son las infecciones respiratorias y
la polucin atmosfrica, pero la etiologa de 1/3 de las
2
exacerbaciones severas no puede ser identificada . Los
grmenes aislados ms frecuentemente en exacerbaciones
ambulatorias leves o moderadas son: H. Influenzae, S.
3
Pneumoniae y M. Catarrhalis . Los virus son responsables
3
del 30% de las agudizaciones por infecciones .
Los criterios de Anthonisen se utilizan desde 1987 para la
descripcin de un episodio de exacerbacin de la EPOC,
2
tienen implicacin para el tratamiento antibitico (ATB) .
Tabla 8.5: Criterios de Anthonisen/ Recomendacin tto ATB
Tto ATB si 3 criterios (B), 2 criterios
Disnea
si uno es purulencia esputo (C),
Expectoracin
Purulencia esputo o necesita ventilacin mecnica (B)
CIE-9: 496 Obstruccin crnica de va area
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obstructive pulmonary disease: management of chronic
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75
76
9. ASMA
Eloy Gonzlez Barbero, Abril 2011
Definicin:
Enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias, en cuya
patogenia intervienen clulas y mediadores de la inflamacin, que tiene un componente gentico y que se caracteriza
1,2
por una obstruccin variable y reversible del flujo areo .
Epidemiologa y causas:
Su prevalencia es muy variable segn las reas geogrficas
y la edad. En Espaa se estiman cifras de aproximadamente
1
9% en nios, y de 1 a 5 % en adultos .
El asma tiene un componente hereditario, que parece ser
1
multifactorial . La mayora de los asmticos tienen antece3
dentes familiares/personales atpicos (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica) que comparten mecanismos fisiopatolgicos (eosinfilos, activacin mastocitos, liberacin IgE,
2
histamina, etc.) .
Existen factores ambientales desencadenantes: neumoalergenos (caros, plenes, epitelio de animales, etc.), virus
respiratorios, frio y humedad, contaminantes atmosfricos,
1,2
tabaco, ejercicio fsico, AINES, etc .
Clnica:
Episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias; habitualmente episdicos, variables, de predominio nocturno,
desencadenados por agentes ambientales y responden bien
1,2
al tratamiento . El examen fsico puede ser normal fuera de
1
las crisis .
Diagnstico: (ver tabla 9.1)
3
El diagnstico del asma es clnico ; sntomas tpicos,
antecedentes atpicos, examen fsico en las crisis y
respuesta al tratamiento. Las pruebas complementarias nos
ayudan pero tienen sus limitaciones especialmente en nios.
Pruebas complementarias:
Espirometra forzada: til en el diagnstico, valoracin
funcional y seguimiento. Se recomienda en todos los
pacientes colaboradores. El asma se caracteriza por patrn
77
78
Diagnstico diferencial:
El asma pude ser confundido con otras enfermedades
respiratorias (bronquiolitis, bronquitis, bronquiectasias,
5
neumona, EPOC, cncer de pulmn, IC, etc.) . A veces solo
3,5
podemos definir el asma como muy o poco probable .
Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son conseguir controlar los
sntomas y evitar exacerbaciones.
1
Tabla 9.2: Cuestionario/valoracin control asma (GINA)
Durante el ltimo mes, ha tenido debido al asma y sus
sntomas (tos, disnea, sibilancias): SI/NO
Sntomas diurnos 2 veces/semana?
Limitacin actividades (laborales, sociales o ejercicio)?
Despertares nocturnos 2 veces/mes?
Necesidad inhaladores de rescate 2 veces/semana?
Si monitoriza peek flow, es <80% de su mejor registro?
NO a todas: asma controlado
SI a 1-2 cuestiones: asma parcialmente controlado
SI a 3 asma no controlado
Medidas de control ambiental: en alrgicos disminuir la
exposicin a los alergenos desencadenantes, aunque no es
posible su eliminacin completa y la eficacia de medidas
concretas no se ha demostrado. Es beneficioso evitar la
exposicin al humo del tabaco y de ciertos neumoalergenos
1
ocupacionales .
Frmacos: (ver tabla 9.4)
a) 2-adrenrgicos de corta duracin (SABA): salbutamol o
terbutalina. Suponen el tratamiento inicial en el asma
1-6
intermitente y en las crisis .
b) Corticosteroides inhalados (ICS): beclometasona,
budesonida, fluticasona. Son el tratamiento bsico y de
1-6
eleccin en el asma persistente .
c) 2-adrenrgicos de larga duracin (LABA): salmeterol,
formoterol. Suelen usarse asociados a ICS en el asma
persistente no controlado con dosis bajas de ICS. Su uso
1-9
sin ICS no es recomendado en el asma .
d) Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast. Son una
alternativa a los ICS en pacientes que no pueden o no
1,5,6,10
desean recibir ICS, aunque son menos eficaces
.
79
80
2,4
81
Escaln 1
Comenzar a la
dosis necesaria
segn gravedad de
los sntomas,
preferentemente a
dosis bajas
Escaln 2
ICS a baj
+ LABA
Control en
Buena res
continuar
Respuesta
dosis d
Mala resp
suspende
Escal
Tto. ad
Tto. preventivo
Leve intermitente
82
aln 3
ICS D. media-
+ LABA
Considerar la
adicin de antileucotrienos o
teofilinas
Escaln 4
ms baja posible
Mantener dosis
ICS + LABA 4
frmaco
Considerar tto.
adicional con antiIgE (omalizumab)
Derivar neumlog
Escaln 5
Frec. uso oral CS
Pobre control
aditivo
83
Criterios de derivacin :
Dudas diagnsticas. Sospecha de asma ocupacional.
Mal control de los sntomas con tratamiento estndar.
Historia familiar de enfermedad pulmonar inusual.
Otros: retraso de crecimiento en nios, ansiedad de los
padres, necesidad de otras pruebas diagnsticas, etc.
Derivar de urgencias crisis muy graves o las graves sin
respuesta al tratamiento (ver tabla 9.3).
CIE-9: 493 Asma
Bibliografa:
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84
85
86
1,3-5
87
+ Corticoide v.n.
Corticoide v.n.
Corticoide v.n.
Dosis mx
Anti-H1 v.o.
+ Corticoide v.n.
rinorrea
+Ipratropio v.n.
congestin nasal
+ Anti-H1 v.o.
+Desconjestionan
te v.n. 1 sem max
Criterios de derivacin:
Si sospecha de patologa estructural (plipos nasales,
desviacin tabique nasal, etc.), derivar ORL.
Si no respuesta al tratamiento tras 4-6 semanas, existen
sntomas prolongados/importantes a pesar del tto. o efectos
secundarios significativos, as como para valoracin de
inmunoterapia, derivar a alergologa.
CIE-9: Rinitis alrgica 477
88
Bibliografa:
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89
Clnica :
Los sntomas gua son: ronquidos nocturnos (sntoma muy
sensible, poco especfico), apneas observadas durante el
sueo (sntoma con mayor especificidad) y somnolencia
diurna (poco sensible y especfico, pero marca la
intensidad clnica del SAHS)
Otros sntomas nocturnos son: episodios asfcticos, movimientos musculares anormales, diaforesis, despertares
frecuentes, nicturia (adultos) y enuresis (nios), pesadillas,
sueo agitado, insomnio.
Otros sntomas diurnos: cansancio crnico, cefalea
matutina, irritabilidad, depresin, dificultad concentracin,
prdida memoria, disminucin lbido.
Diagnstico:
La clnica, aunque inespecfica, permite realizar una
aproximacin o sospecha diagnstica. Como herramienta
disponemos de diferentes cuestionarios (Berlin, Epworth,
STOP), siendo el de Epworth el ms usado.
Anamnesis: preguntar por los sntomas y por el consumo
de alcohol y medicamentos depresores del SNC.
90
Normal 10
91
Para el diagnstico definitivo se precisa un estudio especfico por especializada. Se recomienda derivar aquellos
pacientes con clnica compatible SAHS y un EQ > 10, o EQ
< 10 si adems describen somnolencia diurna en situaciones
peligrosas (conduccin, uso de maquinaria peligrosa, etc.).
Estudio del sueo
3,6
a) Polisomnografa: diagnstico de referencia .
b) Poligrafa respiratoria: til en pacientes con probabilidad
6
clnica baja (descartar SAHS) o alta (confirmar SAHS) .
c) Pulsioximetra nocturna: til en pacientes con
3
probabilidad clnica alta .
3,6,7
Tratamiento :
Cambios de estilo de vida: prdida de peso, higiene del
sueo, dormir en decbito lateral, abstinencia tabaco y
alcohol, control frmacos habituales, evitar benzodiazepinas.
Tratar causas corregibles: problemas ORL y otras patologas.
CPAP (presin positiva continua en la va area): al
menos 5 h cada noche. Es el tratamiento de eleccin
recomendado en pacientes con moderado o grave SAHS, si
existen sntomas que interfieran con su calidad de vida y
cuando los cambios de estilo de vida y otros tratamientos
1,8,9
han resultado infectivos .
3,5
92
con
Bibliografa:
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93
12. CEFALEAS
M Luisa Luque Escalante, Diciembre 2011
Definicin/ Epidemiologa:
La cefalea hace referencia a dolores y molestias localizadas
en cualquier parte de la cabeza, aunque pueden originarse
tambin en cara o cuello.
En nuestro medio representa cerca del 25% de las consultas
neurolgicas atendidas por el mdico general. Se calcula
que entre el 73 y el 89% de la poblacin la ha presentado en
alguna ocasin, y que entre el 6 y el 20% ha sido tan intensa
1
que ha interferido en la vida laboral o escolar .
Etiologa:
Cefaleas primarias (95%): aquellas no asociadas a
patologa orgnica, la inmensa mayora de los casos:
migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos, etc.
Cefaleas secundarias (5%): asociadas a enfermedades:
2,3
infecciones, neoplasias, vasculares o por frmacos .
Clnica:
Las caractersticas clnicas de la cefalea dependen de la
etiologa. Aunque puede existir superposicin sintomtica, o
ms de una causa en algn paciente, el conocimiento de las
caractersticas tpicas de las distintos tipos de cefalea es
fundamental para el diagnstico (tabla 12.1).
Valoracin clnica/Diagnstico:
Una anamnesis detallada es fundamental y la medida ms
til para establecer el diagnstico. Adems ayuda a focalizar
el examen fsico y a evitar pruebas complementarias
innecesarias. Debe recoger localizacin del dolor,
cronologa, sntomas acompaantes, factores precipitantes,
repercusin/interferencia laboral o social, respuesta a
analgsicos, etc. Es importante conocer los antecedentes
familiares y sobre todo personales de cefaleas,
4
traumatismos recientes, frmacos, etc .
El examen fsico debe realizare para descartar causas de
cefalea secundaria, y es imprescindible en pacientes con el
primer episodio o cambios en el patrn habitual de cefalea.
94
Signos de alarma :
Inicio abrupto y de gran intensidad que alcanz el mximo
en segundos o pocos minutos, caracterstica tpica de la
HSA. La cefalea en racimos, aunque es de inicio brusco
tiene caractersticas diferenciales (enrojecimiento y
lagrimeo ocular unilaterales).
Sntomas o signos neurolgicos focales, excepto la tpica
aura visual o sensorial de la migraa que suele durar entre
5 minutos y 1 hora.
Sntomas neurolgicos no focales: confusin mental,
trastornos cognitivos o de personalidad.
Fiebre asociada a confusin mental, rigidez de nuca o
fotofobia, que sugieren meningitis/encefalitis.
Primer episodio de cefalea sin causa evidente en menores
de 5 aos o mayores de 50.
Cambio significativo en el patrn o empeoramiento de la
cefalea, sugiere masa intracraneal o cefalea por abuso de
analgsicos.
95
Tratamiento :
Es variable segn la causa, aunque podemos seguir unas
normas generales para el tratamiento sintomtico:
Paracetamol (10-20mg/kg/dosis, 1g en adultos) debe
ensayarse en primer lugar. Asociado a metoclopramida es
7
tan efectivo en la migraa como los triptanes .
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): ibuprofeno,
diclofenaco, naproxeno, etc. En caso de que paracetamol
sea inefectivo o no tolerado.
En caso de nuseas/vmitos usar va no oral de paracetamol o AINES.
Otros frmacos: opiceos, triptanes en migraa, etc. deben
usarse como alternativa.
Debe informarse que el uso reiterado de tratamiento
sintomtico (ms de 15 das por mes) puede abocar en
cefalea por abuso de analgsicos.
Criterios de gravedad/derivacin/ingreso hospital:
Presencia de signos de alarma, sospecha de cefalea
secundaria, ausencia de mejora con tratamiento correcto,
dudas diagnsticas.
ICD9: 784.0 Cefalea
96
8-16
Cefalea tensional
La causa ms frecuente de cefalea. Se puede dar en cualquier
edad, ms frecuente en mujeres. Cefalea holocraneal, opresiva
bilateral, sensacin pesadez/tirantez, de 30min-7das duracin,
intensidad leve-moderada, no agravada por actividad fsica, sin
vmitos, desaparece con el sueo o la relajacin.
Tto: paracetamol o AINES: ibuprofeno, diclofen, naprox. Informar
que el uso reiterado puede abocar en cefalea por abuso de analg.
Tto preventivo: recomendable cuando la cefalea es frecuente,
tiene repercusiones en la vida diaria, el paciente usa analgsicos
2 das/semana o existe comorbilidad (ansiedad o depresin).
1Amitriptilina: dosis inicial 10mg toma nocturna, incrementos
semanales 10mg/da, hasta 75mg (mx 125) durante 3-6 meses. 11
2: Otros: nortriptilina, mirtazapina, como alternativas.
Migraa
Afecta al 12% de la poblacin, ms frecuente en mujeres (2/3),
cefalea episdica, debuta en nios/adultos jvenes, predisposicin
familiar. Crisis de 4-72 h sin tto, con al menos 2 caractersticas:
pulstil, hemicraneal, intensidad moderada/grave, impide actividad
habitual, y al menos nuseas/vmitos o sono/ fotofobia. Mejora con
descanso en habitacin silenciosa y oscura. 1/3 Casos precedida
de aura: visual (destellos luminosos, lneas o defectos en 1/4 1/2
campo visual), disestesias, menos frecuente disfasia o hemiparesia.
El aura dura 1 h y suele ceder antes de iniciar la cefalea.
Precipitantes: estrs, hormonas, el tiempo, alteraciones del sueo,
alcohol, tabaco, ejercicio, olores, etc. En nios hay variantes: dolor
abdominal, nuseas/vmitos, vrtigo paroxstico.
Tto: descanso, habitacin tranquila y oscura.
1: Paracetamol antiemtico AINES: ibuprofeno, diclofenaco,
naproxeno, AAS, etc. Oral si posible o parenteral como alternativa.
2: Triptanes: sumatriptn, zolmitriptn, rizatriptn, eletriptn, etc.
3: Ergotamina y dihidroergotamina en crisis de migraa prolongada
(>48h) sin respuesta a otros ttos, tienen ms E2
4: Dexametasona parenteral aparicin de migraa recurrente.
Tto preventivo: si frecuentes/prolongadas crisis, con gran repercusin funcional, intolerancia a la tto abortivo, o aura con dficits neur.
Iniciar dosis y segn tolerancia/ efectividad, mantener 4-6 meses.
1: Beta-bloqueantes: propanolol (40mg/12h-240mg/da), metoprolol
(50-100mg/12h), atenolol (25-100mg/ da).
2: Amitriptilina: D. inicial 10mg/noche, sem 10mg/da, hasta 75mg.
3:Flunaricina 2.5-5mg/da (20->40kg) se recomienda en nios
4: Otros de menor evidencia: a) Verapamil 80-240mg/8h; b) IECAS
y ARAII; c) Valproato, gabapentina, topiramato.
97
98
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99
100
101
102
103
Recurrente,
breve
(segundos)
Desencadenad
o por cambios
posturales
ceflicos
Neuritis
nico episodio, Sndrome viral
vestibular inicio agudo,
acompaante o
dura das
precede al
vrtigo
Laberinti- Episodio nico, Otitis media
tis
dura das
aguda
acompaante
Enf. de
Episodios
Inicio
Mnire
recurrentes,
espontneo,
dura minutosbrusco
horas
Vrtigo
Episodios
Historia de
migraos recurrentes,
migraa
o
minutos- horas
AIT
Episodio nico Edad y otros
o recurrentes, FR vascular,
dura mintrauma cervical
horas
Infarto de Inicio brusco,
Igual que
tronco
sntomas das anterior
cerebral
o semanas
Caracterstica
s perifrica
C. perifricas
C. perifricas
C. perifricas
C. perifricas
o centrales
Caracterstica
s centrales
C. centrales
Infarto/
Inicio brusco,
Edad y otros
C. centrales
hemorsntomas das FR vascular
ragia
o semanas
(especialcerebemente HTA)
losa
VPPB: vrtigo paroxstico posicional benigno; AIT: accidente
isqumico transitorio; FR: factores de riesgo;
104
Generalmente
ninguno
No existen pruebas
diagnsticas
especficas
Ninguno
Otalgia, fiebre,
Otorrea
Otoscopia, TAC
Ninguno
Sensacin de
plenitud tica,
hipoacusia
unilateral, tinnitus
Generalmente
ninguno
Audiometra:
prdida de
audicin a baja
frecuencia
Entre episodios,
las pruebas son
normales
RMN puede
demostrar lesin
vascular
Sensitivos o
motores (aura)
Por lo general
sntomas de
tronco cerebral
Ninguno
Por lo general
sntomas de
tronco cerebral,
sobre todo signos
medular lateral
Cefalea.
Disfagia.
Dismetra de
miembros
Ninguno, excepto
sndrome de la
arteria cerebelosa
inferior
RMN suele
demostrar lesin
Ninguno
RMN/TAC urgente
suelen demostrar
lesin
105
Tratamiento:
2,7,8
Sintomtico : para aliviar los episodios agudos de vrtigo
se usan los siguientes grupos de frmacos, pudindose usar
va oral o parenteral segn los casos, recomendndose
suspenderlo en 48 horas si el paciente mejora, pues su uso
prolongado puede interferir la recuperacin a largo plazo.
a) Antiemticos: metoclopramida 5-10mg/6 horas.
b) Sedantes vestibulares: antihistamnicos-H1 (betahistina 816mg/8h, dimenhidrato 50mg/6-8h, difenhidramina 50mg/
6-8h); neurolpticos (sulpiride 50mg/8h, tietilperacina
6.5mg/8h, clorpromacina 50mg i.m. dosis nica); inhibidores canales de calcio (flunarizina 5-10mg/24h, cinaricina
30mg/8h); benzodiazepinas (diazepam 5-10 mg/8-12
horas).
Especfico:
2,9
-VPPB: ejercicios de rehabilitacin vestibular .
-Enfermedad de Mnire: dieta hiposdica, diurticos
(acetazolamida 250mg/12h, hidroclorotiazida 50mg/12h) y
2,10
vasodilatadores (betahistina 8-16mg/8h) .
Criterios de derivacin:
Los casos compatibles con vrtigo central, excepto los obvios
por migraa o intoxicacin etlica deben remitirse a urgencias
hospitalarias/neurlogo.
Los compatibles con vrtigo perifrico con hipoacusia o
acfenos deben ser valorados por ORL.
CIE-9: 780.4 Vrtigo y mareo
Bibliografa:
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106
107
14. DEMENCIA
Jos ngel Delgado y Daniel Bentez, Marzo 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Sndrome clnico caracterizado por un dficit adquirido en
ms de un dominio cognitivo, que representa una prdida
respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la
autonoma funcional, cursando frecuentemente con
1
sntomas conductuales y psicolgicos y neuropsiquitricos .
La demencia es la patologa neurolgica ms frecuente e
incapacitante del anciano. Su prevalencia en Espaa oscila
entre el 5-14,9 % para mayores de 65 aos y 6,6-17,2 %
para mayores de 70 aos, siendo la prevalencia algo ms
alta en mujeres para el Alzheimer y en varones para la
2,3
demencia vascular .
Los principales factores de riesgo (FR) son la edad
prolongada y los antecedentes familiares (los pacientes con
un familiar de primer grado tienen un 10-30 % de riesgo
4
adicional de desarrollar la enfermedad) .
Los FR cardiovascular aumentan el riesgo de demencia, no
2,5-7
. Se
slo la vascular, as como el tabaco y alcohol
8
consideran factores protectores el ejercicio fsico regular y
8
la actividad intelectual /ldica (leer, juegos de mesa, baile,
tocar instrumentos musicales, etc.).
Clnica:
El sntoma de consulta habitual es la prdida de memoria,
pero las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas
segn el tipo de demencia y estado evolutivo, pudiendo ser
de tipo cognitivo, psicopatolgico, conductual y funcional
9
(Tabla 14.2) . Los sntomas cognitivos aparecen siempre y
pueden progresar de forma continuada. Los conductuales y
psicopatolgicos no siempre estn presentes, sobre todo al
inicio, pudiendo ser limitados en el tiempo.
La repercusin funcional depende del estado evolutivo y
determina la prdida gradual de la habilidad para la
realizacin de las distintas actividades de la vida diaria
(AVD), con afectacin inicial de las ms complejas.
108
Diagnstico
Debe sospecharse ante la observacin de quejas de memoria, cambios conductuales y dificultades para las AVD
avanzadas e instrumentales. Con frecuencia la demanda
surge del cuidador o familiar, pues el paciente no es
consciente de sus limitaciones y suele confabular. El
diagnstico debe incluir una valoracin cognitiva con instru1,6-10
:(tabla 3)
mentos validados (cuestionarios/escalas)
El miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo para el cribado
de demencia es el ms ampliamente usado.
Otros test de cribado cortos: Fototest, Eurotest, test de
Pfeiffer, del reloj, test de los 7 minutos, etc. Son tiles en
atencin primaria por su brevedad en el despistaje inicial.
El test del informador: para familiares/cuidadores. Existe
uno de 26 tems, y otro ms sencillo de 8 tems.
La escala de isquemia de Haschinsky permite valorar la
posibilidad de la causa vascular.
GDS (Global Deterioration Scale), que permite clasificar la
gravedad del deterioro cognitivo.
La exploracin neurolgica puede ser normal, aunque
algunos datos pueden orientar el diagnstico (ej.: signos
extrapiramidales (parkinson).
Analtica: hemograma, bioqumica (electrolitos, calcio,
funcin heptica y renal), cido flico, vitamina B12, funcin
tiroidea. Si sospecha clnica, serologa de VIH y lutica.
Otras pruebas complementarias: es pertinente en nuestro
medio solicitar ECG y Rx trax, sobre todo si hay que derivar
al paciente a especializada.
Pruebas de imagen: se recomiendan TAC/RMN como
herramienta complementaria en el diagnstico inicial de la
demencia, sobre todo para identificar lesiones tratables por
ciruga y enfermedades vasculares.
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico
6
(Tabla 4) . La informacin necesaria para saber si se
cumplen los criterios clnicos de demencia y de sus subtipos
se recogen en la anamnesis y exploracin. El diagnstico
etiolgico de certeza de las demencias degenerativas se
basa en el examen neuropatolgico, excepto en los casos
con mutacin patognica conocida.
109
7,11
110
111
112
Diagnstico diferencial:
Envejecimiento: deterioro leve de la funcin cognitiva. En
la demencia, el deterioro cognitivo es ms grave, global, e
incapacitante. Si duda, revisin en 3 meses.
Deterioro cognitivo leve: fallos de memoria, que no
interfieren con las actividades cotidianas. El paciente con
demencia no es consciente de su deterioro.
Depresin: el inicio de los sntomas depresivos puede ser
ms rpido (en pocas semanas o meses). A veces
sntomas depresivos y de demencia se superponen,
recomendndose tratar inicialmente la demencia.
Delirium (S. confusional agudo): inicio abrupto y curso
fluctuante (das/semanas). Los sntomas empeoraran por
la noche, destacan la confusin, desorientacin, problemas
emocionales
(miedo,
irritabilidad,
agresividad)
y
alucinaciones. Son causas frecuentes: infecciones, efectos
adversos de los frmacos, desequilibrios qumicos, y la
abstinencia de alcohol.
Parkinson: la demencia por enfermedad de Parkinson se
diagnostica si los sntomas motores aparecen ms de 12
meses antes de los sntomas cognitivos.
7,9,10,12-15
Tratamiento
:
Excepcionalmente hay causas tratables (1-2%): dficit de
vit.B12, neuroles, hipotiroidismo. El tratamiento farmacolgico disponible no altera el curso natural del Alzheimer y su
efecto es modesto. En el mejor de los casos los inhibidores
de la acetil-colinesterasa (IACE) (donepezilo, galantamina,
rivastigmina) y los antagonistas de los receptores NmetilDAspartato (memantina) pueden retrasar modestamente el
declinar funcional cognitivo (tabla 14.5). En la demencia
vascular, as como en otros tipos de demencia no hay datos
14,15
concluyentes sobre la efectividad de IACE o memantina
El tratamiento puede interrumpirse si hay falta de respuesta
al tratamiento y cuando la puntuacin MEC se reduce a < 10
p. El sndrome demencial precisa a menudo tratamiento
sintomtico (depresin, insomnio, ansiedad, agitacin, etc.)
(tabla 14.6). En general se recomienda comenzar con dosis
bajas y aumentos lentos, si es necesario hasta dosis
habituales.
113
114
Criterios de derivacin:
Deben derivarse los pacientes que precisan diagnstico
preciso, del subtipo de demencia, o tto farmacolgico con
IACE o memantina, no precisndose en pacientes con mala
calidad de vida o con marcado deterioro cognitivo.
Especial consideracin para pacientes menores de 60-65
aos en los que se considerar derivacin urgente o
preferente.
Aspectos logsticos:
La valoracin de un paciente con sospecha de demencia requiere varias consultas.
La deteccin inicial del caso puede partir del mdico o enfermero/a, siendo suficiente en la primera valoracin un test
rpido: Pfeiffer, Fototest, etc., indagando la posibilidad de
diagnsticos alternativos, en especial una depresin.
En los casos patolgicos, aconsejamos solicitar pruebas
complementarias y pedir la colaboracin de enfermera para
una valoracin adicional; Minimental, test de Yesavage, test
de dependencia (Katz/ Barthel/ Lawton), as como del
cuidador para realizar el test del informador.
En una nueva consulta valoraremos todo lo anterior y decidiremos el plan teraputico/cuidados/derivacin.
Importante en fases iniciales de la demencia, exponer la
posibilidad de realizar un documento de voluntades anticipadas e informar sobre la ley de dependencia.
ICD9: 294.8 Demencia no especificada
Bibliografa:
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clnica en demencias: Conceptos, criterios y recomendaciones,
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dementia prevalence surveys, 1990-2008. BMC neurology.
2009;9(1):55.
115
116
117
Diagnstico:
Lo ms caracterstico es que los sntomas son muy floridos y
abigarrados con gran variabilidad y escasa concordancia
con organicidad. El diagnstico se basa en criterios clnicos
7
(DSM IV, tabla 15.1) .
7
118
119
La psicoterapia estructurada (cognitivo-conductual) ha mostrado mejores resultados a largo plazo que los psicofr2-4
macos . Se usa poco en nuestro medio.
Tcnicas de autoayuda: ejercicio fsico aerbico regular (30
min, 4-5das/sem), tcnicas de relajacin y control respiratorio (yoga, pilates), evitar cafena, tabaco y moderar el
1
consumo de alcohol .
Tcnicas grupales: grupos de autoayuda, sesiones grupales
1
estructuradas con psicoterapeutas .
Benzodiazepinas (Tabla 15.2): se recomiendan en la fase
aguda de las crisis de pnico. Su uso en la ansiedad
crnica, cuando es severa e interfiere las actividades diarias
4,8,9
no se recomienda ms all de 4 semanas . Producen
tolerancia y dependencia, especialmente en adolescentes, y
en ancianos (en estos, los efectos adversos pueden ser
numerosos: riesgo de cadas, confusin mental, interacciones medicamentosas). Los problemas respiratorios
8,10
(EPOC, SAHOS) pueden agravarse .
Tabla 15.2: Benzodiazepinas (BZ) y dosis aproximada
11-13
5mg
equivalentes (D. Equival) a Diazepam (Dz)
Principio activo
Duracin accin (vida D. Equival
media en h)
Bentazepam
Corta (3-4h)
12.5 mg
Triazolam
Corta (2-5h)
0,25 mg
Alprazolam
Corta-Interm (12-15h)
0,25 mg
Bromazepam
Intermedia (8-20h)
3 mg
Lorazepam
Intermedia (10-14h)
0,5 mg
Lormetazepam
Intermedia (10-20h)
1 mg
Temazepam
Intermedia (8-12h)
10 mg
Flunitrazepam
Larga (18-26-200h)
0,5 mg
Diazepam
Larga (20-50h)
5 mg
Clorazepato
Larga (36-200h)
7,5 mg
dipotsico
Ketazolam
Larga (30-100h)
15mg
Con metabolitos activos (aumentan la vida media)
Metabolismo no heptico
120
14-16
121
4,16
50-150 (10)
50-150 (10)
75 mg (37,5)
E. adversos +
frecuentes
Nuseas, agitacin, temblor, boca seca, cefalea,
vrtigo, insomnio, diarrea, disfuncin sex, sudor
Sedacin, E. anticolinrgicos (boca seca, retencin urinaria, hipotensin ortosttica), temblor
estreimiento, arrtmias,.
Similar a ISRS +
hipertensin, hipotensin ortosttica, etc.
4,16
122
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(consultado 9/10/2008)
123
124
125
Tratamiento:
En la depresin leve o aquellos casos que no renen
criterios de depresin mayor (tristeza, trastorno adaptativo)
1-7
no se recomienda el uso de psicofrmacos . Se aconseja
psicoterapia breve, escucha activa, informacin sobre el
problema, higiene del sueo y ejercicio.
En la depresin moderada-grave los antidepresivos ISRS
3
son el tratamiento de eleccin . Fluoxetina, paroxetina,
citalopram y sertralina son los ms recomendables por su
1,2
mejor relacin beneficio/riesgo .
La dosis inicial de estos debe ser durante la primera
semana y se debe informar sobre la latencia de accin (4
semanas), sobre los efectos secundarios, y en la necesidad
8-9
de no suspenderlos bruscamente . El tratamiento debe
mantenerse al menos 6 meses una vez remitidos los
sntomas, y 12-24 meses en aquellos con episodios
3
previos .
Cuando no hay respuesta (4-6 semanas) o no se tolera uno
de estos frmacos, se recomienda elegir otro ISRS del
2,3
mismo grupo (tabla 2).
En los casos ms graves la psicoterapia y los psicofrmacos
1-5
asociados son ms efectivos .
Nios y jvenes deben recibir psicoterapia estructurada y los
antidepresivos no deben ser usados sin sta, siendo la
fluoxetina el nico recomendable en mayores de 8 aos
10-12
.
cuando no hay respuesta a psicoterapia
Criterios de derivacin:
Depresin severa, sobre todo si existe ideacin o tentativa
de suicidio; falta de respuesta a la teraputica de 1 lnea;
comorbilidad psiquitrica (T. bipolar, psicosis); abuso de
txicos; entorno familiar desfavorable; recurrencias; deman2,5
da expresa del paciente .
Especial consideracin nios y jvenes que precisan
10,11
psicoterapia estructurada
.
ICD-9: 296.2 Trastorno depresivo mayor. 311 Trastorno
depresivo no especificado. 300 Depres. Neurtica.
126
Tabla 2: Antidepresivos
ISRS (dosis
mn-mxima)
Fluoxetina (2040)
Citalopran (2040)
Sertralina (50100)
1,2,8,12,13
Caractersticas
Efectos
diferenciales
secundarios
Vida media larga (ventaja
Nuseas, agitacin,
en malos cumplidores, y
temblor, insomnio,
supresin brusca al final
sequedad boca, ma
del tto). Insomnio, agitareo, vrtigo, diarrea,
cin, de peso y rash ms cefalea, astenia,
frecuentes. Autorizado en
ansiedad, rinitis,
jvenes y ms estudiado
mialgias, exantema.
en gestantes
De mayor trascendencia son:
Menor potencial de
interacciones con otros
Disfunci sexual
frmacos o alcohol
Hiponatremia
Menos interacciones
HDA
(=Citalopran) y es de
S.serotonrgico
eleccin en pacientes con R. suicidio
IAM reciente
Embarazo
Efectos secundarios
Monitorizacin
Efectos anticolinrgicos
TA, ECG: detectar
(sequedad boca, visin
QT largo (>60/<60
borrosa, retencin urinaaos con dosis >
ria, estreimiento), seda100/200 mg/d)
cin, hipotensin ortosttica, disfun sexual, mareo
Particularidades
Aunque raros, es el frmaco ISRS en el que ms
sntomas extrapiramidales se han descrito
ISRS sin ventajas sobre el citalopran
AD Tricclicos
Amitriptilina
(75-100)
Imipramina
(75-100)
Clorimipramina
(75-100)
Otros
Paroxetina
(20)
Escitalopran
(10-20)
Venlafaxina
IRSN. Precaucin en HTA y evitar en no
(75-150)
controlados y cardipatas
Duloxetina
IRSN
(60-120)
Mirtazapina
NaSSA. Se ha descrito peso y discrasias
(30-45)
sanguneas (raro), precaucin epilepsia
Moclobemida
RIMA. Aconsejar alimentos ricos en tiramina
(300-600)
(quesos curados, levaduras, tinto,)
ISRS: inhibidor selectivo recaptacin de serotonina; IRSN: inhibidor
recaptacin de serotonina y noradrenalina; NaSSA: noradrenrgico
y serotonrgico selectivo; IMAO: inhibidor de mono-amino oxidasa;
RIMA: inhibidor selectivo y reversible de la mono-amino oxidasa.
Disfuncin sexual: libido, disfuncin orgsmica, erctiles y
eyaculatorios, son relativamente frecuente de los ISRS (54-65%).
127
128
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129
17. INSOMNIO
Mnica Palomino Pez, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Se define insomnio cuando se presentan las tres carac1,2
tersticas siguientes :
a) Queja para iniciar el sueo, dificultad para mantenerlo o
despertarse demasiado temprano. Tambin puede
suceder que el sueo sea crnicamente no reparador o
de poca calidad.
b) Se produce a pesar de que las condiciones y las
circunstancias sean las adecuadas.
c) Provoca una alteracin de las actividades cotidianas.
DSM-IV TR define insomnio primario como un trastorno del
sueo caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener
el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1
mes, que provoca un malestar notable o un deterioro
significativo de la actividad del individuo, no asociado a otros
3
trastornos .
La prevalencia vara en funcin de la definicin. Alrededor
del 30% de la poblacin tiene al menos alguna de las
manifestaciones del insomnio, 8-18% cuando se aade
consecuencias clnicas diurnas e insatisfaccin con la
cantidad/calidad del sueo y 6% si se consideran los
3,4
criterios DSM-IV . Es ms frecuente en personas de edad
5,6
avanzada, en mujeres y en desocupados .
3
130
Evaluacin y diagnstico :
1. Pregunte al paciente sobre sus creencias y expectativas
sobre el sueo, pues las necesidades disminuyen con la
edad (desde 8 horas a los 15 aos a 5,8 horas a los 80
aos).
2. Indague sobre si provoca alteraciones en las actividades
cotidianas, pues si no hay alteraciones, se trata
simplemente de una reduccin de la necesidad de dormir
o falsas expectativas, no de insomnio.
3. Determine si existe causa subyacente o comorbilidad
asociada (80% de los casos, tabla 1).
4. Recoja una historia sobre el sueo, si es posible tambin
de la pareja/familiar/cuidador. A veces es necesario que
el paciente traiga un diario de 2 semanas.
5. Examen fsico: til para detectar comorbilidad.
6. Pruebas complementarias: solo si son necesarias para
evaluar comorbilidad sospechada o trastornos del sueo
diferentes (ej: SAHOS).
7. Use un cuestionario: ndice de gravedad del insomnio
(tabla 17.2).
131
132
Zolpidem
1,5-3 (5-10 mg)
2,5
Zopiclona
1,5-3 (3,75-7,5 mg)
2
Reglas para el uso de hipnticos:
1. Uso para alivio a corto plazo (2-4 semanas) de ansiedad
o insomnio graves, con repercusin funcional significativa.
Posible uso intermitente.
2. Informar: efectos adversos y riesgo de dependencia
3. Usar hipnticos de semivida corta en pacientes con
insomnio de conciliacin, e intermedia si se precisa uso
continuado. Evitar BZ de vida media larga en los ancianos.
4. Los pacientes con uso crnico de BZ deben
identificarse y aconsejarles su reduccin.
5. La retirada de BZ de accin corta ocasionan un S.
abstinencia ms marcado.
6. Para retirar un tto con BZ se debe pasar a una de vida
media intermedia o equivalente de diazepam y reducir 2mg
cada 2 semanas.
7. En ancianos preferiblemente no usar. Si es necesario
usar BZ de duracin corta-intermedia.
133
2,3,8
Otros tratamientos : no se recomiendan frmacos sedativos diferentes a las BZ para tratar exclusivamente el
insomnio primario, no obstante pueden tener su utilidad
cuando se asocian a otras patologas donde pueden estar
indicados (antihistamnicos, barbitricos, antidepresivos,
trazodona). No han demostrado eficacia la acupuntura ni
hierbas como la valeriana.
Criterios de derivacin:
Insomnio secundario con comorbilidad suficientemente importante: SAHOS (neumologa), depresin/ansiedad graves,
trastorno psictico, etc (psiquiatra).
Cuando existan dudas diagnsticas y los casos de insomnio
crnico sin respuesta al tratamiento en Atencin Primaria.
ICD-9: 780.52 Insomnio
Bibliografa:
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134
135
136
Frecuencia/ gravedad
de los sntomas
RGE ocasional
RGE persistente,
sntomas tpicos
Higiene/dieta
Anticidos,
AntiH2, o
IBP a demanda
IBP 4 semanas
Persisten
sntomas
NO
Retirar
IBP
Persisten
sntomas
NO
Sntomas de
alarma/atpicos
SI
Dosis IBP,
IBP+AntiH2
8 semanas
Normal/e
sofagitis
leve
Erosin
esfago/
Barret
Persisten
sntomas
NO
Dosis
escalonada
decreciente
Endoscopia
SI
SI
IBP 4-6
semanas
IBP
indefinido
137
1-3
Manejo :
Inicial: En ausencia signos de alarma, medidas higinico1-3
dietticas, anticidos, alginatos y/o antiH2 .
Sntomas graves o pobre respuesta: antiH2 IBPs durante
4-8 semanas (valorar respuesta a las 4 semanas antes de
decidir continuar tratamiento). La asociacin antiH2 + IBPs
1-3
es posible .
Sntomas refractarios: derivacin a digestivo para continuar
1-3
estudio (la endoscopia es de eleccin) .
ERGE en embarazadas: anticidos y alginatos, (en
embarazo/lactancia). Anti-H2 o IBP como 2 eleccin. Se ha
3
demostrado seguridad de cimetidina en lactancia .
Tratamiento continuado: en pacientes con sntomas
controlados, se recomenda tto. intermitente a demanda o
continuado a la menor dosis posible para controlar los
sntomas. La estrategia de dosis escalonada decreciente es:
IBP/IBPdosis/Anti-H2/Anticidos. Como excepcin, el tto
con IBP debe continuarse en pacientes con esofagitis
erosiva, con metaplasia intestinal (esfago de Barret), los
que lo toman como gastroproteccin por uso de AINES, y
aquellos con ulcus y H. pylori + tras 2 intentos de erradica1,8
cin .
Criterios de derivacin:
Presencia de sntomas de alarma, mal control de los
sntomas, sntomas atpicos, dudas diagnsticas.
CIE-9: Reflujo esofgico-530.81
Bibliografa:
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salud: http://www.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc
(Consultado el 26-2-2012).
138
139
19. DISPEPSIA
Jos Antonio Bazuzaga Portillo, Marzo 2008 (rev. 2012)
Definicin:
Dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad
superior del abdomen, que puede estar asociado o no a una
sensacin de plenitud, saciedad precoz, distensin, eructos,
1,2
nauseas y/o vmitos . Los sntomas pueden ser continuos
o intermitentes, y no guardan necesariamente relacin con la
ingesta. Duracin de sntomas: 25% de los das durante las
2
ltimas 4 semanas .
Epidemiologa:
La prevalencia en Espaa se estima del 24-28%. No
obstante, se calcula que el 50% de las personas que
presentan sntomas de dispepsia no acuden al mdico, y
2
muchas de ellas optan por la automedicacin .
Etiologa:
Dispepsia no investigada: el grupo ms numeroso de
pacientes no consulta o no necesita estudio (aquellos que
presentan por 1 vez sntomas disppticos y otros con
sntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una
2
endoscopia) .
Dispepsia funcional: aproximadamente el 60% de los casos
estudiados (incluido endoscopia) no se observa ninguna
causa orgnica. Los trastornos psicolgicos y psiquitricos
2
son factores de riesgo .
Dispepsia orgnica: de los casos investigados, las causas
encontradas con ms frecuencia son: ulcus pptico (15-25%,
siendo ms frecuente la lcera duodenal), esofagitis por
reflujo (RGE) (5-15%) y por frmacos (AINES, antibiticos,
corticoides, bifosfonatos, ISRS, digoxina, hierro, y otros que
aumentan el RGE: teofilinas, calcio-antagonistas, nitratos).
Como causas poco comunes destacan: cncer gstrico
(<2%) y recordar que la patologa biliopancretica y cardio2
pata isqumica pueden ocasionar epigastralgia .
Clnica y diagnstico:
Los sntomas no son especficos de ninguna entidad.
Mediante la H y examen fsico valoramos edad del paciente
140
141
142
143
144
Tratamiento:
1. Adecuada relacin mdico-paciente: necesario en
toda patologa crnica, involucrar al paciente en las
decisiones teraputicas.
2. Modificaciones dietticas (tabla 3): comidas regulares,
poco copiosas y sin prisas. Reducir el consumo de
alimentos ricos en fibras y aquellas que producen
flatulencia, limitar el consumo de alcohol, caf y otros
segn la percepcin del paciente.
(2)
Tabla 20.3: consejos dietticos generales
Comidas regulares y sin prisas. Evitar prdidas de comidas
y reducir el espacio entre ellas.
Abundantes lquidos, preferentemente agua u otros sin
cafena. Restringir caf, t, alcohol y bebidas gaseosas
Limitar la ingesta de alimentos ricos en fibra: harina
integral, pan y cereales con alto contenido en salvado, etc.
Reducir al ingesta de almidn resistente, frecuente en
alimentos precocinados
Limitar el consumo de frutas (3porciones al da).
Si diarrea, evitar el consumo de sorbitol y edulcorantes
artificiales (contenido chicles, bebidas sin azcar, etc.).
Si distensin abdominal, consumo de avena (ej.cereales)
(2,4,6,7)
145
146
21. OBESIDAD
Antonio Ramos Corpas, Octubre 2008 (rev. 2012)
Definicin y epidemiologa:
La obesidad consiste en el acmulo excesivo de grasa con
respecto a masa corporal, y que comporta un riesgo sobre1
aadido para la salud . El ndice de masa corporal (IMC =
2
Kg/m ) es el parmetro ms utilizado, y se acepta como
punto de corte para definir la obesidad un IMC 30. La
prevalencia de obesidad en adultos (25 a 60 aos) en
2
Espaa es del 15,6% y en Andaluca es de 19,3% .
Etiologa:
Se trata de una enfermedad crnica multifactorial fruto de la
3
interaccin entre genotipo y ambiente . En la mayora de los
casos, el factor determinante suele ser un balance ener1
gtico positivo (la entrada de energa excede al gasto). El
consumo de ciertos frmacos y el abandono del tabaco son
causas comunes de ganancia de peso y obesidad. Otras
causas son poco frecuentes (enfermedades endocrino4
metablicas, genticas y otras) (tabla 21.1).
4
147
Clasificacin :
Cantidad: segn IMC:
SOBREPE
NORM
BAJO
SO
O
PESO
PESO
I
II
<
18,5
18,524,9
2526,
9
2729,9
OBESIDAD
I
II
III
IV
3034,9
3539,9
4049,9
>5
0
5
III=MORBIDA. IV=EXTREMA
Para menores de 18 aos se utilizan los valores especficos
por edad y sexo del percentil 85 y 97 del
6
IMC, utilizando las tablas de Cole y cols .
Distribucin: Central (androide)/Perifrica (ginoide)1.
El permetro de cintura (PC) estima la grasa abdominal
(marcador independiente de riesgo). Evala la cantidad de
grasa abdominal para estimar el riesgo de padecer:
Diabetes tipo 2 (DM2), HTA, dislipemia y enfermedad
cardiovascular.
RIESGO
RIESGO MUY
AUMENTADO
AUMENTADO
> 95 cm.
> 102 cm.
> 82 cm.
> 88 cm.
El PC se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca
Complicaciones o consecuencias:
La obesidad es la segunda causa de muerte prevenible en
7,8
los pases desarrollados, slo por detrs del tabaquismo .
Se asocia con un incremento en el riesgo de padecer HTA,
DM2, dislipemia, accidente cerebro vascular, enfermedad
arterial coronaria, cnceres de endometrio, de mama, de
prstata, de colon y de recto, enfermedades de la vescula
biliar, SAOS, problemas respiratorios y osteoartritis. Los
riesgos de salud aumentan de forma constante conforme
aumenta la obesidad y se incrementan, en gran medida,
cuando se suman a otras enfermedades y con otros factores
de riesgo cardiovascular.
148
149
Bibliografa:
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150
Clasificacin :
DM tipo 1 (DM1): caracterizada por un dficit absoluto de
insulina, supone el 5-10% de la poblacin con diabetes y el
0,3% de la poblacin joven general. Es de etiologa autoinmune y cursa con un dficit absoluto de insulina por destruccin de las clulas pancreticas. Suele aparecer de
forma aguda, en la infancia o la juventud, y su tratamiento
consiste en la administracin permanente de insulina.
DM tipo 2 (DM2): es el tipo ms frecuente, 90-95% de los
diabticos y su prevalencia se estima en un 5-10% de la
poblacin adulta (30-65 aos), pero puede llegar al 164
19% en mayores de 65-75 aos . Se debe a un dficit de
la accin de la insulina; absoluto (menor produccin por la
clula pancretica), o relativo (resistencia a su accin en
tejidos perifricos). Suele aparecer de forma insidiosa,
puede pasar desapercibida durante largo periodo de tiempo, y est muy ligada a la edad avanzada y al sobrepeso.
DM gestacional (DMG): se da aproximadamente en el 5%
de los embarazos. Aunque suele desaparecer tras el parto,
supone un mayor riesgo para desarrollar DM2 y enfermedad cardiovascular. Tiene criterios diagnsticos propios.
151
152
familiar de enfermedad autoinmune. La presencia de 2 criterios hace aconsejable tests adicionales para apoyar el
diagnstico de DM1: anti-GAD (anti-Glutamic Acid Descarboxylase antibodies), ICA (Circulating Islet-cel Antibodies),
anti-Insulina, anti-IA2 (anti-Insulinoma associed protein 2).
Tradicionalmente se ha usado tambin la determinacin de
los niveles de pptido C, disminuidos como consecuencia de
3,6
una reduccin de la secrecin endgena de insulina .
La DM gestacional tiene criterios diagnsticos diferentes:
a) Criterios de la IADPSG (International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Group) y de la ADA
(American Diabetes Association):
Glucemia basal (en ayunas) en plasma venoso 92
mg/dl (5.1mmol/L).
Glucemia plasmtica tras TTOG 75g 180 mg/dl
(10mmol/L) 1 hora despus y 153 mg/dl (8.5 mmol/L)
2 horas despus.
b) Criterios tradicionales: en nuestro medio siguen usndose los tests de OSullivan (cribado) y TTOG con 100 g de
glucosa (diagnstico), siendo el primero poco sensible y
el segundo menos reproducible y peor tolerado.
Test de OSullivan (glucemia 1 hora tras toma 50g de
glucosa): positivo 140 mg/dl ( 130 mg/dl sensible).
TTOG 100 g y determinaciones durante 3 horas. Son
diagnsticos de DM gestacional 190 mg/dl a la hora,
165 mg/dl tras 2 h, 145 mg/dl a las 3 horas.
Categoras de riesgo de DM:
1. Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas de
110-125 mg/dl (5.6-6,9 mmol/l).
2. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia de 140199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l) a las 2 horas de un TTOG
con 75 g.
Valoracin y Pruebas Complementarias:
Historia con antecedentes personales/familiares, dieta,
actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol.
Exploracin: presin arterial (PA), talla/peso (con IMC),
permetro de cintura, auscultacin cardiaca y de soplos
vasculares, pulsos perifricos, buscar xantomas/ xantelasmas. Buscar arteriopata subclnica en diabticos,
153
154
155
156
2,3
i)
157
158
159
5,7-9
Sulfonilureas(SU)
Metformina (MF)
Si intolerancia/contraindicacin a MF
Si sntomas osmticos/prdida peso
3-6 meses
2 lnea teraputica, si HbA1c6,5-7%, adidionar uno de estos
(MF +) SU
3-6 meses
3 lnea teraputica, si HbA1c7,5%, adidionar uno de estos
(MF + SU)
+ Insulina
Tto habitual
160
161
162
Consideraciones en la DM en gestantes:
Las gestantes con DM1, DM2 o DM gestacional deben
seguir controles ms estrictos que el resto de los diabticos
para disminuir las complicaciones obsttricas. Si bien la
HbA1c es base para el control de todos los pacientes con
DM, durante la gestacin no es suficiente porque no se
puede esperar 2-3 meses para ajustes teraputicos, no
obstante deben considerarse objetivos de HbA1c<6,5%. Las
determinaciones de glucemia son necesarias para el control,
fijndose en general como objetivos glucemias basales 95
mg/dl y posprandiales de 130-140 a la hora, y 120 a las 2
10
horas, considerndose estos valores como objetivos .
Respecto al tratamiento, se sigue recomendando insulina en
10
multidosis si no se consiguen objetivos con dieta solo , no
obstante metformina y SU pueden ser una alternativa de
futuro, pues no hay datos de teratogenicidad con estos
frmacos, y estudios recientes no han mostrado diferencias
de morbi-mortalidad materno-fetal respceto al tratamiento
10,11
con insulina
, de hecho la prestigiosa GPC SIGN recocomienda metformina o glibenclamida para el tto de de la
5
DM en gestantes (Gr-B) . No obstante, en la ficha tcnica de
estos frmacos en nuestro pas, consta su contraindicacin
en el embarazo.
Todas las pacientes con DM1 o DM2 que afronten una gestacin deben ser advertidas para discontinuar si fuese el
caso estatinas e IECAS/ARA-II, pues estn formalmente
11
contraindicados en el embarazo .
CIE-9: 250 Diabetes mellitus
Bibliografa:
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163
164
24. DISLIPEMIAS
Celia M Lpez Jimnez, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Dislipemia es cualquier alteracin en los niveles normales de
lpidos plasmticos, colesterol (CT) y triglicridos (TG). La
bsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia est
justificada por su gran importancia como factor de riesgo
1
cardiovascular (RCV) .
Las enfermedades cardiovasculares (CV) son la primera
causa de muerte en los pases desarrollados, afecta
2
fundamentalmente a mayores de 50 aos .
Los valores de lpidos son arbitrarios y variables segn la
poblacin de referencia, teniendo solo utilidad en la
3
valoracin del RCV global del paciente .
Las unidades (mg/dl), se encuentran en la literatura anglosajona en mmol/ml. Los factores de conversin (Fc) son
0,0259 para colesterol, y 0,0113 para TG. As para pasar
4
mg/dl a mmol/ml multiplicar por Fc y dividir al contrario .
Valoracin y Pruebas Complementarias:
Historia con antecedentes personales/familiares, dieta,
5
actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol .
Exploracin: presin arterial (PA), talla/peso (con IMC),
permetro de cintura, auscultacin cardiaca y de soplos
vasculares, pulsos perifricos, buscar xantomas/ xantelasmas. Buscar arteriopata subclnica en diabticos,
pacientes con RCV moderado/alto o en > de 50 aos
5
hipertensos o fumadores : (ndice tobillo /brazo < 0.9).
Estudios complementarios, perfil lipdico (TG, CT,cHDL,
3
cLDL), glucemia, creatinina, transaminasas, TSH, ECG
Calculo de RCV: se recomienda usar escalas validadas:
REGICOR: validada en espaoles, hay tablas segn
edad/sexo/tabaquismo/DM. Se considera elevado un
RCV>20% (estimado para 10 aos), moderado con 1020%, bajo <10% y muy bajo <5%.
FRAMINGHAM: escala clsica (1991), americana (USA),
disponible para clculo electrnico (rpido), sobreestima el
RCV en nuestra poblacin, aunque es mejor que no usar
165
166
167
2,3,10
168
Diagnstico definido
Niveles de colesterol
definidos abajo +
xantomas tendinosos en
el paciente o en familiares
de 1er o 2
Demostracin del
trastorno gentico
mediante estudio del
genotipo
Niveles lipdicos usados como criterios diagnsticos:
Nios y jvenes: CT > 260 mg/dl; LDL-c > 155 mg/dl
Adultos: de CT >290mg/dl; LDL-c >190 mg/dl
169
170
171
172
173
3,7
Criterios de derivacin :
10
Sospecha de hipercolesterolemia familiar (HF tabla 24.4) .
En ausencia de otros datos de HF, niveles de lpidos
anormalmente elevados (CT>360 mg/dl, c-LDL>260mg/ dl, o
TG>1000mg/dl).
Hiperlipidemia de difcil control con necesidad de un 3er
frmaco, efectos adversos, lipodistrofia, etc.
ICD-9: 272.4- Dislipemia
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18/7/2011)
174
25. HIPOTIROIDISMO
Celia M Lpez Jimnez, Enero 2009
Concepto y epidemiologa:
El hipotiroidismo (HipoT) es resultado del descenso en la
1
produccin de hormonas tiroideas .
Estudios poblacionales (Framingham, Whickam) han mostrado una incidencia de hipotiroidismo alrededor de 14/1000
en mujeres y menos del 1/1000 en varones. La incidencia es
2
de 0,6-1 % en la poblacin general, predomina en mujeres
(10:1) y aumentando con la edad y en determinados grupos
3,4
(3-5% en >60 aos) . El de origen congnito supone uno
de cada 1.760 recin nacidos, siendo la agenesia o disgene5
sia tiroidea su causa ms frecuente .
Etiologa:
En Espaa la causa ms frecuente (en adultos), es la tiroidi4
tis crnica autoinmune . A nivel mundial, es la deficiencia de
5
yodo, afectando aprox. a 200 millones de personas .
Se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje
hipotlamo-hipofisario-tiroideo y se puede clasificar en
ario
3,4,5,7
.
primario (1 , 95 %) y en central
Causas de Hipotiroidismo primario
Metabolismo
(rifampicina,
carbamacepina,
fenobarbital);
Interfieren
absorcin
(colestiramina, sucralfato, sales de hierro)
Tiroiditis post-parto (precedida de hipertiroidismo)
Defectos hereditarios de sntesis de hormonas tiroideas
Agenesia o disgenesia tiroidea
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis)
ario
/3
ario
175
Clnica:
Es variable segn la edad del paciente y la intensidad
/rapidez de instauracin/ duracin de la deficiencia.
El cretinismo es la insuficiencia tiroidea del nio y se
presenta con retraso mental y del crecimiento, aunque rara
vez se presenta en nuestro medio por el obligatorio cribado
post-natal (TSH).
Los sntomas y signos en adultos se desarrollan lentamente
6
y pueden pasar desapercibidos (tabla 28.2) . El resultado
final de un hipotiroidismo no tratado de larga evolucin es el
coma mixedematoso con presencia de hipoventilacin y
3
bradicardia .
Sntomas y signos
Por metablismo: fatiga, debilidad, intolerancia al fro, disnea
de esfuerzo, peso, estreimiento, bradicardia, hiporeflexia
Por acumulacin de glucosaminoglucanos en algunos tejidos:
piel seca, spera y fra, edema facial (st periorbitario),
ronquera, prdida del vello y pestaas
Otros: mialgias, artralgias, parestesias, depresin, menorragia,
hipertensin diastlica, galactorrea, ascitis, derrame pleural/
pericardico, S. tnel carpiano, alteraciones en ECG.
Diagnstico:
Se basa en determinaciones de T4L y TSH, pues la clnica
es inespecfica. La TSH es la ms til aisladamente (elevada
ario
el HipoT 1 , y normal o indetectable en el central). La T4L
est descendida en todas las causas de HipoT. T3L es
menos especfica.
Los Ac antitiroideos (anti-TG y anti-TPO) estn elevados en
6
casi todos los casos de Tiroiditis autoinmune .
El HipoT central suele asociarse a otros dficits hormonales
ario
ario.
(GH, FSH, LH y ACTH). La RMN diferencia 2 del 3
5
El hipotiroidismo subclnico , se define por TSH alta y T4L
normal (confirmado en control a los 3-6 meses).
176
Tratamiento:
La Levotiroxina oral es de eleccin y debe tomarse de forma
indefinida. Se recomienda tomar en ayunas.
2
Dosis inicial: en jvenes 50100 gr/da ; nios: 1-2 gr/kg;
pacientes de edad avanzada o con cardiopata isqumica:
25-50 gr. El objetivo es conseguir niveles de TSH normales
(0.44.5 mU/L), con ajuste de dosis cada 2-3 meses, siendo
2
la dosis habitual de mantenimiento de 75200 gr/da .
El hipotiroidismo subclnico, debe tratarse si la TSH > 10
mU/L. Si TSH <10 mU/L, el tratamiento rutinario no est
indicado; considerarlo si hay bocio, si el nivel de TSH est
aumentando o en pacientes que tienen sntomas
7
compatibles con hipotiroidismo .
En embarazadas, subir la dosis de levotiroxina (de 25 a 50
8
gr) , para una mantener TSH en el lmite bajo-normal (0,4 a
2,0 mU/L) y T4L en el lmite superior.
En tiroidectoma por cncer diferenciado de tiroides, mantener T4L normal y TSH baja.
2,6
Criterios de derivacin :
ario
ario
-Sospecha de hipotiroidismo central (2 y 3 ).
-Sospecha de Tiroiditis Subaguda (de Quervain).
-Menores de 16 aos de edad.
-Embarazadas o purperas.
-Dificultad para el manejo del paciente (enfermedades
cardiacas o tratamiento con amiodarona o litio).
-Pacientes que empeoran durante el tratamiento (pueden
tener una enf. suprarrenal no diagnosticada).
ICD-9: 243(Congnito), 244 (adquirido), 245 tiroiditis.
Bibliografa:
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(consultado 10/01/2009)
177
178
179
Pruebas complementarias:
1,2
Hemograma y metabolismo del hierro . Si sospecha de
proceso mieloproliferativo (mieloma sobre todo): proteinograma, inmunoelectroforesis, Bence-Jones en orina.
1,2
Bioqumica : glucosa, iones, creatinina, urea, calcio,
fsforo, lpidos, Ac. antinucleares e Inmunoglobulinas (si
sospecha de vasculitis).
Orina: bioqumica con microalbuminuria e ndice albmina/
1,2
creatinina (Alb/Cr) y sedimento .
Clculo de la funcin renal, filtrado glomerular (FG).
Siguiendo las recomendaciones de KDOQI (adoptadas
3
internacionalmente) se utilizan frmulas matemticas,
que solo son vlidas para valores 60 ml/min. MDRD es la
de eleccin y suele calcularse en los laboratorios.
-1,154
-0,203
MDRD*
FG= 186 x (creatinina/88,4)
x (edad)
x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)
Cockcroft- FG=(140-edad) x peso (Kg) x (0.85 si mujer)
Gault
/ 72x creatinina srica (mg/dl)
* Modification of Diet in Renal Disease
La determinacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) en
orina de 24 horas no se recomienda, salvo cuando las
ecuaciones anteriores son inadecuadas: peso extremo
(18<IMC>35), dieta vegetariana, alteraciones imp. de la
masa muscular (amputados, paralticos, etc.), insuf renal
1,2
aguda, embarazo, hepatopata grave, edemas, ascitis .
ClCr
FG= Cr orina (mg/dl) x Vol orina (ml)
Cr plasma (mg/dl) x 1440 min (24h)
Ecografa renal y del tracto urinario: prueba de imagen de
6,7
eleccin .
1-3,5,7
180
Descripcin
Dao renal con FG normal
Dao renal con ligera
disminucin de FG
Descenso moderado del
FG
Descenso grave del FG
Fallo renal establecido
FG (ml/min/1.73m2)
90 (Cr normal)
60-89 (Cr lmite)
45-59 (Cr1,2-1,6)
30-44 (Cr1,6-2,1)
15-29 (Cr2,1-4,0)
< 15 o dilisis
181
182
183
Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
184
185
Clnica:
La manifestacin clnica ms habitual y caracterstica es el
CN, aunque la urolitiasis puede ser asintomtica y descubrirse de forma ocasional en estudios de imagen u ocasionar
hematuria aislada, infecciones urinarias recurrentes, dolor
1-3
abdominal o lumbar no clico, o sntomas miccionales, .
La presentacin clsica del CN es un dolor brusco unilateral,
lancinante, de tipo clico, que comienza en la fosa lumbar,
irradindose hacia vaco, fosa iliaca y genitales. Suele
acompaarse de sntomas vegetativos (agitacin, nuseas,
vmitos) y en ocasiones sntomas miccionales y/o hematu1-2
ria . Especial consideracin hay que tener cuando afecta a
un paciente monorreno (anatmico, quirrgico o funcional),
pue se asocia comnmente con uropata obstructiva aguda
grave. El CN bilateral simultneo es una entidad inhabitual
pero no excepcional, que habr que considerar en la
valoracin de un cuadro de lumbalgia asociada a disconfort
hipogstrico e irritabilidad miccional.
Diagnstico:
El diagnstico del CN es fundamentalmente clnico. El
examen fsico muestra un paciente agitado, puo-percusin
2
renal dolorosa, y ausencia de defensa abdominal o fiebre .
Las pruebas complementarias no son necesarias en AP en
la fase aguda del CN, salvo un test de orina. La presencia de
hematuria apoya el diagnstico pero su ausencia no lo
2
descarta .
Las pruebas de imagen son imprescindibles si existe fiebre,
4
si el diagnstico es incierto o en monorrenos . La radiografa
simple (Rx), puede mostrar los clculos radiopacos (de
oxalato/fosfato clcio o mixtos) de ms de 2 mm. La
ecografa puede detectar obstrucciones de la va urinaria, y
clculos radiotransparentes (urato), pero es poco sensible
para detectar pequeos clculos.
Otras pruebas se usan en mbito especializado (urografa
intravenosa (UIV), considerada como patrn oro, y recintemente la TAC helicoidal o la Uro-RMN.
Otras causas pueden remedar un CN y deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial (Tabla 27.2).
186
187
Litiasis recidivantes.
ICD-9: 592 Calculo rin y urter. 788.0 Clico renal.
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188
189
190
191
1,6,8
Ecografa : prueba opcional (urologa), para valorar morfologa y tamao prstatico, existencia de vejiga de esfuerzo,
divertculos vesicales, residuo postmiccional, reflujo vsico8
ureteral, ectasia excretora y evaluar patologa concomitante
6
Flujometra: tiene su utilidad para valoracin por el urlogo .
Biopsia prosttica: prueba ms fiable para poder confirmar la
sospecha de neoplasia maligna de prstata; no obstante, si
es negativa no la descarta. A Realizar slo cuando la
ecografa y/o el valor del PSA as lo aconsejan.
En la siguiente tabla se resume el diagnstico diferencial y
en tabla 4, los criterios de derivacin a urologa.
Tabla 28.3: Diagnstico diferencial de la HBP
Infeccin urinaria: fiebre, disuria, dolor suprapbico o
lumbar: piuria/urocultivo positivo.
Cncer prstata: tacto patolgico (ndulos, asimetra,
etc.). PSAtotal, PSA libre; PSA > 0,75 mg/ml/ao.
Neoplasia maligna de vejiga: hematuria (macroscpida
con cogulos), dolor suprapbico, espasmos miccionales,
anomalas citologa, cistoscopia, ecografa, TAC.
Vegiga neurgena: contracciones vesicales involuntarias
o improductivas, hipertona esfinteriana (enf. Parkinson,
seccin medular, enf. vascular, neuropata DM, esclerosis
mltiple): alteraciones en estudios urodinmicos con
volumen residual, etc.
Urolitiasis vesical: dolor suprapbico, hematuria, ITUs
recidivantes, alteraciones ecografa vejiga.
Estenosis uretral: congnita o lesin traumtica/ciruga
uretral, anomalas uretrografa, cistoscopia, flujometra.
Vegiga hiperactiva: urgencia miccional, polaquiuria, con
posible incontinencia y nicturia: ecografa vejiga indicativa
de volumen postmiccional bajo y alteraciones flujometra.
Prostatitis: fiebre, dolor suprapbico o lumbal bajo
irradiado a regin genital y perineal, tacto rectal doloroso,
leucocitosis, sedimento urinario alterado. Posible PSA.
Tratamiento y seguimiento:
Vigilancia expectante: los pacientes con sntomas leves o
moderados sin repercusin significativa de sus actividades y
sin complicaciones, o que no deseen iniciar ningn tto
192
193
Criterios de derivacin :
Complicaciones obstructivas: fallo renal obstructivo, ITU de
10
repeticin, ureterohidronefrosis, litiasis vesical .
10
Tacto rectal patolgico : prstata irregular con nodulacin,
consistencia ptrea, etc.
10
STUI con sospecha de HBP en menores de 50 aos .
10
IPSS severo > 20 y/o mala calidad de vida .
10
PSA > 10 ng/ml, PSA > 3 ng/ml y PSA libre < 20% .
Falta de respuesta al tto farmacolgico.
Otros: dudas diagnsticas, demanda expresa del paciente.
Algoritmo 27.1: Tratamiento farmacolgico de la HBP
Vigilancia expectante y cambios en el estilo de vida/hbitos
Para sntomas leves/moderados sin complicaciones
1 lnea teraputica, si IPSS8/20 + repercusin calidad vida
Alfabloquantes
(-Bloq)
Inh. 5 reductasa(5R-inh)
Si prstata agrandada (>30g)
Tto habitual
194
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195
29. OSTEOPOROSIS
Eloy Gonzlez Barbero, Diciembre 2008 (rev. 2012)
Definicin:
Baja densidad y alteracin de la microarquitectura del hueso,
1-5
que se relaciona con un riesgo incrementado de fractura
(Fx). La osteoporosis (OP) densitomtrica no es una enfer6
medad sino un factor de riesgo (FR) de fractura (Fx) (Ver
algoritmo).
Epidemiologa:
Es la causa ms comn de problema seo. Su incidencia se
incrementa con la edad (>60 aos y >70) y es ms
frecuente en mujeres (3-10/1). Se han descrito mltiples FR.
Existen asimismo grandes diferencias de prevalencia entre
distintos pases: el riesgo de Fx de cadera es muy alto en los
pases nrdicos como Noruega (9% en 10 aos para de
70 aos) y muy bajo en Turqua (0,4%). Espaa est en una
7
zona media (3,3%) .
FR DE MAYOR RELEVANCIA
1,3,8
Edad (>60 aos
y >70), siendo este el FR con
8
mucho el de mayor peso
1,3
Sexo femenino
er
1,3
Fx cadera en familiares 1 grado antes 75aos
3,8
Antec. personales de Fx despus de los 50 aos
2,3,8
9
Bajo ndice de Masa Corporal (IMC<19
22 )
OTROS FR
Tabaquismo, dficit de estrgenos (menopausia antes de
los 45 aos no tratada), raza blanca o asitica, escasa
actividad fsica, ingesta baja en calcio, tratamiento >3
meses con corticoides orales (7,5 mg/da de prednisona
o equivalente), alcoholismo, demencia, pobre estado de
salud, S. malabsorcin, largo tto heparina, hipertiroidismo,
hipogonadismo, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide,
anorexia nerviosa, enf. heptica o renal crnicas.
Clnica:
10
La OP es asintomtica hasta producir fracturas (vertebrales, cuello de fmur, Colles). Las fracturas vertebrales pasan
7,11
desapercibidas con frecuencia
(tabla 29.2).
196
197
198
199
INDICACIONES
Eleccin; nicos q han mostrado
prevenir Fx cadera y utilidad prev 1;
OP 2 por corticoides15. Alendronato
(coste/efecti). Risedronato (E2GI)
posmenopusicas
Prevencin 2 como alternativa
posmenopusicas
Prevencin 2 de FVc (alternativa)
E 2/ CONTRAINDICACIONES
E2: Gastrointestinales (GI),
Osteonecrosis mandibular16
C: Hipocalcemia, IR (FG<30ml/
min), Enf. esfago significativa
E2: GI, ETV, Sndrome DRESS
C: Fenilcetonuria, ERC 3B a 5
E2: Sofocos, ETV
C: AP ETV, IH, IR, y premenopausicas
C: IR (FG<30), Hipercalcemia, enf.
seas metablicas o tumorales
ADMINISTRACIN
Oral diaria o sem.
Tragar solos con
100 ml agua, evitar
decbito en 30 min.
Oral diaria 2h tras
cena
Oral diaria
200
TERIPARATIDE
RANELATO DE
ESTRONCIO17
RALOXIFENO
BIFOSFONATOS
Edad
<60aos
Fx
Perifrica
Edad
>75 a
Edad
60-75 a
Mltiples FR
o enfer que
pueden causar OP 2
Fx
vertebral
Fx
cadera
1 FRP o enf
que pueden
causar OP 2
Presencia de
FR o >75 aos
en ausencia de
otras causas
2 FRP o enf
que pueden
causar OP 2
No
Si
Tto farmacolgico
DXA no necesaria
DXA
Recomendaciones
no farmacolgicas
DXA no indicaca
T-score
-2,5
T-score
< -2,5
201
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14024 (consultado 20/12/08)
202
203
204
205
3) Glucocorticoides: si contraindicacin o falta de respuesta a AINES/colchicina, habindose descartado previamente infeccin articular. Prednisona oral 30-50mg/da (o
4,6,8-10
equivalente) o triamcinolona intra-articular 40mg
.
Profilaxis episodios de inflamacin aguda:
La gota es una enfermedad prevenible y curable, basta con
bajar la uricemia por debajo del nivel de saturacin en los
1
tejidos para evitar recurrencias (<6 mg/dl) .
1) Alopurinol: indicado en ataques recurrentes de gota (2
al ao), o en pacientes con tofos, urolitiasis, deterioro
funcin renal o en tratamiento con diurticos. Dosis
inicial 100mg/da (1/2 en ancianos o insuficiencia renal),
con control analtico cada 3 meses aumentndose en
100mg si es necesario hasta dosis ptima (uricemia
<6mg/dl), normalmente 300 mg/da (dosis mxima (900
3
mg/da) . Iniciar el alopurinol 1-2 semanas tras el cese de
3,7
la artritis . Los pacientes que ya lo toman no deben
3,8
suspenderlo durante el episodio agudo . Al inicio debe
prescribirse con colchicina 0,5-1 mg/da ( 6 meses, 1
ao en ptes con tofos), o dosis bajas de AINES en
1,4,6-9,12
pacientes con intolerancia a colchicina
.
2) Febuxostat: en pacientes con intolerancia o contrain1,3,13
. Dosis inicial 40-80 mg/ da,
dicacin a alopurinol
pudindose aumentar a 120 mg/da tras 2-4 semanas si
1,3,10,13
la uricemia es mayor de 6 mg/dl
.
3) Uricosricos (benzbromarona): de uso actual limitado (2
lnea) en pacientes <60 aos hipoexcretores de ac. urico
1,8,11
(<800 mg/da), sin urolitiasis
.
Hiperuricemia asintomtica: no existen evidencias
actuales que avalen el tratamiento hipouricemiante en
13
pacientes sin gota .
3
206
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207
31. ACUFENOS
Ana Palma Amaro, Febrero 2012
Definicin/ Epidemiologa:
Percepcin de sonidos no deseados, dentro de la cabeza,
en ausencia de fuente externa que los origine.
Segn la OMS los problemas auditivos se encuentran entre
las 10 principales cargas de salud en pases con nivel de
1
ingresos medio-alto . En Espaa el 7% de la poblacin a
2
consultado alguna vez en atencin primaria por este motivo .
Uno de cada cinco adultos jvenes (< 40 aos) tiene tinnitus
1
o prdida de audicin .
La prevalencia es de 10-15% en la poblacin general,
aumenta con la edad y es mayor en hombres y en nivel
1
socio-econmico bajo .
3,4
Etiologa :
Segn sus caractersticas podemos agruparlos en:
Acfenos subjetivos (no perceptibles por el examinador):
son los ms frecuentes, 90-95%. De estos, el 90% responden a una causa otolgica (presbiacusia, otosclerosis,
Mnire, barotrauma, neurinoma del acstico), el 33% se
deben a arteriosclerosis, 10% ototoxicidad por frmacos
(AINES,
diurticos,
aminoglucsidos,
eritromicina,
doxiciclina, cisplatino, mercurio, plomo), y un 5-10% son de
causa neurolgica (migraa, esclerosis mltiple, epilepsia).
Acfenos objetivos o somatosonidos: suponen el restante
5-10% de los casos, el examinador puede escucharlos.
Pueden ser pulstiles (sincrnicos con ritmo cardaco): de
origen arterial (estenosis carotdea como causa ms
frecuente,
fistulas,
malformaciones
arteriovenosas,
aneurismas, neovascularizacin, Paget, etc.), venoso
(hipertensin intracraneal benig-na, bulbo yugular
prominente), masas en el cuello (glomus, bocio, quiste
cervical, neoplasia que comprimen cartida) o causas
sistmicas (HTA, hipertiroidismo, arritmias, embarazo). Los
no pulstiles o mioclonias (tecleo mquina de escribir),
suelen deberse a contractura masetera, pero debe
descartarse esclerosis mltiple, afectacin cerebelosa o
tronco-enceflica.
208
Valoracin clnica:
Una adecuada historia y examen fsico orientarn sobre las
causas posibles y la necesidad de ampliar estudio,
habitualmente en el mbito de consulta especializada.
Con esta valoracin clnica trataremos de discernir si se trata
de acfenos subjetivos o por el contrario objetivables por el
examinador, si es pulstil, si su inicio es sbito o progresivo,
si es unilateral o bilateral, si existi exposicin a ruidos
excesivos o a frmacos ototxicos, y si se asocian otros
sntomas auditivos (hipoacusia) y/ o neurolgicos.
El examen fsico se centrar en la otoscopia, y un examen
minucioso de la cabeza y el cuello, que incluya la valoracin
de los pares craneales, la articulacin temporomaxilar y
auscultacin cervical y periauricular si hay sospecha de un
acfeno pulstil.
La acumetra tonal con diapasn es factible de realizar en
atencin primaria, permitiendo diferenciar hipoacusia
neurosensorial o de transmisin.
3,5
Diagnstico :
En ocasiones una valoracin clnica detallada nos lleva al
diagnstico: tapn de cerumen, ototubaritis, presbiacusia,
etc. Pero la mayora de las veces estara indicado realizar
pruebas complementarias, como audiometria, timpanometra, TAC o RMN, estudios vasculares (eco-doppler,
angiografa), EEG, etc.
A pesar de todo, muchas veces no se llega a un diagnstico
definitivo.
Tratamiento:
En los casos de acfenos secundarios a causa tratable, se
instaurar tratamiento etiolgico.
En el resto de los casos el objetivo ser disminuir la
ansiedad que provoca en el paciente, dar mensajes
2
positivos y un consejo estructurado basado en educacin/
5,6
5,7
informacin . La terapia cognitivo-conductual es eficaz .
5
Tecnicas estimulacin auditiva son recomendables (nivel
de evidencia II) para la reduccin del impacto del tinnitus.
Como tcnicas de enmascaramiento o de compensacin,
pueden utilizarse dispositivos MP3, radios, audfonos o
209
Criterios de derivacin :
Todos los casos de acfenos objetivos.
Acfenos subjetivos en los siguientes supuestos:
a) Con hipoacusia de conduccin cuando no puede
identificarse/tratarse adecuadamente la causa en
atencin primaria.
b) Con hipoacusia neurosensorial unilateral.
c) Asociada con hipoacusia neurosensorial bilateral con
sospecha de trauma acstico laboral o por
txicos/frmacos.
d) Aquellos de causa incierta o de manejo difcil en atencin
primaria.
ICD-9: 388.3 zumbido
210
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