Dossiers d'uro-nphrologie

96-Sud-DOSSIER N 5
Un patient de 65 ans est porteur d'une hypertension artrielle de longue date traite actuellement par Lasilix
(Furosmide) 40 mg + Aldactone (spironolactone) 50 mg avec des chiffres de 165/95.
Ce patient prsente galement un diabte non insu lino-dpendant quilibr par Daonil (glibenclamide) 5
mg x 2/j et un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes.
Le patient qui prend par ailleurs du Bitildiem (Diltiazem) 90 mg x2/j est sous NiflurilO ( Marniflumate) depuis
une semaine en raison d'une pousse inflammatoire sur arthrose.
Le patient est admis aux urgences dans un tableau de confusion avec un examen neurologique normal par
ailleurs, une temprature 376 C, l'absence de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilit hmodynamique. La tension artrielle est 21/10. L'examen clinique montre un pli cutan.
L'lectrocardiogramme montre une bradycardie sinusale de frquence 45/mn. II n'y a pas de signe d'insuffisance cardiaque. La radiographie thoracique est normale.
Le bilan biologique montre : ure : 1 g/I, cratinine 30 mg/I, natrmie 135 mEq/I, kalimie 5,7 mEq/I, glycmie 0,4 g/I.
II n'y a ni sucre ni actone dans les urines.
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus probable qui
l e conduit aux urgences.
2. Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son entre.
3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient ? Quel en a t le mcanisme ?
4. numrez les facteurs qui ont pu contribuer l'hyperkalimie de ce patient son entre.
5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de l'AINS pouvait tre redoute ?

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96-Sud-DOSSIER N 5
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus pro; bable qui le conduit aux urgences. (20)
Prise d'AINS ayant entran : .....................................................................................................................6
Une insuffisance rnale aigu multifactorielle..:..........................................................................................4
- avec dshydratation extracellulaire ............................................................................................................4
Une hypoglycmie par potentialisation des sulfamides hypoglycmiants (par dfixation protique) ......... 4
Une bradycardie par surdosage en BitildiemO (insuffisance rnale et dfixation protique) .....................2

2 Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son
entre. (20)
Hospitalisation en ranimation avec monitorage cardiotensionnel permanent ........................................ NC
Correction de l'hypoglycmie : 1 ampoule de G30 % intraveineuse directe renouveler si besoin, en
relais par une perfusion de glucos ( Gl0 %), puis discuter une insulinothrapie provisoire .......................2
Arrt du Bitildieme, Daonile.........................................................................................................................2
Arrt des AINS(oubli = 0) ............................................................................................................................2
Arrt de l' AIdactone1'~ ...................................................................................................................................2
Correction parentrale de la dshydratation...............................................................................................2
Traitement de l'hyperkalimie : ..................................................................................................................2
- gluconate de calcium intraveineux (cardioprotection) ................................................................................2
- Kayexalatec (rsine changeuse d'ions) per os ou en lavement ..............................................................2
Contrle de l'hypertension artrielle (si besoin, inhibiteur calcique non bradycardisant,
NicardipinelLoxen(b sublingual ou intraveineux la seringue lectrique) .....................................................2
Discuter l'puration extra-rnale en cas d'volution dfavorable de l'insuffisance rnale .......................... 2
I Discuter l'anticoagulation prventive........................................................................................................NC
i Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient? Quel en a t

le mcanisme ? (20)
Rgression (parfois incomplte) aprs arrt des AINS et des diurtiques, et correction de la dshydratation ...............................................................................................................................................................10
- car probable insuffisance rnale aigu fonctionnelle .................................................................................5
La dshydratation iatrogne entrane une hypoperfusion rnale entranant une vasoconstriction artriol aire non quilibre par la synthse des prostaglandines vasodilatatrices rnales qui est inhibe par
l' AINS..........................................................................................................................................................5
Cette complication des AINS a comme facteurs de risques : sujet g, dshydratation, hypovolmie efficace (diurtiques), lsions vasculaires rnales (diabte sucr) ................................................................NC

4, Enurnrez les facteurs qui ont pu contribuer rhyperkalimie de ce patient son entre. (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................8
Surdosage en Aldactone (antialdostrone) ..............................................................................................4
Le diabte peut entraner un syndrome hypornine-hypoangiotensine-hypoaldostrone..........................4
Effet anti-kaliurtique des AINS . .................................................................................................................4

5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de PAINS pouvait tre redoute ? (20)
Bronchospasme avec ds4Ullibrc- de l'asthme........................................................................................20