Evaluacin sistmica del paciente implantolgico.

* Mara Piedad Laberry Bermdez, Clara Beatriz Teller,

Luis Efrn Castro, +Ana Mara Aristizbal

Medelln, Colombia.

La ciruga de implantes tiene como objetivo ofrecer al paciente con prdidas dentales un nuevo contorno con
rehabilitacin dental que le permita volver a sentirse bien tanto funcional como estticamente. Los pacientes en
procedimientos odontolgicos que ms requieren un estricto control de las condiciones sistmicas son aquellos que
sern sometidos a procedimientos quirrgicos, en este rango estn las colocaciones de implantes, destacando que
en su mayora son pacientes que han perdido sus piezas dentales a lo largo de su vida, por lo tanto el rango de
edad es alto. En Estados Unidos la poblacin de pacientes adultos mayores que requieren tratamiento
implantolgico se estima es de un 12% y esta cifra se espera que llegue al 21% para el 2030. Este rango de la
poblacin es la que presenta por lo general mayor compromiso de otras patologas sistmicas; se har en el
presente artculo una revisin de los cambios sistmicos ms importantes en el paciente implantolgico que se
deben tener en cuenta antes, durante y despus de procedimientos implantolgicos.
ABSTRACT: The implant surgery is designed to provide to the patient with a missing tooth with dental rehabilitation
new contour enabling him to return to feel good both functionally and aesthetically. Patients requiring dental
procedures more strict control of systemic conditions are those that will undergo surgical procedures in this range are
the placement of implants, noting that most are patients who have lost their teeth along its life, so the age range is
high. In the United States population of elderly patients requiring implant therapy is estimated to be 12% and this
figure is expected to reach 21% by 2030. The range of the population that generally has greater involvement of other
systemic illnesses, be made in the present article reviews the most important systemic changes in the implant patient
to be taken into account before, during and after implant procedures.
Palabras claves: Exmenes de laboratorio, problemas sistmicos, discrasias sanguneas, deficiencias
inmunolgicas, artritis reumatoidea, VIH, diabetes, osteoporosis, quimioterapia, radioterapia, bifosfonatos, edad,
parafuncin.
Keywords: laboratory tests, systemic problems, blood dyscrasias, immune deficiencies, rheumatoid arthritis, HIV,
diabetes, osteoporosis, chemotherapy, radiotherapy, bisphosphonates, age, parafunction.
_____________________________________________________________________________
INTRODUCCIN
En la historia de la implantologa dental, se han
investigado diferentes factores sistmicos (1) (2) que
se cree pueden afectar el xito a largo plazo de la
estabilidad del tratamiento. (3) La literatura
relacionada contiene numerosas observaciones de la
importancia de alteraciones sistmicas, as como
contraindicaciones del tratamiento con implantes.
(4)La mayora de los estudios clnicos contienen
criterios de inclusin muy estrictos, excluyendo
alteraciones sistmicas que podran comprometer el
cuidado postoperatorio, y por lo tanto, el xito del
procedimiento. (4)
* Odontloga U de A. Residente de Tercer Ao de la
Especializacin en Ciruga Oral y Maxilofacial, Universidad de
Antioquia, Medelln, Colombia.
Odontloga CES. Residente de Tercer Ao de la Especializacin
en Ciruga Oral y Maxilofacial, Universidad de Antioquia, Medelln,
Colombia.

Odontlogo Universidad de Cartagena. Residente de Tercer Ao

de la Especializacin en Ciruga Oral y Maxilofacial, Universidad
de Antioquia, Medelln, Colombia.
+Odontloga Universidad Cooperativa de Colombia. Residente de
Tercer Ao de la Especializacin en Ciruga Oral y Maxilofacial,
Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

En este escrito se realizar una revisin de la

bibliografa debido a que enfermedades sistmicas y
algunos medicamentos, pueden complicar y/o
contraindicar la colocacin de implantes, es por esto
que el conocimiento de estas patologas de base y el
del efecto a nivel seo de algunos medicamentos
puede mejorar el manejo y la tasa de xito de los
implantes dentales en estos pacientes.
En el siguiente cuadro se muestra en resumen las
contraindicaciones absolutas y relativas expuestas a
continuacin.

ABSOLUTA

DISCRASIA

RELATIVA

SANGUNEA

PACIENTES EN

DILISIS

ENFERMEDADES

HEMATOLGICAS

POLICITEMIA

ANEMIA

TROMBOCITOPENIA

( Menor a 50.000 U/l)

LEUCEMIA AGUDA

LUPUS

ESCLERODERMIA

VIH

USO DE ESTEROIDES

RADIOTERAPIA

BRUXISMO

ENFERMEDADES

AMERICANA DE ANESTESIOLOGA (ASA por sus

siglas en ingls = American Society of
Anesthesiologists). Se refiere a una valoracin de
riesgo preoperatorio de una persona determinada.
En el que se describen 6 grados, numerados con la
sigla ASA: ASA I = Sin trastorno orgnico, bioqumico
o psiquitrico. El proceso patolgico por el cual se
realiza la operacin es localizado y no conlleva
ningn compromiso sistmico. ASA II = Enfermedad
sistmica leve o moderada, causada ya sea por la
situacin que amerita la ciruga o por otro proceso
patolgico.
ASA III = Trastorno sistmico severo o enfermedad
de cualquier causa, incapacitante. Puede o no estar
relacionada la patologa con la causa de la
intervencin quirrgica. ASA IV = Paciente con
trastorno sistmico grave, incapacitante, amenaza
constante para la vida (muerte). Pone en riesgo la
vida,
con
o
sin
ciruga.
ASA V = Paciente moribundo que no vivir ms de
24
horas,
con
o
sin
ciruga.
ASA VI = Paciente clnicamente con muerte cerebral,
comatoso, el cual es atendido con medidas de
soporte, para la obtencin de rganos de trasplante.
(6)
Adems de la evaluacin anestsica se utilizan los
anlisis clnicos para complementar el diagnstico y
el plan de tratamiento. Los anlisis rutinarios sirven
adems para poder reconocer las manifestaciones
orales de las enfermedades sistmicas. No obstante,
los anlisis preoperatorios no deben considerarse
obligatorios en todos los casos. (7)

CRNICAS

DIABETES

OSTEOPOROSIS

BIFOSFONATOS

EDAD

QUIMIOTERAPIA

Dependiendo de la edad del paciente se recomienda

ordenar los siguientes exmenes: (7)
MENOR
DE 40
AOS

MAY0R
DE 40
AOS

RX DE TORAX

MAYOR
DE 60
AOS
+

ECG
RIESGO QUIRRGICO
Al evaluar un paciente prximo a ser sometido a un
procedimiento quirrgico como es la colocacin de
implantes dentales, es necesario evaluar el estado
mdico general, la historia de la enfermedad si
presenta y cualquier alteracin que la ciruga tenga
sobre la enfermedad del paciente, debido a que se
pueden encontrar varios riesgos como son: el
asociado al procedimiento, al profesional, a la
anestesia y el riesgo relacionado con el paciente. (5)
La estimacin del riesgo quirrgico se realiza segn
la clasificacin propuesta por la SOCIEDAD

HEMOGRAMA
GLUCOSA
/
UREA

+
+

+
+

Recuento sanguneo completo

El recuento completo est indicado en caso de
sospecha de discrasia, de tratamiento con
glucocorticoides en el ltimo ao de quimioterapia,
de nefropatas o de previsin de prdida sangunea
importante. Si el paciente es asintomtico no es
necesario realizar un recuento completo, a no ser

que se prevea una prdida sangunea importante

durante la ciruga. (5)
La valoracin del recuento sanguneo puede limitarse
a tres situaciones clnicas en la colocacin de
implantes: trastornos eritrocitarios, trastornos
leucocitarios y trastornos hemorrgicos. (8)
Recuento eritrocitario
Los eritrocitos son los encargados de transportar el
oxgeno y el anhdrido carbnico por todo el
organismo y de controlar el pH de la sangre. El
recuento eritrocitario normal es ms elevado en los
hombres que en las mujeres. Puede aumentar en
caso de policitemia, de cardiopata congnita o de
sndrome de Cushing. El hallazgo ms frecuente es
un descenso del recuento, que suele ser signo de
anemia y la policitemia es el aumento en el recuento
de los mismos.
El glbulo rojo tiene una vida media de 120 das. El
recuento en hombres es de 4.5 a 5.500.000 y en las
mujeres es de 4 a 4.700.000. (5)
Recuento leucocitario
El nmero normal de leucocitos oscila entre 5.000 y
10.000/mI y a menudo vara con los estados
patolgicos.
Para la colocacin de implantes, suele ser importante
determinar si existen procesos inflamatorios. Un
aumento del nmero de neutrfilos en banda es
indicio de inflamacin. Si se solicita un recuento
leucocitario para determinar si una infeccin en la
zona de un implante est afectando a la salud
general del paciente, hay que valorar los diferentes
tipos de leucocitos, no slo el nmero de ellos. La
leucocitosis es el aumento del nmero de los
leucocitos (> 10.000/ml) y se debe a infecciones
bacterianas, apendicitis, leucemias, embarazo. La
leucopenia, es la disminucin del nmero de
leucocitos (< 4000/ml) y se debe a condiciones
farmacolgicas, infecciones vricas y aplasia
idioptica inmune. (9)
Hemoglobina
La hemoglobina es la responsable de la capacidad
para transportar oxgeno de la sangre. El nivel
normal de hemoglobina es de 13,5-18g/dI en los
hombres, y de 12-16g/dI en las mujeres. Es habitual
establecer el umbral preoperatorio de 10 g/dI como
valor basal mnimo para la ciruga. Muchos pacientes
pueden someterse a intervenciones quirrgicas sin
problemas con 8g/dI.

Hematocrito
El hematocrito representa el volumen celular
concentrado e indica el porcentaje de eritrocitos en
un determinado volumen de sangre entera. Es el
principal indicador de anemia o prdida sangunea.
Por tanto, si se sospecha la existencia de una de
estas anomalas, hay que valorar el hematocrito, en
mujeres el recuento normal es de 36-46%, y en
hombres es de 42-52%. (5, 8)
La hemorragia ha sido considerada uno de las
complicaciones ms comunes relacionadas en la
colocacin de implantes dentales; sin embargo no
hay evidencia real que sugiera que un desorden
hemorrgico constituya una contraindicacin
absoluta para la colocacin de implantes.
Pruebas de sangrado
Es importante considerar algunos aspectos
asociados con la hemorragia antes del procedimiento
quirrgico puesto que hay que estar preparados para
enfrentar hemorragias prolongadas.
En la evaluacin del riesgo hemorrgico se deben
resolver los siguientes interrogantes: tiene el
paciente un defecto sistmico en la hemostasia?,
ste defecto es de origen adquirido o hereditario?,
ste defecto se debe a una anormalidad de la fase
vascular, de la fase plaquetaria, de la fase plasmtica
o la combinacin de ellas? (9) Adems se debe
indagar por: 1. Problemas hemorrgicos en los
parientes. 2. Hemorragias espontneas por la nariz,
la boca u otros orificios. 3. Problemas hemorrgicos
tras operaciones, extracciones dentales o
traumatismos. 4. Empleo de frmacos que puedan
provocar trastornos hemorrgicos. 5. Alteraciones
antiguas o actuales asociadas con trastornos de la
coagulacin. (10)
Las pruebas de tamizaje son aquellas que permiten
estudiar en una forma global los tres componentes
de la hemostasia: vascular, plaquetario y plasmtico.
Siempre que se altera quirrgicamente la integridad
de la pared de un vaso, se consigue la hemostasia
mediante el espasmo vascular, la coagulacin de la
sangre y por ltimo, la formacin de tejido fibroso
para cerrar el defecto vascular. La hemostasia
requiere tres fases en las que intervienen los vasos,
las plaquetas y la coagulacin, tanto extrnseca como
intrnseca.
La fase vascular corresponde a la vasoconstriccin y
la retraccin de las arterias que han resultado
daadas y a la presin extravascular que ejerce la
sangre perdida y acumulada alrededor de la zona

lesionada. Esta fase se produce inmediatamente

despus de la lesin.

ciruga se realiza de manera atraumtica sin el uso

de injertos seos ni colgajos extensos. (9)

La fase plaquetaria comienza unos segundos

despus de la lesin vascular. Las plaquetas
funcionales circulantes se adhieren al endotelio de
los vasos daados, al colgeno de los tejidos
adyacentes y a las otras plaquetas.

Los frmacos que favorecen las hemorragias son por

alteraciones plaquetarias. Se observan sobre todo
con tres tipos de frmacos: anticoagulantes, aspirina
y antibiticos de uso prolongado.

S est indicado un estudio de la coagulacin. Se

utilizan cuatro pruebas para estudiar a los pacientes
con trastornos hemorrgicos: el recuento plaquetario,
el tiempo de hemorragia, el tiempo de tromboplastina
parcial (TPT) y el tiempo de protrombina (TP). (8)
El recuento plaquetario
Evala cuantitativamente el componente celular de la
coagulacin sangunea, los valores oscilan entre
150.000-450.000 mm3, valores mayores a 500.000
mm3 indica una trombocitosis como en casos de
artritis reumatoide o infecciones agudas o crnicas,
sndromes
mieloproliferativos,
esplenectoma,
tumores, ferropenia, hemorragias; y valores menores
de 150.000 mm3 indican trombocitopenia como en
casos de PTI, hiperesplenismo y supresin medular.
La hemorragia no aparece hasta que el nmero de
plaquetas se encuentran por debajo de 50.000 mm 3.
(8)
El tiempo de sangra
Evala el componente hemosttico primario, expresa
el numero y funcin plaquetaria, mide el intervalo que
se requiere para lograr la hemostasia y es de 1-6
min, cuando se observa prolongado indica
trombocitopenia. La trombocitopenia moderada se
encuentra asociada a frmacos especialmente el asa
y los AINES. (8)
El Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) (25 a 45
s) se emplea para determinar la capacidad de la
sangre para coagularse en el interior de los vasos.
Valora las vas intrnseca y comn de la coagulacin.
El tiempo de protrombina (TP) (10 a 14 s) permite
determinar la capacidad de la sangre para
coagularse fuera de los vasos, valora las vas
extrnseca y comn de la coagulacin. Ambos
sistemas son necesarios para coagulacin normal.
El anlisis PT/INR es una determinacin del tiempo
de protrombina en la sangre entera que se usa para
el control de la terapia con anticoagulantes orales
(warfarina). El resultado del ndice normalizado
internacional (INR) en normalidad es de 1s. Las
recomendaciones actuales sugieren que la ciruga
dentoalveolar es equivalente a la extraccin de 3
piezas dentales y qu se puede realizar sin modificar
la anticoagulacin, si el INR es <3 o 3.5 y si la

Entre los trastornos antiguos o actuales que pueden

acompaarse de trastornos hemorrgicos se
encuentran la leucemia, la anemia, la
trombocitopenia, la hemofilia y las hepatopatas. (9,
10)
En pacientes que han estado tomando aspirina, hay
que obtener el tiempo de hemorragia y el TPT. Una
tableta de aspirina de 300 mg puede alterar la
aglutinacin plaquetaria durante 3 das. Si el
paciente est tomando anticoagulantes a causa de
un infarto de miocardio, un accidente
cerebrovascular o una tromboflebitis recientes, habr
que medir el TP para el control de la anticoagulacin
oral con warfarina, anticoagulante oral utilizado en
estos casos. La warfarina es un derivado sinttico
de la cumarina. Las cumarinas son antagonistas de
la vitamina K que interfieren en la sntesis de los
factores del complejo de la protrombina. Su efecto
suele comenzar al cabo de 8 a 12 horas, y alcanza
su mximo nivel en unas 36 horas.(5)
Existen 5 formas de enfermedad cardiovascular
(HTA, aterosclerosis, estenosis vascular, enfermedad
arterial coronaria y falla cardaca congestiva), las
cuales pueden afectar el proceso de cicatrizacin
debido al bajo flujo de sangre y al bajo aporte de O2.
En estudios realizados con angiografas y
radiografas se ha encontrado que las mandbulas de
pacientes edntulos muestra una gran degeneracin
arterial, y cmo resultado de la hipoxia puede ocurrir
una disminucin en la actividad de fibroblastos, en la
sntesis de colgeno, en el crecimiento capilar y
migracin de macrfagos. (5)
Cuando el anticoagulante utilizado es la heparina, el
TPT debe medirse el da de la operacin. La
heparina es un anticoagulante de accin breve. Por
tanto, esta prueba y la ciruga deben programarse
para 24 horas despus de administrar la heparina.
Los pacientes sometidos a dilisis renal suelen
presentar complicaciones en la cicatrizacin y para
mantener sus dientes naturales; en pacientes
sometidos a dilisis renal, se realiza la colocacin de
implantes dentales durante el da de descanso, ya
que estn fuera del efecto de la heparina y adems
se debe realizar profilaxis antibitica.
El tratamiento prolongado con antibiticos puede
afectar la sntesis de vitamina K necesaria para que
el hgado produzca la protrombina, por esto habr

que medir el TP, lo mismo se debe realizar en

pacientes alcohlicos o con signos de disfuncin
heptica. La mayora de los factores de la
coagulacin son sintetizados en el hgado y el 50%
de los pacientes con hepatopatas tiene
hiperesplenismo como consecuencia de la
destruccin plaquetaria. El consumo de alcohol
adems inhibe la formacin sea, sin embargo la
reversibilidad de stos efectos an resultan
controversiales y parece depender de la dosis,
frecuencia, duracin y periodo de la vida en que se
consumi.
El TP y el TPT pueden usarse conjuntamente para
determinar la existencia de defectos de los factores
de coagulacin. Un TP normal y un TPT anormal
indican hemofilia. Un TP anormal y un TPT normal
sugieren la existencia de una deficiencia de Factor
VII. Si estn prolongados ambos tiempos, puede
existir una deficiencia de Factores II, V, X o
fibringeno. (5)
Existen otros exmenes de laboratorio que se utilizan
en casos especiales como son la hemoglobina
glicosilada, glucosa en la sangre, anlisis de orina,
Calcio, Fsforo inorgnico.
Anlisis de orina
Los componentes de la orina pueden variar en caso
de enfermedad o infeccin sistmica, o de infeccin
urinaria focal. (5)
El anlisis de orina no es una prueba rutinaria en los
pacientes sometidos a la colocacin de implantes
dentales, y se solicita fundamentalmente cuando se
sospecha o se trata de descartar la existencia de
diabetes, que es la causa ms frecuente de
glucosuria. (9)
Calcio
Los valores normales son de 8.5 a 10.2 mg/dl.
Alrededor de un 98% del calcio del organismo se
almacena en los huesos y en los dientes. Los niveles
sricos de calcio aumentan con la resorcin sea, la
absorcin intestinal y la reabsorcin renal del calcio.
El aumento de los niveles sricos de calcio puede
ser secundario a carcinomas seos, alteraciones de
la dieta o a la absorcin y al hiperparatiroidismo. Se
ha observado que la osteoporosis que puede
acompaar a sta alteracin afecta a veces a la
mandbula y por ende afectar el proceso de
oseointegracin. (11)
Fsforo inorgnico
Los niveles de fsforo inorgnico son de 2.4 a 4.1
mg/dl. Mantiene una proporcin de 4 a 10 con los de

calcio y existe habitualmente una correlacin

recproca, de modo que cuando aumenta el nivel de
uno de ellos, disminuye el del otro. La causa ms
frecuente de elevacin del fsforo es la
glomerulopata crnica, que da lugar a un aumento
del nitrgeno urico en sangre (BUN) y de la
creatinina. Si no existe ninguna glomerulopata
significativa (BUN y creatinina normales), las
anomalas en los niveles de fsforo suelen deberse a
alteraciones del sistema endocrino o del
metabolismo seo. (11)
Fosfatasa alcalina
La determinacin de los niveles sricos de fosfatasa
alcalina 44 a 147 UI/L permite valorar la existencia
de trastornos hepatobiliares y seos. En los adultos,
los niveles normales de esta enzima proceden
fundamentalmente del hgado, por lo que las cifras
muy elevadas de fosfatasa alcalina suelen deberse a
alteraciones hepticas.
En ausencia de hepatopatas, el aumento de la
fosfatasa alcalina suele ser un signo de actividad
osteoblstica en el sistema esqueltico. Las
metstasis en hueso, las fracturas, la enfermedad de
Paget y el hiperparatiroidismo suelen elevar los
niveles sricos de esta enzima. (11)
Lactato deshidrogenasa
La lactato deshidrogenasa (LDH) es una enzima
intracelular que est presente en todos los tejidos.
Cuando los niveles de LDH estn elevados, hay que
valorar el recuento sanguneo completo para
descartar posibles hemopatas. (11)
Creatinina
La creatinina (0.8 a 1.4 mg/dl) es un anhdrido de
creatina utilizado en el metabolismo muscular. Se
filtra libremente a travs de los glomrulos y no se
reabsorbe. La disfuncin renal puede dar lugar a
osteoporosis y a un deterioro de la cicatrizacin
sea, ya que se necesita la intervencin del rin
para la sntesis completa de la vitamina D. Las
nefropatas pueden alterar la farmacocintica de los
medicamentos, as como la cicatrizacin. (5)
Bilirrubina
Alrededor de un 80% de la bilirrubina procede de la
degradacin de los hemates. El hgado es
responsable de cientos de funciones qumicas y
orgnicas. Este rgano debe estar en buenas
condiciones para una buena cicatrizacin,
farmacocintica y salud a largo plazo. Los datos de
bilirrubina directa son 0 a 0.3 mg/dl y de la bilirrubina
total es de 0.3 a 1.9 mg/dl. (5)

No slo son importantes los exmenes que nos

ayudan a diagnosticar y controlar las enfermedades
sistmicas de pacientes que van a ser sometidos a
procedimientos quirrgicos, es importante conocer
todos los trastornos sistmicos que pueden afectarlo
como pueden ser los problemas hematolgicos
clasificados en discrasias sanguneas.

sufran de anemia leve. La sintomatologa ms comn

en pacientes con anemia son: la fatiga, insomnio,
ansiedad y cuando es crnica puede presentarse
dolor abdominal, respiraciones cortas, dolor seo,
parestesias a nivel de las extremidades, debilidad
muscular, cefaleas, cambios del ritmo cardaco y
nuseas. (12)

DISCRASIAS SANGUNEAS Y ENFERMEDADES

HEMATOLGICAS

Existen otros signos ms comunes como:

linfadenopatias, palidez, ictericia, uas estriadas en
cuchara y hepatomegalia; tambin se pueden
encontrar signos orales como: una lengua dolorosa y
lisa, prdida de las papilas, enrojecimiento se pierde
el gusto adems se pueden encontrar parestesias de
otros tejidos orales. Todos estos signos y sntomas
son consecuencia de la reduccin del oxigeno que se
dispersa por los tejidos. Una de las principales
preocupaciones al abordar un paciente anmico es
que tanto la maduracin como el desarrollo seo
estn alterados, radiogrficamente se puede
observar un trabeculado seo mas espaciado, es un
hueso alterado no muy propicio para albergar un
implante osteointegrado, si el paciente se somete al
procedimiento, el tiempo que se debe esperar para
hacer la carga debe ser mucho mayor a un paciente
sin compromiso sistmico. La anemia tambin
puede afectar causando una hemorragia en el
momento operatorio lo que dificultar el
procedimiento quirrgico, tambin afecta el
posoperatorio pues se presenta un mayor edema,
adems se aumenta el riesgo de infeccin. Adicional
a esto tambin afecta la etapa de mantenimiento del
tratamiento donde el paciente tambin puede sufrir
infecciones que afectan tanto los pilares como la
salud en general. (13)

En este grupo se encuentran la anemia

megaloblstica, la talasemia anemia mediterrnea,
anemias asociadas a enfermedades crnicas,
anemias mieloptsicas, policitemia vera, prpura
alrgica (Henoch Schnlein), telangiectasia
hemorrgica hereditaria (Sndrome de Osler Weber
Rendu), prpura tombocitopnica idioptica,
hiperesplenismo secundario, hemoglobinopatas.
Este grupo de enfermedades se encuentra dentro de
las contraindicaciones sistmicas relativas.
Trastornos eritrocitarios:
Se pueden clasificar en dos categoras: policitemia
que hace referencia a un recuento mayor del nmero
de eritrocitos y la anemia que hace referencia a la
disminucin de la hemoglobina. La policitemia se
conoce como una enfermedad crnica, el paciente
presenta esplenomegalia, hemorragias y trombosis
de venas perifricas. Una vez se hace el diagnstico
la expectativa de vida es de 6 a 10 aos, por lo tanto
es contraindicacin absoluta para la realizacin de
implantes dentales e incluso procedimientos de
operatoria o prtesis que sean engorrosas. En las
anemias se encuentra que la incidencia es mayor
que en la policitemia, hasta se consideran trastornos
frecuentes y se habla que todas las discrasias
sanguneas en algn momento se relacionan con la
anemia. Cuando la produccin de eritrocitos se
disminuye se manifiestan una serie de sntomas que
confirman la capacidad reducida del trasporte de
oxigeno en la sangre, sta puede deberse a varias
causas en comn que se presentan por deficiencia
en la ingesta de hierro o por patologas de la mdula
sea, por lo que el tratamiento si se debe a una
disminucin de hierro se corregir con la
administracin del mismo, aunque existen otras
causas de la disminucin del hierro como las
hemorragias o una menor absorcin, para lo que la
vitamina C es muy til pues mejora la capacidad de
absorcin de hierro. Existen otros estados
fisiolgicos que afectan el nivel de hierro, es el
ejemplo de una mujer en periodo de menstruacin
una mujer en embarazo; en cambio cuando hay
anemia leve en un hombre puede deberse a un
problema grave como lceras ppticas carcinoma
de clon, por lo tanto se le debe recomendar un
examen mdico estricto a los pacientes hombres que

Existen razas que son propensas a las anemias, es

el caso de los afroamericanos quienes en un 15%
sufren de anemia falciforme, la sintomatologa es tan
fuerte que la expectativa de vida para estos
pacientes no es mayor a cuarenta aos. Este tipo de
pacientes sufre infecciones frecuentes y
osteomielitis, por lo tanto un paciente con anemia
falciforme es una contraindicacin absoluta para la
colocacin de implantes. Se recuerda que las
pruebas de laboratorio con las que se elabora el
diagnstico son la hemoglobina, hematocrito y el
recuento de eritrocitos, siendo esta ltima la menos
especfica. El valor mnimo de hemoglobina
recomendado para un procedimiento quirrgico es de
10mg/dl especialmente si es una ciruga de carcter
electivo como en el caso de la colocacin de
implantes. Si se decide realizar los implantes en un
paciente anmico se debe prescribir antibiticos de
forma profilctica y teraputica, evitar que el paciente
est en medicacin con anticoagulantes como la

aspirina, y se debe tener un estricto control de placa.

(4,14)
Trastorno leucocitarios:
Un recuento normal de leucocitos est dentro del
siguiente rango de 4.500 a 13.500/mm3 en un
paciente adulto, la leucocitosis ser un aumento por
encima de 13.500/mm3 de leucocitos circulantes,
ste nmero se afecta por diferentes causas, es
comn que se presente cuando hay un proceso
infeccioso, pero tambin se presenta junto a otras
patologas como neoplasias, leucemias, hemorragia
aguda, en infartos y en procesos donde exista
necrosis; tambin el numero de leucocitos se afecta
por procesos fisiolgicos como el embarazo, el
ejercicio y hasta el estrs emocional. (15)
La situacin inversa es decir una disminucin en el
nmero de leucocitos se le denomina leucopenia es
decir un recuento menor a 4.500/mm 3 de leucocitos
circulantes, tambin puede deberse a un proceso
infeccioso como en la hepatitis infecciosa lesiones
de medula sea por radioterapia defectos
nutricionales y otras enfermedades sanguneas. La
principal complicacin de estos pacientes es igual a
la leucocitosis, es decir, la infeccin, seguido por un
retraso de la cicatrizacin. La trombocitopenia se
debe al descenso en la produccin un aumento en
la destruccin de plaquetas en el bazo, lo que llevar
a complicaciones por hemorragias intraoperatorias,
la contraindicacin absoluta para un procedimiento
quirrgico es un recuento menor a 50.000 U/l. (4)
La mayora de procedimientos de implantes dentales
tambin estn contraindicados en pacientes con
leucemia aguda o crnica, ya que en su mayora ya
estn afectados oralmente por los efectos adversos
de la quimioterapia como es la mucositis,
ulceraciones orales, hiperplasia gingival y
complicaciones hemorrgicas; siempre deben ser
manejados conservadoramente. (1)
En las anomalas plaquetarias y de la coagulacin es
evidente que la oseointegracin depende de la
formacin normal de un cogulo, lo que lleva a una
organizacin de la fribrina y posteriormente a la
migracin de clulas seas a la superficie del
implante. (15)
La trombocitopenia puede afectar directamente la
formacin del cogulo, hay un caso no publicado de
un paciente con trombocitopenia que le realizaron 4
implantes 3 fracasaron intraoperatoriamente le
colocaron transfusin y desarroll un gran
hematoma; sin embargo, hay un nmero de
patologas que involucran las plaquetas como es la
enfermedad de von Willebrand.
Todos estos
desordenes implican un reto para cualquier ciruga, y

particularmente
para
lograr
una
buena
oseointegracin.
Desafortunamente an son
hiptesis que permanecen oscuras, por tal razn solo
un grupo especializado deber colocar implantes en
este tipo de pacientes.
Los pacientes en quimioterapia raramente han sido
estudiados para procedimientos de implantes
dentales, al igual que otros medicamentos anti
cancergenos no se conoce an el efecto que tendra
en un rol destructivo en la implantologa, por ejemplo
el Metrotrexate es un agente ampliamente usado en
reumatologa en dosis pequeas; la contraindicacin
de la quimioterapia es esencialmente por el dao que
causa a rganos vitales y tambin se puede
relacionar con el metabolismo del calcio; vale la pena
destacar que se utiliza tambin cuando hay
metstasis. (4,16)
Se debe analizar el nivel de tolerancia del paciente a
ciertos medicamentos, debe haber una comunicacin
estrecha entre el onclogo y el cirujano oral a cargo
del procedimiento quirrgico. La mayora de los
agentes utilizados en la quimioterapia representan
una contraindicacin absoluta para realizar
procedimientos quirrgicos incluso hasta 6 meses
una vez finalizado el tratamiento mdico.
ENFERMEDADES
SISTMICAS

AUTOINMUNITARIAS

Las enfermedades auto inmunitarias son

enfermedades graves y crnicas que afectan la
totalidad del organismo, el grupo ms afectado son
las mujeres representado por un 75% de los casos,
tambin se le han atribuido cierta predisposicin
gentica, los sntomas en ocasiones son
inespecficos con gran variedad de presentacin
entre diferentes individuos.
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad de carcter autoinmune donde
el sistema acta en contra de las clulas de las
glndulas exocrinas responsables de la produccin
de lgrimas y saliva. (17)
La incidencia en Estados Unidos es alta, reportan
que aproximadamente 4 millones de personas sufren
de esta patologa y que el 90% son mujeres. La edad
en que se presenta es en la cuarta dcada de la
vida, se caracteriza por xerostoma, xeroftalmia,
queratoconjuntivitis, artritis crnica, aumento del
conducto de Stenon, disfagia, pancreatitis, pleuritis y
vasculitis. (4, 17)
Estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de
caries dental y se recomienda evitar el uso de
prtesis mucosoportadas, se prefieren las prtesis

implantosoportadas (19) ya que las membranas

mucosas se vuelven atrficas y friables, sin embargo
la cicatrizacin no se ve afectada y se puede esperar
una buena oseointegracin de los implantes. (20, 21)
Lupus eritematoso sistmico:
Es otra de las enfermedades de tipo autoinmune,
igualmente es de carcter crnico. El sistema
inmunitario ataca las clulas y los tejidos de casi todo
el cuerpo, su incidencia en Estados Unidos es de
aproximadamente 5 millones de personas e
igualmente el sexo femenino es el ms afectado. La
mayora de los pacientes con lupus presentan
manifestaciones dermatolgicas, presentan el
caracterstico exantema malar (en alas de mariposa)
y lesiones en la piel, boca y la nariz. Los efectos
adicionales son hematolgicos, pulmonares y se
presentan complicaciones renales; no existe un
tratamiento definitivo y se le considera una
enfermedad potencialmente mortal, su tratamiento es
con corticoides e inmunosupresores. No hay una
contraindicacin directa para la colocacin de
implantes dentales, se debe tener precaucin es por
los efectos colaterales del uso prolongado de los
esteroides. (4)
Esclerodermia:
Considerada como una enfermedad poco comn y
crnica, se caracteriza por depsitos excesivos de
colgeno
que
afectan
los
sistemas
musculoesqueltico, pulmonar y gastrointestinal. Los
sntomas como el endurecimiento de la piel y la
aparicin de cicatrices son comunes, al igual que en
muchos pacientes se presenta el fenmeno de
Raynaud que afecta a las manos y los pies. No hay
tratamiento definitivo sin embargo se pueden tratar
en algunas fases de la enfermedad con AINE e
inmunosupresores. (22)
Se han reportado tratamientos exitosos con
implantes, sin embargo se debe tener precaucin de
los efectos colaterales del uso prolongado de los
inmunosupresores utilizados para tratar a los
pacientes con esclerodermia.(1) Sin embargo para
otros la recomendacin de implantes con pacientes
con escleroderma es baja, dado al bajo ndice de
xito en el tratamiento. (23, 24)
Existe un caso reportado de 11 implantes evaluados
a 15 aos con xito en un paciente con
esclerodermia, los autores dicen que es importante
realizar los implantes a tiempo antes de que las
condiciones generales no lo permitan. (15)

Artritis reumatoide:
Es una enfermedad crnica, inflamatoria,
autoinmunitaria donde el sistema inmunolgico
ataca los msculos y las articulaciones del cuerpo.
Los pacientes relatan molestias articulares
inflamacin incapacitante que lleva a una prdida
importante de la movilidad y destreza. Su tratamiento
se realiza con antirreumticos que modifican la
enfermedad, antiinflamatorios y analgsicos. La
esperanza de vida se reduce en unos 5-10 aos en
pacientes con artritis reumatoide. No hay
contraindicacin para la colocacin de implantes, se
sugiere la utilizacin de prtesis fijas.
Virus de la inmunodeficiencia humana:
Este virus se descubre en el ao 1981, y para la
poca la expectativa de vida era muy pobre, ya que
no se entenda mucho su fisiopatologa, en la
actualidad es importante considerar el paciente
infectado como normal, puesto que desde la primer
infeccin con el virus la expectativa de vida es de 15
a 20 aos gracias a la utilizacin de antirretrovirales.
(17,25)
EL VIH es un retrovirus responsable del Sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), causa una
depresin del sistema inmunitario, lo que aumenta la
susceptibilidad del organismo de ser atacado por las
enfermedades como infecciones oportunistas que
podran llegar a ser mortales, es por esta razn que
se considera que los pacientes con VIH tienen mayor
susceptibilidad a las complicaciones despus de
cualquier procedimiento quirrgico. (26)
La OMS estim que han muerto aproximadamente
25 millones de personas desde que se descubri el
VIH, se deben realizar estrictos controles con
antibiticos profilcticos. (1)
Se han reportado implantes exitosos sin embargo los
estudios no son altamente concluyentes ni
elaborados. (27) Adems el nmero de publicaciones
sobre complicaciones con procedimientos quirrgicos
como cirugas ortognticas y colocacin de implantes
son muy escasos por lo que no se pueden tomar de
referencia. (25, 28,29)
Existe una tabla de clasificacin de enfermedades de
Atlanta que ayuda a clasificar el paciente para saber
la expectativa de vida, y as decidir si el costo
beneficio supera las posibles complicaciones que
podran contraindicar en absoluto la ciruga, por lo
que se optara por un plan de tratamiento ms
pragmtico con objetivos ms reales segn la
situacin del paciente comprometido. (4, 17)

En publicaciones como la de Kronstrom et al

encontraron inmunidad humoral a Bacteroides
forsytus y a Staphylococcus aureus donde se
incrementaban en fracasos de implantes, incluso en
pacientes con terapia antibitica. (30)
DIABETES
La diabetes, es el desorden metablico ms
frecuente, caracterizado por un incremento en los
niveles de glucosa en plasma, esta hiperglucemia es
el resultado de un defecto en la secrecin de
insulina, como en la diabetes tipo 1 (destruccin de
las clulas pancreaticas) o como en la diabetes tipo
2, donde hay una resistencia a la accin de la
insulina con defecto en la produccin de la misma o
de ambos; el tipo 2 que es el ms frecuente, se dice
que puede incrementar 6% anual/ con ms de
500.000 nuevos casos diagnosticados anualmente.
(31,32,33)
Los pacientes diabticos
presentan algunos
sntomas que son patognomnicos de la
enfermedad, dentro de los cuales estn el aumento
de la sed, ya sea en la frecuencia de la ingesta de
lquidos y/o el volumen de lquido requerido
(polidipsia), aumento de la frecuencia y volumen de
orina (poliurea), prdida de peso ms notoria al inicio
de la enfermedad a pesar del aumento del apetito
(polifagia), vaginitis, infecciones de la piel, visin
borrosa y frecuentes infecciones de vejiga,
ocasionalmente impotencia en el hombre y
desaparicin de la menstruacin en la mujer y
neuropata perifrica. (32,33)
Criterios de la ADA y la OMS para diagnosticar
diabetes.
La Asociacin Diabtica Americana en el 2004 y la
OMS en el 1998, tuvieron en cuenta algunos
criterios para hacer el diagnostico de diabetes,
basados en los niveles de glicemia (ver cuadro 1).
(34)

Hemoglobina glicosilada:
El anlisis de la hemoglobina glicosilada muestra el
nivel promedio de azcar (glucosa) en la sangre en
las ltimas seis a ocho semanas. La hemoglobina es
una protena que llevan los glbulos rojos o
hemates, el azcar de la sangre se une a la
hemoglobina para formar la hemoglobina
A1(glicosilada).
Si la sangre contiene ms azcar, la hemoglobina
glicosilada aumenta y
permanece aumentada
durante 120 das, que es el promedio de vida de un
glbulo rojo, por esto la medicin de la hemoglobina
glicosilada refleja todas las subidas y bajadas del
azcar en su sangre en las pasadas ocho o ms
semanas. (35)
La hemoglobina glicosilada en el adulto normal es de
2.2 a 4.8%. Los ndices de glucosa en un diabtico
controlado son de 2.5 5.9%, en un diabtico no
controlado: > 8%.
El intervalo normal de la glucosa en la sangre, es de
70 a 100 mg/dl. La hiperglicemia es un hallazgo
relativamente habitual y la causa ms frecuente es la
diabetes mellitus. Niveles altos de glicemia srica
tienen una influencia negativa en la formacin y
remodelado seo y reduce la oseointegracin de
implantes. El tejido blando tambin es afectado, la
vascularizacin est comprometida, la cicatrizacin
es tarda y las heridas estn ms predispuestas a
infeccin. (8)
Complicaciones
El paciente diabtico presenta alteraciones en la
microvasculatura como a nivel de la retina y rin,
sin dejar a un lado el dao que tambin sufre a nivel
de la macrovasculatura como en aorta y grandes

vasos. Cuando la microvasculatura de la retina se ve

afectada el paciente padece una retinopata la cual
puede llevar a ceguera y/o visin borrosa, la raz de
los problemas de visin de los diabticos est en los
cambios de las pequeas arterias que llevan la
sangre a la retina (la retina es la parte del ojo
sensible a la luz). Aproximadamente la mitad de los
diabticos experimenta problemas oculares despus
de padecer la enfermedad durante ms de 10 aos,
al mismo tiempo se presentan alteraciones como la
neuropata diabtica (deterioro de la funcin de la
fibra nerviosa) especialmente en los dedos e incluso
en las manos, en estos casos se siente una
sensacin dolorosa con calor y con el tiempo las
reas afectadas se vuelven menos sensibles y estn
expuestas a heridas e infecciones. (33) La diabetes
es la causa ms importante de amputacin de
miembros inferiores no traumtica, a nivel
cardiovascular hay un engrosamiento de las paredes
vasculares y aterosclerosis, tambin se puede
presentar dao a nivel renal donde se observara
proteinuria por dao en la microvasculatura del
glomrulo renal. (33)
La hiperglucemia crnica afecta a distintas
estructuras tisulares, produce un efecto inflamatorio
e in vitro ha demostrado ser un estmulo de la
resorcin sea. La prdida de hueso en la diabetes
no parece depender tanto del aumento de la
osteoclastognesis como de la reduccin en la
formacin sea. La hiperglucemia
inhibe la
diferenciacin osteoblstica y altera la respuesta de
la hormona paratiroidea encargada en regular el
metabolismo fosfoclcico, adems produce un efecto
deletreo sobre la matriz de hueso y sus
componentes, afectando la adhesin, crecimiento y
acmulo de matriz extracelular. La homeostasis
mineral, la produccin de osteoide y, en definitiva, la
formacin sea se ha demostrado claramente
reducida en diferentes modelos experimentales de
diabetes. (35)
Aunque la insulina no regula la reabsorcin sea,
estimula la formacin de matriz osteoblstica,
adems de manera indirecta estimula el factor de
crecimiento tipo insulina. (35)
En casos de hiperglucemia se ha encontrado
reduccin hasta del 40% de matriz sea alrededor de
la osteotoma y se ha encontrado que el tratamiento
con insulina normaliza estos hallazgos, indicando
que el deterioro del hueso est estrictamente
relacionado con un pobre control de la diabetes. (35)
Se ha encontrado una alteracin en el proceso de
remodelado seo y dficit en la mineralizacin,
llevando esto a menor oseointegracin.

Las repercusiones dependen del grado de control de

DM en el periodo perioperatorio y la existencia de
complicaciones vasculares crnicas. Pacientes con
un pobre control metablico tienen su sistema
inmune alterado, con alta predisposicin a la
infeccin, adems las altas concentraciones de
glucosa en los fluidos favorecen el crecimiento de
patgenos micticos; otra complicacin de la
microangiopata de diabticos es la vascularizacin
del colgajo, retraso en la cicatrizacin e infeccin de
tejidos blandos.(22)
Cuando se compara con la poblacin sana las tasas
de fallo a nivel de oseointegracin de los implantes
dentales, son ms altas, as el paciente tenga un
adecuado control metablico. (35)
La tasa de supervivencia del implante dental para
pacientes diabticos est entre 88.8 y 97.3% un ao
despus de la ubicacin del implante dental y 85.6 a
94.6% un ao despus de haber sido cargado; en
trminos generales se puede decir que despus de
6.5 aos la tasa de xito va a estar en 85.6%, la
mayora de los resultados muestran que la mayor
cantidad de fallo se encuentra durante el 1 ao de
carga. (35)
Esposito 1997 report 3.2% de fallos en el primer
ao del implante y 5.4% despus de la carga. (35)
Es necesario mantener un adecuado control de la
glucosa en sangre antes y despus de la ciruga.
(22) Morris recomienda un control estricto con
hemoglobina glicosilada, glicemia pre prandial y post
prandial, terapia antibitica profilctica (aunque es
muy controvertido) y el uso de enjuagues bucales
con clorehixidina al 0.12% (ha mostrado reducir la
tasa de fallas en el paciente diabtico de 13.5 a
4.4%). (36) Es indispensable que el cirujano est
atento a cualquier complicacin que pudiera surgir
como una crisis de hipoglucemia, mantener el
glucmetro y saber manejar esta complicacin. (22)
Los patgenos ms frecuentes son los estreptococos
anaerobios gram + y bacilos anaerobios gram -, el
antibitico de eleccin es la amoxicilina 2gr 1 hora
antes, en caso de alergia la clindamicina 600 mg 1
hora antes y cefalosporina de 1ra generacin como
cefalexina 2gr 1 hora antes si la reaccin alrgica a
la penicilina no es de anafilaxia. (22)
ENFERMEDAD CORONARIA
Revisando la literatura, no es posible
evidencia de que las afecciones
contraindiquen la colocacin de
endoseos. Esto no quiere decir que no
tener en cuenta alteraciones en

encontrar
cardacas
implantes
se deban
la salud

relacionados, como es el caso de pacientes con: (4,

13,15)
-

Hipertensin

Falla cardaca

Tendencia al sangrado

Enfermedad coronaria isqumica

alcohol, y niveles bajos de testosterona. (38) Esta

alteracin se caracteriza principalmente por
fracturas, dolor y deformidad, comprometiendo en
mayor medida al esqueleto axial, generalmente con
fracturas de la regin torcica y vertebral. Las
fracturas son en la mayora de las ocasiones de
forma sbita, causadas por cadas, movimientos
sbitos, levantamiento de peso, saltos y eventos
traumticos inocentes, como el toser. (37)

Endocarditis bacteriana

Diagnstico

ORSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un grupo heterogneo de
procesos anormales, caracterizados biolgicamente
por la prdida sea, lo que resulta en una
disminucin de hueso mineralizado total, sin
desbalance en la proporcin hueso mineral y matriz
orgnica como sucede en la osteomalacia. Por lo
tanto, hay una disminucin de la cantidad de hueso
en general. (37) El anlisis histomorfomtrico arroja
que el tamao del osteoide aparentemente es
normal, pero se observa una disminucin en el
grosor de la cortical y en el nmero y tamao de las
trabculas en el hueso esponjoso. Las trabculas
incrementan el tamao de sus perforaciones, y existe
una menor unin entre ellas. Estas caractersticas
suponen una disminucin de la fuerza tensil del
hueso, hacindolo ms propenso a las fracturas.
(37,38)
El trmino osteopenia a diferencia, se refiere a una
condicin de la masa sea que es menor a la normal,
pero no es tan severa como para considerarse
osteoporosis. (38) Aunque el hueso se encuentra en
un estado permanente de aposicin y resorcin,
durante el envejecimiento estos mecanismos se
encuentran alterados, ocasionando un cambio
negativo de la masa sea. (38)
Las clulas encargadas del remodelado seo son los
osteoblastos y los osteoclastos, estos influenciados a
su vez por hormonas sistmicas, citoquinas y
factores locales como la hormona paratiroidea (HPT),
la calcitonina, estrgenos, y la 1,25 dihidroxi vitamina
D3 (1,25-(OH)2D3), al igual que la interleuquina 1 y 6
(IL-1, IL-6), el factor de necrosis tumoral- (NTF- ) y
el factor estimulante de colonia granulocitomacrofago (G-M CSF). (37) Los factores de riesgo
para osteoporosis incluyen al gnero femenino,
ancestros asiticos o blancos, contextura pequea o
delgada (menos a 127 libras), edad avanzada,
historia familiar de osteoporosis, condicin
postmenopusica, hipertiroidismo, uso de ciertos
medicamentos
(corticoesteroides,
anticonvulsionantes), dietas bajas en calcio,
sedentarismo, consumo de cigarrillo, abuso de

El diagnstico se puede realizar tpicamente

cuantificando la masa sea por medio de la
absorciometra por rayos X de energa dual (DEXA;
por sus siglas en ingles), mientras que la calidad
sea, que se refiere a la mineralizacin de la
microestructura y propiedad mecnica, se determina
por mtodos diferentes ms invasivos, entre los que
se encuentra, la microradiografa y el test de
microdureza; o tcnicas no invasivas como la imagen
de electrones retrodispersados. (38) En general en
nuestro medio el uso de DEXA es el mtodo de
eleccin para el diagnstico de osteoporosis.
DEXA es un mtodo no invasivo e indoloro, con el
que se puede medir la masa sea o la densidad. Se
puede medir muchos sitios, pero la mejor manera de
evaluar la densidad sea de un sitio especfico es
realizando la medicin directamente sobre este. (38)
Los propsitos de la medicin de la densidad mineral
sea son muchos, ya que puede detectar
deficiencias en la densidad previa a la aparicin de
fracturas, confirmar un diagnstico de osteoporosis,
predecir la posibilidad de fracturas futuras,
determinar la tasa de perdida sea, o monitorear los
efectos del tratamiento instaurado. Los resultados
de DEXA son reportados como t-score y z-score.
T-score es la comparacin de la densidad mineral
sea del paciente, con un valor de referencia entre la
poblacin joven, mientras que el Z-score es la
comparacin de la densidad mineral sea del
paciente con un valor de referencia en una poblacin
que concuerda con la edad del paciente. Es
importante tener en cuenta que estos valores se han
tomados en poblacin de mujeres de raza blanca,
por lo que hay que aplicarlos con cuidado en mujeres
de otra raza, o en hombres de cualquier raza o grupo
tnico. (38)
Para el manejo de esta patologa se recomienda
tratar las posibles causas del padecimiento, por esto
se sugiere realizar una terapia de reemplazo
hormonal que regule los niveles de estrgeno;
tambin, se ha utilizado la calcitonina, el calcio, la
vitamina D, y los bifosfonatos, que requieren una
mencin especial dentro las alternativas de
tratamiento, por los efectos que se han observado en
el tratamiento rehabilitador con implantes. (38,39)

BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son llamados de esta forma porque
en su composicin qumica presentan una unin
fosfato-carbono-fosfato (Fig 1). Esta clase de
medicamento induce un cambio en la mineralizacin,
unindose fuertemente a los cristales de
hidroxiapatita, y de esta forma inhibir la resorcin
sea y por tanto el recambio del componente seo.
En general, se produce un balance seo positivo,
incrementando la masa sea. (4)

Fig 1. Estructura qumica de los bifosfonatos

Alendronato, el primer bifosfonato ha probado para el
tratamiento de esta patologa, se recomienda en
dosis de 10 mg diarios 70 mg por semana, y para
la prevencin la mitad de esta dosis recomendada.
La forma de administracin del medicamento tiene
especificaciones importantes con el fin de disminuir
efectos indeseados. Se debe tomar con el estmago
vaco al levantarse con seis u ocho onzas de agua, el
paciente debe estar en posicin vertical por 30
minutos despus de su administracin por va oral y
no deben ingerir alimentos durante ese periodo de
tiempo. (38)
Es importante considerar las complicaciones que se
presentan en pacientes que son medicados con
bifosfonatos con el fin de regular el recambio seo.
Particularmente el Alendronato, ha sido relacionado
con exposiciones seas refractarias, algunas veces
llamadas osteoquimionecrosis de los maxilares,
aunque, esta complicacin es ms comn en
pacientes que han recibido tratamiento de altas
dosis, por va intravenosa. El primer reporte de
osteonecrosis de los maxilares fue realizado por
Marx en el 2003. (40) En principio fue visto con
mucho escepticismo, pero la literatura alrededor del
mundo fue confirmando el hallazgo. (41) La definicin
de osteonecrosis de los maxilares inducida por
bifosfonatos dada por la Asociacin Americana de
Cirujanos Orales y Maxilofaciales es: hueso
expuesto en el maxilar o mandbula que no se cura
dentro de ocho semanas en un paciente que ha
recibido tratamiento sistmico con bisfosfonatos y
que no ha recibido terapia de radiacin local en los
maxilares (Fig 2). (41)

Fig 2. Osteonecrosis inducida por Zolendronato en

un paciente con mieloma mltiple.
La necrosis sea inducida por el uso de bifosfonatos
se puede producir espontneamente, y existen
dudas de si las cirugas orales, ya sean exodoncias,
o colocacin de implantes, puedan desencadenarla,
pero se menciona que tambin puede ser iniciada
por una condicin de patologa dental, como una
periodontitis activa. En la literatura se han reportado
casos en los que se ha presentado posterior a la
colocacin de implantes y se dice que una terapia de
cuidado dental previa al procedimiento puede reducir
la incidencia y se recomienda realizar una adecuado
control de las condiciones dentales y mantener un
ambiente sano seis meses previos a la realizacin de
cualquier procedimiento quirrgico dental. (41) Otros
autores
recomiendan
realizar
cualquier
procedimiento quirrgico antes de instaurar la terapia
con bifosfonatos. (42)
El tratamiento de un proceso necrtico instaurado se
debe enfocar en prevenir o aliviar el dolor, reducir la
infeccin, y estabilizar la progresin de exposicin
sea. (41) Pacientes sin sintomatologa dolorosa,
pueden ser tratados con enjuagues de Clorhexidina
al 0.12%, tres veces al da. Si hay dolor e infeccin,
es importante complementar esta terapia con
penicilina VK, 500 mg, 4 veces al da. En pacientes
alrgicos a las penicilina, la experiencia de algunos
autores ha demostrado que la mejor alternativa es
levofloxacina 300 mg, una dosis diaria. Otras
alternativas pueden ser doxiciclina 100 mg diarios, o
azitromicina, 250 mg diarios. El uso de
levofloxaciona o azitromicina debe ser limitado a 21
das, por el riesgo de elevar las enzimas hepticas.
(41)
El riesgo de desarrollar osteonecrosis mediada por el
uso de bifosfonatos va oral puede ser evaluado y
estratificado por un examen de sangre, ste mide un
fragmento de ocatapctido liberado del colgeno tipo
I seo, que se produce cuando un osteoclasto
reabsorbe hueso. Este test se conoce como prueba
de telepptido C- terminal o CTX. Es un ndice de
recambio seo, por lo que valores bajos representan
supresin del recambio y reduccin de la capacidad
de cicatrizacin del hueso. La estratificacin de los
niveles de riesgos son: (41)

Valores menores de
representan alto riesgo.

100

pg/mL,

Valores entre 100 pg/mL y 150 pg/mL son

de riesgo moderado.

Valores mayores a 150 pg/mL son de

riesgo mnimo o sin riesgo.

Adems de la osteonecrosis, tambin se puede

encontrar reportes de lceras orales en pacientes
que no realizan el uso de la medicacin con
bifosfonatos en una forma adecuada, como en el
caso de un paciente que no tragaba las pastillas,
sino que las mantena en boca hasta su disolucin.
(43)
Con respecto a la colocacin de implantes, Becker
en el ao 2000, busco la relacin entre osteoporosis
en otros huesos y el maxilar o mandbula para
predecir el xito de la colocacin de implantes;
realizando la clasificacin de calidad sea, por medio
de DEXA en radio y cbito. Los resultados de este
estudio fueron que no existe relacin entre el valor
de DEXA en radio y cubito y el rieso de fracaso de
los implantes, y que es ms til utilizar la
clasificacin ya expuesta por Lekholm y Zarb. (44)
Javed y Almas realizaron una revisin de la literatura,
donde revisaron muchos reportes de casos que
relacionan ste procedimiento y el uso de
bifosfonatos. stas publicaciones concluyen que en
la mayora de los casos se pueden lograr xito a
largo plazo y supervivencia de los implantes en estos
pacientes. (42,45) Por otro lado, los artculos que
muestran falla de implantes relacionados a la
osteoporosis, en su gran mayora se ha reportado
en estudios animales. (46,47)
CORTICOSTEROIDES
Algunos de los pacientes que van a ser sometidos a
implantes pueden estar siendo manejados con
corticoesteroides sistmicos ya sea en altas o bajas
dosis y su uso puede ser crnico o por cortos
periodos de tiempo, de ah la importancia de conocer
el impacto a nivel seo que ocasiona el uso de dicho
medicamento.
El principal corticoesteroide en el hombre es el
cortisol, secretado por la corteza suprarrenal. Los
niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 25 ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo
de control feedback a nivel hipotlamo-hipfisissuprarrenal. Los glucocorticoides se metabolizan en
el hgado y se excretan por el rin. (12)
Los corticosteroides son una variedad de hormonas
del grupo de los esteroides y estn implicados en
una variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo
aquellos que regulan la inflamacin, el sistema

inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono,

el catabolismo de protenas, los niveles electrolticos
en plasma y por ltimo, los que caracterizan la
respuesta frente al estrs. (12)
Cuanto ms tiempo se emplea un frmaco corticoide
mayores efectos secundarios se van a
desencadenar: gastritis, defectos en los depsitos de
calcio en los huesos, cmulos de grasa corporal
siendo los problemas ms frecuentemente asociados
al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide.
Efectos
Se cree que el uso de los esteroides
inhibe los macrfagos y tambin interfiere en la
formacin de fibroblastos y evitan a su vez la
migracin de stos al sitio de la herida quirrgica, al
mismo tiempo tambin afecta la angiognesis y la
contraccin de la herida. (48) Adems de presentar
los
siguientes
efectos:
(17)
-

Altera la cicatrizacin de heridas.

Inhibe la accin de la insulina.

Aumenta el catabolismo perifrico.

Disminuye la absorcin intestinal de calcio.

Inhibe la sntesis de colgeno de los

osteoblastos.

Amplifica la accin de reabsorcin sea de

los osteoclastos y aumenta la excrecin
renal de calcio.

El efecto de accin del corticoide depende del

producto que se utilice. Hay variedades de
corticoides que duran meses en el cuerpo humano
luego de una sola dosis y hay otras variedades de
corticoides que son excretados en ocho horas luego
de su ingesta. (49) Hay corticoides de inicio rpido
que muchas veces pueden salvar una vida y hay
corticoides de inicio muy lento; hay corticoides en
inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos
estos frmacos deben ser escogidos por el mdico
tratante, el uso de stos tiene unos efectos
secundarios en el organismo humano como lo son:
(49)
-

Osteoporosis.

Aumento del apetito.

Obesidad centrpeta.

Alteracin de la cicatrizacin de heridas.

Riesgo de infeccin elevado.

Supresin del eje hipotlamo-hipofisiario.

Detencin del crecimiento normal en nios.

En el hueso, los glucocorticoides a dosis

altas aumentan el catabolismo de la matriz
e inhiben la actividad osteoblstica,
adems, perturban la absorcin de Calcio
en el intestino al inhibir la accin de la
vitamina D a ese nivel, de igual forma
provocan hiperactividad paratiroidea y la
consiguiente estimulacin osteoblstica.
Como resultado de todo ello se favorecen
la resorcin sea y la instauracin de
osteoporosis.

Los corticoides, quimioterapia e inmunosupresores,

alteran la normal respuesta de las clulas
responsables de la fase inflamatoria de la
cicatrizacin, causando una deficiencia en la
reparacin tisular. Inhiben la acumulacin de clulas
inflamatorias, incluyendo macrfagos y leucocitos.
Tambin inhiben la fagocitosis, la liberacin de
enzima lisosomal y la sntesis y/o liberacin de los
mediadores qumicos de la inflamacin. (4)
El uso a largo plazo de corticosteroides sistmicos
genera una prdida de masa sea y retrasa la
cicatrizacin de heridas y puede modificar la
respuesta del paciente a bacterias causantes de
infeccin. Sin embargo, existen pocos estudios que
documenten el efecto de los corticosteroides
especficamente en hueso mandibular o en el
proceso de la integracin sea de los maxilares.
Fujimoto et al estudi implantes osteointegrados en
conejos y se encontr que los corticosteroides
sistmicos tienen menos efecto sobre la integracin
de los implantes de titanio en la mandbula que en
huesos del esqueleto. (30)
Adems, aunque el uso a largo plazo de los
esteroides no ha demostrado tener un efecto
perjudicial en la enca y el tejido periodontal
adyacente a los dientes, el efecto en los tejidos
alrededor del implante no se ha documentado. En la
actualidad parece que prolongar el uso de los
corticosteroides no es una contraindicacin para la
colocacin de implantes. (30)
Una consideracin ms importante es el estado del
proceso de enfermedad para la que los corticoides
se administran y el pronstico para la salud general
del paciente. (30)
Este escenario se asocia a menudo con la
cicatrizacin retardada, trastorno del metabolismo
fosfoclcico (osteoporosis) y aplasia medular. Varios
autores tambin han informado de la fragilidad sea,
insuficiencia renal y suprarrenal, alteraciones
metablicas incluyendo el metabolismo de azcar en
la sangre y la retencin de agua. El uso prolongado

de corticosteroides puede inhibir la formacin de

hueso, por eso es importante determinar por qu
ese tratamiento se est administrando y evaluar la
respuesta del paciente a la misma. Si los
corticoesteroides se utilizan exclusivamente por sus
propiedades anti-inflamatorias, la inversin de esta
contraindicacin puede ser tan simple como cambiar
la medicacin a uno de los muchos nuevos frmacos
no esteroides anti-inflamatorios. (4)
RADIOTERAPIA
Los tratamientos modernos de neoplasias malignas
de la regin de cabeza y cuello son efectivos, y la
mayora de los pacientes sobreviven al cncer. Sin
embargo, estos pacientes sufren de defectos de los
tejidos blandos y duros como consecuencia de la
ciruga, y utilizando el concepto de oseointegracin,
la gran mayora de estos pacientes se pueden
rehabilitar. Esto representa una dificultad, debido a
que terapias como la radiacin, produce daos a los
tejidos que podran interferir con una futura
cicatrizacin. (50,51) El propsito de la radioterapia
es eliminar una neoplasia, exponindola a altas dosis
de radiacin ionizante. En teora, la irradiacin seria
bien tolerada por los tejidos sanos circundantes, en
la prctica, algn dao tisular, permanente o
transitorio, es sufrido como consecuencia de la
radioterapia. (50)
Entre las complicaciones de los tejidos orales, como
consecuencia de la radioterapia est la xerostoma,
la prdida del sentido del gusto, variaciones en la
microflora bucal y en la composicin salival,
mucositis, glositis, aumento de la actividad de la
caries, disfuncin de las glndulas salivales, disfagia,
fibrosis muscular, disfuncin de la articulacin
temporomandibular, necrosis de mucosas y necrosis
sea. (50) A nivel vascular produce endarteritis,
originando como consecuencia hipoxia tisular,
hipocelularidad e hipovascularidad, repercutiendo en
una fragilidad del tejido y en heridas crnicas que no
cicatrizan. Tambin la radioterapia reduce la
proliferacin de medula sea, colgeno, y de clulas
del periostio y el endotelio. (50, 51, 52)
La extensin de los cambios est dada por la dosis
total de radiacin, tiempo de exposicin, efectos
biolgicos de la dosis, cantidad de tejido irradiado,
compromiso seo, infeccin y la susceptibilidad
individual. Estudios experimentales han arrojado que:
(4,50)
-

Existe una disminucin de capilares,

osteocitos y osteoblastos, con un aumento
de osteoclastos.

Las dosis nicas de 15 Gy reducen la

oseointegracin en un 72%.

La dosis de irradiacin influye en la

oseointegracion del implante.

La oseointegracin puede ocurrir en sitios

irradiados, con menor prediccin.

Despus de un ao de cicatrizacin,
aumenta el torque necesario para remover
el implante.

Mientras que los estudios clnicos han arrojado

resultados variables. (50)
Es por todos estos cambios que en un principio la
radioterapia fue considerada una contraindicacin
para la realizacin de rehabilitacin por medio de
implantes dentales, sin embargo, se ha realizado en
muchas partes del mundo, con resultados variables.
(53,54). La endarteritis y la obliteracin vascular
predisponen a la necrosis sea, llamada tambin
osteoradionecrosis (Fig. 3). (4) Existen algunos
factores que predisponen la complicacin por
osteoradionecrosis, estos son: dosis mayores a 50
Gy, la radiacin en hueso cigomtico, frontal y
maxilar, el no uso de cmara hiperbrica, tiempos
postradiacin inadecuados, la asociacin a
quimioterapia, pacientes con dficit nutricional,
cuando hay consumo de tabaco y abuso de alcohol.
La incidencia de sta complicacin mayor puede
estar siendo subreportada en la literatura mundial.
Nishimura en 1995 determin que la falla en
implantes es mayor sobre hueso irradiado, pero
correlacionados con el sitio anatmico. En algunas
regiones como la rbita, la tasa de falla de implantes
es alta, por lo tanto es bueno considerar otras
alternativas como el uso de la cmara hiperbrica.
Mientras que Esposito en 1998 concluye que la
irradiacin per se no es una contraindicacin para la
colocacin de un implante. El ndice de fracasos en
la mandbula es slo del 4,9%, lo cual no es
excesivamente elevado. Las dosis superiores a 55
Gy, sin embargo, parecen ser decisivas para la
supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser
necesario administrar OTH cuando se utilizan dosis
elevadas de radiacin.

Figura 3. Osteoradionecrosis
QUIMIOTERAPIA
Aunque la quimioterapia abarca el uso de cualquier
medicamento (como aspirina o penicilina) para tratar
cualquier enfermedad, para la mayora de las
personas se refiere al uso de medicamentos para el
tratamiento del cncer. Otros dos trminos que se
usan con frecuencia para describir la quimioterapia
como tratamiento del cncer son terapia
antineoplsica (contra el cncer) y terapia citotxica
(que destruye las clulas). (55)
Las clulas de crecimiento rpido son ms afectadas
que otras clulas, pues el medicamento acta
directamente sobre las mitosis. Algunas clulas de
este tipo lo constituyen, las clulas cancerosas, las
clulas intestinales, las clulas de la mdula sea y
las clulas de los folculos pilosos. Es por eso que
algunas de ellas son responsables de los efectos
secundarios, que provocan estos medicamentos.
(55,56)
La recuperacin de la mdula estimula la
cicatrizacin de las mucosas y como evidencia se
observa la cicatrizacin del epitelio. (56)
Quimioterapia y cicatrizacin de una herida:
usualmente la curacin de una herida normal
involucra tres fases: La primera fase es la
inflamatoria, la segunda fase de proliferacin y la
tercera fase de maduracin. La neutropenia que se
acompaa durante la quimioterapia puede afectar de
7 a 10 das cualquiera de estas fases.
Hoy en da se utilizan ms de 100 quimioterpicos en
varias combinaciones. (56)
La quimioterapia se administra habitualmente en
ciclos. Cada ciclo produce depresin de la funcin en
la mdula sea (mielodepresin), pues las clulas
hematopoyticas estn en constante renovacin, lo
que las hace muy vulnerables a los citostsicos. (56)
Por el contrario, las clulas sanguneas circulantes
no tienen capacidad de reproduccin, no son
afectadas por los citostsicos y eso explica el retraso
en la aparicin de alteraciones en el anlisis de
sangre
(en
el
hemograma).
La mdula sea tiene una reserva de precursores de
leucocitos que dura 10 das, motivo por el cual la
leucopenia no se observa en sangre perifrica hasta
el dcimo da (nadir del ciclo quimioterpico) y dura
hasta 14-21 das, aunque esto difiere segn el tipo
de tratamiento. (57) Esta es la razn por la que se
espera un tiempo con el fin de obtener cierta
recuperacin de la funcin hematopoytica antes de
administrar el siguiente ciclo.

Efectos adversos
El tratamiento de quimioterapia contra el cncer
causa la desnutricin de tejido seo, xerostoma,
inflamacin de la mucosa, y otras complicaciones.
(56) Si bien la integracin del implante durante la
quimioterapia activa no puede ser apoyado por datos
disponibles, Steiner et al informaron sobre el xito en
un paciente que comenz la quimioterapia 1 mes
despus de haber colocado implantes. Kovacs
inform sobre los pacientes que haban recibido
previamente cursos de 3 agentes quimioteraputicos
comunes. (57) El autor concluye que no fue
clnicamente significativo el perjuicio para el xito de
los implantes a nivel mandibular durante el periodo
de estudio que fue aproximadamente de 3 aos de
seguimiento. (57)
Manejo durante la quimioterapia
Debido al estado de mielodepresin con leucopenia,
trombocitopenia y anemia en grados variables, el
tratamiento dental electivo se debe posponer hasta
que el paciente entre en etapa de remisin de la
neoplasia, o bien, cuando los frmacos hayan sido
suspendidos. (58)
Si surge una emergencia dental:
Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe
comentar el tratamiento dental con el onclogo
quien har recomendaciones sobre medidas mdicas
de apoyo (antibiticos, transfusin de plaquetas,
analgsicos, incluso admisin hospitalaria).
Es primordial conocer el status hematolgico del
paciente por lo que si no se dispone de un anlisis
reciente se solicita con carcter urgente una
hematimetra con recuento y frmula leucocitaria que
permita tomar decisiones. Para ello deben tenerse en
cuenta los siguientes parmetros: (58, 59, 60)
El recuento de neutrfilos:
> 1000/mm3 no se necesita profilaxis antibitica,
pero en casos de infeccin y si los neutrfilos estn
entre 1000-2000 mm3, se consulta con el onclogo
la
pauta
antibitica
a
seguir.
<1000/mm3 se difiere cualquier tratamiento dental
electivo y los tratamientos dentales de emergencia
requieren hospitalizacin. (58, 59, 60)
El recuento plaquetario:
Plaquetas > 75000/mm3, permite un control seguro
del sangrado con medidas hemostticas locales: uso
de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de
colgeno, suturas y enjuagues con cido
tranexmico 5% (Anchofibrina) 4/d x 2 das.
Plaquetas 40000-75000/mm3, se debe considerar la

transfusin de plaquetas 24 horas pre y

postoperatoriamente adems de las medidas
hemostticas
locales.
Plaquetas < 40000/mm3, diferir todo tratamiento
electivo. En caso de tratamiento dental de
emergencia contactar con el onclogo para disponer
las medidas de soporte. (Transfusin de plaquetas,
admisin hospitalaria). (19, 20,21)
Hemoglobina:
> 10 g/100ml aseguran un proceso de reparacin sin
complicaciones. Si la concentracin de hemoglobina
es menor, la oxigenacin de los tejidos ser
deficiente
pudiendo
presentarse
tambin
manifestaciones de sndrome anmico, con
taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento.
El hematlogo debe ser consultado para informarle
de los procedimientos bucodentales a realizar y
solicitarle una transfusin de hemates que
normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.
Si el paciente mantiene una va central y se va a
realizar un procedimiento dental invasivo hay que
consultar con el onclogo. (58, 59, 60)
Poco se sabe sobre el efecto de la quimioterapia en
la osteointegracin y la supervivencia de los
implantes dentales endoseos. En un estudio
retrospectivo, dos grupos de pacientes fueron
comparados: un grupo formado por 30 pacientes con
cncer oral recibieron quimioterapia adyuvante
postoperatoria ya sea con cis-o carboplatino y 5fluorouracilo en tres ciclos y posteriormente fueron
tratados con 106 implantes dentales colocados en la
mandbula; el otro grupo integrado por 17 patentes
que sufren de cncer oral se prescriben junto con 54
implantes dentales colocados en la mandbula
despus de la ciruga oncolgica. (57) Ningn
paciente fue tratado con radioterapia, veinte
pacientes del primer grupo fueron ofreciendo con
xito, con una superestructura protsica (tiempo
medio de la funcin: 35,8 meses) en comparacin
con 16 pacientes en el grupo segundo (tiempo medio
de la funcin: 36,2 meses). (57) El tiempo de
observacin fue de 10 aos. Un anlisis de tabla de
vida basada en los parmetros de xito se define no
demostraron diferencias significativas entre la
supervivencia del implante en ambos grupos. Se
concluy que la quimioterapia con cis-o carboplatino
y 5-fluorouracilo no era perjudicial para la
supervivencia y el xito de los implantes dentales en
la mandbula. (57)
Terapia con Oxigeno Hiperbrico
La tasa de falla de implantes llega a ser significativa
en algunos pacientes sometidos a radioterapia, por lo
tanto es bueno considerar otras alternativas como el

uso de la cmara hiperbrica. El ndice de fracasos

en la mandbula no es excesivamente elevado, pero
dosis mayores a 55 Gy, parecen ser decisivas para la
supervivencia del implante. Por lo tanto, puede ser
necesario administrar OTH cuando se utilizan dosis
elevadas de radiacin.
El uso del oxgeno hiperbrico se bas en los
conocimientos cientficos de los efectos
que
produca en los tejidos irradiados. La terapia con
oxgeno hiperbrico se introdujo por primera vez en
1973, y muchos autores han estudiado sus
indicaciones. Se ha mencionado que las presiones
parciales de oxgeno elevadas mejoran su
solubilidad, penetrando a los tejidos con diminucin
del mismo, actuando con factores de crecimiento y
promoviendo la nueva formacin y el recambio seo.
(61)
Se ha determinado que los efectos del oxigeno
hiperbrico son:

EDAD DEL PACIENTE

La mayora de los paciente a los que se les colocan
implantes dentales son adultos ya que stos tienden
a perder dientes a medida que tienen ms edad, (62)
claro que existen pacientes jvenes a los que se les
debe colocar implantes y en stos casos el implante
se comporta igual que un diente anquilosado, por
eso se debe considerar el potencial y la direccin del
crecimiento. (53) A continuacin se mencionan los
cambios fisiolgicos en los adultos mayores y los
cambios en los pacientes en crecimiento.
Cambios fisiolgicos en las personas mayores
Los pacientes de edad avanzada deben adaptarse a
una disminucin de las reservas fisiolgicas y
funcionales. (62) A los 50 aos se observa un
aumento de la porosidad de la mandbula mayor en
el hueso alveolar que en el cuerpo; de los 50 a 60
aos la densidad de masa sea se disminuye en
mujeres un 10% y en los hombres un 2%, esto
afecta la calidad sea y por consiguiente la
oseointegracin del implante. (63)

Aumenta la angiognesis.

Aumenta el metabolismo y el recambio

seo.

Incrementa produccin de citoquinas.

Beneficia
interface
(titanio)/hueso.

Induccin de carroeros de radicales libres.

La secrecin de hormona paratiroidea aumenta con

la edad, tanto en varones como en mujeres. Se
produce una disminucin de la calcitonina y de la
absorcin y activacin de la vitamina D, lo que puede
provocar osteopenia. Tambin debido al aumento del
pH de los jugos gstricos disminuye la absorcin del
Ca2+, lo que puede inducir una osteoporosis o una
deficiencia de vitamina B12. (62)

La terapia con oxgeno hiperbrico, se debe realizar

en cmaras hiperbricas, que pueden ser
individuales, o colectivas, donde se pueden tratar
varios pacientes simultneamente, el oxgeno debe
ser suministrado por medio de una mscara facial, o
en la atmosfera de la cmara. (Fig 4)

Las manifestaciones fisiolgicas se reflejan en

cambios fsicos, metablicos, endocrinos, se altera
el equilibrio de la actividad osteoblstica vs
osteoclstica, el tiempo de cicatrizacin es mayor,
existen mayores factores sistmicos y por ende
condiciones locales seas. (63)

de

implante

Se observa un aumento en la incidencia de diabetes

(9,8%), se identifican problemas en la respuesta
inmunitaria, ocurre osteoporosis en un (17%),
deficiencias
sensoriales
y
enfermedades
degenerativas. (64)
Frmacos

Fig 4. Terapia con oxgeno hiperbrico

El protocolo para oseointegracin es: 20 sesiones a
240 kPa, 90min/da previo a la ciruga y continuar
con 10 sesiones postoperatorias. (50)

La cintica de los frmacos vara, sobre todo en la

fase de distribucin, debido al aumento de la
cantidad de agua, al descenso de la albmina
plasmtica y a la reduccin del gasto cardaco. El
descenso de la concentracin de albmina
plasmtica hace que permanezca libre y activa una
mayor proporcin del frmaco. (64) Los frmacos
ms prescritos son los diurticos, anticoagulantes
(aspirina,
warfarina), cardiofrmacos (digoxina) y
esteroides (prednisona). (5)

Tejidos periodontales
Con el aumento de la edad, al examen histolgico
se aprecia un adelgazamiento del hueso cortical y un
aumento del espaciado trabecular, presentando un
hueso esclertico que puede parecer denso en las
radiografas, pero que es quebradizo y frgil.
Tambin el riego vascular se reduce, esto puede
disminuir la presin de oxgeno, un factor decisivo en
la aposicin sea. Estos factores pueden reducir la
probabilidad de una oseointegracin adecuada. (63)
Cambios en los pacientes en crecimiento
Los implantes no siguen la espontnea y continua
erupcin de la denticin debido a que se comportan
como dientes anquilosados produciendo como
consecuencia una alteracin en la oclusin y en el
desarrollo. Esto puede conducir a situaciones poco
estticas como se describe a continuacin, por lo
tanto la colocacin de implantes dentales en
pacientes en crecimiento se clasifica como un riesgo
severo debido a que en la mayora de los casos se
ve afectado el xito a largo plazo. (64)
Crecimiento de los maxilares
El crecimiento se manifiesta en sentido transversal,
anteroposterior (sagital) y vertical. El crecimiento de
la mandbula y del maxilar sigue una cronologa
inconfundible, con la finalizacin del crecimiento
primero en un plano transversal, luego en un plano
sagital y, en un estadio posterior, en un plano
vertical. (65)
La colocacin prematura de implantes puede requerir
repetir el alargamiento de la parte transmucosa del
implante, lo que da como resultado una proporcin
implante/prtesis deficiente y una ampliacin adversa
de la carga. (66)
Crecimiento trasversal maxilar
La amplitud de la porcin anterior del arco maxilar se
completa antes del estirn de crecimiento de la
adolescencia, pero el incremento de la amplitud de la
porcin posterior est estrechamente ligado a la
progresiva longitud del maxilar. La amplitud en la
porcin anterior aumenta principalmente por el
crecimiento de la sutura palatina media, crecimiento
que es tres veces mayor en el rea del primer molar
que en la parte frontal. La distancia entre los caninos
variar poco despus de los 10 aos de edad (0,9
mm;5). As pues, si un incisivo central es sustituido
por un implante poco despus de su erupcin, puede
desarrollar un diastema entre el implante y el incisivo
central natural adyacente, ocasionando el
desplazamiento de la lnea media hacia el lado del
implante.

La sustitucin de ambos incisivos centrales antes del

final del crecimiento anterior transversal puede
producir un diastema entre ellos. En la zona ms
posterior pueden producirse cambios hasta que se
completa la erupcin dentaria. La sutura palatina
media normalmente se cierra despus de la
pubertad, alrededor de los 15 aos de edad (desde
los 15 hasta los 27 aos). (67)
Crecimiento sagital maxilar
El maxilar aumenta en longitud debido tanto al
crecimiento de las suturas como a la aposicin sea
en la tuberosidad maxilar. La parte anterior del
maxilar es bastante estable, sin embargo, cuando el
maxilar se desplaza hacia abajo y hacia adelante
durante el crecimiento, hasta el 25% del
desplazamiento se pierde por la reabsorcin en la
zona anterior, esto puede conducir a la prdida
gradual del hueso vestibular de un implante.
Los dientes presentan un movimiento mesial
espontneo. El segmento lateral (del canino al primer
molar) se desplaza, en promedio, 5 mm en direccin
mesial (entre los 10 y 21 aos de edad), pero los
incisivos superiores slo lo hacen 2,5 mm en
direccin vestibular, causando una prdida de
espacio que puede conducir a un apiamiento
dentario. El implante no participa en esta migracin
dentaria espontnea, por consiguiente, un implante
en la regin lateral puede detener el movimiento
mesial y ocasionar una arcada asimtrica, en tanto
que un implante en la regin frontal no puede seguir
la evolucin natural de los dientes y, con el tiempo,
se encontrar en una posicin relativamente ms
palatina. (67)
Crecimiento vertical maxilar
El crecimiento vertical en el maxilar se produce tanto
por desplazamiento (crecimiento de las suturas)
como por movimiento. El maxilar se desplaza hacia
abajo, alejndose del crneo, mediante el
crecimiento de las rbitas (los ojos aumentan de
tamao) y mediante el aumento de tamao de la
cavidad nasal y los senos maxilares (por reabsorcin
en su superficie nasal y por deposicin del hueso en
sus superficies palatina y alveolar).
Como se produce aposicin sea en el rea alveolar
y resorcin en el rea nasal o sinusal maxilar, la
insercin prematura de un implante con el tiempo se
observa sumergido oclusalmente y expuesto
apicalmente por la reabsorcin del hueso que se
produce en los senos maxilares y/o el suelo de la
nariz. Los niveles de crecimiento vertical en el adulto
se alcanzan a los 17 o 18 aos de edad para las
mujeres y un poco ms tarde para los varones. (66)
Entre los 9 y los 25 aos de edad, los incisivos

superiores se movern aproximadamente unos 6 mm

en sentido descendente y alrededor de 2,5 mm en
sentido vestibular. (65)
Crecimiento transversal mandibular
La amplitud de la porcin anterior de la arcada se
completa antes del estirn del crecimiento, la
porcin posterior de la mandbula aumentar en
anchura, de forma estrechamente ligada a la
progresiva mayor longitud mandibular. (66) En la
regin anterior el crecimiento cesa muy pronto,
debido al rpido cierre de la snfisis mandibular en el
primer ao de vida y los limitados cambios
posteriores producidos por la remodelacin. En la
regin premolar, el crecimiento se extiende durante
un perodo ms largo por una remodelacin sea
que se caracteriza por una aposicin sea en la zona
vestibular y reabsorcin en la zona lingual. Este
relativo movimiento lateral del hueso podra, con el
tiempo, conducir a una posicin lingual de un
implante colocado tempranamente. (67)
Crecimiento sagital mandibular
El crecimiento sagital se produce por un crecimiento
endocondral en el cndilo y una remodelacin de la
rama mandibular. El crecimiento del cndilo aumenta
la longitud mandibular, pero no tiene un impacto
directo sobre la forma del cuerpo mandibular y, sobre
los implantes. (66) El propio cuerpo de la mandbula
se prolonga en direccin anteroposterior,
principalmente por resorcin de la zona ventral de la
rama mandibular y la aposicin sea en su superficie
dorsal. (67)
La altura del hueso mandibular aumenta,
principalmente por aposicin sea en el complejo
dentoalveolar, sobre todo durante la denticin, y por
el crecimiento condilar. (66) El crecimiento rotacional
de la mandbula afecta significativamente a los
patrones de erupcin anteroposterior y vertical. Esta
rotacin es importante para la insercin de implantes,
puesto que la variacin en la cantidad y direccin
compensatoria en la erupcin de los incisivos podra
afectar de forma negativa la relacin de un implante
con respecto al diente adyacente. (65)
PARAFUNCIN
La parafuncin causa prdida sea lo que produce
una alteracin durante el proceso de cicatrizacin.
(68)
Nadler ha clasificado las causas de la parafuncin o
contacto dental no funcional en seis categoras: 1.
Locales: causados por la forma o la oclusin de los
dientes y cambios en los tejidos blandos
(ulceraciones); 2. Sistmicas: parlisis cerebral,

epilepsia; 3. Psicolgicas: por la liberacin de la

tensin emocional o ansiedad; 4. Ocupacionales:
odontlogos, deportistas, trabajos de precisin,
costureras, msicos, hbitos orales anmalos; 5.
Involuntarias: tensin, levantar objetos pesados,
frenar bruscamente; 6. Voluntarias: masticar chicle
o lpices, sujetar el telfono entre la cabeza y el
hombro. (5)
Bruxismo
El bruxismo es el hbito oral ms frecuente, se
produce por el rechinamiento vertical y horizontal,
con movimientos no funcionales, afectando los
dientes, msculos y articulaciones. (68)
El bruxismo como tal no es una contraindicacin para
la colocacin de implantes, pero s influye en la
planificacin del tratamiento, se debe reconocer la
existencia de esta alteracin antes de iniciar el
tratamiento, y se puede detectar por los signos
clnicos como las facetas de desgaste no funcional, e
identificar si es leve, moderado o severo. (5)
Apretamiento Dental
El apretamiento dental es la fuerza que ejerce una
superficie dental sobre la otra sin que exista ningn
movimiento. Las fuerzas, intensidad y duracin son
similares a las del bruxismo, claro que las fuerzas
son ms verticales sobre el plano oclusal, y no
produce desgaste dental.
Crecimiento vertical mandibular
Signos clnicos: se observa movilidad dental y/o
mayor sensibilidad a la temperatura, sensibilidad y/o
hipertrofia muscular, desviacin y limitacin de la
apertura. (69)
Protrusin lingual y tamao de la lengua
La fuerza antinatural que ejerce la lengua sobre los
dientes durante la deglucin es de 41 a 709g/cm2
sobre las zonas anteriores y laterales del paladar
durante la deglucin. Existen varios tipos: anterior,
unilateral posterior, bilateral posterior; (5) sta fuerza
generada puede aumentar la tensin a nivel de la
zona gingival, originar un desplazamiento o movilidad
de los dientes.
CONCLUSIONES:

Como protocolo en la colocacin de

implantes dentales se debe tener presente
la evaluacin de factores sistmicos, la
edad y los hbitos que tenga el paciente,
ya que stos influyen en la cantidad y
calidad sea y por ende afectan el proceso
de oseointegracin.

En una enfermedad grave se debe valorar

la expectativa de vida del paciente y
analizar el riesgo beneficio de un
procedimiento quirrgico optando por
abordajes conservadores.
Las enfermedades crnicas pueden ser
contraindicaciones relativas para la
colocacin de implantes.
Existe poca evidencia de investigaciones
sobre el xito de la colocacin de implantes
en pacientes VIH positivos.
Niveles altos de glicemia srica tienen una
influencia negativa en la formacin y
remodelado
seo
y
reduce
la
oseointegracin de implantes.
El tejido blando tambin es afectado, la
vascularizacin est comprometida, la
cicatrizacin es tarda y las heridas estn
ms predispuestas a infeccin cuando es
un paciente diabtico.
Seguir las recomendaciones antes
presentadas mejora la tasa de
supervivencia de implantes en diabticos.
El uso de los esteroides inhibe los
macrfagos y tambin interfiere en la
formacin de fibroblastos y evitan la
migracin de estos al sitio de la herida
quirrgica.
Los corticoesteroides favorecen la
resorcin sea y la instauracin de
osteoporosis cuando se usan por un
periodo de tiempo prolongado y en altas
dosis.
Debido al estado de mielodepresin con
leucopenia, trombocitopenia y anemia en
grados variables, del paciente que se
encuentra bajo efectos de la quimioterapia,
el tratamiento dental electivo se debe
posponer hasta que el paciente se
encuentre en etapa de remisin de la
neoplasia, o bien, cuando los frmacos
hayan sido suspendidos.
El crecimiento de los maxilares puede ser
un factor de riesgo para los implantes
dentales, si estos se colocan a una edad
muy temprana el implante no sigue la
evolucin posterior de los huesos de los
maxilares y de la apfisis alveolar
afectando
la
esttica,
quedando
posicionados en
infraoclusin o
labioversin.
Para el manejo postquirrgico se debe
realizar un protocolo tpico de reduccin de
las sobrecargas, y si el paciente es un
adulto mayor, evaluar los requerimientos
en cuanto a modificar
las dosis
farmacolgicas.

BIBLIOGRAFA

1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Misch CE. Dental implant prosthetics. San Luis: Mosby;

2005.
Velasco E, Garca A, Prez O, Medel R, Lpez J. La
valoracin mdica del paciente implantolgico.
Factores sistmicos de riesgo. Dentum 2006; 6(1):1318.
Op Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D,
Quirynen M. Age as compromising factor for implant
insertion. Periodontol 2000 2003; 33:172 -184.
Scully C, Hobkirk J, Dios PD. Dental endosseous
implants in the medically compromised patient. J Oral
Rehabil 2007; 34(8):590-599.
Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3 ed. San
Luis: Mosby; 2007.
Skaga NO, Eken T, Svik S, Jones JM, Steen PA. Preinjury ASA physical status classification is an
independent predictor of mortality after trauma. J
Trauma Acute Care Surg 2007; 63(5):972978.
Bratt R. Interpretation of routine blood tests. Nurs Stand
1998; 13(12):42-46.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
Hoffman M, Monroe DM 3rd. A cell-based model of
hemostasis. Thromb Haemost 2001; 85(6):958965.
Palmer RM, Smith BJ, Howe LC, Palmer PJ. Implants in
clinical dentistry. London: Martin Dunitz Ltd; 2002.
Misch CE. Medical evaluation of the implant candidate.
Part III. SMA 12/60, J Oral Implant 1981; 9:556-570.
Alsaadi G, Quirynen M, Komrek A, van Steenberghe
D. Impact of local and systemic factors on the incidence
of oral implant failures, up to abutment connection. J
Clin Periodontol 2007; 34(7):610-617.
Ferrieri et al. Oral surgeryand Anticoagulants. J Oral
Maxillofac Surg 2007 +++ Ferrieri GB, Castiglioni S,
Carmagnola D, Cargnel M, Strohmenger L, Abati S.
Oral surgery in patients on anticoagulant treatment
without therapy interruption. J Oral Maxillofac Surg
2007; 65(6):1149-54.
van Steenberghe D, Quirynen M, Molly L, Jacobs R.
Impact of systemic diseases and medication on
osseointegration. Periodontol 2000 2003; 33:163-171.
Atar M, Krperich EJ. Systemic disorders and their
influence on the development of dental hard tissues: a
literature review. J Dent 2010; 38(4):296-306.
Chanavaz M. Patient screening and medical evaluation
for implant and preprosthetic surgery. J Oral Implantol
1998; 24(4):222-229.
Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in
compromised patients. Periodontol 2000 2003; 33:194203.
Payne AG, Lownie JF, Van Der Linden WJ. Implantsupported prostheses in patients with Sjgren's

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.
32.

33.

34.

syndrome: a clinical report on three patients. Int J Oral

Maxillofac Implants. 1997; 12(5):679-685.
Binon PP. Thirteen-year follow-up of a mandibular
implant-supported fixed complete denture in a patient
with Sjogren's syndrome: a clinical report. J Prosthet
Dent 2005; 94(5):409-13.
Soto AE, Villa AR, Sifuentes J, Alarcn D, Kraus A. Oral
candidiasis and Sjgren's syndrome. J Rheumatol
1998; 25(5):911-915.
Beikler T, Flemmig TF. Implants in the medically
compromised patient. Crit Rev Oral Biol Med 2003;
14(4):305-16.
Mombelli A, Cionca N. Systemic diseases affecting
osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res 2006;
17 Suppl 2:97-103.
Jensen J, Sindet-Pedersen S. Osseointegrated
implants for prosthetic reconstruction in a patient with
scleroderma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg
1990; 48(7):739-741.
Patton LL, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review
of complication risks for HIV-positive patients
undergoing invasive dental procedures. J Am Dent
Assoc 2002; 133(2):195-203.
Porter SR, Scully C, Luker J. Complications of dental
surgery in persons with HIV disease. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1993; 75(2):165-167.
Carey JW, Dodson TB. Hospital course of HIV-positive
patients with odontogenic infections. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(1):23-27.
Glick M, Abel SN, Muzyka BC, DeLorenzo M. Dental
complications after treating patients with AIDS. J Am
Dent Assoc 1994; 125(3):296-301.
Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO.
Prevalence and risk variables for peri-implant disease
in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006;
33(12):929-35.
Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental
literature on evidence-based treatment planning for
dental implants: report of the Committee on Research
in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed
Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2004; 92(5):447-462.
Yoo HK, Serafin BL. Perioperative management of the
diabetic patient. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
2006; 18(2):255-260.
Ship JA. Diabetes and oral health: an overview. J Am
Dent Assoc 2003; 134 Spec No:4S-10S.
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications.
Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus
provisional report of a WHO consultation. Diabet Med
1998; 15(7):539-53.
Bastarrachea RA, Laviada H, Vzquez C. Anlisis
crtico de los nuevos criterios que sustentan el
diagnstico de pre-diabetes. Rev Endocrinol Nutr 2004;
12(2):90-96.
Mellado A, Ferrer JC, Herrera A, Labaig C. Effects of
diabetes on the osseointegration of dental implants.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12(1):E38-43.

35.

36.
37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in

patients with type 2 diabetes: placement to 36 months.
Ann Periodontol 2000; 5(1):157-65.
Simon LS. Osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am
2007; 33:149-176.
Mulligan R, Sobel S. Osteoporosis: diagnostic testing,
interpretation, and correlations with oral healthimplications for dentistry. Dent Clin North Am 2005;
49(2):463-484.
Glowacki J. Impact of postmenopausal osteoporosis on
the oral and maxillofacial surgery patient. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19(2):187-198.
Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate
(Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a
growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;
61(9):1115-1117.
Sawatari Y, Marx RE. Bisphosphonates and
bisphosphonate induced osteonecrosis. Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 2007; 19(4):487-98.
Javed F, Almas K. Osseointegration of dental implants
in patients undergoing bisphosphonate treatment: a
literature review. J Periodontol 2010; 81(4):479-484.
Demerjian N, Bolla G, Spreux A. Severe oral ulcerations
induced by alendronate. Clin Rheumatol 1999;
18(4):349-350.
Becker W, Hujoel PP, Becker BE, Willingham H.
Osteoporosis and implant failure: an exploratory casecontrol study. J Periodontol 2000; 71(4):625-631.
Goss A, Bartold M, Sambrook P, Hawker P. The nature
and
frequency
of
bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the jaws in dental implant patients: a
South Australian case series. J Oral Maxillofac Surg
2010; 68(2):337-343.
Tsolaki IN, Madianos PN, Vrotsos JA. Outcomes of
dental implants in osteoporotic patients. A literature
review. J Prosthodont 2009; 18(4):309-323.
Lugero GG, de Falco Caparbo V, Guzzo ML, Knig B
Jr, Jorgetti V. Histomorphometric evaluation of titanium
implants in osteoporotic rabbits. Implant Dent 2000;
9(4):303-309.
Thorn H, Snll J, Kormi E, Numminen L, Fh R, Iizuka
T, et al. Does perioperative glucocorticosteroid
treatment correlate with disturbance in surgical wound
healing after treatment of facial fractures? A
retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2009;
67(9):1884-1888.
Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman &
Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9
ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana S. A.;
1998.
Granstrm G. Radiotherapy, osseointegration and
hyperbaric oxygen therapy. Periodontol 2000 2003;
33:145-162.
Ihde S, Kopp S, Gundlach K, Konstantinovi VS.
Effects of radiation therapy on craniofacial and dental
implants: a review of the literature. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(1):56-65.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Goiato MC, Santos DM, Danelon M, Pesqueira AA, de

Carvalho Dekon SF, Fajardo RS. Hyperbaric oxygen:
therapy for patients with maxillofacial implants?. J
Craniofac Surg 2009; 20(5):1519-1522.
Granstrm G. Osseointegration in irradiated cancer
patients: an analysis with respect to implant failures. J
Oral Maxillofac Surg 2005; 63(5):579-585.
Granstrm G. Placement of dental implants in
irradiated bone: the case for using hyperbaric oxygen. J
Oral Maxillofac Surg 2006; 64(5):812-818.
Blanchard EM, Hesketh PJ. Nausea and Vomiting. In:
DeVita VT, Lawrence TS,Rosenberg SA, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 8th ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;
2008:2639-2646.
Carib F, Chimenos E, Lpez J, Finestres F, Guix B.
Dental management of the complications of radio and
chemotherapy in oral cancer. Med Oral 2003; 8(3):178187.
Kovcs AF. Influence of chemotherapy on endosteal
implant survival and success in oral cancer patients. Int
J Oral Maxillofac Surg 2001; 30(2):144-147.
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on
dental management of pediatric patients receiving
chemotherapy, haematopoietic cell transplantation
and/or radiation therapy. 2008
Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE. Oral
complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd
FJ, Neidle EA, eds. Pharmacology and Therapeutics for
Dentistry.5th ed. St. Louis Mo: Mosby-Year Book Inc;
2004; 797-813.
Perry DJ, Nokes TJC, Heliwell PS, Guidelines for the
management of patients on oral anticoagulants
requiring dental surgery. British Committee for
Standards in Haematology. British Society for
Haematology.2001
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.
Biological factors contributing to failures of
osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis..
Eur J Oral Sci 1998; 106(3):721-764.
Garg AK, Winkler S, Bakaeen LG, Mekayarajjananonth
T. Dental implants and the geriatric patient. Implant
Dent 1997; 6(3):168-173.
Kazunori I, Masahiro W, Ryosuke K, Yoshinobu M. Is
old age a risk factor for dental implants? Japanese
Dental Science Review 2009; 45(1):5964.
Bryant SR, Zarb GA. Osseointegration of oral implants
in older and younger adults. Int J Oral Maxillofac
Implants 1998; 13(4):492-499.
Op Heij DG, Opdebeeck H, van Steenberghe D,
Quirynen M. Age as compromising factor for implant
insertion. Periodontol 2000 2003; 33:172-184.

65.

66.

67.

68.

Cronin RJ Jr, Oesterle LJ. Implant use in growing

patients. Treatment planning concerns. Dent Clin North
Am 1998; 42(1):1-34.
CARMICHAEL & SANDOR Dental Implants, Growth of
the Jaws,and Determination of Skeletal MaturityAtlas
Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 16 (2008) 19 . Heij.
Age as a compromising facto or implant insertion
periodontology 2000 Vol 33,2003 172-184
Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental
literature on evidence-based treatment planning for
dental implants: report of the Committee on Research
in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed
Prosthodontics. J Prosthet Dent 2004; 92(5):447-462.
Palmer RM, Smith BJ, Howe LC, Palmer PJ. Implants in
clinical dentistry. London: Martin Dunitz Ltd; 2002.