(URPO)

I.

Dfinition :
o Cest une complication majeure de la chirurgie gastroduodnale pour
ulcre.
o Rapparition dun ulcre de mme sige ou de sige diffrent ; cest--dire les
rcidives duodnales, gastrique, anastomotique ou jjunale.

II.
Epidmiologie :
1) Frquence :
Elle est difficile tablir de faon prcise du fait de :
o Linfidlit du malade envers le chirurgien.
o La variation thrapeutique utilise.
2) Age et sexe :
o Age moyen se situe entre 40-50 ans vu la frquence de lulcre chirurgical
dans cette tranche dge.
o Prdominance masculine.
3) Maladie initiale et facteurs divers :
o Dans les suites des interventions; utilisation de fils non rsorbables ;
chirurgie en pousse volutive.
o Le rgime : alcool, tabac et absence de traitement dittique.
o La rcidive peut tre rvle ou aggrave par laspirine, les AINS ou
corticodes.
o Le stress.
4) Frquence des URPO en fonction de la thrapeutique utilise :
o LURPO aprs GEA reste relativement frquent 10-40%.
o URPO aprs antrectomie est beaucoup moins frquente 1%.
5) Dlai dapparition de lURPO :
Par rapport lintervention initiale ce dlai extrmement variable (2 5 ans).
o Aprs GEA seule la rcidive est tardive > 5 ans.
o Aprs gastrectomie : rcidive semi-tardive 2 5 ans.
o Aprs vagotomie ; rcidive relativement prcoce.
III.
Bases tio-pathogniques :
URPO est lchec du TRT chirurgical (dont le but est diminu la scrtion acide de
lestomac), donc pas dURPO aprs gastrectomie totale.
1) En fonction de type de lintervention ralise :
URPO aprs GEA isole :
Le but de la GEA isole est dassurer une bonne vidange gastrique afin de mettre
lestomac au repos et dviter la stase (facteur dhyperscrtion gastrique acide).
Comporte des exigences techniques ; elle doit tre :
o Postrieure.
o Prpylorique.
o A bouche large.
URPO aprs VT :
Les rcidives aprs vagotomie reconnaissent deux origines majeures :
o Insuffisance de drainage gastrique.
o Caractre incomplet de la vagotomie
URPO aprs vagotomie fundique(VSS) :
o Une erreur dindication.

o Une vagotomie incomplte.

o Une stase gastrique par atteinte de la motricit antropylorique par
traumatisme du nerf de Latarjet en cours dintervention ou dune stnose
ulcreuse dont la constitution se fait bas bruit.
o La notion de vagotomie inadquate : On entend par vagotomie inadquate ;
une vagotomie dont les effets scrtoires sont insuffisants pour placer lopr
dans un statut scrtoire qui rend la rcidive peu probable.
Pourtant une vagotomie inadquate nest pas synonyme de
rcidive.
o Facteurs semblant dterminant :
Syndrome de Zollinger Ellison ou hyperplasie antrale cellules G,
cest donc une vagotomie inadapte la physiopathologie.
Une indication discutable chez un hyperscrteur majeur gastrinmie
normale.
URPO aprs gastrectomie :
La gastrectomie pour ulcre se propose denlever lulcre et de supprimer la maladie
ulcreuse.
Pour se faire elle emporte :
o Une partie de lantre ; zone de scrtion chlorhydropeptique.
o Deux trois cm du duodnum.
o Ainsi une gastrectomie correcte doit tre assez large vers la gauche par
rsection des 2/3 de lestomac et vers la droite (le duodnum) afin de laisser un
moignon gastrique anachlorhydrique ; Lanastomose doit permettre un bon
drainage gastrique afin dviter la stase.
Ainsi toute rsection gastrique qui ne respecte pas ces rgles expose la rcidive
ulcreuse.
2) Selon les modes de rtablissement de la continuit :
o Lanastomose en Y qui constitue un mode prfrentiel pour lapparition de
lURPO.
o Anastomose au pied de lanse.
o Anastomose sur anse longue.
o Les interpositions danse jjunale ou colique aprs gastrectomie pour ulcre.
3) La stase dans lanse affrente :
o Anse longue.
o Inversion de lanastomose.
o La brche msocolique.
o Les anastomoses non dclives.
4) Lanastomose :
o Le diamtre doit tre suffisamment large et dclive pour viter URPO.
IV.
Etude clinique :
1) SF :
o Douleur : elle rappelle la maladie initiale ou revt dautres types.
o Hmorragies digestives : sous forme dhmatmse ou de mlna ou des
deux, un saignement occulte peut tre une circonstance de dcouverte.
o Les signes de stnose : vomissements et nauses.
o La diarrhe : une diarrhe svre peut survenir ; compliquant une fistule
jjuno-colique et en son absence doit voquer le syndrome de ZollingerEllison.
2) SG :
o Ltat gnral est pratiquement toujours altr dans lURPO.

o Cet AEG trouve sa cause dans divers facteurs :

Dperditions hydro-lectrlytiques lies aux vomissements ou la diarrhe.
Restriction alimentaire volontaire du fait des douleurs.
Anmie lie aux hmorragies et la dnutrition.
3) SP :
o Pauvres contrastant avec la richesse des SF.
o Parfois le palper abdominal met en vidence une petite tumfaction
abdominale pseudo-tumorale ; situe dans la rgion para-ombilicale,
sexpliquant par la raction inflammatoire autour dun ulcre en voie de
perforation ou perfor bouch.
V.
Examens complmentaires :
1) Donnes biologiques :
Ne sont pas spcifiques mais permettent daider la prparation du malade
o Anmie mme en absence de saignement.
o Signes de dshydratation et perturbations hydrolectrolytiques.
o VS leve, FNS (polyglobulie) tmoin dune raction inflammatoire voire
infectieuse.
2) Etude du chimisme gastrique :
o Les preuves scrtoires exprimes par le dbit basal (BAO) et les dbits
stimuls (BAO I) pour la stimulation linsuline (PAOG) pour lpreuve la
prostaglandine.
Le dosage immunologique de la gastrinmie
o Toutes les vagotomies sans rsection abaissent de faon quivalente les
preuves postopratoires :
Le rapport BAOI/PAOG doit dcrotre moins de 40% aprs vagotomie.
o Les vagotomies avec antrectomie abaissent le taux des diffrentes preuves
plus de 90%.
o Au moment de la rcidive :
Dans lUD, quelque soit le type de vagotomie ; Il existe un statut
scrtoire lev.
Dans les rcidives gastriques, le statut scrtoire est moindre
3) FOGD :
o Cest un examen essentiel, permet daffirmer le diagnostic dans plus de 95%
des cas, de prciser le sige de la rcidive, dcrire ses caractres, des faire des
biopsies si lulcre est gastrique et enfin un bilan complet des lsions oesogastro-duodnales associes.
4) TOGD :
o Il na quune faible valeur diagnostique, son lintrt se trouve dans ltude de
la cintique du transit en cas de stase.
5) Scintigraphie de la vidange :
o Intrt dans ltude de la cintique en cas de stase.
6) Artriographie :
o Utile en cas dhmorragie rcidivante sans signe de rcidive ou syndrome de ZE.
7) Laparotomie exploratrice :
o Si, hmorragie cataclysmique ou pritonite par perforation.
VI.
Evolution et complications :
LURPO na aucune tendance spontane la gurison, lvolution se faisant vers une
dnutrition et la survenue de complications :
1) Hmorragies :

Par leur frquence ; elles peuvent faire partie du tableau clinique dURPO mais leur
gravit lorsque lulcre rode un gros vaisseau ; elles mettent en jeu le pronostic
vital et impose lintervention en urgence.
2) Perforations :
o En pritoine libre :
Sont exceptionnelles de part les adhrences postopratoires.
o Perforations bouches :
Elles sont plus frquentes et se font soit dans le msocoln transverse (GEA)
ou dans le pdicule hpatique (PEAN), elles font le lit de fistules gastrojjuno-coliques.
o Fistules gastro-jjuno-coliques :
Elles reprsentent lune des complications les plus graves de lURPO ; car
elles mettent en jeu rapidement le pronostic vital par la dgradation de
ltat gnral quelles entranent.
Le traitement de lURPO devient plus complexe et plus grave.
Elles sont plus frquentes aprs GEA quaprs gastrectomie avec AGJ.
En raison des rapports plus intimes du clon avec lanastomose, elles sont
exceptionnelles aprs un PEAN.
Du point de vue clinique ; les matres symptmes sont la douleur, la
diarrhe et lAEG.
Les douleurs sont plus fortes ; elles sattnuent quand la fistule apparat.
La diarrhe est le signe le plus frquent ; elle rsulte de la gastrojjunite.
Les ructations ftides et les vomissements fcalodes sont fonction des
diamtres de lorifice fistuleux.
Les hmorragies sont rares
LAEG est pratiquement constante sauf dans certaines formes latentes,
le diagnostic se porte sur lexamen radiologique et endoscopique.
Le TOGD montre la fistule dans 30% des cas
Le lavement baryt permet le diagnostic dans 80% des cas
La fibroscopie peut montrer la prsence de matires fcales dans
lestomac.
Parfois le diagnostic nest fait qu lintervention.
Lvolution spontane est redoutable menant rapidement le malade
la cachexie par dnutrition.
VII.
Diagnostic :
URPO apparat en gnral aprs un intervalle libre, le problme se pose
diffremment selon le dlai :
1) Par leur prcocit mme :
o Se discute autres lsions que URPO ; douleurs vomissements, nauses,
dfense pigastrique tmoignant dune gne au transit gastro-jjunal en
rapport avec un dme de la bouche, dun pristomie.
o Les examens radiologiques, endoscopique confirment la stase.
2) Aprs un intervalle libre ; un syndrome douloureux doit faire liminer :
o Des lsions appendiculaires
o Des lsions gastriques :
Gastro-duodnite
Stnose donc une invagination de lanse anastomose ou une vagination
de la muqueuse gastrique, un tranglement de lanastomose ou de lanse
jjunale par des brides pritonales, enfin une stnose par rtraction du
msocoln transverse.

3) Devant une hmorragie isole ; un cancer sur moignon et varices

sophagiennes.
4) Une fistule gastro-jjuno-colique est facile reconnatre mais se discutera un
syndrome carentiel post-gastrectomie.
VIII.
Traitement :
Traitement mdical :
o Les antiH2 (95% de cicatrisation aprs 3 mois de TRT).
Le traitement chirurgical :
1) But du traitement :
Gurir la maladie ulcreuse et dviter les rcidives pour ce faire il faut :
o Corriger les malfaons techniques ventuelles.
o Obtenir une suppression de lacidit gastrique.
o Substituer une technique imparfaite ; une technique aussi bonne et aussi
physiologique que possible. Son but constant est de :
Rsquer lulcre.
Refaire une gastrectomie correcte.
Dexplorer le moignon duodnal sil est trop long.
Cette intervention peut tre associe une recoupe duodnale et une VT.
Recoupe duodnale isole : un moignon duodnal trop long surtout
aprs gastrectomie dexclusion peut tre responsable de la rcidive et sa
section mne la gurison.
Vagotomie isole : elle peut se faire par voie thoracique ou
abdominale ; par voie thoracique elle le maximum de chances dtre
complte et dexcution plus facile.
2) Mthodes aprs anastomose gastroduodnale : deux techniques sont
retenir ;
o Conservation de lanastomose gastroduodnale aprs recoupe.
o Vagotomie isole ou associe la recoupe.
3) Traitement de lURPO aprs vagotomie :
o Aprs VT + antrectomie : il sagit soit dune vagotomie rate sinon il faut
rechercher un syndrome de Z-E.
La vagotomie thoracique trouve une bonne indication.
Insuffisance de rsection droite et gauche
o Aprs vagotomie fundique :
Antrectomie seule.
Au mieux VT + antrectomie.
4) URPO compliqu :
o URPO hmorragique : hmostase en premier lieu et traitement de lURPO en
second temps.
o URPO perfor : Taylor si la perforation est vue tt.
5) URPO non compliqu :
a) Traitement de lURPO aprs GEA :
o Les mthodes conservatrices; exposant aux rcidives itratives.
Excision simple de lulcre.
Suppression de la GEA avec ralisation dune pyloroplastie.
Suppression de la GEA avec ralisation dune nouvelle GEA.
o Les mthodes vise physiologiques ; deux techniques essentiellement :
La dgastrectomie entrogastrectomie ; qui consiste classiquement en la
rsection de lanse jjunale anastomose avec jjuno-jjunostomie terminoterminale

Gastrectomie des 2/3 classique.

Rtablissement de continuit digestive par anastomose gastro-jjunale
termino-latrale en prcolique pour ne pas lser larcade de Riolan, cette
mthode prsente des avantages ; elle permet :
Demporter lURPO.
De supprimer une anastomose souvent rtracte par la sclrose et
comportant des malfaons.
De traiter la maladie ulcreuse par suppression de la scrtion acidopeptique.
La VT : par voie thoracique ou abdominale, soit isole, soit en complment
de la gastrectomie.
b) Traitement de lURPO post-gastrectomie :
o Mthodes aprs gastrectomie et AGJ :
La dgastrectomie : cest lintervention classique qui constitue un
procd de choix surtout quand la premire intervention a t trop
conome ou le montage inadquat.
Suture simple et traitement de lURPO dans un second temps.
Traitement en un seul temps.
c) Fistule gastro-jjuno-colique :
o Opration classique : intervention en plusieurs temps (Opration de
Loygue) :
Sparation des trois organes, fermeture des trois orifices et
rintervention ultrieure.
Jjunostomie dalimentation simple en complment du geste chirurgical.
Drivation colique :
Colostomie droite.
Ilosigmodectomie.
Exclusion du transverse fistulis.
o Traitement actuel :
Aprs prparation du malade sur le plan gnral et sur le plan local
Vis--vis du clon :
Fermeture de la brche colique si lorifice est de taille rduite.
Si la brche colique est large et envahie par du tissu sclreux ;
rsection colique avec rtablissement plus ou moins anus iliaque de
dcharge.
Vis--vis des lsions gsatro-duodnales :
Recoupe avec VT.
IX.
Prvention de LURPO :
1) Avant lintervention :
o Les tests scrtoires doivent tre adquats avec la technique proposer ; en
sachant que le malade hyperscrteur doit bnficier du traitement le plus
radical possible savoir VT +antrectomie
o Le bilan prcis recherchera une hyperplasie antrale cellules G ou un
syndrome de Z-E.
2) Pendant lintervention :
o Le respect des rgles techniques lors de lexcution de la vagotomie et examen
minutieux du passage pylorique.