GUIA DE PRCTICA CLNICA

SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB) EN LA NIA Y EL NIO

Deca

Dice
1. FINALIDAD

No figura Finalidad

Contribuir a mejorar la salud de las nias y

nios mediante medidas de prevencin,
atencin y control del Sndrome de Obstruccin
Bronquial en la nia y el nio mejorando as la
calidad de vida.
2. OBJETIVO

No figura Objetivo

Estandarizar el manejo en todas las

dependencias del Ministerio de Salud en esta
patologa, estableciendo los criterios tcnicos
para el diagnstico, tratamiento y prevencin del
Sndrome de Obstruccin Bronquial en las nias
y los nios, contribuyendo a la reduccin de la
morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.

3. MBITO DE APLICACIN
No figura mbito de aplicacin

La presente Gua de Prctica Clnica es de

aplicacin en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud y de las Direcciones

Aporte y Sustento
Modificacin de la
estructura de la Gua de
Prctica Clnica,
incluyendo la Finalidad de
la norma, para su mejor
cumplimiento y atencin de
los pacientes.
Modificacin de la
estructura de la Gua de
Prctica Clnica,
incluyendo el Objetivo de
la norma para estandarizar
el manejo de esta
patologa en todos los
establecimientos del
Ministerio de Salud y as
reducir la morbi-mortalidad
por esta patologa.
Modificacin de la
estructura de la Gua de
Prctica Clnica,
incluyendo el mbito de

Regionales de Salud o la que haga sus veces

en el mbito regional. El presente documento es
de uso del personal salud de todos los niveles
de atencin del Sector Salud a Nivel Nacional.

aplicacin de la norma
para su mejor
cumplimiento y atencin de
los pacientes

4. GUA DE PRCTICA CLNICA DE 4.GUA DE PRCTICA CLNICA DE SNDROME

SNDROME
DE
OBSTRUCCIN DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)
BRONQUIAL (SOB) EN LA NIA Y EL
CIE 10: J 448 Otras
Enfermedades
NIO
Pulmonares
Obstructivas
Crnicas
SINDROME
DE
OBSTRUCCIN
Especificadas
BRONQUIAL (SOB)
CIE 10: J448

La gua anterior en el ttulo

slo menciona el sndrome
obstructivo bronquial.
En cambio, la gua actual
Menciona tambin otras
enfermedades pulmonares
crnicas especificadas.

5. CONSIDERACIONES GENERALES (2,4,5,6,8,9,12,13)

5.DEFINICIN
Sndrome caracterizado por tos, sibilancias
y espiracin prolongada, de variable
intensidad. De mayor frecuencia en el
lactante, es de presentacin nica o
recurrente, y puede corresponder a
diferentes enfermedades que originan
disminucin del dimetro interno del rbol
bronquial.
Etiologa
Virus respiratorio Sincicial (VRS)

5.1

DEFINICIN

Ambas guas dicen en su

definicin
que
esta
patologa es un sndrome,
describen los sntomas y
signos ms caractersticos,
que puede ocurrir por
diferentes enfermedades.

Sndrome caracterizado por la disminucin del

dimetro interno del rbol bronquial, que se expresa
con tos persistente y/o Sibilancia, con o sin
dificultad respiratoria, es de presentacin nica o
recurrente, y que puede corresponder a diferentes
enfermedades.
Etiologa
Slo la gua anterior dice
Por ser sndrome no tiene una etiologa especfica y que se presenta con mayor
esta ms relacionado a factores de
riesgo de frecuencia en el lactante y
describe en la etiologa,
cada enfermedad.

como causantes: diversos

virus y el micoplasma.

Parainfluenza
Adenovirus
Influenza
Rinovirus
Micoplasma (excepcionalmente)

5.2 FACTORES DE RIESGO

Medio ambiente
Epidemias virales
Contaminacin intradomiciliaria:
humo, tabaco.
Alrgenos ambientales:
intradomiciliarios (Ej. Moho, caro
del polvo de casa: en los colchones,
almohadas, fundas de muebles,
alfombras, cortinas, etc. Cucarachas,
productos de animales con pelos o
plumas: caspa o secreciones.
Contaminacin ambiental: olores
fuertes, contaminantes del aire,
qumicos ocupacionales, cenizas y
partculas, vapores, gases y
aerosoles.
Alrgenos extradomiciliarios: polen.
Cambios estacionales, cambios de
temperatura, Ej. Exposicin a

En cambio la gua actual

remarca que este sndrome
no tiene una etiologa
especfica.
5.2

FACTORES DE RIESGO

La gua anterior clasifica

En el caso de aquellas enfermedades en los que el los factores de riesgo en 3:
mecanismo de la obstruccin bronquial es el bronco 1.Medio ambiente
espasmo los factores de riesgo desencadenante 2.Estilos de vida y
pueden ser:
3. Factores individuales.
Infeccin respiratoria viral.
Alrgenos ambientales: intradomiciliarios
(Ej. moho, caro del polvo de casa: en
los colchones, almohadas, fundas de los
muebles, alfombras, cortinas, etc.;
cucaracha, productos de animales con
pelos o plumas: caspa secreciones); y
extradomiciliarios (Ej. polen).
Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco,
humo cocina de lea, olores fuertes,
contaminantes
del
aire,
qumicos
ocupacionales, cenizas y partculas,

En cambio la gua actual

menciona los factores de
riesgo de manera general,
pero incluye ms factores
de riesgo: Por ejemplo:
El ejercicio fsico.
Algunos
Medicamentos
especificando cuales son.
As como, incluyen ms
irritantes inhalatorios y los
factores endocrino.

corrientes de aire frio.

Estilos de vida
Hacinamiento
Lactancia materna insuficiente
Asistencia a sala cuna
Estado nutricional
Aditivos y preservantes alimentarios
(Ej. Sulfitos)
Emociones intensas (Ej. miedo,
clera, frustracin, llanto y risas
fuertes).
Drogas (Ej. Anti inflamatorios no
esteroideos especialmente
salicilatos; beta bloqueadores,
incluyendo gotas oftlmicas, otros).
Factores individuales
Sexo masculino
Hiperreactividad
Prematuridad
Antecedentes de atopa
Asma en familiares
Malformaciones congnitas
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Reflujo gastro-esofgico (aspiracin
recurrente)

vapores, gases y aerosoles).

Cambios estacionales, cambios en la
temperatura, Ej. exposicin a corrientes
de aire fro.
Aditivos y preservantes alimentarios (Ej.
sulfitos).
Ejercicio fsico
Emociones intensas (Ej. miedo, clera,
frustracin, llanto o risa fuertes).
Medicamentos (Ej. antiinflamatorios no
esteroideos:
salicilato,
ibuprofeno,
naproxeno, diclofenaco, etc.: acetil
cistena,
agua
destilada,
beta
bloqueadores,
incluyendo
gotas
oftlmicas; hidrocortisona, otros).
Factores endocrinos (Ej. menstruacin,
embarazo, enfermedad tiroidea).
En el caso de las enfermedades cuyo mecanismo
de obstruccin bronquial no es broncoespasmo los
factores de riesgo son:

El contacto con personas portadoras

de Infecciones a virus o a germen atpico
La manipulacin por un nio de
objetos pequeos.

Asimismo, la gua actual

considera
enfermedades
cuyo
mecanismo
de
obstruccin no es el
broncoespasmo
y
all
menciona:
El contacto con personas
portadoras de infecciones
virales.
La manipulacin de objetos
pequeos por los nios.
La insuficiencia cardiaca
congestiva, etc.
.
2.GINA 2008. Global Initiative
for Asthma) Global Strategy
for Asthma Management and
Prevention.
www.ginasthma.com/
4.Nadia Alt Kalhed, Donald E
Enarson. Unin Internacional
contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Respiratorias.
Gua para el manejo del
Asma.
Medidas
estandarizadas esenciales.
2da. Ed. Paris, Francia,
2005.

Cardiopata
Aspiracin de cuerpo extrao.

El
desarrollo
de
insuficiencia
cardiaca congestiva.
Diagnstico tardo o tratamiento
inadecuado de reflujo gastroesofgico,
fstula traqueoesofgica, fibrosis qustica
y displasia broncopulmonar.

5.Ucros S, Caicedo A, Llano

G.
Guas
de
Pediatra
practica basadas en la
evidencia.
Ed.
Mdica
Panamericana.
Bogota,
Colombia. 2003.
6.Lissauer T, Clayden G.
Texto ilustrado de Pediatra.
Pg. 216. 2da. Ed. Ediciones
Harcourt. Madrid, Espaa,
2002.
8.Avendao
LF.
Resfro
comn, influenza y otras
infecciones
respiratorias
virales. En: Meneghello J.
Pediatra.
5a
Edicin,
Editorial
Mdica
Panamericana 1997; 1264-8.
9.Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia
(UNICEF)/Instituto
de
Estadstica e Informtica
(INEI). Estado de la Niez, la
Adolescencia y la Mujer en el
Per. Lima, Octubre de 1995.
12.OPS.
OMS.
Atencin
Integrada
a
las
Enfermedades
Prevalentes
de la Infancia. Programa de

Enfermedades Transmisibles.
Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades.
Washington D.C. Paltex 25.
1992.
13.Organizacin
Panamericana de la Salud.
Infecciones
Respiratorias
Agudas
en
los
Nios.
Publicacin
Cientfica
nmero 493, 1985.

Fisiopatologa
El SOB es la manifestacin clnica de la
obstruccin de la va area intratorxica
evidenciada como espiracin prolongada y
sibilancias. Los mecanismos
fisiopatolgicos que determinan reduccin
del dimetro de la va area son: edema
(inflamacin) de la va area y tejido
peribronquial; contraccin del msculo liso
bronquial, obstruccin intraluminal
(secreciones, cuerpo extrao) y anomalas
estructurales (compresin extrnseca,
malacia). En el 90% de casos de SOB el
mecanismo obstructivo es debido a la
contractura del msculo liso de la pared

5.3 FISIOPATOLOGA:
SOB es la manifestacin clnica de obstruccin
bronquial y bronquiolar de causa infecciosa y no
infecciosa,
evidenciada
como
espiracin
prolongada y sibilancias. Los mecanismos
fisiopatolgicos que determinan reduccin del
dimetro de la va area son: edema (inflamacin)
de la va area y tejido peribronquial, as como
contraccin del msculo liso bronquial (espasmo).
En ocasiones puede deberse a obstruccin
intraluminal (por secreciones o cuerpo extrao), o
por
anomalas
estructurales
(compresin
extrnseca, malacia).
Debe tenerse presente que el aparato respiratorio

Ambas guas manifiestan

que el SOB es la
manifestacin clnica de la
obstruccin de la va
area. Tambin describen
de manera similar los
mecanismos de reduccin
del dimetro de la va
area: el edema, el tejido
peribronquial y la
contraccin del msculo
liso.

bronquial.

del nio es hipersecretor e hiperreactivo.

El SOB no es en s mismo una enfermedad, pero
agrupa una serie de enfermedades que tienen en
comn el componente obstructivo bronquial.
5.4 EPIDEMIOLOGA

5.5 EPIDEMIOLOGA:

No figura
Se calcula que el 10% de los nios produce su
primera obstruccin bronquial o bronquiolar, durante
el primer ao de vida. Puede ser la nica vez que
se presente, pudiendo ser severo y requerir
hospitalizacin.
Otro grupo importante de problemas obstructivos
bronquiales es el asma, el cual es recurrente y
puede presentarse a cualquier edad.
6.1 CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
Tos de intensidad variable
Fiebre moderada
Polipnea
Sibilancias audibles en los casos
ms severos
Insuficiencia respiratoria: Polipnea,
cianosis.
Palidez
Cianosis

2. CONSIDERACIONES
ESPECFICAS (1,2,3,4,5,6,7,10,11,12)
6.1

CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas
Los sntomas que pueden compartir aquellas
enfermedades
que
producen
obstruccin
bronquial, dependiendo de la magnitud de la
obstruccin, son: Tos persistente y/o sibilancias.
Los signos que dependen de la magnitud de la

En la gua anterior no
figura la Epidemiologa.
Si en la Gua actual.

La gua anterior describe

signos y sntomas del
cuadro clnico como: Tos
de intensidad variable,
fiebre moderada, polipnea,
etc.
En cambio la gua actual
remarca que estos
sntomas no son
especficos, se pueden

Espasmo bronquial
Trax hipersonoro
Espiracin prolongada
Retraccin costal. Episodio de apnea

Clasificacin
El sndrome de obstruccin bronquial segn
la rapidez de su instalacin puede ser
clasificado de la siguiente manera:

Enfermedades
relacionadas

SOB agudo
Infeccin viral
Hiperreactividad bronquial
Secundaria
post infeccin
viral.
Asma (crisis)
Cuerpo
extrao

SOB crnico
Asma
bronquial
Reflujo gastro
esofgico
Cuerpo
extrao
Fibrosis
qustica
Displasia
bronco
pulmonar
Cardiopata
congnita
Malformaciones congnitas

obstruccin, son:
Taquipnea
Tirajes
Sibilantes
Subcrepitantes
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Palidez o cianosis.
Hipoxemia: usar oximetra de pulso. Ver
tabla anexo 8.

compartir con aquellas

enfermedades que
producen obstruccin
bronquial y adems incluye
algunos otros, como la
hipoxemia.
La gua anterior describe
una clasificacin del SOB
como agudo y crnico y las
enfermedades
relacionadas.

La gua La gua actual en el acpite

6.4.1 incluye la Evaluacin
de la Dificultad
Respiratoria del nio con
obstruccin bronquial
aguda que presenta
espasmo bronquial y
Se efecta usando el
SCORE PUNTAJE
CLINICO DE BIERMAN y
PEARSON modificado por
Tal. Esta clasificacin ms
detallada, la gua anterior

6.2 CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Criterios de diagnstico
En el nio menor de 5 aos, el diagnstico
de SOB se basa en los elementos de la
historia clnica y hallazgos del examen
fsico.
En muchos pacientes es la respuesta al
tratamiento y la evolucin clnica los
elementos que se valorarn para identificar
la enfermedad que est ocasionando el
SOB.
Reconoceremos
dos
grupos
de
enfermedades:
1.Los que provocan obstruccin bronquial
secundaria,
representados
por
las
siguientes enfermedades:
Enfermedad
Infeccin viral:
bronquiolitis, crup

Caractersticas
clnicas
Sntomas y signos
compatibles con las
enfermedades
mencionadas

6.2 DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico:
En el paciente menor de 5 aos, el diagnstico de
SOB es clnico (anamnesis y examen fsico). Puede
usarse el score clnico de Bierman y Pierson.
La respuesta al tratamiento y la evolucin clnica
son los elementos a valorar para identificar la
enfermedad que est ocasionando el SOB.
Entre las entidades que producen sintomatologa de
SOB (tos persistente y/o sibilancia), se encuentran:

la coloca en un anexo el
(N03)
La gua anterior entre los
criterios de diagnstico
refiere que en el nio
menor de 5 aos, el
diagnstico se basa en la
historia clnica y el examen
fsico.
En cambio la gua actual
agrega que puede usarse
el score clnico de Bierman
y Pierson..

Asma
Hiperreactividad bronquial secundaria
Ambas gua mencionan
post-infeccin viral
que la respuesta al
Infecciones vrales: bronquiolitis, CRUP, tratamiento y la evolucin
clnica son elementos para
neumona.
valorar e identificar a la
Aspiracin de cuerpo extrao
enfermedad.
Cardiopata:
Insuficiencia
cardiaca
(edema pulmonar)
La gua anterior describe
Aspiracin
recurrente:
reflujo
en un cuadro, patologa
gastroesofgico,
fstula
traqueo
que provocara obstruccin
esofgica
bronquial secundaria.
Otros:

Aspiracin de cuerpo
extrao

Cardiopata
Reflujo gastro
esofgico (aspiracin
recurrente)
Infeccin por germen
atpico: clamydia,
micoplasma
Fibrosis qustica

Displasia broncopulmonar

Episodio de asfixia
sbita. Signos
pulmonares
asimtricos
Soplo cardaco
Insuficiencia cardiaca
Historia de vmitos
y/o regurgitacin
recurrentes

Alteracin del
crecimiento y
desarrollo.
Sndrome de mala
absorcin: diarrea
crnica
Neumopatas a
repeticin.
Prematurez
Sndrome de
dificultad respiratoria
idioptica del recin
nacido. Dependencia
de oxgenos mayor de
28 das. Inicio precoz
de sibilancias

Las cuales no representan (o no deben

representar) problemas en su reconocimiento y
diagnstico.

a) Infecciones por germen atpico

(chlamydia o mycoplasma).
b) Fibrosis qustica (mucoviscidosis).
c) Displasia broncopulmonar.
d) Malformaciones
congnitas:
Laringotrqueomalacia, Compresin
extrnseca de las vas areas,
Estenosis traqueal o larngea, Anillo
vascular, Disquinesia
Ciliar, Membranas larngeas

En cambio la gua actual

describe esto, en forma
general, tanto los eventos
primarios, como los
secundarios.
Adems la gua anterior
describe el examen fsico
en esta parte, en cambio la
gua actual lo hace
posteriormente.
1.Camille
Sabella,
Cunningham III Robert. The
Cleveland Clinic Intensive
Review of Pediatrics. 3era
edicin
20120.
Children
Hospital Cleveland clinic.
2.GINA 2008. Global Initiative
for Asthma) Global Strategy
for Asthma Management and
Prevention.
www.ginasthma.com/
3.OPS OMS. Manual de
Atencin
Peditrica
Hospitalaria. Pautas para el
tratamiento de enfermedades

Estas enfermedades que producen obstruccin

bronquial secundaria CONSTITUYEN MENOS
DEL 10% DEL TOTAL.
2.Enfermedades
respiratorias
que
primariamente tienen como parte de ella una
obstruccin bronquial
Enfermedad
Asma bronquial
Hiperreactividad
bronquial secundaria
post infeccin viral

Caracterstica clnica
Ver Gua de Atencin
de Asma Bronquial
Antecedente de una
infeccin viral
temprana: bronquiolitis

Estas enfermedades CONSTITUYEN MS

DEL 90% DEL TOTAL de nios con
sndrome de obstruccin bronquial, y el
mecanismo obstructivo es debido a la
contractura del msculo liso de la pared
bronquial.
Los sntomas que pueden compartir todas
estas enfermedades, dependiendo de la
magnitud de la obstruccin, son: Tos
persistente y/o Sibilancia.
Examen fsico:

comunes
con
recursos
limitados. Washington D.C.
OPS. 2007.
4.Nadia Alt Kalhed, Donald E
Enarson. Unin Internacional
contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Respiratorias.
Gua para el manejo del
Asma.
Medidas
estandarizadas esenciales.
2da. Ed. Paris, Francia,
2005.
5.Ucros S, Caicedo A, Llano
G.
Guas
de
Pediatra
practica basadas en la
evidencia.
Ed.
Mdica
Panamericana.
Bogota,
Colombia. 2003.
6.Lissauer T, Clayden G.
Texto ilustrado de Pediatra.
Pg. 216. 2da. Ed. Ediciones
Harcourt. Madrid, Espaa,
2002.
7.Flaherty J F, Jones R N.
Antimicrobial
Efficacy
Review. General Surgery
News. 1998 September, 1114.
10.Feigin R, Cherry J.

El
examen
fsico
revelar
signos
caractersticos de cada enfermedad, pero
que se pueden compartir con todas ellas:
o Taquipnea
o Espiracin prolongada
o Sonoridad torxica aumentada
o Tirajes
o Sibilantes
o Aleteo nasal
o Quejido espiratorio
o Palidez o cianosis
Diagnstico diferencial:
o Neumona
o Insuficiencia cardiaca: sospechar en
caso de antecedente de cardiopata
congnita,
ruidos
cardiacos
apagados, ritmo de galope.
o Cuerpo extrao endobronquial: inicio
brusco,
con
antecedente
de
sndrome de penetracin.
o Fibrosis qustica
o Secuelas de neumona grave por
adenovirus
o Displasia bronco pulmonar
o Malformaciones cardiopulmonares
o Cuerpo extrao en va area
o Incoordinacin de la deglucin en

Tratado de Enfermedades
Infecciosas en Pediatra.
Segunda
Edicin.
Interamericana, Mac GrawHill. 1992.
11.Organizacin
Panamericana de la Salud.
Infecciones
Respiratorias
Agudas
en
los
Nios.
Tratamiento de casos en
hospitales pequeos. Serie
PALTEX para ejecutores de
programas de salud No. 24,
1992.
12.OPS.
OMS.
Atencin
Integrada
a
las
Enfermedades
Prevalentes
de la Infancia. Programa de
Enfermedades Transmisibles.
Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades.
Washington D.C. Paltex 25.
1992.

nios con dao cerebral

o Estenosis post intubacin
o Algunas inmunodeficiencias
o Disquinesia ciliar
6.3 EXMENES AUXILIARES:
La radiografa de trax es el examen ms
importante:
Permitir confirmar la
hiperinsuflacin pulmonar; hiper
transparencia, aplanamiento
diafragmtico, aumento de espacios
intercostales e incremento del
espacio retro esternal.
Permitir descartar patologa
asociada: atelectasia, neumona,
cardiopata, etc.
Exmenes generales para estudio
etiolgico:
Hemograma, gases arteriales, electrolitos
sricos, oximetra de pulso, VSG, PCR.
Exmenes especficos:
Que se realizan para la identificacin para
la identificacin de la enfermedad que
provoca un SOB Agudo a repeticin (SOB

6.3 EXMENES AUXILIARES:

En los exmenes auxiliares

ambas guas remarcan la
Radiografa de trax, es un examen importante
importancia de la
que permitir descartar patologa asociada
radiografa de trax.
cuando se sospeche: atelectasia, neumona,
cardiopata, etc.
Exmenes generales segn evolucin, severidad Igualmente los exmenes
generales y especficos
del caso y de acuerdo a disponibilidad de
son similares, pero la gua
recursos.
Exmenes especficos: que se realizaran en un actual incluye algunos ms
hospital segn norma vigente para la por ejemplo: IFI viral, o la
identificacin de la enfermedad que provoca un
pHmetria, angio TEM
SOB Agudo a repeticin (SOB recurrente):
torxico, o
IFI
viral
(neumona,
bronquiolitis,
inmunoglobulinas, etc.
laringotraqueitis)
pH
metra
esofgica:
en
reflujo
gastroesofgico
Fibrobroncoscopa: en sospecha de
cuerpo extrao
Electrocardiografa, ecocardiografa y
eco-doppler: en cardiopata
Angio TEM torxico
Test del sudor: en fibrosis qustica
Determinacin de inmunoglobulinas (IgA,

recurrente):
Espirometra y Flujometra: en la
sospecha de asma bronquial.
pHmetra esofgica: en reflujo gastro
esofgico
Fibrobroncoscopa: en sospecha de
cuerpo extrao
Electrocardiografa, ecocardiografa
y eco-dopler: en cardiopata
Test del sudor: en fibrosis qustica
Determinacin de inmunoglobulinas:
en inmunodeficiencias.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Medidas generales:
o Posicin semisentada
o Alimentacin fraccionada
o Ropa suelta
o Control de temperatura (Paracetamol 1015mg/Kg/dosis, mximo c/6 horas en
caso de fiebre sobre 38.5C o 38
axilar.
Teraputica:
Evaluacin de la dificultad respiratoria del
Nio con obstruccin bronquial aguda que
presenta espasmo bronquial

IgG, IgM): en inmunodeficiencias.

Dosaje de IgE total.

6.4 MANEJO
COMPLEJIDAD

DE En ambas guas las

medidas generales son las
mismas, excepto en el
a. Medidas generales:
acpite de la
Posicin semisentada
administracin del oxigeno
Alimentacin fraccionada
que es muy importante y
Vestimenta holgada
slo lo menciona la gua
Control de la temperatura (Paracetamol
actual.
10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en
caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C
La gua anterior en este
axilar).
acpite incluye teraputica,

b. Administracin

SEGN

de

NIVEL

oxigeno:

con

en cambio, la gua actual

de forma ms ordenada lo
hace en el manejo segn

La evaluacin de la dificultad respiratoria del

nio con obstruccin bronquial aguda se
efecta usando el puntaje clnico o score de
Bierman y Pierson, corregido por Tal (Ver
Anexo: Cuadro N03)
Si despus de aplicar el score de Bierman y
Pierson, encontramos:
a)Puntaje de 0, 1 2, diremos no hay
dificultad respiratoria.
b)Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria
es leve.
c)Puntaje de 6 a 9, la dificultad respiratoria
es moderada
d)Puntaje de 10 a 12, dificultad respiratoria
es severa

cualquiera de las siguientes condiciones

(use oximetra de pulso).Ver anexo 8.
Saturacin de O2 92% y 94% en
lactantes menores (nivel del mar). Si la
saturacin no mejora con el tratamiento
debe ser hospitalizado.
Cianosis
Quejido espiratorio
Tiraje grave
Frecuencia respiratoria mayor de 60 por
minuto

Administracin de oxigeno:
Sistemas de bajo flujo:
Cnula Nasal: Consiste en un tubo con
dos agujeros debajo de la nariz. Coloque
los agujeros directamente debajo de la
nariz y sujete con cinta adhesiva la cnula
al pmulo, luego pase la extensin de la
Dicho puntaje clnico o score, tambin es
cnula por los pabellones auriculares,
utilizado para evaluar la dificultad respiratoria
rodendolos y ajuste en la parte anterior
durante la crisis o exacerbacin asmtica.
del cuello. Es muy importante mantener
Nio con obstruccin bronquial aguda debido a
los agujeros de la cnula de oxgeno libre
espasmo bronquial, segn dificultad
de secreciones nasales y limpiar
Respiratoria.
permanentemente las narinas con cloruro
de sodio. Flujo de oxgeno: de 1 a 3 litros x

capacidad resolutiva.
Inclusive los cuidados que
se recomiendan realizar en
la casa, e incluidos ac en
la gua anterior, la gua
actual los coloca en un
anexo (N6).

Cuando No hay dificultad respiratoria

minutos
(Score: 0, 1, 2)
Mscaras faciales: 4 a 6 litros por minuto
Tratamiento con broncodilatador:
Cabezales de oxigeno: Flujo de oxgeno:
La va inhalatoria es la va de leccin; siempre
de 5 a 10 litros x minutos
que sea posible se debe indicar el salbutamol
por va inhalatoria, de preferencia mediante Sistemas de alto flujo:
Microdosificador inhalatorio (MDI). Se debe
Sistema Venturi
administrar 2 disparos o puff cada 4 a 6 horas
por 14 das, segn la evolucin del paciente.
Ventilacin no invasiva
Cuando no sea posible utilizar inhalador, se
CPAP nasal y/o de burbuja
indicar broncodilatador por va oral. Si se elige
BPAP
salbutamol, se administra de 0.10-0.15 mg/Kg/
dosis, cada 6 horas, por 14 das, segn la
evolucin del paciente.
Tratamiento con corticoide:
La administracin de corticoide por va oral
depender del tiempo de duracin de la
obstruccin bronquial aguda y del grado de
hipersecrecin bronquial. Se usar Prednisona:
1-2mg/Kg/da dividido en 2 dosis: 8am y 3pm
Durante 3 a 7 das.

Cuidados en casa
Evitar las repisas; y ms an, si estas
estn llenas de objetos o juguetes.

En el caso del dormitorio, evitar las

alfombras y tapizones, el mobiliario
excesivo, las sillas y otros muebles
deben ser de madera lisa.
Se debe emplear de preferencia
aspiradora o trapos hmedos, evitando el
uso de escobas y plumeros.
Se debe evitar el uso de productos con
olores fuertes para el piso (cera,
kerosene, petrleo, desinfectantes,
Etc.).
En caso de usarse, debe practicarse
la ventilacin apropiada.
Evitar el uso de talcos, colonias y
frotaciones que contengan productos
mentolados, alcanfor o eucalipto.
Se debe evitar, en lo posible, la
presencia de animales o mascotas
con plumas o pelos. Si los hay, deben
ser retirados del ambiente interior de
la casa.
Otro ambiente importante es la cocina en
lo posible se deber utilizar cocinas a gas
o elctrica y evitar que se dispersen
olores fuertes.
Control: en 3 a 5 das, y
Posteriormente segn evolucin.

Cuando hay dificultad respiratoria leve o

moderada (Score: 3 a 9)

(Ver Anexo: Cuadro N03)

Tratamiento inmediato con
broncodilatador inhalatorio: Salbutamol
con Microdosificador inhalatorio MDI,
o Fenoterol con nebulizador.
Iniciar corticoide sistmico:
Dexametasona intramuscular o
Prednisona va oral, en aquellos
pacientes con dificultad respiratoria
moderada a grave, o en aquellos con
presencia de tiraje subcostal, o
antecedente de haber recibido
corticoide sistmico o haber sido
hospitalizado en crisis anterior.
Si al final de la primera hora, el score
ha descendido a 2 menos se dar,
de alta al paciente; continuando
ambulatoriamente con MDI cada 2 3
horas, por 48 horas, luego cada 4 a 6
horas hasta por 14 das. Continuar el
tratamiento con Corticoide con
Prednisona va oral por 3 a 7 das.
Realizar el control en 3 das. En caso
de no contar con MDI para el
tratamiento domiciliario, se indicar
Salbutamol por va oral a 0.10-0.15
mg/Kg/dosis cada 6 horas hasta
completar 14 das.
Si al final de la primera hora la respuesta
no es favorable (score se mantiene o

se ha incrementado, o ha disminuido
pero se mantiene en 3 ms), se
deber continuar el tratamiento por 2
horas ms evalundosele
constantemente.
Si al inicio no recibi corticoide
Sistmico, se deber administrar al
final de la primera hora. Si al final de
estas dos horas, el score ha
descendido a 2 menos, se dar de
alta, actuando de igual manera que lo
sealado en el prrafo anterior.
Si transcurrido dicho tiempo (3 horas)
, la respuesta continua no siendo
favorable, el paciente deber ser
transferido inmediatamente a un
centro hospitalario. Puede estar
ocurriendo alguno de los siguientes
eventos:
Trastorno metablico
Complicaciones como: Atelectasia,
Neumotrax, Neumomediastino.
Infecciones asociadas
Anemia (factor que dificulta la
oxigenacin)
En dicho lugar deber efectuarse los
siguientes exmenes auxiliares : gases
en sangre arterial electrolitos, radiografa
de trax, hemograma, hemoglobina.

Si el score es mayor a 6, se deber

administrar oxgeno.
El tratamiento deber continuar con
Salbutamol MDI cada 1 2 horas, o
fenoterol en nebulizacin cada 2 o 3
horas, ms espaciado segn la
evolucin del paciente. Evaluar cada
30 minutos.
Si empeora an ms, o el score se hace
mayor a 9, el paciente debe ser
trasladado a una Unidad de Terapia
Intensiva, por inminencia de necesitar
ventilacin mecnica.
La oximetra de pulso es importante para
valorar el grado de oxigenacin de la
sangre arterial del paciente e
indirectamente el grado de obstruccin
area que tiene. Se deber administra
oxgeno en cnula nasal, si su valor es
menor de 92%.
Desde el inicio debe evaluarse tambin el
estado de hidratacin, para decidir el
volumen de lquidos a administrar,
teniendo cuidado con el riesgo de
sobrehidratacin, sobre todo, por la
posibilidad de desarrollarse Sndrome de
secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (SIHAD).
En la crisis aguda no se recomienda la

fisioterapia respiratoria,
contraindicndose las percusiones o
clapping.
Cuando hay dificultad respiratoria severa
(Score: 10 a 12)

El tratamiento en este caso deber aplicarse

solo en los hospitales, dada la gravedad de la
obstruccin. Ver Flujograma: Cuadro N02.
1.Recomendaciones para el tratamiento
inhalatorio:
Con Microdosificador inhalatorio (MDI)
Utilizar el Microdosificador inhalatorio
(MDI) con una aerocmara o espaciador,
de volumen grande (750ml), con
mscara facial.
El paciente debe estar en posicin
semisentado.
Agitar el inhalador (10-15 segundos)
antes de su uso.
Colocar la mscara facial cubriendo la
nariz y la boca del paciente.
Apriete el inhalador (disparo o puff), a
continuacin que respire 8 veces dentro
de la aerocmara (equivale
aproximadamente a 30 segundos), y

retirar.
Descansar un minuto, y se repite el
procedimiento.
Evitar que los 2 disparos o puff se den
inmediatamente uno a continuacin
del otro.
Mantener siempre limpia la aerocmara,
lavndola con frecuencia.

Con nebulizador:
Igualmente se utiliza con mscara
facial, asegurndose que cubra la nariz y
boca del paciente.
El tiempo de nebulizacin no debe
exceder de los 10 minutos.
2.Medicamentos para las Crisis
Broncodilatadores:
Microdosificador inhalatorio (MDI)
Salbutamol en MDI, de 100ug por
Disparo o puff.
Se indica 2 disparos o puff, y su
frecuencia depender de la condicin del
paciente.
Nebulizacin
Fenoterol en solucin para nebulizar al
0.5% (5mg/ml): de 0.02 a 0.05mg/Kg/
Dosis, 1 gota de la solucin por cada
5 Kg de peso de, dosis mxima de

2.5mg=10gotas.
Salbutamol en solucin para nebulizar al
0.5%(5mg/ml): de 0.1 a 0.15mg/Kg/
Dosis, dosis mnima de 1.25mg con
un mximo de 5mg. Para nebulizacin
continua la dosis es de 0.5mg/Kg/Hr
con un mximo de 15mg por hora.
El broncodilatador a utilizar debe diluirse
en solucin salina al 0.9% (cuyo
volumen depender del tipo de
nebulizador, en promedio ser de 3 a
5ml. No utilizar agua destilada pues
puede provocar broncoespasmo.
Cuando se utiliza un baln de oxgeno
Se deber nebulizar con el flujo
Necesario (6 a 8 litros x minuto), para
que se produzca una vaporizacin visible
y efectiva, que no vara con el cambio de
posicin. Este tipo de nebulizacin es
costosa y debe priorizarse el oxgeno
para otras ocasiones.
Siempre que sea posible preferir el
procedimiento con Microdosificador
inhalatorio (MDI) y dejar la nebulizacin
para los casos en los cuales hay dificultad
mecnica para la aplicacin del MDI.

Si no se dispone de MDI o de
nebulizador:
Administrar Adrenalina o Epinefrina

(dilucin 1:1000): 0.01ml/Kg/dosis va

Subcutnea, cada 20 minutos, hasta por
3 veces, dosis mxima de 0.3ml/dosis.
Si no hay respuesta favorable, y no es
posible referir al paciente, entonces
utilizar Aminofilina administrando como
dosis inicial: 6mg x Kg endovenoso,
En bolo lento y diluido (20 minutos).
Luego, en infusin endovenosa
continua de 0.5 a 1 mg/Kg/Hora.
En el lactante menor de 6 meses usar
Aminofilina 0.5mg/Kg/hora.

Por va oral:
Administrar Salbutamol: 0.10 a 0.15
mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14
Das segn la evolucin del paciente.

Corticoides
Dexametasona: De no ser posible la
va oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg
por va IM como dosis de ataque
(dosis mxima: 8mg); luego como dosis
de mantenimiento: 0.3 a 0.6mg/kg/da
dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 das,
dosis mxima de 8mg/da.
Prednisona: Por va oral, 1 a 2 mg/Kg
como dosis de ataque (dosis mxima:
50mg); luego continuar como dosis de

mantenimiento con 1 a 2 mg/Kg/da,

dividido en 2 dosis: 8am y 3pm, por 3 a 7
das, dosis mxima de 50mg/da.
3.Otras recomendaciones teraputicas:
Hidratacin:
En pacientes de menos de 10 Kg de
peso: 150ml/Kg/da
En pacientes de ms de 10 Kg de
Peso: 1500 ml/m2 de superficie corporal.
Oxigenoterapia
Considerar su uso en todo paciente con
score o puntaje clnico de Bierman y
Pearson mayor de 6
Administrar a todo paciente con
saturacin arterial menor de 92%.
Mantener la saturacin arterial mayor
a 95%, administrando oxgeno a 2-3 litros
por minuto.

6.4.1

Esta clasificacin figura en el anexo 03

EVALUACIN
DE
LA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
DEL
NIO
CON
OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA QUE
PRESENTA ESPASMO BRONQUIAL

Se efecta usando el SCORE PUNTAJE CLINICO DE

BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Para evaluacin
inicial y respuesta al tratamiento
Score

Frecuencia

Frecuencia

Sibilancia

Cianosis

Tiraje

Como vemos la gua actual

realiza esta clasificacin de
manera diferente, un
manejo segn el nivel de
complejidad y utilizando el
score ya mencionado (De
Bierman y Pierson)

o
puntaje
clnico

Respiratoria
< 6 meses

Respiratoria
> 6 meses

0
1

<40
41-55

<30
31-45

No
Espirat
oria
con
estetos
copio

No
Perior
al al
llanto

56-70

46-60

Espirat
oria e
inspirat
oria
con
estetos
copio

Perior
al al
reposo

>70

> 60

Espirat
oria e
inspirat
oria sin
estetos
copio
trax
silente

Gener
alizada
en
reposo

No
Leve
(1
paq
uete
mus
cula
r)
Mod
erad
(2
paq
uete
s
mus
cula
res)
Seve
ra
(+ de
2
paq
uete
s
mus
cula
res)

Grados: LEVE menor a 5, MODERADO 6 a 9, SEVERO 10 a

12

CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Trax Silente,

Compromiso de Sensorio y Agotamiento Ventilatorio.

NOTA: El Score de TAL incluye la evaluacin mediante

Oximetra de Pulso. El valor crtico para intervenir con

Oxigenoterapia es 95% o menos.

6.4.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON OBSTRUCCIN

BRONQUIAL AGUDA CON SOSPECHA DE ESPASMO
BRONQUIAL, SEGN DIFICULTAD RESPIRATORIA:
I.SOB CON DIFICULTAD
(SCORE debajo de 5):

RESPIRATORIA

LEVE

1.Tratamiento broncodilatador: Salbutamol Micro

dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos
por inhalacin (disparo o puff): 2 inhalaciones cada
10 minutos por 5 veces, luego reevaluar al paciente,
puede realizarse en la segunda hora 2 inhalaciones
cada 20 minutos. Si mejora score, dar de alta al
paciente,
continuar
con
tratamiento
de
mantenimiento (2 inhalaciones cada 4 horas por 7
das, luego 02 inhalaciones cada 6 horas por 7 das
segn evolucin clnica)
2.Tratamiento anti-inflamatorio: solo en cuadros

SOB con sospecha de asma, bronquiolitis

obliterante, displasia broncopulmonar de fondo.
Prednisona: 1 a 2 mg/kg/da va oral, repartido en 2
-3 dosis, durante 3 a 5 das.
Control a las 48 horas de tratamiento.

En caso de no mejorar el paciente o aumentar el

score seguir esquema de tratamiento de SOB con
dificultad respiratoria moderada.

II.SOB
CON
DIFICULTAD
MODERADA (SCORE: 6 A 9)

RESPIRATORIA

1.Tratamiento broncodilatador (Salbutamol es el pilar

angular del tratamiento)
a.Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100
microgramos por inhalacin (disparo o puff): 4
inhalaciones cada 10 minutos en la primera hora (5
veces) y reevaluar al paciente. En caso de no mejora
significativa repetir el tratamiento cada 20 minutos hasta
2 ciclos mas (evalundose el score de severidad al
finalizar cada ciclo) o
b.Salbultamol en solucin para nebulizacin al 0.5% (5
mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mnima de
1.25 mg con un mximo de 5 mg cada 20 minutos por 3
veces. Puede tambin nebulizarse con un mnimo de 5
gotas de Salbutamol en el menor de 6 aos o menor de
30kg; si el paciente es mayor de 6 aos o mayor de
30Kg usar un mnimo de 10 gotas. En la segunda hora
se nebulizar cada 30 minutos y si es necesario igual en
la tercera hora. Usar un flujo de oxgeno de 6 a 8 litros
por minuto y como vehculo solucin salina 0,9% 3 a

5ml.
Si no se dispone de salbutamol (de eleccin) puede
usarse fenoterol con la misma cantidad de gotas sin
exceder el mnimo indicado
Si no se dispone de MDI o de nebulizador hospitalizar al
paciente:
Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilucin 1:1000):
0.01 ml x Kg x dosis, por va subcutnea, cada 20
minutos, hasta por 3 veces, dosis mxima de 0.3 ml x
dosis.
Si no hay respuesta favorable pese al uso de salbutamol
a dosis altas, y no es posible referir al paciente, entonces
utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6
mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20
minutos). Luego, en infusin endovenosa continua de 0.5
a 1 mg x Kg x hora;
En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina
0.5mg/Kg/hora

Control en 48 horas y posteriormente segn

evolucin.
Si el score no ha descendido considerar su
referencia.
1. Tratamiento anti inflamatorio (en
cuadros SOB con sospecha de asma,
bronquiolitis obliterante, displasia

broncopulmonar de fondo):
a. Prednisona o Prednisolona: 1 a 2
mg/kg/da va oral, repartido en 2 -3
dosis (O DOSIS UNICA), o
Dexametasona por va endovenosa
o intramuscular 0.3 a 0.6 mg/kg/da/
EV-IM (dosis mxima: 8 mg) por 3
a 5 das en los casos de intolerancia
oral.
Control a las 48 horas de tratamiento.
En caso de no mejorar el paciente o aumentar el
score seguir esquema de tratamiento de SOB con
dificultad respiratoria severa hospitalizados y/o
referir al establecimiento de mayor capacidad
resolutiva
III.CUANDO HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA
SEVERA / CRISIS ASMATICA (SCORE: 10 A 12)
El tratamiento en este caso deber
aplicarse solo en los hospitales, dada la
gravedad de la obstruccin. Ver
Flujograma: Cuadro N 02.
Medicamentos para las Crisis:

1. Tratamiento broncodilatador
a. Salbutamol
Micro
dosificador
inhalatorio
(MDI)
de
100
microgramos
por
inhalacin
(disparo o puff). Se indica 6
inhalaciones, cada 10 minutos y su
frecuencia
depender
de
la
condicin del paciente.
b. Nebulizacin
Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5
mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mnima
de 1.25 mg con un mximo de 5 mg. Para
nebulizacin continua la dosis es de 0.5 mg x Kg x
hora con un mximo de 15 mg por hora. El
broncodilatador debe diluirse en solucin salina al
0.9% (cuyo volumen depender del tipo de
nebulizador, en promedio ser de 3 a 5 ml. No
utilizar agua destilada pues puede provocar bronco
espasmo.
Cuando se utiliza un baln de oxgeno se debe
nebulizar con el flujo necesario (6 a 8 litros x
minuto), para que se produzca una vaporizacin

visible y efectiva, que no vara con el cambio de

posicin. Este tipo de nebulizacin es costosa y
debe priorizarse el oxgeno para otras situaciones.
Siempre que sea posible preferir el procedimiento
con Microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la
nebulizacin para los casos en los cuales hay
dificultad mecnica para la aplicacin del MDI
a.Si no se dispone de MDI o de nebulizador:
Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilucin 1:1000):
0.01 ml x Kg x dosis, por va subcutnea, cada 20
minutos, hasta por 3 veces, dosis mxima de 0.3 ml x
dosis.
Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al
paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando
como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento
y diluido (20 minutos). Luego, en infusin endovenosa
continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora;
En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina
0.5mg/Kg/hora
2.Tratamiento anti- inflamatorio (en cuadros SOB con
sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia
broncopulmonar de fondo).
a. Prednisona o Prednisolona por va

oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de

ataque (dosis mxima: 50 mg); luego
continuar
como
dosis
de
mantenimiento con 1 a 2 mg/kg/da,
dividido en 2 dosis: 8am. y 3pm, por 3
a 7 das, dosis mxima de 50 mg/da.
b. Dexametasona: De no ser posible la
va oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg
por va Intramuscular o endovenosa
como dosis de ataque (dosis mxima: 8
mg);
luego
como
dosis
de
mantenimiento: 0.3 a 0.6 mg/Kg/da
dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 das,
dosis mxima de 8 mg/da.
c.

Otras
alternativas:
metilprednisolona

Hidrocortisona,

3.Otras recomendaciones teraputicas:

Hidratacin:
En pacientes de menores de 12
meses (peso promedio 10 Kg de
peso): 150-160 ml/Kg/da.
En pacientes mayores de 12 meses :
mnimo 1500 ml/m2 de superficie
corporal.

Oxigenoterapia:
Considerar su uso en todo paciente
con score o puntaje clnico de Tal > a
6.

Administrar a todo paciente con

saturacin arterial menor de 92%
(nivel del mar).
Si la saturacin no mejora con el
tratamiento broncodilatador el paciente
debe ser hospitalizado.
Mantener la saturacin arterial
mayor a 95%, administrando oxgeno
a 2-3 litros por minuto
Anticolinrgicos: en algunos pacientes
puede ser necesario el uso de
bromuro de ipratropio (inhalado o
nebulizacin) solo como coadyuvante
en el manejo del componente
obstructivo.
Cada
inhalacin
proporciona 20 microgramos de
bromuro de ipratropio anhidro, se
dosifica
40
microgramos
(2
inhalaciones por vez) segn gravedad.

Se adjunta en los anexos dos fichas de manejo de crisis

SOB (nebulizacin/inhalacin), la nebulizacin debe
hacerse preferentemente con Salbutamol, si usted no
dispone de este frmaco puede usar Fenoterol en la
misma dosis indicada en funcin a nmero de gotas. (Ver
anexo 8)

6.6COMPLICACIONES MS FRECUENTES.
Las complicaciones mas frecuentes son:

6.6 COMPLICACIONES MS FRECUENTES.

Las complicaciones mas frecuentes son:

Ambas guas mencionan

las mismas complicaciones
pero con diferente lugar de

Trastorno metablico
Neumona
Atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino
Infecciones asociadas

6.6 CRITERIOS
DE
REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA

Niveles de responsabilidad y pautas para la

derivacin entre los distintos niveles de
atencin:
Para que la derivacin, o referencia, y
contrarreferencia funcionen, es fundamental
una coordinacin adecuada entre los
distintos niveles que participan en el
manejo del nio con SOB; desde el hogar
o la escuela en el primer nivel de atencin,
de ste con el segundo nivel, y de ste con
el tercer nivel de atencin.
1.Primer
nivel
de
atencin:
Responsabilidades y pautas para la
derivacin:

Atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino
Trastorno metablico
Neumona
Infecciones asociadas

importancia.
Por ejemplo: Para la gua
anterior entre las tres
primeras
complicaciones
ms frecuentes estn el
trastorno metablico, la
neumona y la atelectasia.

En cambio, en la gua
actual
tenemos:
La
atelectasia, el neumotrax
y el neunomediastino.
Y 6.7 CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
Ambas
guas mencionan la
CONTRARREFERENCIA
importancia de una
coordinacin adecuada
Niveles de responsabilidad y pautas para la
entre los diferentes niveles
derivacin entre los distintos niveles de atencin:
de atencin.
Para que la referencia, y la contrarreferencia
funcionen, es fundamental una coordinacin
La gua anterior incluso
adecuada entre los distintos niveles de atencin,
de acuerdo a la Norma Tcnica de Referencia y
describe las
Contra Referencia del MINSA.
responsabilidades y pautas
de derivacin segn cada
nivel 1, 2 y 3.
La gua actual describe
estas responsabilidades y

Manejo del SOB agudo debido a

espasmo
bronquial
sin
dificultad
respiratoria (Score: 0, 1 y 2), as como el
seguimiento del tratamiento.
Reconocimiento de los sntomas y signos
del SOB, acciones conducentes a su
diagnstico, clasificacin y referencia
segn categorizacin el establecimiento.
Ante la presencia de dificultad para el
diagnstico y/o manejo, realizar la
evacuacin inmediata.
Condiciones adversas en el hogar que
determinan
dificultades
en
la
accesibilidad a la atencin mdica de
urgencia frente a un agravamiento.
2.Segundo
nivel
de
atencin:
Responsabilidades y pautas para la
derivacin:
Manejo del SOB agudo debido a espasmo
bronquial con dificultad respiratoria leve o
moderada (Score: 3 a 9), as como el
seguimiento del tratamiento.
Manejo del SOB que no han respondido al
tratamiento inicial en el primer nivel.
Estar atentos a las respuestas no
favorables o dificultades en el diagnstico
diferencial para su transferencia inmediata
a terapia intensiva.
3.Tercer

nivel

de

atencin:

pautas en el Anexo N5

Responsabilidades.
Manejo del SOB agudo debido a espasmo
bronquial con dificultad respiratoria severa
(Score: 10 a 12) (Ver Flujograma: Cuadro
N|02)
Manejo de la obstruccin bronquial con
criterios de hospitalizacin:
- Persistencia de una obstruccin
grave, despus de 2 horas de
tratamiento
broncodilatador
adecuado.
- Antecedente de SOB con dificultad
respiratoria
severa,
de
hospitalizacin
en
cuidados
intensivos, de intubacin o de
ventilacin mecnica.
3. FLUJOGRAMA
CUADRO N01
ATENCIN DEL NIO CON
OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA
O CRISIS ASMTICA
Evale: Tos persistente y/o sibilancia?
Pregunte, observe y escuche
Tos nocturna y/o sibilancia recurrente (3
ms en un ao)
Diagnostique
NO: SOB

4. FLUJOGRAMA

CUADRO 01
ATENCIN DEL NIO CON OBSTRUCCIN
BRONQUIAL AGUDA
TOS NOCTURNA, PROGRESIVAMENTE INTENSA Y
PERSISTENTE

SOB DEBIDO A BRONCOESPASMO

GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SEVERA (10 ms puntos)
Observacin, hospitalizacin o referencia inmediata
MODERADA (6 a 9 puntos)
Administre: Salbutamol 4 inhalaciones cada 10 min. (1

Con relacin al Flujograma

ambas gua se refieren a la
atencin del nio con SOB
pero, la gua anterior
incluye en el ttulo tambin
la crisis asmtica.

SI: Crisis Asmtica

CLASIFIQUE LA SEVERIDAD
SEVERA: (10 MS PUNTOS)

Trate
Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia
inmediata
LEVE (3 a 5 puntos) o
MODERADA (6 A 9 PUNTOS)
Beta 2 agonistas de accin corta:
En inhalacin: 2 puff c/10min por 5 veces
En nebulizacin: c/20min por 3 veces
Corticoides sistmicos: administre en crisis
moderada a severa, presencia de tirajes
subcostales o antecedente de4
hospitalizacin haber recibido corticoide
sistmico en crisis anterior
REEVALE EN 1 HORA
Respuesta Mala: Puntaje >9
Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia
inmediata
Respuesta Parcial (Puntaje 3 a 9)
Beta 2 agonista de accin corta: 2 puff
c/20min o nebulizacin c/30min, por 2 horas
Corticoide sistmico: hidrocortisona
10mg /Kg o Dexametasona 0.3-0.4mg/Kg
IM Prednisona 1-2mg/Kg VO

hora) + Prednisona 1 mg/Kg/da. Evaluacin. Si hay

mejora: Alta con el mismo TTo. Por 7 das. Si evolucin
no es favorable: Repetir tratamiento 2 horas ms.
Reevale en una hora.
Respuesta Mala: puntaje >9
Observacin, hospitalizacin o referencia inmediata
Respuesta Parcial: puntaje 3-9
Beta 2 agonista de accin corta: 2 puff, c/10minutos
Nebulizacin c/20minutos por 2 horas + oxgeno
Corticoide sistmico: Prednisona 1-2mg/Kg/VO o
Dexametasona 0.3-0.6mg/Kg IM EV
Reevale en 2 horas.
Si puntaje se mantiene o se ha incrementado, o ha
disminuido, pero se mantiene en 3 ms
Observacin, hospitalizacin o referencia inmediata
Si el puntaje es <3
Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de accin corta,
ms prednisona.
Respuesta Favorable: puntaje <3
Alta con indicaciones: Beta 2 agonista de accin corta,
ms prednisona.
LEVE (3 a 5 puntos)
Administre: Salbutamol 2 inhalaciones cada 10en la
primera hora. Al alta 2 inh. c/4 a 6 horas + hidratacin
cuidados en casa. Todo por 7 das.
Control al 3 da y luego segn evolucin.
Prednisona si fuera necesario

REEVALE EN 2 HORAS
Puntaje >9: Observacin, Hospitalizacin o
Trasferencia inmediata
Si puntaje se mantiene o se ha
incrementado, o ha disminuido pero se
mantiene en 3 ms.
Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia
inmediata
Puntaje < 3
Alta con indicaciones:
Beta 2 agonista de accin corta; 2 puff c/3-4
horas. Por 48 horas, luego c/4-6 horas o
Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 das.
Ms Prednisona por 3 a 7 das
Respuesta favorable
Alta con indicaciones:
Beta 2 agonista de accin corta; 2 puff c/3-4
horas.Por 48 horas, luego c/4-6 horas o
Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 das.
Ms Prednisona por 3 a 7 das
CUADRO N 02
MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
(Para aplicarse slo en hospitales)
Nebulizar con beta 2 agonistas c/20
minutos con oxgeno, ms un corticoide

CUADRO 02
MANEJO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
SEVERA

Ambas gua en el anexo

N02 incluyen el manejo de
la crisis severa

endovenoso, ms bromuro de ipratropio en

inhalador, ms hidratacin y monitoreo
estrecho c/30 minutos
REEVALUAR EN 1 HORA
Respuesta buena: Si puntaje menor o
igual a 9.
HOSPITALIZAR
Por lo menos 24 horas. Con evaluacin
c/30 min
Manejo de crisis moderada de acuerdo a
cuadro 2
Respuesta incompleta o Mala
Si puntaje mayor a 9, empeora, si
presenta compromiso de sensorio,
neumotrax o neunomediastino o pCO2
arterial mayor a 40mm Hg.
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Gases arteriales, hematocrito, electrolitos y
radiografa de trax.
Continuar terapia previa ms nebulizacin
continua con beta 2 agonista, ms
bromuros de ipratropio, aminofilina,
corticoide endovenoso y anticidos.

(Para aplicarse SOLO en hospitales)

Nebulizar con Beta2 agonista cada 20 minutos con
oxgeno, ms hidratacin, y monitoreo estrecha cada 30
minutos.

Para aplicarse en centros perifricos

Transferencia urgente a un hospital con aporte

de oxgeno

Reevaluar luego de 1 hora

RESPUESTA BUENA: Hospitalizar, por lo menos 24
horas, con evaluacin c/30 minutos.
Manejo de crisis moderada de acuerdo a cuadro 2
RESPUESTA INCOMPLETA O MALA: Si puntaje mayor
a 9, empeora, si presenta compromiso de sensorio,
neumtorax o neumodiastino o pCO2 arterial mayor a 40
mm Hg.
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Gases arteriales, hematocrito, electrolitos y radiografa
de trax.
Continuar terapia previa ms nebulizacin continua con
Beta2 agonista, ms bromuro de ipratropio, aminofilina,
corticoide endovenoso y anticidos.
Para aplicarse en centros perifricos mientras se
transfiere a un hospital: Usar: Beta2 agonista en
inhalador cada 10 minutos Nebulizar con Beta2
agonista cada 20 minutos Epinefrina subcutnea mas
Hidratacin ms Oxgeno.

mientras se trasfiere a un hospital

Usar: Beta 2 agonista en inhalador c/10min
nebulizar con beta 2 agonista c/20 min
Epinefrina subcutnea ms corticoide
endovenoso o intramuscular, ms oxgeno.
Trasferencia urgente a un hospital con
aporte de oxgeno.

Cuadro N03
EVALUACIN DE LA DIFICULTAD
RESPIRATORIA DURANTE LA CRISIS DE
OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA
(Aplicable tambin durante la crisis o
exacerbacin asmtica)

5. ANEXOS

Se efecta usando el SCORE PUNTAJE CLINICO

DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Para
evaluacin inicial y respuesta al tratamiento

Score
o
puntaje
clnico

Frecuencia
Respiratoria
< 6 meses

Frecuencia
Respiratoria
> 6 meses

Sibilancia

Cianosis

0
1

<40
41-55

<30
31-45

No
Espirat
oria
con
estetos
copio

No
Perior
al al
llanto

56-70

46-60

Espirat

Perior

ANEXO 1
FACTORES DE RIESGO
Ambientales:

Tiraje

No
Leve
(1
paq
uete
mus
cula
r)
Mod

Brotes epidmicos virales

Contaminacin
intradomiciliaria:
humo,
tabaco.
Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej.
moho, caro del polvo de casa: en los
colchones, almohadas, fundas de los
muebles,
alfombras,
cortinas,
etc.;
cucaracha, productos de animales con pelos
o plumas: caspa secreciones
Contaminacin ambiental: olores fuertes,

La gua anterior coloca en

los anexos, el cuadro N 03
con la evaluacin de la
dificultad respiratoria
durante la crisis del SOB
En cambio la gua actual,
en el anexo N 01, incluye
a los Factores de riesgo,
en una clasificacin mucho
ms completa que la gua
anterior, cuando lo
desarrolla dentro del
documento, no como
anexo.
Adems es importante

>70

> 60

oria e
inspirat
oria
con
estetos
copio

al al
reposo

Espirat
oria e
inspirat
oria sin
estetos
copio
trax
silente

Gener
alizada
en
reposo

erad
(2
paq
uete
s
mus
cula
res)
Seve
ra
(+ de
2
paq
uete
s
mus
cula
res)

Grados: 3 a 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADO, 10 a

12 es SEVERO.
CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Trax
silente, Compromiso del sensorio y Agotamiento
ventilatorio.

contaminantes
del
aire,
qumicos
ocupacionales, cenizas y partculas, vapores,
gases y aerosoles
Alrgenos extradomiciliarios: polen
Cambios estacionales, cambios en la
temperatura, Ej. Exposicin a corrientes de
aire fro.
Hacinamiento

mencionar que la gua

anterior incluye en los
anexos slo lo siguiente:
El Cuadro N03 donde
colocan el Score o puntaje
clnico de Bierman y
Pearson.

En cambio la gua actual

incluye 8 anexos que son
Factores individuales y/o familiares:
los siguientes
Sexo masculino
1Anexo N1: Los
Asistencia a casa cuna
Factores de Riesgo.
2Anexo N2: El grupo de
Lactancia materna insuficiente
enfermedades respiratorias
Mal estado nutricional
que primaria y
Prematuridad,
secundariamente producen
Antecedentes de atopa,
broncoespasmo
Asma en familiares
3 Anexo N3: Incluye la
Malformaciones congnitas
Clasificacin del Sndrome
Fibrosis qustica
de Obstruccin Bronquial
Displasia broncopulmonar
4 Anexo N4:
Reflujo
gastro-esofgico
(aspiracin Recomendaciones para el
tratamiento inhalatorio
recurrente)
5 Anexo 5:
Cardiopata
Responsabilidades en el
Aspiracin de cuerpo extrao

 Emociones (miedo, clera, frustracin, llanto

o risa)
Administracin
de
Drogas (Ej. Anti
inflamatorios no esteroideos especialmente
los
salicilatos; beta bloqueadores,
incluyendo gotas oftlmicas; otros).

ANEXO 2
El grupo de enfermedades respiratorias que primariamente tienen
como parte de ella una obstruccin bronquial son:
CARACTERSTICA
ENFERMEDAD
CLNICA
Ver Gua de Atencin
Asma bronquial
correspondiente
Antecedente de una
Hiperreactividad bronquial
infeccin viral temprana:
secundaria post-infeccin viral
bronquiolitis

manejo de SOB por

niveles de atencin
6Anexo 6: Cuidados en el
hogar
7 Anexo 7:
1. FICHA DE CRISIS SOB.
NEBULIZACIN.(*)
2. FICHA DE CRISIS
SOB . INHALACIN.(*)
8 Anexo 8: Oximetra de
pulso segn altitud

Los

que

provocan obstruccin bronquial

representados
por
las
enfermedades:

ENFERMEDAD

secundaria,
siguientes

CARACTERSTICA CLNICA
Sntomas y signos
Infeccin viral: bronquiolitis, crupcompatibles con las
enfermedades mencionadas
Episodio de asfixia
asintomtico previamente
Aspiracin de cuerpo extrao
Signos pulmonares
asimtricos
Soplo cardiaco
Cardiopata
Insuficiencia cardiaca
Reflujo gastro-esofgico
Historia de vmitos y/o
(aspiracin recurrente)
regurgitacin recurrentes
Sntomas y signos
Infeccin por germen atpico:
compatibles con las
chlamydia, micoplasma
enfermedades mencionadas
Alteracin del
crecimiento y desarrollo
Fibrosis qustica
Sndrome de mala
absorcin: diarrea crnica
Neumopatas a repeticin
Displasia broncopulmonar
Prematurez
Sndrome de dificultad
respiratoria idioptica
del recin nacido
Ventilacin mecnica en
periodo de recin nacido
Dependencia de oxgeno

mayor de 28 das
Inicio precoz de sibilancias

ANEXO 3
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE OBSTRUCCIN
BRONQUIAL
El sndrome de obstruccin bronquial segn la
rapidez de su instalacin puede ser clasificado de
la siguiente manera:
SOB Agudo
Enfermedades
relacionadas

Infeccin viral
Hiperreactividad
bronquial
secundaria
post-infeccin
viral.
Asma (crisis)
Cuerpo extrao

SOB Crnico
Asma bronquial
Reflujo gastro
esofgico
Cuerpo extrao
Fibrosis qustica
Displasia bronco
pulmonar
Cardiopata congnita
Malformaciones
congnitas

ANEXO 4
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INHALATORIO
Con micro dosificador inhalatorio (MDI)
a. Utilizar el micro dosificador inhalatorio (MDI)

b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.

con una aerocmara o espaciador, de

volumen grande (750 ml), con mscara
facial.
El paciente debe estar en posicin
semisentado.
Agitar el inhalador (10 a 15 segundos) antes
de su uso.
Colocar la mscara facial cubriendo la nariz y
boca del paciente.
Apriete el inhalador (disparo o puff), a
continuacin que respire 8 veces dentro de la
aerocmara (equivale aproximadamente a 30
segundos), y retirar.
Descansar un minuto, y se repite el
procedimiento.
Evitar que los 2 disparos o puff se den
inmediatamente uno a continuacin del otro.
Mantener siempre limpia la aerocmara,
lavndolo con frecuencia.

Con nebulizador
a. Igualmente se utiliza con mscara facial,
asegurndose que cubra la nariz y boca del
paciente.
b. El tiempo de nebulizacin no debe exceder
de los 10 minutos (el beta2 en 4cc SS y flujo
de O2 a 8 litros por minuto)

ANEXO 5
RESPONSABILIDADES EN EL MANEJO DE SOB
POR NIVELES DE ATENCIN
1. Primer nivel de atencin: Responsabilidades
y pautas para la derivacin:

Manejo del SOB agudo debido a

espasmo
bronquial
sin
dificultad
respiratoria (Score: 0,1 y 2), as como el
seguimiento del tratamiento.
Reconocimiento de los sntomas y signos
de SOB, acciones conducentes a su
diagnstico, clasificacin y referencia
segn categorizacin de establecimiento.
Ante la presencia de dificultad para el
diagnstico y/o manejo, realizar la
evacuacin inmediata.
Condiciones adversas en el hogar que
determinan
dificultades
en
la
accesibilidad a la atencin mdica de
urgencia frente a un agravamiento.

2. Segundo
nivel
Responsabilidades y
derivacin:

Manejo

del

SOB

de
pautas
agudo

atencin:
para la
debido

espasmo
bronquial
con
dificultad
respiratoria leve y moderada (Score: 3 al
9), as como el seguimiento del
tratamiento.
Manejo del SOB que no han respondido
al tratamiento inicial en el primer nivel.
Estar atentos a las respuestas no
favorables o dificultades en el diagnstico
diferencial
para
su
transferencia
inmediata a terapia intensiva.

3. Tercer nivel de atencin: Responsabilidades

Manejo del SOB agudo debido a

espasmo
bronquial
con
dificultad
respiratoria severa (Score 10 a 12) (Ver
Flujograma: Cuadro N 02).
Manejo de la obstruccin bronquial
aguda con criterios de hospitalizacin:
- Persistencia de una obstruccin grave,
despus de 2 horas de un tratamiento
broncodilatador adecuado.
- Antecedente de SOB con dificultad
respiratoria severa, de hospitalizacin
en cuidados intensivos, de intubacin
o de ventilacin mecnica.

ANEXO 6

CUIDADOS EN EL HOGAR

Evitar las repisas, alfombras y tapizones,

uso de escobas o plumeros, uso de
perfumes con olor fuerte, frotaciones o
talcos.
Evitar la presencia de mascotas en los
ambientes de la casa donde se
encuentra la nia o el nio.
Promover la lactancia materna exclusiva
por un perodo mnimo de 6 meses

ANEXO 7
1.FICHA DE CRISIS SOB. NEBULIZACIN.(*)
2. FICHA DE CRISIS SOB . INHALACIN.(*)
ANEXO 8
Oximetra de pulso segn altitud
9.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avendao LF. Resfrio comn, influenza y
otras infecciones respiratorias virales. En:
Meneghello J. Pediatra. 5 Edicin, Editorial
Mdica Panamericana 1997; 1264-8

9.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Camille Sabella, Cunningham III Robert. The

Cleveland Clinic Intensive Review of Pediatrics. 3era

2. Organizacin Panamericana de la Salud.

Infecciones respiratorias Agudas en los nios.
Publicacin Cientfica nmero 493, 1985.
3. Organizacin Panamericana de la Salud.
Infecciones respiratorias Agudas en los nios.
Tratamiento de casos en hospitales pequeos.
Serie PALTEX para ejecutores de programas de
salud N 24, 1992.
4. Feigin R. Cherry J. Tratado de Enfermedades
Infecciosas en Pediatra. Segunda Edicin.
Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992
5. Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF)/ Instituto de Estadstica e
Informtica (INEI). Estado de la Niez, la
Adolescencia y la Mujer en el Per, Lima.
Octubre de 1995.
6. Flaherty JF. Jones RN. Antimicrobial Efficacy
Review. General Surgery News. 1998.
September, 1-14.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

edicin 20120. Children Hospital Cleveland clinic.

GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global
Strategy for Asthma Management and Prevention.
www.ginasthma.com/
OPS OMS. Manual de Atencin Peditrica
Hospitalaria. Pautas para el tratamiento de
enfermedades comunes con recursos limitados.
Washington D.C. OPS. 2007.
Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unin
Internacional contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Respiratorias. Gua para el manejo
del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da.
Ed. Paris, Francia, 2005.
Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guas de Pediatra
practica basadas en la evidencia. Ed. Mdica
Panamericana. Bogota, Colombia. 2003.
Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatra.
Pg. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid,
Espaa, 2002.
Flaherty J F, Jones R N. Antimicrobial Efficacy
Review. General Surgery News. 1998 September,
11-14.
Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras
infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J.
Pediatra.
5a
Edicin,
Editorial
Mdica
Panamericana 1997; 1264-8.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF)/Instituto de Estadstica e Informtica
(INEI). Estado de la Niez, la Adolescencia y la

Mujer en el Per. Lima, Octubre de 1995.

10. Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades
Infecciosas en Pediatra. Segunda Edicin.
Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992.
11. Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones
Respiratorias Agudas en los Nios. Tratamiento de
casos en hospitales pequeos. Serie PALTEX para
ejecutores de programas de salud No. 24, 1992.
12. OPS. OMS. Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia. Programa de
Enfermedades Transmisibles. Divisin de Prevencin
y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex
25. 1992.
13. Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones
Respiratorias Agudas en los Nios. Publicacin
Cientfica nmero 493, 1985.