UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGA E INHALOTERAPIA

INFORME FINAL:

ANALGESIA EPIDURAL CONTNUA PARA EL MANEJO DEL DOLOR

POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGA ORTOPDICA, EN EL
INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL, SAN MIGUEL.
PERIODO DE JULIO A SEPTIEMBRE DE 2012.

PRESENTADO POR:
MARTIN HEYNER RIVAS ROMERO

PARA OPTAR AL GRADO ACADMICO DE:

LICENCIADO EN ANESTESIOLOGA E INHALOTERPIA

DOCENTE DIRECTOR:
LICENCIADO MANUEL DE JESS NORIO MENDOZA

NOVIEMBRE DE 2012
SAN MIGUEL, EL SALVADOR, CENTRO AMRICA

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
AUTORIDADES

INGENIERO MARIO ROBERTO NIETO LOVO

RECTOR

MAESTRA ANA MARA GLOWER DE ALVARADO

VICERRECTORA ACADMICA

(PENDIENTE DE ELECCIN)
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO

DOCTORA ANA LETICIA ZAVALETA DE AMAYA

SECRETARIA GENERAL

LICENCIADO FRANCISCO CRUZ LETONA

FISCAL GENERAL

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

AUTORIDADES

MAESTRO CRISTBAL HERNN ROS BENTEZ

DECANO

LICENCIADO CARLOS ALEXANDER DAZ

VICEDECANO

MAESTRO JORGE ALBERTO ORTEZ HERNNDEZ

SECRETARIO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
AUTORIDADES

DOCTOR FRANCISCO ANTONIO GUEVARA GARAY

JEFE DEL DEPARTAMENTO

MAESTRA ELBA MARGARITA BERROS CASTILLO

COORDINADORA GENERAL DE PROCESO
DE GRADUACIN

MAESTRO JORGE PASTOR FUENTES CABRERA

COORDINADOR DE LA CARRERA DE
ANESTESIOLOGA E INHALOTERAPIA

ASESORES DE LA INVESTIGACIN

LICENCIADO MANUEL DE JESS NORIO MENDOZA

DOCENTE ASESOR

MAESTRA ELBA MARGARITA BERROS CASTILLO

ASESORA DE METODOLOGA

Al finalizar un trabajo tan arduo y lleno de dificultades como el desarrollo

de una tesis, es inevitable que te asalte un muy humano egocentrismo que te
lleva a concentrar la mayor parte del mrito en el aporte que has hecho. Sin
embargo, el anlisis objetivo te muestra inmediatamente que la magnitud de
ese aporte hubiese sido imposible sin la participacin de personas que han
facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz trmino. Por ello, es
para m un verdadero placer utilizar este espacio para ser justo y consecuente
con ellas, expresndoles mis agradecimientos:

Primeramente a Dios, por ayudarme a terminar este proyecto tan

importante de mi vida y lograr otra meta ms en mi carrera, gracias por ser mi
creador, amparo y fortaleza, cuando ms te necesite, por hacer palpable tu
amor a travs de cada uno de los que me rode y por hacer este sueo
realidad.

A mi Docente Asesor Licenciado Manuel de Jess Norio Mendoza por

su valiosa direccin, comprensin y apoyo en todo el desarrollo y conclusin de
sta investigacin.

A todos los que han estado conmigo y que de una u otra manera han
contribuido a la culminacin de este nuevo logro en mi vida

Gracias.
Martin Heyner Rivas Romero

Dedico sta investigacin a las siguientes personas:

A MI ABUELA:
Mara del Rosario Majano, que durante toda su vida siempre estuvo a mi
lado, apoyndome, cuidndome, dndome toda su compresin, sabidura y
amor, quien me brind cada espacio de su vida para ser parte de ella, y puedo
decir que desde el cielo an contina guiando mis pasos, se que ella hoy es mi
ngel de la guarda.

A MIS PADRES:
Martin Rivas y Maribel Romero, por todo el apoyo que me han dado
desde la infancia, hasta hoy, porque siempre han trabajado tanto por darme
todo lo que he necesitado. Por ensearme a tener paciencia en los momentos
ms difciles, por ensearme la luz en los momentos de oscuridad y ser el gua
que necesit para continuar mis estudios.

A MI ESPOSA:
Alba Nelly Chicas, por darme todo su amor, apoyo, comprensin y
paciencia durante ste arduo camino y en todos los momentos difciles de mi
carrera.

A MIS HERMANOS:
Marlon y Nathaly Rivas, por su apoyo y aportar muchos momentos de
felicidad en mi vida.
Martin Heyner Rivas Romero

NDICE

CONTENIDO

Pgina

RESUMEN ................................................................................................... 11
INTRODUCCIN ......................................................................................... xii
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................... 16
1.1 Antecedentes del fenmeno objeto de estudio ................................. 16
1.2 Enunciado del problema .................................................................... 17
1.3 Justificacin del estudio .................................................................... 18
1.4 Objetivos de la investigacin ............................................................. 20
1.4.1 Objetivo general .............................................................................. 20
1.4.2 Objetivos especficos ...................................................................... 20
CAPITULO II
2. MARCO TERICO ................................................................................. 22
2.1 Dolor postoperatorio .......................................................................... 22
2.1.1 Anestesia epidural contnua ....................................................... 30
2.1.1.1 Anatoma ............................................................................. 33
2.1.1.2 Fisiologa ............................................................................. 37
2.1.1.3 Indicaciones ........................................................................ 41
2.1.1.4 Contraindicaciones .............................................................. 43
2.1.1.5 Complicaciones ................................................................... 44
2.1.1.6 Tcnica ................................................................................ 48
2.1.1.6.1 Procedimiento .............................................................. 50
2.1.1.6.2 Tcnica de la Gota suspendida de Gutirrez ............... 51
2.1.1.6.3 Tcnica de la prdida de la resistencia ........................ 51
2.1.1.7 Tcnica para la colocacin del catter epidural
para dosis contnua ............................................................. 52
2.1.1.7.1 Factores que afectan .................................................... 54
2.1.1.7.2 Preparacin de la solucin ........................................... 57
2.1.2 Anestsicos locales .................................................................... 58
2.1.2.1 Bupivacana ........................................................................ 64
2.1.3 Frmacos opiceos .................................................................... 67
2.1.3.1 Fentanyl .............................................................................. 70
2.1.4 Ciruga ortopdica de miembros inferiores ................................ 74
2.2 Definicin de trminos bsicos ......................................................... 77
2.3 Abreviaturas ...................................................................................... 78
CAPITULO III
3. SISTEMA DE HIPTESIS ...................................................................... 80
3.1 Hiptesis de trabajo .......................................................................... 80
3.2 Hiptesis nula ................................................................................... 80

3.3 Hiptesis alterna ............................................................................... 80

3.4 Operacionalizacin de las variables .................................................. 81
CAPITULO IV
4. DISEO METODOLGICO ................................................................... 83
4.1 Tipo de estudio ................................................................................. 83
4.2 Poblacin y Muestra........................................................................... 83
4.3 Criterios para establecer la muestra ................................................. 85
4.3.1 Criterios de inclusin .................................................................. 85
4.3.2 Criterios de exclusin ................................................................. 85
4.4 Tipo de muestreo .............................................................................. 86
4.5 Tcnicas de recoleccin de datos ..................................................... 86
4.5.1 Tcnicas documentales ............................................................ 86
4.5.2 Tcnicas de campo ................................................................... 86
4.6 Instrumentos ..................................................................................... 87
4.7 Materiales y frmacos ....................................................................... 88
4.8 Procedimiento ................................................................................... 88
4.8.1 Planificacin ............................................................................... 88
4.8.2 Validacin del instrumento ......................................................... 89
4.8.2.1Ejecucin ................................................................................ 90
4.8.3 Plan de anlisis ......................................................................... 92
4.9 Riesgos y beneficios .......................................................................... 93
4.10 Consideraciones ticas .................................................................... 94
CAPITULO V
5. PRESENTACIN DE RESULTADOS ..................................................... 96
5.1 Tabulacin, anlisis e interpretacin de los datos.............................. 97
5.2 Prueba de hiptesis ........................................................................... 130
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................... 134
6.1 Conclusiones ..................................................................................... 134
6.2 Recomendaciones ............................................................................. 136
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................... 138
ANEXOS
1. Cronograma de actividades generales ............................................... 141
2. Cronograma de actividades especificas ............................................. 142
3. Presupuesto y financiamiento............................................................. 143
4. Fisiopatologa del dolor ...................................................................... 144
5. Comparacin de las tcnicas de administracin epidural .................. 145
6. Columna vertebral divididas en 33 vertebras ..................................... 146
7. Vertebra tpica ................................................................................... 147
8. 4 curvaturas de la columna vertebral ................................................. 148
9. Planos para abordar el espacio epidural ........................................... 149
10. Parche hemtico epidural .................................................................. 150
11. Equipo para aplicacin de anestesia epidural ................................... 151
12. Aguja de Touhy, punta de Huber ....................................................... 152

13. Aguja Crawford .................................................................................. 152

14. Posiciones para puncin epidural ...................................................... 153
15. Escala de Bromage ........................................................................... 154
16. Clasificacin del estado fsico ASA ................................................... 155
17. Certificado de consentimiento ........................................................... 156
18. Gua de observacin .......................................................................... 157

RESUMEN

Este trabajo de tesis se realiz con el Objetivo de investigar la analgesia

epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga
ortopdica entre julio y septiembre de 2012. Metodologa: Es un estudio
descriptivo y transversal. La poblacin en estudio est constituida por todos los
pacientes sometidos a ciruga ortopdica de miembros inferiores. El tamao de
la poblacin se obtuvo mediante los datos estadsticos, tomando como
referencia el nmero de pacientes que asistieron al centro hospitalario durante
el 2011, se dividi entre doce meses y luego se multiplic por tres para obtener
la muestra. El tipo de muestreo es no probabilstico ya que los pacientes fueron
tomados aleatoriamente. Criterios de inclusin: paciente de acuerdo con la
tcnica anestsica, programado para ciruga ortopdica de miembros inferiores,
con edades entre 20 a 70 aos, con estado fsico ASA I II, sin complicaciones
para el bloqueo anestsico y sin problemas de coagulopatia. Se logr identificar
el nivel de analgesia postoperatoria, aplicando la gua de observacin como
tcnica de recoleccin de datos. El diseo estadstico utilizado para comprobar
la hiptesis fue chi cuadrado, mediante el anlisis de los datos con el
programa SPSS 19. Resultados: En la analgesia epidural contnua la Escala
Visual Anloga del Dolor en 24 horas, represent que en las primeras 6 horas
del postoperatorio 5.26% de la muestra en estudio present un poquito de dolor
(valorada en 2). Conclusiones: La analgesia epidural contnua demostr la
estabilidad hemodinmica a travs de los signos vitales, no se observ efectos
colaterales por causa de la tcnica anestsica, se logra identificar un nivel de
analgesia ptima en el postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos al
estudio.
Palabras claves: Analgesia, pacientes, postoperatorio.

11

INTRODUCCIN

Los actuales retos de la medicina, sobre todo en el mbito hospitalario

introducen nuevos conceptos como es la calidad de la estancia hospitalaria. En
la sociedad actual se est produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En
muchas situaciones, el dolor ya no es un sntoma de alerta sino algo molesto e
inoportuno y evitable con una terapia adecuada a nuestros pacientes.
El manejo del dolor es una de las partes sanitarias clsicamente
olvidadas en el mbito asistencial; sin embargo, esto cambia con la situacin de
hoy en da, donde los enfermos y familiares reclaman cada vez con ms ahnco,
que le alivien el dolor para mantener la calidad de vida lo ms digna posible.
El dolor agudo postoperatorio aparece como consecuencia de la lesin
quirrgica y constituye uno de los principales factores que demoran la
recuperacin funcional del paciente y el alta hospitalaria. El tratamiento del
dolor junto con la disminucin del estrs preoperatorio y la rpida rehabilitacin,
disminuyen la morbi mortalidad postoperatoria y forman la base del manejo
actual del paciente quirrgico, lo cual la disponibilidad de nuevas vas de
administracin ha permitido ampliar la actualidad de los analgsicos siendo la
va epidural una de las ms importantes.
En el presente trabajo se da a conocer el informe final de la investigacin
de la analgesia epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio
inmediato en ciruga ortopdica de miembros inferiores, en el Instituto
Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel, Periodo de julio a septiembre de
2012, el cual est estructurado de la siguiente manera:
El trabajo consta de los siguientes captulos; Captulo I: Lo conforma el
planteamiento del problema en el cual se delimita de forma clara y precisa, los
xii

antecedentes del fenmeno objeto de estudio, que hacen nfasis en la

naturaleza de dicha investigacin y describe el anlisis de los factores que
estn relacionados, enfocados a la estructura del problema. Posteriormente se
encuentra el enunciado del problema en el que se constituye la problemtica
planteada que debe resolverse con la investigacin. De igual forma se
encuentra la justificacin del estudio la cual explica el por qu y para qu; y es
dnde se presentan los argumentos importantes de la investigacin. Tambin
se hace mencin de los objetivos de la investigacin tanto el general como los
especficos que dan a conocer lo que se pretende alcanzar, y los propsitos
esnciales del estudio lo cual conlleva a la orientacin del trabajo.
En el captulo II: Se presenta el marco terico que constituye un
componente de gran importancia en la investigacin en donde se muestra la
fundamentacin del estudio, adems la definicin de trminos bsicos,
elementos que permiten enriquecer el estudio.
El Captulo III: Est constituido por el sistema de hiptesis la cual est
conformada por una hiptesis de trabajo, una hiptesis nula y una hiptesis
alterna, siendo estas las respuestas tentativas al problema de investigacin
presentando luego la operacionalizacin de las variables.
El Captulo IV: Lo conforma el diseo metodolgico donde se menciona:
El tipo de estudio, la poblacin y la muestra, los criterios para establecer la
muestra, al mismo tiempo se mencionan los criterios de inclusin y exclusin, el
tipo de muestreo, las tcnicas de recoleccin de datos, los instrumentos que
fueron utilizados en la investigacin, as como los materiales y frmacos; el
procedimiento a seguir fue por medio de la validacin del instrumento que se
realiz con los pacientes y as se pudo realizar una planificacin, ejecucin, la
recoleccin de datos y el plan de anlisis. Tambin se hace mencin de los
riesgos y beneficios de la analgesia epidural contnua utilizada en los pacientes
sometidos a ciruga ortopdica de miembros inferiores. Posteriormente Se
xiii

presentan las consideraciones ticas que son necesarias para poder informarle
al paciente de qu se trata el tipo de investigacin e indicarle como ser
mantenida la confidencialidad de la informacin.
En el Captulo V: Se muestra la tabulacin, anlisis e interpretacin de
los resultados que se obtuvieron por medio de la gua de observacin que
incluye: los datos generales de los pacientes, toma de signos vitales en el pre,
trans y postoperatorio, adems la escala visual anloga del dolor, lo cual con
valores o puntuaciones, se analiz e interpret los datos por medio de cuadros
y grficos que determin el estudio, tambin forma parte de este captulo la
prueba de hiptesis lo cual para ello se utiliz el diseo estadstico
chi cuadrado de Pearson, la cual es considerada como una prueba no
paramtrica que mide la discrepancia entre una distribucin observada y otra
terica.
En el captulo VI: Se encuentran las respectivas conclusiones y
recomendaciones adecuadas para el estudio, las cuales sern de mucha ayuda
en la prctica de la analgesia epidural contnua para el manejo del dolor
postoperatorio inmediato.
Finalmente se detallan las fuentes bibliogrficas

que refuerza la

informacin presentada en la investigacin y posteriormente los anexos en los

cuales se encuentra el cronograma de actividades generales a desarrollar en el
proceso de graduacin ciclo I y II ao 2012, el cronograma de actividades
especficas a desarrollar en la investigacin referente al tema, tambin se
menciona el presupuesto y financiamiento en donde se detallan todos los
gastos incurridos en el proceso de tesis, entre otros anexos, lo cual estos
ilustran la teora del marco terico.

xiv

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 ANTECEDENTES DEL FENMENO OBJETO DE ESTUDIO

Desde la antigedad hasta nuestros das el hombre ha tratado de mitigar

el dolor en diversas formas y tratando de encontrar una tcnica analgsica que
no requiera la combinacin de varios analgsicos parenterales, que afecten
directamente rganos especficos, que en ocasiones se encuentran daados
por patologas crnicas, potencializando su efecto y eliminacin; con el tiempo
se llev a cabo la investigacin sobre la analgesia epidural lumbar, la cual se
empez a usar con mayor frecuencia a finales de los aos setenta; teniendo un
enorme impacto la publicacin de la investigacin del profesor J.J. Bonica y el
gran nmero de comunicaciones acerca de la analgesia epidural en pacientes
obsttricas, lo que contribuy a su difusin en el mundo occidental, desde
entonces, la analgesia epidural ha experimentado un desarrollo espectacular
tanto cuantitativo como cualitativo, con avances farmacolgicos y tecnolgicos
contnuos.

En los ltimos aos, las tcnicas anestsicas se han ido modificando en

El Salvador, principalmente el uso de la analgesia epidural contnua con bomba
de infusin, la cual ofrece mejores beneficios a los pacientes que se les brinda
esta tcnica analgsica.

El Instituto Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel, brinda una

atencin adecuada para los usuarios contando con los servicios de emergencia,
16

consulta externa, medicina, pediatra, ginecologa y ciruga, en el cual se

encuentra una sala de operaciones donde se realizan una diversidad de
procedimientos quirrgicos, como por ejemplo, ciruga ortopdica de miembros
inferiores, dentro de las cuales podemos mencionar: fractura de pelvis, fractura
de cadera, de tibia y peron, entre otras, brindando un control analgsico
efectivo y de calidad. Uno de los problemas principales que se tienen para
practicar esta tcnica analgsica en la actualidad es la falta de personal para
atender la gran demanda de pacientes, esto ocasiona un menor tiempo de
vigilancia postanestsica por parte del personal en anestesiologa en la sala de
recuperacin postoperatoria.

1.2 Enunciado del problema

De lo antes descrito se deriva el problema que se enuncia de la siguiente

manera:

Es efectivo el uso de la analgesia epidural contnua para el manejo del dolor

postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica, en el Instituto Salvadoreo del
Seguro Social, de San Miguel?

17

1.3 JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

La preocupacin por el dolor en el paciente sometido a una intervencin

quirrgica, ha sido un tema que por sus especiales connotaciones no se ha
desarrollado en forma paralela y siempre ha estado sujeto al empirismo y a una
modificacin excesiva. El descubrimiento y la aplicacin de la anestesia ha sido
la contribucin ms importante de la medicina al gnero humano, hoy en da,
los confines de la anestesiologa se extienden ms all del quirfano.

En la actualidad la sociedad exige una mejor atencin anestsica que

est de acuerdo a los adelantos cientficos, relacionados al desarrollo y
progreso de la salud, por esa razn la presente investigacin describe una
tcnica anestsica poco usada en nuestro pas, como lo es la analgesia
epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato utilizando
una bomba de infusin, demostrando as la efectividad de su uso mediante la
implementacin de dispositivos que precisen una dosificacin especfica para
cada paciente.

En el Instituto Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel no existen

estudios anteriores al respecto sobre este tema de investigacin, por lo que
surge la necesidad de buscar alternativas que sean de gran beneficio para el
profesional en anestesiologa y para el paciente de dicho centro hospitalario. El
control analgsico postoperatorio es fundamental no solo para un mejor confort
del paciente, sino para favorecer la recuperacin funcional y el alta
hospitalaria de forma ms rpida y adecuada.

18

Una analgesia postoperatoria de calidad se basa actualmente en unos

principios bsicos como son: un seguimiento sistemtico y regular del dolor,
analgesia balanceada, algoritmos de administracin de analgsicos en funcin
de la intensidad del dolor. La analgesia epidural contnua adems de ofrecer un
control

analgsico

de

calidad,

reduce

el

riesgo

de

complicaciones

tromboembolicas, cardiovasculares, pulmonares y favorece la movilizacin

temprana de los pacientes.

Actualmente el mtodo ms utilizado para el control del dolor es la va

parenteral, pero no se debe de olvidar, que cada vez se hace ms necesario un
abordaje multimodal, en el cual se debe incluir la analgesia epidural contnua
para el manejo del dolor postoperatorio, en ciruga ortopdica de miembros
inferiores, las cuales necesitan una excelente analgesia postoperatoria, en
donde la analgesia epidural tiene una mayor eficacia que la analgesia
endovenosa.

Esta investigacin ser de gran beneficio para todos los pacientes que
sean sometidos a ciruga ortopdica de miembros inferiores, a la vez se
pretende ofrecer un conocimiento terico prctico para el profesional en
anestesiologa, quien tendr la oportunidad de aplicar nuevas tcnicas que le
brinden seguridad y un mejor control del dolor postoperatorio al paciente; y a
futuras generaciones se les proporcionaran las bases necesarias para realizar
nuevas investigaciones utilizando la analgesia epidural como punto de partida.

19

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

1.4.1 Objetivo general:

Demostrar la efectividad de

la analgesia epidural contnua para el

manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica, en el Instituto

Salvadoreo del Seguro Social, San Miguel.

1.4.2 Objetivos especficos:

-Identificar la estabilidad hemodinmica que proporciona la analgesia
epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga
ortopdica.

-Describir las ventajas que proporciona la analgesia epidural contnua en

el postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica.

-Mencionar

los efectos adversos producidos durante la analgesia

epidural contnua en el postoperatorio inmediato.

-Evaluar la intensidad del dolor postoperatorio a travs de la escala visual

anloga del dolor.

20

CAPTULO II

MARCO TERICO

2. MARCO TERICO

2.1 DOLOR POSTOPERATORIO

Durante las ltimas dos dcadas,

el control

eficaz del

dolor

postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados

perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor de que su
adecuado control, junto a otros factores como la movilizacin y nutricin precoz,
no solo aumenta el confort y la satisfaccin de los pacientes, sino que adems
contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria y en algunos casos, reducir
la estancia hospitalaria.

El dolor postoperatorio constituye an, un problema no resuelto en los

pacientes quirrgicos, aunque durante las ltimas dos dcadas se han
producido avances considerables referentes al conocimiento de la fisiopatologa
del dolor agudo, la introduccin de nuevos frmacos y el desarrollo de nuevas
tcnicas y modos de administracin.

El dolor postoperatorio agudo es una reaccin fisiolgica compleja a la

lesin tisular, distensin, visceral o enfermedad. Se trata de una manifestacin
de las reacciones autonmicas psicolgicas y conductuales que resultan de una
experiencia molesta, sensorial y emocional indeseada. Histricamente, el
tratamiento del dolor postoperatorio ha tenido una baja prioridad para el cirujano
y el anestesilogo y se le ha considerado como una parte consustancial de la
experiencia postoperatoria.
22

Existen cuatro causas principales que explican la elevada incidencia de dolor

postoperatorio:

1. La ausencia de conocimientos o conceptos errneos sobre el tratamiento

del dolor por parte del personal hospitalario.
2. La ausencia de evaluacin o valoracin inadecuada de la intensidad del
dolor y de la eficacia de los tratamientos utilizados.
3. La

ausencia

de

informacin/educacin

del

paciente

sobre

las

consecuencias del dolor no tratado de forma adecuada, y sobre las

posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio.
4. La ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del
dolor a lo largo de todo el periodo postoperatorio en las que participen
todos los elementos implicados en la asistencia del paciente.

FISIOPATOLOGA

La razn que conlleva a estudiar ms mtodos efectivos de analgesia es

que una proporcin grande de pacientes hospitalizados, pese a recibir
analgsicos opioides de rutina, intermitentes a demanda, permanecen con dolor
moderado a grave. Cada analgesia operatoria es importante no solo por
motivos humanitarios sino porque ha aumentado la comprensin de los efectos
deletreos del dolor post operatorio sobre los sistemas orgnicos especficos y
la preocupacin por la convalencia bien llevada del paciente (ver anexo N 4).

23

TERMINOLOGA DEL DOLOR

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) defini al

dolor como la experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con
dao verdadero o potencial a tejidos o descrito en trminos de dicho dao.1

FISIOLOGA DEL DOLOR

En cuanto sensacin el dolor es aparentemente una funcin de impulso

nervioso que asciende desde la periferia, modulada por mecanismos cerebrales
que la cuantifican y que luego evoca una reaccin apropiada.

Hay especializacin fisiolgica en el sistema somestsico relacionado

con la percepcin del dolor. La especializacin consiste en transmitir la
informacin sensorial apropiada luego de la modulacin en la primera unidad
neurona-fibra receptora en las clulas del asta dorsal, con modificacin y control
del impulso en la segunda

neurona en los centros cerebrales inferiores y

modulacin adicional del impulso sensorial en tercera neurona que asciende a

los centros cerebrales.

R. Mark Evans, PhD. Manejo del dolor, PARTE 1, American Medical Association, Chicago, 2006, Pg. 4.

24

UMBRAL DEL DOLOR

Se define en trminos del estmulo mnimo que activa las reas

sensoriales perceptivas del sistema nervioso, lo que genera la experiencia
dolorosa en el tlamo y corteza cerebral. Los factores que determinan el valor
del estmulo fsico incluyen intensidad y duracin del mismo, regin donde se
aplica sumacin espacial y temporal de la informacin.

TOLERANCIA AL DOLOR

Es distinta del umbral al dolor, es muy variable y totalmente individual.

Los factores del trasfondo cultural y familiar, las experiencias emocionales
individuales

y las expectativas respecto a los resultados influyen en la

capacidad de una persona para enfrentar el dolor y adaptarse de manera

apropiada.

FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL

Se conocen muchos factores que modifican la percepcin y apreciacin

del dolor. Estos pueden agruparse en uno de los siguientes encabezados:

Factores psicolgicos: distraccin y sugestin. Los factores psicolgicos

son esencialmente no sensoriales, pero ejercen profunda influencia sobre la
25

percepcin, apreciacin y respuesta al dolor. Algunos procesos mentales,

emocionales y psquicos capaces de alterar la experiencia dolorosa, son actitud
(temperamento), angustia, atencin, conocimiento previo y antecedente
(memoria). El umbral de dolor se puede elevar un 35% mediante los siguientes
principios de distraccin: orientacin del foco de atencin y uso de msica. La
simpata es un analgsico excelente.

Factores constitucionales: edad, sexo, temperamento, cultura y fatiga. De

los factores constitucionales la edad es el ms importante. La gente de edad
avanzada es ms flemtica y tolerante al dolor. La gente desarrolla con la edad
una filosofa de aceptar con ecuanimidad los sufrimientos de la vida.

Estudios de umbral cutneo al dolor revelan incremento progresivo del

umbral con la edad, por lo que los requerimientos de narcticos para aliviar el
dolor disminuyen despus de los 40 aos de edad, es as, que con cada
decenio de vida incrementa 10 a 15% aproximada el efecto de los frmacos
depresores.

Factores neurolgicos: lesin, irradiacin e irritacin. Las alteraciones

fsicas en la piel aumenta la sensibilidad de la persona a estmulos nocivos.

Papel del simptico en la modificacin del umbral: el umbral tctil a

estimulacin mecnica de la piel desciende mucho al suprimir la actividad
eferente del simptico.

26

MEDICIN DEL DOLOR

Escala visual anloga (EVA): consiste en una lnea recta, habitualmente

de 10 cm de longitud, con las leyendas "sin dolor" y "dolor mximo" en cada
extremo.

El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a

su percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero
(sin dolor). Tambin pueden confrontarse con escalas semejantes que en un
extremo tengan "sin abolicin del dolor" y en el otro "ausencia de dolor" o
"mxima abolicin".

MANEJO DEL DOLOR POR VA EPIDURAL

La administracin epidural de anestsicos opioides y locales ha

evolucionado paralelamente a las tcnicas intratecales. Las ventajas del
suministro epidural de opioides y anestsicos locales incluyen reduccin de la
incidencia de efectos colaterales y de la proclividad a la depresin respiratoria
inducida por opioides en comparacin con la va Intratecal.

Adems de la disminucin de los efectos adversos, otra ventaja de la

infusin epidural contnua sobre la inyeccin de bolos epidural es la capacidad
de titular el nivel de analgesia (ver anexo N 5).

27

INICIO DE LA TERAPUTICA

Con base en las consideraciones precedentes, alcanzar los resultados

ptimos con una tcnica de analgesia epidural contnua requiere una evaluacin
y plan preoperatorios adecuados. Esta estrategia incluye identificar y planificar
la colocacin del catter epidural como parte del programa anestsico.

COLOCACIN DEL CATTER EPIDURAL

Los agentes anestsicos lipoflicos como el fentanyl cuando se inyectan

epiduralmente tienden a desarrollar un efecto analgsico secundario. Esto
puede ser en parte el resultado de los componentes lipoflicos unidos a
estructuras lipdicas en el canal raqudeo, como la grasa epidural y los lquidos
raqudeos. Esta naturaleza segmentaria de la analgesia obliga a la necesidad
de instalar un catter epidural en una posicin que cubra los dermatomas
incluidos en el campo quirrgico. De manera alternativa, puede colocarse el
catter aproximadamente a nivel del dermatoma que corresponde al punto de
interseccin del tercio superior y los dos tercios inferiores de la incisin
quirrgica.

SELECCIN DE LOS ANALGSICOS

Los estudios han notificado, que es preferible usar opioides lipoflicos

como el fentanyl, y no hidroflicos como la morfina, para producir un nivel ms
28

segmentario de analgesia y disminuir la incidencia de efectos colaterales. Por

tanto se ha descrito una analgesia efectiva con el uso concomitante de
fentanyl bupivacana en infusiones epidurales contnuas, esta combinacin se
realiza para extraer las propiedades particulares del anestsico local y de los
opioides. La idea de esta combinacin es obtener el beneficio de la sinergia
entre opioides y concentraciones de bupivacana que generen analgesia sin
bloqueo motor.

Los opioides producen analgesia al unirse a los receptores opioides en la

sustancia gelatinosa, mientras que el anestsico local bloquea la transmisin
de los impulsos aferentes en las races nerviosas y ganglios de la raz dorsal.
Otro objetivo de esta combinacin es la reduccin de las dosis de los agentes
individuales con disminucin concomitante de la incidencia y gravedad de los
efectos colaterales.

CONTROL DE LA ANALGESIA INADECUADA

Aunque la analgesia epidural es casi siempre efectiva, en ocasiones los

pacientes pueden experimentar alivio inadecuado del dolor. Es necesario un
abordaje sistemtico para valorar y controlar efectivamente la analgesia
epidural inadecuada. El paso inicial en este proceso es la verificacin de la
integridad del catter, seguido por un bolo (5 7 ml) de la solucin epidural
(habitualmente una combinacin de anestsico local con opioide) con
evaluacin analgsica despus de un intervalo corto (15 30 min). Si la
analgesia es an inadecuada, puede administrarse una dosis de prueba de una
solucin anestsica local, lidocana al 2 % con 1:200 000 de adrenalina, para
29

evaluar despus la localizacin del catter epidural. La dosis de prueba genera

por lo regular uno de tres resultados. Si el bloqueo sensorial bilateral ocurre en
unos pocos dermatomas, se confirma la ubicacin del catter epidural, en este
caso, tal vez el volumen o la velocidad de la infusin son insuficientes para
cubrir adecuadamente los dermatomas, lo que ocasiona una analgesia
inadecuada, y el aumento de la velocidad de infusin puede producir la
analgesia efectiva.

2.1.1 ANESTESIA EPIDURAL CONTNUA

El espacio epidural est situado alrededor de la duramadre, que es la

membrana o meninge ms externa que rodea a la mdula espinal y al encfalo.
En este espacio epidural existe grasa, vasos sanguneos y los nervios que se
dirigen y salen de la mdula espinal.

Entre otras funciones, estos nervios transmiten las sensaciones

dolorosas hacia el cerebro, el anestsico administrado en el espacio epidural
baa a estos nervios lo suficiente como para impedir la transmisin del estmulo
doloroso, con la que se consigue la analgesia.
La concentracin baja del anestsico permite una analgesia adecuada con
limitacin leve del movimiento.

El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las tcnicas de

analgesia regional que se utiliza con ms frecuencia para: el control del dolor
durante el trabajo de parto, intervenciones quirrgicas, sobre todo en abdomen
30

y en ciruga ortopdica de miembros inferiores, as como tambin en el

tratamiento del dolor posoperatorio agudo y crnico.

MECANISMO DE ACCIN

Los anestsicos locales, despus de ser inyectados en el espacio

epidural actan a diferentes niveles:
En los nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusin a
estas estructuras, la cual se facilita por las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas de las membranas que los envuelven.
Se difunden a travs de las diferentes meninges y las vellosidades
aracnoideas al LCR.
Penetran a la medula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus
caractersticas fsico-qumicas, sin embargo la concentracin de los
anestsicos locales en el cordn espinal es siempre menor a la que se
encuentra en los nervios espinales.
En menor grado se difunden en los ganglios dorsales y

espacio

paravertebral. Los opioides aplicados en el espacio actan en otro sitio

fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la medula espinal,
produciendo analgesia sin bloqueo simptico, ni motor, a excepcin de la
meperidina que puede producir bloqueo simptico.

La caracterstica de liposolubilidad de los opioides facilita la difusin de

los mismos, del espacio epidural al cordn dorsal de la medula espinal, a mayor
liposolubilidad, ms fcilmente difunden, por lo que el tiempo de latencia de
absorcin es corto, sin embargo la duracin de su efecto es limitada.
31

Las diferencias en el sitio y mecanismo de accin de los anestsicos

locales y opioides producen diferentes respuestas en su eficacia para el control
de dolor. Los anestsicos locales producen bloqueo de la conduccin nerviosa,
impidiendo el paso del sodio por sus canales, por lo que no hay un intercambio
de este ion del exterior al interior de la membrana, como sucede en la
conduccin nervio normal.

Los opioides actan en los receptores perifricos de la nocicepcin

modulando la liberacin de la sustancia P, de las neuronas C polimodales y del
cuerno dorsal de la medula espinal, adems de que algunos autores sealan
que en el ganglio basal estimula los mecanismos descendentes de las vas de
analgesia espinal.

Los anestsicos locales son eficaces para el control del dolor agudo y
crnico, los opioides son adecuados para el tratamiento del dolor posoperatorio
y crnico pero no ofrecen una buena respuesta en el control de dolor agudo.

Las mezclas de anestsicos locales y opioides ofrecen magnficos

resultados en el control de dolor agudo, posoperatorio y crnico; adems,
cuando se administran estos 2 frmacos mezclados, se disminuye las dosis que
se utilizan cada uno de ellos cuando estos se aplican en forma individual,
obtenindose adems una mejor calidad de la analgesia con menor incidencia
de bloqueo simptico y motor.

32

2.1.1.1 ANATOMA

La columna vertebral est constituida por 33 vertebras divididas en 5

segmentos: 7 cervicales, 12 torcicas o dorsales, 5 lumbares, 5 sacras, y 4
coccgeas2 (Ver Anexo N 6).

Una vrtebra tpica consta de un cuerpo, pedculos, y laminas, apfisis

transversa

espinosa,

apfisis

articulares

superiores

inferiores

(Ver Anexo N 7).

En el adulto la columna tiene 4 curvaturas (Ver Anexo N 8):

1. Curva cervical: convexidad anterior.
2. Curva torcica: convexidad posterior.
3. Curva lumbar: convexidad anterior.
4. Curva sacro-coccgea: convexidad posterior.

ESPACIO EPIDURAL

el espacio epidural es en realidad un espacio virtual, situado entre la

duramadre y el periostio que cubre el canal vertebral. 3 Se extiende desde el
agujero occipital hasta el ligamento sacro-coccgeo, que cierra el hiato sacro. El

Aldrete, J. Antonio. Texto de Anestesiologa Terico Prctica. 2a Edicin, Manual Moderno, Mxico,
2004, Pg. 782.
3
Aldrete, J. Antonio. Texto de Anestesiologa Terico Prctica. Tomo I, SALVAT, 1994, Pg. 678.

33

tamao del espacio epidural vara mucho; en la porcin anterior es

prcticamente inexistente, en el sentido posterolateral es ms extenso y puede
distenderse mejor.

El ancho del espacio epidural en la regin lumbar tiene forma triangular

con la punta del tringulo correspondiendo a la lnea media posterior del canal
vertebral en donde se unen los 2 ligamentos amarillos. En contraste al nivel de
la unin lumbo-sacro, el espacio epidural es ms estrecho, menor de 2 mm,
haciendo ms grande el riesgo de perforar la duramadre.

PLEXOS VENOSOS

El espacio epidural contiene un par de plexos venosos anteriores,

situados a cada lado del ligamento longitudinal posterior, a los que llega las
venas vertebrales baslicas; tambin, un plexo posterior nico, conectado con
las venas externas posteriores. Tanto los plexos anteriores como posteriores
estn unidos con las venas intervertebrales aunque se dividan en grupos
anatmicos, estn interconectados entre s, formando una serie de anillos
venosos a nivel de cada vertebra.

El plexo venoso epidural tiene una significacin especial, este sistema

sin vlvulas es uno de los ms activos de todos los sistemas venosos del
organismo, por sus conexin con la vena cava superior a travs de la vena

34

cigos, acta de 2 maneras:4 como un igualador de presiones entre las venas

de las cavidades orgnicas y como un atajo del sistema de la cava.

ARTERIAS

Por los agujeros de conjuncin entran ramas de las arterias vertebrales,

cervical ascendente, cervical profunda, intercostales, lumbares e hilios
lumbares, que se anastomosa entre s. La medula espinal de un adulto tiene un
sistema de arterias longitudinales (arterias espinales) y un sistema de arterias
transversales (arterias radiculares).

La arteria longitudinal anterior desciende por el surco longitudinal anterior

y las posteriores descienden a cada lado del surco de entrada de las races
posteriores. La arteria espinal anterior divide la mdula en tres territorios
vasculares funcionales: cervical, torcico y lumbosacro; cada uno de estos
territorios estn reforzados por las arterias paravertebrales; subclavia, aorta e
iliaca, y dan origen a las ramas radiculares que acompaan a las races
anteriores y posteriores.

La arteria mayor es la radicular magna de Adam Kiewicks. Es tambin la

ms larga y ms tortuosa; para los profesionales en anestesiologa es la arteria
extramedular mas importante, ya que un tercio o un cuarto de la circulacin de
la medula depende de ella.

Ibd., Pg. 679.

35

ESPACIO PARAVERTEBRAL

El espacio paravertebral tiene forma cnica y en la regin torcica, est

limitado por encima, debajo de la cabeza y cuello de las costillas adyacentes.
La pared posterior est formada por el ligamento costo transverso superior,
abarcando desde el borde inferior de las apfisis transversas hasta el borde
superior de la costilla inferior. La base est formada por el lado posterolateral
del cuerpo lateral y el agujero de conjuncin con su contenido.

Las estructuras anatmicas que se deben atravesar con la aguja de

bloqueo hasta alcanzar el espacio peridural son, de afuera hacia adentro 5 (Ver
Anexo N 9):
Piel.
El tejido celular subcutneo.
El ligamento supraespinoso.
El ligamento interespinoso.
El ligamento amarillo.

La distancia desde la piel hasta el espacio peridural es muy variable y

depende del lugar de la puncin y caractersticas propias de cada paciente; en
general la distancia es de 4 a 6 cm en el 80% de los casos.

Aldrete, J. Antonio. Op. Cit., Pg. 788.

36

REFERENCIAS ANATMICAS DEL ESPACIO EPIDURAL

Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a realizar la puncin

del espacio epidural, debemos de recordar que: la lnea intercrestal de la pelvis
cruza la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar, y la lnea interescapular
lo hace a nivel de la apfisis espinosa de sptima vrtebra torcica, y que la
apfisis espinosa de la vertebra prominente corresponde a la sptima cervical.

El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar, debido a que

las apfisis espinosas no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo
vertebral, como sucede a nivel torcico, adems de que el tamao del espacio
epidural es mayor. El ngulo de la penetracin de la aguja epidural al momento
de la puncin, deber de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio
intervertebral, en donde se pretenda realizar la penetracin de la aguja epidural,
esto deber realizarse tomando en cuenta el ngulo que forman las apfisis
espinosas con el cuerpo vertebral, as como tambin la posicin del paciente, el
cual puede estar en decbito lateral o sentado. El tomar en cuenta estas
recomendaciones evitara el choque de la aguja epidural con hueso, as como
tambin las mltiples punciones del espacio intervertebral.

2.1.1.2 FISIOLOGA

La fisiologa de la analgesia epidural se basa en:

Bloqueo somtico
Bloqueo visceral
37

BLOQUEO SOMTICO

La prevencin del dolor y la relajacin del musculo esqueltico son los

objetivos fundamentales del bloqueo central.

Existe similitud entre las fibras que conducen modalidades motoras,

sensitivas y simpticas. Hay tres tipos de fibras principales designadas como
A, B, C. el grupo A tiene cuatro subgrupos: alfa, beta, gamma y delta. Debido a
que el sitio de accin en la raz nerviosa tiene una mezcla de estos tipos de
fibras, el comienzo de la anestesia central no es uniforme y la concentracin
mnima del anestsico local que se requiere para bloquear la transmisin vara
dependiendo del tipo de fibra.

Al producirse la difusin y dilucin del agente inyectado, las fibras ms

resistentes comienzan a bloquearse de forma incompleta.
El resultado es que el bloqueo simptico (determinando por sensibilidad a la
temperatura) puede ser dos segmentos ms alto que el nivel sensitivo (dolor,
tacto ligero) el cual a su vez es dos segmentos ms arriba que el bloqueo
motor.

Los segmentos en los cuales un modo se bloquea y otro no, se conocen

como zona de bloqueo diferencial.

38

BLOQUEO VISCERAL.
Sistema cardiovascular

La

denervacin simptica

produce cambios cardiovasculares de

consecuencia hemodinmica en proporcin al grado de simpatectoma. La

cadena simptica se origina en la medula espinal lumbar y torcica. Las fibras
implicadas en el tono del musculo liso de la circulacin arterial y venosa, surgen
de D5 a L1.

Las consecuencias de la simpatectoma total son incremento en el

volumen de los vasos de capacitancia y disminucin en el retorno venoso al
corazn e hipotensin. Si se produce simpatectoma parcial (bloqueo D8) puede
haber compensacin funcional con vasoconstriccin, mediadas por fibras del
sistema simptico situadas por encima del nivel del bloqueo. Cuando existe un
bloqueo central alto (D1 4), la actividad vagal sin oposicin causa bradicardia.

Sistema pulmonar

La principal influencia del bloqueo central sobre el sistema pulmonar se

relaciona con el bloqueo motor del tronco. Los msculos intercostales se
relacionan tanto con la inspiracin como con la espiracin, y los msculos
abdominales anteriores estn implicados en la espiracin activa.
La funcin de los msculos intercostales, se ver impedida a la altura del
bloqueo y todos excepto los bloqueos inferiores, impedirn el funcionamiento
39

adecuado de los msculos abdominales. El diafragma permanece sin alterarse

ya que el bloqueo del nervio frnico es poco habitual aun en casos de bloqueo
cervical alto.

Sistema gastrointestinal

El flujo eferente simptico a los intestinos se origina en D5 L1,

disminuye el peristaltismo, mantiene el tono de los esfnteres y se opone a la
accin del vago. Con la simpatectoma, el tono vagal domina y como resultado
hay contraccin del intestino con peristaltismo activo.
El vaciamiento gstrico no se afecta, y la distensin transoperatoria

de

estomago e intestino es menor que cuando se emplea anestesia general con

xido nitroso.

Hgado

El flujo sanguneo al hgado disminuye en proporcin directa con la

reduccin de la presin arterial media; sin embargo porque el hgado extrae
ms oxgeno del flujo arterial, no tiende a la isquemia.
Las enzimas hepticas no se afectan y es poco probable que se produzca ms
dao del que se producira con la misma ciruga bajo anestesia general.

40

Vas urinarias

Excepto en la hipotensin extrema, el flujo sanguneo renal se mantiene

durante el bloqueo central por una autorregulacin mediada por factores
tisulares locales. Por tanto, no se altera la produccin de orina.
El tono muscular de la vejiga se elimina y la retencin urinaria aguda debida al
bloqueo S2 4 con frecuencia es el ltimo del bloqueo en desaparecer.

2.1.1.3 INDICACIONES

El primer factor a considerar y el ms importante cuando se decide esta

tcnica anestsica, ser alcanzar un nivel anestsico suficiente de inhibicin
sensorial que permita la realizacin del procedimiento quirrgico en forma
adecuada, sin producir efectos adversos en el paciente.

Otro factor es la posibilidad de cefalea postpuncin, consideraciones

fsicas (enfermedades concomitantes, infecciones actuales, choque, etc.);
frmacos implicados (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, etc.).

QUIRRGICAS
La anestesia epidural es til en ciruga cuando se toman en cuenta los
siguientes parmetros:
-

Adecuada seleccin del paciente y la edad.

41

Estado fsico del paciente.

Considerar el factor psicolgico.

Si el paciente rene en forma satisfactoria los parmetros antes

descritos, puede llevarse a cabo la analgesia epidural en las siguientes
intervenciones quirrgicas:

1. Procedimientos

ortopdicos

de

las

extremidades

inferiores,

incluyendo cadera.
2. Operaciones plvicas y abdominales.
3. Procedimientos obsttricos, incluyendo cesreas.
4. Operaciones

del

tracto

genitourinario,

incluso

resecciones

transuretrales y operaciones de la vejiga.

5. Manejo del dolor oncolgico o no oncolgico.
6. Intervenciones neuroquirrgicas (hernia de disco, listesis, espondilitis,
liberacin de races).

TERAPUTICAS
Entre las indicaciones teraputicas tenemos:
1. Pronstico o tratamiento de oclusiones vasculares y espasmos de las
extremidades inferiores.
2. Alivio del dolor postoperatorio.
3. Tratamiento de la anuria causada por quimioterapia y transfusiones
sanguneas.

42

2.1.1.4 CONTRAINDICACIONES.

Las contraindicaciones son las mismas aplicadas a la anestesia

raqudea; se dividen en absolutas y relativas:

ABSOLUTAS:
1. Rechazo por parte del paciente.
2. Hemorragia severa.
3. Cuadros de hipovolemia.
4. Hipertensin endocraneana.
5. Coagulopatias.
6. Infeccin sistmica o localizada en el rea de insercin de la aguja.
7. Enfermedades del SNC.
8. Septicemia.
9. Bacteriemia.

RELATIVAS:
1. Hipersensibilidad al frmaco anestsico.
2. Enfermedades del sistema cardiovascular (situacin en que la
aplicacin debe limitarse a bloqueo espinal).
3. Pacientes con dolor crnico de espalda.
4. Cefalea crnica.
5. Artritis y espondilitis.
6. Inexperiencia con la tcnica.
7. Neuropata perifrica.
43

8. Psicosis o demencia.
9. Aspirinas u otros antiplaquetarios.
10. Inestabilidad emocional o neurolgica.
11. Paciente no colaborador.

2.1.1.5 COMPLICACIONES

CEFALEA

Debido al calibre grande de las agujas que se usan para anestesia

epidural, la incidencia de cefalea a causa de puncin dural, es elevada, con
variacin de 40 a 80 por ciento. Si se produce una puncin hmeda y el catter
epidural se coloca de nuevo con xito en un nivel distinto, algunos
investigadores comunican hasta cincuenta por ciento de reduccin en la
incidencia final de cefalea. El tratamiento definitivo con frecuencia requiere de
un parche de sangre epidural.

PACIENTES HEPARINIZADOS

Cualquier prdida sbita de la recuperacin en la actividad motora y

sensitiva, o en el tono del esfnter, se puede deber a un hematoma epidural en
desarrollo. Si se ha de mantener el control del dolor postoperatorio con catter
epidural en los pacientes que han sido heparinizados, debe permitirse que el

44

bloqueo disminuya de manera peridica y verificar que la funcin neurolgica

este intacta.

Si un paciente con un catter epidural requiere anticoagulacin

transoperatoria que se mantendr hasta el postoperatorio, puede presentarse
problemas de como retirar el catter sin poner en riesgo la lesin por
hemorragia al sistema nervioso central.

INFECCIN

Los catteres epidurales colocados durante procedimientos quirrgicos

prolongados y en el postoperatorio para alivio del dolor, requieren una tcnica
estril meticulosa. Los sitios de puncin deben inspeccionarse, los apsitos
cambiarse de manera regular y es necesario usar tcnica asptica absoluta en
la preparacin de soluciones, manejo de catter, y uniones de conexiones.

Los signos de meningitis (rigidez de nuca, fiebre y escalofro), requieren

una verificacin diagnostica urgente y el tratamiento apropiado para evitar una
morbilidad mayor.

El absceso epidural, una temible complicacin que requiere una

intervencin quirrgica inmediata, se puede presentar con prdida de la funcin
motora o sensitiva por debajo del nivel del absceso.

45

POSICIN DEL CATTER

El dejar una longitud exagerada del catter en el espacio epidural, puede

ocasionar que ste se enrolle en un nervio raqudeo o forme un nudo, lo cual
dificulta su remocin del espacio, o bien que al momento de hacer esta
maniobra el catter se rompa y quede un segmento del mismo en el espacio
epidural.

En una lateralizacin de la analgesia, es recomendable extraer 1 2 cm

el catter de la espalda del paciente, e inyectar a travs del mismo 5 ml de
anestsico local, posteriormente se evaluar el nivel de la analgesia, s este
contina lateralizado, el catter debe ser retirado por completo del espacio.

Otra complicacin que puede derivarse del catter es

la migracin

espontnea de ste, bien sea al espacio subaracnodeo o al interior de los

vasos sanguneos, lo que ocasiona un bloqueo espinal masivo por altas dosis
de anestsico local en el LCR o bien toxicidad sistmica por elevadas
concentraciones de este frmaco en la sangre del paciente. Para prevenir este
accidente es necesario hacer una prueba de aspiracin del catter cada vez
que se necesita inyectar un medicamento a travs del mismo, sin embargo
debemos de tener presente que cuando esta prueba de aspiracin es negativa
en sus resultados (no se observa sangre o LCR en el interior del catter), no
podemos estar completamente seguros de la posicin real del catter, por lo
que la velocidad de inyeccin por el mismo del anestsico local u otro frmaco
deber ser 1 cm por segundo y no ms de 5 cm de volumen en cada inyeccin,

46

repitiendo la prueba de aspiracin nuevamente para poder aplicar una nueva

dosis.

PUNCIN ACCIDENTAL DE LA DURAMADRE

La etiologa de la cefalea que se produce despus de la puncin

accidental de la duramadre (PADM) ha sido motivo de controversia entre los
autores, algunos la atribuyen a la prdida de LCR que ocasiona una
disminucin de la presin intracraneana, otros le dan una mayor importancia al
fenmeno que se presenta al disminuir la presin intracraneana lo que produce
un mecanismo compensatorio de vasodilatacin en los vasos sensibles
cerebrales intracraneanos que traccionan a la duramadre, sobre todo cuando el
paciente toma la posicin vertical.

Tambin

se

ha

mencionado

por

otros

investigadores

que

la

vasodilatacin compensatoria, produce un aumento en el flujo sanguneo que

condiciona un incremento en la presin intracraneana, recientemente un grupo
de anestesilogos sealaron el paso de aire (que se utiliza en la prueba de la
prdida de la resistencia para la identificacin del espacio epidural), al tallo
cerebral y al cordn espinal, como el factor etiolgico ms importante en la
produccin de cefalea que se produce despus de la PADM.

La inyeccin de sangre autloga en el espacio epidural (parche hemtico

epidural PH), es el nico tratamiento definitivo de la cefalea PADM
(Ver Anexo N 10).
47

INYECCIN INTRAVASCULAR DEL ANESTSICO

La administracin de frmacos por accidente en el espacio intravascular

ocasiona una respuesta de toxicidad sistmica en el sistema nervioso central
(excitacin, y despus depresin cortical) y en el cardiovascular (hipotensin
arterial sistmica, arritmias, bradicardia).

El tratamiento de esta complicacin es por medio de frmacos que

deprimen la actividad cortical, como tiopental sdico o benzodiacepinas,
vasoconstrictores y lquidos endovenosos, adems de un apoyo de la
ventilacin y la va area.

2.1.1.6 TCNICA

SEGURIDAD

Una anestesia epidural debe practicarse en un espacio de trabajo

equipado para instalar una va de respiracin, colocacin rpida de un tubo
endotraqueal y reanimacin cardiopulmonar completa.

48

PREPARACIN DEL PACIENTE

A. Consentimiento con informacin.

B. Evaluacin preoperatoria.
C. Exmenes de laboratorio.
D. Premedicacin.

EQUIPO

El equipo para la aplicacin de la anestesia epidural puede ser estril,

desechable o reutilizable; estos equipos constan de un campo hendido para
aislar el sitio de la puncin, un recipiente para solucin yodada, pinza de anillo y
torundas para realizar la asepsia; adems, una jeringa de 3 ml (para ppula
intradrmica), una de 5 ml (para prueba de prdida de la resistencia, Pitkin) y
una de 20 ml (para infiltracin de anestsico local), una aguja hipodrmica #18
como introductor (Ver Anexo N 11).

Por lo general la aguja epidural estndar es de calibre 16 18, de 7.5 cm

de longitud y con un bisel romo como una curva suave de 15 30 grados en la
punta. Este bisel romo y la curva permiten que la aguja pase a travs del
ligamento amarillo y se detenga contra la duramadre. La versin ms habitual
de sta aguja se conoce como AGUJA DE TUOHY, y la punta curva se conoce
como PUNTA DE HUBER (Ver Anexo N 12). Algunas de las agujas epidurales
desechables ms nuevas tienen un juego de dispositivos de introduccin en el
casquillo de la aguja que facilitan el avance del catter.
49

2.1.1.6.1 PROCEDIMIENTO

Identificacin del espacio epidural

Antes de alcanzar el espacio epidural, la aguja debe atravesar las

siguientes estructuras: piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso y por ltimo el ligamento amarillo.

Despus de que la punta de la aguja pasa a travs del ligamento

amarillo, empujando la duramadre y experimentando la presin negativa en el
espacio epidural, el cual hasta ese momento slo ha sido un espacio virtual.

Existen dos mtodos para identificar el espacio virtual:

1. Tcnica de la gota suspendida de Gutirrez.
2. Tcnica de la prdida de la resistencia.

50

2.1.1.6.2 TCNICA DE LA GOTA SUSPENDIDA DE GUTIRREZ

Con esta tcnica, la aguja de preferencia con las alas, se coloca en el

ligamento interespinoso, el casquillo se llena con solucin salina y se permite
que quede pndula una gota sobre el mismo. Al avanzar la aguja a travs de las
estructuras ligamentosas, la gota no se mueve; hasta penetrar en el espacio
epidural, con aparicin de presin negativa en el espacio, lo cual evidencia la
colocacin apropiada en el espacio epidural.

2.1.1.6.3 TCNICA DE LA PRDIDA DE LA RESISTENCIA

Se dirige la aguja a travs de la dermis al interior del ligamento

interespinoso, el cual se verifica por su resistencia firme. En este punto, se
retira la gua de la aguja y se conecta una jeringa llena de aire o solucin salina.

Hay dos formas de verificar el progreso del avance de la aguja. Uno,

comprende la presin de dos manos sobre la jeringa y la aguja con presin
firme contina del casquillo al desplazarse hacia delante de la aguja. Al penetrar
al aguja en el espacio epidural, el casquillo adelanta y el contenido de la aguja
se inyecta. Otro procedimiento considera un avance menos complicado de la
aguja, de unos cuantos milmetros cada vez, detenindose y verificando el
mbolo, tocndolo y confirmando que la punta de la aguja an est dentro del
ligamento, o se ha movido donde hay menos resistencia.

51

2.1.1.7 TCNICA PARA LA COLOCACIN DEL CATTER EPIDURAL

PARA DOSIS CONTNUA

Preparacin

Adems de la preparacin del paciente es esencial que la seleccin del

equipo de puncin epidural sea adecuada. Es necesario decidir si se va a
utilizar una tcnica de perfusin contnua o de inyeccin nica, ya que este es el
principal determinante para elegir la aguja. Si se utiliza una tcnica epidural de
inyeccin nica, la aguja adecuada es la de CRAWFORD, mientras que si se
emplea una tcnica de perfusin contnua por catter, se debe elegir una aguja
de TUOHY o cualquier otra con orificio lateral (Ver Anexo N 13).

Se debe decidir el mtodo para identificar el espacio epidural, y de estos

el ms empleado es la tcnica de la prdida de resistencia. Al utilizar esta
tcnica, es necesario decidir sobre el tipo de jeringa a emplear.

Posicin

Las posiciones del paciente necesarias para realizar la puncin epidural

son las mismas que para la anestesia espinal (Ver Anexo N 14); la colocacin
inadecuada del paciente puede hacer fracasar cualquier intento de puncin.

52

Proyeccin y puncin

La tcnica epidural exige colocar la punta de la aguja en el ligamento

amarillo tanto para el mtodo de la prdida de la resistencia como para el de la
gota colgante. La situacin de la aguja en el ligamento amarillo antes de fijar la
jeringa, o poniendo una solucin en el agujero de entrada de la aguja, mejora la
apreciacin de la anatoma epidural por parte del profesional en anestesiologa.
Si la aguja simplemente se introduce en el ligamento supraespinoso y luego se
inicia la insercin buscando la prdida de resistencia o la gota colgante,
aumenta el riesgo de situarla en un lugar incorrecto.

Cuando se utiliza la va lumbar la profundidad desde la piel hasta el

ligamento amarillo es de unos 4 a 6 cm, en esta regin el ligamento amarillo
tiene aproximadamente 6 mm de grosor en la lnea media, por lo que es
necesario controlar la aguja para no atravesar inadvertidamente la duramadre.

El mtodo de eleccin para realizar la tcnica de la prdida de la

resistencia consiste en introducir la aguja en el ligamento amarillo y luego fijar
un jeringa de 3 a 5 ml con 2 ml de solucin salina. La aguja se coge con la
mano menos diestra y se retira de ella hacia el espacio epidural mientras que la
otra mano aplica una presin constante sobre el mbolo de la jeringa
comprimiendo la burbuja de aire. Cuando se entra en el espacio epidural la
presin aplicada sobre el mbolo de la jeringa permite que la solucin fluya sin
resistencia en el espacio epidural.

53

Despus de asegurarse de la correcta ubicacin del espacio epidural se

prosigue a la introduccin de un catter que consta de una gua metlica; la
introduccin del catter a travs de la aguja epidural depender de las medidas
anatmicas ya mencionadas para llegar satisfactoriamente al espacio epidural
que es de 4 a 6 cm.

Como siguiente paso se prosigue a retirar la gua metlica del cual

consta el catter epidural y delicadamente el retiro de la aguja TUOHY;
prosiguiendo a probar la permeabilidad del catter a travs de la primera dosis
de analgesia utilizada por el profesional en anestesiologa; continuando con la
fijacin delicada y paralela a la espalda de dicho catter.

2.1.1.7.1 FACTORES QUE AFECTAN

a) Dosis.
Depende del anestsico seleccionado y su concentracin.

La dosis apropiada de anestesia epidural se calcula tomando en cuenta

muchos factores, pero puede simplificarse a lmites de 1 a 2 ml de anestsico
por cada segmento medular por anestesiarse. La dosis elegida siempre se
considera con un rango, ya que el efecto del anestsico local dentro del espacio
epidural es en extremo variable en distintos pacientes, y cambia en composicin
y tamao con la edad.

54

Los anestsicos locales en el espacio epidural actan por dos mecanismos:

1.

Por accin directa sobre las races nerviosas y los ganglios

posteriores fuera de la duramadre, despus de difundir a travs del
agujero de conjuncin.

2.

En el espacio subaracnodeo, ya sea despus de difusin a travs de

la duramadre y las meninges o quiz a travs de los agujeros de
conjuncin por la va de los manguitos durales o de la cadena linftica
epidural.

La dosis del anestsico local est en funcin del volumen inyectado, del
anestsico seleccionado y la concentracin de la solucin, la respuesta no es
necesariamente la misma para cada dosis s el volumen y la concentracin
varan.
La evaluacin del buen xito del bloqueo epidural debe ser especfica
para la respuesta que se espera. El bloqueo simptico se evala con medicin
de la hipotensin, el bloqueo sensitivo con piquete de alfiler y el bloqueo motor
por referencia con la escala de Bromage (Ver Anexo N 15), la cual se define
como la capacidad completa de flexionar las rodillas y los pies.

Las dosis repetidas deben administrarse antes de que el bloqueo regrese

en grado significativo y el paciente sufra dolor.
b) Edad del paciente.
La dosis requerida para alcanzar el mismo nivel de anestesia disminuye
con la edad, debido a la disminucin de tamao o adaptabilidad del espacio
epidural relacionado con la edad. La misma dosis y volumen administrado
55

tendrn una propagacin mayor en direccin ceflica en los pacientes

geritricos que en el adulto joven. La titulacin de la dosis a un efecto clnico
deseado en el mejor medio para realizar el ajuste relacionado con la variabilidad
de la anestesia epidural con el avance de la edad.
c) Peso y estatura.
El volumen del espacio epidural es proporcional a la estatura y sta se
relaciona con el peso del individuo. Los pacientes con obesidad patolgica, se
requiere una reduccin de la dosis debido a que en stos casos, el espacio
epidural es menor.

La estatura del paciente puede relacionarse con la diseminacin ceflica.

En un paciente con estatura de 1.5 mts, debe usarse el lmite inferior de la dosis
(1ml x segmento) con volmenes mayores de 2 ml por segmento en pacientes
ms altos.
d) Postura.
Antes se consideraba que la postura del paciente durante la inyeccin
influa en la diseminacin del anestsico local debido al efecto de la gravedad o
al de la posicin sobre las dimensiones del espacio epidural.

Estudios subsecuentes han demostrado que quiz sta diferencia en

respuesta se debe a variabilidad en el contorno del propio espacio epidural y no
como efecto de la postura.

56

e) Vasoconstrictores.
Los vasoconstrictores proporcionan una accin ms prolongada y
mejoran la calidad del bloqueo motor y sensitivo de los anestsicos locales.

2.1.1.7.2 PREPARACIN DE LA SOLUCIN

Solucin para infusin en bomba

Suero Fisiolgico de

250 ml.

Bupivacana al 0.5 %

30 ml (150 mg).

Fentanyl 500 mcg

10 ml (500 mcg).

Al suero fisiolgico se le retiran 40 ml y se agregan los 30 ml de

bupivacana, los 10 ml del fentanyl. Remplazando con esto los 40 ml antes
retirados resultando una solucin de bupivacana al 0.6% y de fentanyl 2 mcg
por ml. Administrando una dosis de 6 8 ml por hora para analgesia.

Solucin para infusin en bolo

Bupivacana al 0.5 %

3 ml (15 mg)

Suero Fisiolgico

7 ml

Administrndose cada 6 8 horas.

57

2.1.2 ANESTSICOS LOCALES

DEFINICIN

Los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en

concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de
impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma
transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del
cuerpo.

MECANISMO DE ACCIN

Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la

permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de
accin. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la lleva a cabo
unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma. Esta accin se
ver influenciada por:
1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras Aa y b, motricidad y
tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin.
3. Las caractersticas farmacolgicas del producto.
58

Los anestsicos locales se unen con mayor afinidad al canal de sodio

cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo (es decir, durante la fase
de despolarizacin) que cuando se halla en estado de reposo, momento en el
que se disocia del mismo. Las molculas de anestsico local que se unen y se
disocian rpidamente del canal de sodio (lidocana) se vern poco afectadas
por este hecho, mientras que molculas que se disocian lentamente del mismo
(bupivacana) vern su accin favorecida cuando la frecuencia de estimulacin
es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a recuperarse y estar
disponibles (en estado de reposo). Este fenmeno tiene repercusin a nivel de
las fibras cardiacas, lo que explica la cardiotoxicidad de la bupivacana.
La cronologa del bloqueo ser:
aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las
fibras B)
prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las
fibras Ad y C)
prdida de la propiocepcin (fibras Ag)
prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras Ab)
prdida de la motricidad (fibras Aa)

CLASIFICACIN
Tipo ster:
Cocana
Benzocana
Procana
Tetracana
59

2 Cloroprocana

Tipo amida:
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Etidocana
Ropivacana

Las principales caractersticas que definen a los anestsicos locales son:

Potencia anestsica: determinada principalmente por la lipofilia de la
molcula
Duracin de accin: est relacionada primariamente con la capacidad de
unin a las protenas de la molcula de anestsico local.
Latencia: el inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado
por el pKa de cada frmaco.

FARMACOCINTICA
La absorcin depende de:
Lugar de administracin
Concentracin y dosis
60

Velocidad de inyeccin
Presencia de vasoconstrictor
La forma unida a las protenas
La forma libre ionizada
La forma no ionizada
Metabolismo y excrecin

FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIN CLNICA

Propiedades fsico-qumicas:
Liposolubilidad: determina la potencia anestsica
grado de unin a protenas: determina la duracin de accin
pKa: condiciona la latencia

Adicin de vasoconstrictor
Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local

Volumen y concentracin
Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y
disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la
extensin de la analgesia.
61

Carbonatacin
Al aadir dixido de carbono a la solucin anestsica se favorece su
difusin a travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la
profundidad del bloqueo.

Alcalinizacin
Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la
solucin aumenta la proporcin de frmaco en forma bsica, no inica,
mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana.

Calentamiento
Los cambios de Temperatura influyen en el pKa del frmaco, ya que un
aumento de Temperatura disminuye el pKa del anestsico local, con lo que
aumenta la cantidad de frmaco no ionizado, con lo que disminuimos la latencia
y mejora la calidad del bloqueo.

Taquifilaxia
Consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco con las
sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de la dosificacin y al
acortamiento del intervalo de administracin.

62

METABOLISMO
Es muy diferente segn el tipo de familia de anestsico local que se trate.

Anestsicos locales tipo ster: el metabolismo se da por las

pseudocolinesterasas plasmticas, que producen hidrlisis del enlace ster,
dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente eliminados va renal. Un
metabolito principal es el cido paraaminobenzico (PABA), potente alergizante,
responsable de reacciones anafilcticas.

Anestsicos locales tipo amida: poseen cintica bicompartimental o

tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal heptico, con
diversas

reacciones

que

conducen

distintos

metabolitos,

algunos

potencialmente txicos como la ortotoluidina de la prilocana, capaz de producir

metahemoglobinemia.

EXCRECIN
Se produce por va renal. El aclaramiento renal depende de la capacidad
del anestsico local de unirse a protena y del pH urinario.

63

2.1.2.1 BUPIVACANA

FARMACOCINTICA Y FARMACODINMICA

La anestesia regional depende de un grupo de frmacos: los anestsicos

locales, que a su vez se clasifican en dos grupos los steres y las amidas.
Deriva de la Mepivacana, Tiene un perodo de latencia corto por va
subaracnoideo. Produce un bloqueo diferencial con bloqueo sensitivo,
asociado o no a bloqueo motor, debido a la mayor proporcin de Ph fisiolgico,
de la forma ionizada menos difusible en las fibras motoras A-alfa, las fibras
motoras A-delta y C de pequeo dimetro que se anestesian ms fcilmente. El
modelo de distribucin es tricompartimental, su metabolismo tiene lugar por el
citocromo P450 del hgado dando

lugar a la 4-hidroxibupivacana y

la desbutil bupivacana tienen vida media ms prolongada pero no son activas,

prcticamente toda la bupivacana es metabolizada antes de eliminarse por la
orina y solo un 1-5% se elimina sin metabolizar, el aclaramiento plasmtico es
de 0.47 L/min.

CARACTERSTICAS
Peso molecular 288
Pka 8.1
Unin a protenas 88-96%
Coeficiente de liposolubilidad 28
Latencia 20 a 30 min. Peridural y 3 a 5min. Espinal
Duracin 180 a 360 min.
Potencia 3-4 veces mayor que la Lidocana
64

Dosis mxima 2mg/Kg

Dosis mxima con epinefrina 2.5mg/Kg
Umbral txico 1.6 mg/ml
Dosis convulsiva 4.4 mg/kg

La bupivacana es la ms txica de las amino amidas, 15 a 20 veces

mayor que la Lidocana; El efecto es por inhibicin de la entrada rpida de Na+
a la clula. Esta entrada es la responsable de la despolarizacin del tejido de
conduccin y de las clulas ventriculares. La bupivacana produce un bloqueo
del canal de Na+ que aumenta paralelamente con la frecuencia cardaca. La
inhibicin de la corriente de Na+ disminuye la velocidad de aparicin de la fase
0 del potencial de accin e interfiere con la conduccin nerviosa y con la
despolarizacin de las clulas ventriculares.

La regla para dosis de bupivacana en soluciones Hiperbricas es que

1mg de este frmaco en concentracin de 0.5% bloqueara 1 a 1 segmentos
de las races nerviosas de los adultos basndose en esto se recomiendan las
siguientes dosis:

Extremidades inferiores y perineo: T 10 (7.5 Mg), T8 (2ml =12.5 Mg)

Abdomen inferior: T 6 (12.5-17.5 mg) Abdomen superior: T4 (17.5-25 mg).

Con bupivacana en concentracin de 0.75% la dosis se suele basar en

la talla de la paciente: para pacientes de 150 cm =8.25 Mg, por cada 10 cm de
altura arriba o abajo, se incrementa la dosis en 1 mg.
65

CONTRAINDICACIONES
La bupivacana est contraindicada en pacientes con sensibilidad
conocida a la bupivacana o a otros anestsicos locales tipo amida. No se
recomienda para la anestesia regional intravenosa.

REACCIONES ADVERSAS
Reacciones Alrgicas
Las reacciones alrgicas a la bupivacana y otros anestsicos locales son
extremadamente raras <1%. En la mayora de los casos las complicaciones se
deben a reacciones o toxicidad sistmica a los preservantes de las
preparaciones comerciales para el anestsico.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La severidad de las manifestaciones txicas del SNC a la bupivacana
corresponde al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las
altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento,
insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma
(1.5ug/ml) produce desazn, vrtigo, tinnitus, con eventual mala pronunciacin
al hablar y convulsiones tnico-clnicas. La depresin del SNC puede producir
hipotensin, apnea e incluso la muerte.

TOXICIDAD CARDIACA SELECTIVA

El aumento de las concentraciones plasmticas de bupivacana puede
producir hipotensin, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por
66

disminucin de la fase rpida de despolarizacin en las fibras de Purkinje por el

bloqueo selectivo de los canales del

sodio. Por lo tanto el lmite de la

concentracin de la bupivacana en la anestesia epidurales de 0.5% y en

anestesia espinal la ideal es de 0.5% al 0.75%.

2.1.3 FRMACOS OPICEOS

Opioide se refiere ampliamente a todos los componentes relacionados

con el opio. La palabra opio se deriva de opos, la palabra griega para jugo; la
droga se deriva del jugo de la amapola de opio, papavera somnfero, los
opiceos son frmacos derivados del opio, y comprenden los productos
naturales morfina, codena, tabeina y muchos congneres semisintticos
derivados de ellos.

Los pptidos opioides endgenos son los ligandos naturales para

receptores de opioides. El termino endorfina se utiliza como sinnimo de
pptidos opioides endgenos, pero tambin se refiere a un opioide endgeno
especifico, la endorfina. El trmino narctico se deriv de la palabra griega
para estupor. En una poca, el termino se refera a cualquier droga que inducia
sueo, pero despus se relaciono con los opioides.

RECEPTORES DE OPIOIDES
Las endorfinas y pptidos opioides endgenos, se dividen en 3 tipos que
tienen su origen en genes totalmente distintos, no son derivados unos de otros:
encefalinas, dinorfinas y endorfinas.
67

Se han estudiado de manera extensa 3 tipos de receptores de opioides

clsicos: , y

Los receptores opioides estn ampliamente distribuidos en el SNC, la

densidad de los receptores es mayor en las regiones del SNC, relacionadas
con la regulacin de la nocicepcin y de la integracin sensoriomotora. La
distribucin de los receptores es menos extensa que la de los . Dentro del
cerebro los receptores , estn localizados en reas relacionadas con la
nocicepcin, como la sustancia gris periacueductual, y con la regulacin del
balance hdrico y la ingesta de alimentos.

Los receptores opioides se adecuan a la conductancia para el potasio,

que inhibe la liberacin de neutransmisores e hiperpolariza las membranas
celulares

CLASIFICACIN DE LOS OPIOIDES

Los opioides se clasifican en:
Agonistas puros
Antagonistas
Agonistas parciales
Agonistas antagonistas mixtos

Agonistas puros entre ellos se encuentran:

La morfina
68

Codena
Metadona
Meperidina
Etorfina
Fentanyl

Antagonistas
Naloxona
Naltrexona

Agonistas parciales
Buprenorfina

Agonistas antagonistas mixtos

Pentazocina
Nalbufina
Nalorfina

Propiedades de alteraciones del estado de nimo y gratificacin

No estn por completo claros los mecanismos por los cuales los opioides
producen euforia, tranquilidad y otras alteraciones del estado de nimo (incluso
propiedades gratificantes o de recompensa). De cualquier modo, los sistemas
neurales que median el refuerzo de opioides estn separados de los que
69

participan en la dependencia fsica y la analgesia. Hay amplias pruebas de

interacciones entre opioides y dopamina en la mediacin de recompensa
inducida por opioides.

Analgesia

En el ser humano, los frmacos del tipo morfina producen analgesia,

somnolencia, cambios del estado de nimo y embotamiento mental. Un aspecto
importante de la analgesia consiste en que ocurre sin que se pierda el
conocimiento. Cuando se administran dosis teraputicas de morfina a los
pacientes que experimentan dolor, estos manifiestan que el dolor es de menor
intensidad, les molesta menos o ha desaparecido por completo; sobreviene a
menudo somnolencia. Adems del alivio del malestar, algunos pacientes
presentan euforia.

2.1.3.1 FENTANYL

DESCRIPCIN

El fentanyl es un opioide sinttico agonista relacionado con las

fenilpiperidinas con el nombre qumico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilil
de citrato (1:1) y una frmula qumica de C22H28N20 C6H8O7 y un peso
molecular de 528.60. El citrato de fentanyl es un potente narctico analgsico
de 75-125 veces ms potente que la morfina.
70

MECANISMOS DE ACCIN

El preciso mecanismo de accin del fentanyl y otros opioides no es

conocido, se relaciona con la existencia de receptores opioides estreo
especficos presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. Los
opioides imitan la accin de las endorfinas por unin a los receptores opioides
resultando en la inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta
por una hiperpolarizacin de la neurona resultando en la supresin de la
descarga espontnea y las respuestas evocadas. Los opioides influyen en el
transporte de los iones calcio y actan en la membrana presinptica
interfiriendo con la liberacin de los neurotransmisores.

FARMACODINAMIA, FARMACOCINTICA Y METABOLISMO

Los primeros efectos manifestados por el fentanyl son en el SNC y

rganos que contienen msculo liso. El fentanyl produce analgesia, euforia,
sedacin, disminuye la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de
calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El
fentanyl produce depresin ventilatoria dosis dependiente principalmente por un
efecto directo depresor sobre el centro de la ventilacin en el SNC. Esto se
caracteriza por una disminucin de la respuesta al dixido de carbono
manifestndose en un aumento en la PACO2 de reposo y desplazamiento de la
curva de respuesta del CO2 a la derecha.

71

El fentanyl en ausencia de hipoventilacin disminuye el flujo sanguneo

cerebral y la presin intracraneal. Puede causar rigidez del msculo
esqueltico, especialmente en los msculos torcicos y abdominales, en
grandes

dosis

por

va

parenteral

administrada

rpidamente

hipersensibilidad. (Sanjay, 1995) El fentanyl tiene un 69% de unin a las

protenas, el fentanyl no unido a las protenas cruza con rapidez la placenta y la
fraccin del frmaco libre es ms alta en el feto que en la madre porque el feto
tiene menor concentracin de alfa 1glicoproteina cida.

El fentanyl no provoca liberacin de histamina, incluso con grandes

dosis. Por lo tanto, la hipotensin secundaria por dilatacin de los vasos de
capacitancia es improbable. El fentanyl administrado a neonatos muestra
marcada depresin del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del
seno carotideo.

La Bradicardia es ms pronunciada con el fentanyl comparada con la

morfina y puede conducir a disminuir la presin sangunea y el gasto cardiaco.
Los opioides pueden producir actividad mioclnica debido a la depresin de las
neuronas inhibitorias que podra parecer actividad convulsiva en ausencia de
cambios en el EEG.

En comparacin con la morfina, el fentanyl tiene una gran potencia, ms

rpido inicio de accin (menos de 30 seg.), Y una ms corta duracin de accin.
El fentanyl tiene una mayor solubilidad en los lpidos, comparado con la morfina
siendo ms fcil el paso a travs de la barrera hematoenceflica, resultando en

72

una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida

redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin.

El fentanyl s metaboliza por dealquilacin, hidroxilacin, e hidrlisis

amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida
media de eliminacin del fentanyl es de 185 a 219 minutos refleja del gran
volumen de distribucin.

CONTRAINDICACIONES

El fentanyl est contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a

esta droga.

REACCIONES ADVERSAS

Las

reacciones

cardiovasculares

adversas

incluyen

hipotensin,

hipertensin y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresin

respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visin borrosa, vrtigo,
convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del
tracto biliar, estreimiento, nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico. Las
reacciones msculo esqueltico incluyen rigidez muscular adems se presentan
prurito y retencin urinaria.

73

Dosis y Administracin
Intratecal:

10-25 mcg

Epidural:

50-100 mcg

2.1.4 CIRUGA ORTOPDICA DE MIEMBROS INFERIORES

Desde los aos iniciales de nuestro siglo, la ortopedia inicia un claro

acercamiento a la ciruga. Los cirujanos, cada vez ms interesados en las
afecciones osteoarticulares, inauguran la ciruga ortopdica; en otras palabras,
el propsito de resolver los problemas ortopdicos mediante la intervencin
cruenta. Stromayer, en 1838, sera uno de los precursores con su libro
(Contribuciones a la ortopedia), en el que inauguraba la tenotoma subcutnea,
hecho por el que se le considera como el fundador de la Ortopedia quirrgica.

La asepsia de Lister permiti el desarrollo de la ciruga articular hasta

entonces detenida por las secuelas infecciosas. Desde entonces datan las
primeras meniscectomas, las artroplastias y resecciones articulares. A las
tradicionales tcnicas de amputacin sucedieron, siempre que fue posible, las
resecciones menos mutiladoras. Del mismo modo se empez a utilizar la
osteotoma para rectificar deformidades raquticas y las placas para estabilizar
las fracturas.

Los primeros injertos seos, inaugurados en 1900 aproximadamente,

fueron aplicados en el tratamiento de la seudoartrosis. Desde los aos 1930

74

hasta la actualidad, el empleo del material metlico ha coexistido, segn los

casos, con las tcnicas anteriores, incluso los trasplantes seos y tendinosos
ensayados con feliz xito con posterioridad a la guerra (1945).

Los grandes progresos alcanzados en el campo de la ortopedia en el

curso de los ltimos decenios fueron nica y exclusivamente posibles
combinando de forma equilibrada ambos mtodos teraputicos, conservadores
y quirrgicos.

En la actualidad la anestesia epidural y la raquianestesia se utilizan a

menudo, as como los bloqueos perifricos para los procedimientos quirrgicos
en ciruga ortopdica de miembros inferiores.

PELVIS Y CADERA

La ciruga ortopdica de la pelvis y la cadera corresponde bsicamente a

la ciruga protsica, traumatolgica o reparadora de la cadera. Las metmeras
incluidas abarcan de D12 a S1. Se trata de los nervios subcostal, cutneo
lateral del muslo, femoral y citico. Los bloqueos perimedulares se adaptan bien
a esta ciruga. Un nivel metamrico que alcance D10 es necesario y suficiente.
La anestesia epidural se ha utilizado considerablemente en ciruga de la cadera.

75

FMUR Y RODILLA

Esta ciruga comprende la traumatologa femoral, las osteotomas y la

ciruga protsica, de ligamentos y artroscpica de la rodilla. Corresponde a las
metmeras L3, L4, S1 y S2. Los nervios en cuestin son: femoral, cutneo
lateral del muslo, obturador y femoral cutneo posterior. El bloqueo epidural
garantiza la analgesia postoperatoria, que permite una kinesiterapia activa y
una movilizacin postoperatoria precoz de la rodilla.

PIERNA Y PIE
Esta ciruga comprende esencialmente la traumatologa tibial, maleolar y
el pie reumtico. Corresponde a las metmeras L3 a SI. Los nervios incluidos
son el citico (nervio tibial y perono comn) y el safeno.

76

2.2 DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS

Ahnco: Eficacia, empeo o diligencia grande con que se hace o solicita algo.
Anastomosis: conexin quirrgica entre dos estructuras.
Bacteriemia: tambin conocida como septicemia, es el nombre mdico que se
utiliza para diagnosticar una infeccin generalizada por la presencia de
bacterias,en,la,sangre.
Bradicardia: Disminucin de la frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por
minuto.
Cefalea: sntoma que incluye a todo dolor localizado en el crneo.
Espondilitis: inflamacin de una o varias vrtebras
Hipertensin arterial: enfermedad crnica caracterizada por un incremento
contino de las cifras de presin sangunea en las arterias.
Isquemia: Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo de una
parte del cuerpo.
Listesis: Desplazamiento de un hueso desde su posicin anatmica, como
ocurre en el desplazamiento de los discos intervertebrales.
Proyeccin: Lanzamiento, impulso hacia delante o a distancia
Periostio: membrana fibrosa blanca, vascular ms o menos gruesa que rodea
completamente el hueso
Taquicardia: arritmia cardiaca que consiste en contracciones demasiado
rpidas del corazn.
Umbral: Punto lmite para la percepcin de una sensacin.
Vasodilatacin: Dilatacin de la luz de los vasos sanguneos, bien como
consecuencia

de

un

aumento

de

la

presin

intravascular,

o,

ms

frecuentemente, por una disminucin del tono vasomotor.

77

2.3 ABREVIATURAS

IASP: Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

SNC: Sistema Nervioso Central
LCR: Lquido cefalorraqudeo
mm: Milmetro
D5: Dorsal 5
L1: Lumbar 1
D8: Dorsal 8
S2: Sacro 2
etc: Etctera
cm: Centmetro
mcg: Microgramos
ml: Mililitro
PADM: Puncin Accidental de la Duramadre
PH: Parche Hemtico
mts: Metros

78

CAPTULO III

SISTEMA DE HIPTESIS

3. SISTEMA DE HIPTESIS

3.1 Hiptesis de trabajo:

Hi: La analgesia epidural contnua es efectiva para el manejo del dolor
postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica en la poblacin en estudio.

3.2 Hiptesis nula:

Ho: La analgesia epidural contnua no es efectiva para el manejo del
dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica en la poblacin en
investigacin.

3.3 Hiptesis alterna:

Ha: La analgesia epidural contnua es efectiva utilizando nalbufina y
ketorolaco por va endovenosa para el manejo del dolor postoperatorio
inmediato en ciruga ortopdica en los usuarios en estudio.

80

3.4 OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

HIPTESIS

VARIABLE

DEFINICIN
CONCEPTUAL

DIMENSIONES

DEFINICION
OPERACIONAL

INDICADORES

Hiptesis de trabajo:
Hi: La analgesia epidural
contnua es efectiva para
el manejo del dolor
postoperatorio inmediato
en los pacientes de ciruga
ortopdica.

V1:
EFECTIVIDAD

-Es la combinacin de
eficacia y eficiencia; es
realizar una tarea
correctamente
aprovechando los recursos y
dispositivos con los que se
disponen para abolir el dolor
postoperatorio.
-Es la capacidad de lograr
una analgesia ptima,
utilizando un catter epidural
con bomba de infusin para el
manejo del dolor
postoperatorio inmediato en
ciruga ortopdica de
miembros inferiores en la
poblacin en estudio.

-T.A
-FC

-Mediante
la
toma
de
signos vitales

-FR
-Spo2

Dolor
postoperatorio
0= muy contento
sin dolor

-Se evaluar a
travs
de la escala
visual
anloga
del
dolor
(EVA)

2= siente solo un
poquito
de dolor
4= siente un poco
ms de dolor
6= siente an ms
dolor
8=

siente mucho
dolor

10= el dolor es el
peor que
puede
imaginarse

81

CAPTULO IV

DISEO METODOLGICO

4 DISEO METODOLOGICO

4.1 TIPO DE ESTUDIO

Segn el anlisis y el alcance de los resultados el estudio es:
Descriptivo:
Porque se basa en la descripcin del efecto analgsico que produce el
fentanyl al usarlo combinado con anestsico local (Bupivacana 0.5 %), en la
administracin de la analgesia epidural para pacientes que fueron sometidos a
ciruga ortopdica de miembros inferiores en el Instituto Salvadoreo del Seguro
Social de San Miguel, en el periodo de julio a septiembre de 2012.

Segn el periodo y secuencia del estudio es:

Transversal:
Porque la informacin acerca de la investigacin se realiz observando el
efecto del frmaco en un periodo determinado y dndole un seguimiento a los
pacientes durante el post operatorio inmediato.

4.2 POBLACIN Y MUESTRA:

Poblacin:
La poblacin en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que
fueron sometidos a ciruga ortopdica de miembros inferiores en el Instituto
Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel, en el periodo de julio a
septiembre de 2012.
83

Muestra:
Se revisaron los datos estadsticos del Instituto Salvadoreo del Seguro
Social de San Miguel tomando como referencia el nmero de pacientes que
asistieron a este centro hospitalario durante el ao 2011, con el fin de conocer
la poblacin total de usuarios que fueron sometidos a ciruga ortopdica de
miembros inferiores en la sala de operaciones para cirugas electivas, lo cual se
dividi entre doce que es el nmero de meses en 1 ao y se multiplic por tres,
que es el tiempo de investigacin designado de julio a septiembre en que se
llevo a cabo el estudio.

De los 75 pacientes que representaron la poblacin se dividi entre los

doce meses del ao haciendo un promedio de 6.25 pacientes por mes, este
total multiplicndolo por tres meses que es el tiempo en que se realiz el
estudio, lo cual dio como resultado 18.75 pacientes, por lo que da un
aproximado de 19 pacientes en total, estos se utilizaron como muestra para
realizar la ejecucin del estudio.

A = Total de pacientes en 12 meses (75 pacientes).

B = 12 meses en 1 ao.
C = Corresponde a 3 meses lo cual es el tiempo de ejecucin del estudio.
Sustituyendo: 19 pacientes lo cual es el resultado final en que queda la
muestra.

84

4.3 CRITERIOS PARA ESTABLECER LA MUESTRA

4.3.1 Criterios de inclusin

1. Pacientes que estuvieran de acuerdo con la tcnica anestsica.
2. Que el paciente estuviera programado para ciruga ortopdica de
miembros inferiores.
3. Pacientes con edades entre los 20 a los 70 aos.
4. Pacientes con estado fsico ASA I II (Ver anexo N 16)
5. Pacientes que no presentaran

complicaciones para

el bloqueo

anestsico.
6. Pacientes que no presentaran problemas de coagulopatia.

4.3.2 Criterios de exclusin

1. Procedimientos quirrgicos que no fueran de ciruga ortopdica de
miembros inferiores.
2. Pacientes con edades menores de 20 y mayores de 70 aos.
3. Pacientes con estado fsico ASA III IV.
4. No se incluyeron pacientes que posean otras enfermedades sistmicas
agregadas descompensadas.
5. No se tomaron en cuenta los pacientes con enfermedades sistmicas de
la sangre.
6. Fueron excluidos todos los pacientes que no estuvieron de acuerdo con
la tcnica anestsica.

85

4.4 TIPO DE MUESTREO

El tipo de muestreo fue el no probabilstico ya que el tamao de la
muestra fue de 19 pacientes aleatorios, los cuales posean las caractersticas
establecidas para el estudio, teniendo algunos de ellos ciertas patologas
sobreagregadas pero compensadas, lo cual los hizo candidatos para ser
seleccionados al estudio.

4.5 TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS

4.5.1 Tcnicas documentales

Documental bibliogrfica: Porque se recurri a fuentes bibliogrficas
como: Libros, revistas, documentos y direcciones electrnicas para la obtencin
de informacin sobre el tema de estudio.

4.5.2 Tcnicas de campo

La observacin: Por medio de la observacin se obtuvo los signos
vitales en el pre trans y postoperatorio, se le aplic la escala visual anloga
del dolor al paciente, para obtener referencia acerca de la intensidad del dolor
que present en la sala de recuperacin postanestsica, al igual se llev a cabo
la recoleccin de

informacin acerca del efecto analgsico del fentanyl

combinado con el anestsico local (Bupivacana 0.5 %), tambin sirvi para
obtener la informacin de los cambios hemodinmicos en el trans y
postoperatorio inmediato, de la misma manera

permiti obtener respuestas

verbales de los pacientes a las interrogantes planteadas en el estudio.

86

La entrevista: Por medio de la cual se estableci una relacin de

confianza con el paciente seleccionado para el estudio.

4.6 INSTRUMENTOS
Documentales
Fichas bibliogrficas: Que sirvieron como instrumento de identificacin de
las fuentes consultadas y clasificacin de acuerdo a la conveniencia del trabajo.

De campo
Gua de observacin: Por medio de la cual se evalu y se registr: la
edad del paciente, signos vitales, efectos colaterales, clasificacin de ASA y el
diagnostico.

Tambin

las

posibles

complicaciones

que

los

pacientes

presentaran antes, durante y posterior en la aplicacin de la tcnica anestsica

epidural en procedimientos de ciruga ortopdica de miembros inferiores en el
Instituto Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel (Ver anexo N 18).
Gua de entrevista: La cual permiti conocer ms a fondo el estado de
la persona que particip en el estudio y contestar las interrogantes que tuvo
acerca del tema en estudio.

Escala

visual

anloga:

Este

instrumento

permiti

cuantificar

numricamente la intensidad del dolor que present el paciente en el

postoperatorio inmediato.

87

4.7 MATERIALES Y FRMACOS:

Materiales:
Set epidural
Jeringas
Guantes
Gasas
Esparadrapo
Solucin yodada
Alcohol

Frmacos:
Fentanyl
Bupivacana 0.5 %
Lidocana 2 %
Solucin Salina Normal 0.9 %
Ketorolaco
Otros frmacos a utilizar cuando se presenten efectos adversos
hemodinmicos: atropina, efedrina, naloxona.

4.8 PROCEDIMIENTO
4.8.1 planificacin
Comprende la eleccin del tema, la autorizacin para realizar la
investigacin en el Instituto Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel, la
cual surge como necesidad la evaluacin de una adecuada analgesia epidural
88

contnua en el periodo postoperatorio de ciruga ortopdica de miembros

inferiores. Luego se procede con la bsqueda y recopilacin de la informacin
por medio de libros, revistas, tesis e internet.

La informacin obtenida permiti elaborar el planteamiento del problema,

as como sus respectivos objetivos, la justificacin del porque la seleccin del
tema. Adems ayud a estructurar el marco terico en el cual se explica el
problema en estudio para poder as elaborar las hiptesis. Tambin se elabor
el diseo metodolgico donde se detalla, el tipo de investigacin con los
mtodos y tcnicas que se utilizaron para llevar a cabo la investigacin.

4.8.2 Validacin del instrumento

Con los fines de lograr la validez y confiabilidad del instrumento de
investigacin, se utiliz el mtodo de consultar la jefatura del Hospital Nacional
San Juan de Dios de San Miguel, lo cual existieron sugerencias, hallazgos y
recomendaciones, luego se procedi a realizar los cambios pertinentes en el
instrumento de investigacin, de igual manera a realizar un estudio piloto en
donde se recopil informacin acerca de las necesidades que presentaban los
pacientes con respecto al bienestar hospitalario, esto nos lleva a verificar la
poblacin aproximada de 80 pacientes con procedimientos de ciruga
ortopdica de miembros inferiores, que existen en dicho centro hospitalario en
el ao 2011, posteriormente se revisan las intervenciones quirrgicas de la
misma causa, realizadas en el ao antes mencionado en el Instituto
Salvadoreo del Seguro Social de San Miguel (ISSS) lo cual se consolida un
aproximado de 75 pacientes, por lo tanto se analiza que existe una similitud al
nmero de pacientes en los diferentes hospitales, posteriormente se procede a

89

llevar a cabo la ejecucin del estudio de investigacin

en el ISSS de San

Miguel.

4.8.2.1 Ejecucin
Para la aplicacin de la tcnica de analgesia epidural contnua con
catter, el profesional en anestesiologa prepar la maquina y mesa de
anestesia como si fuera a dar una anestesia general, adicionando un equipo
estril de anestesia epidural. Se ingres al paciente con vena permeable a sala
de operaciones donde se revis previa y cuidadosamente el expediente clnico,
seguidamente se monitoriz al paciente, colocndole un tensimetro en el
brazo, oxmetro de pulso y electrodos.

Se prepar el equipo de anestesia epidural que consisti en lo siguiente:

una bandeja con un campo ranurado, compresa, gasas, un recipiente para
solucin

yodada,

torundas,

pinzas,

solucin

salina

normal

0.9%,

jeringas de 3cc, 10cc y 20cc, aguja hipodrmica # 18, aguja de Touhy # 18,
anestsico local (Lidocana 2 %), bupivacana al 0.5 % y un catter para
analgesia epidural contnua.
El profesional en anestesiologa coloc al paciente en posicin sentada,
luego procedi la ubicacin de los puntos de referencia para la localizacin de
los espacios intervertebrales, seguidamente se calzan los guantes estriles,
realiz asepsia sobre el rea de puncin con solucin yodada, colocando el
campo ranurado y esper unos minutos para que sta ejerza su accin
antisptica, limpi el exceso de yodo con alcohol y gasas estriles, luego realiz
una ppula intradrmica con Lidocana al 2 %, en el espacio seleccionado para
realizar la puncin lumbar con una aguja de Touhy. Efectu la prueba del
90

espacio epidural (perdida de resistencia, gota colgante de Gutirrez), con una

jeringa de 10cc con solucin salina normal 0.9 %, una vez identificado el
espacio epidural se procedi a infiltrar 5 ml de solucin salina normal 0.9 %
para dilatar el espacio.

Se introdujo el catter epidural con una longitud de 4 cm con relacin a

la piel, se retir el gua del catter dejando el catter en el espacio y verificando
la colocacin correcta del mismo, con la infiltracin de 3 a 5 cc con solucin
salina normal 0.9 %, luego se fij con esparadrapo, se coloc al paciente en
posicin supina y se le infiltr 10cc de la solucin ya preparada.

91

4.8.3 Plan de anlisis

Una vez completada la recoleccin de datos se procedi a la tabulacin

de los mismos, entre la tercera y cuarta semana de septiembre y la realizacin
del anlisis e interpretacin. Este permite la presentacin de los datos de forma
sistmica, la variable en estudio ser la efectividad del manejo del dolor
postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica, la cual se evaluar mediante la
toma de signos vitales y a travs de la escala visual anloga del dolor (EVA).

Se realiz un proceso de agrupacin de los signos vitales pre, trans y

postoperatorio, a la vez los datos evaluados de la EVA, los cuales se vaciaron
en tablas. Para lo anterior se necesito del programa SPSS versin 19.0.

Para la elaboracin de tablas y grficos de barras, que permitieron el

anlisis e interpretacin de los resultados se us el Software Excel 2010.

92

4.9 RIESGOS Y BENEFICIOS

Riesgos
Meningitis y parlisis de las races nerviosas al no utilizar una tcnica
asptica absoluta en la preparacin de soluciones anestsicas y manejo
del catter.
Tromboembolismo pulmonar.
Infecciones.
Colocacin del catter epidural de forma inadecuada en los vasos
sanguneos, lo que puede ocasionar toxicidad sistmica por el uso de
elevadas concentraciones del anestsico local (Bupivacana 0.5%) en la
sangre.

Beneficios
Estancia hospitalaria menor.
Reduccin de prdida sangunea.
Disminucin de riesgo de miocardiopata isqumica.
Disminucin de infecciones pulmonares.
Mayor estabilidad hemodinmica.
Ser de beneficio para todos los pacientes que sean sometido a ciruga
ortopdica de miembros inferiores proporcionarles un mejor control del
dolor postoperatorio inmediato evaluando la intensidad, por medio de una
escala visual anloga para el dolor.

93

4.10 CONSIDERACIONES ETICAS

Para el desarrollo de la presente investigacin se contemplaron los

siguientes aspectos ticos:

-Se tuvo en cuenta la importancia de dar a conocer a las personas que

participan en la investigacin, los riesgos y beneficios que obtendrn al ser
seleccionados en dicha investigacin mediante el consentimiento informado
(Ver anexo N 17).

-Los derechos, dignidad, intereses y sensibilidad de las personas, se

respetaron, al examinar las implicaciones que la informacin obtenida present,
as mismo se guard la confidencialidad de la informacin y la identidad de los
participantes se protegi.

-La muestra se seleccion sin ningn tipo de discriminacin, tratando a

los participantes del estudio con igual consideracin y respeto.

94

CAPTULO V

PRESENTACIN DE RESULADOS

5. PRESENTACIN DE RESULTADOS

Con base a los datos obtenidos de la muestra, y para responder a los

objetivos planteados, se presentan una serie de cuadros de frecuencia y
porcentajes.

En este caso se utiliz el programa IBM SPSS Versin 19.0, paquete

estadstico computarizado el cual ha sido apropiado para facilitar el
procedimiento de, tabulacin, frecuencia, porcentajes, cruces de variables y
elaboracin de grficos. Por medio de dicho programa se elabor una mscara
o pgina de tabulacin con todos los datos detallados de cada paciente que
represent la muestra en estudio.

Posteriormente
acuerdo

con

los

se

traslad

propsitos

de

la
la

informacin
investigacin,

al

necesaria

de

programa

de

Microsoft Excel y luego se realiz la representacin en Word; plasmando ah el

anlisis, las interpretaciones de los resultados y los respectivos grficos.

Tambin forma parte de este captulo la prueba de hiptesis, para ello se

utilizo el diseo estadstico chi cuadrado de Pearson, a travs del programa
SPSS versin 19.0.

96

5.1 TABULACIN, ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

Clasificacin del estado fsico (ASA), sexo y edades de los pacientes que se les aplic analgesia epidural
contnua para manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica, en el ISSS de San Miguel.
Cuadro N 1
ASA

Sexo de los Pacientes

Masculino

Femenino

Edades de los Pacientes

Edades de los Pacientes

20-34
3

%
35-49
15.80%
2

%
50 - 65
10.50%
0

II

0%

15.80%

15.80%

26.30%

%
0%

TOTAL %
26.30%

20-34
0

%
0%

35-49
0

%
0%

50 - 65
0

%
0%

TOTAL %
0%

15.80%

31.60%

0%

0%

42.10%

42.10%

15.80%

57.90%

0%

0%

42.10%

100.00%

Fuente: Gua de observacin.

Anlisis: En el cuadro anterior se puede observar un numero y porcentaje de pacientes de sexo masculino
clasificados como ASA I entre las edades de 20 - 34 aos lo cual representan el 15.8%, entre las edades de 35 - 49
aos los pacientes con ASA I representaron un 10.5% y con ASA II un porcentaje de 15.8% lo cual da un porcentaje
de 26.3%, entre las edades de 50 65 aos con ASA II representaron un porcentaje de 15.8%, lo cual se registra en
total un 57.9% de todos los pacientes con sexo masculino, en los pacientes con sexo femenino entre las edades de
20 - 34 y de 35 - 49 aos se registro 0%, entre las edades de 50 a 65 aos se registran con ASA II un porcentaje de
97

42.1% y ningn paciente con ASA I, por lo tanto de los 19 pacientes en que se
realiza el estudio, 11 fueron del sexo masculino, 5 de ellos clasificados como
ASA I y 6 pacientes como ASA II, del sexo femenino fueron 8 pacientes lo cual
todos se clasificaron como ASA II, en conclusin se determina que existi un
mayor porcentaje de pacientes con sexo masculino de 57.9% y menor
porcentaje con sexo femenino de 42.1% .

Interpretacin: En el cuadro anterior se describe la clasificacin del

estado fsico de los pacientes en estudio al igual que la edad y el sexo. De los
cuales se clasificaron tres pacientes masculinos, entre las edades de 20 a 34
aos, dos pacientes entre las edades de 35 a 49 aos como ASA I. Del sexo
femenino no hubo ningn paciente, lo cual indica que estos no presentaban
ninguna patologa agregada al diagnostico de la ciruga programada.
Con la clasificacin ASA II, se observaron tres pacientes masculinos entre las
edades de 35 a 49 aos y tres pacientes entre los 50 a 65 aos, quienes
padecan una patologa agregada que no los incapacitaba para poder realizar la
ciruga programada, que no tena ninguna relacin a la patologa padecida.
Las pacientes femeninas clasificadas como ASA II, oscilaban las edades de 50
a 65 aos, a la vez no hubo ninguna paciente femenina clasificada como ASA I,
tomando en cuenta que las personas de sexo femenino arriba de los 40 aos
estn propensas a padecer osteoporosis, por lo que los huesos estn dbiles y
en la posibilidad de sufrir fracturas ante cualquier tipo de accidente. Adems de
eso se clasificaron como ASA II, porque ya tenan una patologa agregada, por
lo que se determino el porqu haba ms pacientes femeninas ASA II en
comparacin con pacientes masculinos.

98

Clasificacin del estado fsico (ASA), sexo y edades de los pacientes que se les aplic analgesia epidural
contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica,
en el ISSS de San Miguel.
Grfico N1
I

II
8
42.1

3
15.8%

2
10.5%

3
15.8%

0
20 - 34

3
15.8%

0
35 - 49

0
50 - 65

0
20 - 34

0
35 - 49

Edades de los Pacientes

Edades de los Pacientes

Masculino

Femenino

0
50 - 65

Sexo de los Pacientes

Fuente: Cuadro N1

99

Evaluacin del sexo y los signos vitales preoperatorios: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxigeno de los pacientes antes de entrar a sala de operaciones, a los cuales se
les aplic la tcnica de analgesia epidural contnua para manejo del dolor postoperatorio inmediato en
ciruga ortopdica, en el ISSS de San Miguel.
Cuadro N 2

Tensin Arterial

Total

Frecuencia Cardiaca

Total

Frecuencia
Respiratoria
Entre
<
10 y >
10
20
20

Total

11
57.9%
8
42.1%

11

11

11
57.7%
8
42.1%

19
100%

19
100%

19
100%

19
100%

Sexo del
paciente
Hipo

EH

Hiper

Masculino

Femenino

1
5.3%

8
42.1%

10
52.6%

Brad

EH

Taquic

11
57.9%
8
42.1%

19
100%

1
5.3%

12
63.1%

6
31.6%

Saturacin
de Oxigeno

Total

Entre
<
95% y
95% 100%

11
57.9%
8
42.1%
19
100%

Fuente: Gua de observacin

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Brad: Bradicardia, Taquic: Taquicardia.

Anlisis: En el cuadro anterior se pueden observar los porcentajes relacionados al sexo y signos vitales
preoperatorios de los pacientes en los cuales el sexo masculino representa un 57.9% y el femenino un 42.1%, a la
100

misma vez se presentan los datos de la tensin arterial lo cual se refleja de la

siguiente manera: hipotensin 1 (5.3%), estabilidad hemodinmica 8 (42.1%),
hipertensin 10 (52.6%) esto suma 19 (100%) pacientes; entre los datos de la
frecuencia cardiaca existen bradicardia 1 (5.3%), estabilidad hemodinmica
12 (63.1%), taquicardia 6 (31.6%) esto suma 19 (100%) pacientes; los datos de
frecuencia respiratoria se representan en un total de 19 (100%) pacientes que
se mantuvieron entre los valores de 10 a 20 respiraciones por minuto; los datos
de la saturacin de oxigeno reflejan que todos los pacientes presentaron una
Spo2 entre 95 y 100%.
Interpretacin: El cuadro anterior detalla los signos vitales ms
importantes que se toman en cuenta en todos los pacientes que son sometidos
a un procedimiento quirrgico, dentro de los cuales tenemos: Frecuencia
cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria y saturacin de oxigeno.
Durante el periodo preoperatorio los pacientes en estudio presentaron algunas
variaciones en dichos signos vitales, un paciente present un grado leve de
hipotensin, lo cual se pudo presentar por el periodo de ayuno antes de la
ciruga, 8 de los pacientes tenan valores de tensin arterial normal y 10 tenan
cierta elevacin de la presin arterial, debido al estrs quirrgico o miedo de
someterse a un procedimiento quirrgico. En cuanto a la frecuencia cardiaca,
uno de los pacientes present bradicardia leve, posiblemente a consecuencia
de algn medicamento que tomaba como tratamiento de una patologa
agregada, 12 pacientes tuvieron niveles adecuados de su frecuencia cardiaca y
en los otros 6 se increment de una forma leve dicha frecuencia.
Las respiraciones por minuto se mantuvieron en los rangos de 10 a 20 en todos
los pacientes, al igual que la saturacin de oxigeno, que se mantuvo en un
porcentaje normal de 100%.

101

Evaluacin del sexo y los signos vitales preoperatorios: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxigeno de los pacientes antes de entrar a sala de operaciones, a los cuales
se les aplic la tcnica de analgesia epidural contnua para manejo del dolor postoperatorio inmediato en
ciruga ortopdica, en el ISSS de San Miguel.
Grafico N 2
Masculino

Femenino

11
57.9%

11
57.9%
9
47.36%

6
31.6%

6
31.6%

2
10.5%

3
15.79%
1
5.29%

1
5.26%

Hipotension

Estable

Hipertension Bradicardia

Tensin Arterial

8
42.1%

5
26.3%

4
21%
1
5.3%

8
42.1%

Estable

Taquicardia

Frecuencia Cardiaca

< 10

0
Entre 10 y 20

> 20

Frecuencia Respiratoria

< 95%

Entre 95% y
100%

Saturacin de Oxigeno

Fuente: Cuadro N 2

102

Evaluacin del sexo y los signos vitales transoperatorios: Tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y saturacin de oxigeno de los pacientes, a los cuales se les aplic la tcnica de
analgesia epidural contnua para manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica,
en el ISSS de San Miguel.
Cuadro N 3

Sexo del
paciente

Masculino

Tensin Arterial
Hipo
EH
Hiper

TOTAL

Frecuencia
Cardiaca
TOTAL
Brad
EH Taquic

11
2
9
57.9%
Femenino
8
2
5
1
1
7
42.1%
4
13
2
19
3
16
21.06% 68.42% 10.52% 100% 15.8% 84.2%
2

0
0
0
0%

11
57.9%
8
42.1%
19
100%

Frecuencia
Saturacin
Respiratoria
TOTAL de Oxigeno TOTAL
Entre
<
Entre
< 10 10 y > 20
95% 95%
20
al
100%
11
11
0
11
0
0
11
57.9%
57.9%
8
8
0
8
0
0
8
42.1%
42.1%
0
19
0
19
0
19
19
0%
100
0%
100%
0%
100
100%

Fuente: Gua de observacin

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Brad: Bradicardia, Taquic: Taquicardia.

Anlisis: En el cuadro anterior se pueden observar los porcentajes relacionados al

sexo y signos vitales transoperatorios de los pacientes en los cuales el sexo masculino representa un 57.9% y el
femenino un 42.1%, a la misma vez se presentan los datos de la tensin arterial lo cual se refleja de la siguiente
manera: Hipotensin 4 (21.06%), estabilidad hemodinmica 13 (68.42%), hipertensin 2 (10.52%)
esto suma 19 (100%) pacientes; entre los datos de la frecuencia cardiaca existen bradicardia 3 (15.8 %),

103

estabilidad hemodinmica 16 (84.2%), taquicardia 0 (0%) esto suma 19 (100%)

pacientes; los datos de frecuencia respiratoria se representan en un total de 19
(100%) de pacientes que se mantuvo entre los valores de 10 a 20 respiraciones
por minuto; los datos de la saturacin de oxigeno reflejan que todos los
pacientes presentaron una Spo2 entre 95 y 100%.
Interpretacin: Durante el transoperatorio de los pacientes en estudio se
observ que 4 pacientes presentaron hipotensin debido a la perdida sangunea
durante la ciruga y el tipo de procedimiento quirrgico, a quienes se les
administr soluciones endovenosas con el fin de estabilizar la presin arterial.
13 de los pacientes mantuvieron una estabilidad hemodinmica normal durante
todo el procedimiento, en el cual se haba usado un torniquete que evita el
sangramiento durante la ciruga. Los otros dos pacientes tuvieron una
hipotensin leve que pudo ser ocasionada por su patologa agregada, lo cual
era hipertensin arterial crnica.

En cuanto a la frecuencia cardiaca tres pacientes presentaron

bradicardia, uno de ellos presentaba fisiolgicamente una frecuencia debajo de
60 latidos por minuto, debido a su condicin atltica; en los otros dos pacientes
la bradicardia se debi a un efecto secundario a la colocacin del cemento seo
que se utiliza en la ciruga de prtesis de cadera. Los 16 pacientes restantes se
mantuvieron con una frecuencia cardiaca en lmites normales. La frecuencia
respiratoria mantuvo los rangos de 10 a 20 respiraciones por minutos en todo el
procedimiento. La saturacin de oxigeno se mantuvo entre 96% y 100% en
todos los pacientes y a 2 ellos se les coloc una bigotera con oxigeno a 2 litros
por

minuto

por

poseer

una

patologa

respiratoria

de

base.

104

Evaluacin del sexo y los signos vitales transoperatorios: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxigeno de los pacientes, a los cuales se les aplic la tcnica de analgesia
epidural contnua para manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica,
en el ISSS de San Miguel.
Grfico N 3
Masculino

11
57.9%

5
26.3%

TOTAL 19
100%

8
42.1%

Frecuencia Cardiaca

< 10
TOTAL 19
100%

0 0

0 0

Frecuencia Respiratoria

TOTAL 19
100%

Entre 95 % al 100%

0 0

Taquicardia

Estable

Bradicardia

Hipertension

Estable

0 0
Hipotension

8
42.1%

< 95 %

5.3%

Tensin Arterial

8
42.1%

11
57.9%

2
10.5%
1
5.3%

1 1

10.5%

8
42.1%

11
57.9%

> 20

2 2

9
47.4%
7
36.8%

8
42.1%

11
57.9%

Entre 10 y 20

8
42.1%

Femenino
11
57.9%

Saturacin de
Oxigeno

Fuente: Cuadro N 3

105

Toma de signos vitales en las Primeras 6 horas del Postoperatorio

Cuadro N 4
Tensin Arterial

Total

Frecuencia Cardiaca

Total

Sexo del
paciente
Hipo

EH

Hiper

Bradi

EH

11
1
10
57.89%
8
0
7
1
1
7
Femenino
42.11%
19
1
17
1
2
17
5.26% 89.48% 5.26% 100% 10.52% 89.48%
1

10

Frecuencia
Respiratoria
Entre
< 10 10 y 20 > 20

Total

Taquic
0

Masculino

0
0
0.0%

11
0
57.89%
8
0
42.11%
19
0
100% 0.0%

11
8
19
100%

Saturacin
de Oxigeno
Entre
<
95%
95%
y
100%
0
11

Total

11
11
57.89%
57.89%
8
8
0
0
8
42.11%
42.11%
19
19
0
0
19
0.0% 100% 0.0% 100% 100%
0

Fuente: Gua de observacin

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Brad: Bradicardia, Taquic: Taquicardia.

Anlisis:

En

el

cuadro

anterior

se

pueden

observar

los

porcentajes

relacionados

al

sexo y signos vitales tomados en las primeras 6 horas del postoperatorio inmediato, a los 19 pacientes en estudio, lo
cual el sexo masculino representa un 57.89% y el femenino un 42.11%, a la misma vez se presentan los datos de la
tensin arterial lo cual se refleja de la siguiente manera: hipotensin

1 (5.26%), estabilidad hemodinmica

17 (89.48%), hipertensin 1 (5.26%) esto suma 19 (100%) pacientes; entre los datos de la frecuencia cardiaca
existen bradicardia 2 (10.52%), estabilidad hemodinmica 17 (89.48%), taquicardia 0 (0%) esto suma 19 (100%)
106

pacientes; los datos de frecuencia respiratoria reflejan que los 19 pacientes de

la muestra en estudio se mantuvieron en el rango de 10 a 20 Respiraciones por
minuto; los datos de la saturacin de oxigeno reflejan que todos los pacientes
presentaron una Spo2 entre 95 y 100%.

Interpretacin: Durante las primeras 6 horas posterior al procedimiento

se describe como se mantuvieron los signos vitales, lo cual reflej que solo un
paciente present hipotensin lo que se debi al sangramiento durante la
realizacin de la ciruga; 17 pacientes no presentaron ninguna variacin en la
presin arterial, mantenindose esta en lmites normales y el ultimo paciente
presento un grado leve de hipertensin debido a que no haba tomado su
medicamento para la presin arterial.
En cuanto a la frecuencia cardiaca, 2 pacientes presentaron una leve
bradicardia, un paciente debido a un efecto secundario del medicamento
antihipertensivo que tomaba, y el otro debido a la condicin atltica lo cual
manejaba valores debajo de los rangos normales, los 17 pacientes restantes no
presentaron ninguna variacin de la frecuencia cardiaca.
En todos los pacientes en estudio, la frecuencia respiratoria se mantuvo en
lmites normales y la saturacin de oxigeno se mantuvo en todos los pacientes
en lmites normales.
Como se podr observar, s hubo una relacin en cuanto a las variaciones de
los signos vitales durante el pre, trans y postoperatorio, lo cual pudo darse por
la diferencia que existe con el estado fsico del paciente y el tipo de
procedimiento que se le realiz.

107

Toma de signos vitales en las primeras 6 horas del postoperatorio inmediato.

Grfico N 4
Masculino
10
52.63%

11
57.89%

1
5.26%
0

1
5.26% 1
5.26%

Hipertersin Bradicarda

Tensin Arterial

8
42.11%

7
36.85%

7
36.85%

1
5.26%

Estable

11
57.89%

10
52.63%

7
36.85%

Hipotensin

Femenino

1
5.26%
0
Estable

Taquicarda

Frecuencia Cardiaca

< 10

Entre 10 y 20

> 20

Frecuencia Respiratoria

< 95%

Entre 95% y
100%

Saturacin de Oxigeno

Fuente: Cuadro N 4

108

Toma de signos vitales en las segundas 6 horas del postoperatorio inmediato.

Cuadro N 5
Tensin Arterial
Sexo del
paciente

Hipo

EH

Hiper

11

Masculino
Femenino
0
19
0.0% 100%
Fuente: Gua de observacin

0
0.0%

Total

11
57.9%
8
42.1%
19
100%

Frecuencia Cardiaca

Bradi

EH

Taquic

11

1
18
5.26% 94.74%

0
0.0%

Total

11
57.9%
8
42.1%
19
100%

Frecuencia
Respiratoria
Entre
< 10 10 y > 20
20

Saturacin
Total de Oxigeno Total
Entre
<
95%
95%
y
100%
11
11
0
11
0
0
11
57.9%
57.9%
8
8
0
8
0
0
8
42.1%
42.1%
19
19
0
19
0
0
19
0.0% 100% 0.0% 100% 0.0% 100% 100%

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Brad: Bradicardia, Taquic: Taquicardia.

Anlisis: En el cuadro anterior se refleja la toma de signos vitales en las segundas 6 horas del postoperatorio
inmediato, de la misma manera se presentan los pacientes clasificados como sexo masculino lo cual representa el
57.9 % y el sexo femenino el 42.1 %, los signos vitales se reflejan de la siguiente manera: tensin arterial,
hipotensin 0 (0%), estabilidad hemodinmica 19 (100%), hipertensin 0 (0%); Frecuencia cardiaca, bradicardia
1 (5.26%), estabilidad hemodinmica 18 (94.74%), taquicardia 0 (0%), esto suma 19 (100%) pacientes; Frecuencia

109

respiratoria, en este dato los 19 pacientes presentaron valores entre los 10 y 20

respiraciones por minuto, saturacin de oxigeno, los 19 pacientes se
mantuvieron entre 95 a 100 % Spo2.

Interpretacin: En las segundas 6 horas posteriores al procedimiento

quirrgico, todos los pacientes sometidos al estudio no presentaron ninguna
variacin en cuanto a su presin arterial debido a que el manejo del dolor fue
exitoso y mantuvo una estabilidad hemodinmica normal.
La frecuencia cardiaca se mantuvo normal en 18 pacientes y uno de ellos
present una frecuencia cardiaca debajo de los 60 latidos por minuto, que como
se mencion anteriormente la condicin atltica del paciente lo lleva a manejar
una frecuencia cardiaca baja que se considera normal en este tipo de
pacientes. La frecuencia cardiaca y respiratoria no sufri ningn cambio en los
19 pacientes del estudio.
El comportamiento de los pacientes es el esperado porque se cumple el
objetivo principal del estudio, que es abolir el dolor posterior a la ciruga.

110

Toma de signos vitales en las segundas 6 horas del postoperatorio

Grfico N 5
Masculino
11
57.9%

Femenino

11
57.89

8
42.1%

11
57.9%

11
57.9%

8
42.1%

7
36.85%

8
42.1%

1
5.26
0

Hipotensin

Estable

Hipertersin Bradicarda

Tensin Arterial

Estable

Taquicarda

Frecuencia Cardiaca

< 10

0
Entre 10 y 20

> 20

Frecuencia Respiratoria

< 95%

Entre 95% y
100%

Saturacin de Oxigeno

Fuente: Cuadro N 5

111

Toma de signos vitales a las 18 horas del postoperatorio inmediato.

Cuadro N 6
Total
Tensin Arterial
Hipo
EH Hiper

Total

Frecuencia Cardiaca
Bradi
Estable
Taquic

Sexo del
paciente
11
Masculino
57.9%
8
0
8
0
Femenino
42.1%
19
0
19
0
100%
0.0% 100% 0.0%
Fuente: Gua de observacin
0

11

11

0
0.0%

19
100%

0
0.0%

Frecuencia
Respiratoria
< 10 Entre > 20
10 y
20

Total

Saturacin Total
de Oxigeno
<
Entre
95% 95%
y
100%
11
11
11
0
11
0
0
11
57.9%
57.9%
57.9%
8
8
8
0
8
0
0
8
42.1%
42.1%
42.1%
19
19
19
0
19
0
0
19
100% 0.0% 100% 0.0% 100% 0.0% 100% 100%

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Brad: Bradicardia, Taquic: Taquicardia.

Anlisis: en el cuadro anterior se observa, la representacin del sexo masculino con un porcentaje
de 57.9% y del sexo femenino 42.1%, tambin se presenta la tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxigeno, lo cual en la toma de la tensin arterial y frecuencia cardiaca los 19 (100%)
pacientes presentaron estabilidad hemodinmica; la frecuencia respiratoria se mantuvo entre 10 y 20
respiraciones por minuto de todos los pacientes; en la saturacin de oxgeno todos los pacientes
se mantuvieron entre 95 y 100% Spo2.

112

Interpretacin: 18 horas despus de realizado el procedimiento

quirrgico se pudo constatar que los 19 pacientes que conforman la muestra del
estudio, ninguno present complicaciones en sus signos vitales (presin arterial,
frecuencia

cardiaca,

frecuencia

respiratoria

saturacin

de

oxigeno)

manteniendo una estabilidad normal, demostrando as la efectividad de la

analgesia epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato,
siendo este el resultado esperado con la realizacin de esta investigacin.

113

Toma de signos vitales a las 18 horas del Postoperatorio

Grfico N 6
Masculino
11
57.9%

11
57.9%

8
42.1%

0
Estable

11
57.9%

8
42.1%

Hipotensin

Femenino

Tensin Arterial

8
42.1%

Hipertersin Bradicarda

Estable

11
57.9%

Taquicarda

Frecuencia Cardiaca

< 10

8
42.1%

0
Entre 10 y 20

> 20

Frecuencia Respiratoria

< 95%

Entre 95% y
100%

Saturacin de Oxigeno

Fuente: Cuadro N 6

114

Toma de signos vitales a las 24 horas del Postoperatorio

Cuadro N 7

Tensin Arterial
Sexo del
paciente

Hipo

EH

Hiper

11

Total

11

Frecuencia Cardiaca
Bradi

EH

Taqui

11

57.9%

Total

11

Frecuencia
Respiratoria
Entre
< 10
10 y
> 20
20
0
11
0

57.9%

Total

11

Saturacin de Total
Oxigeno
< 95% Entre
95% y
100%
11
0
11

57.9%

57.9%

Masculino
0

42.1%

42.1%

42.1%

8
42.1%

Femenino
0

19

19

19

0.00%

100%

0.00%

100%

0.00%

100%

19

19

0.00% 100% 0.00% 100%

0
0.00%

19

100% 0.00%

19

19

100%

100%

Fuente: Gua de observacin

Hipo: Hipotensin, EH: Estabilidad hemodinmica, Hiper: Hipertensin, Bradi: Bradicardia, Taqui: Taquicardia.

Anlisis: En el cuadro anterior se observan los datos de la toma de signos vitales en el transcurso de
18 a 24 horas del postoperatorio inmediato, el cuadro refleja la representacin del sexo masculino con un porcentaje
de 57.9 % y del sexo femenino 42.1 %, tambin se presenta la tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxigeno, lo cual en la toma de la tensin arterial y frecuencia cardiaca los 19 (100%)

115

pacientes presentaron estabilidad hemodinmica; la frecuencia respiratoria se

mantuvo entre 10 y 20 respiraciones por minuto de todos los pacientes; en la
saturacin de oxgeno todos los pacientes se mantuvieron entre 95 y 100%
Spo2.

Interpretacin: Como se mencion en el cuadro anterior, 24 horas

despus de realizado el procedimiento quirrgico, los 19 pacientes que
conforman la muestra del estudio, ninguno present complicaciones en sus
signos vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturacin de oxigeno) manteniendo al igual que los datos reflejados a las 18
horas postoperatorias una estabilidad hemodinmica satisfactoria, confirmando
as la efectividad de la analgesia epidural contnua para el manejo del dolor
postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica de miembros inferiores, siendo
estos

los

resultados

esperados

con

la

realizacin

del

estudio.

116

Toma de signos vitales a las 24 horas del Postoperatorio

Grfico N 7
Masculino

11
57.9%

11
57.9%

8
42.1%

0
Estable

11
57.9%

8
42.1%

Hipotensin

Femenino

Tensin Arterial

8
42.1%

Hipertersin Bradicarda

Estable

11
57.9%

Taquicarda

Frecuencia Cardiaca

< 10

8
42.1%

0
Entre 10 y 20

> 20

Frecuencia Respiratoria

< 95%

Entre 95% y
100%

Saturacin de Oxigeno

Fuente: Cuadro N 7

117

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) en las primeras 6 horas.
Cuadro N 8

Sexo del
paciente

0
Muy contento
sin dolor

10
52.6%
8
Femenino
42.1%
18
94.7%
Fuente: Gua de observacin
Masculino

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

2
4
6
8
Siento solo un Siente un poco Siente aun ms Siente mucho
poquito de
ms de dolor
dolor
dolor
dolor

10
El dolor es el
peor que puede
imaginarse

1
5.3%
0

1
5.3%

Total

11
57.9%
8
42.1%
19
100%

Anlisis: En el cuadro anterior se puede observar, la evaluacin de la escala visual anloga

del dolor (EVA) en las primeras 6 horas, lo cual est conformada por seis valoraciones numricas empezando con el
nmero cero, continuamente en dos en dos y terminando con el nmero diez las cuales cada una de ellas tiene su
interpretacin, con el objetivo de que el paciente pueda manifestar el nivel de dolor que siente al momento de ser
evaluado, en dicho cuadro se evalan los 19 pacientes en estudio, los cuales estn conformados por 11 (57.9%)
pacientes masculinos y 8 (42.1%) pacientes de sexo femenino, los datos reflejan que en las primeras 6 horas de
evaluacin 1 paciente de sexo masculino (1 = 5.3%), present una valoracin de 2 en la EVA (siente solo un
118

poquito de dolor), el resto de los pacientes (18 = 94.7%) fueron valorados con
el nmero cero en la EVA (muy contento sin dolor), lo cual la valoracin refleja
que casi todos los pacientes en las primeras 6 horas no manifestaron ninguna
complicacin en relacin al dolor postoperatorio.

Interpretacin: El cuadro anterior describe la escala visual anloga del dolor,

la cual valora el nivel de dolor de los pacientes en una escala de 0 a 10 y, est
catalogada como una de las escalas ms representativas para medir el dolor
por medio de la cual, los pacientes pueden manifestar desde el mnimo dolor
hasta el mximo segn lo establecido en cada nivel de la escala, obteniendo
como resultado 1 paciente con un nivel de 2 de dicha escala (siento un poquito
de dolor) lo cual fue debido a que el paciente despus de la ciruga fue
trasladado de la unidad mdica al hospital militar del ISSS de San Miguel, lo
que ocasion que el catter se acodara y evitara el paso del medicamento,
provocando un poquito de dolor, se rectific el dispositivo y se volvi a
programar la bomba de infusin para seguir con la dosificacin del
medicamento por va epidural, hasta terminar con las 24 horas del
postoperatorioinmediato.

119

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) en las primeras 6 horas
Grfico N 8

12
10

10
52.63%
8
42.1%

8
6
4

1
5.26%

0
Muy contento sin
dolor

Siento solo un
poquito de dolor

Siente un poco ms Siente aun ms dolor Siente mucho dolor

de dolor
4

El dolor es el peor
que puede
imaginarse
10

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Masculino

Femenino

Fuente: Cuadro N 8

120

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 12 horas
Cuadro N 9

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

0
Sexo del
paciente

Muy
Siento solo
contento sin un poquito
dolor
de dolor

11
0
57.89%
8
0
Femenino
42.11%
19
0
100%
Fuente: Gua de observacin

Siente un Siente aun

poco ms ms dolor
de dolor

10

Siente
mucho
dolor

El dolor es
el peor que
puede
imaginarse
0

Masculino

Total
11
57.89%
8
42.11%
19
100%

Anlisis: En el cuadro anterior se puede observar, la evaluacin de la escala visual anloga

del dolor (EVA) a las 12 horas, los 11 (57.89%) pacientes de sexo masculino y los 8 (42.11%) de sexo femenino
se evalan con el nmero 0 (muy contento sin dolor), lo cual los 19 pacientes no presentaron ningn sntoma de
dolor al ser evaluados.

121

Interpretacin: En el cuadro anterior se describe la evaluacin de la

escala visual anloga del dolor (EVA) a las 12 horas del postoperatorio
inmediato, lo cual refleja que los 19 pacientes (100%) que represent la
muestra del estudio, de analgesia epidural contnua para el manejo del dolor
postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica, no presentaron ningn sntoma
de dolor en el transcurso de la hora siete hasta la hora doce, en la sala de
recuperacin postoperatoria, en el seguro social de San Miguel, lo cual hasta el
momento se est obteniendo el resultado esperado de la efectividad de
analgesia por va epidural en el periodo del postoperatorio inmediato por medio
de una bomba de infusin que administra una dosificacin exacta por hora.

122

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 12 horas
Grfico N 9
12
10
8

11
57.89%
8
42.11%

4
2
0

Muy contento sin Siento solo un

dolor
poquito de dolor
0

Siente un poco
ms de dolor

Siente aun ms
dolor

Siente mucho
dolor

El dolor es el peor
que puede
imaginarse

10

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Masculino

Femenino

Fuente: Cuadro N 9

123

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 18 horas posterior al
procedimiento quirrgico.
Cuadro N 10
Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Sexo del
paciente

Masculino

10

Muy
contento
sin dolor

Siento solo
un poquito
de dolor

Siente un
poco ms
de dolor

Siente aun
ms dolor

Siente
mucho
dolor

11

El dolor es
el peor que
puede
imaginarse
0

Femenino

8
42.11%

42.11%
19

Total

11
57.89%

57.89%
8

Total

100%

19
100%

Fuente: Gua de observacin

Anlisis: En el cuadro anterior se puede observar, la evaluacin de la escala visual anloga

del dolor (EVA) a las 18 horas posterior al procedimiento quirrgico realizado, 11 (57.89%) pacientes de sexo
masculino y 8 (42.11%) de sexo femenino se evalan con el nmero 0 (muy contento sin dolor), lo cual los 19
pacientes en estudio no presentaron ningn sntoma de dolor.

124

Interpretacin: El cuadro anterior describe la evaluacin de la escala

visual anloga del dolor (EVA) a las 18 horas del postoperatorio inmediato, lo
cual refleja que los 19 pacientes (100%) que represent la muestra del estudio,
de analgesia epidural contnua para el manejo del dolor postoperatorio
inmediato en ciruga ortopdica, no presentaron ningn sntoma de dolor en el
transcurso de la hora trece hasta la hora dieciocho, en la sala de recuperacin
postoperatoria, en el seguro social de San Miguel, al igual que en las horas
anteriores, a excepcin del paciente que present problemas en la evaluacin
de las primeras 6 horas, lo cual en el traslado de dicho paciente de la unidad al
hospital militar, ocasiono un acodamiento del catter epidural lo que impeda el
paso de la solucin anestsica el cual fue rectificado, por lo tanto se puede
observar que existe una similitud de los datos anteriores con los resultados
presentes, y hasta el momento se est cumpliendo la efectividad de la
analgesia brindndole un confort a todos los paciente en estudio.

125

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 18 horas posterior al
procedimiento quirrgico.
Grfico N 10
12
10
8

11
57.89%
8
42.11%

6
4
2

Muy contento sin

dolor

Siento solo un
poquito de dolor

Siente un poco ms
de dolor

Siente aun ms
dolor

Siente mucho dolor El dolor es el peor

que puede
imaginarse

10

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Masculino

Femenino

Fuente: Cuadro N 10

126

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 24 horas posterior
al procedimiento quirrgico.
Cuadro N 11
Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Sexo del
paciente

Masculino

10

Muy
contento
sin dolor

Siento solo
un poquito
de dolor

Siente un
poco ms
de dolor

Siente aun
ms dolor

Siente
mucho
dolor

El dolor es
el peor que
puede
imaginarse

Total

11

11

8
Femenino

8
42.11%

42.11%
19

Total

57.89%

57.89%

100%

19
100%

Fuente: Gua de observacin

Anlisis: En el cuadro anterior se puede observar, la evaluacin de la escala visual anloga

del dolor (EVA) a las 24 horas posterior al procedimiento quirrgico realizado, 11 (57.89%) pacientes de sexo
masculino y 8 (42.11%) de sexo femenino se evalan con el nmero 0 (muy contento sin dolor), lo cual los 19
pacientes no presentaron ningn sntoma de dolor.

127

Interpretacin: En el cuadro anterior se ha podido identificar que del

100% de la muestra en estudio de los pacientes evaluados mediante la escala
visual anloga del dolor (EVA) en el postoperatorio inmediato de 24 horas,
presentaron una efectividad de analgesia epidural contnua con bomba de
infusin lo cual todos se mantuvieron en una escala de 0, a excepcin de 1
paciente que en las primeras 6 horas del postoperatorio manifest sentir un
poquito de dolor valorado en la EVA por el numero 2, a causa del traslado
hospitalario lo que ocasion que el catter epidural se acodara y evitara el paso
de la solucin anestsica.

Cabe destacar que ninguno de los pacientes en estudio present ninguna

complicacin a causa de la tcnica anestsica, por lo que surge la ventaja de
utilizar dicha tcnica, para procedimientos de ciruga ortopdica de miembros
inferiores ofreciendo una excelente estabilidad hemodinmica y calidad
analgsica a todos los pacientes.

128

Evaluacin del paciente mediante la Escala Visual Anloga del Dolor (EVA) a las 24 horas posterior al
procedimiento quirrgico.
Grfico N 11
12
10
8

11
57.89%
8
42.11%

6
4
2
0

Muy contento sin

dolor
0

Siento solo un Siente un poco ms

poquito de dolor
de dolor
2

Siente aun ms Siente mucho dolor El dolor es el peor

dolor
que puede
imaginarse
6

10

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

Masculino

Femenino

Fuente: Cuadro N 11

129

5.2 PRUEBA DE HIPTESIS:

Se utiliz el estadstico chi-cuadrado (X2) de Pearson, la cual es considerada como una prueba no
paramtrica que mide la discrepancia entre una distribucin observada y otra terica.
A travs del programa SPSS 19.0 se obtuvo la siguiente tabla:
Tabla de frecuencias Observadas y frecuencias Esperadas en el manejo del dolor postoperatorio
inmediato.
Cuadro N 12
Tensin Arterial

Sexo del
paciente

Frecuencia Cardiaca

Hipotensin

Estable

Hipertensin Bradicardia

43

43

(0.58)

(42.84)

(0.58)

(1.74)

31

(0.42)

(31.16)

74

Frecuencia
Respiratoria

Estable Taquicardia

Saturacin
de Oxigeno

< 10

Entre
10
y
20

> 20

<
95%

44

(42.26)

(0.0)

(0.58)

30

(0.42)

(1.26)

(30.74)

(0.0)

(0.42)

73

Escala Visual Anloga del Dolor (EVA)

0
2
4
6
8
10
Muy
Siento Siente Siente Siente El dolor es
Entre contento solo un
un
aun mucho
el peor
95% sin dolor poquito poco
ms
dolor que puede
y
de
ms
dolor
imaginarse
100%
dolor
de
dolor
44

Total

43

(43.42)

(0.58)

(0.0)

(0.0)

(0.0)

(0.0)

32

(31.58)

(0.42)

(0.0)

(0.0)

(0.0)

(0.0)

160

75

380

Masculino
(43.42) (0.0) (0.0) (44.0)
31

32

220

Femenino
(31.58) (0.0) (0.0) (32.0)
75

76

130

Clculo del chi- cuadrado de Pearson

Cuadro N 13

Valor calculado

Frecuencia
Observada

Frecuencia
Esperada

0i

Ei

1
43
0
1
43
0
0
44
0
0
44
43
1
0
0
0
0
0
31
1
2
30
0
1
31
0
0
32
32
0
0
0
0
0

0.58
42.84
0.58
1.74
42.26
0.00
0.58
43.42
0.0
0.0
44.0
43.42
0.58
0.0
0.0
0.0
0.0
0.42
31.16
0.42
1.26
30.74
0.0
0.42
31.58
0.0
0.0
32.0
31.58
0.42
0.0
0.0
0.0
0.0

(Oi Ei )

(Oi

Ei )2

(Oi

Ei )2

Ei

0.421
0.158
-0.579
-0.74
0.74
0.00
-0.58
0.58
0.00
0.00
0.00
-0.42
0.42
0.00
0.00
0.00
0.00
-0.42
-0.16
0.58
0.74
-0.74
0.00
0.58
-0.58
0.00
0.00
0.00
0.42
-0.42
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.18
0.02
0.34
0.54
0.54
0.00
0.34
0.34
0.00
0.00
0.00
0.18
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
0.18
0.02
0.34
0.54
0.54
0.00
0.34
0.34
0.00
0.00
0.00
0.18
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
5.296

9.15
0.12
9.15
3.05
0.13
0.00
9.15
0.12
0.00
0.00
0.12
0.12
9.15
0.00
0.00
0.00
0.00
12.58
0.17
12.58
4.19
0.17
0.00
12.58
0.17
0.00
0.00
0.17
0.17
12.58
0.00
0.00
0.00
0.00
95.61

95.61

gl = (F-1) (C-1), F= Nmero de Filas , C= Nmero de Columnas, gl = grados de libertad

gl = (2-1) (17-1)= 16 = 0.05

Valor de Tabla

=26.3

131

Regla de decisin:
Si X2c > entonces aceptamos Hi
Si X2c < entonces aceptamos Ho

Decisin Estadstica:
Como el valor calculado de
entonces se rechaza

95.61 es superior al de la tabla

y se acepta

=26.3

. Lo cual Significa que: La analgesia

epidural contnua es efectiva para el manejo del dolor postoperatorio inmediato

en ciruga ortopdica en la poblacin en estudio.

132

CAPTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 CONCLUSIONES
Partiendo de los resultados obtenidos en esta investigacin, la cual se
realiz con el propsito de demostrar la efectividad de la analgesia epidural
contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga
ortopdica de miembros inferiores, en el Instituto Salvadoreo del Seguro Social
de San Miguel, se concluye que:

1. Los resultados obtenidos con el estudio demostraron directamente el

beneficio que resulta aplicar la tcnica de analgesia epidural contnua
para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en pacientes
sometidos a ciruga ortopdica de miembros inferiores en el ISSS de San
Miguel.

2. La tcnica de analgesia epidural contnua demostr la estabilidad

hemodinmica a travs de datos obtenidos de los signos vitales, tensin
arterial (100%), frecuencia cardiaca (94.74%), frecuencia respiratoria
(100%), saturacin de oxgeno (100%), debido a que, el dolor estuvo
completamente controlado y abolido en el postoperatorio inmediato.

3. Las ventajas de analgesia epidural contnua para el manejo del dolor

postoperatorio inmediato en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica
de miembros inferiores son: ausencia de molestias digestivas, como
nuseas y vmitos, mnima depresin respiratoria con el uso de opiceos
por va epidural, estabilidad hemodinmica efectiva (100%), mayor
134

control en la dosificacin de los frmacos administrados por medio de

una bomba de infusin, adems una reduccin de analgsicos por va
parenteral.

4. En la aplicacin de la analgesia epidural contnua con bomba de infusin,

no se present ningn efecto colateral lo cual se confirma en la
estabilidad hemodinmica que presentaron los pacientes en el
postoperatorio inmediato de 24 horas, por lo tanto no fue necesario
colocar dichas observaciones.

5. Se concluye que en la evaluacin de los pacientes mediante la escala

visual anloga del dolor, se logra identificar un nivel de analgesia ptima
en el postoperatorio inmediato de todos los pacientes sometidos al
estudio; los datos reflejan que en las primeras 6 horas de evaluacin 1
paciente (5.3%), present una valoracin de 2 en la EVA (siente solo un
poquito de dolor), el resto de los pacientes (18 = 94.7%) fueron valorados
con el nmero cero en la EVA (muy contento sin dolor); a partir de las 12
hasta las 24 horas del postoperatorio inmediato, los 19 pacientes (100%)
en estudio no presentaron ningn sntoma de dolor al ser evaluados.

135

6.2 RECOMENDACIONES

Es recomendable que para la prctica de esta tcnica analgesia epidural

contnua para el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga
ortopdica, el profesional tenga conocimientos terico prctico de
anestesia epidural.
Es importante tomar en cuenta que el estudio se efectu con dosis de
medicamentos ya establecidos, con las cuales se obtienen los efectos
deseados sin necesidad de administrar cantidades mayores de
medicamentos.
Para la realizacin de la tcnica se recomienda medidas estrictas de
asepsia para evitar el grado de contaminacin.
Es imprescindible tomar en cuenta los cuidados que el profesional que
aplica la tcnica debe poseer con respecto a la posicin del catter
epidural, debido a que los cambios profesionales necesarios de la
ciruga, pueden provocar que ste emigre del espacio epidural teniendo
como resultado una tcnica fallida.
Se recomienda el uso de la tcnica de analgesia epidural contnua para
el manejo del dolor postoperatorio inmediato en ciruga ortopdica de
miembros inferiores, ya que esta tcnica cubre las ptimas necesidades
de analgesia en este tipo de pacientes.

136

REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
LIBROS:
Aldrte.J.Antonio.TEXTO

DE

ANESTESIOLOGA

TEORICO-

PRACTICA.2 Edicin,Editorial El Manual Moderno, Mxico. 2004, 1,668 pgs.

Barash, Pal G. Manual de Anestesia Clnica, Tercera Edicion, Mxico,

Mc Graw-Hill Interamericana.1 ,999. Cap. 40, Pg. 1201-1217.

Vicente J. Collins. Anestesia General y Regional tomo I, tercera edicin,

Mxico DF, Interamericana, Mc. Graw-Hill S.A. de C.V. 1993. Pg. 22.

Fuentes de Galeano, Josefino Prez, Gonzales de Lands, Irma

Yolanda, COMO ENTENDER Y APLICAR EL METODO DE INVESTIGACION
CIENTIFICA. Segunda Edicin, 127 Pginas.

Hernndez

Sampieri,

Roberto,

Fernndez

Collado,

Carlos

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN 3a Edicin, Mxico, MC. GRAW

HILL, 2003. 705 Pgs.

REVISTAS:
R. Mark Evans, PhD. Manejo del dolor, PARTE 1, American Medical
Association, Chicago, 2006, Pg. 10-14

138

DIRECCIONES ELECTRONICAS:
http://www.anestesia.com.mx/regional/complic1.html#top
http://www.slideshare.net/elicm/analgesia-epidural
http://www.e-analgesia.com/documents/MDA_02.pdf

139

ANEXOS

ANEXO N 1
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN EL PROCESO DE GRADUACIN CICLO I Y II AO 2012
Meses

Marzo/2012

Abril/2012

Semanas

Mayo/2012

Junio/2012

Julio/2012

Agosto/2012

Sept./2012

Oct. /2012

Nov. /2012
4

Dic./2012

Actividades
1. Reuniones
generales con la
Coordinacin del
Proceso de
Graduacin
2. Inscripcin del
Proceso de
Graduacin
3. Elaboracin del
Perfil de
Investigacin.
4. Entrega de Perfil
de Investigacin
5. Elaboracin de
Protocolo de
Investigacin
6. Entrega de
Protocolo de
Investigacin
7. Ejecucin de la
Investigacin
8. Tabulacin,
Anlisis e
Interpretacin de
los datos.
9. Redaccin del
Informe Final.
10. Entrega del
Informe Final
11. Exposicin de
Resultados

27 de Abril
2012

29 de Junio
2012
x

141

ANEXO N 2
CRONOGRAMA ESPECFICO DE ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN LA INVESTIGACION SOBRE LA ANALGESIA
EPIDURAL CONTNUA PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGA ORTOPDICA
DE MIEMBROS INFERIORES EN EL INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL DE SAN MIGUEL
MES DE JULIO 2012
Semanas y meses
nombre

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

M M J

Martin Heyner Rivas

+ +

+ +

+ + +

MES DE AGOSTO 2012

Semanas y meses
nombre

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

M J

M M J

Martin Heyner Rivas

+ + + +

+ + + +

+ + +

MES DE SEPTIEMBRE 2012

Semanas y meses
nombre

Martin Heyner Rivas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

M M J

+ + +

142

ANEXO N 3
PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO
CANTIDAD

DESCRIPCION

PRECIO $

PRECIO $

UNITARIO

TOTAL

861

Impresiones

0.10

86.10

USB

4.00

8.00

15

Folder tamao carta

0.10

1.50

15

Fasterd

0.05

0.75

Resmas de papel paperline

4.20

12.60

10

Anillado

1.75

17.50

VIATICOS
108

Galones de gasolina

4.00 aprox.

432.00

Alimentos

2.00

360.00

1 /d

MEDICAMENTOS
10

* Atropina

0.60

6.00

10

* Efedrina

0.95

9.50

50

* Fentanyl

3.00

150.00

20

Bupivacana frasco 20 cc

6.00

120.00

20

Set epidural

15.00

300.00

20

* Suero fisiolgico 0.9% 250

4.50

90.00

cc
20

* Jeringas 20 cc

0.35

7.00

30

* Jeringas 10 cc

0.15

4.50

20

* Jeringas 5 cc

0.10

2.00

10

* Jeringas 3 cc

0.10

1.00

20

Gorros estriles

0.10

2.00

20

Mascarillas estriles

0.20

4.00

20

Pares de zapateras estriles

0.35

7.00

20

Guantes de ltex n 8

0.45

9.00

10%

Viticos imprevistos

70.00
TOTAL

$ 1,700.45

* Ser financiado por el Hospital en donde se har el estudio.

La investigacin ser financiada por el responsable de la investigacin

143

ANEXO N 4
FISIOPATOLGIA DEL DOLOR
SISTEMA ORGNICO
RESPIRATORIO
Tensin aumentada de musculo esqueltico
Disminucin de la distensibilidad pulmonar

ENDOCRINO
Incremento de hormona adrenocorticotropina
Incremento de cortisol
Incremento de glucagn
Incremento de adrenalina
Disminucin de insulina
Disminucin de testosterona
Disminucin de insulina
Incremento de aldosterona
Incremento de hormona antidiurtica
Incremento de cortisol
Incremento de catecolaminas
Incremento de angiotensina II
CARDIOVASCULAR
Aumento del trabajo miocrdico (mediado a travs
de catecolaminas, angiotensina II)

INMUNOLOGICO
Linfopenia
Depresin del sistema reticuloendotelial
Leucocitosis
Reduccin de la citotoxicidad de clulas T destructoras
EFECTOS DE COAGULACIN
Incremento de la agregacin plaquetaria
Reduccin de la fibrinlisis
Activacin de la cascada de coagulacin

EFECTO CLNICO

Hipoxemia
Hipercarbia
Ventilacin perfusin anormal
Atelectasias
Neumonitis
Catabolismo proteico
Liplisis
Hiperglucemia

Anabolismo proteico disminuido

Retencin de sal y agua
Insuficiencia cardiaca congestiva
Vasoconstriccin
Incremento de la contractilidad miocrdica
Aumento de la frecuencia cardiaca
Arritmias
Angina
Infarto del miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Disminucin de la funcin inmunitaria

Incremento de la incidencia de fenmenos tromboembolicos

DIGESTIVO
Aumento del tono del esfnter
Disminucin del tono del musculo liso

leo

GENITOURINARIO
Incremento del tono del esfnter
Reduccin del tono del musculo liso

Retencin urinaria

144

ANEXO N 5
COMPARACIN DE LAS TCNICAS DE ADMINISTRACIN EPIDURAL

VENTAJAS

DESVENTAJAS

INFUSIONES EPIDURALES CONTNUAS

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Menos diseminacin rostral de manera que se

minimizan los efectos colaterales
Suministra analgesia contnua evitando las elevaciones
y efectos observados con los bolos intermitentes
Permite el uso concomitante de soluciones de
anestsico local diluidas
Permite el empleo de opioides de accin corta como el
fentanyl o sufentanyl
Menor riesgo potencial de contaminacin por inyeccin
ya que el sistema de catter sufre menos roturas con la
tcnica estril
Simple y fcil mantenimiento; elimina la necesidad de
personal de anestesia para inyectar a los pacientes
peridicamente

1.

Necesidad de aparatos
complejos de infusin

1.

Nmero limitado de opioides

disponibles
Alta incidencia de efectos
colaterales
Esfuerzo adicional para
inyectar catter cada 8-12 h
Excluye el uso de anestsico
local
Es ms difcil titular la dosis

BOLOS EPIDURALES INTERMITENTES

1.
2.

Simple (con residentes o enfermeras que acepten la

la responsabilidad de inyectar el catter epidural
No requiere aparatos de infusin

2.
3.
4.
5.

145

ANEXO N 6
COLUMNA VERTEBRAL DIVIDIDAS EN 33 VERTEBRAS

146

ANEXO N 7
VERTEBRA TPICA

147

ANEXO N 8
4 CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

148

ANEXO N 9
PLANOS PARA ABORDAR EL ESPACIO EPIDURAL

149

ANEXO N 10
PARCHE HEMTICO EPIDURAL

150

ANEXO N 11
EQUIPO PARA APLICACIN DE ANESTESIA EPIDURAL

151

ANEXO N 12
AGUJA DE TUOHY, PUNTA DE HUBER

ANEXO N 13
AGUJA CRAWFORD

152

ANEXO N 14
POSICIONES PARA PUNCIN EPIDURAL

153

ANEXO N 15
ESCALA DE BROMAGE
Bloqueo motor Escala de Bromage

0. NO HAY PARLISIS (FLEXIN DE RODILLAS Y PIES COMPLETAS)

1. INCAPACIDAD DE ELEVAR EXTENDIDA LA EXTREMIDAD
(SLO PUEDEN FLEXIONAR LAS RODILLAS)
2. INCAPACIDAD DE FLEXIONAR RODILLAS
(CAPAZ DE MOVER LOS PIES SOLAMENTE)
3. INCAPACIDAD DE FLEXIONAR EL TOBILLO
(INCAPAZ DE MOVER PIES Y RODILLA)

Mller I W, Frenndez A, Edstrm H H. Subarachnoid Anesthesia with 0.5% bupivacaine.

Effects of density. Br J Anaesth 1984; 56: 1191-5.

154

ANEXO N 16
CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO ASA
ASA
I

DEFINICIN
Paciente normal sano, aparte de la patologa quirrgica, sin
enfermedad general.

II

Sujeto con enfermedad general leve sin limitaciones funcionales.

III :

Individuo con perturbacin general de grado moderado a intenso

debido a enfermedad mdica o quirrgica con cierta limitacin
funcional pero no incapacitante.

IV :

Paciente con perturbacin general intensa que presenta una amenaza

constante para la vida, y que est incapacitado.

V :

Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o

sin ciruga.

VI :

Paciente en estado de coma que es operado para donacin de

rganos.

E :

Si el caso es una urgencia, el estado fsico se contina con la

letra E por ejemplo: IIE.

155

ANEXO N 17
CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO

Yo he sido elegido (a) para participar en la investigacin de la tcnica

anestsica de analgesia epidural contnua para el manejo del dolor
postoperatorio en ciruga ortopdica de miembros inferiores.

Se me ha explicado en qu consiste la investigacin y he tenido la

oportunidad de hacer preguntas y estoy satisfecho (a) con las respuestas
brindadas por los investigadores. Consiento voluntariamente a participar en esta
investigacin.

Nombre del participante (en letra de molde):

_____________________________________________________

Firma o huella dactilar

_____________________

Fecha de hoy:
_____________________
Da / mes / ao

156

ANEXO N

18

#_________

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGA E INHALOTERAPIA

GUA DE OBSERVACIN DIRIGIDA A: PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA ORTOPDICA DE MIEMBRO INFERIOR

OBJETIVO: observar las variaciones de los cambios hemodinmicos en el pre, trans y posoperatorio al utilizar
bupivacana fentanyl por va epidural tomando como referencia los signos vitales: fc, fr, presin arterial y spo2,
presencia de complicaciones y escala visual anloga del dolor (EVA).
I.

DATOS GENERALES

NOMBRE del Pte._______________________________________________________________EDAD:___________

SEXO: ______________

FECHA: ________________________________ ASA: ______________

HORA DE INICIO DE LA ANESTESIA EPIDURAL: ___________________________________

DIAGNOSTICO: __________________________________________________________________________________
INICIO DE CIRUGIA: ________________ FINALIZACION: _________________
II.

DATOS PREOPERATORIOS
1.

Signos vitales

Valores normales
TA:VN120/80mmHg
Signos vitales previa ciruga
III.

FC: VN 60 80 x min

FR: VN 10 20 x min

Spo2 95 100%

HORA: _________T.A:__________FC:_______FR:_________Spo2:________

DATOS TRANSOPERATORIOS
1.

Signos vitales

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

2.

Complicaciones inmediatas debido a:

Tcnica:
Escalofros y temblores
Raquialgias
Motivos de fracaso
Alteraciones de coagulacin

Frmaco:
Reaccin alrgica
Hipotensin
Depresin respiratoria
Prurito, nauseas y vmitos

Catter:
Insercin inadvertida en el
espacio Intratecal o en vena.
Cefalea intensa
Infeccin localizada

TA: Tensin arterial FC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria SPO2: saturacin de oxigeno VN: valor normal.

157

IV.

DATOS POSTOPERATORIOS

RECUPERACIN ANESTSICA
1.

Signos vitales

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

2.

HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____
HORA:_____T.A:_____FC:_____FR:_____Spo2:____

Complicaciones inmediatas debido a:

Tcnica:

Frmaco:

Catter:

Reaccin alrgica

Escalofros y temblores
Raquialgias
Motivos de fracaso
Alteraciones de coagulacin

Insercin inadvertida en el
espacio Intratecal o en vena.
Cefalea intensa
Infeccin localizada

Hipotensin
Depresin respiratoria
Prurito, nauseas y vmitos

ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR (EVA)

10

Muy contento;
sin dolor

siente slo un
poquito de dolor

siente un poco
ms de dolor

siente an ms
dolor

siente mucho
dolor

15
min

15
min

15
min

el dolor es el
peor que puede
imaginarse
15
15
min
min

Intervalo

15
min

15
min

15
min

15
min

15
min

Puntuacin

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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TA: Tensin arterial FC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria SPO2: saturacin de oxigeno VN: valor normal.

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